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Efectos tardíos del tratamiento anticanceroso en la niñez (PDQ®)

  • Actualizado: 30 de septiembre de 2014

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Efectos tardíos en el sistema urinario

Los tratamientos para el cáncer que predisponen a lesiones renales tardías e hipertensión incluyen sustancias quimioterapéuticas específicas (cisplatino, carboplatino e ifosfamida), así como la radioterapia y la nefrectomía.[1] El cisplatino puede causar daños glomerulares y tubulares que resultan en una disminución de la tasa de filtración glomerular (TFG) y pérdida de electrolitos (en particular, magnesio, calcio y potasio). Aproximadamente 50% de los pacientes pueden presentar una hipomagnesemia duradera. El uso simultáneo de ifosfamida y cisplatino aumenta el riesgo de lesiones renales.[2]

El carboplatino es un análogo del cisplatino y es menos nefrotóxico que el cisplatino. En un estudio prospectivo longitudinal de cohortes realizado en un solo centro de niños a los que se les dio seguimiento durante más de 10 años después del tratamiento con cisplatino o carboplatino, se encontró que una edad mayor en el momento del tratamiento fue un factor de riesgo importante de nefrotoxicidad, especialmente, para los pacientes que recibieron carboplatino, mientras que el esquema de dosis de cisplatino y las dosis acumuladas de carboplatino también fueron factores pronósticos importantes de toxicidad. La nefrotoxicidad del platino no cambió significativamente durante 10 años.[3] La combinación de carboplatino con ifosfamida se puede relacionar con más daño renal que la combinación de cisplatino e ifosfamida.[3-5] Sin embargo, del mismo modo que con la ototoxicidad, se debe evaluar un seguimiento a largo plazo a un mayor número de sobrevivientes tratados con carboplatino antes de poder definir mejor la toxicidad renal.

La ifosfamida también puede causar toxicidad glomerular y tubular, con acidosis tubular renal y síndrome de Fanconi, que es un defecto tubular proximal que se caracteriza por un deterioro de la reabsorción de glucosa, aminoácidos, fosfato y bicarbonato. Las dosis de ifosfamida mayores de 60 g/m2 y hasta 100 g/m2, a una edad menor de cinco años en el momento del tratamiento y la combinación de cisplatino con carboplatino aumentan el riesgo de toxicidad tubular renal relacionada con la ifosfamida.[6-8] Las anomalías de la filtración glomerular son menos comunes y, cuando se encuentran, habitualmente no son de importancia clínica. Las anomalías más comunes se producen cuando el funcionamiento tubular proximal es mayor que el funcionamiento tubular distal; no obstante, la prevalencia de estos hallazgos resulta incierta y es necesario estudiar más cohortes numerosas con seguimiento a largo plazo.[2,9-12]

En un estudio francés en el que se evaluó la incidencia de la toxicidad renal tardía después de la administración de ifosfamida, se notificó un funcionamiento tubular normal en 90% en los sobrevivientes de cáncer infantil estudiados (mediana de seguimiento de 10 años); 79% de los sobrevivientes de cáncer tenía una TFG normal y todos presentaban concentraciones séricas de bicarbonato y calcio normales. Se observó hipomagnesemia e hipofosfatemia en 1% de los sobrevivientes de cáncer. Si bien se detectó glucosuria en 37% de los sobrevivientes, esta fue leve en 95% de los casos. Se observó proteinuria en 12% de los sobrevivientes de cáncer. En análisis multifactoriales, la dosis de ifosfamida y el intervalo desde la administración de la terapia fueron factores pronósticos de tubulopatía; la edad mayor en el momento del diagnóstico y el intervalo desde la administración de la terapia fueron factores pronósticos de una TFG anómala.[8]

Se notificó que las dosis altas de metotrexato (1.000–33.000 mg/m2) causa disfunción renal aguda en 0 a 12,4% de los pacientes. Esto tiene como resultado la eliminación diferida de la droga, pero no se describieron secuelas renales a largo plazo.[13]

La irradiación del riñón puede resultar en nefritis por radiación o nefropatía después de un período de latencia de 3 a 12 meses. Las dosis mayores de 20 Gy pueden causar una nefropatía importante.[14] En un informe del German Registry for the Evaluation of Side Effects after Radiation in Childhood and Adolescence (consorcio RISK), se notifica que se evaluó a 126 pacientes que recibieron radioterapia a partes de los riñones por distintos cánceres. Todos los pacientes también recibieron quimioterapia potencialmente nefrotóxica. Los volúmenes renales completos expuestos a radiación de más de 20 Gy (P =,031) o 30 Gy (P =0,003) se relacionaron con un riesgo mayor de grados leves de nefrotoxicidad.[15]

El efecto de la radioterapia en el riñón se examinó mejor en sobrevivientes de tumores de Wilms infantiles. En general, los estudios mostraron que el riesgo de insuficiencia renal es más alto en los niños que reciben dosis altas de radiación.[16-18] Se notificó una correlación entre el deterioro funcional y la dosis de radiación renal en un estudio de 100 niños tratados por tumor de Wilms. La incidencia de deterioro de la depuración de creatinina fue significativamente más alta en los niños que recibieron más de 12 Gy al riñón restante y todos los casos de insuficiencia renal obvia se presentaron después de más de 23 Gy.[19] En una cohorte de sobrevivientes de tumores de Wilms evaluada después de 5 años de haber recibido radiación abdominal, la prevalencia de insuficiencia renal, definida como hipertensión, fue de aproximadamente 7%.[20]

Los datos del National Wilms Tumor Study Group y el U.S. Renal Data System indican que la incidencia acumulada en 20 años de enfermedad renal en estadio terminal (ERET) en niños con tumor de Wilms unilateral y síndrome de Denys-Drash ) es de 74, 36% para aquellos con síndrome de WAGR (tumor de Wilms, aniridia, anomalías genitourinarias, retraso mental), 7% para pacientes varones con anomalías genitourinarias y 0,6% para 5.347 paciente sin ninguna de estas afecciones.[21] Para los pacientes con tumores de Wilms bilaterales, la incidencia de ERET es de 50% en pacientes con síndrome de Denys-Drash, 90% en pacientes con WAGR, 25% en pacientes con anomalías genitourinarias y 12% en el resto de los pacientes pacientes.[21,22] La ERET en pacientes con WAGR y anomalías genitourinarias tiende a presentarse relativamente tarde y, a menudo, durante la adolescencia o después de esta.[21]

En un estudio con 40 sobrevivientes de tumor de Wilms que recibieron tratamiento en Inglaterra, el tratamiento de dicho tumor sin incluir radioterapia dirigida al flanco o el abdomen no se relacionó con una nefrotoxicidad significativa.[18]

Son pocos los estudios a gran escala que han evaluado los desenlaces tardíos para la salud renal y los factores de riesgo para la disfunción renal en los sobrevivientes tratados con modalidades potencialmente nefrotóxicas. En un estudio transversal numeroso de 1.442 sobrevivientes de cáncer infantil (mediana de edad alcanzada, 19,3 años; mediana de tiempo desde el diagnóstico, 12,1 años), los investigadores holandeses evaluaron la presencia de albuminuria, hipomagnesemia, hipofosfatemia e hipertensión arterial, y calcularon la tasa de filtración glomerular entre sobrevivientes tratados con ifosfamida, cisplatino, carboplatino, dosis altas de ciclofosfamida (>1 g/m2 o más por ciclo) o dosis altas de metotrexato (>1g/m2 o más por ciclo), radiación dirigida a la región de los riñones, irradiación total del cuerpo o nefrectomía. Se detectó por lo menos una anomalía de la función renal o hipertensión en 28,1% de los sobrevivientes. Los antecedentes de nefrectomía (OR 8,6; IC 95%, 3,4–21,4) constituyeron la relación más fuerte con una TFG de menos de 90 ml/min por 1,73 m2. La prevalencia de la disminución de la TFG fue la más alta en aquellos tratados con terapia multimodal, incluso nefrectomía, quimioterapia nefrotóxica y radiación abdominal. La irradiación abdominal fue el único factor de riesgo significativo relacionado con el tratamiento de la hipertensión (OR 2,5; IC 95%, 1,4–4,5).[23]

En el entorno de un trasplante de células madre hematopoyéticas, menos de 15% de los niños presentarán insuficiencia renal crónica o hipertensión; el riesgo se relaciona con las sustancias nefrotóxicas utilizadas, la dosis acumulada de irradiación total en el cuerpo, el esquema de fraccionamiento y el intervalo entre fracciones. Más específicamente, el riesgo relacionado con la radiación aumenta cuando la dosis total excede los 12 Gy, el tamaño de la fracción individual es mayor de 2 Gy o el intervalo entre fracciones es menor de 4 a 6 horas.[24-27]

Los sobrevivientes de cáncer infantil que se tratan con cirugía pélvica o del sistema nervioso central, quimioterapia con alquilantes, como ciclofosfamida o ifosfamida, o radioterapia pélvica pueden presentar efectos tardíos en la vejiga urinaria como cistitis hemorrágica, fibrosis vesical, vejiga neurogénica o disfuncional, y cáncer de vejiga.[28]

Cuadro 17. Efectos tardíos en el riñón y la vejiga
Terapia predisponente Efectos renales o genitourinarios Evaluación del estado de salud 
AINE = antiinflamatorios no esteroideos; GR/CAV = glóbulos rojos por campo de alto voltaje (examen microscópico); NUS = nitrógeno ureico en sangre.
Ciclofosfamida o Ifosfamida, radiación que afecta a la vejiga o el tracto urinarioToxicidad en la vejiga (cistitis hemorrágica, fibrosis vesical, micción disfuncional, reflujo vesico-ureteral, hidronefrosis)Antecedentes: hematuria, urgencia o frecuencia urinarias, incontinencia o retención urinaria, disuria, nocturia, flujo urinario anormal
Análisis de orina
Cultivo de orina, proporción de calcio o creatinina en una mancha de orina, y ecografía de los riñones y la vejiga para pacientes con hematuria microscópica (definida como ≥5 GR/CAV en por lo menos dos ocasiones)
Derivado a una consulta nefrológica o urológica para pacientes con hematuria microscópica con cultivo negativo Y ecografía anormal, o proporción de calcio/creatinina anormales
Derivado a una consulta urológica para pacientes con hematuria macroscópica con cultivo negativo
Cisplatino o carboplatino, ifosfamidaToxicidad renal (lesión glomerular, lesión tubular [acidosis tubular renal], síndrome de Fanconi, raquitismo hipofosfatémico)Presión arterial
Concentraciones de NUS, creatinina, Na, K, Cl, CO2, Ca, Mg, PO4
Análisis de orina
Suplementos de electrolitos para pacientes con pérdida persistente de electrolitos
Consulta nefrológica para pacientes con hipertensión, proteinuria o insuficiencia renal en avance
Metotrexato, radiación que afecta a los riñones o el tracto urinarioToxicidad renal (insuficiencia renal, hipertensión)Presión arterial
Concentraciones de NUS, creatinina, Na, K, Cl, CO2, Ca, Mg, PO4
Análisis de orina
Consulta nefrológica para pacientes con hipertensión, proteinuria o insuficiencia renal evolutiva
NefrectomíaToxicidad renal (proteinuria, hiperfiltración, insuficiencia renal)Presión arterial
Concentraciones de NUS, creatinina, Na, K, Cl, CO2, Ca, Mg, PO4
Análisis de orina
Intercambiar opiniones sobre deportes de contacto, seguridad cuando se practica ciclismo (por ejemplo, evitar las lesiones que causan los manubrios) y uso correcto de cinturones de seguridad (por ejemplo, usar los cinturones de seguridad subabdominales alrededor de la cadera, no alrededor de la cintura)
Aconsejar el uso cuidadoso de AINE
Consulta nefrológica para pacientes con hipertensión, proteinuria o insuficiencia renal evolutiva
Nefrectomía, cirugía pélvica, cistectomíaHidroceleExamen de los testículos
CistectomíaComplicaciones relacionadas con la cistectomía (infecciones crónicas del tracto urinario, disfunción renal, reflujo vesico-ureteral, hidronefrosis, depósito de cálculos, perforación espontánea de neovejigas, deficiencia de vitamina B12, folato o caroteno [pacientes con enterocistoplastía ileal sola])Evaluación urológica
Concentración de vitamina B12
Cirugía pélvica, cistectomíaIncontinencia urinaria, obstrucción del tracto urinarioAntecedentes: hematuria, urgencia o frecuencia urinarias, incontinencia o retención urinaria, disuria, nocturia, flujo urinario anormal
Orientación sobre ingesta adecuada de líquidos, micción regular, búsqueda de atención médica por síntomas de disfunción miccional o infecciones del tracto urinario, cumplimiento con el régimen de cateterismo vesical recomendado
Consulta urológica para pacientes con micción disfuncional o infecciones del tracto urinario que recidivan

Para mayor información sobre efectos tardíos urinarios, como factores de riesgo, evaluación y orientación de salud, consultar el documento en inglés Children's Oncology Group Long-Term Follow-Up Guidelines for Survivors of Childhood, Adolescent, and Young Adult Cancers.

Bibliografía
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