Información general

Mortalidad
Vigilancia de los efectos tardíos
Recursos para apoyar la atención del sobreviviente
Transición a la atención del sobreviviente

Durante las últimas cinco décadas, se han logrado notables avances en el establecimiento de un tratamiento enfocado hacia la cura de las neoplasias malignas infantiles. La expectativa para 80% de los niños con acceso a los tratamientos actuales de las neoplasias malignas infantiles es la supervivencia a largo plazo hasta la edad adulta.[1] El tratamiento relacionado con tal supervivencia también puede producir desenlaces adversos a largo plazo relacionados con la salud, los llamados "efectos tardíos", que se manifiestan meses o años después de finalizado el tratamiento del cáncer. Generalmente, quienes experimentan los efectos tardíos son los adultos que sobrevivieron al cáncer en la niñez y demuestran una creciente prevalencia relacionada con la mayor extensión del tiempo transcurrido desde el diagnóstico del cáncer.[2,3]

La investigación demostró claramente que los efectos tardíos contribuyen a una carga alta de morbilidad entre los adultos tratados por cáncer durante la niñez: por lo menos dos tercios contraen una o más afecciones crónicas, y por lo menos un tercio experimentan complicaciones graves o potencialmente mortales durante la edad adulta.[2,3] El reconocimiento de los efectos tardíos, junto con los adelantos en la biología del cáncer, las ciencias radiológicas y la atención de apoyo, dio como resultado un cambio en la prevalencia y el espectro de los efectos del tratamiento. Con excepción de los sobrevivientes que necesitan un tratamiento intensivo multimodal por neoplasias malignas dinámicas resistentes al tratamiento o recidivantes, los efectos potencialmente mortales del tratamiento son relativamente poco comunes después de los tratamientos contemporáneos. Sin embargo, los sobrevivientes todavía presentan con frecuencia una morbilidad que altera vida relacionada con los efectos del tratamiento del cáncer que afecta el funcionamiento endocrino, reproductivo, musculoesquelético y neurológico.

Los efectos tardíos también contribuyen a un exceso de riesgo de muerte prematura entre los sobrevivientes a largo plazo de cáncer infantil. Varios estudios de cohortes muy grandes de sobrevivientes notificaron mortalidad temprana entre los individuos tratados por cáncer infantil comparados con controles de la población general y ajustados por edad y sexo.[4-9]; [10][Grado de comprobación: 3iA] El cáncer primario que recae o es resistente al tratamiento sigue siendo la causa más frecuente de muerte, seguida de mortalidad excesiva por causa específica por segundos cánceres primarios y toxicidad cardíaca y pulmonar.[4-10] A pesar de las tasas altas de morbilidad prematura, la mortalidad general ha disminuido con el transcurso del tiempo.[11,12] Esta reducción se relaciona con una disminución en las defunciones por cáncer primario sin un aumento asociado de mortalidad por segundos cánceres o toxicidades relacionadas con el tratamiento. La primera refleja las mejoras en la eficacia terapéutica y el último refleja los cambios en el tratamiento posterior al estudio de las causas de los efectos tardíos. La expectativa de que las tasas de mortalidad de los sobrevivientes seguirán excediendo a las de la población general se basa en las secuelas a largo plazo que tienen probabilidad de aumentar con la edad alcanzada. Si se realiza un seguimiento a los pacientes tratados con protocolos terapéuticos durante períodos largos hasta la edad adulta, será posible evaluar la mortalidad excesiva durante la vida que se relaciona con intervenciones terapéuticas específicas.

El reconocimiento de tanto la toxicidad aguda como la toxicidad específica tardía dio lugar a que se realizaran investigaciones que evaluaran la fisiopatología y los factores pronósticos de los efectos relacionados con el tratamiento del cáncer. Los resultados de estos estudios desempeñaron un papel importante en el cambio de abordajes terapéuticos para el cáncer infantil y en la reducción de la mortalidad relacionada con el tratamiento entre sobrevivientes tratados en épocas más recientes.[11,12] Estas investigaciones también inspiraron el establecimiento de recomendaciones para la orientación relacionada con los riesgos y los exámenes médicos de los sobrevivientes a largo plazo al identificar las características clínicas y de tratamiento de quienes tienen el riesgo más alto de sufrir complicaciones relacionadas con el tratamientos. Los efectos tardíos comunes del cáncer infantil abarcan varios dominios amplios que incluyen el crecimiento y el desarrollo, el funcionamiento orgánico, la capacidad reproductiva y la salud de la descendencia, y la carcinogénesis secundaria. Además, los sobrevivientes de cáncer infantil pueden presentar una variedad de secuelas psicosociales adversas relacionadas con el cáncer primario, su tratamiento o la falta de adaptación relacionada con la experiencia del cáncer.

Las secuelas tardías del tratamiento del cáncer infantil se pueden anticipar sobre la base de exposiciones terapéuticas, pero la magnitud del riesgo y las manifestaciones en un paciente individual están influenciadas por numerosos factores. Los factores que se deben considerar en la evaluación de riesgos de un determinado efecto tardío incluyen los siguientes:

Factores relacionados con el tumor

• Localización del tumor.
• Efectos directos en el tejido.
• Disfunción orgánica inducida por el tumor.
• Efectos mecánicos.

Factores relacionados con el tratamiento

• Radioterapia: dosis totales, tamaño de la fracción, volumen del órgano o tejido, tipo de energía de la máquina.
• Quimioterapia: tipo de sustancia, intensidad de las dosis, dosis acumulada, esquema de administración.
• Cirugía: técnica, sitio.
• Uso de terapia de modalidad combinada.
• Transfusión de hemoderivados.
• Trasplante de células hematopoyéticas.

Factores relacionados con el huésped

• Sexo.
• Edad en el momento del diagnóstico.
• Tiempo desde el diagnóstico o el tratamiento.
• Estadio de desarrollo.
• Predisposición genética.
• Sensibilidades relacionadas con el tejido y la capacidad de reparación del tejido normal.
• Estado premórbido de salud.
• Condición socioeconómica.
• Hábitos de salud.

La American Society of Pediatric Hematology/Oncology, la International Society of Pediatric Oncology, la American Academy of Pediatrics, el Children’s Oncology Group (COG), y el Institute of Medicine apoyan la necesidad de un seguimiento a largo plazo de los sobrevivientes de cáncer infantil. En concreto, se recomienda un seguimiento médico basado en el riesgo, que incluya un plan sistemático para la identificación, la vigilancia y la prevención de por vida, y que incorpore cálculos de riesgo basados en el cáncer anterior, el tratamiento del cáncer, la predisposición genética, los comportamientos relacionados con el modo de vida y las afecciones comórbidas.[13,14] Parte de seguimiento a largo plazo también se debe enfocar en la identificación sistemática apropiada del progreso educativo y vocacional. Los tratamientos específicos para el cáncer infantil, especialmente aquellos que repercuten directamente en las estructuras del sistema nervioso, pueden resultar en déficits sensoriales, motrices y neurocognitivos que pueden tener consecuencias adversas en el estado funcional, los logros educativos y las oportunidades vocacionales futuras.[15] En una investigación del Childhood Cancer Survivor Study (CCSS), se observó que el tratamiento con dosis de radiación craneal de 25 Gy o más se relacionó con mayores probabilidades de desempleo (relacionado con la salud: oportunidad relativa [OR] = 3,47; intervalo de confianza [IC] 95%, 2,54–4,74; búsqueda de trabajo: OR = 1,77; IC 95%, 1,15–2,71).[16] Los sobrevivientes desempleados notificaron niveles más altos de funcionamiento físico precario que los sobrevivientes empleados, tenían educación e ingresos inferiores, y era más probable que estuvieran asegurados por el sistema público que los hermanos desempleados.[16] Estos datos recalcan la importancia de facilitar el acceso de los sobrevivientes a los servicios correctivos, que demostraron repercutir positivamente en los logros educacionales [17] que, a su vez, pueden mejorar las oportunidades vocacionales.

Además de la identificación sistemática basada en el riesgo de los efectos tardíos del tratamiento, también se debe enfatizar la repercusión de los comportamientos de salud sobre los riesgos para la salud relacionados con el cáncer. Los comportamientos que fomentan la salud se deben recalcar a los sobrevivientes del cáncer infantil porque los esfuerzos educativos dirigidos parecen valer la pena.[18-21] El tabaquismo, el consumo excesivo de alcohol y el consumo de drogas ilícitas aumentan el riesgo de toxicidad orgánica y, posiblemente, de segundas neoplasias malignas. Las prácticas alimentarias nocivas para la salud y el modo de vida sedentario pueden exacerbar las complicaciones metabólicas y cardiovasculares relacionadas con el tratamiento. El abordaje dinámico de los hábitos nocivos y peligrosos es pertinente, como lo confirman varias investigaciones de sobrevivientes a largo plazo que consumen tabaco y alcohol, y ejercitan modos de vida inactivos que se traducen en tasas más altas que las ideales debido a su mayor riesgo de sufrir efectos tardíos cardíacos, pulmonares y metabólicos.[22-24]

Lamentablemente, la mayoría de los sobrevivientes de cáncer infantil no reciben la atención basada en el riesgo recomendada. El CCSS informó que 88,8% de los sobrevivientes recibían alguna forma de atención médica; sin embargo, solo 31,5% notificó recibir atención enfocada en su cáncer previo (atención basada en el sobreviviente) y 17,8 % notificó recibir atención enfocada en el sobreviviente que incluía asesoramiento acerca de la reducción de riesgos y discusión, u órdenes de pruebas de detección.[22] En el seno de la misma cohorte, la vigilancia de nuevos casos de cáncer fue muy baja para los sobrevivientes de riesgo más alto de contraer cáncer de colon, mama o piel; ello indica que los sobrevivientes y sus médicos necesitan ser educados acerca de sus riesgos y la vigilancia recomendada.[25] El acceso al seguro de enfermedad parece desempeñar un papel importante en el acceso a la atención de los sobrevivientes con base en el riesgo. En un estudio relacionado del CCSS, los sobrevivientes no asegurados tuvieron menores probabilidades que quienes tenían acceso a un seguro privado de notificar una visita relacionada con el cáncer (riesgo relativo ajustado [RR] = 0,83; IC 95%, 0,75–0,91) o una visita a un centro de oncología (RR ajustado = 0,83; IC 95%, 0,71–0,98). Los sobrevivientes no asegurados tenían niveles inferiores de utilización en todas las medidas de atención comparadas con los sobrevivientes con acceso a un seguro privado. En contraste, los sobrevivientes con seguro público tenían mayores probabilidades de notificar una visita relacionada con el cáncer (RR ajustado = 1,22; IC 95%, 1,11–1,35) o una visita a un centro de oncología (RR ajustado = 1,41; IC 95%, 1,18–1,70) que los sobrevivientes con seguro privado.[26] En términos generales, la falta de seguro de enfermedad sigue siendo una preocupación importante para los sobrevivientes de cáncer infantil debido a cuestiones de salud, desempleo y otros factores sociales. La legislación, como la de la Health Insurance Portability y el Accountability Act mejoró el acceso al seguro de enfermedad y la retención del mismo para los sobrevivientes, aunque la calidad y las limitaciones relacionadas con estas pólizas no se estudiaron bien.[27,28]

La transición de la atención pediátrica al entorno de atención de salud de los adultos es necesaria para la mayoría de los sobrevivientes de cáncer infantil en los Estados Unidos. Cuando se dispone de ellos, los programas multidisciplinarios de seguimiento a largo plazo (SLP) en el centro de cáncer infantil trabajan en colaboración con los médicos de la comunidad para prestar atención a los sobrevivientes de cáncer infantil. Este tipo de atención compartida se propuso como modelo óptimo para facilitar la coordinación entre el equipo del centro de oncología y los grupos de médicos de la comunidad que proporcionan atención a los sobrevivientes.[29] Un servicio esencial de los programas de SLP es la organización de un plan individualizado de atención de la supervivencia que incluye detalles acerca de las intervenciones terapéuticas administradas para el cáncer infantil y sus potenciales riesgos para la salud, las recomendaciones de exámenes médicos personalizadas y la información acerca de factores de modos de vida que modifican los riesgos. Para los sobrevivientes que no recibieron esta información, el COG ofrece una plantilla que los sobrevivientes pueden usar para organizar un resumen del tratamiento personal (consultar el documento en inglés de Survivorship Guidelines Appendix 1).

Para facilitar el acceso al sobreviviente y el proveedor a información sucinta para guiar la atención basada en el riesgo, los investigadores del COG organizaron un compendio de recomendaciones de vigilancia sanitaria basadas en la exposición y el riesgo con la meta de estandarizar la atención de los sobrevivientes de cáncer infantil.[13] Las Long-Term Follow-Up Guidelines for Survivors of Childhood, Adolescent and Young Adult Cancers del COG son apropiados para sobrevivientes asintomáticos que se presentan para un seguimiento médico de rutina basado en una exposición de dos años o más después de finalizar el tratamiento. Los materiales educativos para los pacientes, que se llaman "Health Links'' (Enlaces de salud) suministran información detallada con directrices sobre temas específicos para mejorar el mantenimiento y la promoción de la salud de esta población de sobrevivientes de cáncer.[30] Los grupos multidisciplinarios de trabajo basados en los sistemas (por ejemplo, cardiovascular, neurocognitivo y reproductivo), que son responsables de vigilar la literatura, evaluar el contenido de las directrices y proporcionar recomendaciones para las revisiones de directrices a medida que se dispone de nueva información, también publicaron varios revisiones integrales que abordan los efectos tardíos específicos del cáncer infantil.[31-39] La información concerniente a los efectos tardíos se resume en los cuadros de todo este resumen.

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