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Efectos tardíos del tratamiento anticanceroso en la niñez (PDQ®)

Versión para profesionales de salud

Efectos tardíos en el sistema inmunitario

Bazo

La esplenectomía quirúrgica o funcional aumenta el riesgo de contraer una infección bacteriana invasora que pone en peligro la vida.[1] Aunque la laparotomía realizada con propósitos de estadificación ya no es una práctica estándar para el linfoma de Hodgkin infantil, los pacientes de períodos previos tienen riesgos que perduran.[2,3] Además, los niños sometidos a radioterapia dirigida al bazo en dosis mayores de 30 Gy pueden quedar asplénicos.[4,5] Las dosis bajas dirigidas al campo de radiación afectado (21 Gy) en combinación con quimioterapia multifarmacológica no parecen afectar adversamente a la función esplénica medida mediante ensayos de glóbulos rojos con depresiones en la membrana celular.[5] No se dispone de otros estudios sobre el estado inmunitario después de la administración de radioterapia. La asplenia funcional (con cuerpos de Howell Jolly, reducción del tamaño del bazo y flujo sanguíneo) después de un trasplante de células madre se atribuyó a la enfermedad de injerto contra huésped (EICH).

Las personas con asplenia, independientemente de la razón por el estado asplénico, presentan un aumento del riesgo de bacteriemia fulminante, especialmente relacionada con bacterias encapsuladas, que se vincula con una tasa alta de mortalidad. El riesgo de bacteriemia es más alto en los niños más pequeños que en los niños de más edad, y este riesgo puede ser mayor en los años posteriores a una esplenectomía. Sin embargo, la septicemia fulminante se ha notificado en adultos hasta 25 años después de una esplenectomía. Streptococcus pneumoniae es el patógeno más común que causa bacteriemia en niños con asplenia. Entre las causas menos comunes de la bacteriemia Haemophilus influenzae tipo b (Hib), Neisseria meningitidis, otros streptococci, Escherichia coli, Staphylococcus aureus y bacilos gramnegativos como las especies de Salmonella, las especies de Klebsiella y Pseudomonas aeruginosa. Las personas con asplenia funcional o anatómica también están en mayor riesgo de malaria mortal y babesiosis grave.

Se debe administrar dos dosis primarias de la vacuna antimeningocócica conjugada tetravalente en un espacio de dos meses a los niños con asplenia, desde los 2 años de edad hasta la adolescencia, y se debe administrar una dosis de refuerzo cada cinco años.[6] (Para mayor información consultar la sección sobre Scheduling Immunizations del Red Book). No obstante, no se ha establecido la eficacia de las vacunas antimeningocócica para niños con asplenia. (Para mayor información, consultar la sección sobre Meningococcal Infections del Red Book). No hay contraindicaciones conocidas para administrar estas vacunas con jeringas separadas y en sitios diferentes al mismo tiempo que otras vacunas exigidas.

La vacuna antineumocócica conjugada (PCV) y la vacuna antineumocócica polisacárida (PPSV) se indican a la edad recomendada para todos los niños con asplenia. Tras la administración de la cantidad apropiada de dosis de PCV13, PPSV23 se deberá empezar a administrar a la edad de 24 meses. Se deberá administrar una segunda dosis cinco años más tarde. Para niños de 2 a 5 años que recibieron una serie completa de PCV7 que no recibieron la vacuna PCV13, se debe considerar una dosis suplementaria de PCV13. Para las personas sin bazo de 6 a 18 años que no hayan recibido una dosis de PCV13, se debe considerar una dosis suplementaria de PCV13.[7] (Para mayor información, consultar la sección sobre Pneumococcal Infections del Red Book). La inmunización contra Hib se deberá iniciar a los 2 meses de edad, que se recomienda para los niños pequeños por lo demás sanos y para todos los niños previamente inmunizados con asplenia.[7] (Para mayor información, consultar la sección sobre Scheduling Immunizations del Red Book).

Para muchos niños con asplenia, se recomienda profilaxis antimicrobiana diaria contra infecciones neumocócicas, independientemente de su estado de vacunación. Aunque la eficacia de la profilaxis antimicrobiana se ha probado solo en los pacientes con anemia de células falciformes, otros niños con asplenia en riesgo particularmente alto, como los niños con neoplasias malignas o talasemia, también deben recibir quimioprofilaxis diaria. En general, se debe considerar la profilaxis antimicrobiana (además de la inmunización) en todos los niños con asplenia menores de 5 años durante por lo menos un año después de la esplenectomía.

La edad en que se interrumpe la quimioprofilaxis es, a menudo, una decisión empírica. Sobre la base de un estudio multicéntrico, se puede suspender la penicilina profiláctica a la edad de 5 años en niños con enfermedad de células falciformes que están recibiendo atención médica regular y que no han tenido una infección neumocócica grave o esplenectomía quirúrgica. No se conoce la duración apropiada de la profilaxis para los niños con asplenia atribuible a otras causas. Algunos expertos continúan con la profilaxis durante la infancia y la edad adulta, en particular para los pacientes de riesgo alto con asplenia.

Cuadro 12. Efectos tardíos en el bazo
Terapia predisponenteEfectos inmunitariosEvaluación del estado de salud e intervenciones
EICH = enfermedad de injerto contra huésped; IgA = inmunoglobulina A; TCMH = trasplante de células madre hematopoyéticas; T = temperatura.
Radiación que afecta al bazo, esplenectomía, TCMH con EICH actualmente activaAsplenia o hiposplenia; sepsis gravísima después de una esplenectomíaCultivos de sangre durante episodios febriles (T >38,5°C), antibióticos provisionales
TCMH con cualquier antecedente de EICH crónicaComplicaciones inmunitarias (deficiencias de la IgA secretora, hipogammaglobulinemia, disminución de células B, disfunción de células T, infecciones crónicas [por ejemplo, conjuntivitis, sinusitis y bronquitis relacionados con EICH crónica])Antecedentes: conjuntivitis crónica, sinusitis crónica, bronquitis crónica, infecciones recidivantes o no habituales, sepsis
Examen: prestar atención a los ojos, la nariz o los senos nasales, y los pulmones

Para mayor información sobre inmunizaciones posteriores a un trasplante, consultar el documento en inglés de los Centers for Disease Control and Prevention (CDC) Guidelines for Preventing Opportunistic Infections Among Hematopoietic Stem Cell Transplant Recipients.

Sistema inmunitario

Aunque el sistema inmunitario parece recobrarse de los efectos de la quimioterapia y la radiación activa, hay algunas pruebas de que los subconjuntos linfoides no siempre se normalizan. Las respuestas de la inmunidad innata, la timopoiesis y el daño del ADN a la radiación mostraron ser anormales en los sobrevivientes de leucemia infantil.[8] Las concentraciones de anticuerpos en respuesta a vacunaciones anteriores también se reducen en los pacientes que no están bajo tratamiento por leucemia linfoblástica aguda durante por lo menos un año;[9,10] ello indica la persistencia de inmunidad humoral anormal [11] y la necesidad de una revacunación en tales niños. El estado inmunitario también se ve comprometido después de un trasplante de células madre, en particular cuando se relaciona con la EICH.[12] En un estudio prospectivo longitudinal de 210 sobrevivientes tratados con trasplante de células hematopoyéticas alogénicas, se observaron las respuestas a los anticuerpos que se prolongaron durante más de 5 años después de la inmunización por tétanos (95,7%), rubéola (92,3%), poliovirus (97,9%) y difteria en los recipientes de difteria-tétanos-tos ferina acelular (DTaP) (100%), difteria (100%). Sin embargo, las respuestas a la tos ferina (25,0%), el sarampión (66,7%), la parotiditis (61,5%), la hepatitis B (72,9%) y la difteria en los recipientes de tétano-difteria (Td) (48,6%) fueron menos favorables. Los factores relacionados con el fracaso de las vacunas incluyen edad mayor en el momento de la inmunización; recuento bajo de CD3, CD4 o CD19; concentración mayor de inmunoglobulina M; serología positiva para el citomegalovirus en los recipientes; valor negativo antes de la inmunización; antecedentes de EICH aguda o crónica, y acondicionamiento con radiación.[13]

Los principales grupos de trasplante de América del Norte y Europa, los Centros para la Prevención y el Control de Enfermedades (CDC) y la Infectious Diseases Society of America publicaron recomendaciones para el seguimiento de los receptores de trasplantes.[14,15]

Para mayor información en inglés sobre los efectos tardíos en el sistema inmunitario, incluso factores de riesgo, evaluación y orientación de salud, consultar el documento Children's Oncology Group Long-Term Follow-Up Guidelines for Survivors of Childhood, Adolescent, and Young Adult Cancers.

Bibliografía

  1. Immunization in special circumstances. In: Pickering LK, Baker CJ, Kimberlin DW, et al., eds.: Red Book: 2012 Report of the Committee on Infectious Diseases. 29th ed. Elk Grove Village, Ill: American Academy of Pediatrics, 2012, pp 69-109.
  2. Kaiser CW: Complications from staging laparotomy for Hodgkin disease. J Surg Oncol 16 (4): 319-25, 1981. [PUBMED Abstract]
  3. Jockovich M, Mendenhall NP, Sombeck MD, et al.: Long-term complications of laparotomy in Hodgkin's disease. Ann Surg 219 (6): 615-21; discussion 621-4, 1994. [PUBMED Abstract]
  4. Coleman CN, McDougall IR, Dailey MO, et al.: Functional hyposplenia after splenic irradiation for Hodgkin's disease. Ann Intern Med 96 (1): 44-7, 1982. [PUBMED Abstract]
  5. Weiner MA, Landmann RG, DeParedes L, et al.: Vesiculated erythrocytes as a determination of splenic reticuloendothelial function in pediatric patients with Hodgkin's disease. J Pediatr Hematol Oncol 17 (4): 338-41, 1995. [PUBMED Abstract]
  6. Centers for Disease Control and Prevention (CDC): Recommendation of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP) for use of quadrivalent meningococcal conjugate vaccine (MenACWY-D) among children aged 9 through 23 months at increased risk for invasive meningococcal disease. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 60 (40): 1391-2, 2011. [PUBMED Abstract]
  7. Pickering LK, Baker CJ, Kimberlin DW, et al., eds.: Red Book: 2012 Report of the Committee on Infectious Diseases. 29th ed. Elk Grove Village, Ill: American Academy of Pediatrics, 2012. Also available online. Last accessed December 17, 2014.
  8. Schwartz C L, Hobbie WL, Constine LS, et al., eds.: Survivors of Childhood Cancer: Assessment and Management. St. Louis, Mo: Mosby, 1994.
  9. Leung W, Neale G, Behm F, et al.: Deficient innate immunity, thymopoiesis, and gene expression response to radiation in survivors of childhood acute lymphoblastic leukemia. Cancer Epidemiol 34 (3): 303-8, 2010. [PUBMED Abstract]
  10. Aytac S, Yalcin SS, Cetin M, et al.: Measles, mumps, and rubella antibody status and response to immunization in children after therapy for acute lymphoblastic leukemia. Pediatr Hematol Oncol 27 (5): 333-43, 2010. [PUBMED Abstract]
  11. Brodtman DH, Rosenthal DW, Redner A, et al.: Immunodeficiency in children with acute lymphoblastic leukemia after completion of modern aggressive chemotherapeutic regimens. J Pediatr 146 (5): 654-61, 2005. [PUBMED Abstract]
  12. Olkinuora HA, Taskinen MH, Saarinen-Pihkala UM, et al.: Multiple viral infections post-hematopoietic stem cell transplantation are linked to the appearance of chronic GVHD among pediatric recipients of allogeneic grafts. Pediatr Transplant 14 (2): 242-8, 2010. [PUBMED Abstract]
  13. Inaba H, Hartford CM, Pei D, et al.: Longitudinal analysis of antibody response to immunization in paediatric survivors after allogeneic haematopoietic stem cell transplantation. Br J Haematol 156 (1): 109-17, 2012. [PUBMED Abstract]
  14. Rizzo JD, Wingard JR, Tichelli A, et al.: Recommended screening and preventive practices for long-term survivors after hematopoietic cell transplantation: joint recommendations of the European Group for Blood and Marrow Transplantation, Center for International Blood and Marrow Transplant Research, and the American Society for Blood and Marrow Transplantation (EBMT/CIBMTR/ASBMT). Bone Marrow Transplant 37 (3): 249-61, 2006. [PUBMED Abstract]
  15. Tomblyn M, Chiller T, Einsele H, et al.: Guidelines for preventing infectious complications among hematopoietic cell transplantation recipients: a global perspective. Biol Blood Marrow Transplant 15 (10): 1143-238, 2009. [PUBMED Abstract]
  • Actualización: 16 de diciembre de 2014