Efectos tardíos en el sistema endocrino

Tiroides

La disfunción tiroidea, que se manifiesta por hipotiroidismo primario, hipertiroidismo, bocio o nódulos, es un efecto diferido de los campos de radioterapia que incluyen accidentalmente la tiroides para el tratamiento del linfoma de Hodgkin (LH), tumores cerebrales, sarcomas de cabeza y cuello y leucemia linfoblástica aguda. La mayoría de los niños tratados con radioterapia presentan hipotiroidismo en los primeros 2 a 5 años posteriores al tratamiento, pero se pueden presentar casos nuevos más adelante. Los informes sobre la disfunción tiroidea difieren según la dosis de radiación, la duración del seguimiento y los criterios bioquímicos que se utilicen para establecer el diagnóstico.[1] Las anomalías que se notifican con más frecuencia incluyen aumento de la hormona estimulante de la tiroides (HET) o disminución de la tiroxina (T₄).[2-5] El hipotiroidismo compensado incluye una elevación de la HET con una T₄ normal y es asintomático. La evolución natural no está clara, pero la mayoría de los endocrinólogos apoyan su tratamiento. El hipotiroidismo no compensado incluye una elevación de la HET y una T₄ débil. El reemplazo de la hormona tiroidea es beneficioso para corregir la anomalía metabólica y ofrece beneficios clínicos para el funcionamiento cardiovascular, gastrointestinal y neurocognitivo.

La incidencia de hipotiroidismo debería disminuir con las dosis totales acumuladas de radioterapia más bajas que se emplean en los protocolos más nuevos. En un estudio de 1.677 niños y adultos con LH tratados con radioterapia entre 1961 y 1989, el riesgo actuarial 26 años después del tratamiento por hipotiroidismo manifiesto o subclínico fue de 47%, con un pico de incidencia entre 2 y 3 años después del tratamiento.[6] En un estudio de pacientes de LH tratados entre 1962 y 1979, se presentó hipertiroidismo en 4 de 24 pacientes que recibieron dosis de inferiores a 26 Gy dirigidas al manto, pero en 74 de 95 pacientes que recibieron dosis superiores a 26 Gy. El pico de incidencia se presentó entre 3 y 5 años después del tratamiento, con una mediana de 4,6 años.[7] En el CCSS, se evaluó por enfermedad tiroidea a una cohorte de sobrevivientes de LH tratados entre 1970 y 1986 mediante el uso de un cuestionario autonotificado. Entre 1.791 sobrevivientes, 34% notificaron que habían sido diagnosticados por lo menos con una anomalía tiroidea. En relación con el hipotiroidismo hubo una clara respuesta a la dosis, con un riesgo a 20 años de 20% para quienes recibieron menos de 35 Gy, de 30% para quienes recibieron de 35 a 44,9 Gy y de 50% para quienes recibieron más de 45 Gy dirigidos a la tiroides. El riesgo relativo (RR) de hipertiroidismo fue de 17,1, el de hipertiroidismo de 8,0 y el de nódulos tiroideos de 27,0. El tiempo transcurrido desde el diagnóstico fue un factor de riesgo tanto para el hipotiroidismo como para el hipertiroidismo: el riesgo aumentó en los primeros 3 a 5 años posteriores al diagnóstico. Con respecto a los nódulos, el riesgo comenzó a aumentar 10 años después del diagnóstico. Las mujeres tuvieron un aumento de riesgo de hipotiroidismo y nódulos tiroideos.[8]

(Para mayor información sobre tumores secundarios de la tiroides, consultar la sección de este sumario sobre el sumario de información del PDQ sobre Segundas neoplasias malignas.)

Como es de esperar, los niños tratados por neoplasias malignas de la cabeza y el cuello también están en riesgo de padecer hipotiroidismo primario si se irradia el cuello. El German Group of Paediatric Radiation Oncology informó recientemente sobre 1.086 pacientes tratados en 62 centros, incluso 404 pacientes (mediana de edad, 10,9 años) que recibieron radioterapia dirigida a la tiroides o la hipófisis. Se dispuso de información de seguimiento sobre 264 pacientes (60,9%, mediana de seguimiento, 40 meses); 60 pacientes (22,7%) exhibieron valores patológicos. En comparación con los pacientes tratados con irradiación craneal profiláctica (mediana de dosis, 12 Gy), los pacientes que recibieron dosis de 15 a 25 Gy dirigidas a la tiroides tuvieron un cociente de riesgo instantáneo (CRI) de 3,072 (P = 0,002) de presentar valores patológicos tiroideos en la sangre. Los pacientes que recibieron más de 25 Gy dirigidos a la tiroides y los pacientes sometidos a irradiación craneoespinal tuvieron un CRI de 3,768 (P =0,009) y 5,674 (P < 0,001), respectivamente. La incidencia acumulada de terapia de reemplazo de la hormona tiroidea no difirió entre los subgrupos definidos.[9]

Los sobrevivientes de trasplante de células madres hematopoyéticas en la niñez tienen un riesgo mayor de disfunción tiroidea; el riesgo es mucho más bajo (15 a 16%) después de la irradiación corporal total (ICT) fraccionada en comparación con ICT en una sola dosis (46 a 48%). Aunque tradicionalmente los regímenes que no incluyen ICT no se relacionaron con un aumento del riesgo, en un informe del Fred Hutchinson Cancer Research Center, el aumento del riesgo de disfunción tiroidea no difirió entre los niños que reciben un régimen de ICT o un régimen basado en busulfán (P = 0,48).[10] No se estudiaron otras terapias de dosis altas. Si bien una concentración ligeramente elevada es común, habitualmente está acompañada por una concentración normal de tiroxina.[11,12]

Para mayor información sobre efectos tardíos endocrino, incluso factores de riesgo, evaluación y orientación de salud, consultar el documento en inglés Children's Oncology Group Long-Term Follow-Up Guidelines for Survivors of Childhood, Adolescent, and Young Adult Cancers.

Bibliografía

1. Gleeson HK, Darzy K, Shalet SM: Late endocrine, metabolic and skeletal sequelae following treatment of childhood cancer. Best Pract Res Clin Endocrinol Metab 16 (2): 335-48, 2002.  [PUBMED Abstract]
   
   
2. Sklar CA: Overview of the effects of cancer therapies: the nature, scale and breadth of the problem. Acta Paediatr Suppl 88 (433): 1-4, 1999.  [PUBMED Abstract]
   
   
3. Shalet SM: Endocrine sequelae of cancer therapy. Eur J Endocrinol 135 (2): 135-43, 1996.  [PUBMED Abstract]
   
   
4. Oberfield SE, Chin D, Uli N, et al.: Endocrine late effects of childhood cancers. J Pediatr 131 (1 Pt 2): S37-41, 1997.  [PUBMED Abstract]
   
   
5. Hancock SL, McDougall IR, Constine LS: Thyroid abnormalities after therapeutic external radiation. Int J Radiat Oncol Biol Phys 31 (5): 1165-70, 1995.  [PUBMED Abstract]
   
   
6. Hancock SL, Cox RS, McDougall IR: Thyroid diseases after treatment of Hodgkin's disease. N Engl J Med 325 (9): 599-605, 1991.  [PUBMED Abstract]
   
   
7. Constine LS, Donaldson SS, McDougall IR, et al.: Thyroid dysfunction after radiotherapy in children with Hodgkin's disease. Cancer 53 (4): 878-83, 1984.  [PUBMED Abstract]
   
   
8. Sklar C, Whitton J, Mertens A, et al.: Abnormalities of the thyroid in survivors of Hodgkin's disease: data from the Childhood Cancer Survivor Study. J Clin Endocrinol Metab 85 (9): 3227-32, 2000.  [PUBMED Abstract]
   
   
9. Bölling T, Geisenheiser A, Pape H, et al.: Hypothyroidism after head-and-neck radiotherapy in children and adolescents: preliminary results of the "Registry for the Evaluation of Side Effects After Radiotherapy in Childhood and Adolescence" (RiSK). Int J Radiat Oncol Biol Phys 81 (5): e787-91, 2011.  [PUBMED Abstract]
   
   
10. Sanders JE, Hoffmeister PA, Woolfrey AE, et al.: Thyroid function following hematopoietic cell transplantation in children: 30 years' experience. Blood 113 (2): 306-8, 2009.  [PUBMED Abstract]
    
    
11. Sanders JE: The impact of marrow transplant preparative regimens on subsequent growth and development. The Seattle Marrow Transplant Team. Semin Hematol 28 (3): 244-9, 1991.  [PUBMED Abstract]
    
    
12. Borgström B, Bolme P: Thyroid function in children after allogeneic bone marrow transplantation. Bone Marrow Transplant 13 (1): 59-64, 1994.  [PUBMED Abstract]