Cánceres de cabeza y cuello

Nota: algunas referencias bibliográficas en el texto de esta sección vienen seguidas de un grado de comprobación científica. Los consejos de redacción del PDQ usan un sistema de clasificación formal para ayudar al lector a juzgar la solidez de las pruebas relacionadas con los resultados observados en una estrategia terapéutica. (Para mayor información, consultar el sumario del PDQ sobre Grados de comprobación científica.)

Los sarcomas infantiles con frecuencia se presentan en la cabeza y el cuello y se describen en otras secciones. Los cánceres poco comunes de cabeza y cuello en la niñez incluyen el carcinoma nasofaríngeo, el estesioneuroblastoma, los tumores de la tiroides, el cáncer oral, el cáncer de las glándulas salivales, el carcinoma laríngeo, la papilomatosis y el carcinoma de las vías respiratorias que compromete el gen NUT en el cromosoma 15.[1] El pronóstico, el diagnóstico, la estadificación y el tratamiento de estos cánceres se examinan más abajo. Debe enfatizarse que estos cánceres no se ven con frecuencia en los pacientes menores de 15 años y la mayor parte de las pruebas se derivan de series de casos.

El carcinoma nasofaríngeo (CNF) surge en el revestimiento de la cavidad nasal y la faringe.[2,3] Este tumor representa alrededor de la tercera parte de todos los cánceres de las vías respiratorias superiores. El CNF es muy poco frecuente en niños menores de 10 años, pero su incidencia aumenta a 0,8 y 1,3 por millón por año en niños entre 10 y 14 años y en niños entre 15 y 19 años de edad, respectivamente.[4,5] El CNF se encuentra sobrerrepresentado en los niños de raza negra de los Estados Unidos cuando se le compara con otras neoplasias. Este tumor se presenta con frecuencia en el norte de África y el sudeste de Asia.

El carcinoma nasofaríngeo se presenta con relación al virus de Epstein-Barr (VEB), el virus relacionado con la mononucleosis infecciosa.[6] El virus se puede detectar en los especímenes de biopsia de estos cánceres y las células tumorales pueden contener antígenos para el VEB en su superficie celular. La Organización Mundial de la Salud (OMS) reconoce tres subtipos histológicos. El tipo 1 es el carcinoma de células escamosas; el tipo 2 es el carcinoma no queratinizante y el tipo 3 es el carcinoma indiferenciado. Los niños con CNF es más probable que sufran de enfermedad tipo 2 o tipo 3 de la clasificación de la OMS.[5]

Este cáncer se disemina con mayor frecuencia hasta los ganglios linfáticos del cuello, lo que puede alertar al paciente, sus padres o el médico de la presencia de este tumor. El tumor también se puede diseminar hasta la nariz, la boca y la faringe, causando ronquidos, epistaxis, obstrucción de las trompas de Eustaquio o pérdida de la audición; también puede invadir la base del cráneo y causar parálisis del nervio craneal o dificultades para mover la mandíbula (trismo). Los sitios de metástasis distantes pueden incluir los huesos, los pulmones y el hígado. La localización del tumor primario se puede determinar por inspección directa de la nasofaringe. El diagnóstico se puede realizar mediante la biopsia del tumor primario o de los ganglios linfáticos agrandados del cuello. Los carcinomas nasofaríngeos se deben distinguir de todos los demás cánceres que se pueden presentar con ganglios linfáticos agrandados y de todos los otros tipos de cáncer del área de la cabeza y el cuello. Así, se deben considerar las enfermedades como el cáncer de tiroides, el rabdomiosarcoma, el linfoma no de Hodgkin, el linfoma de Hodgkin y el linfoma de Burkitt, así como las afecciones benignas como el angiofibroma nasal, que por lo general, se presenta con epistaxis en los adolescentes varones, y las infecciones que drenan en los ganglios linfáticos del cuello.

Las pruebas diagnósticas deben determinar el alcance del tumor primario y si hay metástasis o no. Para determinar el grado del tumor primario, un especialista otorrinolaringólogo puede realizar la observación de la nasofaringe con un espejo, una prueba realizada por un neurólogo y una prueba mediante imágenes por resonancia magnética de la cabeza y el cuello. Para determinar si hay enfermedad metastásica también se puede hacer una evaluación del tórax y el abdomen mediante tomografía computarizada y exploración ósea. Asimismo, se deben medir las concentraciones del VEB y del anticuerpo contra el VEB.[2,7]

La estadificación del tumor se realiza utilizando el sistema de clasificación tumor-ganglio-metástasis del American Joint Committee on Cancer (AJCC).[8] La mayoría (>90%) de los niños y adolescentes con CNF se presentan con enfermedad avanzada (estadio III/IV o T3/T4).[9] Es poco habitual encontrar metástasis en el momento del diagnóstico (estadio IVC). El desenlace clínico se relaciona directamente con el estadio de la enfermedad, con una supervivencia general que oscila entre 80% para el estadio I y el estadio II, y 40% para el estadio III.[10] Otros factores relacionados con un desenlace clínico más precario incluyen: un nódulo de tamaño superior a 6 cm, dosis de radiación de menos de 60 Gy y respuesta precaria a la quimioterapia.[10] Un análisis retrospectivo de datos del programa Surveillance, Epidemiology, and End Results (SEER) notificó que los pacientes menores de 20 años tenían un riesgo más alto de presentar una segunda neoplasia maligna, una mayor incidencia de enfermedad en estadio avanzado cuando se los comparaba con pacientes de más edad y un resultado superior después de control por estadio.[5] La supervivencia general de los niños y adolescentes con CNF ha mejorado durante las cuatro últimas décadas y cerca del 80% consigue curarse.[5,11] Aunque los resultados han mejorado con el uso de la quimioterapia y la radioterapia, aún se presentan morbilidades significativas.[11]

La cirugía tiene una función limitada en el tratamiento del carcinoma nasofaríngeo porque la enfermedad se suele considerar irresecable debido a su extensa diseminación local.

La radioterapia de dosis altas por sí sola ha cumplido una función en el tratamiento del carcinoma nasofaríngeo en sus primeros estadios; pero, los estudios realizados tanto en niños como en adultos muestran que la terapia de modalidad combinada con quimioterapia y radiación es la manera más eficaz de tratar el carcinoma nasofaríngeo.[10-15] En un metaanálisis de estudios que agregaron quimioterapia a la radioterapia en el tratamiento de adultos con carcinoma nasofaríngeo, la quimioterapia simultánea con radioterapia aportó ventajas significativas a la supervivencia, el control local y regional de la enfermedad, y la reducción de metástasis a distancia.[14] La quimioterapia neoadyuvante resultó solo en una reducción significativa de la recidiva local y regional, mientras que la quimioterapia después de la radioterapia no ofreció ningún beneficio. En dos estudios realizados con niños donde se utilizó quimioterapia con metotrexato, cisplatino, 5-fluorouracilo (5-FU) y leucovorina con interferón-β recombinante o sin él, antes de la radiación, se notificaron tasas de respuesta superiores a 90%.[16,17] La quimioterapia inicial con cisplatino y docetaxel antes de la radiación en los pacientes jóvenes con carcinoma nasofaríngeo, está relacionado con respuestas objetivas y resultados favorables luego de la radioterapia.[18][Grado de comprobación: 3iiiDiv] Las dosis de radioterapia utilizadas en ambos estudios fueron de aproximadamente 60 Gy. Los investigadores del St. Jude Children's Research Hospital llevaron a cabo análisis retrospectivos con 59 pacientes jóvenes con CNF.[11] Estos informaron de un mejor resultado en los pacientes cuyos tratamientos incluyó cisplatino y en los pacientes que se sometieron a más de 50 Gy de radiación al tumor primario y a los ganglios linfáticos regionales. Estos tratamientos estuvieron relacionados con una probabilidad alta de pérdida de la audición, hipotiroidismo, trismus, xerostomía, problemas dentales y sinusitis crónica u otitis. Otras combinaciones de fármacos utilizados en niños con carcinoma nasofaríngeo incluyen bleomicina con epirubicina y cisplatino, cisplatino y fluorouracilo y cisplatino con metotrexato y bleomicina.[3] Se notificó la incorporación de dosis altas de braquiterapia en el enfoque de quimiorradioterapia, pero se desconoce su función en el tratamiento de niños con carcinoma nasofaríngeo.[19,20]

Un informe preliminar sobre el uso de los linfocitos T citotóxicos específicos para el VEB, reveló toxicidad mínima y pruebas de actividad antitumoral significativa en pacientes con carcinoma nasofaríngeo resistente o en recidiva.[21] (Para mayor información, consultar el sumario del PDQ sobre Tratamiento del cáncer de la nasofaringe.)

• COG-ARAR0331 (radioterapia, amifostina y quimioterapia en el tratamiento
• : este ensayo del Children's Oncology Group evalúa la eficacia de la terapia de inducción con cisplatino junto con 5-FU seguida de la administración simultánea de quimioterapia (cisplatino) y radioterapia con amifostina como radioprotector en pacientes con carcinoma de la nasofaringe en estadios IIB a V según el sistema de estadificación del AJCC. Los pacientes con enfermedad en estadios I a IIA recibirán solo radioterapia con amifostina.

El estesioneuroblastoma (neuroblastoma olfatorio) es un tumor poco frecuente de células redondas y pequeñas que surge del neuroepitelio nasal y que es diferente de los tumores neuroectodérmicos primitivos.[22-25] En la mayoría de los niños se presenta como una masa nasofaríngea que puede tener diseminación local hacia las órbitas oculares, los senos nasales o el lóbulo frontal, con síntomas relacionados. Parecería haber un predominio masculino y la edad promedio de presentación es en la adolescencia. El niño más pequeño que se notificó con este diagnóstico tenía 2 años de edad. No es común la enfermedad metastásica. La tasa de supervivencia a largo plazo parece ser de aproximadamente 60 a 80%. Las recidivas locales pueden aparecer más tarde en la vida.

Un análisis retrospectivo de datos provenientes del programa Surveillance, Epidemiology, and End Results identificó a 311 pacientes con estesioneuroblastoma.[26] Los pacientes fueron estadificados de acuerdo al grado del tumor. Se consideró que la enfermedad limitada a la cavidad nasal era el estadio más bajo y el compromiso de ganglios linfáticos regionales o metástasis se consideraron el estadio más alto. Este sistema de estadificación se correlacionó bien con el desenlace clínico. Un metaanálisis de 26 estudios con un total de 390 pacientes de estesioneuroblastoma, en su mayoría adultos, indica que un grado histopatológico más alto y metástasis hasta los ganglios linfáticos cervicales se pueden correlacionar con factores pronósticos adversos.[27]

El tratamiento principal ha sido cirugía y radiación.[28] Las nuevas técnicas, como la cirugía endoscópica del seno paranasal, la terapia con haz de protón (radiocirugía estereotáctica) y la radioterapia con partículas cargadas pueden incidir en el tratamiento de este tumor.[29] La disección rutinaria del cuello y la exploración nodal no se indican en ausencia de pruebas clínicas o radiológicas de la enfermedad.[30] El control de las metástasis a los ganglios linfáticos del cuello uterino ha sido abordado en un artículo analítico.[30]

Los informes indican el uso creciente de la quimioterapia neoadyuvante o adyuvante.[22,23,31-33]; [34][Grado de comprobación: 3iii] Los regímenes quimioterapéuticos que se han utilizado con eficacia incluyen el etopósido (VP-16) con ifosfamida y cisplatino;[35] vincristina, actinomicina D y ciclofosfamida sin doxorrubicina; ifosfamida/etopósido, cisplatino más etopósido o doxorrubicina;[31] e irinotecán más docetaxel.[36][Grado de comprobación: 3iiA]

Los tumores tiroideos se clasifican como adenomas o carcinomas.[37-41] Los adenomas son crecimientos benignos que pueden causar agrandamiento de toda la glándula o parte de ella, se extienden a ambos lados del cuello y pueden ser bastante grandes. Algunos de estos tumores pueden segregar hormonas. La transformación a un carcinoma maligno puede comenzar en algunas células, que entonces pueden crecer y diseminarse hasta los ganglios linfáticos del cuello o hasta los pulmones. Los nódulos tiroideos en los niños tienen cinco veces más probabilidades de ser malignos que en los adultos.[42]

La incidencia anual de cáncer de la tiroides es baja en niños menores de 15 años (2,0 por millón de personas), la cual comprende aproximadamente 1,5% de todos los cánceres en el grupo entre estas edades.[4] La incidencia del cáncer de la tiroides es más alta en los niños entre los 15 y 19 años de edad (17,6 por millón de personas), y comprende aproximadamente 8% de los cánceres que surgen en el grupo entre estas edades.[4] La mayoría de los carcinomas tiroideos se presentan en niñas.[43]

Generalmente, los pacientes con cáncer de la tiroides se presentan con una masa tiroidea, con adenopatía cervical o sin esta.[44-47] Cuando se los compara con adolescentes púberes, los niños prepubescentes presentan una mayor degeneración con un mayor grado de diseminación extratiroidea, compromiso linfoganglionar y metástasis pulmonares. Sin embargo, los resultados fueron similares en los grupos de adolescentes y los prepúberes.[48]

Hay una frecuencia excesiva de adenoma y carcinoma tiroideo en los pacientes que previamente recibieron radiación dirigida al cuello.[49,50] En la década siguiente después del incidente nuclear en Chernobyl, hubo un aumento de diez veces la incidencia de cáncer de tiroides en comparación con las décadas anteriores y posteriores.[51] Cuando se presenta en pacientes con síndromes de neoplasia endocrina múltiple, el cáncer de tiroides se puede relacionar con la formación de otros tipos de tumores malignos. (Para mayor información, consultar la sección sobre Síndrome de neoplasia endocrina múltiple (NEM) Complejo del síndrome de Carney de este sumario.)

La American Thyroid Association Taskforce [52] elaboró pautas para el manejo de nódulos tiroideos en adolescentes mayores y adultos, pero aún no se sabe cómo aplicar estas pautas a los nódulos tiroideos en niños.[37]

La evaluación inicial de un niño o adolescente con un nódulo tiroideo debe incluir una ecografía de la tiroides. Las pruebas de la función tiroidea suelen dar resultados normales, pero la tiroglobulina puede estar elevada. El abordaje diagnóstico inicial de aspiración con aguja fina es sensitivo y útil. Sin embargo, en casos dudosos se debe tomar en cuenta una biopsia abierta o un resecado.[53-56] La biopsia abierta o resección también pueden ser preferibles para los niños más pequeños.

La categoría diagnóstica general del carcinoma tiroideo abarca varias histologías,[57] pero la gran mayoría de los tumores son diferenciados. Estos tumores comprenden el carcinoma papilar (60–75%),[50] el carcinoma folicular (10–20%), el carcinoma medular (5–10%) y el carcinoma anaplásico (<1%). Con frecuencia, el carcinoma papilar tiene orígenes multicéntricos y una tasa muy alta de metástasis en los ganglios linfáticos (70–90%).[57] El carcinoma folicular puede ser esporádico o familiar y, en general, el carcinoma medular es familiar.[58] El carcinoma folicular está, por lo general, encapsulado y tiene una incidencia más elevada de metástasis en el hueso y los pulmones. Tanto el carcinoma folicular como el papilar (a los que con frecuencia se les llama cáncer de tiroides diferenciado) tienen, por lo general, una evolución benigna, con una tasa de supervivencia a los 10 años de más de 95%.[59] De los niños y adultos con carcinomas medulares tiroideos, 55% tienen metástasis hematógenas en el momento del diagnóstico.[60] Los pacientes con carcinoma medular tiroideo tienen un pronóstico reservado, a menos que tengan tumores muy pequeños (microcarcinoma, definido como <1,0 cm de diámetro), que tienen un buen pronóstico.[61] (Para mayor información, consultar la sección sobre Síndromes de neoplasia endocrina múltiple (NEM) y complejo de Carney de este sumario.)

Se ha revisado detalladamente el control del cáncer tiroideo diferenciado en niños.[42]

Una operación, realizada por un cirujano experimentado especializado en la tiroides, es el tratamiento necesario para todos las neoplasias tiroideas.[59] Para pacientes con carcinoma papilar o folicular, la tiroidectomía total o casi total acompañada de disección de los ganglios linfáticos cervicales, cuando esté indicada, es el enfoque quirúrgico más común.[44,62] Para los pacientes con enfermedad metastásica obvia o invasión ganglionar cuantiosa, se indica una tiroidectomía total y tratamiento con yodo radiactivo. Para los pacientes con un nódulo pequeño (<1 cm) unifocal el tratamiento puede constar solo de una lobectomía.[42,44,63] Durante el período de cuatro a seis semanas posteriores a la cirugía, los pacientes sometidos a una tiroidectomía total presentarán hipotiroidismo. Se realiza entonces una centellografía de yodo radiactivo (I-131) para buscar una neoplasia residual funcionalmente activa. Si no hay enfermedad fuera del lecho tiroideo, se administra una dosis ablativa de I-131 (aproximadamente 30 mCi) para destruir completamente la tiroides. Si se comprueba la presencia de enfermedad nodal o diseminada, se necesitan dosis más altas de I-131 (100 a 200 mCi). En los niños, las dosis de I-131 podrían ajustarse en cuanto al peso y otros factores dependientes de la edad.[64,65] Después de la cirugía y el tratamiento con yodo radiactivo, se debe administrar terapia de reemplazo hormonal para compensar la hormona tiroidea perdida y suprimir la producción de tirotropina (TSH).[66]

El tratamiento inicial (definido como cirugía más ablación de yodo radiactivo, más reemplazo de la tiroides) resulta eficaz al inducir remisión en 70% de los pacientes. La enfermedad extendida en el momento del diagnóstico y un tumor de tamaño mayor, presagian el fallo de la remisión. Un 89% de los pacientes logran remisión con tratamiento adicional.[67] Es necesario realizar evaluaciones periódicas para determinar si hay enfermedad metastásica que compromete los pulmones. Es preciso un seguimiento de por vida.[68] Se deben evaluar periódicamente las concentraciones de T4 y TSH para determinar si la dosis de la hormona de reemplazo es correcta. Si los índices de tiroglobulina se elevan por encima de los índices básicos después de la tiroidectomía, es posible que la enfermedad se vuelva a presentar, y por tanto, se debe repetir el examen físico y los estudios mediante imágenes.[37] El uso de varios inhibidores de la tirosina cinasa o inhibidores de los receptores del factor de crecimiento vascular endotelial, ha mostrado resultados promisorios en pacientes adultos con cáncer tiroideo metastásico o recidivante.[69-72]

Los pacientes con cáncer de tiroides diferenciado disfrutan, por lo general, de excelente supervivencia con relativamente pocos efectos secundarios.[68,73,74] Sin embargo, la recidiva es común (35–45%) y se ve más a menudo en los niños menores de 10 años y en aquellos con ganglios linfáticos cervicales palpables en el momento del diagnóstico.[39,75,76] El cáncer de tiroides papilar recidivante generalmente responde al tratamiento de ablación con yodo radioactivo.[77] Incluso los pacientes con un tumor que se diseminó hasta los pulmones pueden esperar que, después del tratamiento apropiado, no se reduzcan sus años de vida. Cabe notar que, en los niños y adolescentes, entre 35 y 45% de los cánceres de tiroides expresan el cotransporte unidireccional de yoduro de sodio (un cotransportador de glicoproteína unido por membrana) que es esencial para la captación de yodo y la síntesis de la hormona tiroidea. Los pacientes cuyos tumores expresan el cotransporte unidireccional de yoduro de sodio corren menos riesgo de recidiva.[78] (Para mayor información, consultar el sumario del PDQ sobre Tratamiento del cáncer de la tiroides en adultos.)

El cáncer de la cavidad oral es extremadamente poco frecuente en los niños y los adolescentes.[79,80] La incidencia de cáncer de la cavidad oral ha aumentado entre adolescentes y adultas jóvenes.[81] La gran mayoría (>90%) de los tumores y lesiones de aspecto tumoral de la cavidad oral son benignos.[82-85] Las neoplasias odontogénicas benignas incluyen el odontoma y el ameloblastoma. Las neoplasias no odontogénicas más comunes son los fibromas, hemangiomas y papilomas. Las lesiones de aspecto tumoral comprenden los linfangiomas, los granulomas y el granuloma eosinófilo (histiocitoma de células de Langerhans [LCH]). Se encontraron tumores malignos en 0,1 a 2% de una serie de biopsias orales realizadas en niños [82,83] y entre 3 y 13% de las biopsias de tumores orales.[84,85] Los tipos de tumores malignos incluyen los linfomas (especialmente el de Burkitt) y los sarcomas (incluyendo el rabdomiosarcoma y el fibrosarcoma). Muy pocas veces se ha informado de carcinomas mucoepidermoides en el grupo conformado por pacientes pediátricos y adolescentes. La mayoría son de bajo grado y presentan una tasa de curación alta con cirugía solamente.[86,87][Grado de comprobación: 3iiA]

El tipo de cáncer oral primario más común en adultos, el carcinoma de células escamosas (CCE), es extremadamente poco frecuente en los niños. Una revisión de la base de datos SEER identifica a 54 pacientes menores de 20 años con carcinoma oral de células escamosas (COCS) entre 1973 y 2006. Los pacientes pediátricos con COCS presentaron una mejor supervivencia que los pacientes adultos. Cuando las diferencias en pacientes, tumor y características relacionadas con el tratamiento se ajustan, los dos grupos presentan una supervivencia equivalente.[86][Grado de comprobación: 3iA] Las enfermedades que se pueden relacionar con la presentación de CCE oral incluyen la anemia de Fanconi, disqueratosis congénita, mutaciones de las conexinas, enfermedad crónica de injerto contra huésped, epidermólisis ampulosa, seroderma pigmentoso e infección por el virus del papiloma humano.[88-95] La mayoría de los casos de que se tienen informes que han sido tratados con cirugía solamente han salido bien sin recidiva.[86,96]

El tratamiento de los tumores orales benignos es quirúrgico. El manejo de los tumores malignos depende de su histología y puede incluir cirugía, quimioterapia y radiación.[97] El LCH puede necesitar de otro tratamiento además de la cirugía. (Para obtener mayor información, consultar los sumarios del PDQ sobre Tratamiento del cáncer de la orofaringe;Tratamiento del cáncer del labio y la cavidad oral y Tratamiento de la histiocitosis de células de Langerhans.)

La mayoría de las neoplasias de las glándulas salivales surgen en la glándula parótida.[98-103] Alrededor de 15% de estos tumores pueden surgir en las glándulas submandibulares o en las glándulas salivales menores que se encuentran debajo de la lengua y la mandíbula. Con mayor frecuencia estos tumores son benignos pero, en ocasiones muy raras, pueden ser malignos.[104]

Por lo general, los sialoblastomas son tumores benignos que se presentan en el período neonatal, pero muy pocas veces hacen metástasis.[105] En dos niños con sialoblastoma, los regímenes quimioterapéuticos con carboplatino, epirrubicina, vincristina, etopósido, dactinomicina, doxorrubicina e ifosfamida han alcanzado respuestas.[106]; [107][Grado de comprobación: 3iiiDiv]

La lesión maligna más común es el carcinoma mucoepidermoide.[108,109] Entre las neoplasias malignas menos comunes están el carcinoma de células acinosas, rabdomiosarcoma, adenocarcinoma, carcinoma quístico adenoide y el carcinoma no diferenciado. Estos tumores[109] pueden presentarse después de la administración de radioterapia y quimioterapia para el tratamiento de una leucemia primaria o de tumores sólidos.[110,111] La resección quirúrgica radical es el tratamiento de elección, cuando sea posible, con el uso adicional de radioterapia y quimioterapia para los tumores de grado alto o tumores que se diseminan desde su sitio de origen.[108,109,112,113] Por lo general, el pronóstico para los pacientes con estos tumores es bueno.[101,109,114-116] (Para mayor información, consultar el sumario del PDQ sobre Tratamiento del cáncer de la glándula salival en adultos.)

Los tumores benignos de la laringe son poco frecuentes. Los tumores malignos, que son particularmente menos frecuentes, se pueden relacionar con tumores benignos como pólipos y papilomas.[117,118] Estos tumores pueden causar ronquera, dificultad para tragar e inflamación de los ganglios linfáticos del cuello.

El rabdomiosarcoma es el más común de los tumores malignos de la laringe en la población de edad pediátrica y por lo general se maneja con quimioterapia y radioterapia después de una biopsia en vez de una laringotomía.[119] El carcinoma de células escamosas de la laringe se debe tratar de la misma forma que en los adultos con carcinoma en este lugar, con cirugía y radiación.[120] El primer tipo de tratamiento utilizado para estas lesiones puede ser la cirugía láser.

La papilomatosis de la laringe es un sobrecrecimiento benigno de los tejidos que revisten la laringe y está relacionada con el virus del papiloma humano (VPH), más comúnmente con VPH 6 y VPH 11.[121] La presencia del VPH 11 parece que se correlaciona con una evolución clínica más dinámica que aquella en la que está presente el VPH 6.[122] Estos tumores pueden producir ronquera por su asociación con nódulos verrugosos de las cuerdas vocales y muy raras veces, se pueden diseminar hacia el pulmón y producir una morbilidad significativa.[123] Se puede presentar una degeneración maligna, con formación de cáncer de la laringe y cáncer de células escamosas del pulmón.

Esta afección no es cancerosa y su tratamiento primario consiste en ablación quirúrgica con vaporización láser.[124] Son comunes las recidivas frecuentes. El compromiso del pulmón, si bien es poco común, se puede presentar.[123] Si un paciente necesita más de cuatro procedimientos quirúrgicos por año, se podría considerar el uso de tratamiento con interferón.[125] Un estudio piloto de la inmunoterapia con HspE7, una proteína de fusión recombinante que mostró actividad en otras enfermedades relacionadas con el VPH, indicó un aumento marcado en la cantidad del tiempo transcurrido entre cirugías.[126] Sin embargo, estos resultado se deben confirmar en un ensayo aleatorizado más amplio. (Para mayor información, consultar el sumario del PDQ sobre Tratamiento del cáncer de la laringe en adultos.)

Los investigadores describieron un grupo de pacientes jóvenes con carcinomas de la línea media con un pronóstico muy precario. Los tumores surgen en las estructuras epiteliales de la línea media, como el timo, el mediastino, las estructuras de las vías respiratorias, páncreas, hígado y la vejiga.[127] Los mismos muestran diferenciación escamosa. Los tumores de 8 de 11 pacientes presentaron un desplazamiento cromosómico balanceado t(15;19) que compromete los genes BRD4 y NUT. Estos pacientes no respondieron a la quimioterapia y murieron muy rápido. Los tumores de los tres pacientes restantes presentaban una ruptura cromosómica en el gen NUT del cromosoma 15, pero tenían un cromosoma 19 normal. Estos pacientes eran mayores y tuvieron una supervivencia un poco más larga que la de los ocho pacientes con t(15;19).[128]

No se ha establecido el tratamiento para el carcinoma del tracto de la línea media.

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Cánceres torácicos

Nota: algunas referencias bibliográficas en el texto de esta sección vienen seguidas de un grado de comprobación científica. Los consejos de redacción del PDQ usan un sistema de clasificación formal para ayudar al lector a juzgar la solidez de las pruebas relacionadas con los resultados observados en una estrategia terapéutica. (Para mayor información, consultar el sumario del PDQ sobre Grados de comprobación científica.)

Los cánceres torácicos incluyen el cáncer de mama, los adenomas bronquiales, los tumores carcinoides bronquiales, el blastoma pleuropulmonar, los tumores esofágicos, los timomas, los carcinomas tímicos, los tumores cardiacos y el mesotelioma. A continuación, se exponen el pronóstico, el diagnóstico, el tratamiento y la estadificación de estos cánceres torácicos. Debe enfatizarse que estos cánceres no se ven con frecuencia en los pacientes menores de 15 años y la mayor parte de las pruebas se derivan de series de casos.[1]

El tumor de mama que se ve con mayor frecuencia en los niños es un fibroadenoma.[2] Estos tumores se pueden observar y muchos remiten sin necesidad de recurrir a una biopsia. No obstante, se notificó la poca frecuencia de transformación maligna que conduzca a tumores filoides.[3] Ante el crecimiento rápido imprevisto de un presunto fibroadenoma, se indica biopsia de aguja o escisión. Los tumores filoides se pueden tratar mediante escisión local amplia, sin mastectomía.[3]

Se tienen informes de cáncer de mama tanto en hombres como en mujeres menores de 21 años de edad.[4-9] Una revisión de la base de datos Surveillance, Epidemiology, and End Results (SEER) muestra que 75 casos de tumores malignos de mama entre mujeres de 19 años o menores fueron identificados desde 1973 a 2004.[10] Quince por ciento de estos pacientes presentaron enfermedad in situ, 85% tuvieron enfermedad invasiva, 55% de los tumores fueron carcinomas y 45% de los tumores fueron sarcomas, la mayoría de los cuales fueron tumores filoides. Solo tres pacientes en el grupo de carcinoma presentaron enfermedad metastásica, mientras que 11 pacientes (27%) presentaron enfermedad regional avanzada. Todos los pacientes con sarcoma presentaron enfermedad localizada. De los pacientes con carcinoma, 85% se sometieron a resecado quirúrgico y 10% recibieron radioterapia adyuvante. De los pacientes de sarcoma, 97% se sometieron a resecado quirúrgico y 9% recibieron radioterapia. Las tasas de supervivencia de 5 a 10 años en los pacientes con tumores sarcomatosos fueron de 90%; en los pacientes con carcinoma, las tasas de supervivencia a 5 y 10 años fue de 63 y 54% respectivamente.

Hay un aumento del riesgo de por vida de cáncer de mama en las mujeres sobrevivientes del linfoma de Hodgkin que fueron tratadas con radiación en la región torácica.[8,11-13] Los carcinomas son más frecuentes que los sarcomas. Se debe comenzar con las mamografías a los 25 años de edad o 10 años después que el paciente haya estado expuesto a radioterapia (lo que haya ocurrido último). (Para obtener mayor información sobre cánceres secundarios de mama, consultar el sumario del PDQ sobre Efectos tardíos del tratamiento anticanceroso en la niñez.) Los tumores de la mama también se pueden presentar como depósitos metastásicos de leucemia, rabdomiosarcoma, otros sarcomas o linfoma (en particular, en pacientes infectados por el virus de inmunodeficiencia humana). (Para mayor información, consultar el sumario del PDQ sobre Tratamiento del cáncer del seno [mama].)

Los tumores pulmonares primarios en los niños son poco frecuentes y presentan una histología muy diversa.[1] Los tumores bronquiales constituyen un grupo heterogéneo de lesiones endobronquiales primarias y, aunque el adenoma es un proceso benigno, de vez en cuando todas las variedades de tumores bronquiales exhiben una conducta maligna. Hay tres tipos histológicos, incluyendo los siguientes:[14-18]

• Tumor carcinoide (más frecuente).
• Carcinoma mucoepidermoide.
• Carcinoma adenoide cístico (menos frecuente).

Los tumores carcinoides representan el 80 a 85% de todos los tumores bronquiales en niños.[14-18] Los cánceres epiteliales del pulmón son raros en los niños. Cuando se presentan, tienden a ser de estadio avanzado y su pronóstico que depende tanto de su histología como de su estadio.[19]

Los síntomas de presentación suelen deberse a una obstrucción bronquial incompleta con tos, neumonitis recidivante y hemoptisis. A causa de las dificultades que presenta el diagnóstico, frecuentemente los síntomas se encuentran presentes durante meses y, a veces, se ha tratado a niños con silbido en el pecho por asma, retrasando el diagnóstico hasta 4 a 5 años.[20]

Se notifican lesiones metastásicas en alrededor de 6% de los casos y recidivas en 2% de los casos. Los tumores carcinoides atípicos son poco frecuentes, pero más agresivos, con 50% de pacientes que presentan enfermedad metastásica en el momento del diagnóstico.[19,21] Solo hay un informe de un niño con tumor carcinoide y enfermedad metastásica que presentó el síndrome carcinoide clásico.[22] La exploración nuclear con octreotida puede mostrar absorción de radiactividad por el tumor o los ganglios linfáticos, lo que indica diseminación metastásica. Los tumores bronquiales de todos los tipos histológicos se relacionan con un pronóstico excelente en los niños, aunque haya invasión local.[23,24]

El tratamiento de los tumores bronquiales es algo polémico porque todos los tumores bronquiales se pueden observar generalmente mediante endoscopía. La biopsia de estas lesiones puede ser peligrosa debido a hemorragias y no se recomienda la resección endoscópica. La broncografía o la exploración por tomografía computarizada pueden resultar útiles para determinar el grado de bronquiectasia distal a la obstrucción, ya que el grado de destrucción pulmonar puede influir en el tratamiento quirúrgico.[25]

La resección pulmonar conservadora, como una resección segmentaria en manguito cuando sea posible, con remoción de los ganglios linfáticos comprometidos es el tratamiento preferido.[26,27] Los carcinomas adenoideos quísticos (cilindromas) tienen tendencia a diseminarse por la submucosa y se notificó recidiva o diseminación local tardía. Además de la resección en bloque acompañado con linfadenectomía hiliar, se debe examinar una sección congelada de las márgenes bronquiales en los casos de niños con esta lesión. No se indican ni quimioterapia ni radioterapia para los tumores bronquiales, a no ser que haya prueba documentada de metástasis.

El blastoma pleuropulmonar (BPP) es un tumor muy poco frecuente y muy dinámico en los niños. El BPP parece evolucionar por los siguientes estadios:

• Tipo I: es una neoplasia cística pulmonar pura con cambios malignos sutiles que, por lo general, se presentan en los primeros dos años de vida con un buen pronóstico. Sin embargo, existen informes acerca del Tipo I que hacen transición directa al T III.[28,29]
• Tipo II: una neoplasia sólida y cística. La metástasis cerebral podría presentarse en 11% de los pacientes.[30].
• Tipo III: una neoplasia puramente sólida.[31,32] La metástasis cerebral se presenta hasta en un 50% de los pacientes con tumores del Tipo III.[30]

Se ha informado de una relación entre los quistes pulmonares congénitos y el BPP, aunque los estudios citogenéticos y moleculares pueden ayudar a distinguir la malformación adenomatoide cística congénita no neoplásica del BPP.[33-37] Los métodos de hibridización comparativos genómicos y fluorescentes in situ han identificado adquisición del cromosoma 8q, como la principal anomalía cromosómica recidivante en el blastoma pleuropulmonar.[38,39] Se ha observado que muchos pacientes jóvenes afectados por este tumor tienen antecedentes familiares de cáncer en parientes cercanos.[40,41] Además, hay informes de que el BPP se ha presentado en hermanos.[42] Se ha informado de una asociación entre el BPP y el nefroma cístico.[43,44]

El tumor suele ubicarse en la periferia del pulmón, pero puede ser extrapulmonar y comprometer el corazón o los vasos grandes, mediastino, el diafragma o la pleura.[36,45] El International Pleuropulmonary Blastoma Registry identificó 11 casos de Tipo ll y Tipo lll BPP con extensión tumoral hacia los grandes vasos torácicos o el corazón. La evaluación radiográfica de la circulación central debe llevarse a cabo en niños en los que se sospecha presencia o hay un diagnóstico de BPP a fin de identificar complicaciones embólicas potencialmente mortales.[46] Estos tumores pueden recidivar o metastatizar, a pesar de la resección primaria.[29,32] El parénquima cerebral es el sitio metastásico más común.[30] Se han observado respuestas a la quimioterapia con fármacos similares a los que se utilizan en el tratamiento del rabdomiosarcoma; la quimioterapia adyuvante puede beneficiar a los pacientes de BPP tipo I al reducir el riesgo de recidiva.[31,47] El logro de un resecado tumoral completo en cualquier momento del tratamiento se relaciona con un mejor pronóstico.[36] Los fármacos quimioterapéuticos pueden incluir vincristina, ciclofosfamida, dactinomicina, doxorrubicina e irinotecán.[48] Se ha utilizado la quimioterapia de dosis alta con rescate de células madre sin éxito alguno.[49] La radiación, ya sea de haz externo o con P-32 se puede utilizar cuando el tumor no se puede extirpar quirúrgicamente. Datos del International Pleuropulmonary Blastoma Registry indican que la quimioterapia adyuvante puede reducir el riesgo de recidiva.[31]

Las pruebas indican que hay una relación histológica estrecha entre una malformación quística adenomatoide y un BPP Tipo I.[50,51] Para estos pacientes, una lobotomía quirúrgica representa el tratamiento adecuado, pero se recomienda un seguimiento cercano.

No hay opciones de tratamiento estándar. Los regímenes de tratamiento actuales se han dado a conocer mediante conferencias sobre consenso. La infrecuencia con que se presentan estos tumores hace difícil la recomendación de tratamiento. Algunas de las consideraciones generales sobre tratamiento del Pleuropulmonary Blastoma Registry incluye:[52]

• Tipo I: solamente cirugía en determinados casos; la quimioterapia adyuvante podría disminuir las recidivas.[31,52]
• Tipo II y tipo III: cirugía seguida de quimioterapia.[48]

Un grupo de investigadores independientes creó un registro y un sitio de recursos en el internet para este tumor infrecuente.[52]

El cáncer de esófago es poco frecuente en el grupo de edad pediátrica, aunque es relativamente común en los adultos mayores.[53] Los síntomas se relacionan con dificultad para tragar y la pérdida resultante de peso. La mayoría de estos tumores son carcinomas de células escamosas, aunque el sarcoma también puede nacer en el esófago. El tumor benigno más común es el leiomioma. El diagnóstico se realiza mediante el examen histológico del tejido de la biopsia.

Las opciones de tratamiento para el carcinoma esofágico son la radioterapia intracavitaria de haz externo o los fármacos quimioterapéuticos que por lo general se usan para el tratamiento de carcinomas: derivados de platino, paclitaxel y etopósido. Por lo general, el pronóstico suele ser precario para este cáncer que pocas veces se puede resecar completamente. (Para mayor información, consultar el sumario del PDQ sobre Tratamiento del cáncer del esófago.)

El cáncer del timo no se considera un timoma o carcinoma tímico a no ser que haya cambios neoplásicos de las células epiteliales que cubren el órgano.[54-56] Es costumbre utilizar el término timoma para describir neoplasias que no exhiben una atipia evidente del componente epitelial. Los carcinomas tímicos tienen una incidencia alta de invasión capsular y de metástasis. Un tumor epitelial tímico que muestra una atipia citológica definitiva y características histológicas que ya no son específicas al timo, se conoce como carcinoma tímico y también como timoma tipo C. Otros tumores que involucran al timo son los linfomas, los tumores de células germinales, los carcinomas, los carcinoides y los timomas. El linfoma de Hodgkin y el linfoma no Hodgkin también pueden afectar el timo y, por lo tanto, se deben diferenciar de los verdaderos timomas y carcinomas tímicos.

Los timomas y los carcinomas tímicos son muy poco frecuentes en los niños.[57,58] Hay varias enfermedades y síndromes que se relacionan con el timoma; entre ellos, la miastenia grave, la polimiositis, el lupus eritematoso sistémico, la artritis reumatoide, la tiroiditis, el síndrome de Isaac o neuromiotonía (endurecimiento muscular continuo que resulta de la actividad muscular persistente como consecuencia de anticuerpos en contra de los canales de potasio con entrada de voltaje) y la aplasia eritrocitaria pura.[59,60] Algunos trastornos endocrinos (hormonales) como el hipertiroidismo, la enfermedad de Addison y el panhipopituitarismo también se pueden relacionar con un diagnóstico de timoma.[61]

Estas neoplasias se suelen ubicar en el mediastino anterior y habitualmente se descubren durante una radiografía del tórax de rutina. Los síntomas pueden incluir tos, dificultad para tragar, opresión en el pecho, dolor en el pecho y falta de aire, aunque también se pueden presentar síntomas no específicos. Por lo general, estos tumores crecen lentamente, pero pueden ser invasores y hacer metástasis hasta órganos o ganglios linfáticos distantes. La estadificación está relacionada con el grado de invasión.

La cirugía se realiza con el objetivo de lograr una resección completa y es la clave de la terapia. En los pacientes con timoma infiltrante o carcinoma tímico, se requiere de la radioterapia,[61] y habitualmente, la quimioterapia se suele reservar para los pacientes con enfermedad en estadio avanzado que no respondieron ni a la radioterapia ni a los corticosteroides. Entre los fármacos que resultaron ser eficaces, se encuentran la doxorrubicina, la ciclofosfamida, el etopósido, el cisplatino, la ifosfamida y la vincristina.[56,61-64] Las respuestas a los regímenes que contienen una combinación de algunos de estos fármacos ha variado entre 26 a 100% y las tasas de supervivencia han sido tan altas como de 50%.[64,65] Las tasas de respuesta son más bajas para los pacientes de carcinoma tímico, pero las tasas de supervivencia a dos años se han informado de ser tan altas como del 50%.[66]

Los tumores primarios del corazón más comunes son benignos. En los adultos, el mixoma es el tumor más común; sin embargo, estos tumores son poco frecuentes en los niños.[67] Los tumores cardiacos primarios más frecuentes en los niños son los rabdomiosarcomas y los fibromas.[68-70] Entre otros tumores benignos están los mixomas (como se hace notar anteriormente), los tumores histiocitoides cardiomiopáticos, teratomas, hemangiomas y neurofibromas (es decir, tumores de los nervios que inervan los músculos).[68,70-73] Los mixomas son los hallazgos no cutáneos más comunes en el complejo de Carney, un síndrome poco común que se caracteriza por lentigos, mixomas cardíacos u otros fibromas mixoides y anomalías endocrinas.[74-76] En más del 90% de los casos se nota una mutación del gen PRKAR1A.[74,77] Los tumores primarios malignos del corazón durante la infancia son poco comunes pero podrían comprender los teratomas malignos, los rabdomiosarcomas, los condrosarcomas, fibrosarcoma infantil y otros sarcomas.[68,78].

La distribución de los tumores cardiacos durante el período fetal y neonatal es diferente, con más teratomas benignos.[71] Múltiples tumores cardiacos que se observan durante el período fetal o neonatal están altamente relacionados con un diagnóstico de esclerosis tuberosa.[71] En una revisión retrospectiva de 94 pacientes con tumores cardiacos detectados mediante una ecocardiografía prenatal o neonatal, muestra que 68% de los pacientes presentaron características de esclerosis tuberosa.[79] En otro estudio, 79% (15 de 19) de los pacientes de rabdomiosarcomas descubiertos en la etapa prenatal tenían esclerosis tuberosa, mientras que el 96% de los que fueron diagnosticados después de nacer tenían esclerosis tuberosa. La mayoría de los rabdomiosarcomas, independientemente de que sean diagnosticados antes o después del nacimiento, regresarán de forma espontánea.[80]

Los tumores secundarios del corazón incluyen una diseminación metastásica del rabdomiosarcoma, melanoma, leucemia y carcinoma de otros sitios.[68] Los pacientes pueden permanecer asintomáticos por largos períodos. Los síntomas pueden incluir anomalías del ritmo cardíaco, agrandamiento del corazón, líquido en el saco pericárdico e insuficiencia cardiaca congestiva. Algunos pacientes presentan muerte súbita. El tratamiento exitoso puede requerir de cirugía, que puede incluir trasplante, y la administración de la quimioterapia apropiada para el tipo de cáncer que se presenta.[81-83]; [67][Grado de comprobación: 3iiA]

El mesotelioma es extremadamente poco frecuente en la niñez, solo 2 a 5% de pacientes lo presentan durante las dos primeros décadas de vida.[84]

Este tumor puede afectar los revestimientos membranosos del pulmón, el corazón o los órganos abdominales.[85-87] Estos tumores se pueden diseminar sobre la superficie de los órganos, sin invasión muy profunda del tejido subyacente, y se pueden diseminar hasta los ganglios linfáticos regionales o distantes. El mesotelioma se puede formar después del tratamiento exitoso de un cáncer más temprano, especialmente después del tratamiento con radioterapia.[88,89] En los adultos, estos tumores se asociaron con la exposición a asbestos, que se usaban como aislantes para la construcción.[90] Se desconoce el grado de exposición necesario para presentar un cáncer y no hay información acerca de los riesgos para los niños expuestos asbestos.

Los mesoteliomas benignos y malignos no se pueden diferenciar mediante criterios histológicos. Las lesiones difusas e invasoras y las recidivantes se relacionan con un pronóstico precario. En general, el curso de la enfermedad es lento y es común la supervivencia a largo plazo. En casos donde exista sospecha, se debe considerar realizar una toracoscopia para confirmar el diagnóstico.[84] Se intentó la resección quirúrgica radical con resultados mixtos.[91] El tratamiento con varios fármacos quimioterapéuticos que se usan para carcinomas y sarcomas puede dar como resultado una respuesta parcial.[87,92] Aunque el dolor es un síntoma poco frecuente, se puede utilizar la radioterapia con intención paliativa.

El carcinoma papilar seroso del peritoneo a veces se identifica erróneamente como mesotelioma.[93] Este tumor por lo general afecta todas las superficies que revisten los órganos abdominales, como la superficie del ovario. El tratamiento comprende la resección quirúrgica, siempre que sea posible, y la quimioterapia con fármacos como el cisplatino, el carboplatino y el paclitaxel. (Para mayor información, consultar el sumario del PDQ sobre Tratamiento del mesotelioma maligno en adultos.)

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Cánceres abdominales

Nota: algunas referencias bibliográficas en el texto de esta sección vienen seguidas de un grado de comprobación científica. Los consejos de redacción del PDQ usan un sistema de clasificación formal para ayudar al lector a juzgar la solidez de las pruebas relacionadas con los resultados observados en una estrategia terapéutica. (Para mayor información, consultar el sumario del PDQ sobre Grados de comprobación científica.)

Los cánceres abdominales comprenden los tumores suprarrenales, los carcinomas estomacales, el cáncer de páncreas, los carcinomas colorrectales, los tumores carcinoides y los tumores del estroma gastrointestinal. A continuación, se exponen el pronóstico, el diagnóstico, el tratamiento y la estadificación de estos cánceres abdominales. Debe enfatizarse que estos cánceres no se ven con frecuencia en los pacientes menores de 15 años y la mayor parte de las pruebas se derivan de series de casos. (Para mayor información, consultar la sección Carcinoma de células renales en el sumario del PDQ Tumor de Wilms y otros tumores renales infantiles.)

Los tumores de la corteza suprarrenal se clasifican como carcinomas y adenomas.[1-6] Estos tumores se presentan a través de todo el grupo de edad pediátrica, inclusive en el feto y el recién nacido.[7] Los tumores adrenocorticales pueden tener actividad hormonal o ser inactivos. Por lo general, los adenomas son benignos, pero los carcinomas corticosuprarrenales secretan hormonas y pueden hacer que el paciente presente características masculinas independientemente de su sexo. Los pacientes pediátricos con carcinoma de la corteza suprarrenal frecuentemente padecen del síndrome de Li-Fraumeni, que es una afección hereditaria que predispone a los miembros de una familia a múltiples cánceres, como cáncer de mama, rabdomiosarcoma y osteosarcoma.[8] Se observaron diversas mutaciones del gen p53 relacionadas con el síndrome de Li-Fraumeni en niños con carcinoma corticosuprarrenal en América del Norte, mientras que en una población del sur de Brasil hay una mutación distintiva del p53 que predispone a la enfermedad.[1,9,10] Los niños con el síndrome de Beckwith-Wiedemann [11] o hemihipertrofia [12] corren un mayor riesgo de presentar un carcinoma de la corteza suprarrenal (así como un tumor de Wilms, un hepatoblastoma y otros cánceres poco comunes) durante los primeros años de vida. Otros síndromes constitucionales con predisposición a presentar tumores suprarrenales incluyen el MEN1, poliposis adenomatosa familiar y complejo de Carney.[10]

Estos tumores se diseminan localmente hasta los ganglios linfáticos y pueden afectar también los riñones, los pulmones, los huesos y el cerebro.[13] Si bien se debe intentar la extirpación quirúrgica, quizás no siempre sea posible si el tumor se diseminó ampliamente. El tratamiento adicional puede incluir el uso de una hormona artificial que bloquea los efectos masculinizantes del tumor,[14] o la quimioterapia con cisplatino, 5-fluorouracilo (5-FU) y etopósido.[4,15] Un análisis retrospectivo llevado a cabo en Italia y Alemania, identificó a 177 pacientes de carcinoma de la corteza suprarrenal. La supervivencia sin recidiva se prolongó de manera significativa mediante el uso de mitotano adyuvante. Se observó el beneficio con el uso de 1 a 3 gramos por día de mitotano y esto se relacionó con menos efectos tóxicos secundarios que con las dosis de 3 a 5 gramos por día.[16,17] El pronóstico para pacientes que tienen tumores pequeños completamente resecados es, por lo general, excelente, pero el pronóstico puede ser precario para pacientes que tienen tumores primarios grandes o enfermedad metastásica en el momento del diagnóstico.[3,18] Se identificó el estadio del tumor como un factor pronóstico significativo en niños con tumores adrenocorticales. Siempre que sea posible, se debe intentar una rescisión quirúrgica en casos de recidiva local del tumor local y cuando el tumor invade la vena cava inferior.[19] Los tumores suprarrenales se pueden descubrir de manera imprevista (fortuitomas) y se deben evaluar a fondo.[20] (Para mayor información, consultar el sumario del PDQ sobre Tratamiento del carcinoma de la corteza suprarrenal en adultos.)

• COG-ARAR0332 (quimioterapia con base en el cisplatino o cirugía para el tratamiento de pacientes jóvenes con tumores adrenosuprarrenales: este ensayo del Grupo de oncología infantil evalúa el tratamiento de los tumores adrenocorticales con cirugía y disección de ganglio linfático. Los pacientes con enfermedad avanzada recibirán quimioterapia multifarmacológica. Los pacientes con enfermedad en estadio I o estadio II se someterán a resecado y muestreo de ganglio linfático retroperineal (I) o disección (II). Los pacientes con enfermedad en estadio III y estadio IV recibirán quimioterapia antes de la resección. La quimioterapia consiste en cisplatino, doxorrubicina, etopósido y mitotano oral.

Los tumores primarios gástricos son poco comunes en los niños y el carcinoma del estómago es todavía más inusual aún.[21] La frecuencia y la tasa de mortalidad del cáncer de estómago disminuyó en todo el mundo durante los últimos 50 años con la introducción de las prácticas de preservación de los alimentos tales como la refrigeración.[22] Este tumor se debe distinguir de otras afecciones como el linfoma no Hodgkin, el tumor carcinoide maligno, el leiomiosarcoma y diversas afecciones o tumores estomacales benignos.[21] Los síntomas incluyen un dolor impreciso en el abdomen superior, que puede estar relacionado con apetito deficiente y pérdida de peso. Muchas personas se vuelven anémicas pero, por lo demás, no muestran ningún síntoma antes de que se presente la diseminación metastásica. Otros síntomas pueden incluir náusea, vómitos, cambios de los hábitos intestinales, apetito deficiente, debilidad e infección por Helicobacter pilori.[23] Se puede utilizar la endoscopia con fibra óptica para visualizar el tumor o para tomar una muestra para realizar una biopsia a fin de confirmar el diagnóstico. Esta confirmación también puede incluir una radiografía del aparato digestivo superior.

El tratamiento debe incluir la escisión quirúrgica con márgenes amplios. Cuando la resección quirúrgica no es completa, se puede utilizar la radioterapia junto con fármacos quimioterapéuticos como el 5-FU y el irinotecán.[24] Otros fármacos que pueden resultar valiosos son las nitrosoureas, con cisplatino o sin este, el etopósido, la doxorrubicina o la mitomicina C.

El pronóstico depende del grado de la enfermedad en el momento del diagnóstico y del éxito del tratamiento apropiado para la situación clínica.[25] Debido a que el cáncer del estómago es tan poco frecuente en el grupo de edad pediátrica, hay muy poca información acerca del desenlace clínico del tratamiento de niños. (Para mayor información, consultar el sumario del PDQ sobre Tratamiento del cáncer del estómago en adultos.)

Los tumores pancreáticos son poco frecuentes en los niños y los adolescentes y conllevan un pronóstico variable.[26-28] En esta categoría general se incluyen tumores que pueden nacer en cualquier sitio del páncreas. Los cánceres del páncreas se pueden clasificar como adenocarcinomas, carcinomas de células escamosas, carcinomas de células acinosas, liposarcomas, linfomas, papilocarcinomas quísticos, blastomas pancreáticos, e insulinomas, glucagonomas y gastrinomas malignos.[29-31] Se notificaron varios casos de tumor neuroectodérmico primitivo del páncreas en niños y adultos jóvenes.[32] La mayoría de los tumores pancreáticos no segregan hormonas, aunque algunos segregan insulina, que puede producir síntomas de debilidad, fatiga, hipoglicemia y coma.[29,33] Si el tumor interfiere con la función normal de las células del islote de Langerhans, los pacientes pueden sufrir de diarrea acuosa o anomalías en el equilibrio salino. Tanto el carcinoma de páncreas como el blastoma pancreático pueden elaborar hormonas activas y se pueden relacionar con una masa abdominal, emaciación y dolor.[34-36] A veces, se obstruye la cabeza del páncreas, esto se relaciona con ictericia y hemorragia gastrointestinal. Se notificó una elevación de la α-fetoproteína en el pancreatoblastoma.[37,38] Se ha informado que el pancreatoblastoma está relacionado con el síndrome Beckwith-Wiedemann y el síndrome de Cushing.[39,40]

La neoplasia pseudopapilar sólida del páncreas es un tumor poco frecuente y de malignidad limítrofe que se notificó en niños, pero que se presenta con mayor frecuencia en mujeres jóvenes.[41-44] El tratamiento consiste en una resección completa del tumor (en condiciones ideales, sin biopsia). Se puede presentar metástasis pero, en general, el pronóstico es bueno después de la cirugía sola.[45,46]; [47][Grado de comprobación: 3iiDi]

El diagnóstico de los tumores pancreáticos suele establecerse por biopsia, utilizando laparotomía o una cirugía de invasión mínima (como la laparoscopia). El diagnóstico se puede lograr solamente después de descartar diversas lesiones benignas y cancerosas. El tratamiento incluye diversos procedimientos quirúrgicos para extirpar el páncreas y el duodeno, o para extirpar parte del páncreas. Generalmente, es posible obtener una resección completa y es muy probable que se obtenga una supervivencia a largo plazo, aunque el pancreatoblastoma tiene una tasa alta de recidiva.[30,37]; [48][Grado de comprobación: 3iiA] Se desconoce la eficacia de la radioterapia para los pacientes pediátricos. La quimioterapia puede resultar útil en el tratamiento del carcinoma pancreático localizado o metastásico. La combinación de cisplatina y doxorrubicina generó respuestas en el pancreatoblastoma antes de la resección del tumor.[49,50] Los tratamientos posoperatorios con cisplatino, doxorrubicina, ifosfamida y etopósido también produjeron respuestas en pacientes con pancreatoblastoma.[51][Grado de comprobación: 3iiiA] Otros fármacos que pueden tener valor en este tratamiento son el 5-FU, la estreptozotocina, la mitomicina C, el carboplatino, la gemcitabina y el irinotecán. Las tasas de respuesta y de supervivencia por lo general no son favorables. (Para mayor información, consultar el sumario del PDQ sobre Tratamiento del cáncer del páncreas.)

En los Estados Unidos, los casos de carcinoma del intestino grueso pediátrico son poco frecuentes: solo se ve un caso por año por cada millón de personas menores de 20 años de edad.[52] Entre cuarenta y 60% de los tumores en niños surgen en el lado derecho, en contraste con los de los adultos, que exhiben prevalencia de tumores en el lado izquierdo.[53] A menudo, el cáncer del colon infantil se suele relacionar con un síndrome de cáncer familiar.[54-56] Los miembros de las familias con antecedentes de poliposis intestinal familiar, que puede conducir a la formación de pólipos adenomatosos múltiples, correr mayor riesgo tienen mayor riesgo de presentar un carcinoma colorrectal.[57] Los pólipos juveniles no se relacionan con un aumento en la incidencia o el riesgo de cáncer.

La poliposis familiar se hereda como característica dominante, lo que confiere un grado alto de riesgo. El diagnóstico temprano y la remoción quirúrgica del colon eliminan el riesgo de presentar carcinomas del intestino grueso.[58] Sin embargo, hay carcinomas colorrectales que en los jóvenes se pueden relacionar con la mutación del gen coli adenomatous polyposis coli (APC), que también se relaciona con mayor riesgo de presentar tumores cerebrales y hepatoblastoma.[59] El síndrome familiar APC resulta de la mutación de un gen en el cromosoma 5q que normalmente suprime la proliferación de las células que revisten el intestino y la formación posterior de pólipos.[60] Un estudio en fase I, aleatorizado, controlado con placebo y doble ciego de niños en edades entre 10 y 14 años con poliposis adenomatosa familiar (PAF) mostró que la administración del celecoxib a una dosis de 16 mg/kg/día hasta por 3 meses, es segura. Con esta dosis, se observó una reducción significativa en el número de pólipos detectados en la colonoscopia.[61][Grado de comprobación: 1iiDiv] La función del celecoxib en el manejo de la PAF es desconocida. Otro gen supresor tumoral en el cromosoma 18 se relaciona con la evolución de los pólipos a una forma maligna. Los carcinomas múltiples del colon también se relacionan con la evolución de los pólipos a una forma maligna, la neurofibromatosis de tipo I y con otros síndromes menos frecuentes.[62]

Los tipos histológicos del cáncer colorrectal incluyen adenocarcinomas, adenocarcinomas mucinosos o coloides, adenocarcinomas de células en anillo de sello y tumores escirrosos. La mayoría de los tumores en el grupo de edad pediátrica son carcinomas que elaboran mucina,[52,63,64] mientras que solo alrededor de 15% de las lesiones adultas presentan esta histología. Los tumores de los pacientes más jóvenes con esta variante histológica pueden responder menos a la quimioterapia. Estos tumores surgen en la superficie del intestino, por lo general en el sitio de un pólipo adenomatoso. El tumor se puede diseminar hacia la capa muscular que rodea el intestino o puede perforar el intestino completamente y sembrarse a través de los espacios que lo rodean, como la grasa intraabdominal, los ganglios linfáticos, el hígado, los ovarios y la superficie de otros recodos del intestino. Puede haber una alta incidencia de metástasis que compromete la pelvis o los ovarios en las niñas.[65]

El carcinoma colorrectal se suele presentar con síntomas relacionados con el sitio del tumor.[63] Los cambios en los hábitos intestinales se relacionan con tumores del recto y el colon inferior. Los tumores del colon derecho pueden causar síntomas más sutiles, pero con frecuencia se relacionan con una masa abdominal, pérdida de peso, disminución del apetito y sangre en deposiciones. Cualquier tumor que cause una obstrucción completa del intestino grueso puede provocar la perforación del intestino y diseminar las células del tumor dentro de la cavidad abdominal.

Debido a su poca frecuencia, el carcinoma colorrectal se diagnostica muy pocas veces en un paciente pediátrico; sin embargo, los síntomas gastrointestinales imprecisos deben poner sobre aviso al médico para que investigue esta posibilidad. Los estudios diagnósticos que pueden ser valiosos en estos casos son el examen de las heces fecales en busca de sangre oculta, estudios de las funciones hepática y renal, medición del antígeno carcinoembrionario y varios estudios de médicos mediante imágenes, e incluso un examen directo mediante la colonoscopía para detectar pólipos en el intestino grueso. Otros estudios radiográficos convencionales son el enema de bario o endoscopía con cápsula de vídeo seguidos de una tomografía computarizada del tórax y exploraciones óseas.[65-67]

La mayoría de los pacientes presentan pruebas de enfermedad metastásica,[63] ya sea en forma de tumor macroscópico o de depósitos microscópicos en los ganglios linfáticos, en la superficie del intestino o en los órganos intraabdominales.[64,68] La escisión quirúrgica completa es el factor pronóstico más importante y debe ser el objetivo principal del cirujano, pero en la mayoría de las situaciones esto es imposible; la remoción de grandes porciones de tumor produce escaso beneficio para las personas con enfermedad metastásica extensa.[52] Por lo general, la mayoría de los pacientes con enfermedad metastásica microscópica evolucionan hacia la enfermedad metastásica macroscópica; pocas personas con enfermedad macroscópica sobreviven por mucho tiempo.

El tratamiento actual incluye el uso de radiación para los tumores rectales y del colon inferior, junto con la quimioterapia a base de 5-FU con leucovorina.[69] Otro fármaco que puede resultar valioso es el irinotecán.[63][Grado de comprobación: 3iiiA] No se determinó que el interferón-α administrado junto con 5-FU y leucovorina ofrezca un beneficio significativo.[70] (Para mayor información, consultar el sumario del PDQ sobre Tratamiento del cáncer del colon en adultos y Tratamiento del cáncer del recto en adultos.)

Estos tumores, al igual que los adenomas bronquiales, pueden ser benignos o malignos, y pueden afectar el revestimiento del pulmón, los intestinos delgado y grueso o hígado.[71-76] Aunque la mayoría de las lesiones son benignas, algunas hacen metástasis.[77] La mayoría de los tumores carcinoides del apéndice se descubren accidentalmente durante una apendicetomía y son tumores pequeños, localizados; la apendectomía simple es el tratamiento preferido.[78,79] El tratamiento habitual para tratar tumores más grandes (>2 cm de diámetro) o los tumores que se diseminaron hasta los ganglios locales es la cecectomía o, con escasa frecuencia, la hemicolectomía. Se ha tornado aceptable la práctica de resecar el colon derecho completo de los pacientes de tumores carcinoides grandes del apéndice (>2 cm de diámetro) o de tumores que se diseminaron hasta los ganglios; sin embargo, esta práctica aún resulta polémica.[80] El tratamiento de los tumores carcinoides metastásicos del intestino grueso o del estómago es más complicado y exige un tratamiento similar al que se emplea para el carcinoma colorrectal. El síndrome carcinoide de excreción excesiva de somatostatina se caracteriza por enrojecimiento de la piel, presión sanguínea lábil y diseminación metastásica del tumor hasta el hígado.[77] Los síntomas se pueden aliviar mediante la administración de análogos de la somatostatina, que están disponibles en fórmulas de acción rápida o prolongada.[81] (Para mayor información, consultar el sumario del PDQ sobre Tumores carcinoides gastrointestinales.)

Los tumores del estroma gastrointestinal (TEGI) son las neoplasias mesenquimatosas más comunes del tracto gastrointestinal que se presentan en adultos.[82] Estos tumores son poco frecuentes en los niños. aproximadamente 2% de todos los TEGI se presentan en niños y adultos jóvenes;[83-85] en una serie, los TEGI pediátricos comprendieron el 2,5% de todos los sarcomas de tejido blando no rabdomiosarcomatosos.[86] Anteriormente, estos tumores se diagnosticaron como leiomiomas, leiomiosarcomas y leiomioblastomas. Los TEGI surgen dentro del contexto de cuatro síndromes de predisposición tumoral:

• La tríada de Carney es un síndrome que se caracteriza por la presentación de TEGI , condroma pulmonar y paragangliomas. Además, cerca del 20% de los pacientes presentan adenomas suprarrenales y 10% presentan leiomiomas esofágicos. Los TEGI son las lesiones más comunes (75%). A la fecha, no se ha encontrado en estos pacientes ninguna secuencia de mutación no codificante de KIT, PDGFR, o de los genes SDH.[85,87]
• El síndrome de Carney-Stratakis se caracteriza por paraganglioma y TEGI debido a las mutaciones de la línea germinal en los genes B, C y D de la succinata deshidrogenasa.[88]
• Neurofibromatosis tipo 1 (NF1).[89]
• TEGI familiar.[90,91]

Aproximadamente 10% de los pacientes pediátricos con TEGI están relacionados con la tríada de Carney o el síndrome Carney-Stratakis y cuentan con un pronóstico mejor.[91] El TEGI familiar y el TEGI relacionado con el NF1 se presenta en pacientes mayores de 40 años.[89,90]

Los pacientes pediátricos de TEGI por lo general son niñas (74%) cuyos tumores se localizan con mayor frecuencia en el estómago (85%).[91] Histológicamente, entre los TEGI pediátricos predomina una morfología celular epitelioide o epitelioide/fusiforme y, a diferencia de los TEGI adultos, su tasa mitótica no parece predecir con precisión el comportamiento clínico.[91,92] La mayoría de los pacientes pediátricos de TEGI presentan durante la segunda década de vida, sangrado gastrointestinal relacionado con la anemia. Además, el TEGI tienen una propensión alta a la multifocalidad (23%) y a la metástasis ganglionar.[91,93] Estas características podrían ser las responsables de la alta incidencia de recidiva local vista en esta población. El TEGI pediátrico es biológicamente diferente del TEGI en adultos. Las mutaciones activantes en el KIT y el PDGFA, vistas en un 90% de los adultos con TEGI, solo están presentes en el 11% de los TEGI pediátricos;[91,93,94] a diferencia del mutante KIT en los TEGI, presentan cambios cromosómicos en gran escala, mínimos.[94] Se ha mostrado que la expresión del receptor del factor de crecimiento 1 tipo insulina (IGF1R) es significativamente mayor y de mayor amplitud en el TEGI pediátrico tipo silvestre cuando se compara con el TEGI en adultos, indicando que la administración de un inhibidor IGF1R podría ser beneficioso desde el punto de vista terapéutico, en estos pacientes.[95]

Una vez se establece el diagnóstico de TEGI pediátrico, se recomienda que los pacientes sean vistos en centros con experiencia en el tratamiento de TEGI y que las muestras estén sujetas al análisis de la mutación.[96] Ante la presencia de mutaciones KIT o PDGFR se podrían seguir las pautas que han sido publicadas para adultos para el manejo de estos tumores. Para la mayoría de los pacientes pediátricos con TEGI de tipo silvestre, sin embargo, se recomienda un resecado quirúrgico completo de la enfermedad localizada siempre y cuando esto se pueda lograr sin morbilidad significativa (es decir, gastrectomía). Dado el curso poco activo de la enfermedad en los pacientes pediátricos, resulta razonable suspender cualquier cirugía extensa y mutilante y observar de forma cuidadosa a los niños con enfermedad asintomática localmente recidivante o no resecable.[91] Un ensayo clínico aleatorio mostró que la administración de mesilato de imatinib adyuvante mejoró la supervivencia sin complicaciones en los pacientes adultos de TEGI. Sin embargo, debido a que no se ha conducido ningún ensayo pediátrico y que los tumores en la infancia podrían ser menos sensibles al mesilato de imatinib, no se puede recomendar el uso de este fármaco en un entorno adyuvante de TEGI pediátrico.[97] En los pacientes que evolucionan o presentan síntomas, se demanda un ensayo clínico con mesilato de imatinib.[91,98,99] La experiencia con este fármaco en el TEGI pediátrico es muy limitada. En una revisión de 10 pacientes que fueron tratados con mesilato de imatinib, un paciente experimentó una respuesta parcial y tres pacientes tenía una enfermedad estable.[91] En otro estudio, la acción clínica del sunitinib en seis niños con TEGI resistentes al imatinib, se reveló como una respuesta parcial y cinco enfermedades estables.[100][Grado de comprobación: 3iiDiii]

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Tumores genitourinarios

Los tumores genitourinarios incluyen al carcinoma de la vejiga, cáncer de testículo de células no germinales, cáncer de ovario de células no germinales y carcinoma de cuello uterino y de vagina. El pronóstico, el diagnóstico, la estadificación y el tratamiento de estos tumores se examina más abajo. Se debe enfatizar que estos cánceres no se ven con frecuencia en los pacientes menores de 15 años y la mayor parte de las pruebas se derivan de series de casos.

El carcinoma de vejiga es extremadamente poco frecuente en los niños. El carcinoma más común que afecta la vejiga es la neoplasia urotelial papilar de bajo potencial maligno (NUPBPM), que se presenta, por lo general, con hematuria.[1,2] En contraste con los de los adultos, la mayoría de los carcinomas pediátricos de la vejiga son de grado bajo, superficiales y tienen buen pronóstico después de la resección transuretral.[2-6] No obstante, se notificaron carcinomas de células escamosas y carcinomas de crecimiento más rápido.[7,8] El cáncer de vejiga se puede presentar en los adolescentes como consecuencia de la quimioterapia a base de fármacos alquilantes que hayan recibido como tratamiento para otros tumores de la niñez o para la leucemia.[9,10] La única relación que se estableció entre un fármaco específico contra el cáncer y un tumor sólido es la asociación entre la ciclofosfamida y el cáncer de vejiga.[9] (Para mayor información, consultar el sumario del PDQ sobre Tratamiento del cáncer de la vejiga en adultos.)

Los tumores testiculares son muy poco comunes en los jóvenes y comprenden una de 1 a 2% de todos los tumores en la niñez.[11] Los tumores testiculares más comunes son los teratomas benignos seguidos por los tumores malignos no seminomatosos de células germinales. (Para mayor información, consultar el sumario del PDQ sobre Tumores extracraneales de células germinales en la infancia.) Los tumores de células no germinales como los tumores del estroma del cordón sexual son excesivamente poco comunes en los jóvenes prepubescentes. En unas series pequeñas, los tumores gonadales del estroma comprendían de 8 a 13% de los tumores testiculares pediátricos.[12,13] En los recién nacidos y lactantes, el tumor del estroma más común es el granulosa juvenil (JGCT).[14] En los varones de más edad, los tumores de células de Leydig son más comunes. Los tumores de células del estroma se han descrito como benignos en los varones jóvenes.[15-17] Los datos sobre el potencial maligno en los varones de más edad resultan conflictivos. La mayoría de los informes de casos indican que en el paciente pediátrico, estos tumores se pueden tratar con cirugía solamente. [15][Grado de comprobación: 3iii]; [18][Grado de comprobación: 3iiiA]; [17][Grado de comprobación: 3iiiDii] Sin embargo, dado lo poco común de este tumor, no se ha logrado estudiar bien el abordaje quirúrgico pediátrico de este tumor.

La mayoría de las masas ováricas pediátricas no son malignas. Las neoplasias más comunes son los tumores de células germinales, seguidos de tumores epiteliales, tumores del estroma, y luego tumores variados como el linfoma de Burkitt.[19-21] La mayoría de los tumores del ovario se presenta en mujeres jóvenes de 15 a 19 años.[22] Los tumores de ovario derivados de elementos epiteliales malignos incluyen el adenocarcinoma. Los carcinomas ováricos incluyen los tumores derivados de elementos epiteliales malignos, incluso adenocarcinomas,[23] cistadenocarcinomas, tumores endometrioides, tumores de células claras y carcinomas no diferenciados. El tratamiento está relacionado con el estadio de la enfermedad y puede incluir cirugía, radiación y quimioterapia con cisplatino, carboplatino, etopósido, topotecán, paclitaxel y otros fármacos. En una serie de 19 pacientes menores de 21 años de edad con neoplasias epiteliales del ovario, la edad promedio en el momento del diagnóstico fue de 19,7 años. Los síntomas más comunes de presentación fueron la dismenorrea y el dolor abdominal; 79% de los pacientes tenían enfermedad en estadio I, con una tasa de supervivencia de 100%; solo murieron los pacientes que presentaron un carcinoma anaplásico de células pequeñas. A las niñas con carcinoma de ovario (neoplasia ovárica epitelial) les va mejor que a los adultos con histología similar, probablemente porque, por lo general, las niñas presentan un estadio más temprano.[24] (Para mayor información, consultar los sumarios del PDQ sobre Tratamiento de los tumores extracraneales de células germinales en la infancia, Tratamiento del cáncer epitelial de los ovarios y Tratamiento de los tumores del ovario de bajo potencial maligno en adultos.)

Los tumores del estroma del cordón sexual del ovario constituyen un grupo heterogéneo de tumores poco frecuentes que se derivan del componente gonadal de células no germinales.[25] Los subtipos histológicos muestran algunas áreas de diferenciación gonadal e incluye TCGJ, tumores de células de Sertoli-Leyding y tumores estromales esclerosantes. El tipo más común entre las niñas menores de 18 años es el TCGJ (en un estudio, mediana de edad, 7,6 años; rango de desde el nacimiento a 17,5 años).[26,27] Los TCGJ representan cerca del 5% de los tumores ováricos en niñas y adolescentes y son diferentes de los tumores de células de la granulosa en adultos.[25,28-30] La mayoría de las pacientes con JGCT presentan pubertad precoz.[31] Otros síntomas que se presentan son dolor abdominal, masa abdominal y ascitis. El tumor de células de la granulosa juvenil se notificó en niñas con la enfermedad de Olliers y el síndrome de Maffuci.[32] Hasta un 90% de las niñas tendrán la enfermedad en un estadio bajo (estadio I de la escala de la International Federation of Gynecology and Obstetrics [FIGO]) y, por lo general, se curan con salpingooforectomía unilateral sola. Las pacientes con enfermedad avanzada (estadios II–IV de la escala FIGO) y aquellas con tumores con actividad mitótica alta tienen un pronóstico más precario. Se notificó algún éxito con el uso del tratamiento con quimioterapia basada en cisplatino, tanto en el marco de un tratamiento adyuvante como en el de una enfermedad recidivante.[26,30,33-35] Los tumores de células de Sertoli-Leydig son poco comunes en las niñas pequeñas, pero pueden presentar virilización [36] o pubertad precoz.[37,38] Estos tumores también pueden relacionarse con el síndrome de Peutz-Jegher.[39] Los carcinomas del ovario de células pequeñas son excesivamente poco comunes y de multiplicación rápida que podrían estar relacionados con la hipercalcemia.[40] En pocos casos se ha informado de un tratamiento exitoso con terapia intensiva.[40][Grado de comprobación: 3iiB];[41,42][Grado de comprobación: 3iiiA]

El adenocarcinoma de cuello uterino y de vagina son poco frecuentes en la niñez y la adolescencia, con menos de 50 casos notificados.[43] Dos tercios de los casos se relacionan con la exposición al dietilestilbestrol en el útero. La mediana de edad en el momento de la presentación es de 15 años con una fluctuación de 7 meses a 18 años; la mayoría de pacientes se presentan con sangrado vaginal. Los adultos con adenocarcinoma del cuello uterino y la vagina se presentan con enfermedad en estadio I o estadio II de la enfermedad en 90% de las veces. En los niños y adolescentes, hay una incidencia alta de la enfermedad en estadio III y estadio IV (24%). Esa diferencia se puede explicar por la práctica de exámenes pélvicos de rutina en adultos y la indecisión de llevar acabo exámenes pélvicos en niños. El tratamiento preferido es la resección quirúrgica,[44] seguida de radioterapia para la enfermedad microscópica residual o las metástasis linfáticas. Se desconoce el papel de la quimioterapia en el manejo, aunque se usaron los fármacos carboplatino y paclitaxel a los que generalmente se recurre para el tratamiento de neoplasias. La supervivencia sin complicaciones (SSC) a tres años para todos los estadios es de 71 ± 11%; para el estadio I y estadio II, la SSC es de 82 ± 11%, y para el estadio III y estadio IV, la SSC es de 57 ± 22%.[43]

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Otros cánceres poco frecuentes en la niñez

Otros cánceres poco frecuentes en la niñez incluyen los síndromes de neoplasia endocrina múltiple y el complejo de Carney, el cáncer de la piel, el cordoma y el cáncer de sitio primario desconocido. A continuación, se examinan el pronóstico, el diagnóstico, la estadificación y el tratamiento de estos otros cánceres poco frecuentes en la niñez. Debe enfatizarse que estos cánceres no se ven con frecuencia en los pacientes menores de 15 años y la mayor parte de las pruebas se derivan de series de casos.

Los síndromes NEM son trastornos familiares que se caracterizan por cambios neoplásicos que afectan múltiples órganos endocrinos.[1] Los cambios pueden incluir hiperplasia, adenomas benignos y carcinomas. Hay dos tipos principales de síndrome NEM: tipo 1 y tipo 2. El tipo 2 se puede subdividir en tres subtipos: tipo 2A, y tipo 2B y carcinoma tiroideo medular familiar (FMTC). En el Cuadro 1 se muestran las alteraciones clínicas y genéticas más prominentes de los síndromes NEM.

El síndrome de NEM 1, también llamado síndrome de Werner, es un trastorno autosomático dominante caracterizado por la presencia de tumores en la paratiroidea, células de los islotes en el páncreas y la pituitaria anterior. Se debe tomar en cuenta este diagnóstico, cuando hay presencia de dos de los tres tumores endocrinos listados en el Cuadro anterior. Entre los tumores menos comunes relacionados con este síndrome tenemos los tumores suprarrenales, tumores carcinoides, lipomas, angiofibromas y colagenomas. La primera manifestación de la enfermedad en 90% de los pacientes es la hipercalcemia, la causa más común de morbilidad y mortalidad entre estos pacientes es la presencia de gastrinomas que conllevan al síndrome de Zollinger-Ellison.[2,3] Las mutaciones de la línea germinal del gen MEN1 localizado en el cromosoma 11q13 se encuentra en el 70% a 90% de los pacientes; sin embargo, este gen se encuentra con frecuencia inactivado en tumores esporádicos.[4] Las pruebas de mutación deben combinarse con exámenes de detección clínicos en pacientes y miembros de su familia con riesgo probado de síndrome NEM 1.[5] Hay pautas en inglés, que pueden seguirse para detectar el síndrome NEM 1 en pacientes. El tratamiento de los pacientes con síndrome NEM 1 se basa en el tipo del tumor.

El síndrome NEM 2A se caracteriza por la presencia de dos o más tumores endocrinos (ver el Cuadro 2) en un individuo on parientes cercanos.[6]. Las mutaciones RET en estos pacientes están por lo general confinadas a los exones 10 y 11 El síndrome de NEM 2B se relaciona con el carcinoma medular tiroideo, la hiperplasia paratiroidea, los adenomas, el feocromocitoma, los neuromas mucosos y los ganglioneuromas.[6-8] Los carcinomas tiroideos medulares que se presentan en estos pacientes se multiplican extremadamente rápidos. Más del 95% de las mutaciones en estos pacientes están confinados al codón 918 en el exón 16, causando autofosforilación y activación.[9] Los pacientes también pueden tener fibras nerviosas corneales meduladas, caras de características peculiares con labios agrandados y complexión Marfanoide asténica. Estos pacientes también se pueden identificar haciendo una prueba de estimulación de pentagastrina a fin de detectar la presencia de un carcinoma medular de tiroides, a pesar de que el manejo del paciente se guía principalmente por los resultados del análisis genético en busca de la mutación RET.[9] Hay pautas en inglés, que pueden seguirse para detectar el síndrome NEM 2 en los pacientes.

El FMTC se diagnostica en familias con carcinoma tiroideo medular en ausencia de feocromocitoma o adenoma/hiperplasia paratiroidea. Las mutaciones RET en los exones 10, 11, 13 y 14 comprenden la mayoría de los casos. (Ver cuadro 2.)

Una mutación activante de la línea germinal en el oncogén RET (receptor de la tirosina cinasa) en el cromosoma 10q11.2 es la responsable por la multiplicación descontrolada de las células en los casos de carcinoma medular de la tiroides relacionado con los síndromes NEM 2A y NEM 2B.[10-12] El manejo del cáncer medular de tiroides en niños de familias con síndrome de NEM 2 depende de la detección presintomática de la mutación del gen proto-oncogén RET responsable de la enfermedad. En los niños con NEM 2A, la tiroidectomía se lleva a cabo por lo general aproximadamente a los cinco años o más si es entonces cuando se identifica la mutación.[12-17] Los familiares de pacientes con NEM 2A se deben someter a análisis genéticos durante la niñez temprana, antes de los 5 años de edad. Los portadores se deben someter a una tiroidectomía total según se describió anteriormente con autotrasplante de una glándula paratiroidea a una edad determinada.[17-20] Debido al aumento de virulencia del carcinoma medular de la tiroides en niños con NEM 2B, y aquellos con mutaciones en los codones 883, 918 y 922 se recomienda que estos niños se sometan a una tiroidectomía profiláctica durante la infancia.[9,14,21]; [22][Grado de comprobación: 3iiiDii] Se recomienda la extirpación completa de la tiroides como procedimiento adecuado para el tratamiento quirúrgico del cáncer medular de la tiroides en los niños, debido a que hay una incidencia alta de enfermedad bilateral.

La enfermedad de Hirschsprung se relacionó en un porcentaje pequeño de casos con la formación de tumores neuroendocrinos tales como el carcinoma medular de la tiroides. Se pudieron detectar mutaciones desarticulantes de la línea germinal RET hasta en un 50% de los pacientes con la enfermedad familiar de Hirschsprung y, con menor frecuencia, con su forma esporádica.[23-25] Si bien no es frecuente la notificación de una cosegregación de la enfermedad de Hirschsprung y el fenotipo del carcinoma medular de la tiroides, por lo general estas personas presentan una mutación en el exón 10 de RET. Se recomendó que los pacientes de la enfermedad de Hirschsprung se sometan a un examen de detección de la mutación del exón 10 del RET y se considere el realizar una tiroidectomía profiláctica si se descubre dicha mutación.[25-27]

El complejo de Carney es un síndrome dominante autosómico ocasionado por mutaciones en el gen PPKAR1A, localizado en el cromosoma 17.[28] El síndrome se caracteriza por mixomas cardiacos y cutáneos, lentigos que va de marrón pálido a marrón, nevos azules, enfermedad corticosuprarrenal ganglionar pigmentada que ocasiona el síndrome de Cushing y una variedad de tumores endocrinos y no endocrinos, que incluyen adenomas pituitarios, tumores tiroideos, y tumor calcificante de células grandes de células de Sertoli en los testículos.[28-30] Hay pautas en inglés, que pueden seguirse para detectar el complejo de Carney en los pacientes.

El resultado clínico para los pacientes de síndrome NEM 1 generalmente es bueno mientras obtengan tratamiento adecuado para los tumores paratiroideos, pancreáticos y pituitarios. El desenlace clínico para los pacientes de síndrome NEM 2A en general también es bueno, pero existe la posibilidad de recidiva del carcinoma medular de la tiroides y del feocromocitoma.[31-33] Los pacientes de síndrome NEM 2B tienen un desenlace clínico más precario, principalmente debido a un carcinoma medular de la tiroides de crecimiento más dinámico. La tiroidectomía profiláctica puede mejorar el desenlace clínico en los casos de NEM 2B, pero hasta la fecha no se ha publicado ningún informe sobre los resultados a largo plazo. En los pacientes del complejo de Carney, el pronóstico depende de la frecuencia de la recidiva de los mixomas cardiacos y de la piel, y de otros tumores.

Para mayor información en inglés sobre NEM 2A y NEM 2B, consultar el sumario del PDQ sobre Genética del cáncer medular de tiroides.

• NCI-07-C-0189 (NCT00514046) (vandetanib para el tratamiento de niños y adolescentes con cáncer medular de la tiroides):en este ensayo de fase I/II del NCI se investiga el vandetanib, un inhibidor del receptor de la tirosina cinasa disponible en forma oral, para pacientes entre 5 y 18 años de edad con carcinoma medular de la tiroides hereditario.[34,35]

El melanoma es el cáncer de la piel más común en los niños, seguido de los carcinomas de células basales y de células escamosas (CCE).[36-44] Existen aproximadamente 425 casos de diagnóstico de melanoma cada año en los Estados Unidos en pacientes menores de 20 años, lo cual representa el 1% de todos los casos nuevos de melanoma que se diagnostican cada año en este país.[45] La incidencia anual del melanoma en los Estados Unidos (2002–2006) aumenta con la edad de 1 a 2 por millón de niños menores de 10 años a 4,1 por millón en niños de 10 a 14 años de edad y 16,9 por millón en niños de 15 a 19 años.[46] El melanoma comprende cerca del 8% de todos los cánceres que se observan en niños entre 15 y 19 años.[46] Esta incidencia de melanoma infantil (en niños menores de 20 años), aumentó 1,7% por año entre 1975 y 2006;[46] el aumento de la radiación ultravioleta en el ambiente aumenta el riesgo de la enfermedad.[47]

Las afecciones relacionadas con un aumento en el riesgo de melanoma en niños y adolescentes incluye el nevo melanocítico gigante, seroderma pigmentoso (un trastorno poco común caracterizado por una sensibilidad extrema a la luz del sol, queratosis y varias manifestaciones neurológicas),[40] inmunodeficiencia, inmunodepresión y síndrome de Werner.[48] Otras señales fenotípicas que están relacionadas con un aumento en el riesgo de melanoma en adultos, han sido documentadas en niños y adolescentes con melanoma e incluye exposición a los rayos ultravioletas del sol, ser pelirrojo, tener los ojos azules,[49-52] ser incapaz de broncearse, tener pecas, nevo displásico, aumento del número de nevos melanocíticos y antecedentes familiares de melanoma.[53-55] La melanosis neurocutánea es un trastorno poco común relacionado con nevo congénito de la piel grande o múltiple en relación con melanosis meníngea o melanoma; aproximadamente 2,5% de los pacientes con nevo congénito grande presentan este trastorno y aquellos con un aumento de nevos satélites confrontan un mayor riesgo.[56,57]

El melanoma en los niños comparte muchas similaridades con el melanoma en adultos y el pronóstico depende del estadio.[58] En el melanoma infantil, sin embargo, el grosor no parece estar correlacionado con los resultados en la enfermedad invasiva localizada.[47,59-61] Además el melanoma en los niños, parece tener una mayor incidencia de compromiso ganglionar y esta característica no parece incidir en la supervivencia.[62,63] Sin embargo, no resulta claro cómo estos hallazgos afectan realmente los resultados clínicos, ya que algunas series han incluido pacientes con lesiones melanocíticas atípicas.[64,65],En un estudio de biopsias de ganglio linfático centinela de niños y adolescentes, 25% fueron positivas (en comparación con 17% de adultos). No obstante, solo 0,7% de los ganglios linfáticos encontrados en una disección completa de ganglio linfático resultaron positivos para melanoma. En este estudio, la mortalidad no fue frecuente, pero se limitó a los pacientes con ganglio linfático centinela positivo.[66][Grado de comprobación: 3iiA] Los niños menores de diez años que tienen melanoma con frecuencia presentan características pronósticas precarias, con mayor frecuencia no pertenecen a la raza blanca, presentan tumores primarios de la cabeza y el cuello y con mayor frecuencia presentan síndromes que los predispone al melanoma.[47,58,60]

Los carcinomas de células basales aparecen por lo general en forma de bultos elevados o de lesiones ulceradas, comúnmente en áreas de exposición al sol previa.[67] Estos tumores pueden ser múltiples y empeoran con la radioterapia.[68] El síndrome de carcinoma de células basales nevoide (síndrome de Gorlin) es un trastorno poco frecuente, con predisposición a la formación temprana de neoplasias, como el carcinoma de células basales, el fibroma ovárico y el meduloblastoma desmoplásico.[69-72] El CCE se suele presentar con lesiones rojizas con grados variados de escamas o costras, y una apariencia semejante al eczema, infecciones, trauma o psoriasis.

Para determinar el diagnóstico de cualquier cáncer de piel es necesaria una biopsia o escisión. El diagnóstico es necesario para tomar decisiones adicionales acerca del tratamiento. Los carcinomas de células basales y los de células escamosas por lo general se pueden curar con cirugía sola, pero el tratamiento del melanoma exige mayor consideración por su capacidad de metastatizar. El ancho de los márgenes quirúrgicos en el melanoma lo dicta la ubicación, el tamaño y grosor de la lesión y oscila entre 0,5 cm para aquellos con lesiones in situ, a 2 cm o más para las lesiones más gruesas.[40] Para lograr márgenes negativos en los niños, puede ser necesaria una escisión amplia con injerto de piel en determinados casos. El examen de ganglios linfáticos regionales que usan biopsia de ganglios linfáticos centinelas se ha hecho habitual en muchos centros [73,74] y se recomienda en pacientes con lesiones que miden más de 1 mm de grosor o en aquellos cuyas lesiones tienen 1mm o menos de grosor y presentan características desfavorables tales como ulceración, grado de invasión de Clark IV o V o tasa mitótica de 1 por mm² o mayor.[75,73,76] Se recomienda la disección de los ganglios linfáticos si los ganglios centinelas están afectados por el tumor, y en estos pacientes se debe tomar en cuenta la terapia adyuvante con interferón-α-2b de dosis alta por un periodo de un año.[40,73,77-79] Las lesiones melanocíticas clínicamente benignas pueden con frecuencia presentar un reto significativo para el diagnóstico, sobre todo cuando estas comprometen los ganglios linfáticos regionales.[80-82]

El diagnóstico del melanoma en niños podría ser difícil y muchas de estas lesiones podrían confundirse con los así llamados tumores melanocíticos de potencial metastásico desconocido (TMPMD).[83] Estas lesiones son biológicamente diferentes del melanoma y el nevo benigno.[83,84] Las técnicas diagnósticas novedosas se están utilizando activamente en varios centros a fin de diferenciar el melanoma de estas lesiones melanocíticas que representan un reto. Por ejemplo, la ausencia de las mutaciones BRAF o la presencia de un complemento cromosómico normal con ganancia de 11P o sin este, favorece fuertemente un diagnóstico diferente al melanoma.[85,86] En contraste, el uso de sondas FISH que tienen como diana cuatro regiones específicas en los cromosomas 6 y 11 pueden ayudar a clasificar correctamente el melanoma en más de 85% de los casos.[87] Las mutaciones HRAS que se describieron en algunos casos de nevo de Spitz no se han encontrado en el melanoma spitzoide. La presencia de una mutación HRAS puede guiar el diagnóstico diferencial del nevo de Spitz y melanoma spitzoide.[88]

La supervivencia general a 5 años de los niños y adolescentes con melanoma es aproximadamente 90%.[47,58,60] Aproximadamente tres cuartos de todos los niños y adolescentes presentan enfermedad localizada y tienen un desenlace clínico excelente (90% de supervivencia a cinco años). El resultado en los pacientes con enfermedad ganglionar es intermedio, donde cerca de 60% se espera que vivan por largo tiempo.[47,60] En un estudio, el resultado en pacientes con enfermedad metastásica fue favorable,[47] pero estas cifras no pudieron ser duplicadas en otro estudio del National Cancer Database.[60] En los pacientes con enfermedad metastásica, el pronóstico es precario y podrían usarse fármacos quimioterapéuticos por si solos como dacarbazina, temozolomida, sorafenib,[89] o interleucina-2, o bioquimioterapia.[90,91] Se han realizado pruebas con tratamientos nuevos como el ipilimumab, en un número muy limitado de niños y los resultados aún no están disponibles.[92] (Para mayor información, consultar el sumario del PDQ sobre Tratamiento del cáncer de la piel.)

El cordoma es un tumor del hueso muy poco frecuente que se origina en restos del notocordio dentro del clivo, la columna vertebral o el sacro. La incidencia anual en los Estados Unidos es de aproximadamente un caso por un millón de personas y solamente 5% de todos los cordomas se presentan en pacientes menores de 20 años.[93] En los niños y adolescentes, los cordomas se originan con mayor frecuencia en la base del cráneo en vez del sacro, lo que lo hace relativamente inaccesible para un resecado quirúrgico completo. La mayoría de los pacientes infantiles, presentan condroma convencional o la variante condroide.[93,94] Los pacientes generalmente se presentan con dolor, con deficiencias neurológicas tales como el deterioro craneal o en otro nervio, o sin estas. El diagnóstico es claro cuando se presentan células fisalíferas típicas (aparentan estar cubiertas con burbujas de jabón). Algunas veces, el diagnóstico diferencial resulta difícil e incluye el cordoma y el condrosarcoma indiferenciado. El tratamiento estándar incluye cirugía, que por lo común no resulta curativa debido a la dificultad de obtener márgenes claros, y radioterapia externa. Los mejores resultados se han obtenido con la terapia con haz de protón (radioterapia con partículas cargadas).[95,96]; [97][Grado de comprobación: 3iiiDiii] Las recidivas son generalmente locales, pero pueden incluir metástasis distante pulmonar u ósea. Los niños menores de 5 años parecen tener una perspectiva más precaria que los pacientes mayores.[93,98,99] La tasa de supervivencia en niños y adolescentes oscila entrecerca de 50% a 80%.[93,99] No se tiene conocimiento de un fármaco citotóxico eficaz o quimioterapia combinada para esta enfermedad El mesilato de imatinib tener actividad antitumoral en adultos con cordoma,[100] y su efecto podría ser el resultado de la inhibición de la fosforilación y la activación de los receptores PDGFR α,β y KIT.[101] Este tratamiento no se ha probado en niños con cordoma.

Los cánceres de sitio primario desconocido (CUP) cánceres se presentan como un cáncer metastásico para el que no se puede determinar el sitio preciso del tumor primario.[102] Por ejemplo, los ganglios linfáticos en la base del cráneo se pueden agrandar debido a un tumor que puede estar en la cara o en el cuero cabelludo, pero que no es evidente ni en el examen físico ni mediante imágenes radiográficas. Por lo tanto, las técnicas modernas que utilizan imágenes pueden indicar el grado de la enfermedad, pero no su sitio primario. Tumores tales como los adenocarcinomas y los melanomas, y los tumores embrionarios como los rabdomiosarcomas y los neuroblastomas se pueden presentar de esta manera. Debido a que la incidencia de los tipos de tumores está relacionada con la edad, las histologías embrionarias son más comunes en los niños.

En todos los pacientes que presentan tumores de sitio primario desconocido, el tratamiento debe dirigirse hacia la histopatología específica del tumor y debe ser apropiado para la edad en cuanto al tipo general de cáncer, independientemente del lugar o los sitios afectados.[102] Estudios realizados en adultos indican que la captación de imágenes mediante una tomografía por emisión de positrones (TEP) podría resultar beneficiosa en la identificación de CUP, particularmente en pacientes cuyos tumores surgen en el área de la cabeza y el cuello.[103] Además, la asignación molecular del tejido de origen mediante el uso de técnicas de perfil molecular es factible y puede ayudar en la identificación del origen del tejido putativo en cerca del 60% de los pacientes con CUP.[104] Todavía no resulta claro, sin embargo, si estas técnicas pueden mejorar los resultados o tasas de respuestas de estos pacientes y no se ha llevado a cabo ningún estudio pediátrico.[105]

Los tratamientos de quimioterapia y radioterapia que resultan apropiados y relevantes para la categoría general de carcinoma o sarcoma (dependiendo de los hallazgos histológicos, síntomas y diseminación del tumor) se deben iniciar tan pronto como sea posible.

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89. Gogas HJ, Kirkwood JM, Sondak VK: Chemotherapy for metastatic melanoma: time for a change? Cancer 109 (3): 455-64, 2007.  [PUBMED Abstract]
    
    
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91. Middleton MR, Grob JJ, Aaronson N, et al.: Randomized phase III study of temozolomide versus dacarbazine in the treatment of patients with advanced metastatic malignant melanoma. J Clin Oncol 18 (1): 158-66, 2000.  [PUBMED Abstract]
    
    
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93. Hoch BL, Nielsen GP, Liebsch NJ, et al.: Base of skull chordomas in children and adolescents: a clinicopathologic study of 73 cases. Am J Surg Pathol 30 (7): 811-8, 2006.  [PUBMED Abstract]
    
    
94. McMaster ML, Goldstein AM, Bromley CM, et al.: Chordoma: incidence and survival patterns in the United States, 1973-1995. Cancer Causes Control 12 (1): 1-11, 2001.  [PUBMED Abstract]
    
    
95. Hug EB, Sweeney RA, Nurre PM, et al.: Proton radiotherapy in management of pediatric base of skull tumors. Int J Radiat Oncol Biol Phys 52 (4): 1017-24, 2002.  [PUBMED Abstract]
    
    
96. Noël G, Habrand JL, Jauffret E, et al.: Radiation therapy for chordoma and chondrosarcoma of the skull base and the cervical spine. Prognostic factors and patterns of failure. Strahlenther Onkol 179 (4): 241-8, 2003.  [PUBMED Abstract]
    
    
97. Rutz HP, Weber DC, Goitein G, et al.: Postoperative spot-scanning proton radiation therapy for chordoma and chondrosarcoma in children and adolescents: initial experience at paul scherrer institute. Int J Radiat Oncol Biol Phys 71 (1): 220-5, 2008.  [PUBMED Abstract]
    
    
98. Coffin CM, Swanson PE, Wick MR, et al.: Chordoma in childhood and adolescence. A clinicopathologic analysis of 12 cases. Arch Pathol Lab Med 117 (9): 927-33, 1993.  [PUBMED Abstract]
    
    
99. Borba LA, Al-Mefty O, Mrak RE, et al.: Cranial chordomas in children and adolescents. J Neurosurg 84 (4): 584-91, 1996.  [PUBMED Abstract]
    
    
100. Casali PG, Messina A, Stacchiotti S, et al.: Imatinib mesylate in chordoma. Cancer 101 (9): 2086-97, 2004.  [PUBMED Abstract]
     
     
101. Tamborini E, Miselli F, Negri T, et al.: Molecular and biochemical analyses of platelet-derived growth factor receptor (PDGFR) B, PDGFRA, and KIT receptors in chordomas. Clin Cancer Res 12 (23): 6920-8, 2006.  [PUBMED Abstract]
     
     
102. Kuttesch JF Jr, Parham DM, Kaste SC, et al.: Embryonal malignancies of unknown primary origin in children. Cancer 75 (1): 115-21, 1995.  [PUBMED Abstract]
     
     
103. Bohuslavizki KH, Klutmann S, Kröger S, et al.: FDG PET detection of unknown primary tumors. J Nucl Med 41 (5): 816-22, 2000.  [PUBMED Abstract]
     
     
104. Varadhachary GR, Talantov D, Raber MN, et al.: Molecular profiling of carcinoma of unknown primary and correlation with clinical evaluation. J Clin Oncol 26 (27): 4442-8, 2008.  [PUBMED Abstract]
     
     
105. Pentheroudakis G, Greco FA, Pavlidis N: Molecular assignment of tissue of origin in cancer of unknown primary may not predict response to therapy or outcome: a systematic literature review. Cancer Treat Rev 35 (3): 221-7, 2009.  [PUBMED Abstract]
     
     

Modificaciones a este sumario (04/01/2012)

Los sumarios del PDQ con información sobre el cáncer se revisan con regularidad y se actualizan en la medida en que se obtiene nueva información. Esta sección describe los cambios más recientes introducidos en este sumario a partir de la fecha arriba indicada.

Cánceres de la cabeza y el cuello

Se añadió texto para indicar que el carcinoma de la nasofaringe (CNF) se encuentra sobrerrepresentado en los niños de raza negra en los Estados Unidos cuando se le compara con otras neoplasias (se citó a Cheuk et al. como referencia 6).

Se añadió para indicar que la supervivencia general de los niños y adolescentes con CNF ha mejorado durante las cuatro últimas décadas y cerca del 80% consigue curarse; aunque los resultados han mejorado con el uso de la quimioterapia y la radioterapia, aún se presentan morbilidades significativas.

Se añadió texto para indicar que los investigadores del St. Jude Children's Research Hospital llevaron a cabo análisis retrospectivos con 59 pacientes jóvenes con CNF; estos informaron de un mejor resultado en los pacientes cuyos tratamientos incluyó cisplatino y en los pacientes que se sometieron a más de 50 Gy de radiación al tumor primario y a los ganglios linfáticos regionales; estos tratamientos estuvieron relacionados con una probabilidad alta de pérdida de la audición, hipotiroidismo, trismus, xerostomía, problemas dentales y sinusitis crónica u otitis.

Se añadió texto para indicar que la disección rutinaria del cuello y la exploración nodal no se indican en ausencia de pruebas clínicas o radiológicas de la enfermedad. El control de las metástasis a los ganglios linfáticos del cuello uterino ha sido abordado en un artículo analítico (se citó a Zanation et al. como referencia 30).

Se añadió texto para indicar que los nódulos tiroideos en los niños tienen cinco veces más probabilidades de ser malignos que en los adultos (se citó a Waguespack et al. como referencia 42).

Se añadió texto para indicar que se ha revisado detalladamente el control del cáncer tiroideo diferenciado en niños.

Se añadió a Raval et al. como referencia 62.

Se revisó texto para indicar que para los pacientes con un nódulo pequeño (<1 cm) unifocal, el tratamiento puede constar solo de una lobectomía.

Se añadió a Morris et al. como referencia 86.

Se añadió texto para indicar que una revisión de la base de datos SEER identifica a 54 pacientes menores de 20 años con carcinoma oral de células escamosas (COCS) entre 1973 y 2006. Los pacientes pediátricos con COCS presentaron una mejor supervivencia que los pacientes adultos. Cuando las diferencias en pacientes, tumor y características relacionadas con el tratamiento se ajustan, los dos grupos presentan una supervivencia equivalente (se añadió el grado de comprobación científica 3iA).

Se revisó texto para indicar que la lesión maligna más común es el carcinoma mucoepidermoide. Entre las neoplasias malignas menos comunes están el carcinoma de células acinosas, rabdomiosarcoma, adenocarcinoma, carcinoma quístico adenoide y el carcinoma no diferenciado (se citó a Kupferman et al. como referencia 109).

Se revisó texto para indicar que los investigadores describieron a un grupo de pacientes jóvenes con carcinomas de la línea media con un pronóstico muy precario. Los tumores surgen en las estructuras epiteliales de la línea media, como el timo, el mediastino, las estructuras de las vías respiratorias, páncreas, hígado y la vejiga (se citó a Shehata et al. como referencia 127).

Cánceres torácicos

Se añadió texto para indicar que la metástasis cerebral podría presentarse en 11% de los pacientes con blastoma pleuropulmonar Tipo ll (BPP).

Se revisó texto para indicar que el tumor suele ubicarse en la periferia del pulmón, pero puede ser extrapulmonar y comprometer el corazón o los grandes vasos, mediastino, el diafragma o la pleura.

Se añadió texto para indicar que el International Pleuropulmonary Blastoma Registry identificó 11 casos de BPP Tipo ll y Tipo lll con extensión tumoral hacia los grandes vasos torácicos o el corazón. La evaluación radiográfica de la circulación central debe llevarse a cabo en niños en los que se presume dicha presencia o hay un diagnóstico de BPP a fin de identificar complicaciones embólicas potencialmente mortales (se citó a Priest et al. como referencia 46). También se añadió que el parénquima cerebral es el sitio metastásico más común.

Se añadió a Bruce como referencia 70.

Se revisó texto para indicar que los tumores primarios malignos del corazón durante la infancia son poco comunes pero podrían comprender los teratomas malignos, los rabdomiosarcomas, los condrosarcomas, fibrosarcoma infantil y otros sarcomas (se citó a Kogon et al. como referencia 78).

Cánceres abdominales

Se añadió texto para indicar que otros síndromes constitucionales con predisposición a presentar tumores suprarrenales incluyen el MEN1, poliposis adenomatosa familiar y complejo de Carney (se citó a Ribeiro et al. como referencia 10).

Se añadió a Hatzipantelis et al. como referencia 79.

Tumores genitourinarios

Se añadió a Paner et al. y a Lerena et al. como referencias 2 y 6, respectivamente.

Se añadió a Cecchetto et al. como referencia 17 y el grado de comprobación científica 3iiiDii.

Otros cánceres poco comunes de la niñez

Se añadió al National Comprehensive Cancer Network como referencia 17.

Información sobre este sumario del PDQ

Este sumario del PDQ con información sobre el cáncer para profesionales de la salud provee información integral, revisada por expertos, con base en los datos probatorios sobre el tratamiento de los cánceres poco comunes de la niñez. Su propósito es servir como fuente de información y ayuda para los médicos que atienden a pacientes de cáncer. No provee pautas o recomendaciones formales para la toma de decisiones relacionadas con la atención de la salud.

El Consejo Editorial sobre Tratamientos Pediátricos del PDQ revisa y actualiza regularmente este sumario a medida que es necesario, el cual es editorialmente independiente del Instituto Nacional del Cáncer. El sumario refleja un revisión independiente de la literatura médica y no representa la política del Instituto Nacional del Cáncer o los Institutos Nacionales de la Salud.

Los miembros de este Consejo revisan mensualmente los artículos recién publicados para determinar si un artículo debería:

• discutirse en una reunión,
• citarse incluyendo el texto, o
• sustituir o actualizar un artículo ya citado.

Los cambios en los sumarios se deciden por medio de un proceso de consenso durante el que los miembros del Consejo evalúan la solidez de los datos probatorios en los artículos publicados y determinan la forma en que se debe incluir el artículo en el sumario.

Los revisores principales del sumario sobre Cánceres poco comunes de la niñez son:

• Karen Jean Marcus, MD (Dana-Farber Cancer Institute/Boston Children's Hospital)
• Paul A. Meyers, MD (Memorial Sloan-Kettering Cancer Center)
• Thomas A. Olson, MD (AFLAC Cancer Center and Blood Disorders Service of Children's Healthcare of Atlanta - Egleston Campus)
• Alberto S. Pappo, MD (St. Jude Children's Research Hospital)
• R. Beverly Raney, MD (Consultant)
• Arthur Kim Ritchey, MD (Children's Hospital of Pittsburgh of UPMC)
• Carlos Rodriguez-Galindo, MD (Dana-Farber Cancer Institute/Boston Children's Hospital)
• Stephen J. Shochat, MD (St. Jude Children's Research Hospital)

Cualquier comentario o pregunta sobre el contenido de este sumario se debe enviar a la página del Internet Cancer.gov/espanol del NCI utilizando el Formulario de comunicación (Contact Form). Se solicita no comunicarse con los miembros del Consejo para presentar preguntas o comentarios sobre los sumarios. Los miembros del Consejo no responderán preguntas individuales.

Algunas referencias bibliográficas en este sumario vienen seguidas de un grado de comprobación científica. Estas designaciones tienen el propósito de ayudar al lector a evaluar la solidez de los hechos científico-estadísticos que sustentan el uso de intervenciones o abordajes específicos. El Consejo Editorial sobre Tratamientos Pediátricos del PDQ utiliza un sistema formal de jerarquización de la medicina factual para establecer las designaciones del grado de comprobación científica.

PDQ es una marca registrada. Aunque el contenido de los documentos del PDQ se puede usar libremente como texto, este no se puede identificar como un sumario de información sobre cáncer del PDQ del NCI a menos que se reproduzca en su totalidad y se actualice regularmente. Sin embargo, se permitirá que un autor escriba una oración como, por ejemplo, “El sumario con información sobre el cáncer del PDQ del NCI sobre prevención del cáncer de mama indica los siguientes riesgos de manera suscinta: [incluir fragmento del sumario]”.

El formato preferido para una referencia bibliográfica de este sumario del PDQ es el siguiente:

National Cancer Institute: PDQ® Cánceres poco comunes de la niñez. Bethesda, MD: National Cancer Institute. Última actualización: <MM/DD/YYYY>. Disponible en: http://cancer.gov/espanol/pdq/tratamiento/canceres-infantiles-poco-comunes/HealthProfessional. Fecha de acceso: <MM/DD/YYYY>.

Las imágenes incluidas en este sumario se usan con permiso del autor, el artista o la casa editorial para su sola inclusión en los sumarios del PDQ. El permiso para usar las imágenes fuera del contexto de información del PDQ se debe obtener del propietario; el Instituto Nacional del Cáncer no lo puede otorgar. Para mayor información sobre el uso de las gráficas de este sumario, así como de muchas otras imágenes relacionadas con el cáncer, consultar Visual Online, una colección de más de 2.000 imágenes científicas.

Con base en la solidez de los datos probatorios, las opciones de tratamiento se pueden describir como “estándar” o “bajo evaluación clínica”. Estas clasificaciones no se deben utilizar como base para determinar reembolsos. Para mayor información sobre cobertura de seguros, consultar la página Cómo hacer frente al cáncer disponible en Cancer.gov.

En Cancer.gov/espanol, se ofrece más información sobre cómo comunicarse o recibir ayuda en la página ¿En qué podemos ayudarle?. Las preguntas también se pueden enviar por correo electrónico utilizando el Formulario de comunicación.