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Efectos tardíos del tratamiento anticanceroso en la niñez (PDQ®)

  • Actualizado: 30 de septiembre de 2014

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Información general sobre los efectos tardíos del tratamiento anticanceroso en la niñez

Prevalencia de los efectos tardíos en los sobrevivientes de cáncer infantil
Mortalidad
Vigilancia de los efectos tardíos
Recursos para la atención de apoyo al sobreviviente
        Exámenes de detección con base en el riesgo
        Acceso a la atención de los sobrevivientes con base en el riesgo.
Transición de la atención del sobreviviente
        Programas de seguimiento a largo plazo
        Directrices del Children's Oncology Group para el seguimiento a largo plazo de los sobrevivientes de cánceres en los niños, los adolescentes y los adultos jóvenes

Durante las últimas cinco décadas, se ha logrado avances notables en la formulación de un tratamiento para la cura de las neoplasias malignas infantiles. Se espera que 80% de los niños con acceso a los tratamientos contemporáneos para las neoplasias malignas infantiles vivan por largo tiempo hacia la adultez.[1] El tratamiento que es la causa de que esta sobrevivencia también pueda producir desenlaces adversos a largo plazo para la salud, estos son los llamados efectos tardíos que se manifiestan meses o años después de finalizado el tratamiento del cáncer.

Se ha utilizado una variedad de abordajes para avanzar en la comprensión de la morbilidad a largo plazo que se relaciona con el cáncer infantil y su contribución a una mortalidad temprana. Estas iniciativas han utilizado un espectro de recursos que incluye el análisis de los datos a partir de lo siguiente:

  • Registros demográficos.
  • Resultados autonotificados (proporcionados mediante estudios de cohortes en gran escala).
  • Evaluaciones médicas.

En general, los estudios que informan de los resultados en sobrevivientes se han caracterizado bien en relación con el estado clínico y las exposiciones al tratamiento, y han verificado de manera integral efectos específicos mediante evaluaciones médicas, y proporcionan la calidad más alta de datos para establecer la presentación y los perfiles de efectos tóxicos vinculados con el tratamiento del cáncer. Independientemente de la metodología de un estudio, es importante tomar en cuenta el sesgo de selección y de participación en los estudios de cohorte en el contexto de los resultados notificados.

Prevalencia de los efectos tardíos en los sobrevivientes de cáncer infantil

Por lo general, los efectos tardíos se presentan en adultos que sobrevivieron al cáncer infantil y muestran una prevalencia creciente relacionada un mayor lapso transcurrido a partir del diagnóstico de cáncer.

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Figura 1. Los investigadores del Childhood Cancer Survivor Study (CCSS), una investigación multiinstitucional retrospectiva de cohortes en la que se analizan los resultados de salud de más de 20.000 sobrevivientes a largo plazo de cáncer infantil durante más de 15 años, calcularon una incidencia acumulada de 73,4% para por lo menos un problema crónico de salud (grados 1 a 5) a los 40 años de edad entre 10.397 participantes adultos (media de edad, 26,6 años); más de 40% presentará un problema crónico de salud que es grave, potencialmente mortal o mortal (grados 3 a 5). El riesgo de efectos tardíos específicos en una persona depende del tipo y la localización del cáncer, y de las intervenciones terapéuticas emprendidas para controlar el cáncer.[2] Oeffinger KC, Mertens AC, Sklar CA, et al.: Chronic health conditions in adult survivors of childhood cancer. N Engl J Med 355 (15): 1572-82, 2006. Copyright © 2006 Massachusetts Medical Society.


Los estudios demográficos confirman el exceso de morbilidad relacionada con la hospitalización entre niños y adultos jóvenes sobrevivientes de cáncer en comparación con los controles ajustados por edad y sexo.[3-8] Las investigaciones muestran claramente que los efectos secundarios contribuyen con una carga de morbilidad alta entre los adultos tratados por cáncer durante la niñez:[2,9-11]

  • 60 a más de 90% presenta uno o más afecciones crónicas de salud.
  • 20 a 80% presenta complicaciones graves o potencialmente mortales durante la adultez.

La variabilidad en la prevalencia se relaciona con las diferencias en lo siguiente:

  • Edad y tiempo de seguimiento de las cohortes estudiadas.
  • Métodos y congruencia de las evaluaciones (es decir, autoinforme vs. evaluaciones médicas con base en el riesgo).

El reconocimiento de los efectos tardíos, simultáneamente con los avances en la biología, las ciencias radiológicas y los cuidados médicos de apoyo, ha conducido a un cambio en la prevalencia y el espectro del tratamiento. En un esfuerzo por reducir y prevenir los efectos tardíos, el tratamiento contemporáneo para la mayoría de las neoplasias malignas infantiles ha evolucionado hacia un enfoque adaptado al riesgo que se asigna con base en una variedad de factores clínicos, biológicos y, algunas veces, genéticos. Con excepción de los sobrevivientes querequieren tratamiento multimodal intensivo para neoplasias dinámicas, resistentes o recidivantes de multiplicación celular rápida, los efectos potencialmente mortales son relativamente poco comunes luego de los tratamientos contemporáneas durante el seguimiento temprano (hasta 10 años después del diagnóstico). Sin embargo, con frecuencia los sobrevivientes todavía presentan una morbilidad que les altera la vida relacionada con los efectos del tratamiento de cáncer en el funcionamiento endocrino, reproductivo, musculoesquelético y neurológico.

Mortalidad

Los efectos tardíos también contribuyen a un exceso de riesgo de muerte prematura entre los sobreviviente de cáncer infantil a largo plazo. Varios estudios de cohortes muy grandes de sobrevivientes ajustados por edad y sexo, notificaron mortalidad temprana entre las personas que se trataron por cáncer infantil comparados con controles de la población general apareados por edad y sexo. El cáncer primario que recae o es resistente al tratamiento sigue siendo la causa más frecuente de defunción, seguido de una mortalidad excesiva por causa específica debido a cánceres primarios subsiguientes y toxicidad cardíaca y pulmonar.[12-18]; [19][Grado de comprobación: 3iA]

A pesar de las tasas altas de morbilidad prematura, la mortalidad general ha disminuido con el tiempo.[12,20] Esta reducción se relaciona con una disminución de las defunciones por cáncer primario que no se vincula con un aumento de la mortalidad por cánceres subsiguientes o efectos tóxicos relacionados con el tratamiento. La primera refleja mejorías en la eficacia terapéutica y el último refleja los cambios en el tratamiento posterior al estudio de las causas de los efectos tardíos. La expectativa de que las tasas de mortalidad de los sobrevivientes seguirán excediendo las de la población general se basa en las secuelas a largo plazo que tienen probabilidad de aumentar con la edad alcanzada. Si se realiza un seguimiento a los pacientes tratados con protocolos terapéuticos durante períodos prolongados hasta la edad adulta, será posible evaluar el exceso de mortalidad de por vida que se relaciona con intervenciones terapéuticas específicas.

Vigilancia de los efectos tardíos

El reconocimiento tanto de la toxicidad aguda como de la específica tardía, alentó las investigaciones a evaluar los factores fisiopatológicos y pronosticos de los efectos relacionados con el tratamiento del cáncer. Los resultados de estos estudios desempeñaron una función importante en las siguientes áreas:[12,20]

  • Cambio de los enfoques terapéuticos pediátricos del cáncer para reducir la mortalidad relacionada con el tratamiento entre los sobrevivientes tratados en épocas más recientes.

  • Establecimiento de recomendaciones para la orientación relacionada con los riesgos y recomendaciones de exámenes de detección para los sobrevivientes a largo plazo al identificar las características clínicas y de tratamiento de quienes presentan el riesgo más alto de complicaciones del tratamiento.

Los efectos tardíos de los cánceres infantiles abarcan varios dominios amplios como los siguientes:

  • Crecimiento y desarrollo.
  • Funcionamiento orgánico.
  • Capacidad reproductiva y estado saludable de los hijos.
  • Carcinogénesis secundaria.
  • Secuelas psicosociales relacionadas con el cáncer primario, su tratamiento o la falta de adaptación relacionada con la vivencia del cáncer.

Las secuelas tardías del tratamiento del cáncer infantil se pueden anticipar sobre la base de exposiciones terapéuticas, pero la magnitud del riesgo y las manifestaciones en cada paciente se ven influidas por numerosos factores. Los factores que se deben tomar en cuenta en la evaluación de riesgos de un determinado efecto tardío son los siguientes:

Factores relacionados con el tumor

  • Localización del tumor.
  • Efectos directos en el tejido.
  • Disfunción orgánica inducida por el tumor.
  • Efectos mecánicos.

Factores relacionados con el tratamiento

  • Radioterapia: dosis total, tamaño de la fracción, volumen del órgano o tejido, tipo de energía de la máquina.
  • Quimioterapia: tipo de sustancia, intensidad de las dosis, dosis acumulada, esquema de administración.
  • Cirugía: técnica, sitio.
  • Trasplante de células hematopoyéticas.
  • Uso de terapia de modalidad combinada.
  • Transfusión de hemoderivados.
  • Tratamiento de la enfermedad de injerto contra huésped crónica.

Factores relacionados con el huésped

  • Sexo.
  • Predisposición genética.
  • Estado premórbido de salud.
  • Estado de desarrollo.
  • Edad en el momento del diagnóstico.
  • Tiempo transcurrido desde el diagnóstico o el tratamiento.
  • Sensibilidades inherentes al tejido y la capacidad de reparación del tejido normal.
  • Entorno hormonal.
  • Funcionamiento de los órganos no afectados por el cáncer.
  • Posición socioeconómica.
  • Hábitos de salud.
Recursos para la atención de apoyo al sobreviviente

Exámenes de detección con base en el riesgo

La American Society of Pediatric Hematology/Oncology, la International Society of Pediatric Oncology, la American Academy of Pediatrics, el Children’s Oncology Group (COG) y el Institute of Medicine apoyan la necesidad de un seguimiento a largo plazo de los sobrevivientes de cáncer infantil. Se recomienda un seguimiento médico con base en el riesgo, que incluya un plan sistemático para la identificación, vigilancia y prevención de por vida que incorpore cálculos de riesgo con base en lo siguiente:[21,22]

  • Cáncer anterior.
  • Tratamiento del cáncer.
  • Predisposición genética.
  • Modo de vida.
  • Afecciones comórbidas.

Parte del seguimiento a largo plazo también se enfoca en la identificación apropiada del avance educativo y vocacional. Los tratamientos específicos para el cáncer infantil, especialmente aquellos que afectan directamente las estructuras del sistema nervioso, pueden producir deficiencias sensoriales, motrices y neurocognitivas con consecuencias adversas en el estado funcional, los logros educativos y las oportunidades vocacionales futuras.[23] En una investigación del Childhood Cancer Survivor Study (CCSS), se observó lo siguiente:[24]

  • El tratamiento con dosis de radiación craneal de 25 Gy o más, se relacionó con mayores probabilidades de desempleo (relacionado con la salud: oportunidad relativa [OR], 3,47; IC 95%, 2,54–4,74; búsqueda de trabajo: OR, 1,77; IC 95%, 1,15–2,71).

  • Los sobrevivientes desempleados presentaron grados más altos de funcionamiento físico precario que los sobrevivientes empleados, tenían un grado de escolaridad e ingresos inferiores y era más probable que estuvieran asegurados por el sistema público que los hermanos desempleados.

Estos datos recalcan la importancia de facilitar el acceso de los sobrevivientes a los servicios correctivos, que demostraron incidir positivamente en los logros educacionales [25] que, a su vez, pueden mejorar las oportunidades vocacionales.

Además de la identificación sistemática de los efectos tardíos del tratamientosustentada en el riesgo, también se enfatiza la repercusión de los comportamientos de salud sobre los riesgos relacionados con el cáncer. Los comportamientos que fomentan la salud se enfatizan en los sobrevivientes del cáncer infantil. Los esfuerzos educativos dirigidos parecen valer la pena en las siguientes áreas:[26]

  • El tabaquismo, el consumo excesivo de alcohol y el consumo de drogas ilícitas para reducir el riesgo de toxicidad orgánica y, posiblemente, neoplasias malignas subsiguientes.
  • Las prácticas alimentarias saludables y un modo de vida activo para reducir las complicaciones metabólicas y cardiovasculares relacionadas con el tratamiento

El abordaje preventivo de los hábitos nocivos y peligrosos es pertinente, como lo confirman varias investigaciones de sobrevivientes a largo plazo que consumen tabaco y alcohol, y ejercen modos de vida inactivos que se traducen en tasas más altas que las ideales debido a su mayor riesgo de efectos tardíos cardíacos, pulmonares y metabólicos.[26-28]

La mayoría de los sobrevivientes de cáncer infantil no reciben una atención sustentada en el riesgo como se recomienda. En el CCSS se observó lo siguiente:

  • 88,8% de los sobrevivientes dijo recibir alguna forma de atención médica;[26]

  • 31,5% notificó recibir atención enfocada en su cáncer previo (atención concentrada en el sobreviviente)[26]

  • 17,8 % notificó recibir atención concentrada en el sobreviviente que incluyó asesoramiento acerca de la reducción de riesgos, y discusión o indicaciones de pruebas de detección[26]

  • La vigilancia de los casos nuevos de cáncer entre sobrevivientes fue muy baja entre quienes presentaban el riesgo más alto de cánceres de colon, mama o piel, lo que indica que los sobrevivientes y sus médicos necesitan educarse sobre el riesgo de neoplasias subsiguientes y la vigilancia recomendada.[29]

Acceso a la atención de los sobrevivientes con base en el riesgo.

El acceso al seguro de enfermedad parece desempeñar una función importante en la atención de los sobrevivientes según su riesgo. La falta de acceso a un seguro de salud afecta lo siguiente:

  • Consultas relacionadas con el cáncer. En un estudio del CCSS, fue menos probable que los sobrevivientes dieran cuenta de una consulta relacionada con el cáncer que quienes tenían un seguro privado (riesgo relativo [RR] ajustado, 0,83; IC 95%, 0,75–0,91) o una visita a un centro oncológico (RR ajustado, 0,83; IC 95%, 0,71–0,98). Los sobrevivientes sin seguro tenían índices más bajos de utilización en todas las mediciones de atención que los sobrevivientes con seguro privado. En contraste, era más probable que los sobrevivientes con seguro público confirmaran el uso de una consulta médica relacionada con el cáncer (RR ajustado, 1,22; IC 95%, 1,11–1,35) o una visita a un centro oncológico (RR ajustado 1,41; IC 95%, 1,18–1,70) que los sobrevivientes con seguro privado.[30]

  • Resultados de salud. En un estudio en el que se compararon resultados de atención de la salud de adolescentes y adultos jóvenes (AAJ) sobrevivientes de cáncer a largo plazo con adultos jóvenes con antecedentes de cáncer, la proporción de sobrevivientes sin seguro de salud no difirió entre los dos grupos.[31]

  • Carga económica. Los subgrupos de sobrevivientes AAJ podrían correr un riesgo adicional de obstáculos para la atención de la salud. Los sobrevivientes más jóvenes (20–29 años de edad), las mujeres, quienes no eran blancas y los sobrevivientes que dijeron contar con una salud más precaria, enfrentaron más barreras financieras que pueden impedir la detección temprana de efectos tardíos.[31]

En términos generales, la falta de seguro de enfermedad sigue siendo una preocupación importante para los sobrevivientes de cáncer infantil debido a cuestiones de salud, desempleo y otros factores sociales.[32,33] La legislación, como la de la Health Insurance Portability y el Accountability Act,[34,35] mejoró el acceso al seguro de enfermedad y la retención de este para los sobrevivientes, aunque no se estudió bien la calidad y las limitaciones relacionadas con estas políticas.

Transición de la atención del sobreviviente

Programas de seguimiento a largo plazo

La transición de la atención pediátrica al entorno de la atención de salud para adultos es necesaria para la mayoría de los sobrevivientes de cáncer infantil en los Estados Unidos.

Cuando se dispone de ellos, en los programas multidisciplinarios de seguimiento a largo plazo en el centro de cáncer infantil, se trabaja en colaboración con los médicos de la comunidad para prestar atención a los sobrevivientes de cáncer infantil. Este tipo de atención compartida se propuso como modelo óptimo para facilitar la coordinación entre el equipo del centro de oncología y los grupos médicos de la comunidad que proporcionan atención a los sobrevivientes.[36]

Un servicio esencial de los programas de seguimiento a largo plazo es la organización de un plan de atención individualizado de sobrevivencia que incluya lo siguiente:

  • Detalles acerca de las intervenciones terapéuticas administradas para el cáncer infantil y sus posibles riesgos para la salud.
  • Recomendaciones de exámenes médicos de detección personalizados.
  • lnformación acerca de los factores de estilos de vida que modifican los riesgos.

Para los sobrevivientes que no recibieron esta información, el COG ofrece una plantilla que los sobrevivientes pueden usar para organizar un resumen del tratamiento personal (consultar el documento del COG en inglés Survivorship Guidelines Appendix 1).

Directrices del Children's Oncology Group para el seguimiento a largo plazo de los sobrevivientes de cánceres en los niños, los adolescentes y los adultos jóvenes

Para facilitar el acceso del sobreviviente y el proveedor a información sucinta que guíe la atención con base en el riesgo, los investigadores del COG organizaron un compendio de recomendaciones de vigilancia sanitaria con base en la exposición y el riesgo con la meta de estandarizar la atención de los sobrevivientes de cáncer infantil.[21]

El compendio de recursos incluye lo siguiente:

  • Directrices de seguimiento a largo plazo. Las Long-Term Follow-Up Guidelines for Survivors of Childhood, Adolescent and Young Adult Cancers del COG resultan apropiadas para sobrevivientes asintomáticos que se presentan para un seguimiento médico de rutina fundamentado en una exposición de dos años o más después de finalizar el tratamiento.

  • Enlaces sobre la salud. Los materiales educativos para pacientes, conocidos como "Health Links'' suministran información en detalle con directrices sobre temas específicos para mejorar el mantenimiento y la promoción de la salud en esta población de sobrevivientes de cáncer.[37]

  • Revisiones amplias. Los grupos multidisciplinarios de trabajo que se sustentan en los sistemas (es decir, cardiovascular, neurocognitivo y reproductivo), que son responsables de dar seguimiento a la literatura médica, evaluar el contenido de las directrices y proporcionar recomendaciones para la revisión de estas a medida que se dispone de información nueva, publicaron varias revisiones integrales sobre los efectos tardíos específicos del cáncer infantil.[38-46]

La información concerniente a los efectos tardíos se resume en los cuadros de todo este sumario.

Varios grupos se han dedicado a la investigación a fin de evaluar el rendimiento de los exámenes de detección con base en el riego como lo recomiendan el COG y otros grupos cooperativos de oncología pediátrica.[10,47,48] Entre las consideraciones pertinentes a la interpretación de los resultados de estos estudio se incluyen las siguientes:

  • Variabilidad en la edad de la cohorte al momento del tratamiento.
  • Edad al momento del examen de detección.
  • Tiempo transcurrido desde el tratamiento del cáncer.
  • Sesgo de participación.

De forma colectiva, estos estudios demuestran que los exámenes de detección identifican una proporción importante de complicaciones clínicas con diferentes grados de gravedad relacionadas con el tratamiento, que no habían sido reconocidos con anterioridad. Los resultados de los estudios también han identificado evaluaciones de rendimiento bajo que han alentado revisiones de las recomendaciones de los exámenes de detección. En las investigaciones en curso se evalúa la rentabilidad de los exámenes de detección en un contexto en que se toma en cuenta los beneficios, los riesgos y los perjuicios.

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