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Efectos tardíos del tratamiento anticanceroso en la niñez: Tratamiento (PDQ®)

  • Actualizado: 14 de abril de 2014

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Efectos tardíos en los órganos de los sentidos

Auditivos
Orbitales y ópticos



Auditivos

Los niños tratados por neoplasias malignas pueden estar en riesgo de pérdida de audición temprana o de comienzo tardío que pueden afectar el aprendizaje, la comunicación, el rendimiento escolar, las interacciones sociales y la calidad de vida en general. La pérdida de audición como efecto tardío del tratamiento se puede presentar después de la exposición a compuestos de platino (cisplatino y carboplatino) y la irradiación craneal. Los niños son más susceptibles a la ototoxicidad de las sustancias con platino que los adultos.[1,2] Los factores de riesgo relacionados con la pérdida de audición producidas por sustancias con platino incluyen los siguientes:

  • Edad más temprana.
  • Dosis acumuladas de quimioterapia más altas de quimioterapia.
  • Tumores en el sistema nervioso central (SNC).
  • Radiación simultánea dirigida al SNC.

Con respecto al cisplatino, el riesgo de una pérdida importante de audición que compromete las frecuencias del habla (500–2000 Hz) habitualmente se presenta con dosis acumuladas que exceden los 400 mg/m2 para pacientes pediátricos.[1,3] Se puede presentar o empeorar una ototoxicidad después de administrar quimioterapia con platino, años después de terminada la terapia. De 59 pacientes que habían recibido cisplatino, 51% presentaron pérdida de audición de inicio tardío (por lo menos seis meses después de la última dosis de cisplatino). La radiación dirigida a la fosa posterior y el uso de audífonos se relacionaron con pérdida de audición de inicio tardío.[4,5] El carboplatino, cuando se usa en dosis convencionales (no mieloablativas) generalmente no es ototóxico.[6] En un solo estudio, se observó ototoxicidad después del uso de carboplatino para un trasplante de células no madres para el manejo de un retinoblastoma: 8 de 175 niños sufrieron de pérdida de la audición. En 7 de los 8 niños, la presentación de la ototoxicidad se demoró una mediana de 3,7 años.[7] Otro estudio que evaluó los resultados audiológicos entre 60 sobrevivientes de retinoblastoma tratados con carboplatino sistémico sin mieloablación y vincristina calculó una incidencia acumulativa de pérdida de la audición de 20,3% a 10 años. Entre los diez (17%) de los pacientes que presentaron pérdida auditiva sostenida de grado 3 o 4, nueve fueron menores de seis meses al inicio de la quimioterapia. Contar con una edad más temprana al inicio del tratamiento fue el único pronóstico importante de pérdida de la audición; la incidencia acumulada de la pérdida auditiva fue de 39% en los pacientes más jóvenes de 6 meses versus 8,3% de los pacientes de 6 meses o más (P = 0,004).[8] Con dosis mieloablativas, el carboplatino puede causar una ototoxicidad muy importante. Se notificó que la ototoxicidad del carboplatino se presenta cuando las dosis acumuladas exceden los 400 mg/m2.[9]

Cuando se usa como modalidad simple, la radioterapia craneal resulta en ototoxicidad si la dosificación coclear supera los 32 Gy. Los pacientes más jóvenes de edad que sufren de un tumor cerebral o hidrocefalia pueden sufrir un aumento en la susceptibilidad de pérdida de audición. La aparición de pérdida de audición relacionada con la radiación puede ser gradual y manifestarse meses o años después de la exposición. Cuando se usa radioterapia simultáneamente con cisplatino, la radioterapia puede exacerbar significativamente la pérdida de audición relacionada con la quimioterapia con platinos.[10-13] En un informe del Childhood Cancer Survivor Study (CCSS), los sobrevivientes a cinco años presentaron un aumento en el riesgo de problemas de audición de sonidos (riesgo relativo [RR], 2,3), tinitus (RR, 1,7), hipoacusia para la que se necesitó un audífono (RR, 4,4) e hipoacusia en uno o ambos oídos que no se corrigió con audífono (RR, 5,2) comparados con sus hermanos. La radiación dirigida al lóbulo temporal (30 Gy) y la fosa posterior (>50 Gy, pero también 30–49,9 Gy) también se relacionó con estos resultados. La exposición al platino se relacionó con un aumento del riesgo de problemas de audición de sonidos (RR, 2,1), tinitus (RR, 2,8) e hipoacusia para la que se necesitó un audífono (RR,4,1).[14]

Cuadro 15. Efectos tardíos en la audición
Terapia predisponente Posibles efectos en la audición Evaluación del estado de salud e intervenciones 
Sustancias con platino (cisplatino, carboplatino), radiación que afecta al oídoOtotoxicidad, pérdida neurosensorial de audición, tinitus, vértigo, ceruminosis por deshidratación, hipoacusia conductivaAntecedentes: dificultades de audición, tinitus, vértigo
Examen otoscópico
Evaluación audiológica
Amplificación, en pacientes con pérdida progresiva de audición
Terapia del habla y el lenguaje para los niños con pérdida auditiva
Consulta otorrinolaringológica para pacientes con infección crónica, impactación de cerumen u otros problemas anatómicos que exacerben o contribuyan a la pérdida de audición
Infraestructura educativa (por ejemplo, asientos preferenciales en el aula, sistema de amplificación de FM, etc.)
FM = frecuencia modulada

Orbitales y ópticos

Las complicaciones orbitales son comunes después de la administración de radioterapia para el retinoblastoma, sarcomas infantiles de cabeza y cuello, y tumores del SNC, así como parte de la irradiación total al cuerpo (ITC).

Para los sobrevivientes de retinoblastoma, puede resultar un volumen pequeño orbital ya sea por enucleación o radioterapia. Tener una edad menor de 1 año puede aumentar el riesgo, pero esta observación no es uniforme entre los estudios.[15,16] Se han realizado avances en el manejo del retinoblastoma con mejores implantes para la enucleación, quimiorreducción intravenosa y quimioterapia intraarterial, además de termoterapia, crioterapia y radiación con placas. Es necesario realizar un seguimiento más prolongado para evaluar el efecto en la visión de los pacientes sometidos a estas modalidades de tratamiento.[15,17-19] Anteriormente, los tumores localizados cerca de la mácula y la fóvea se relacionaban con un aumento del riesgo de complicaciones que conducían a la pérdida de la visión, aunque el tratamiento de estos tumores con ablación de la fóvea mediante láser mostró ser prometedora en la preservación de la visión.[19-25] (Para mayor información sobre el tratamiento del retinoblastoma, consultar el sumario del PDQ sobre Tratamiento del retinoblastoma).

Los sobrevivientes de rabdomiosarcoma orbitario tienen riesgo de xeroftalmia, cataratas, hipoplasia orbitaria, ptosis, retinopatía, queratoconjuntivitis, neuropatía óptica, epitelioma del párpado y deterioro de la visión después de dosis de radioterapia de 30 a 65 Gy. Los rangos más altos de dosis (>50 Gy) se relacionan con epiteliomas del párpado, queratoconjuntivitis del conducto lagrimal y xeroftalmia grave. La retinitis y la neuropatía óptica también pueden ser una consecuencia de dosis de 50 a 65 Gy e de dosis totales más bajas si el tamaño de la fracción individual es mayor de 2 Gy.[26] Se notificaron cataratas después de dosis menores de 10 a 18 Gy.[27-32] (Para mayor información sobre el tratamiento del rabdomiosarcoma, consultar el sumario del PDQ sobre Tratamiento del rabdomiosarcoma infantil).

Los sobrevivientes de cáncer infantil presentan un aumento del riesgo de efectos oculares tardíos relacionados tanto por la exposición del ojo a glucocorticoides como a radiación. El Childhood Cancer Survivor Study (CCSS) informó que los sobrevivientes a cinco años o más desde el momento del diagnóstico presentan un aumento en el riesgo de cataratas, glaucoma, ceguera legal, visión doble y xeroftalmia en comparación con sus hermanos. El riesgo de cataratas se relacionó con una dosis de radiación de 3.000 cGy o más dirigida a la fosa posterior, el lóbulo temporal y la exposición a prednisona. La incidencia acumulada de cataratas, visión doble, xeroftalmias y ceguera legal continuó aumentando hasta 20 años después del diagnóstico para quienes recibieron más de 500 cGy dirigidos al ojo.[33]

Las complicaciones oculares como las cataratas y el síndrome de ojo seco son comunes después de un trasplante de células madre en la infancia. En comparación con los pacientes tratados con busulfano u otra quimioterapia, los pacientes tratados con una dosis única o fraccionada de ITC tienen un aumento del riesgo de cataratas. El riesgo oscila entre 10 y 60% a los 10 años del tratamiento; ello depende de la dosis total o el fraccionamiento, con un período de latencia más corto y cataratas más graves las cuales se observan después de una fracción única, y una dosis o tasa de dosis más altas de ITC.[34-37] Los pacientes que reciben ITC en dosis biológicamente eficaces menores de 40 Gy tienen una probabilidad inferior a 10% de sufrir de cataratas graves.[37] Los corticosteroides y la enfermedad de injerto contra huésped (EICH) pueden aumentar aún más el riesgo.[34,38] Se observó que la queratopatía epitelial superficial es más común si el paciente se expuso a concentraciones mínimas altas de ciclosporina A.[39]

Cuadro 16. Efectos tardíos oculares
Terapia predisponente Efectos oculares o visuales Evaluación del estado de salud e intervenciones 
Busulfano, corticosteroides, radiación que afecta al ojoCataratasAntecedentes: disminución de la agudeza, halos, diplopía
Examen del ojo: agudeza visual, fondo de ojo
Consulta oftalmológica
Radiación que afecta al ojo, incluso yodo radiactivo (I-131)Toxicidad ocular (hipoplasia orbitaria, atrofia del conducto lagrimal, xeroftalmia [queratoconjuntivitis seca], queratitis, telangiectasias, retinopatía, neuropatía del quiasma óptico, enoftalmia, dolor crónico en el ojo, maculopatía, papilopatía, glaucoma)Antecedentes: cambios en la visión (disminución de la agudeza visual, halos, diplopía), xeroftalmia, irritación constante del ojo, lagrimeo excesivo, sensibilidad a la luz, mala visión nocturna, dolor en el ojo
Examen del ojo: agudeza visual, fondo de ojo
Consulta oftalmológica
Trasplante de células madre hematopoyéticas con cualquier antecedente de EICH crónicaXeroftalmia (queratoconjuntivitis seca)Antecedentes: sequedad en los ojos (ardor, picazón, sensación de cuerpo extraño, inflamación)
Examen del ojo: agudeza visual, fondo de ojo
EnucleaciónAlteración estética, ajuste precario de la prótesis, hipoplasia orbitariaEvaluación de prótesis oculares
Oftalmología

EICH = enfermedad de injerto contra huésped.

Para mayor información sobre efectos tardíos en los órganos de los sentidos, incluso factores de riesgo, evaluación y orientación de salud, consultar el documento en inglés Children's Oncology Group Long-Term Follow-Up Guidelines for Survivors of Childhood, Adolescent, and Young Adult Cancers.

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