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Efectos tardíos del tratamiento anticanceroso en la niñez (PDQ®)

  • Actualizado: 19 de septiembre de 2014

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Efectos tardíos en el aparato respiratorio

Entre las complicaciones agudas y crónicas notificadas después del tratamiento de neoplasias malignas infantiles, se incluyen la neumonitis por radiación, la fibrosis pulmonar y el neumotórax espontáneo. Estas secuelas no son comunes después de los tratamientos contemporáneos y aparecen con más frecuencia como lesiones subclínicas que se detectan solamente mediante pruebas de imágenes o pruebas para analizar el funcionamiento pulmonar. Las sustancias quimioterapéuticas que pueden causar toxicidad pulmonar que se usan generalmente para el tratamiento de las neoplasias malignas infantiles incluyen la bleomicina, el busulfano y las nitrosoureas (carmustina y lomustina). Estas sustancias inducen por sí mismas daños en los pulmones o potencian los efectos dañinos de la radiación dirigida al pulmón. En consecuencia, se debe considerar la posibilidad de secuelas pulmonares agudas o crónicas en el entorno de sustancias quimioterapéuticas específicas y la dosis de radiación administrada, el volumen de pulmón irradiado y las dosis fraccionadas de radioterapia.[1]

Se puede presentar neumonitis aguda que se manifiesta con fiebre, congestión, tos y disnea después de la radioterapia sola en dosis mayores de 40 Gy dirigida a volúmenes focalizados del pulmón o después de dosis más bajas cuando se combina con dactinomicina o antraciclinas. La neumonitis mortal es posible después de radioterapia dirigida a todo el pulmón en dosis mayores de 20 Gy, pero es posible que se presente después de dosis más bajas cuando se combina con quimioterapia. También pueden influir en el riesgo tanto la enfermedad de injerto contra huésped (EICH) en el entorno de un trasplante de médula ósea como un compromiso pulmonar preexistente (por ejemplo, asma). Se notificaron cambios en el funcionamiento pulmonar en niños tratados con radioterapia dirigida a todo el pulmón para tratar un tumor de Wilms metastásico. Una dosis de 12 a 14 Gy redujo la capacidad total y la capacidad vital del pulmón hasta casi 70% de los valores previstos, y hasta menos todavía si el paciente se sometió a toracotomía. En un estudio de 48 sobrevivientes de tumores sólidos malignos infantiles con una mediana de seguimiento de 9,7 años después de una mediana de dosis de 12 Gy (intervalo, 10,5–18 Gy) de radiación dirigida a todo el pulmón, solo nueve pacientes (18,8%) notificaron síntomas respiratorios. Sin embargo, fueron comunes las anomalías en la capacidad vital forzada, el volumen espiratorio forzado en un segundo, la capacidad pulmonar total y la capacidad de difusión (58–73%). La irradiación con refuerzo focal también se relacionó significativamente con anomalías adicionales.[2] La reducción del tamaño de las fracciones diarias de radiación (por ejemplo, de 1,8 Gy a 1,5 Gy por día) disminuye este riesgo.[3,4] La administración de bleomicina sola puede producir toxicidad pulmonar y, cuando se combina con radioterapia, puede intensificar las reacciones a la radiación. Las sustancias quimioterapéuticas, como la doxorrubicina, la dactinomicina y el busulfano, son radiomiméticas y pueden reactivar un daño latente causado por la radiación.[3-5]

La presentación de fibrosis pulmonar con enfermedad restrictiva permanente relacionada con la bleomicina depende de la dosis; habitualmente ocurre con dosis mayores de 200 a 400 U/m2, que es más alta que las dosis usadas en protocolos de tratamiento para las neoplasias malignas infantiles.[5-7] Los regímenes pediátricos más actuales para tratar linfomas de Hodgkin para los que se administran radioterapia y ABVD (doxorrubicina, bleomicina, vinblastina y dacarbazina) mostraron una incidencia significativa de disfunción pulmonar asintomática después del tratamiento; esta aparece mejorar con el paso del tiempo.[8-10] Sin embargo, se notificó toxicidad pulmonar de grados 3 y 4 en 9% de los niños que reciben 12 ciclos de ABVD seguidos de 21 Gy de radiación.[7] Asimismo, la toxicidad pulmonar relacionada con la administración de ABVD puede resultar en fibrosis inducida por la bleomicina o la llamada neumonitis por "recuerdo de la radiación", que se relaciona con la administración de doxorrubicina. Se observó con poca frecuencia una neumopatía venoclusiva y se la atribuyó a la quimioterapia con bleomicina.[11]

Los pacientes sometidos a un trasplante de células madre hematopoyéticas (TCMH) tienen un aumento de riesgo de toxicidad pulmonar, relacionada con: 1) una disfunción pulmonar preexistente (por ejemplo, asma, terapia pretrasplante); 2) el régimen preparatorio que puede incluir ciclofosfamida, busulfano y carmustina; 3) irradiación total del cuerpo, y 4) la presencia de la EICH.[12-17] Pese a que la mayoría de los sobrevivientes no tienen compromiso clínico, se puede presentar una neumopatía restrictiva y se informó de su aumento en cuanto a prevalencia aumentando el tiempo a partir del TCMH, con base en los datos limitados de cohortes que se siguieron de manera longitudinal.[18,19] La neumopatía obstructiva es menos común, así como el síndrome pulmonar de aparición tardía que incluye el espectro de enfermedad restrictiva y obstructiva. Se pueden presentar bronquiolitis obliterante, con neumonía organizativa o sin ella, daño alveolar difuso y neumonía intersticial como uno de los componentes de este síndrome generalmente entre 6 y 12 meses después del trasplante. Se pueden presentar tos, disnea o sibilancia tanto con una radiografía normal como con infiltraciones difusas o en parches; no obstante, la mayoría de los pacientes no tienen síntomas.[14,20-22]

Entre los factores adicionales que contribuyen a la toxicidad pulmonar crónica se incluyen una infección sobreimpuesta, una neumonopatía subyacente (por ejemplo, asma), uso de tabaco, toxicidad respiratoria, EICH crónica y los efectos de compromiso pulmonar crónico debido al tumor o a una reacción del tumor. La lobectomía pulmonar durante la infancia no parece tener un efecto importante en el funcionamiento pulmonar en el largo plazo,[23] pero el efecto a largo plazo de la cirugía del pulmón en niños que presentan cáncer no está bien definido.

No resulta clara la verdadera prevalencia o incidencia de la disfunción pulmonar en los sobrevivientes de cáncer infantil. Para los niños tratados con un TCMH se observa una enfermedad clínica significativa. No se realizaron todavía estudios de cohortes numerosas con evaluaciones clínicas junto con verificaciones funcionales y de calidad de vida. El Childhood Cancer Survivor Study informó sobre un análisis de complicaciones pulmonares autonotificadas de 12.390 sobrevivientes de neoplasias malignas infantiles comunes.[24] Esta cohorte incluye a niños tratados tanto con terapias convencionales como mieloasupresoras. En comparación con sus hermanos, los sobrevivientes tuvieron un aumento del riesgo relativo (RR) de fibrosis pulmonar, neumonía recidivante, tos crónica, pleuresía, utilización de terapia de oxígeno suplementario, pared pectoral anómala, dificultad respiratoria inducida por el ejercicio y bronquitis; el RR osciló entre 1,2 y 13,0 (el más alto por fibrosis pulmonar y el más bajo por bronquitis). La incidencia acumulada de fibrosis pulmonar a los 25 años fue de 5% para aquellos que recibieron radioterapia dirigida al pecho y de menos de 1% para quienes recibieron quimioterapia pulmonar tóxica. Con los cambios en las dosis de radiación que tuvieron lugar desde el final de la década de 1980, es probable que disminuya la incidencia de estas anomalías.

Cuadro 14. Efectos tardíos pulmonares
Terapia predisponente Efectos pulmonares Evaluación del estado de salud e intervenciones 
CDCO = capacidad de difusión del monóxido de carbono del pulmón; EICH = enfermedad de injerto contra huésped.
Busulfano, carmustina (BCNU)/lomustina (CCNU), bleomicina, radiación que afecta a los pulmones, cirugía que afecta al funcionamiento pulmonar (lobectomía, metastasectomía, resección en cuña)Disfunción pulmonar subclínica, neumonitis intersticial, fibrosis pulmonar, neumopatía restrictiva, neumopatía obstructivaAntecedentes: tos, falta de aliento, disnea de esfuerzo, sibilancia
Examen pulmonar
Pruebas del funcionamiento pulmonar (incluso CDCO y espirometría)
Radiografía de tórax
Orientación para evitar el tabaco o dejar de fumar
Para pacientes con prueba de funcionamiento pulmonar o radiografía de tórax anormales, considerar repetir la evaluación antes de administrarles anestesia general
Consulta de pulmonología para pacientes con disfunción pulmonar sintomática
Vacunación neumocócica y antigripal
Trasplante de células madre hematopoyéticas con antecedentes de EICH crónicaToxicidad pulmonar (bronquiolitis obliterante, bronquitis crónica, bronquiectasia)Antecedentes: tos, falta de aliento, disnea de esfuerzo, sibilancia
Examen pulmonar
Pruebas del funcionamiento pulmonar (incluso CDCO y espirometría)
Radiografía de tórax
Orientación para evitar el tabaco o dejar de fumar
Para pacientes con prueba de funcionamiento pulmonar o radiografía de tórax anormales, considerar repetir la evaluación antes de administrarles anestesia general
Consulta de pulmonología para pacientes con disfunción pulmonar sintomática
Vacunación neumocócica y antigripal

Para mayor información sobre efectos tardíos respiratorios, incluso factores de riesgo, evaluación y orientación de salud, consultar el documento en inglés Children's Oncology Group Long-Term Follow-Up Guidelines for Survivors of Childhood, Adolescent, and Young Adult Cancers.

Bibliografía
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  4. McDonald S, Rubin P, Phillips TL, et al.: Injury to the lung from cancer therapy: clinical syndromes, measurable endpoints, and potential scoring systems. Int J Radiat Oncol Biol Phys 31 (5): 1187-203, 1995.  [PUBMED Abstract]

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