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Efectos tardíos del tratamiento anticanceroso en la niñez (PDQ®)

Efectos tardíos en el sistema nervioso central

Neurocognitivos

Los efectos tardíos neurocognitivos aparecen con mayor frecuencia después del tratamiento de neoplasias malignas que exigen el uso de terapias dirigidas al sistema nervioso central (SNC), como la radiación craneal o la quimioterapia sistémica con dosis altas de metotrexato o citarabina, o quimioterapia intratecal. Los niños con tumores cerebrales o leucemia linfoblástica aguda son quienes más probablemente resultarán afectados. Los factores de riesgo de efectos secundarios neurocognitivos son sexo femenino, edad temprana en el momento del tratamiento, localización supratentorial del tumor, dosis más altas de radiación, tratamiento conjunto con radiación craneal y quimioterapia (sistémica o intratecal) y el nivel socioeconómico más bajo.[1-5]

Tumores cerebrales

Las tasas de sobrevivencia han aumentado durante las últimas décadas en los niños con tumores cerebrales; sin embargo, están apareciendo efectos cognitivos a largo plazo debidos a su enfermedad y los tratamientos administrados. En los niños y adolescentes sobrevivientes de tumores cerebrales, el sitio del tumor, el tratamiento de la hidrocefalia con tratamiento con anastomosis, parálisis, mutismo posterior a la cirugía, dificultades auditivas o antecedentes de un derrame cerebral se han convertido en factores de riesgo de efectos adversos neurocognitivos.[6-9]

Las radiación craneal se relacionó con el riesgo más alto de morbilidad cognitiva a largo plazo en los niños más pequeños.[10] Hay una relación establecida entre dosis y respuesta en la que aquellos que reciben radioterapia craneal de dosis más altas sistemáticamente exhiben mediciones intelectuales más precarias.

El efecto negativo del tratamiento con radioterapia se caracteriza por cambios en los puntajes del coeficiente intelectual (CI), en los que se notaron disminuciones entre 2 y 5 años después del diagnóstico, con una atenuación de la disminución entre 5 a 10 años después, seguida de la estabilización de los puntajes del CI entre 20 y 40 años después de diagnóstico.[11-13]

La disminución con el tiempo suele deberse más a un reflejo de la incapacidad del niño de adquirir nuevas destrezas o información a una velocidad similar a la de sus pares, que a una pérdida progresiva de destrezas y conocimientos.[6] Los niños afectados pueden presentar déficits de procesamiento de información que generan dificultades académicas y están propensos a presentar problemas con el lenguaje receptivo y expresivo, la capacidad de atención y las destrezas motoras visuales y perceptivas.[12,14-16]

Estos cambios en la función intelectual se pueden explicar, en parte, por la reducción del volumen normal de materia blanca inducida por la radiación o la quimioterapia, como se evalúa mediante imágenes por resonancia magnética (IRM).[17-19] El uso de dosis más bajas y volúmenes de proyección más específicos de radiación demostró mejores resultados en términos de efectos neurocognitivos del tratamiento.[8,20]

Los estudios de cohortes longitudinales proporcionaron una comprensión clara sobre los factores pronósticos de deterioro cognitivo entre los sobrevivientes a largo plazo de tumores del SNC. En un informe del St. Jude Children’s Research Hospital, se mostró un deterioro cognitivo después de la administración de radioterapia conformal en 78 niños menores de 20 años (media, 9,7 años) con glioma de grado bajo tratados con 54 Gy (ver Figura 3). La edad en el momento de la irradiación fue más importante que la dosis de radiación para pronosticar un deterioro cognitivo; los niños menores de 5 años exhibieron el mayor deterioro cognitivo.[21] Los déficits neurocognitivos también se relacionaron con resultados sociales precarios, como la adaptación social deficiente, los problemas de relación con los pares y las conductas introvertidas o deprimidas de los sobrevivientes de tumores embrionarios infantiles.[22]

Efectos tardios
Figura 3. Puntajes por edad de cocientes de inteligencia (CI) modelados después de la administración de radioterapia conformal (RTC) por glioma de grado bajo pediátrico. La edad se mide en años y el tiempo se mide en meses después del inicio de la RTC.[21] Thomas E. Merchant, Heather M. Conklin, Shengjie Wu, Robert H. Lustig, and Xiaoping Xiong, Late Effects of Conformal Radiation Therapy for Pediatric Patients With Low-Grade Glioma: Prospective Evaluation of Cognitive, Endocrine, and Hearing Deficits, Journal of Clinical Oncology, volumen 27, número 22, páginas 3691-3697. Reproducido con permiso. © (2009) American Society of Clinical Oncology. Todos los derechos reservados.


Los polimorfismos genéticos de Glutatión S-transferasa M1 y T1 pueden predecir cuáles pacientes con meduloblastoma tendrán más probabilidades de presentar toxicidad neurocognitiva secundaria a la radiación.[23]

Leucemia linfoblástica aguda (LLA)

Uno de los grandes logros médicos de la generación pasada es el modo en que los adelantos en el tratamiento de la LLA mejoraron extraordinariamente la sobrevivencia. Con el reconocimiento de que la recaída del SNC era común en los niños con remisión de la médula ósea, la radiación dirigida al SNC y la quimioterapia intratecal presintomáticas se incorporaron en el tratamiento de los niños con LLA en los años sesenta y setenta. El aumento de las tasas de curación para los niños con LLA durante las últimas décadas dio lugar a una mayor atención a la morbilidad neurocognitiva y la calidad de vida de los sobrevivientes. La meta actual del tratamiento de la LLA es reducir al mínimo los efectos tardíos adversos al mismo tiempo que se mantienen las tasas de sobrevivencia elevadas. Los pacientes se estratifican para el tratamiento según su riesgo de presentar una recaída. Se reserva la radiación craneal para los niños que se consideran con riesgo alto de recaída del SNC (menos de 20%).[24]

Aunque los pacientes de riesgo bajo y estándar, y la mayoría de riesgo alto se tratan actualmente con protocolos de quimioterapia sola, los efectos neurocognitivos descritos para los pacientes de LLA se basan en un grupo de tratamiento heterogéneo de sobrevivientes que en el pasado se trataron con combinaciones (simultáneas o secuenciales) de quimioterapia intratecal, radioterapia y quimioterapia en dosis altas; ello hace difícil diferenciar el efecto de los componentes individuales. En el futuro, se dispondrá de datos más precisos sobre los efectos neurocognitivos en los sobrevivientes de la LLA infantil tratados con quimioterapia sola.

En un estudio prospectivo grande (N = 555) sobre los resultados neurocognitivos en niños con LLA recién diagnosticada asignados de manera aleatorizada a un tratamiento dirigido al SNC según el grupo de riesgo (bajo: metotrexato intratecal vs. metotrexato de dosis alta; alto: metotrexato de dosis alta vs. radioterapia craneal), Se observó una reducción significativa en los puntajes de CI (4 a 7 puntos) entre todos los grupos de pacientes cuando se les comparó con los controles (P < 0,002), independientemente del tratamiento administrado al SNC. Los niños menores de 5 años en el momento del diagnóstico presentaron mayores probabilidades que los niños mayores de 5 años en el momento del diagnóstico de tener un CI menor de 80 tres años después del tratamiento, independientemente de la terapia administrada, lo que indica que los niños más pequeños son más vulnerables a los efectos tóxicos neurológicos relacionados con el tratamiento.[25]

En el ensayo o estudio del St. Jude, Total XV (NCT00137111), el cual, en la semana 120, omitió la irradiación craneal profiláctica, una prueba cognitiva integral de 243 participantes, reveló un riesgo más alto de funcionamiento por debajo del promedio en la medición de la atención sostenida, pero no en la medición del funcionamiento intelectual, destrezas académicas o memoria. El riesgo de déficit cognitivos se relaciona con la intensidad del tratamiento pero no con la edad al momento del diagnóstico o el sexo. Estos resultados resaltan la necesidad de un seguimiento longitudinal para caracterizar mejor la prevalencia y magnitud de los déficits cognitivos después de un tratamiento dirigido al SNC con quimioterapia sola.[26]

LLA y radiación craneal

En los sobrevivientes de LLA, la radiación craneal conduce efectivamente a secuelas tardías identificables de desarrollo neurológico. Aunque estas anomalías son leves en algunos pacientes (disminución general del CI de aproximadamente 10 puntos), quienes recibieron dosis más altas a una edad temprana pueden tener dificultades significativas para el aprendizaje.[27,28] Hay informes sobre déficits de funcionamiento neuropsicológico, como integración visual-motriz, velocidad de procesamiento, atención y memoria de corto plazo, en niños tratados con 18 Gy a 24 Gy.[29-31] Las niñas y los niños pequeños son más vulnerables a la irradiación craneal.[32-34] La disminución de la capacidad intelectual parece ser progresiva, mostrando mayor deterioro de la función cognitiva con el aumento del período transcurrido desde la administración de radioterapia.[35,36] Cuando el resultado neurocognitivo de los regímenes de radioterapia y quimioterapia sola para el SNC se comparan directamente, las pruebas indican un mejor resultado para los pacientes tratados con quimioterapia sola, aunque algunos estudios no muestran diferencias significativas.[37-39]

El fenotipo de los problemas de atención en los sobrevivientes de LLA parece diferir en la presentación de trastornos del déficit de atención durante el desarrollo en el sentido de que pocos sobrevivientes muestran una hiperactividad e impulsividad significativa. Por el contrario, las disfunciones de la eficacia cognitiva (procesamiento de la información y memoria reciente) y funcionamiento ejecutivo (organización y planificación) es algo que se ve con mayor frecuencia entre los sobrevivientes de LLA tratados con radioterapia craneal, y se ha observado con menor frecuencia en niños entre aquellos sometidos a quimioterapia sola.[40]

LLA y quimioterapia sola para el tratamiento del SNC

La mayoría de los estudios de quimioterapia sola dirigida al tratamiento del SNC muestran buenos desenlaces neurocognitivos a largo plazo. Sin embargo, una revisión indica un efecto modesto en los procesos de atención, rapidez de procesamiento de la información, memoria, comprensión verbal, destrezas visuales-espaciales y funcionamiento visual-motor; se encontró que se preservó el funcionamiento intelectual global.[29,37,41-43] Hay pocos estudios longitudinales de evaluación del resultado neurocognitivo a largo plazo que dan cuenta de datos adecuados sobre la disminución del CI global posterior al tratamiento con quimioterapia sola.[42,44] Los logros académicos a largo plazo de los sobrevivientes de LLA parecen ubicarse generalmente en el promedio para la lectura y la ortografía, con un déficit que afecta principalmente al desempeño en aritmética.[37,45,46] Otros factores de riesgo para un desenlace neurocognitivo precario después de quimioterapia sola dirigida al SNC son la edad temprana y ser de sexo femenino.[44,47] El período desde el diagnóstico o el tratamiento no parece tener una influencia similar en el funcionamiento neurocognitivo a la observada después de la irradiación craneal.

Debido a su capacidad de penetración en el SNC, se utilizó el metotrexato sistémico en una variedad de regímenes de profilaxis del SNC de dosis bajas y altas. El metotrexato sistémico en dosis altas y combinado con radiación puede conducir a una leucoencefalopatía poco frecuente, pero bien descrita, en la que resultan obvios déficits neurocognitivos graves.[48]

Otros factores

El tipo de esteroide que se usa en el tratamiento sistémico de la LLA no afecta al funcionamiento neurocognitivo. Esto se basa en pruebas neurocognitivas a largo plazo realizadas en 92 niños con antecedentes de LLA de riesgo estándar que habían recibido dexametasona o prednisona durante el tratamiento; en dichas pruebas, no se observaron diferencias significativas en el funcionamiento cognitivo sobre la base de una asignación aleatorizada con corticosteroides.[49]

La intensidad del tratamiento y su duración también pueden afectar negativamente al desempeño intelectual, debido a las ausencias en la escuela y la interrupción de los estudios. En el Childhood Cancer Survivor Study (CCSS), el deterioro neurocognitivo relacionado con el tratamiento dio como resultado una disminución de los logros educativos y una mayor utilización de servicios de educación especial. Aquellos sobrevivientes de LLA a quienes se les proporcionó servicios de educación especial tuvieron logros educativos comparables a los de sus hermanos, mientras quienes no informaron el uso de educación especial tuvieron logros educativos más bajos.[50]

Lactantes con LLA

Se considera que los lactantes con LLA tienen riesgo alto de enfermedad del SNC. En el pasado, los lactantes diagnosticados antes de los 2 años se trataban con irradiación craneal. Como resultado, se observaron déficits importantes del funcionamiento intelectual general comparados con aquellos en los grupos de control con cáncer.[51] En la actualidad, la mayoría de los protocolos de tratamiento de la LLA no especifican la irradiación craneal para lactantes o niños de muy corta edad. Cuando se evita la radiación craneal, mejora el desenlace relacionado con el desarrollo neurológico. En un estudio a largo plazo de niños que recibieron dosis altas de metotrexato sistémico combinado con citarabina y metotrexato intratecal para la profilaxis de la leucemia del SNC y se pusieron evaluaron entre tres y nueve años después del tratamiento, se observó que la función cognitiva estaba en el rango promedio.[52]

Otros cánceres

Se notificaron anomalías neurocognitivas en otros grupos de sobrevivientes de cáncer infantil más allá de los pacientes con tumores del SNC y LLA. En un estudio de sobrevivientes adultos de cánceres infantiles que no eran del SNC (n = 5,937, como LLA), entre 13 y 21% de los sobrevivientes tenían un deterioro de la eficiencia en las tareas, organización, memoria o regulación emocional. Esta tasa de deterioro fue aproximadamente 50% más alta que la de sus hermanos. Entre los factores relacionados con el deterioro se citó un diagnóstico anterior a los seis años de edad, sexo femenino, radioterapia craneal y deterioro de la audición.[30]

Trasplante de células madre

También se evaluaron las consecuencias cognitivas y académicas de un trasplante de células madre en niños. En un informe del St. Jude Children's Research Hospital en el que se trató a 268 pacientes con trasplante de células madre, se observó un riesgo mínimo de secuelas cognitivas y académicas tardías. Hubo subgrupos de pacientes que tenían un riesgo relativamente más alto, como los sometidos a un trasplante de donante no emparentado, que recibieron irradiación total del cuerpo y aquellos con enfermedad de injerto contra huésped (EICH). Sin embargo, estas diferencias fueron pequeñas en relación con las diferencias del funcionamiento premórbido, en particular aquellas relacionadas con la situación socioeconómica.[53]

Se evaluó la función neurocognitiva de los pacientes pediátricos con neoplasias malignas hematológicas sometidos a trasplante de células madre hematopoyéticas (TCMH) antes del TCMH y después de 1, 3 y 5 años. En esta serie de 38 pacientes en la que todos habían recibido quimioterapia intratecal como parte de su tratamiento, se observaron reducciones significativas en las destrezas motrices visuales y los puntajes de las pruebas de memoria dentro del primer año después del trasplante. A los tres años del trasplante, hubo una mejoría en los puntajes de desarrollo motriz visual y de memoria, pero hubo nuevos déficits en los puntajes de memoria a largo plazo. A los cinco años del trasplante, hubo disminuciones progresivas en las destrezas verbales y de desempeño, y se observaron nuevos déficits en los puntajes de memoria verbal a largo plazo. La mayor reducción de la función neurocognitiva se presentó en los pacientes que recibieron irradiación craneal como parte de su tratamiento inicial o como parte de su acondicionamiento para el TCMH.[54]

Se cree que la mayoría de los efectos tardíos neurocognitivos se relacionan con el daño de la materia gris del cerebro. Esto se investigó en niños con leucemia tratados con TCMH. En una serie de 36 pacientes, las mediciones del desempeño neurocognitivo relacionadas con la materia gris se compararon con el desempeño en las mediciones relacionadas con la materia gris. Los puntajes compuestos de materia gris fueron significativamente inferiores que los puntajes compuestos de materia gris.[55]

Secuelas neurológicas

Las complicaciones neurológicas pueden ser predispuestas por la ubicación del tumor, neurocirugía, radioterapia o sustancias quimioterapéuticas neurotóxicas específicas. En los niños con tumores en el SNC, el efecto de la masa, la infiltración del tumor y el aumento de la presión intracraneal pueden resultar en déficits motrices o sensoriales, disfunción cerebelar y efectos secundarios tales como crisis convulsivas y complicaciones cerebrovasculares.

Se notificó leucoencefalopatía clínica o radiográfica después de la irradiación craneal y la administración de dosis altas de metotrexato sistémico. Los pacientes más jóvenes y aquellos que recibieron dosis de radiación de más de 24 Gy son más vulnerables a esta complicación. Los cambios en la sustancia blanca pueden ir acompañados por tales anomalías como calcificaciones distróficas, lagunas cerebrales y atrofia cerebral en los estudios de neuroimaginología.

Los alcaloides de vinca (vincristina y vinblastina) y el cisplatino pueden causar neuropatía periférica. Esta afección se presenta durante el tratamiento y habitualmente desaparece después de terminar la terapia. Sin embargo, dosis acumuladas más altas de vincristina o metotrexato intratecal se relacionaron con deficiencias neuromusculares en los sobrevivientes a largo plazo de LLA infantil; ello indica que los efectos persistentes de estas sustancias pueden afectar el estado funcional de sobrevivientes de edad avanzada.[56] Entre los sobrevivientes adultos de tumores extracraneales sólidos en la niñez (mediana de tiempo desde el diagnóstico, 25 años), la evaluación estandarizada de la función neuromuscular reveló insuficiencias motoras relacionadas con la exposición a la vincristina y deterioro sensorial en relación con la exposición al cisplatino.[57] En los sobrevivientes con discapacidades sensoriales, se mostró una prevalencia más alta de limitaciones en el desempeño funcional relacionadas con restricciones por la precariedad de la resistencia y la movilidad. Estos estudios ponen de relieve la importancia de la evaluación y la derivación a servicios de rehabilitación para optimizar los resultados funcionales entre los sobrevivientes a largo plazo.

En un informe del CCSS en el que se comparó a 4.151 sobrevivientes adultos de LLA infantil con sus hermanos, los sobrevivientes tuvieron un riesgo elevado de aparición de problemas tardíos de coordinación, problemas motrices, crisis convulsivas y cefaleas. La incidencia general acumulada fue de 44% a los 20 años. Las cefaleas graves fueron sumamente comunes, con una incidencia acumulada de 25,8% a los 20 años, seguida de disfunción neurológica focal (21,2%) y crisis convulsivas (7%). Los niños que fueron tratados con regímenes que incluían radiación craneal para LLA y los que presentaron una recaída tenían mayor riesgo de secuelas neurológicas de aparición tardía.[58]

Cuadro 3. Efectos tardíos en el sistema nervioso central
Terapia predisponenteEfectos neurológicosEvaluación del estado de salud
CI = cociente intelectual; IV = intravenoso; IT = intratecal.
Sustancias con base en el platino (cisplatino, carboplatino)Neuropatía sensorial periféricaExamen neurológico
Alcaloides vegetales (vinblastina, vincristina)Neuropatía sensorial periférica o neuropatía motora (arreflexia, debilidad, pie caído, parestesias)Examen neurológico
Metotrexato (dosis alta, IV o IT); citarabina (dosis alta IV o IT); radiación que afecta al cerebroLeucoencefalopatía clínica (espasticidad, ataxia, disartria, disfagia, hemiparesia, crisis convulsivas), cefaleas, crisis convulsivas, déficits sensorialesAntecedentes: déficits cognitivos, motrices o sensoriales, crisis convulsivas
Examen neurológico
Radiación que afecta a estructuras cerebrovascularesComplicaciones cerebrovasculares (derrame cerebral, moyamoya, vasculopatía cerebral oclusiva)Antecedentes: trastornos neurológicos transitorios o permanentes
Presión arterial
Examen neurológico
Neurocirugía en el cerebroDéficits motrices o sensoriales (parálisis, trastornos de movimiento, ataxia, problemas oculares [parálisis nerviosa ocular, paresia de mirada fija, nistagmo, papiledema, atrofia óptica]), crisis convulsivasExamen neurológico
Evaluación neurológica
Neurocirugía en el cerebroHidrocefalia, disfunción de una endoprótesisRadiografía del abdomen
Evaluación neuroquirúrgica
Neurocirugía en la columna vertebralVejiga urinaria neurogénica, incontinencia urinariaAntecedentes: hematuria, urgencia o frecuencia urinaria, incontinencia o retención urinaria, disuria, nocturia, corriente urinaria anormal
Neurocirugía en la columna vertebralIntestino neurogénico, incontinencia fecalAntecedentes: estreñimiento crónico, encopresis
Examen del recto
Terapia predisponente Efectos neuropsicológicos Evaluación del estado de salud
Metotrexato (dosis alta, IV o IT), citarabina (dosis alta IV o IT), radiación que afecta al cerebro, neurocirugía en el cerebroDéficits neurocognitivos (función ejecutiva, memoria, atención, velocidad de procesamiento, etc.), déficits de aprendizaje, disminución del CI, cambios de comportamientoEvaluación del progreso educacional y vocacional
Evaluación neurofisiológica formal

Psicosociales

Muchos sobrevivientes de cáncer infantil tienen una mala calidad de vida u otros desenlaces psicológicos desafortunados. La incorporación de la identificación sistemática de los aspectos psicológicos durante las visitas clínicas de los sobrevivientes de cáncer infantil puede ser valiosa; sin embargo, la limitación de tales evaluaciones a quienes regresan a los consultorios de seguimiento a largo plazo puede dar lugar a una submuestra sesgada de aquellos con más dificultades y puede ser difícil establecer las tasas de prevalencia. Un examen de ajuste conductual, emocional y social entre sobrevivientes de tumores cerebrales infantiles ilustra este punto: sus tasas en cuanto a la falta de ajuste psicológico oscilan entre 25 y 93%.[59] En una serie de sobrevivientes de neoplasias malignas del SNC (n = 802) notificada por el CCSS, los indicadores de resultados adversos de la adaptación exitosa de adultos (logro educativo, ingreso, empleo y estado civil) fueron más probablemente observados en sobrevivientes con una disfunción neurocognitiva.[4] Conjuntamente, los estudios que evalúan los resultados psicosociales entre los sobrevivientes de tumores del SNC indican déficits en competencia social en el grado de adaptación social que empeoran con el transcurso del tiempo.[60] En un estudio del CCSS en el que se evaluaron los factores pronósticos del estado de vida independiente en todos los grupos diagnósticos, los sobrevivientes de cáncer de la niñez adultos con efectos secundarios neurocognitivos, psicológicos o físicos, presentaron menos probabilidades de llevar una vida independiente como adultos en comparación con los hermanos en el grupo de control.[61] La presencia de afecciones crónicas también incide en otros aspectos de la salud psicológica. En un estudio en el que se evaluaron los resultados psicológicos de sobrevivientes a largo plazo tratados con trasplantes de células hematopoyéticas (TCH), 22% de los mismos sobrevivientes y 8% de los hermanos del grupo de control, se informaron resultados adversos. El sufrimiento somático fue el más prevalente entre los dominios estudiados y afectó a 15% de los sobrevivientes de TCH, lo que representa un riesgo tres veces más alto en comparación con los hermanos. Los sobrevivientes de TCH con afecciones graves potencialmente mortales y EICH presentaron un doble de riesgo de sufrimiento somático.[62]

El CCSS mostró que los adolescentes que son sobrevivientes a largo plazo de cáncer infantil presentan tasas significativamente más altas de distracción, aislamiento social, problemas emocionales y externalización de problemas que sus hermanos. El aislamiento social se relacionó con obesidad adulta e inactividad física. Como resultado, estos problemas psicológicos pueden aumentar el riesgo futuro de afecciones crónicas de salud y neoplasias subsiguientes, y apoyan la necesidad de la detección rutinaria y tratamiento de los problemas psicológicos después del tratamiento del cáncer.[63] En un estudio de 101 sobrevivientes adultos de cáncer infantil, se realizó una identificación sistemática de los aspectos psicológicos durante una evaluación anual de rutina en el consultorio de sobrevivencia del Dana Farber Cancer Institute. En la Symptom Checklist 90 Revised, 32 sujetos tuvieron un resultado positivo en la identificación de aspectos psicológicos (lo que indica aflicción psicológica) y 14 sujetos notificaron por lo menos un síntoma suicida. Los factores de riesgo de aflicción psicológica incluyeron la insatisfacción de los sujetos con su apariencia física, salud física precaria y tratamiento con radiación craneal. En este estudio, el instrumento mostró ser útil en el entorno de una visita al consultorio porque la evaluación sistemática de aspectos psicológicos se completó en menos de 30 minutos. Además, no pareció que los sobrevivientes tuvieran dificultades para completar la tarea en 80% de casos.[64] Estos datos apoyan la factibilidad y la importancia de la evaluación uniforme del aflicción psicosocial en un entorno de consultorio médico. Sin embargo, se necesitan más estudios para evaluar la prevalencia cierta de la propensión al suicidio entre una cohorte representativa de sobrevivientes a largo plazo de cáncer infantil. (Para mayor información sobre el sufrimiento psicológico de los pacientes de cáncer, consultar el sumario del PDQ sobre Adaptación al cáncer: ansiedad y sufrimiento).

Tensión postraumática después del cáncer infantil

A pesar del exceso de tensiones relacionadas con el diagnóstico de cáncer y su tratamiento, los estudios generalmente revelaron índices bajos de síntomas de tensión postraumática y trastorno por tensión postraumática (TTPT) en niños con cáncer que normalmente no son más altos que los de los niños sanos. El estilo de adaptación del paciente y los padres son factores determinantes significativos de TTPT en el entorno de oncología pediátrica.[65,66]

Se notificó la incidencia de TTPT y síntomas de trastorno postraumático en 15 a 20% de los sobrevivientes adultos jóvenes de cáncer infantil, con una variación de la prevalencia con base en los criterios utilizados para definir estas afecciones.[67] Los sobrevivientes con TTPT notificaron más problemas psicológicos y creencias negativas acerca de su enfermedad y estado de salud que aquellos sin TTPT.[68,69] Un subconjunto de sobrevivientes adultos (9%) que participaron en el CCSS notificaron significativamente con mayor frecuencia deterioro funcional o sufrimiento clínico además del conjunto de síntomas compatibles con un diagnóstico completo de TTPT que sus hermanos en el grupo de control.[70] En este estudio, el TTPT se relacionó significativamente con ser soltero, tener un ingreso anual de menos de $20.000, estar desempleado, haber cursado estudios secundarios o inferiores, y ser mayor de 30 años. Los sobrevivientes sometidos a radioterapia craneal a una edad menor de cuatro años tuvieron un riesgo especialmente alto de TTPT. El tratamiento intensivo también se relacionó con un aumento del riesgo de TTPT pleno.

Dado que evitar los lugares y las personas relacionadas con el cáncer forma parte del TTPT, el síndrome puede interferir con la obtención de atención apropiada de la salud. Aquellos con TTPT percibieron mayores amenazas actuales para sus vidas o las vidas de sus hijos. Otros factores de riesgo incluyen un funcionamiento familiar precario, apoyo social reducido y factores de tensión que no se relacionan con el cáncer.[71] (Para mayor información sobre los TTPT en pacientes de cáncer, consultar el sumario del PDQ sobre Trastorno de tensión postraumática).

Desenlaces psicosociales entre adolescentes sobreviviente de cáncer

La mayor parte de la investigación sobre los efectos tardíos después del cáncer se enfocó en individuos con una manifestación de cáncer durante la niñez. Poco se sabe acerca de la repercusión específica de un diagnóstico de un cáncer que se presenta en la adolescencia. En 820 sobrevivientes de cáncer durante la adolescencia (diagnosticados entre los 15 y 18 años), al compararlos con una muestra ajustada por edad de la población general y un grupo de control de adultos sin cáncer, las sobrevivientes mujeres de cánceres en la adolescencia habían alcanzado menos hitos del desarrollo en su desarrollo psicosexual, como tener su primer novio, o alcanzaron estos hitos más tarde. Fue más probable que los sobrevivientes varones de cáncer en la adolescencia vivieran con sus padres que los controles del mismo sexo. Fue menos probable que los sobrevivientes de cáncer en la adolescencia su hubieran casado o hubieran tenido hijos alguna vez. En comparación con muestras de su misma edad, los sobrevivientes de cáncer en la adolescencia fueron significativamente más grandes cuando se casaron o nació su primer hijo.[72] Asimismo, los sobrevivientes de esta cohorte estaban significativamente menos satisfechos con su vida y su salud en términos generales que las personas de un grupo de control en la comunidad. El deterioro de la vivencia de satisfacción general y relacionada con la salud se relacionó con efectos tardíos somáticos, síntomas de depresión y ansiedad, y tasas más bajas de crecimiento postraumático.[73]

En una encuesta con 4.054 adolescentes y adultos jóvenes (AAJ) sobrevivientes de cáncer y 345.592 entrevistados sin antecedentes de cáncer, los AAJ sobrevivientes de cáncer presentaron mayores probabilidades de fumar (26 vs. 18%), ser obeso (31 vs. 27%), y presentan afecciones graves como enfermedad cardiovascular (14 vs. 7%), hipertensión (35 vs. 9%), asma (15 vs. 8%), incapacidad (36 vs. 18%), y salud mental precaria (20 vs. 10%). También tuvieron una mayor probabilidad de no recibir tratamiento médico debido al costo (24 vs. 15%).[74]

En el CCSS, se evaluaron los desenlaces de 2.979 sobrevivientes adolescentes y 649 hermanos de sobrevivientes de cáncer para determinar la incidencia de dificultades en seis dominios conductuales y sociales (depresión o ansiedad, empecinamiento, déficit de atención, conflicto con los pares o aislamiento social, conductas antisociales y aptitudes sociales).[75] Los sobrevivientes tuvieron una probabilidad 1,5 veces más alta (intervalo de confianza [IC) 99%, 1,1–2,1) que los hermanos de tener síntomas de depresión o ansiedad, y tuvieron una probabilidad 1,7 veces (IC 99%, 1,3–2,2) más alta que los hermanos de exhibir comportamientos antisociales. Los puntajes en los dominios de depresión o ansiedad, déficit de atención y comportamiento antisocial fueron significativamente elevados en los adolescentes tratados por leucemia o tumores del SNC comparados con los puntajes de hermanos. Además, los sobrevivientes de neuroblastoma tuvieron dificultades en los dominios de depresión o ansiedad y comportamiento antisocial. Los tratamientos dirigidos al SNC (radiación craneal o metotrexato intratecal) fueron factores de riesgo específicos de desenlaces conductuales adversos.

Debido a los retos relacionados con el diagnóstico de cáncer en un AAJ es importante para este grupo tener acceso a programas para abordar los aspectos únicos psicosociales, educativos y vocacionales que repercuten en su transición a la sobrevivencia.[76,77]

Para mayor información en inglés sobre los efectos tardíos en el SNC y los efectos tardíos psicosociales, incluso factores de riesgo, evaluación y orientación en salud, consultar el siguiente documento: Children's Oncology Group Long-Term Follow-Up Guidelines for Survivors of Childhood, Adolescent, and Young Adult Cancers

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  • Actualización: 30 de septiembre de 2014