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Efectos tardíos del tratamiento anticanceroso en la niñez (PDQ®)

Versión para profesionales de salud

Efectos tardíos en el sistema inmunitario

Los efectos tardíos del sistema inmunitario no se han estudiado bien, especialmente en los sobrevivientes tratados con tratamientos contemporáneos. Los informes publicados sobre los desenlaces a largo plazo en el sistema inmunitario presentan limitaciones por la recolección retrospectiva de datos, el tamaño pequeño de la muestra, la selección de cohortes y el sesgo de participación, la heterogeneidad en el abordaje de tratamiento, el tiempo transcurrido desde el tratamiento y el método de confirmación.

Asplenia

La esplenectomía quirúrgica o funcional aumenta el riesgo de contraer una infección bacteriana invasiva que pone en peligro la vida:[1]

  • Aunque la laparotomía realizada con propósitos de estadificación ya no es una práctica estándar para el linfoma de Hodgkin infantil, los pacientes de períodos previos tienen riesgos que perduran.[2,3]
  • Los niños sometidos a radioterapia dirigida al bazo en dosis mayores de 30 Gy pueden quedar asplénicos.[4,5] Las dosis bajas dirigidas al campo de radioterapia afectado (21 Gy) en combinación con quimioterapia multifarmacológica no parecen afectar adversamente el funcionamiento esplénico medido mediante ensayos de glóbulos rojos con depresiones en la membrana celular.[5] No se dispone de otros estudios sobre el estado inmunitario después de la administración de radioterapia.
  • La asplenia funcional (con cuerpos de Howell Jolly, reducción del tamaño del bazo y flujo sanguíneo bajo) después de un trasplante de células madre hematopoyéticas (TCMH) se atribuyó a la enfermedad de injerto contra huésped (EICH).

Las personas con asplenia, independientemente del motivo del estado asplénico, presentan un aumento del riesgo de bacteriemia fulminante, especialmente relacionada con bacterias encapsuladas, que se vincula con una tasa alta de mortalidad. El riesgo de bacteriemia es más alto en los niños más pequeños que en los niños de más edad, y este riesgo puede ser mayor en los años inmediatamente posteriores a una esplenectomía. Sin embargo, la septicemia fulminante se ha notificado en adultos hasta 25 años después de una esplenectomía.

La bacteriemia puede obedecer a los organismos siguientes:

  • Streptococcus pneumoniae. El patógeno más común que causa bacteriemia en niños con asplenia.
  • Otros streptococci.
  • Haemophilus influenzae tipo b (Hib).
  • Neisseria meningitidis.
  • Escherichia coli; Staphylococcus aureus.
  • Bacilos gramnegativos como las especies de Salmonella, las especies de Klebsiella y Pseudomonas aeruginosa.

Las personas con asplenia funcional o quirúrgica también tienen un aumento de riesgo de malaria mortal y babesiosis grave.

Control posterior al tratamiento

Se deben administrar dos dosis primarias de la vacuna antimeningocócica conjugada tetravalente en un espacio de 2 meses a los niños con asplenia, desde los 2 años hasta la adolescencia, y se debe administrar una dosis de refuerzo cada 5 años.[6] (Para mayor información, consultar la sección Scheduling Immunizations del Red Book). No obstante, no se ha establecido la eficacia de las vacunas antimeningocócicas para niños con asplenia. (Para mayor información, consultar la sección Meningococcal Infections del Red Book). No hay contraindicaciones conocidas para administrar estas vacunas con jeringas separadas y en sitios diferentes al mismo tiempo que otras vacunas exigidas.

La vacuna antineumocócica conjugada (PCV) y la vacuna antineumocócica polisacárida (PPSV) se indican a la edad recomendada para todos los niños con asplenia. Tras la administración de la cantidad apropiada de dosis de PCV13, se deberá empezar a administrar PPSV23 a la edad de 24 meses. Se deberá administrar una segunda dosis 5 años más tarde. Para niños de 2 a 5 años que recibieron una serie completa de PCV7 y que no recibieron la vacuna PCV13, se debe considerar una dosis suplementaria de PCV13. Para las personas sin bazo de 6 a 18 años que no hayan recibido una dosis de PCV13, se debe considerar una dosis suplementaria de PCV13.[7] (Para mayor información, consultar la sección Pneumococcal Infections del Red Book). La inmunización contra Hib se deberá iniciar a los 2 meses de edad, que se recomienda para los niños pequeños por lo demás sanos y para todos los niños con asplenia previamente inmunizados.[7] (Para mayor información, consultar la sección Scheduling Immunizations del Red Book).

Para muchos niños con asplenia, se recomienda profilaxis antimicrobiana diaria contra infecciones neumocócicas, independientemente de su estado de vacunación. Aunque la eficacia de la profilaxis antimicrobiana se ha probado solo en pacientes con anemia de células falciformes, otros niños con asplenia en riesgo particularmente alto, como los niños con neoplasias malignas o talasemia, también deberán recibir quimioprofilaxis diaria. En general, se deberá considerar la profilaxis antimicrobiana (además de la vacunación) para todos los niños con asplenia menores de 5 años durante por lo menos un año después de la esplenectomía.

La edad en que se interrumpe la quimioprofilaxis es, a menudo, una decisión empírica. Sobre la base de un estudio multicéntrico, se puede suspender la penicilina profiláctica a la edad de 5 años en niños con enfermedad de células falciformes que estén recibiendo atención médica regular y que no han tenido una infección neumocócica grave o esplenectomía quirúrgica. No se conoce la duración apropiada de la profilaxis para los niños con asplenia atribuible a otras causas. Algunos expertos continúan con la profilaxis durante la infancia y la edad adulta, en particular para los pacientes de riesgo alto con asplenia.

Cuadro 12. Efectos tardíos en el bazoa
Terapia predisponente Efectos inmunitarios Evaluación del estado de salud e intervenciones
EICH = enfermedad de injerto contra huésped; IgA = inmunoglobulina A; TCMH = trasplante de células madre hematopoyéticas; T = temperatura.
aAdaptado de Children's Oncology Group Long-Term Follow-Up Guidelines for Survivors of Childhood, Adolescent, and Young Adult Cancers.
Radiación que afecta al bazo, esplenectomía, TCMH con EICH actualmente activa Asplenia o hiposplenia; sepsis gravísima después de una esplenectomía Cultivos de sangre durante episodios febriles (T >38,5 °C), antibióticos provisionales
TCMH con cualquier antecedente de EICH crónica Complicaciones inmunitarias (deficiencias de la IgA secretora, hipogammaglobulinemia, disminución de células B, disfunción de células T, infecciones crónicas [por ejemplo, conjuntivitis, sinusitis y bronquitis relacionados con EICH crónica]) Antecedentes: conjuntivitis crónica, sinusitis crónica, bronquitis crónica, infecciones recidivantes o no habituales, sepsis
Examen: prestar atención a los ojos, la nariz o los senos nasales, y los pulmones

Para mayor información sobre vacunaciones posteriores a un trasplante, consultar el documento en inglés de los Centers for Disease Control and Prevention (CDC) Guidelines for Preventing Opportunistic Infections Among Hematopoietic Stem Cell Transplant Recipients.

Inmunidad humoral

Aunque el sistema inmunitario parece recobrarse de los efectos de la quimioterapia y la radioterapia activas, hay algunas pruebas de que los subconjuntos linfoides no siempre se normalizan. Las respuestas de la inmunidad innata, la timopoiesis y el daño del ADN a la radiación mostraron ser anormales en los sobrevivientes de leucemia infantil.[8] Las concentraciones de anticuerpos en respuesta a vacunaciones anteriores también se reducen en los pacientes que no están bajo tratamiento por leucemia linfoblástica aguda durante por lo menos 1 año;[9,10] ello indica la persistencia de inmunidad humoral anormal [11] y la necesidad de una revacunación en tales niños. Muchos sobrevivientes de cáncer infantil permanecerán susceptibles a infecciones prevenibles mediante vacunas.

Si bien hay una escasez de datos sobre los beneficios de la administración de vacunas activas en esta población, la revacunación es necesaria para proporcionar anticuerpos protectores. El plan de reinmunización recomendado dependerá de las vacunas previamente recibidas y de la intensidad del tratamiento.[12,13] En algunos niños que recibieron tratamiento intensivo, se puede considerar evaluar los anticuerpos contra antígenos comunes en las vacunas para determinar la necesidad de revacunación. (Para mayor información, consultar la sección Scheduling Immunizations del Red Book).

El estado inmunitario también se ve comprometido después de un TCMH, en particular cuando se relaciona con la EICH.[14] En un estudio prospectivo longitudinal de 210 sobrevivientes tratados con TCMH alogénicas, se observaron respuestas a los anticuerpos que se prolongaron durante más de 5 años después de la vacunación contra tétanos (95,7%), rubéola (92,3%), poliovirus (97,9%) y difteria en los recipientes de difteria-tétanos-tos ferina acelular (DTaP) (100%), difteria (100%). Sin embargo, las respuestas a la tos ferina (25,0%), el sarampión (66,7%), la parotiditis (61,5%), la hepatitis B (72,9%) y la difteria en los recipientes de tétano-difteria (Td) (48,6%) fueron menos favorables. Los factores relacionados con el fracaso de la inmunización incluyen edad mayor en el momento de la vacunación, recuento más bajo de CD3, CD4 o CD19; concentración más alta de inmunoglobulina M; serología positiva para el citomegalovirus en los recipientes, valor negativo antes de la vacunación, antecedentes de EICH aguda o crónica, y acondicionamiento para la radiación.[15]

Los principales grupos de trasplante de América del Norte y Europa, los CDC y la Infectious Diseases Society of America publicaron recomendaciones para el seguimiento de los receptores de trasplantes.[16,17]

Para mayor información en inglés sobre los efectos tardíos en el sistema inmunitario, incluso factores de riesgo, evaluación y orientación de salud, consultar el documento Children's Oncology Group Long-Term Follow-Up Guidelines for Survivors of Childhood, Adolescent, and Young Adult Cancers.

Bibliografía

  1. Immunization in special circumstances. In: Pickering LK, Baker CJ, Kimberlin DW, et al., eds.: Red Book: 2012 Report of the Committee on Infectious Diseases. 29th ed. Elk Grove Village, Ill: American Academy of Pediatrics, 2012, pp 69-109.
  2. Kaiser CW: Complications from staging laparotomy for Hodgkin disease. J Surg Oncol 16 (4): 319-25, 1981. [PUBMED Abstract]
  3. Jockovich M, Mendenhall NP, Sombeck MD, et al.: Long-term complications of laparotomy in Hodgkin's disease. Ann Surg 219 (6): 615-21; discussion 621-4, 1994. [PUBMED Abstract]
  4. Coleman CN, McDougall IR, Dailey MO, et al.: Functional hyposplenia after splenic irradiation for Hodgkin's disease. Ann Intern Med 96 (1): 44-7, 1982. [PUBMED Abstract]
  5. Weiner MA, Landmann RG, DeParedes L, et al.: Vesiculated erythrocytes as a determination of splenic reticuloendothelial function in pediatric patients with Hodgkin's disease. J Pediatr Hematol Oncol 17 (4): 338-41, 1995. [PUBMED Abstract]
  6. Centers for Disease Control and Prevention (CDC): Recommendation of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP) for use of quadrivalent meningococcal conjugate vaccine (MenACWY-D) among children aged 9 through 23 months at increased risk for invasive meningococcal disease. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 60 (40): 1391-2, 2011. [PUBMED Abstract]
  7. Pickering LK, Baker CJ, Kimberlin DW, et al., eds.: Red Book: 2012 Report of the Committee on Infectious Diseases. 29th ed. Elk Grove Village, Ill: American Academy of Pediatrics, 2012. Also available online. Last accessed December 17, 2014.
  8. Schwartz C L, Hobbie WL, Constine LS, et al., eds.: Survivors of Childhood Cancer: Assessment and Management. St. Louis, Mo: Mosby, 1994.
  9. Leung W, Neale G, Behm F, et al.: Deficient innate immunity, thymopoiesis, and gene expression response to radiation in survivors of childhood acute lymphoblastic leukemia. Cancer Epidemiol 34 (3): 303-8, 2010. [PUBMED Abstract]
  10. Aytac S, Yalcin SS, Cetin M, et al.: Measles, mumps, and rubella antibody status and response to immunization in children after therapy for acute lymphoblastic leukemia. Pediatr Hematol Oncol 27 (5): 333-43, 2010. [PUBMED Abstract]
  11. Brodtman DH, Rosenthal DW, Redner A, et al.: Immunodeficiency in children with acute lymphoblastic leukemia after completion of modern aggressive chemotherapeutic regimens. J Pediatr 146 (5): 654-61, 2005. [PUBMED Abstract]
  12. Ruggiero A, Battista A, Coccia P, et al.: How to manage vaccinations in children with cancer. Pediatr Blood Cancer 57 (7): 1104-8, 2011. [PUBMED Abstract]
  13. Patel SR, Chisholm JC, Heath PT: Vaccinations in children treated with standard-dose cancer therapy or hematopoietic stem cell transplantation. Pediatr Clin North Am 55 (1): 169-86, xi, 2008. [PUBMED Abstract]
  14. Olkinuora HA, Taskinen MH, Saarinen-Pihkala UM, et al.: Multiple viral infections post-hematopoietic stem cell transplantation are linked to the appearance of chronic GVHD among pediatric recipients of allogeneic grafts. Pediatr Transplant 14 (2): 242-8, 2010. [PUBMED Abstract]
  15. Inaba H, Hartford CM, Pei D, et al.: Longitudinal analysis of antibody response to immunization in paediatric survivors after allogeneic haematopoietic stem cell transplantation. Br J Haematol 156 (1): 109-17, 2012. [PUBMED Abstract]
  16. Rizzo JD, Wingard JR, Tichelli A, et al.: Recommended screening and preventive practices for long-term survivors after hematopoietic cell transplantation: joint recommendations of the European Group for Blood and Marrow Transplantation, Center for International Blood and Marrow Transplant Research, and the American Society for Blood and Marrow Transplantation (EBMT/CIBMTR/ASBMT). Bone Marrow Transplant 37 (3): 249-61, 2006. [PUBMED Abstract]
  17. Tomblyn M, Chiller T, Einsele H, et al.: Guidelines for preventing infectious complications among hematopoietic cell transplantation recipients: a global perspective. Biol Blood Marrow Transplant 15 (10): 1143-238, 2009. [PUBMED Abstract]
  • Actualización: 9 de abril de 2015