In English | En español
¿Preguntas sobre el cáncer? 1-800-422-6237

Efectos tardíos del tratamiento anticanceroso en la niñez (PDQ®)

  • Actualizado: 30 de septiembre de 2014

Opciones

  • Imprimir página
  • Imprimir documento
  • Ver documento
  • Enviar este documento

Efectos tardíos en el sistema cardiovascular

Radioterapia
Terapia con antraciclina
Prevalencia, manifestaciones clínicas y factores de riesgo de toxicidad cardíaca
Enfermedad cardiovascular en determinados subgrupos de cáncer
        Linfoma de Hodgkin
        Otras neoplasias malignas
Enfermedad vascular o derrame cerebral

La radiación, la quimioterapia y las sustancias biológicas, tanto independientemente como en combinación, aumentan el riesgo de enfermedades cardiovasculares en los sobrevivientes de cáncer infantil; de hecho, se notificó que la muerte por enfermedad cardiovascular representan 26% del riesgo absoluto excesivo de muerte 45 o más años después del diagnóstico en los adultos que sobrevivieron cánceres infantiles y que es la causa principal de mortalidad no debidas al cáncer, en cánceres específicos como el linfoma de Hodgkin (LH).[1,2] Durante los 30 años posteriores al tratamiento de un cáncer, es ocho veces más probable que los sobrevivientes mueran por causas cardíacas y 15 veces más probable que se les diagnostique una insuficiencia cardíaca congestiva (ICC) que la población general.[3,4] Las exposiciones terapéuticas que confieren el riesgo más alto son las antraciclinas (doxorrubicina, daunorrubicina, idarrubicina, epirrubicina y mitoxantrona) y la radiación torácica. Los riesgos para el corazón se relacionan con las dosis acumuladas de antraciclina, el método de administración, la cantidad de radiación aplicada a diferentes profundidades del corazón, el volumen y las áreas específicas irradiadas del corazón, la dosis total y fraccionada de irradiación, la edad en el momento de la exposición, el período de latencia y el sexo.

Radioterapia

Los efectos de la radioterapia torácica son difíciles de separar de aquellos de las antraciclinas porque pocos niños reciben radioterapia torácica sin el uso de antraciclinas. Sin embargo, varios informes sí permiten segregar los efectos de la radiación de aquellos de la quimioterapia. Cabe destacar que la patogénesis de la lesión difiere: la radiación afecta principalmente a la vasculatura fina del corazón y las antraciclinas dañan directamente los miocitos.[5,6] Los efectos tardíos de la radiación al corazón incluyen los siguientes:[7-9]

  • Pericarditis diferida, que se puede presentar abruptamente o como un derrame pericárdico crónico.
  • Pancarditis, que incluye fibrosis pericárdica y miocárdica, con fibroelastosis endocárdica o sin esta.
  • Miopatía (en ausencia de una enfermedad pericárdica importante).
  • Enfermedad de la arteria coronaria (EAC), que habitualmente incluye la arteria descendente anterior izquierda.
  • Lesiones funcionales en las válvulas, a menudo aórticas.
  • Defectos de conducción.

Estos efectos tóxicos cardíacos se relacionan con la dosis de radiación total, el tamaño de la fracción individual de radiación y el volumen expuesto del corazón. Las modernas técnicas de radiación permiten una reducción del volumen de tejido cardíaco accidentalmente expuesto a las dosis más altas de radiación. Esto se puede traducir en un menor riesgo de episodios cardíacos adversos.

Terapia con antraciclina

El aumento del riesgo de presentar una cardiomiopatía relacionada con la antraciclina se relaciona con los siguientes aspectos:[10-22]

  • Sexo femenino.
  • Dosis acumuladas de más de 200 mg/m2 a 300 mg/m2.
  • Una edad más joven en el momento de la exposición.
  • Aumento del tiempo transcurrido desde la exposición.

Entre estos factores, la dosis acumulada parece ser la más significativa con respecto al riesgo de ICC, que se presenta en menos de 5% de los sobrevivientes después de una exposición a antraciclinas de menos de 300 g/m2, se acerca a 15% con dosis de 300 a 500 mg/m2 y excede a 30% para dosis superiores a 600 mg/m2.[5,12,23-25]

Los datos probatorios que están apareciendo indican que factores genéticos como los polimorfismos que afectan el metabolismo y la distribución podrían explicar la heterogeneidad en la susceptibilidad a lesiones cardíacas por antraciclina.[22,26] Los estudios farmacogenéticos de este tipo, si se replican de manera persistente entre estudios poblacionales diversos, podrían finalmente facilitar la identificación de individuos recién diagnosticados con un riesgo alto de toxicidad cardíaca en quienes se debe evitar las antraciclinas, así como en los sobrevivientes a largo plazo que se podrían beneficiar de una vigilancia extrema luego del tratamiento con antraciclinas. Se necesitan estudios adicionales sobre el perfil de riesgo genético de las antraciclinas a fin de integrar estos datos farmacogenéticos en la práctica clínica.[27]

El esquema de administración de la doxorrubicina puede influir en el riesgo de cardiomiopatía. En un estudio se observó el efecto de las infusiones continuas (48 horas) versus las infusiones en bolo (1 hora) de doxorrubicina en 121 niños que recibieron una dosis acumulada de 360 mg/m2 para el tratamiento de una leucemia linfoblástica aguda (LLA) y no se encontró ninguna diferencia en el grado o el espectro de efectos tóxicos cardíacos entre los dos grupos. Dado que el período de seguimiento en este estudio fue relativamente corto, todavía no queda claro si la frecuencia de cardiomiopatía progresiva difiere entre los dos grupos con el transcurso del tiempo.[15] En otro estudio se comparó la disfunción cardíaca en 113 niños que recibieron doxorrubicina en una infusión de dosis única o mediante un esquema consecutivo dividido en dosis diarias. Los pacientes de dosis dividida recibieron un tercio de la dosis del ciclo total en 20 minutos durante 3 días consecutivos. Los pacientes tratados con un esquema de dosis única recibieron la dosis del ciclo en una infusión de 20 minutos. La incidencia de disfunción cardíaca entre los grupos de dosis dividida y de dosis única en infusión no difirió de modo significativo.[11] En estudios anteriores de adultos se observó una reducción de los efectos tóxicos cardíacos con la infusión prolongada; por lo tanto, se justifican evaluaciones adicionales para responder a esta pregunta.[28]

La prevención o la mejora de la cardiomiopatía inducida por la doxorrubicina son importantes porque se necesita el uso continuo de doxorrubicina en el tratamiento del cáncer. El dexrazoxano es un compuesto de bisdioxopiperazina que penetra rápidamente en la célula y luego es hidrolizado para formar un quelante. Los datos probatorios apoyan su capacidad para mitigar la toxicidad cardíaca en los pacientes tratados con doxorrubicina.[29-33] Los estudios indican que el dexrazoxano es seguro y no interfiere con la eficacia quimioterapéutica.[33] En un estudio único se indicó un posible aumento del riesgo de neoplasias malignas cuando se administran múltiples inhibidores de la topoisomerasa en estrecha proximidad; en otros estudios no se observa un aumento del riesgo de neoplasias malignas.[33-36] Por el momento, estos hallazgos no deben excluir el tratamiento con dexrazoxano.[37,38]

En dos estudios de tratamiento del linfoma de Hodgkin (LH) de fase III del Pediatric Oncology Group que ya cerraron,[38,39] se midió la toxicidad miocárdica clínica y secuencialmente con el transcurso del tiempo mediante ecocardiografía y electrocardiografía, y mediante la determinación de concentraciones de troponina cardíaca T (cTnT), una proteína cuya concentración sube después de un daño miocárdico.[32,40-44] Los resultados a largo plazo no están disponibles para estos pacientes.

Se ha utilizado el inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina enalapril con la intención de mejorar la disfunción del ventrículo izquierdo inducida por la doxorrubicina. Aunque se observó una mejoría transitoria del funcionamiento y la estructura del ventrículo izquierdo en 18 niños, el adelgazamiento de las paredes del ventrículo izquierdo se siguió deteriorando; por lo tanto, la intervención con enalapril no se consideró exitosa.[31] Por este motivo, los estudios realizado hasta la fecha sobre la administración de doxorrubicina a sobrevivientes del cáncer no demostraron un beneficio del enalapril para prevenir la toxicidad cardíaca evolutiva.[30,31]

En varios estudios se examinó la función cardíaca después de la radioterapia y la exposición a la doxorrubicina mediante pruebas cardiopulmonares de estrés durante el ejercicio y se encontraron anomalías en la resistencia durante el ejercicio, el gasto cardíaco, la capacidad aeróbica, la ecocardiografía durante la prueba de ejercicio y los ritmos ectópicos.[45-49] Además de las anomalías subclínicas de la función sistólica que se observó mediante ecocardiografía convencional, también se observó disfunción diastólica (relajación ventricular disfuncional) la cual podría preceder a una deficiencia de la función sistólica.[50] Las anomalías específicas de la función cardíaca pueden evolucionar con el transcurso del tiempo después del tratamiento, como se indica en un informe enfocado en los parámetros de contractilidad ventricular izquierda.[51] También se notificó un aumento de prevalencia de disfunción diastólica en los sobrevivientes de cáncer infantil, que es coherente con la hipótesis de un aumento de la rigidez vascular y ventricular relacionada con un envejecimiento cardiovascular precoz.[52] Todavía no queda claro si estas anomalías tendrán un efecto clínico. Se pueden mostrar efectos de cardiotoxicidad asintomática en pacientes con evaluaciones clínicas normales; las anomalías se pueden vincular con un estado de salud autonotificado y puntajes de la función cardíaca de la New York Heart Association más bajos.[53,54] Son necesarios estudios adicionales con seguimiento a largo plazo para determinar las modalidades y frecuencias óptimas para la detección.

Prevalencia, manifestaciones clínicas y factores de riesgo de toxicidad cardíaca

Varias investigaciones describieron los resultados de tratamientos cardíacos en adultos que recibieron tratamiento para el cáncer durante la niñez. Los métodos que se usaron para la evaluación de estos estudios oscilan entre el autoinforme sobre la enfermedad cardíaca que se manifiesta clínicamente, a la evaluación médica prospectiva de la función cardíaca. En conjunto, los resultados de los estudios sustentan la relación entre la dosis y la toxicidad cardíaca que a su vez está relacionada con el uso de antraciclinas y radioterapia que inciden en las estructuras cardíacas. Sin embargo, es posible que estos datos no reflejen los resultados después de la adopción de enfoques contemporáneos que reducen el uso de dosis acumuladas de las modalidades de tratamiento cardiocitotóxicos y las tecnologías de radiación que facilitan la protección de los tejidos normales.

  • Los investigadores del Children's Cancer Survivors Study (CCSS) brindaron una evaluación detallada de las dosis-respuesta tanto para la administración de radioterapia como de antraciclinas para analizar los riesgos (autonotificados) de ICC, infarto del miocardio (IM), enfermedad pericárdica y anomalías valvulares (ver Figura 2).[55] La exposición cardíaca a una radiación de 15 Gy o más aumentó el riesgo de ICC, IM, enfermedad pericárdica y anomalías valvulares multiplicándolo por dos y seis veces en comparación con los sobrevivientes no irradiados.[55] La exposición a dosis de antraciclinas de 250 mg/m2 o más también aumentó de 2 a 5 veces más el riesgo de ICC, enfermedad pericárdica y anomalías valvulares en comparación con el riesgo de los sobrevivientes que no estuvieron expuestos a antraciclinas. La incidencia acumulada de resultados cardíacos adversos en los sobrevivientes de cáncer infantil siguió aumentando hasta 30 años después del diagnóstico y osciló entre casi 2 y ligeramente sobre 4% en términos generales.[55]

Ampliar
Efectos tardios
Figura 2. Incidencia acumulada de trastornos cardíacos entre los sobrevivientes de cáncer infantil por dosis promedio de radiación cardíaca. BMJ 2009; 339:b4606. © 2009 del British Medical Journal Publishing Group.


  • Un estudio de 4.122 sobrevivientes a cinco años de cáncer infantil diagnosticados antes de 1986 en Francia y el Reino Unido también proporciona datos probatorios de una relación entre la dosis de radiación y el riesgo de enfermedad cardiovascular.[56] El riesgo de morir por enfermedades cardíacas fue significativamente más alto para quienes habían recibido dosis acumuladas de antraciclinas mayores de 360 mg/m2 (riesgo relativo [RR], 4,4; IC 95%, 1,3–15,3) y después de dosis promedio de radiación superiores a 5 Gy (RR, 12,5 para 5–14,9 Gy y RR, 25,1 para >15 Gy) dirigidas al corazón. Se encontró una relación linear entre la dosis promedio de radiación dirigida al corazón y el riesgo de mortalidad cardíaca (exceso de riesgo relativo de 1 Gy, 60%).

  • Investigadores holandeses evaluaron el funcionamiento cardíaco subclínico. De 601 sobrevivientes adultos de cáncer infantil a cinco años, aptos para participar, de estos, 514 estaban aptos para evaluarse en cuanto a la fracción de acortamiento ventricular izquierdo (FAVI).[20] Se identificó una disfunción cardíaca subclínica (FAVI <30%) que se relacionó con una edad más temprana en el momento del diagnóstico, una dosis acumulada más alta de antraciclinas y radiación al tórax. Las dosis altas de ciclofosfamida e ifosfamida no se relacionaron con una reducción de la FAVI.

  • En una cohorte establecida en un hospital holandés, con 1,362 participantes sobrevivientes de cáncer infantil a 5 años que fueron diagnosticados entre 1966 y 1996 (con mediana de edad obtenida de 29,1 años; mediana de seguimiento desde el diagnóstico de 22,2 años), la incidencia acumulada por causa específica en 30 años de episodios cardíacos sintomáticos aumento de forma significativa luego del tratamiento con ambos fármacos antraciclinas e irradiación cardíaca (12,6; IC 95%, 4,3–10,3), luego de las antraciclinas (7,3%; IC 95%, 3,8–10,7), y luego de la irradiación cardíaca (4,0; IC 95%, 0,5–7,4) comparado con otros tratamientos.[25] Los resultados del estudio indican una relación exponencial entre las dosis acumuladas de antraciclina, las dosis de irradiación cardíaca y el riesgo de un episodio cardíaco.

Enfermedad cardiovascular en determinados subgrupos de cáncer

Linfoma de Hodgkin

El linfoma de Hodgkin (LH) continúa siendo la neoplasia maligna pediátrica relacionada con el mayor riesgo de enfermedad cardiovascular, con 13,1 de exceso de riesgo absoluto de muerte cardiovascular por 10.000 años de edad/persona.[57] Los enfoques más nuevos de tratamiento están diseñados específicamente para reducir la exposición a sustancias cardiotóxicas (por ejemplo, dosis total de antraciclina) y la dosis y de radiación y el volumen. Por otra parte, en los ensayos más nuevos se explora la eliminación segura de la radiación como tratamiento primario.

Datos de los estudios German-Austrian DAL-HD muestran una respuesta de enfermedades cardíacas relacionadas con las dosis en niños tratados por LH con una combinación de radiación y quimioterapia basada en antraciclina (la dosis acumulada de doxorrubicina fue uniformemente de 160 mg/m2). La incidencia acumulada de enfermedades cardíacas a los 25 años fue de 3% sin radioterapia, 5% después de 20 Gy, 6% después de 25 Gy, 10% después de 30 Gy y 21% después de 36 Gy.[58] En un estudio más antiguo de 635 pacientes tratados por LH infantil confirma los riesgos que se presentan después de una dosis más alta de radioterapia. El riesgo actuarial de pericarditis que requiere una pericardiectomía fue 4% 17 años después del tratamiento (que se presentó solo en niños tratados con dosis más altas de radiación). Solo 12 pacientes murieron por enfermedades cardíacas, incluso siete muertes por IM agudos; sin embargo, estas defunciones solo se presentaron en niños tratados con 42 a 45 Gy.[59] En un análisis de 48 pacientes asintomáticos tratados por LH entre 1970 y 1991 con terapia mediastínica (mediana de dosis de 40 Gy) y sometidos a pruebas de detección de anomalías cardíacas subclínicas, 43% presentaron presuntas anomalías valvulares, 75% sufrieron una anomalía de conducción o arritmia, y 30% presentaron VO2 reducida durante pruebas de ejercicio. Estas anomalías observadas en el momento de una mediana de 15,5 años posteriores al tratamiento indican que los sobrevivientes de LH tratados con estas dosis de radioterapia mediastínica necesitan un seguimiento cardiológico a largo plazo.[29] Entre los niños tratados con 15 a 26 Gy, ninguno presentó problemas cardíacos relacionados con la radiación.[59]

El riesgo de anomalías valvulares y EAC diferidas después de dosis más bajas de radiación exige un estudio adicional de pacientes seguidos durante períodos más largos para evaluar definitivamente el riesgo para toda la vida. Es probable que los factores de riesgo no terapéuticos de EAC —como antecedentes familiares, obesidad, hipertensión, tabaquismo, diabetes e hipercolesterolemia— afecten la frecuencia de la enfermedad.[7,8,60]

Otras neoplasias malignas

Tumor cerebral: en un estudio de efectos tardíos autonotificados por 1.607 sobrevivientes de tumores cerebrales infantiles,[61] se observó que 18% de los sobrevivientes notificaron un efecto tardío cardíaco o circulatorio. El riesgo fue más alto entre aquellos tratados con cirugía, radioterapia y quimioterapia en comparación con aquellos tratados con cirugía y radioterapia sola; ello indica una posible lesión vascular adicional por la quimioterapia. Se mostró que los niños que recibieron radiación a la columna vertebral durante el tratamiento de tumores de sistema nervioso central (SNC) exhibieron un índice cardíaco máximo bajo en las pruebas de ejercicios y ondas Q patológicas en las derivaciones inferiores en las pruebas de ECG, así como un estrés más alto en la pared posterior.[62]

Leucemia linfoblástica aguda (LLA) y leucemia mieloide aguda (LMA): en un estudio de sobrevivientes de LLA en la cohorte de CCSS que notificaron una afección, el riesgo de una afección cardíaca fue casi siete veces más alto para todos los sobrevivientes de LLA que el de sus hermanos. No se identificó una relación significativa con base en la exposición a la radiación. En un análisis similar de sobrevivientes de LMA de la cohorte, se encontró que la incidencia acumulada de enfermedades cardíacas en 20 años fue de 4,7%. Los sobrevivientes adultos de LLA infantil tienen un aumento de la prevalencia de obesidad y resistencia a la insulina, y tienen riesgo de diabetes, dislipidemia y síndrome metabólico, todo estos factores importantes de riesgo de enfermedades cardiovasculares prematuras.[63]

Tumor de Wilms: en un estudio de seguimiento a largo plazo de sobrevivientes de tumor de Wilms, se notificó un riesgo acumulado de ICC de 4,4% a los 20 años para quienes recibieron doxorrubicina como parte de su terapia inicial y de 17,4% a los 20 años para quienes recibieron doxorrubicina como parte de la terapia para la recaída de la enfermedad. Los factores de riesgo para la ICC en esta cohorte incluyeron ser de sexo femenino, irradiación de los pulmones con dosis de 20 Gy o más, irradiación abdominal dirigida al lado izquierdo y dosis de doxorrubicina de 300 mg/m2 o más.[10]

Trasplante de células hematopoyéticas (TCH): se pueden presentar complicaciones cardíacas después de un trasplante de médula ósea, predominantemente con arritmia, pericarditis y cardiomiopatía, aunque muchos son efectos agudos o subagudos. La ciclofosfamida en dosis altas es claramente una sustancia causal; la irradiación total del cuerpo es un factor contribuyente secundario.[45,60,64] En un informe del Bone Marrow Transplant Survivors Study en el que se comparó a 145 sobrevivientes de TCH, 7.207 sobrevivientes tratados en forma convencional y 4.020 hermanos de la cohorte del CCSS,[65] la mediana de tiempo entre la TCH y la participación en el estudio fue de 11,0 años (rango, 2,3–25,9 años). La prevalencia de afecciones cardiovasculares (grados 3 a 5) fue de 4,8% en los sobrevivientes de TCH versus 3,2% en los sobrevivientes del CCSS tratados convencionalmente, y fue de 0,5% (para los grados 3 a 4) en la cohorte de control de hermanos del CCSS. El RR fue de 0,5 (IC 95%, 0,1–2,5) para los sobrevivientes tratados convencionalmente versus los sobrevivientes de TCH, y de 12,7 (IC 95%, 5,4–30,0) para los sobrevivientes de TCH en comparación con los hermanos.

Enfermedad vascular o derrame cerebral

Se puede presentar un espectro de morbilidad vascular después del empleo de radioterapia para tratar neoplasias malignas como los linfomas, los cánceres de cabeza y cuello y los tumores cerebrales. En especial, la lesión de la arteria carótida y la lesión cerebrovascular se presentan después de la irradiación cervical y del SNC.[66] Investigadores franceses observaron una relación significativa entre la dosis de radiación dirigida al cerebro y la mortalidad cerebrovascular a largo plazo entre 4.227 sobrevivientes a cinco años de cáncer infantil (mediana de seguimiento de 29 años). Los sobrevivientes que recibieron más de 50 Gy dirigidos a la cisterna prepontina presentaron un cociente de riesgo instantáneo (CRI) de 17,8 (IC 95%, 4,4–73) de muerte por enfermedad cerebrovascular, en comparación con quienes no recibieron radioterapia o quienes recibieron menos de 0,1 Gy en la región de la cisterna prepontina.[67] El RR de un derrame cerebral (ACV) [derrame cerebral]) en la cohorte de CCSS fue casi 10 veces más alto que en el del grupo de control de hermanos;[4] en particular, los riesgos fueron más altos entre los sobrevivientes adultos de LLA infantil, tumores cerebrales y LH.[68,69] Fue seis veces más probable que los sobrevivientes de leucemia sufrieran un ACV que sus hermanos, mientras que fue 29 veces más probable que los sobrevivientes de tumorales cerebrales sufrieran de un ACV. De la cohorte de tumores cerebrales, 69 de 1.411 pacientes con antecedentes de radioterapia informaron sobre un ACV (4,9%), con una incidencia acumulada de 6,9% (IC 95%, 4,47–9,33) a los 25 años. Los sobrevivientes expuestos a radioterapia craneal de más de 30 Gy tuvieron un mayor riesgo de ACV, con el riesgo más alto en aquellos tratados con más de 50 Gy.[69] Los sobrevivientes adultos de LH infantil tratados con radioterapia torácica, como al mediastino y el cuello, presentaron un aumento del riesgo de 5,6 veces más de un ACV que sus hermanos (mediana de dosis de 40 Gy).[68] En otro estudio realizado en los Países Bajos de 2.201 sobrevivientes a cinco años de LH (547 de los cuales eran menores de 21 años) a los que se les realizó una mediana de seguimiento de 17,5 años, 96 pacientes sufrieron enfermedades cerebrovasculares (55 ACV, 31 ataques isquémicos transitorios [AIT] y 10 tanto ACV como AIT), con una mediana de edad en el momento del diagnóstico de 52 años.[70] La mayoría de los casos isquémicos fueron de aterosclerosis en una arteria grande (36%) o embolia cardíaca (24%). La razón de incidencia estandarizada (RIE) para ACV fue 2,2, y para AIT fue de 3,1. La incidencia acumulada de ACV isquémicos o AIT 30 años después de tratamiento de un LH fue de 7%. Para los pacientes menores de 21 años, la RIE para ACV fue de 3,8 y para AIT fue de 7,6. La radiación dirigida al cuello y el mediastino fue un factor de riesgo independiente de enfermedad cerebrovascular isquémica (CRI = 2,5; IC 95%, 1,1–5,6) versus la no administración de radioterapia. El tratamiento con quimioterapia no se relacionó con un aumento del riesgo. La hipertensión, la diabetes mellitus y la hipercolesterolemia se relacionaron con la presentación de enfermedad cerebrovascular isquémica, mientras que no fue así con el tabaquismo y el sobrepeso.[70]

En un estudio de cohorte retrospectivo con 325 sobrevivientes de cáncer infantil tratados con irradiación craneal o irradiación cervical a una edad menor de 18 años, se determinó que la irradiación craneal expone a los sobrevivientes de cáncer infantil a un riesgo alto de derrames cerebrales primarios y recidivantes. En este estudio, el derrame cerebral se definió por el diagnóstico médico y síntomas compatibles con un derrame cerebral. La incidencia acumulada del derrame cerebral ictus fue de 2% (IC 95%, 0,01–5,3) a los 5 años y de 4% (IC 95%, 2,0–8,4) 10 años después de la irradiación. El peligro de derrame cerebral aumentó en 5% (CRI, 1,05, IC 95%, 1,01–1,09; P = 0,02) por cada 1 Gy de aumento de la dosis de radiación. La incidencia acumulada de derrame cerebral recidivante fue de 38% (IC 95%, 17–69) a los 5 años y de 59% (IC 95%, 27–92) 10 años después del primer derrame cerebral.[71]

En una investigación de seguimiento del CCSS, se evaluó si el aumento del riesgo de un derrame cerebral que produce la radioterapia craneal en la infancia persiste hasta la edad adulta, mediante la comparación del riesgo de derrames cerebrales en 14.358 sobrevivientes a 5 años y 4.023 hermanos de control. Los sobrevivientes tratados con radioterapia craneal mostraron un aumento del riesgo de derrame cerebral, con un CRI de 5,9 (IC 95%, 3,5–9,9) tratados con dosis de 30 a 49 Gy de radiación craneal y de 11,0 (7,4–17,0) tratados con dosis de 50 Gy o más de radiación craneal. La incidencia acumulada de derrames cerebrales en los sobrevivientes tratados con 50 Gy o más de radiación craneal fue de 1,1% (IC 95%, 0,4–1,8) 10 años después del diagnóstico (IC del 95%, 2,08–5,05). Los factores de riesgo ateroscleróticos aumentaron el riesgo de derrames cerebrales debido a que la hipertensión aumentó en cuatro veces el peligro de derrame cerebral (IC 95%, 2,8–5,5).[72]

Cuadro 2. Efectos tardíos cardiovasculares
Terapia predisponente  Posibles efectos cardiovasculares Evaluación del estado de salud 
DDE = disnea de esfuerzo; DPR = dificultad para respirar.
Antraciclinas (daunorrubicina, doxorrubicina, idarrubicina, epirrubicina); mitoxantronaCardiomiopatía, arritmias, disfunción ventricular izquierda subclínicaAntecedentes: DOE, DDE, ortopnea, dolor de pecho, palpitaciones
Examen cardiovascular
Ecocardiograma u otra modalidad para evaluar la función sistólica ventricular izquierda
Electrocardiograma
Exámenes de laboratorio: lipidograma, considerar la concentración de troponina o el péptido natriurético del cerebro (PNB)
Radiación que afecta al corazónInsuficiencia cardíaca congestiva, cardiomiopatía, pericarditis o fibrosis pericárdica, valvulopatía, cardiopatía aterosclerótica o infarto de miocardio, arritmiaAntecedentes: DOE, DDE, ortopnea, dolor de pecho, palpitaciones
Examen cardiovascular: signos de insuficiencia cardíaca, arritmia, disfunción valvular
Ecocardiograma u otra modalidad para evaluar la función sistólica ventricular izquierda
Electrocardiograma
Exámenes de laboratorio: lipidograma
Radiación que afecta a las estructuras vascularesArteriopatía carótida o subclaviaAntecedentes: trastornos neurológicos transitorios o permanentes
Presión arterial
Examen cardiovascular: pulsos periféricos, presencia de soplos
Examen neurológico
Ecografía de la carótida
Exámenes de laboratorio: lipidograma
Alcaloides vegetales (vinblastina, vincristina)Ataques vasoespásticos (fenómeno de Raynaud), disfunción autónoma (por ejemplo, pulso monótono)Antecedentes: vasoespasmos de manos, pies, nariz, labios, mejillas o lóbulos de la oreja relacionados con estrés o temperaturas frías
Examen del área afectada
Electrocardiograma
Sustancias con base en el platino (cisplatino, carboplatino)DislipidemiaLipidograma en ayunas

En general, se debe orientar a los sobrevivientes sobre los beneficios de mantener un peso saludable, adherirse a una alimentación saludable para el corazón, participar regularmente en una actividad física y abstenerse de fumar. Los sobrevivientes deberían obtener una certificación médica antes de participar en programas de ejercicios extenuantes.

Los médicos deben tomar en cuenta los valores de referencia y el seguimiento con pruebas de detección, según sea necesario, a fin de evaluar las afecciones comórbidas que afectan la salud cardiovascular. En apoyo de esta indicación, los investigadores del CCSS observaron aumentos significativos del riesgo de episodios cardíacos importantes entre los sobrevivientes tratados con radioterapia dirigida al pecho o quimioterapia con antraciclinas; este riesgo aumenta considerablemente por la presencia de factores de riesgo cardiovascular que se pueden modificar, como la hipertensión, la diabetes mellitus, la dislipidemia y la obesidad.[73] El riesgo de enfermedad de la arteria coronaria, insuficiencia cardíaca, enfermedad valvular y arritmia aumenta con un mayor número de factores de riesgo cardiovascular. De los factores de riesgo estudiados, la hipertensión parece tener el mayor efecto para potenciar los desenlaces cardiovasculares adversos relacionados con el tratamiento del cáncer.

Para mayor información sobre efectos tardíos cardiovasculares, como factores de riesgo, evaluación y orientación de salud, consultar el documento en inglés Children's Oncology Group Long-Term Follow-Up Guidelines for Survivors of Childhood, Adolescent, and Young Adult Cancers.

Bibliografía
  1. Hudson MM, Poquette CA, Lee J, et al.: Increased mortality after successful treatment for Hodgkin's disease. J Clin Oncol 16 (11): 3592-600, 1998.  [PUBMED Abstract]

  2. Reulen RC, Winter DL, Frobisher C, et al.: Long-term cause-specific mortality among survivors of childhood cancer. JAMA 304 (2): 172-9, 2010.  [PUBMED Abstract]

  3. Mertens AC, Liu Q, Neglia JP, et al.: Cause-specific late mortality among 5-year survivors of childhood cancer: the Childhood Cancer Survivor Study. J Natl Cancer Inst 100 (19): 1368-79, 2008.  [PUBMED Abstract]

  4. Oeffinger KC, Mertens AC, Sklar CA, et al.: Chronic health conditions in adult survivors of childhood cancer. N Engl J Med 355 (15): 1572-82, 2006.  [PUBMED Abstract]

  5. Adams MJ, Lipshultz SE: Pathophysiology of anthracycline- and radiation-associated cardiomyopathies: implications for screening and prevention. Pediatr Blood Cancer 44 (7): 600-6, 2005.  [PUBMED Abstract]

  6. Berry GJ, Jorden M: Pathology of radiation and anthracycline cardiotoxicity. Pediatr Blood Cancer 44 (7): 630-7, 2005.  [PUBMED Abstract]

  7. King V, Constine LS, Clark D, et al.: Symptomatic coronary artery disease after mantle irradiation for Hodgkin's disease. Int J Radiat Oncol Biol Phys 36 (4): 881-9, 1996.  [PUBMED Abstract]

  8. Adams MJ, Lipshultz SE, Schwartz C, et al.: Radiation-associated cardiovascular disease: manifestations and management. Semin Radiat Oncol 13 (3): 346-56, 2003.  [PUBMED Abstract]

  9. Galper SL, Yu JB, Mauch PM, et al.: Clinically significant cardiac disease in patients with Hodgkin lymphoma treated with mediastinal irradiation. Blood 117 (2): 412-8, 2011.  [PUBMED Abstract]

  10. Green DM, Grigoriev YA, Nan B, et al.: Congestive heart failure after treatment for Wilms' tumor: a report from the National Wilms' Tumor Study group. J Clin Oncol 19 (7): 1926-34, 2001.  [PUBMED Abstract]

  11. Ewer MS, Jaffe N, Ried H, et al.: Doxorubicin cardiotoxicity in children: comparison of a consecutive divided daily dose administration schedule with single dose (rapid) infusion administration. Med Pediatr Oncol 31 (6): 512-5, 1998.  [PUBMED Abstract]

  12. Giantris A, Abdurrahman L, Hinkle A, et al.: Anthracycline-induced cardiotoxicity in children and young adults. Crit Rev Oncol Hematol 27 (1): 53-68, 1998.  [PUBMED Abstract]

  13. Krischer JP, Epstein S, Cuthbertson DD, et al.: Clinical cardiotoxicity following anthracycline treatment for childhood cancer: the Pediatric Oncology Group experience. J Clin Oncol 15 (4): 1544-52, 1997.  [PUBMED Abstract]

  14. Lipshultz SE, Lipsitz SR, Mone SM, et al.: Female sex and drug dose as risk factors for late cardiotoxic effects of doxorubicin therapy for childhood cancer. N Engl J Med 332 (26): 1738-43, 1995.  [PUBMED Abstract]

  15. Lipshultz SE, Giantris AL, Lipsitz SR, et al.: Doxorubicin administration by continuous infusion is not cardioprotective: the Dana-Farber 91-01 Acute Lymphoblastic Leukemia protocol. J Clin Oncol 20 (6): 1677-82, 2002.  [PUBMED Abstract]

  16. Nysom K, Holm K, Lipsitz SR, et al.: Relationship between cumulative anthracycline dose and late cardiotoxicity in childhood acute lymphoblastic leukemia. J Clin Oncol 16 (2): 545-50, 1998.  [PUBMED Abstract]

  17. Steinherz LJ, Graham T, Hurwitz R, et al.: Guidelines for cardiac monitoring of children during and after anthracycline therapy: report of the Cardiology Committee of the Childrens Cancer Study Group. Pediatrics 89 (5 Pt 1): 942-9, 1992.  [PUBMED Abstract]

  18. Grenier MA, Lipshultz SE: Epidemiology of anthracycline cardiotoxicity in children and adults. Semin Oncol 25 (4 Suppl 10): 72-85, 1998.  [PUBMED Abstract]

  19. Pein F, Sakiroglu O, Dahan M, et al.: Cardiac abnormalities 15 years and more after adriamycin therapy in 229 childhood survivors of a solid tumour at the Institut Gustave Roussy. Br J Cancer 91 (1): 37-44, 2004.  [PUBMED Abstract]

  20. van der Pal HJ, van Dalen EC, Hauptmann M, et al.: Cardiac function in 5-year survivors of childhood cancer: a long-term follow-up study. Arch Intern Med 170 (14): 1247-55, 2010.  [PUBMED Abstract]

  21. Abosoudah I, Greenberg ML, Ness KK, et al.: Echocardiographic surveillance for asymptomatic late-onset anthracycline cardiomyopathy in childhood cancer survivors. Pediatr Blood Cancer 57 (3): 467-72, 2011.  [PUBMED Abstract]

  22. Blanco JG, Sun CL, Landier W, et al.: Anthracycline-related cardiomyopathy after childhood cancer: role of polymorphisms in carbonyl reductase genes--a report from the Children's Oncology Group. J Clin Oncol 30 (13): 1415-21, 2012.  [PUBMED Abstract]

  23. van Dalen EC, van der Pal HJ, Kok WE, et al.: Clinical heart failure in a cohort of children treated with anthracyclines: a long-term follow-up study. Eur J Cancer 42 (18): 3191-8, 2006.  [PUBMED Abstract]

  24. Lipshultz SE, Lipsitz SR, Sallan SE, et al.: Chronic progressive cardiac dysfunction years after doxorubicin therapy for childhood acute lymphoblastic leukemia. J Clin Oncol 23 (12): 2629-36, 2005.  [PUBMED Abstract]

  25. van der Pal HJ, van Dalen EC, van Delden E, et al.: High risk of symptomatic cardiac events in childhood cancer survivors. J Clin Oncol 30 (13): 1429-37, 2012.  [PUBMED Abstract]

  26. Visscher H, Ross CJ, Rassekh SR, et al.: Pharmacogenomic prediction of anthracycline-induced cardiotoxicity in children. J Clin Oncol 30 (13): 1422-8, 2012.  [PUBMED Abstract]

  27. Davies SM: Getting to the heart of the matter. J Clin Oncol 30 (13): 1399-400, 2012.  [PUBMED Abstract]

  28. Legha SS, Benjamin RS, Mackay B, et al.: Reduction of doxorubicin cardiotoxicity by prolonged continuous intravenous infusion. Ann Intern Med 96 (2): 133-9, 1982.  [PUBMED Abstract]

  29. Adams MJ, Lipsitz SR, Colan SD, et al.: Cardiovascular status in long-term survivors of Hodgkin's disease treated with chest radiotherapy. J Clin Oncol 22 (15): 3139-48, 2004.  [PUBMED Abstract]

  30. Silber JH, Cnaan A, Clark BJ, et al.: Enalapril to prevent cardiac function decline in long-term survivors of pediatric cancer exposed to anthracyclines. J Clin Oncol 22 (5): 820-8, 2004.  [PUBMED Abstract]

  31. Lipshultz SE, Lipsitz SR, Sallan SE, et al.: Long-term enalapril therapy for left ventricular dysfunction in doxorubicin-treated survivors of childhood cancer. J Clin Oncol 20 (23): 4517-22, 2002.  [PUBMED Abstract]

  32. Herman EH, Zhang J, Rifai N, et al.: The use of serum levels of cardiac troponin T to compare the protective activity of dexrazoxane against doxorubicin- and mitoxantrone-induced cardiotoxicity. Cancer Chemother Pharmacol 48 (4): 297-304, 2001.  [PUBMED Abstract]

  33. Lipshultz SE, Scully RE, Lipsitz SR, et al.: Assessment of dexrazoxane as a cardioprotectant in doxorubicin-treated children with high-risk acute lymphoblastic leukaemia: long-term follow-up of a prospective, randomised, multicentre trial. Lancet Oncol 11 (10): 950-61, 2010.  [PUBMED Abstract]

  34. Barry EV, Vrooman LM, Dahlberg SE, et al.: Absence of secondary malignant neoplasms in children with high-risk acute lymphoblastic leukemia treated with dexrazoxane. J Clin Oncol 26 (7): 1106-11, 2008.  [PUBMED Abstract]

  35. Vrooman LM, Neuberg DS, Stevenson KE, et al.: The low incidence of secondary acute myelogenous leukaemia in children and adolescents treated with dexrazoxane for acute lymphoblastic leukaemia: a report from the Dana-Farber Cancer Institute ALL Consortium. Eur J Cancer 47 (9): 1373-9, 2011.  [PUBMED Abstract]

  36. Schwartz CL, Wexler LH, Devidas M, et al.: P9754 therapeutic intensification in non-metastatic osteosarcoma: a COG trial. [Abstract] J Clin Oncol 22 (Suppl 14): A-8514, 2004. 

  37. Tebbi CK, London WB, Friedman D, et al.: Dexrazoxane-associated risk for acute myeloid leukemia/myelodysplastic syndrome and other secondary malignancies in pediatric Hodgkin's disease. J Clin Oncol 25 (5): 493-500, 2007.  [PUBMED Abstract]

  38. Schwartz CL, Constine LS, Villaluna D, et al.: A risk-adapted, response-based approach using ABVE-PC for children and adolescents with intermediate- and high-risk Hodgkin lymphoma: the results of P9425. Blood 114 (10): 2051-9, 2009.  [PUBMED Abstract]

  39. Tebbi CK, Mendenhall N, London WB, et al.: Treatment of stage I, IIA, IIIA1 pediatric Hodgkin disease with doxorubicin, bleomycin, vincristine and etoposide (DBVE) and radiation: a Pediatric Oncology Group (POG) study. Pediatr Blood Cancer 46 (2): 198-202, 2006.  [PUBMED Abstract]

  40. Hamm CW: Cardiac biomarkers for rapid evaluation of chest pain. Circulation 104 (13): 1454-6, 2001.  [PUBMED Abstract]

  41. Heeschen C, Goldmann BU, Terres W, et al.: Cardiovascular risk and therapeutic benefit of coronary interventions for patients with unstable angina according to the troponin T status. Eur Heart J 21 (14): 1159-66, 2000.  [PUBMED Abstract]

  42. Herman EH, Zhang J, Lipshultz SE, et al.: Correlation between serum levels of cardiac troponin-T and the severity of the chronic cardiomyopathy induced by doxorubicin. J Clin Oncol 17 (7): 2237-43, 1999.  [PUBMED Abstract]

  43. Lipshultz SE, Rifai N, Sallan SE, et al.: Predictive value of cardiac troponin T in pediatric patients at risk for myocardial injury. Circulation 96 (8): 2641-8, 1997.  [PUBMED Abstract]

  44. Mathew P, Suarez W, Kip K, et al.: Is there a potential role for serum cardiac troponin I as a marker for myocardial dysfunction in pediatric patients receiving anthracycline-based therapy? A pilot study. Cancer Invest 19 (4): 352-9, 2001.  [PUBMED Abstract]

  45. Hogarty AN, Leahey A, Zhao H, et al.: Longitudinal evaluation of cardiopulmonary performance during exercise after bone marrow transplantation in children. J Pediatr 136 (3): 311-7, 2000.  [PUBMED Abstract]

  46. Schwartz CL, Hobbie WL, Truesdell S, et al.: Corrected QT interval prolongation in anthracycline-treated survivors of childhood cancer. J Clin Oncol 11 (10): 1906-10, 1993.  [PUBMED Abstract]

  47. Pihkala J, Happonen JM, Virtanen K, et al.: Cardiopulmonary evaluation of exercise tolerance after chest irradiation and anticancer chemotherapy in children and adolescents. Pediatrics 95 (5): 722-6, 1995.  [PUBMED Abstract]

  48. Jenney ME, Faragher EB, Jones PH, et al.: Lung function and exercise capacity in survivors of childhood leukaemia. Med Pediatr Oncol 24 (4): 222-30, 1995.  [PUBMED Abstract]

  49. Turner-Gomes SO, Lands LC, Halton J, et al.: Cardiorespiratory status after treatment for acute lymphoblastic leukemia. Med Pediatr Oncol 26 (3): 160-5, 1996.  [PUBMED Abstract]

  50. Alehan D, Sahin M, Varan A, et al.: Tissue Doppler evaluation of systolic and diastolic cardiac functions in long-term survivors of Hodgkin lymphoma. Pediatr Blood Cancer 58 (2): 250-5, 2012.  [PUBMED Abstract]

  51. Poutanen T, Tikanoja T, Riikonen P, et al.: Long-term prospective follow-up study of cardiac function after cardiotoxic therapy for malignancy in children. J Clin Oncol 21 (12): 2349-56, 2003.  [PUBMED Abstract]

  52. Brouwer CA, Postma A, Vonk JM, et al.: Systolic and diastolic dysfunction in long-term adult survivors of childhood cancer. Eur J Cancer 47 (16): 2453-62, 2011.  [PUBMED Abstract]

  53. Cox CL, Rai SN, Rosenthal D, et al.: Subclinical late cardiac toxicity in childhood cancer survivors: impact on self-reported health. Cancer 112 (8): 1835-44, 2008.  [PUBMED Abstract]

  54. Hudson MM, Rai SN, Nunez C, et al.: Noninvasive evaluation of late anthracycline cardiac toxicity in childhood cancer survivors. J Clin Oncol 25 (24): 3635-43, 2007.  [PUBMED Abstract]

  55. Mulrooney DA, Yeazel MW, Kawashima T, et al.: Cardiac outcomes in a cohort of adult survivors of childhood and adolescent cancer: retrospective analysis of the Childhood Cancer Survivor Study cohort. BMJ 339: b4606, 2009.  [PUBMED Abstract]

  56. Tukenova M, Guibout C, Oberlin O, et al.: Role of cancer treatment in long-term overall and cardiovascular mortality after childhood cancer. J Clin Oncol 28 (8): 1308-15, 2010.  [PUBMED Abstract]

  57. Castellino SM, Geiger AM, Mertens AC, et al.: Morbidity and mortality in long-term survivors of Hodgkin lymphoma: a report from the Childhood Cancer Survivor Study. Blood 117 (6): 1806-16, 2011.  [PUBMED Abstract]

  58. Schellong G, Riepenhausen M, Bruch C, et al.: Late valvular and other cardiac diseases after different doses of mediastinal radiotherapy for Hodgkin disease in children and adolescents: report from the longitudinal GPOH follow-up project of the German-Austrian DAL-HD studies. Pediatr Blood Cancer 55 (6): 1145-52, 2010.  [PUBMED Abstract]

  59. Hancock SL, Donaldson SS, Hoppe RT: Cardiac disease following treatment of Hodgkin's disease in children and adolescents. J Clin Oncol 11 (7): 1208-15, 1993.  [PUBMED Abstract]

  60. Armenian SH, Sun CL, Francisco L, et al.: Late congestive heart failure after hematopoietic cell transplantation. J Clin Oncol 26 (34): 5537-43, 2008.  [PUBMED Abstract]

  61. Gurney JG, Kadan-Lottick NS, Packer RJ, et al.: Endocrine and cardiovascular late effects among adult survivors of childhood brain tumors: Childhood Cancer Survivor Study. Cancer 97 (3): 663-73, 2003.  [PUBMED Abstract]

  62. Jakacki RI, Goldwein JW, Larsen RL, et al.: Cardiac dysfunction following spinal irradiation during childhood. J Clin Oncol 11 (6): 1033-8, 1993.  [PUBMED Abstract]

  63. Gurney JG, Ness KK, Sibley SD, et al.: Metabolic syndrome and growth hormone deficiency in adult survivors of childhood acute lymphoblastic leukemia. Cancer 107 (6): 1303-12, 2006.  [PUBMED Abstract]

  64. Eames GM, Crosson J, Steinberger J, et al.: Cardiovascular function in children following bone marrow transplant: a cross-sectional study. Bone Marrow Transplant 19 (1): 61-6, 1997.  [PUBMED Abstract]

  65. Armenian SH, Sun CL, Kawashima T, et al.: Long-term health-related outcomes in survivors of childhood cancer treated with HSCT versus conventional therapy: a report from the Bone Marrow Transplant Survivor Study (BMTSS) and Childhood Cancer Survivor Study (CCSS). Blood 118 (5): 1413-20, 2011.  [PUBMED Abstract]

  66. Campen CJ, Kranick SM, Kasner SE, et al.: Cranial irradiation increases risk of stroke in pediatric brain tumor survivors. Stroke 43 (11): 3035-40, 2012.  [PUBMED Abstract]

  67. Haddy N, Mousannif A, Tukenova M, et al.: Relationship between the brain radiation dose for the treatment of childhood cancer and the risk of long-term cerebrovascular mortality. Brain 134 (Pt 5): 1362-72, 2011.  [PUBMED Abstract]

  68. Bowers DC, McNeil DE, Liu Y, et al.: Stroke as a late treatment effect of Hodgkin's Disease: a report from the Childhood Cancer Survivor Study. J Clin Oncol 23 (27): 6508-15, 2005.  [PUBMED Abstract]

  69. Bowers DC, Liu Y, Leisenring W, et al.: Late-occurring stroke among long-term survivors of childhood leukemia and brain tumors: a report from the Childhood Cancer Survivor Study. J Clin Oncol 24 (33): 5277-82, 2006.  [PUBMED Abstract]

  70. De Bruin ML, Dorresteijn LD, van't Veer MB, et al.: Increased risk of stroke and transient ischemic attack in 5-year survivors of Hodgkin lymphoma. J Natl Cancer Inst 101 (13): 928-37, 2009.  [PUBMED Abstract]

  71. Mueller S, Sear K, Hills NK, et al.: Risk of first and recurrent stroke in childhood cancer survivors treated with cranial and cervical radiation therapy. Int J Radiat Oncol Biol Phys 86 (4): 643-8, 2013.  [PUBMED Abstract]

  72. Mueller S, Fullerton HJ, Stratton K, et al.: Radiation, atherosclerotic risk factors, and stroke risk in survivors of pediatric cancer: a report from the Childhood Cancer Survivor Study. Int J Radiat Oncol Biol Phys 86 (4): 649-55, 2013.  [PUBMED Abstract]

  73. Armstrong GT, Oeffinger KC, Chen Y, et al.: Modifiable risk factors and major cardiac events among adult survivors of childhood cancer. J Clin Oncol 31 (29): 3673-80, 2013.  [PUBMED Abstract]