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Efectos tardíos del tratamiento anticanceroso en la niñez: Tratamiento (PDQ®)

  • Actualizado: 31 de enero de 2014

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Efectos tardíos en el sistema inmunitario

Bazo
Sistema inmunitario



Bazo

La esplenectomía quirúrgica o funcional aumenta el riesgo de contraer una infección bacteriana invasora que pone en peligro la vida.[1] Aunque la laparotomía realizada con propósitos de estadificación ya no es una práctica estándar para el linfoma de Hodgkin infantil, los pacientes de períodos previos tienen riesgos que perduran.[2,3] Además, los niños sometidos a radioterapia dirigida al bazo en dosis mayores de 30 Gy pueden quedar asplénicos.[4,5] Las dosis bajas dirigidas al campo de radiación afectado (21 Gy) en combinación con quimioterapia multifarmacológica no parecen afectar adversamente a la función esplénica medida mediante ensayos de glóbulos rojos con depresiones en la membrana celular.[5] No se dispone de otros estudios sobre el estado inmunitario después de la administración de radioterapia. La asplenia funcional (con cuerpos de Howell Jolly, reducción del tamaño del bazo y flujo sanguíneo) después de un trasplante de células madre se atribuyó a la enfermedad de injerto contra huésped (EICH).

Después de cinco años de la dosis original, se recomienda un refuerzo de la vacuna neumocócica para los pacientes de 10 años y más.[6] Los pacientes asplénicos también se deberán inmunizar contra Neisseria meningitidis y Haemophilus influenzae tipo B, y deberán recibir profilaxis con antibiótico cuando se sometan a tratamientos dentales.

Se recomendó que se administraran antibióticos profilácticos (penicilina u otra sustancia similar de espectro amplio) durante los dos a tres años posteriores a una esplenectomía y hasta por los menos los cinco años de edad para los niños pequeños.[7] No se realizaron estudios aleatorizados que aborden el beneficio de los antibióticos profilácticos diarios en el seno de una población infantil afectada por cáncer; en consecuencia, las recomendaciones se basan en datos extrapolados de estudios de otras poblaciones con asplenia.[8-11] Tampoco se conoce el beneficio de la profilaxis prolongada con antibióticos. Con el tiempo, muchos pacientes dejan de usar la penicilina; se debería considerar asegurar la disponibilidad de antibióticos adecuados para utilizarlos tan pronto como se presente una enfermedad febril para pacientes no sometidos a profilaxis diaria. Se debe buscar atención médica inmediata cuando se presentan fiebres superiores a los 38,5°C.

Cuadro 12. Efectos tardíos en el bazo
Terapia predisponente Efectos inmunitarios Evaluación del estado de salud e intervenciones 
EICH = enfermedad de injerto contra huésped; IgA = inmunoglobulina A; TCMH = trasplante de células madre hematopoyéticas; T = temperatura.
Radiación que afecta al bazo, esplenectomía, TCMH con EICH actualmente activaAsplenia o hiposplenia; sepsis gravísima después de una esplenectomíaCultivos de sangre durante episodios febriles (T >38,5°C), antibióticos provisionales
TCMH con cualquier antecedente de EICH crónicaComplicaciones inmunitarias (deficiencias de la IgA secretora, hipogammaglobulinemia, disminución de células B, disfunción de células T, infecciones crónicas [por ejemplo, conjuntivitis, sinusitis y bronquitis relacionados con EICH crónica])Antecedentes: conjuntivitis crónica, sinusitis crónica, bronquitis crónica, infecciones recidivantes o no habituales, sepsis
Examen: prestar atención a los ojos, la nariz o los senos nasales, y los pulmones

Para mayor información sobre inmunizaciones posteriores a un trasplante, consultar el documento en inglés de los Centers for Disease Control and Prevention (CDC) Guidelines for Preventing Opportunistic Infections Among Hematopoietic Stem Cell Transplant Recipients.

Sistema inmunitario

Aunque el sistema inmunitario parece recobrarse de los efectos de la quimioterapia y la radiación activa, hay algunas pruebas de que los subconjuntos linfoides no siempre se normalizan. Las respuestas de la inmunidad innata, la timopoiesis y el daño del ADN a la radiación mostraron ser anormales en los sobrevivientes de leucemia infantil.[12] Las concentraciones de anticuerpos en respuesta a vacunaciones anteriores también se reducen en los pacientes que no están bajo tratamiento por leucemia linfoblástica aguda durante por lo menos un año;[13,14] ello indica la persistencia de inmunidad humoral anormal [15] y la necesidad de una revacunación en tales niños. El estado inmunitario también se ve comprometido después de un trasplante de células madre, en particular cuando se relaciona con la EICH.[16] En un estudio prospectivo longitudinal de 210 sobrevivientes tratados con trasplante de células hematopoyéticas alogénicas, se observaron las respuestas a los anticuerpos que se prolongaron durante más de 5 años después de la inmunización por tétanos (95,7%), rubéola (92,3%), poliovirus (97,9%) y difteria en los recipientes de difteria-tétanos-tos ferina acelular (DTaP) (100%), difteria (100%). Sin embargo, las respuestas a la tos ferina (25,0%), el sarampión (66,7%), la parotiditis (61,5%), la hepatitis B (72,9%) y la difteria en los recipientes de tétano-difteria (Td) (48,6%) fueron menos favorables. Los factores relacionados con el fracaso de las vacunas incluyen edad mayor en el momento de la inmunización; recuento bajo de CD3, CD4 o CD19; concentración mayor de inmunoglobulina M; serología positiva para el citomegalovirus en los recipientes; valor negativo antes de la inmunización; antecedentes de EICH aguda o crónica, y acondicionamiento con radiación.[17]

Los principales grupos de trasplante de América del Norte y Europa, los Centros para la Prevención y el Control de Enfermedades (CDC) y la Infectious Diseases Society of America publicaron recomendaciones para el seguimiento de los receptores de trasplantes.[18,19]

Para mayor información sobre efectos tardíos en el sistema inmunitario, incluso factores de riesgo, evaluación y orientación de salud, consultar el documento en inglés Children's Oncology Group Long-Term Follow-Up Guidelines for Survivors of Childhood, Adolescent, and Young Adult Cancers.

Bibliografía
  1. Immunization in special circumstances. In: Pickering LK, Baker CJ, Kimberlin DW, et al., eds.: Red Book: 2012 Report of the Committee on Infectious Diseases. 29th ed. Elk Grove Village, Ill: American Academy of Pediatrics, 2012, pp 69-109. 

  2. Kaiser CW: Complications from staging laparotomy for Hodgkin disease. J Surg Oncol 16 (4): 319-25, 1981.  [PUBMED Abstract]

  3. Jockovich M, Mendenhall NP, Sombeck MD, et al.: Long-term complications of laparotomy in Hodgkin's disease. Ann Surg 219 (6): 615-21; discussion 621-4, 1994.  [PUBMED Abstract]

  4. Coleman CN, McDougall IR, Dailey MO, et al.: Functional hyposplenia after splenic irradiation for Hodgkin's disease. Ann Intern Med 96 (1): 44-7, 1982.  [PUBMED Abstract]

  5. Weiner MA, Landmann RG, DeParedes L, et al.: Vesiculated erythrocytes as a determination of splenic reticuloendothelial function in pediatric patients with Hodgkin's disease. J Pediatr Hematol Oncol 17 (4): 338-41, 1995.  [PUBMED Abstract]

  6. Immunocompromised children. In: Pickering LK, Baker CJ, Kimberlin DW, et al., eds.: 2009 Red Book: Report of the Committee on Infectious Diseases. 28th ed. Elk Grove Village, Il: American Academy of Pediatrics, 2009, pp 72-86. 

  7. Spelman D, Buttery J, Daley A, et al.: Guidelines for the prevention of sepsis in asplenic and hyposplenic patients. Intern Med J 38 (5): 349-56, 2008.  [PUBMED Abstract]

  8. Waghorn DJ, Mayon-White RT: A study of 42 episodes of overwhelming post-splenectomy infection: is current guidance for asplenic individuals being followed? J Infect 35 (3): 289-94, 1997.  [PUBMED Abstract]

  9. Ejstrud P, Kristensen B, Hansen JB, et al.: Risk and patterns of bacteraemia after splenectomy: a population-based study. Scand J Infect Dis 32 (5): 521-5, 2000.  [PUBMED Abstract]

  10. Bisharat N, Omari H, Lavi I, et al.: Risk of infection and death among post-splenectomy patients. J Infect 43 (3): 182-6, 2001.  [PUBMED Abstract]

  11. Davidson RN, Wall RA: Prevention and management of infections in patients without a spleen. Clin Microbiol Infect 7 (12): 657-60, 2001.  [PUBMED Abstract]

  12. Schwartz C L, Hobbie WL, Constine LS, et al., eds.: Survivors of Childhood Cancer: Assessment and Management. St. Louis, Mo: Mosby, 1994. 

  13. Leung W, Neale G, Behm F, et al.: Deficient innate immunity, thymopoiesis, and gene expression response to radiation in survivors of childhood acute lymphoblastic leukemia. Cancer Epidemiol 34 (3): 303-8, 2010.  [PUBMED Abstract]

  14. Aytac S, Yalcin SS, Cetin M, et al.: Measles, mumps, and rubella antibody status and response to immunization in children after therapy for acute lymphoblastic leukemia. Pediatr Hematol Oncol 27 (5): 333-43, 2010.  [PUBMED Abstract]

  15. Brodtman DH, Rosenthal DW, Redner A, et al.: Immunodeficiency in children with acute lymphoblastic leukemia after completion of modern aggressive chemotherapeutic regimens. J Pediatr 146 (5): 654-61, 2005.  [PUBMED Abstract]

  16. Olkinuora HA, Taskinen MH, Saarinen-Pihkala UM, et al.: Multiple viral infections post-hematopoietic stem cell transplantation are linked to the appearance of chronic GVHD among pediatric recipients of allogeneic grafts. Pediatr Transplant 14 (2): 242-8, 2010.  [PUBMED Abstract]

  17. Inaba H, Hartford CM, Pei D, et al.: Longitudinal analysis of antibody response to immunization in paediatric survivors after allogeneic haematopoietic stem cell transplantation. Br J Haematol 156 (1): 109-17, 2012.  [PUBMED Abstract]

  18. Rizzo JD, Wingard JR, Tichelli A, et al.: Recommended screening and preventive practices for long-term survivors after hematopoietic cell transplantation: joint recommendations of the European Group for Blood and Marrow Transplantation, Center for International Blood and Marrow Transplant Research, and the American Society for Blood and Marrow Transplantation (EBMT/CIBMTR/ASBMT). Bone Marrow Transplant 37 (3): 249-61, 2006.  [PUBMED Abstract]

  19. Tomblyn M, Chiller T, Einsele H, et al.: Guidelines for preventing infectious complications among hematopoietic cell transplantation recipients: a global perspective. Biol Blood Marrow Transplant 15 (10): 1143-238, 2009.  [PUBMED Abstract]