¿Prequntas sobre el cáncer?

Efectos tardíos del tratamiento anticanceroso en la niñez (PDQ®)

Versión para profesionales de salud

Efectos tardíos en el sistema nervioso central

Neurocognitivos

Los efectos tardíos neurocognitivos se observan con mayor frecuencia después del tratamiento de neoplasias malignas que exigen terapias dirigidas al sistema nervioso central (SNC). Si bien hay considerables pruebas publicadas sobre este desenlace, su calidad es a menudo limitada por el tamaño pequeño de la muestra, la selección de la cohorte y el sesgo de participación, evaluaciones transversales versus evaluaciones prospectivas y variabilidad en el tiempo de evaluación de las exposiciones del tratamiento. Entre las terapias dirigidas al SNC, se incluyen las siguientes:

  • Radioterapia craneal.
  • Quimioterapia sistémica con dosis altas de metotrexato o citarabina.
  • Quimioterapia intratecal.

Los niños con tumores cerebrales o leucemia linfoblástica aguda (LLA) son quienes más probablemente resultarán afectados. Los factores de riesgo de efectos secundarios neurocognitivos son los siguientes:[1-6]

  • Sexo femenino.
  • Edad más temprana en el momento del tratamiento.
  • Localización del tumor.
  • Dosis más altas de radiación craneal.
  • Tratamiento conjunto con radioterapia craneal y quimioterapia (sistémica o intratecal).
  • Posición socioeconómica más baja.

Cabe señalar que los fenotipos cognitivos observados en los niños sobrevivientes de LLA y tumores del SNC pueden diferir de los trastornos de desarrollo tradicionales. Por ejemplo, el fenotipo de los problemas de atención en la LLA y los sobrevivientes de tumores cerebrales parece diferir del trastorno por déficit de atención con hiperactividad en que pocos sobrevivientes muestran hiperactividad o impulsividad significativas, pero tienen dificultades relacionadas con la velocidad de procesamiento y la función ejecutiva.[7,8]

Los estudios de neuroimaginología de sobrevivientes de LLA que recibieron irradiación y aquellos que no la recibieron exhiben una variedad de anomalías del SNC, como leucoencefalopatía, lagunas cerebrales, atrofia cerebral y calcificaciones distróficas (microangiopatía mineralizante). Entre estas, las anomalías en la integridad y el volumen de la sustancia blanca cerebral se correlacionaron con los desenlaces neurocognitivos.[9-12]

También se observaron cavernomas en sobrevivientes de LLA infantil tratados con irradiación craneal. Se ha especulado que son el resultado procesos angiogénicos en oposición a la tumorigénesis.[13]

Desenlaces neurocognitivos en sobrevivientes de tumores cerebrales

Las tasas de supervivencia han aumentado en las últimas décadas en los niños con tumores cerebrales; sin embargo, los efectos cognitivos a largo plazo causados por su enfermedad y los tratamientos administrados son causa de una morbilidad bien establecida en este grupo de sobrevivientes. En los niños y los adolescentes sobrevivientes de tumores cerebrales, los factores de riesgo de los efectos neurocognitivos adversos son los siguientes:

  • Radioterapia dirigida al cráneo. Este tipo de radioterapia se ha relacionado con el riesgo más alto de morbilidad cognitiva a largo plazo; en particular, en los niños más pequeños.[14] Hay una relación establecida entre la dosis y la respuesta: los pacientes que reciben dosis más altas de radiación craneal sistemáticamente obtienen resultados más adversos en las mediciones intelectuales.[15]
  • Sitio del tumor.[14]
  • Hidrocefalia por derivación.[14,16,17]
  • Mutismo cerebeloso posquirúrgico.[18]
  • Dificultades auditivas.[16]
  • Antecedentes de accidente cerebrovascular.[19]

El efecto negativo del tratamiento con radiación se ha caracterizado por cambios en los puntajes del coeficiente intelectual (CI), en los que se notaron disminuciones entre 2 y 5 años después del diagnóstico; la disminución continúa 5 a 10 años después, aunque se sabe menos sobre la posible estabilización o mayor disminución de los puntajes de CI varias décadas después del diagnóstico.[20-22] La disminución de los puntajes de CI con el paso del tiempo suele reflejar la incapacidad del niño de adquirir nuevas destrezas o información a una velocidad similar a la de sus pares, más que una pérdida progresiva de destrezas y conocimientos.[15] Los niños afectados también pueden presentar déficits en otras áreas cognitivas, como dificultades académicas (lectura y matemáticas) y problemas de atención, velocidad de procesamiento, memoria, y destrezas motoras, visuales o perceptivas.[21,23,24]

Estos cambios en el funcionamiento cognitivo se pueden explicar, en parte, por la reducción del volumen de la sustancia blanca con apariencia normal o la integridad de sus vías evaluada mediante imágenes por resonancia magnética (IRM).[25-27] En efecto, la reducción de la integridad de la sustancia blanca se relacionó directamente con una velocidad de procesamiento cognitivo más lenta en los sobrevivientes de tumores cerebrales,[28] mientras que un mayor volumen de esta sustancia se relacionó con mejor memoria de trabajo, sobre todo en las mujeres.[27] Cabe señalar que los datos que emergen de los protocolos actuales muestran que el uso de dosis más bajas de radiación craneal y volúmenes de tratamiento más específicos parecen reducir la gravedad de los efectos neurocognitivos del tratamiento.[17,29]

Los estudios de cohortes longitudinales proporcionaron una comprensión clara sobre la trayectoria y los factores pronósticos de deterioro cognitivo entre los sobrevivientes de tumores del SNC. Los siguientes son los resultados de estudios de cohortes representativos:

  • En un informe del St. Jude Children’s Research Hospital, se observó deterioro cognitivo después de la administración de 54 Gy de radiación craneal conformal en 78 niños menores de 20 años (media, 9,7 años) diagnosticados con glioma de grado bajo (ver la Figura 2). La edad en el momento de la irradiación craneal fue más importante que la dosis para pronosticar un deterioro cognitivo: se calculó que los niños menores de 5 años exhibieron el mayor deterioro cognitivo.[30]

    Efectos tardios
    Figura 2. Puntajes de coeficientes intelectuales (CI) modelados por edad después de la administración de radioterapia conformal (RTC) por glioma infantil de grado bajo. La edad se mide en años y el tiempo se mide en meses después del inicio de la RTC.[30] Thomas E. Merchant, Heather M. Conklin, Shengjie Wu, Robert H. Lustig, and Xiaoping Xiong, Late Effects of Conformal Radiation Therapy for Pediatric Patients With Low-Grade Glioma: Prospective Evaluation of Cognitive, Endocrine, and Hearing Deficits, Journal of Clinical Oncology, volumen 27, número 22, páginas 3691-3697. Reproducido con permiso. © (2009) American Society of Clinical Oncology. Todos los derechos reservados.

  • En un estudio de 126 sobrevivientes de meduloblastoma tratados con 23,4 Gy o 36 a 39,6 Gy de radiación craneal espinal (con una dosis conformal de refuerzo de 55,8 Gy dirigidos al lecho del tumor primario), los puntajes de velocidad de procesamiento se deterioraron significativamente con el tiempo, pero se observó menos deterioro funcional en relación con la atención y la memoria. Las dosis más altas de radiación y la edad más temprana en el momento del diagnóstico pronosticaron una velocidad más lenta de procesamiento con el tiempo.[31] Los estudios de memoria funcional y logro académico de pacientes inscritos en el mismo ensayo de meduloblastoma (St. Jude SJMB03 [NCT00085202]) indicaron que el rendimiento se ubicó, en gran parte, en el intervalo de edad esperado hasta 5 años después del diagnóstico,[32,33] aunque en ambos estudios, el síndrome de fosa posterior, la dosis más alta de radiación craneal y una menor edad en el momento del diagnóstico pronosticaron un desempeño más deficiente con el tiempo. Además, la pérdida importante de audición se relacionó con deterioro intelectual y académico con el paso del tiempo.[33]

Aunque se presume que los efectos neurocognitivos adversos observados entre 5 y 10 años después del tratamiento son generalizados y posiblemente empeoren con el tiempo, se dispone de escasos datos empíricos sobre la función neurocognitiva a muy largo plazo en sobrevivientes de tumores del SNC.

  • De los sobrevivientes adultos que participaron en el Childhood Cancer Survivor Study (CCSS), los sobrevivientes de tumores del SNC (n = 802) notificaron muchos más problemas de atención o velocidad de procesamiento, memoria, control emocional y organización que los sobrevivientes de otras neoplasias malignas que no estaban ubicadas en el SNC (n = 5.937) y los hermanos que sirvieron de controles (n = 382).[4] Por otra parte, una gran proporción de los sobrevivientes de tumores del SNC tratados con irradiación craneal notificó deterioro en las mediciones de atención o velocidad de procesamiento (42,9–73,3%), y de memoria (14,3–37,4%), con diferencias observadas por el diagnóstico y la dosis de radiación craneal.[34]

Las consecuencias neurocognitivas de la enfermedad en el SNC y su tratamiento pueden tener un efecto considerable en los desenlaces funcionales de los sobrevivientes de tumores cerebrales.

  • En la niñez y la adolescencia, los déficits neurocognitivos se relacionaron con un ajuste social deficiente, que incluye problemas para relacionarse con los pares, aislamiento social y disminución de destrezas sociales.[35,36]
  • Es más probable que los sobrevivientes de tumores del SNC necesiten recibir servicios de educación especial que los sobrevivientes de otras neoplasias malignas.[37]
  • Es menos probable que los sobrevivientes adultos de tumores del SNC vivan de modo independiente, se casen y se gradúen de la universidad que los sobrevivientes de otras neoplasias malignas y los hermanos.[37-39]

Desenlaces neurocognitivos en sobrevivientes de leucemia linfoblástica aguda

El aumento de las tasas de curación de los niños con LLA en las últimas décadas aumentó el grado de atención prestado a la morbilidad neurocognitiva y la calidad de vida de los sobrevivientes. La meta actual del tratamiento de la LLA es reducir al mínimo los efectos tardíos adversos al mismo tiempo que se mantienen tasas altas de supervivencia. A fin de reducir al máximo el riesgo de secuelas tardías, los pacientes se estratifican para el tratamiento según su riesgo de recaída. Se reserva la irradiación craneal para menos de 20% de los niños que se consideran con riesgo alto de recaída en el SNC.[40]

Aunque los pacientes de riesgo bajo y estándar, y la mayoría de riesgo alto se tratan con protocolos de quimioterapia sola, los primeros informes de efectos neurocognitivos tardíos descritos para los pacientes de LLA se basaron en grupos heterogéneo de sobrevivientes tratados con combinaciones (simultáneas o secuenciales) de quimioterapia intratecal, radioterapia y dosis altas de quimioterapia; lo que dificulta diferenciar el efecto de los componentes individuales del tratamiento. Sin embargo, se dispone cada vez más de datos de resultados sobre el riesgo de efectos tardíos neurocognitivos en los sobrevivientes de LLA tratados con quimioterapia sola.

Leucemia linfoblástica aguda y radiación craneal

En los sobrevivientes de LLA, la radiación craneal puede producir secuelas neurológicas radiográficas y clínicas tardías. La leucoencefalopatía clínica, caracterizada por espasticidad, ataxia, disartria, disfagia, hemiparesis y convulsiones, no es frecuente después del tratamiento contemporáneo de la LLA. Por el contrario, la neuroimágenes suelen mostrar anomalías en la sustancia blanca de sobrevivientes tratados con irradiación craneal o dosis altas de metotrexato. Se notificó leucoencefalopatía radiográfica en hasta 80% de los niños a los que se les administraron algunos regímenes de tratamiento. Se informó que las dosis más altas y los ciclos más numerosos de metotrexato intravenoso aumentan el riesgo de leucoencefalopatía.[9] En muchos pacientes, las anomalías en la sustancia blanca son transitorias y su prevalencia, alcance e intensidad disminuyen con el mayor tiempo trascurrido después de completado el tratamiento.[9] La leucoencefalopatía produce volúmenes reducidos de sustancia blanca que se correlacionaron con deficiencias cognitivas. Aunque estas anomalías son leves en los pacientes irradiados(disminución general del CI de aproximadamente 10 puntos), quienes recibieron dosis más altas a una edad temprana pueden tener dificultades significativas para el aprendizaje.[41,42] Hay informes sobre déficits de funcionamiento neuropsicológico, como integración visión-motricidad, velocidad de procesamiento, atención y memoria a corto plazo, en niños tratados con 18 a 24 Gy.[41,43,44] Las niñas y los niños tratados a edades más tempranas son más vulnerables a la radiación craneal.[45] El deterioro del funcionamiento intelectual parece ser progresivo, con mayor disminución del funcionamiento cognitivo en la medida en que aumenta el tiempo transcurrido desde la administración de radioterapia.[45]

Leucemia linfoblástica aguda y quimioterapia sola para el tratamiento del sistema nervioso central

Debido a su capacidad de penetración en el SNC, se utilizó el metotrexato sistémico en una variedad de regímenes profilácticos para la leucemia del SNC de dosis bajas y altas. El metotrexato sistémico en dosis altas y combinado con radioterapia o sin esta puede conducir a una leucoencefalopatía que es poco frecuente, pero está bien descrita, que se ha relacionado con deterioro neurocognitivo.[9] Cuando los desenlaces neurocognitivos posteriores a los regímenes de radioterapia y quimioterapia sola se comparan directamente, las pruebas indican un mejor resultado para aquellos tratados con quimioterapia sola, aunque en algunos estudios no se observa una diferencia significativa.[46,47]

En comparación con la irradiación craneal, la quimioterapia sola dirigida al SNC produce déficits neurocognitivos que comprometen los procesos de atención, la rapidez de procesamiento de la información, la memoria, la comprensión verbal, las destrezas visuales-espaciales , el funcionamiento visual-motriz y el funcionamiento ejecutivo; se suele preservar el funcionamiento intelectual general.[43,46,48,49] Se dispone de pocos estudios longitudinales en los que se evalúen los resultados neurocognitivos a largo plazo que den cuenta de datos adecuados sobre el deterioro del CI general después del tratamiento con quimioterapia sola.[49] Los logros académicos a largo plazo de los sobrevivientes de LLA parecen ubicarse generalmente en el promedio de lectura y ortografía, con un déficit que afecta principalmente el desempeño en aritmética.[46,50,51] Los factores de riesgo de un resultado neurocognitivo adverso después de quimioterapia sola dirigida al SNC son la edad temprana y el sexo femenino.[52,53]

En los estudios de funcionamiento neurocognitivo de cohortes de sobrevivientes de cáncer en la niñez se observó lo siguiente:

  • En el ensayo del St. Jude, Total XV (NCT00137111), en el que se omitió la irradiación craneal profiláctica, una prueba cognitiva integral de 243 participantes realizada en la semana 120 reveló un riesgo más alto de funcionamiento por debajo del promedio en la medición de la atención sostenida, pero no en la del funcionamiento intelectual, las destrezas académicas o la memoria. El riesgo de déficit cognitivo se correlaciona con la intensidad del tratamiento, pero no con la edad en el momento del diagnóstico ni el sexo. Estos resultados resaltan la necesidad de un seguimiento longitudinal para describir mejor la prevalencia y la magnitud de los déficits cognitivos después de un tratamiento dirigido al SNC con quimioterapia sola.[54]
  • En un estudio prospectivo grande (N = 555) sobre resultados neurocognitivos en niños con LLA recién diagnosticada, asignados al azar a un tratamiento dirigido al SNC según el grupo de riesgo (riesgo bajo: metotrexato intratecal vs. metotrexato de dosis altas; riesgo alto: metotrexato de dosis altas vs. 24 Gy de radioterapia craneal), se observó una reducción importante en los puntajes de CI (4–7 puntos) en todos los grupos de pacientes cuando se compararon con los controles, independientemente del tratamiento administrado al SNC. Fue más probable que los niños menores de 5 años en el momento del diagnóstico tuvieran CI menores de 80 a los 3 años posteriores al tratamiento que los niños mayores de 5 años en el momento del diagnóstico, independientemente del tratamiento asignado; esto indica que los niños más pequeños son más vulnerables a los efectos tóxicos neurológicos relacionados con el tratamiento.[55]
  • Se han observado déficits cognitivos persistentes y deterioro intelectual progresivo en cohortes de adultos tratados por LLA en la niñez que se relacionan con una reducción de logros educativos y con desempleo.[11,42,45] De acuerdo con los resultados de las pruebas neurocognitivas y los desenlaces notificados por los pacientes en más de 500 adultos sobrevivientes de LLA infantil 26 años después del diagnóstico, los sobrevivientes exhibieron mayores tasas de deterioro en la mayoría de los dominios neurocognitivo y de comportamiento. El deterioro fue frecuente en los sobrevivientes tratados con dosis más bajas de radiación craneal y en aquellos tratados con quimioterapia sola. El deterioro de las habilidades de la función ejecutiva aumentó con el tiempo a partir del diagnóstico; el deterioro intelectual, académico y de la memoria aumentó progresivamente en relación con una edad más joven en el momento de administración de la radiación craneal y dependió de la dosis; la función neurocognitiva se relacionó con los resultados funcionales en la edad adulta, incluso la graduación universitaria y el empleo a tiempo completo. Se recomienda el control continuo realizado por profesionales de la salud para identificar los problemas neurocognitivos que puedan surgir con el tiempo.[42]
Leucemia linfoblástica aguda y terapia con esteroides

El tipo de esteroide que se usa para el tratamiento sistémico de la LLA puede afectar el funcionamiento cognitivo. En un estudio que incluyó pruebas neurocognitivas a largo plazo (media de seguimiento, 9,8 años) realizadas a 92 niños con antecedentes de LLA de riesgo estándar que habían recibido dexametasona o prednisona durante el tratamiento, no se observaron diferencias significativas en los puntajes medios del rendimiento neurocognitivo y académico.[56] En contraste, en un estudio de 567 sobrevivientes adultos de leucemia infantil (media de edad, 33 años; media de tiempo desde el diagnóstico, 26 años), la exposición a la dexametasona se relacionó con un mayor riesgo de déficit de atención (riesgo relativo [RR], 2,12; intervalo de confianza [IC] 95%, 1,11–4,03) y del funcionamiento ejecutivo (RR, 2,42; IC 95%, 1,20–4,91), independientemente de la exposición al metotrexato. La hidrocortisona intratecal también aumentó el riesgo de problemas de atención (RR, 1,24; IC 95%, 1,05–1,46).[42]

Otros cánceres

Se notificaron anomalías neurocognitivas en otros grupos de sobrevivientes de cáncer. En un estudio de sobrevivientes adultos de cánceres infantiles que no eran del SNC (n = 5.937, incluso LLA), entre 13 y 21% de los sobrevivientes notificó un deterioro de la eficiencia para las tareas, la organización, la memoria o la regulación emocional. Esta tasa de deterioro fue aproximadamente 50% más alta que la notificada en el grupo de control de hermanos. Los factores relacionados con el deterioro fueron un diagnóstico anterior a los 6 años de edad, sexo femenino, radioterapia craneal y deterioro de la audición.[44]

Trasplante de células madre

También se evaluaron las consecuencias cognitivas y académicas de un trasplante de células madre en niños. Ellas son las siguientes:

  • En un informe del St. Jude Children's Research Hospital en el que se trató a 268 pacientes con trasplante de células madre, se observó un riesgo mínimo de secuelas cognitivas y académicas tardías. Hubo subgrupos de pacientes con un riesgo relativamente más alto, como los sometidos a un trasplante de donante no emparentado, que recibieron irradiación total del cuerpo y presentaron enfermedad de injerto contra huésped (EICH). Sin embargo, estas diferencias fueron pequeñas en relación con las el funcionamiento premórbido, en particular, aquellas relacionadas con la situación socioeconómica.[57]
  • En una serie de 38 pacientes sometidos a trasplante de células madre hematopoyéticas (TCMH) y que recibieron quimioterapia intratecal, se observaron deterioros importantes en las destrezas motrices visuales y los puntajes de memoria en el primer año posterior al trasplante. A los 3 años del trasplante, hubo una mejora en los puntajes de desarrollo motriz visual y de memoria, pero se hicieron evidentes nuevos déficits en los puntajes de memoria a largo plazo. A los 5 años del trasplante, hubo deterioros progresivos en las destrezas verbales y de desempeño, y se observaron nuevos déficits en los puntajes de memoria verbal a largo plazo. El mayor deterioro del funcionamiento neurocognitivo se presentó en pacientes que recibieron irradiación craneal como parte de su tratamiento inicial o de su acondicionamiento para el TCMH.[58]

Se cree que la mayoría de los efectos tardíos neurocognitivos después de un trasplante de células madre se relacionan con el daño de la sustancia blanca del cerebro. Esto se investigó en niños con leucemia tratados con TCMH. En una serie de 36 pacientes, el desempeño en las mediciones neurocognitivas generalmente relacionadas con la sustancia blanca se compararon con el desempeño en las mediciones que se pensó que estaban correlacionadas con la función de la sustancia gris. Los puntajes de sustancia blanca compuesta fueron significativamente más bajos que los de sustancia gris compuesta; esto respalda la creencia de que el daño a la sustancia blanca contribuye a los efectos tardíos neurocognitivos en esta población.[59]

Secuelas neurológicas

El riesgo de complicaciones neurológicas puede estar predispuesto por lo siguiente:

  • Localización del tumor.
  • Neurocirugía.
  • Radioterapia craneal.
  • Sustancias quimioterapéuticas neurotóxicas específicas.

En los niños con tumores en el SNC, el efecto de la masa, la infiltración del tumor y el aumento de la presión intracraneal pueden producir déficits motrices o sensoriales, disfunción cerebelar y efectos secundarios, como crisis convulsivas y complicaciones cerebrovasculares. En numerosos informes se describen anomalías en la integridad y el funcionamiento del SNC, pero tales estudios son típicamente limitados por el tamaño pequeño de la muestra, la selección de la cohorte y el sesgo de participación, la determinación transversal de los resultados y el período variable de tiempo de evaluación desde las exposiciones al tratamiento. En contraste, en relativamente pocos estudios se determinan de modo integral o sistemático los desenlaces relacionados con el funcionamiento del sistema nervioso periférico.

Las complicaciones neurológicas que se pueden presentar en sobrevivientes adultos de cáncer infantil son las siguientes:

  • Leucoencefalopatía. Se notificó leucoencefalopatía clínica o radiográfica después de la irradiación craneal y la administración sistémica de metotrexato de dosis altas. Los pacientes más jóvenes y aquellos tratados con dosis de radiación craneal mayores de 24 Gy son más vulnerables a presentar volúmenes reducidos de sustancia blanca relacionados con leucoencefalopatía.[10-12,43] Los cambios en la sustancia blanca pueden ir acompañados por otras anomalías en las neuroimágenes, como calcificaciones distróficas, lagunas cerebrales y atrofia cerebral.
  • Neuropatía periférica. Los alcaloides de vinca (vincristina y vinblastina) y el cisplatino pueden causar neuropatía periférica. Esta afección se presenta durante el tratamiento y suele desaparecer después de su conclusión. Sin embargo, las dosis acumuladas más altas de vincristina o metotrexato intratecal se relacionaron con deficiencias neuromusculares en los sobrevivientes a largo plazo de LLA infantil; ello indica que los efectos persistentes de estas sustancias pueden afectar el estado funcional de los sobrevivientes que envejecen.[60]

    En los sobrevivientes adultos de tumores extracraneales sólidos en la niñez (mediana de tiempo desde el diagnóstico, 25 años), la evaluación estandarizada del funcionamiento neuromuscular reveló insuficiencias motoras relacionadas con la exposición a la vincristina y deterioro sensorial en relación con la exposición al cisplatino.[61] En los sobrevivientes con discapacidades sensoriales, se observó una prevalencia más alta de limitaciones en el desempeño funcional, relacionadas con restricciones por resistencia y con movilidad deficiente. Estos estudios ponen de relieve la importancia de la evaluación y la derivación a servicios de rehabilitación para optimizar los desenlaces funcionales en los sobrevivientes a largo plazo.

  • Derrame cerebral. Para información sobre los derrames cerebrales, consultar la sección de este sumario sobre Enfermedad cerebrovascular.
  • Otras secuelas neurológicas. En un informe del CCSS en el que se comparó a 4.151 sobrevivientes adultos de LLA infantil con sus hermanos, los sobrevivientes tuvieron un riesgo elevado de aparición tardía de problemas de coordinación, problemas motrices, crisis convulsivas y cefaleas. La incidencia general acumulada fue de 44% a los 20 años. Las cefaleas intensas fueron las más frecuentes, con una incidencia acumulada de 25,8% a los 20 años, seguida de disfunción neurológica focal (21,2%) y crisis convulsivas (7%). Los niños tratados con regímenes que incluían irradiación craneal para la LLA y los que presentaron una recaída tenían mayor riesgo de secuelas neurológicas de aparición tardía.[62]
Cuadro 3. Efectos tardíos en el sistema nervioso centrala
Terapia predisponente Efectos neurológicos Evaluación del estado de salud
CI = coeficiente intelectual; IT = intratecal; IV = intravenoso.
aAdaptado de Children's Oncology Group Long-Term Follow-Up Guidelines for Survivors of Childhood, Adolescent, and Young Adult Cancers.
Sustancias a base de platino (carboplatino, cisplatino) Neuropatía sensorial periférica Examen neurológico
Alcaloides vegetales (vinblastina, vincristina) Neuropatía sensorial periférica o motriz (arreflexia, debilidad, pie caído, parestesias) Examen neurológico
Metotrexato (dosis alta, IV o IT); citarabina (dosis alta IV o IT); radiación que afecta el cerebro Leucoencefalopatía clínica (espasticidad, ataxia, disartria, disfagia, hemiparesia, crisis convulsivas), cefaleas, crisis convulsivas, déficits sensoriales Antecedentes: déficits cognitivos, motrices o sensoriales, crisis convulsivas
Examen neurológico
Radiación que afecta las estructuras cerebrovasculares Complicaciones cerebrovasculares (accidente cerebrovascular, moyamoya, vasculopatía cerebral oclusiva) Antecedentes: trastornos neurológicos transitorios o permanentes
Presión arterial
Examen neurológico
Neurocirugía cerebral Déficits motrices o sensoriales (parálisis, trastornos de movimiento, ataxia, problemas oculares [parálisis ocular nerviosa, paresia de mirada fija, nistagmo, papiledema, atrofia óptica]), crisis convulsivas Examen neurológico
Evaluación neurológica
Neurocirugía en el cerebro Hidrocefalia, disfunción de una endoprótesis Radiografía del abdomen
Evaluación neuroquirúrgica
Neurocirugía en la columna vertebral Vejiga neurogénica, incontinencia urinaria Antecedentes: hematuria, urgencia o frecuencia urinarias, incontinencia o retención urinarias, disuria, nocturia, flujo urinario anómalo
Neurocirugía en la columna vertebral Intestino neurogénico, incontinencia fecal Antecedentes: estreñimiento crónico, encopresis
Examen del recto
Terapia predisponente Efectos neuropsicológicos Evaluación del estado de salud
Metotrexato (dosis alta, IV o IT), citarabina (dosis alta IV o IT), radiación que afecta el cerebro, neurocirugía en el cerebro Déficits neurocognitivos (función ejecutiva, memoria, atención, velocidad de procesamiento, etc.), déficits de aprendizaje, disminución del CI, cambios de comportamiento Evaluación del progreso educativo y vocacional
Evaluación neurofisiológica formal

Psicosociales

Muchos sobrevivientes de cáncer infantil notifican una calidad de vida reducida u otras consecuencias psicosociales adversas. Las pruebas de la adaptación psicosocial adversa después del cáncer infantil se derivaron de una variedad de fuentes que abarcan desde los desenlaces notificados por pacientes o sus representantes hasta datos de desenlaces de registros demográficos. Los primeros pueden ser limitados por el tamaño pequeño de la muestra, la selección de la cohorte y el sesgo de participación, y la variación de métodos de variables y lugares (encuestas clínica vs. encuestas a distancia) de las evaluaciones. Los últimos a menudo no se correlacionan bien con características clínicas y de tratamiento que permitan la identificación de sobrevivientes con riesgo alto de déficits psicosociales.

Los sobrevivientes con déficits neurocognitivos son particularmente vulnerables a desenlaces psicosociales adversos que afectan el logro de la idoneidad social esperada en la edad adulta.

  • En una serie de sobrevivientes de neoplasias malignas del SNC (n = 802) notificada por el CCSS, los indicadores de resultados adversos de adaptación adulta exitosa (logro educativo, ingresos, empleo y estado civil) fueron más probables en sobrevivientes que informaron sobre una disfunción neurocognitiva.[4]
  • Conjuntamente, los estudios en los que se evalúan los resultados psicosociales de los sobrevivientes de tumores del SNC indican déficits en competencia social que empeoran con el tiempo.[63]
  • En un estudio del CCSS en el que se evaluaron los factores pronósticos del estado de vida independiente en todos los grupos diagnósticos, los sobrevivientes adultos de cáncer infantil con efectos tardíos neurocognitivos, psicológicos o físicos, tuvieron menos probabilidades de llevar una vida independiente como adultos que los hermanos en el grupo de control.[38]

Los sobrevivientes de cáncer infantil también están en riesgo de presentar síntomas de sufrimiento psicológico. En un estudio longitudinal de más de 4.500 sobrevivientes, se encontraron subgrupos de sobrevivientes con riesgo de presentar síntomas persistentes y crecientes de ansiedad y depresión durante un período de 16 años. Los sobrevivientes que notificaron dolor y empeoramiento del estado de salud tenían el mayor riesgo de presentar síntomas de ansiedad, depresión y somatización con el tiempo.[64]

Los sobrevivientes adultos de cáncer infantil también tienen riesgo de ideas de suicidio comparados con los hermanos; es más probable que los sobrevivientes de tumores en el SNC notifiquen pensamientos suicidas. En un estudio del CCSS en el que se evaluó la prevalencia de las ideación suicida recidivante en 9.128 sobrevivientes adultos a largo plazo de cáncer infantil, estos fueron más propensos a notificar ideas suicidas tardías (oportunidad relativa [OR], 51,9; IC 95%, 51,5–2,5) e ideas suicidas recidivantes (OR, 52.6; IC 95%, 51,8–3,8) en comparación con sus hermanos.[65] Los antecedentes de crisis epilépticas de los sobrevivientes se relacionaron con un aumento doble de ideas suicidas.

La presencia de afecciones crónicas también puede afectar aspectos de la salud psicológica. En un estudio en el que se evaluaron las consecuencias psicológicas de sobrevivientes a largo plazo tratados con TCMH, 22% de los sobrevivientes y 8% de los hermanos del grupo de control informaron resultados adversos. El sufrimiento somático fue la afección más prevalente y afectó a 15% de los sobrevivientes de TCMH, lo que representa un riesgo tres veces más alto en comparación con los hermanos. Los sobrevivientes de TCMH con afecciones graves potencialmente mortales y EICH activa crónica tuvieron un riesgo doble de sufrimiento somático.[66]

La incorporación de la identificación de los aspectos psicológicos durante las visitas clínicas de los sobrevivientes de cáncer infantil puede ser útil; sin embargo, la limitación de tales evaluaciones a quienes regresen a los consultorios para seguimiento a largo plazo puede dar lugar a una submuestra sesgada de aquellos sobrevivientes con más dificultades y puede ser difícil establecer las tasas precisas de prevalencia. En una revisión de la adaptación conductual, emocional y social en sobrevivientes de tumores cerebrales infantiles, se ilustra este punto: la prevalencia de mala adaptación psicológica oscila entre 25 y 93%.[67] En un estudio de 101 sobrevivientes adultos de cáncer infantil, se realizó una identificación sistemática de los aspectos psicológicos durante una evaluación anual de rutina en el consultorio de supervivencia del Dana Farber Cancer Institute. En la Symptom Checklist 90 Revised, 32 sujetos tuvieron un resultado positivo (lo que indica sufrimiento psicológico) y 14 sujetos notificaron por lo menos un síntoma suicida. Los factores de riesgo de sufrimiento psicológico incluyeron la insatisfacción de los sujetos con su apariencia física, la salud física precaria y el tratamiento con irradiación craneal. En este estudio, la lista mostró ser útil en el entorno de una visita al consultorio porque la evaluación sistemática de aspectos psicológicos se completó en menos de 30 minutos. Además, no pareció que los sobrevivientes sufrieran para completar la tarea en 80% de casos.[68] Estos datos apoyan la viabilidad y la importancia de la evaluación constante de los trastornos psicosociales en un entorno médico clínico.

(Para mayor información sobre el sufrimiento psicológico y los pacientes de cáncer, consultar el sumario del PDQ sobre Adaptación al cáncer: ansiedad y sufrimiento).

Tensión postraumática después del cáncer infantil

A pesar del exceso de tensiones relacionadas con el diagnóstico de cáncer y su tratamiento, los estudios generalmente revelaron índices bajos de síntomas de tensión postraumática y trastorno por tensión postraumática (TTPT) en niños con cáncer, que normalmente no son más altos que aquellos de los niños sanos en las comparaciones.[69] El estilo de adaptación del paciente y los padres son importantes factores determinantes de TTPT en el entorno de la oncología pediátrica.[70,71]

Se notificó la prevalencia de TTPT y síntomas de tensión postraumática en 15 a 20% de los sobrevivientes adultos jóvenes de cáncer infantil, con una variación de la prevalencia, con cálculos variables según los criterios utilizados para definir estas afecciones.[72]

  • Los sobrevivientes con TTPT notificaron más problemas psicológicos y creencias negativas acerca de su enfermedad y estado de salud que aquellos sin este trastorno.[73,74]
  • Un subconjunto de sobrevivientes adultos (9%) que participaron en el CCSS notificó deterioro funcional o sufrimiento clínico además del conjunto de síntomas compatibles con un diagnóstico completo de TTPT. Esto fue significativamente más frecuente en los sobrevivientes que en las comparaciones entre hermanos.[75] En este estudio, el TTPT se relacionó significativamente con ser soltero, tener ingresos anuales inferiores a 20.000 dólares, estar desempleado, haber cursado estudios secundarios o inferiores, y ser mayor de 30 años. Los sobrevivientes tratados con irradiación craneal antes de los 4 años tuvieron un riesgo particularmente alto de TTPT. El tratamiento intensivo también se relacionó con un aumento del riesgo de TTPT pleno.

Dado que evitar los lugares y las personas relacionadas con el cáncer forma parte del TTPT, el síndrome puede interferir con la obtención de atención adecuada de la salud. Aquellos con TTPT perciben mayores amenazas actuales para sus vidas o las vidas de sus hijos. Otros factores de riesgo incluyen un funcionamiento familiar deficiente, un apoyo social reducido y factores de tensión que no se relacionan con el cáncer.[76]

Consecuencias psicosociales en niños, adolescentes y adultos jóvenes sobrevivientes de cáncer

La mayor parte de la investigación sobre los efectos tardíos después del cáncer se enfocó en individuos con una manifestación de cáncer durante la niñez. Poco se sabe acerca del efecto específico de un diagnóstico de cáncer que se presenta en la adolescencia o del efecto del cáncer infantil en las consecuencias psicosociales de los adolescentes y adultos jóvenes. Los estudios que se presentan a continuación describen las consecuencias psicosociales en estos grupos:

  • En 820 sobrevivientes adultos de cáncer diagnosticado en la adolescencia entre los 15 y 18 años) comparados con una muestra ajustada por edad de la población general y un grupo de control de adultos sin cáncer, las sobrevivientes de cáncer en la adolescencia alcanzaron menos hitos de desarrollo psicosexual, como tener su primer novio, o lo hicieron más tarde. Fue más probable que los sobrevivientes varones vivieran con sus padres que los controles del mismo sexo. Fue menos probable que los sobrevivientes de cáncer en la adolescencia se hubieran casado o hubieran tenido hijos. Los sobrevivientes fueron de edad mucho más grande cuando se casaron por primera vez o nació su primer hijo que aquellos de la muestra ajustada por edad.[77]

    Los sobrevivientes de esta cohorte estaban significativamente menos satisfechos con su vida y su salud en términos generales que las personas de un grupo de control en la comunidad. El deterioro de la satisfacción en general y la relacionada con la salud se vinculó con efectos tardíos somáticos, síntomas de depresión y ansiedad, y tasas más bajas de crecimiento postraumático.[78]

  • En una encuesta con 4.054 adolescentes y adultos jóvenes (AAJ) sobrevivientes de cáncer y 345.592 entrevistados sin antecedentes de esta enfermedad, los primeros tuvieron mayores probabilidades de fumar (26 vs. 18%), ser obesos (31 vs. 27%) y presentar afecciones graves, como cardiopatía (14 vs. 7%), hipertensión (35 vs. 9%), asma (15 vs. 8%), incapacidad (36 vs. 18%), y salud mental precaria (20 vs. 10%). También fue menos probable que recibieran atención médica debido al costo (24 vs. 15%).[79]
  • En el CCSS, se evaluaron los resultados de 2.979 sobrevivientes adolescentes y de 649 hermanos de sobrevivientes de cáncer para determinar la incidencia de dificultades en seis dominios conductuales y sociales (depresión o ansiedad, empecinamiento, déficit de atención, conflicto con los pares o aislamiento social, comportamientos antisociales y aptitudes sociales).[80] Los sobrevivientes tuvieron una probabilidad 1,5 veces más alta (IC 99%, 1,1–2,1) que los hermanos de tener síntomas de depresión o ansiedad, y tuvieron una probabilidad 1,7 veces más alta (IC 99%, 1,3–2,2) que los hermanos de exhibir comportamientos antisociales. Los puntajes en los dominios de depresión o ansiedad, déficit de atención y comportamiento antisocial fueron significativamente elevados en los adolescentes tratados por leucemia o tumores del SNC comparados con los puntajes de hermanos. Además, los sobrevivientes de neuroblastoma tuvieron dificultades en los dominios de depresión o ansiedad y comportamiento antisocial. Los tratamientos dirigidos al SNC (radioterapia craneal o metotrexato intratecal) fueron factores de riesgo específicos de consecuencias conductuales adversas.

Cabe señalar que el aislamiento social en la adolescencia se relacionó con obesidad e inactividad física en la edad adulta.[81] Como resultado, estos problemas psicológicos pueden aumentar el riesgo futuro de afecciones crónicas de salud, apoyar la necesidad de realizar exámenes de detección de forma rutinaria y tratar los problemas psicológicos después del tratamiento del cáncer.

Debido a los retos que enfrentan los adolescentes y los adultos jóvenes en el momento del diagnóstico del cáncer y en el curso del seguimiento a largo plazo, es necesario que este grupo tenga acceso a programas que aborden los aspectos psicosociales, educativos y vocacionales únicos que afectan su transición a la supervivencia.[82,83]

Para información en inglés sobre los efectos tardíos en el SNC y los psicosociales, incluso factores de riesgo, evaluación y orientación en salud, consultar el documento Children's Oncology Group Long-Term Follow-Up Guidelines for Survivors of Childhood, Adolescent, and Young Adult Cancers.

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  • Actualización: 9 de abril de 2015