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¿Preguntas sobre el cáncer? 1-800-422-6237
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Efectos tardíos del tratamiento anticanceroso en la niñez (PDQ®)

Efectos tardíos en el aparato reproductor

La cirugía, la radioterapia o la quimioterapia que afecten negativamente cualquiera de los componentes del eje hipotalámico hipofisario o las gónadas pueden comprometer los desenlaces relacionados con la reproducción en los sobrevivientes de cáncer infantil. El riesgo de esterilidad por lo general se relaciona con los tejidos u órganos comprometidos por el cáncer y el tipo específico, la dosis y la combinación de la terapia citotóxica.

  • La orquiectomía o la ooforectomía realizadas para controlar los tumores de células germinativas en la niñez pueden reducir la cantidad de células germinativas.
  • Los alquilantes y los reticulantes de las hebras internas del ADN son las sustancias quimioterapéuticas principales utilizadas en el tratamiento de los cánceres infantiles que se relacionan con un riesgo alto de infecundidad. Factores que influyen en el riesgo de lesiones gonadales en niños tratados con quimioterapia con alquilantes son los siguientes:
    • Dosis acumulada.
    • Alquilante específico.
    • Duración del tratamiento.
    • Edad en el momento del tratamiento.
    • Sexo.
  • El riesgo de lesión por radiación en el eje hipotalámico hipofisario se relaciona con el volumen tratado, la dosis total, el esquema de fraccionamiento y la edad en el momento del tratamiento.

Además del tratamiento del cáncer, la edad en el momento del tratamiento y el sexo, es probable que los factores genéticos influyan en el riesgo de esterilidad permanente. Cabe señalar que, en los protocolos de tratamiento del cáncer infantil, con frecuencia se suele indicar un tratamiento combinado; por lo tanto, puede ser necesario considerar en la evaluación de la capacidad de reproducción los efectos de exposiciones gonadotóxicas que se agregan. La información detallada sobre las modalidades específicas de tratamiento del cáncer, incluso los procedimientos quirúrgicos específicos, el tipo y dosis acumuladas de sustancias quimioterapéuticas, y los volúmenes de tratamiento de radiación y las dosis, son necesarios para calcular los riesgos de disfunción gonadal y esterilidad.

Testículos

Los tratamientos contra el cáncer que pueden perjudicar la función testicular y la función reproductiva son los siguientes:

  • Cirugía (orquiectomía, disección de ganglio linfático retroperitoneal, disección pélvica extensa).
  • Radioterapia (exposición del eje hipotalámico hipofisario o los testículos).
  • Quimioterapia (alquilantes y reticulantes de las hebras internas del ADN, como la procarbazina).
  • Trasplante de células madre hematopoyéticas (TCMH).

Cirugía que afecta el funcionamiento de los testículos

Los pacientes sometidos a orquiectomía unilateral por torsión testicular pueden tener un recuento subnormal de espermatozoides en el momento del seguimiento a largo plazo.[1,2] La eyaculación retrógrada es una complicación frecuente de la disección bilateral de ganglios linfáticos retroperitoneales realizada en hombres con neoplasias testiculares,[3,4] y se puede presentar impotencia después de disecciones pélvicas extensas para extirpar un rabdomiosarcoma de la próstata.[5]

Radiación que afecta el funcionamiento de los testículos

En los hombres tratados por cáncer infantil, existe la posibilidad de una lesión gonadal si los campos de tratamiento de la radiación incluyen la pelvis, las gónadas o todo el cuerpo. E; epitelio germinal es más sensible a lesiones por radiación que las células de Leydig que producen andrógeno. Se puede observar una disminución en el recuento de espermatozoides entre 3 y 6 semanas después de la irradiación y, de acuerdo con la dosificación, la recuperación puede tomar de 1 a 3 años. El epitelio germinal se lesiona con dosificaciones mucho menores (<1 Gy) de radiación que las células de Leydig (20–30 Gy). La insuficiencia irreversible de las células germinativas se puede presentar con dosis de más de 2 a 4 Gy.[6] La administración de dosis más altas de radiación, como las de 24 Gy, que se usaron para tratar la recaída testicular de la leucemia linfoblástica aguda (LLA) conduce a la insuficiencia de las células germinativas y la disfunción de las células de Leydig.[7]

El daño que la radiación produce en las células de Leydig se relaciona con la dosis administrada y la edad en el momento del tratamiento. La producción de testosterona puede ser normal en prepúberes tratados con menos de 12 Gy de radiación testicular fraccionada, pero las concentraciones elevadas de la hormona luteinizante plasmática observada en este grupo indican una lesión subclínica. La insuficiencia gonadal se presenta cuando los varones prepúberes se tratan con más de 20 Gy de radiación dirigida a los testículos; es necesario administrar terapia con andrógenos para lograr la masculinización. En los pacientes varones sexualmente maduros, habitualmente se preserva la función de las células de Leydig si la dosis de radiación no excede los 30 Gy.[8]

Quimioterapia que afecta el funcionamiento de los testículos

La dosis acumulada de alquilante (por ejemplo, ciclofosfamida, clormetina, dacarbazina) es un factor importante en el cálculo del riesgo de una lesión de células germinativas del testículo, pero solo se cuenta con una cantidad limitada de estudios que correlacionan los resultados de análisis del semen en cohortes bien caracterizadas clínicamente. [9] En general, se preserva la función de las células de Leydig pero es común la insuficiencia de las células germinativas en hombres tratados con dosis acumuladas altas de ciclofosfamida (7.500 mg/m2 o más) y más de tres meses con terapia combinada de alquilantes. La mayoría de los estudios indican que los varones prepúberes no experimentaron un riesgo más bajo de daño testicular inducido por la quimioterapia que los pacientes que pasaron la pubertad.[10-13]

En los estudios de daño de las células germinativas testiculares, con pruebas de oligospermia o azoospermia, después de la administración de alquilantes con radioterapia o sin esta, se notificó lo siguiente:

  • Ciclofosfamida:
    • Los sobrevivientes varones de linfoma no Hodgkin que recibieron una dosis acumulada de ciclofosfamida superior a 9,5 g/m2 y se sometieron a radioterapia pélvica tuvieron un aumento del riesgo de fracaso de recuperación de la espermatogenia.[14]
    • En los sobrevivientes de sarcoma de Ewing y sarcoma de tejido blando, el tratamiento con una dosis acumulada de ciclofosfamida superior a 7,5 g/m2 se correlacionó con oligospermia o azoospermia persistentes.[15]
    • Las dosis de ciclofosfamida que excedieron los 7,5 g/m2 y de ifosfamida que excedieron los 60 g/m2 produjeron oligospermia o azoospermia en la mayoría de los sujetos expuestos.[16-18]
    • En una cohorte pequeña, se notificó calidad normal de semen en sobrevivientes adultos a largo plazo de LLA infantil tratados con 0 a 10 g/m2 de ciclofosfamida y radiación craneal, mientras que no se detectaron espermatozoides en muestras de semen de sobrevivientes tratados con más de 20 g/m2 de ciclofosfamida.[19]
    • El tratamiento con ciclofosfamida equivalente a una dosis de menos de 4 g/m2 produce con poca frecuencia azoospermia u oligospermia: 88,6% de 31 hombres tratados presentaban esperma normal.[20]
    • En 67% de 15 hombres que recibieron 200 mg/kg de ciclofosfamida antes de someterse a TCMH por anemia aplásica se conservó la espermatogenia.[21]
  • Dacarbazina:
    • La combinación de doxorrubicina, bleomicina, vinblastina y dacarbazina (ABVD) produjo frecuentemente oligospermia o azoospermia en adultos durante el curso del tratamiento. Sin embargo, se presentó la recuperación de la espermatogenia después de terminar el tratamiento, en contraste con la experiencia notificada después del tratamiento con clormetina, vincristina, procarbazina y prednisona (MOPP).[22]
  • Alquilantes más procarbazina:
    • La mayoría de los estudios indican que la quimioterapia combinada con un alquilante y procarbazina produce un daño grave al epitelio germinativo del testículo que es irreversible cuando se administran dosis altas acumuladas.[10,23-26]
    • La azoospermia se presentó con menos frecuencia en adultos después del tratamiento con dos ciclos de MOPP, en lugar de seis ciclos de esta combinación.[27]
    • La elevación del nivel basal de la hormona foliculoestimulante (HFE), que refleja deterioro de la gametogénesis, fue menos frecuente en los pacientes que recibieron dos ciclos de vincristina, procarbazina, prednisona y doxorrubicina (OPPA) que en los que recibieron dos ciclos de OPPA combinados con dos o más ciclos de ciclofosfamida, vincristina, procarbazina y prednisona (COPP).[28]

Funcionamiento testicular posterior a un trasplante de células madre hematopoyéticas

El riesgo de disfunción gonadal y esterilidad relacionada con el acondicionado con irradiación total del cuerpo (ITC), dosis altas de quimioterapia con alquilantes o ambos es considerable. Debido a que el trasplante a menudo se realiza para un cáncer recidivante o resistente, el tratamiento previo con quimioterapia con alquilantes o la radiación dirigida al eje hipotalámico hipofisario o a las gónadas puede agregar riesgos adicionales. La edad en el momento del tratamiento también influye en el riesgo de lesiones gonadales. Los niños jóvenes y los adolescentes tratados con dosis altas de ciclofosfamida (200 mg / kg) por lo general mantendrán la función de las células de Leydig y la producción de testosterona, pero es común la insuficiencia de las células germinativas. Después del acondicionamiento con TBI, la mayoría de los pacientes conservan su capacidad de producir testosterona, pero experimentarán insuficiencia de células germinativas.[29]

Recuperación de la función gonadal

Es posible recuperar la función gonadal después de la quimioterapia y la radioterapia citotóxicas. Los investigadores holandeses usaron inhibina B como marcador sustituto de la función gonadal en un estudio retrospectivo transversal de 201 hombres sobrevivientes de cáncer infantil, con una mediana de seguimiento de 15,7 años (intervalo, 3–37 años) a partir del diagnóstico. La mediana de concentración de inhibina B en la cohorte aumentó en función de las mediciones en serie realizadas durante una mediana de 3,3 años (intervalo, 0,7–11,3 años). La probabilidad de recuperación de la concentración de inhibina B sérica estuvo muy influida por la concentración basal de inhibina B, pero no por la edad en el momento del diagnóstico, ni la edad en el momento de la evaluación del estudio, ni el intervalo entre la interrupción del tratamiento y la evaluación del estudio, ni la radiación gonadal, ni el puntaje de la dosis de alquilante. Estos resultados indican que se puede producir la recuperación, pero no si la inhibina B ya tienen una concentración extremadamente baja.[30]

Las concentraciones de inhibina B y de la HFE se correlacionan con la concentración de espermatozoides y, a menudo, se usan para calcular la presencia de espermatogenia; sin embargo, se notificaron limitaciones en la especificidad y el valor pronóstico de estas pruebas.[31] Por lo tanto, se debe advertir a los sobrevivientes varones de que el análisis de semen es la evaluación más precisa de la adecuación de la espermatogenia.

Ovarios

Los tratamientos del cáncer que pueden perjudicar el funcionamiento o la reserva ovárica son los siguientes:

  • Cirugía (ooforectomía).
  • Radioterapia (exposición del eje hipotalámico hipofisario o los ovarios).
  • Quimioterapia (alquilantes, sustancias similares a los reticulantes de las hebras internas del ADN, como la procarbazina).
  • TCMH.

Cirugía que afecta el funcionamiento ovárico

La ooforectomía realizada para tratar los tumores de células germinativas puede reducir la reserva ovárica. En los tratamientos contemporáneos se utilizan procedimientos quirúrgicos para conservar la fecundidad combinados con quimioterapia sistémica para disminuir este riesgo.[32]

Radiación que afecta el funcionamiento ovárico

En las mujeres tratadas por cánceres infantiles, existe la posibilidad de lesión gonadal primaria si los campos de tratamiento incluyen la columna vertebral sacrolumbar, el abdomen, la pelvis o todo el cuerpo. La frecuencia de insuficiencia ovárica después de la radioterapia abdominal se relaciona tanto con la edad de la mujer en el momento de la radiación como con la dosis de radiación recibida por los ovarios. Los ovarios de las mujeres jóvenes son más resistentes al daño de la radiación que los de las mujeres de más edad por su mayor dotación de folículos primordiales.

La irradiación total del abdomen con dosis de 20 Gy o más se relaciona con el riesgo más alto de disfunción ovárica. De las mujeres en una serie, 71% no pudieron alcanzar la pubertad y 26% sufrieron de menopausia prematura después de recibir dosis de irradiación total del abdomen de 20 a 30 Gy. [33] En otros estudios se notificaron resultados similares en mujeres tratadas con irradiación total del abdomen [34] o irradiación craneoespinal [35,36] durante la infancia.

Quimioterapia que afecta el funcionamiento ovárico

El funcionamiento ovárico ovárica se puede alterar después de un tratamiento con quimioterapia combinada que incluya un alquilante y procarbazina. En general, las niñas mantienen la función gonadal al recibir dosis acumuladas de alquilantes más altas que los varones. La mayoría de las sobrevivientes de cáncer infantil tratadas con quimioterapia combinada adaptada al riesgo retienen o recuperan el funcionamiento ovárico. Sin embrago, el riesgo de insuficiencia ovárica aguda y menopausia prematura es importante si el tratamiento incluye un tratamiento de modalidad combinada con quimioterapia con alquilantes y radiación abdominal o pélvica, o dosis intensivas de alquilantes para el acondicionamiento mielodepresor administrado antes de un TCMH.[37-40]

Insuficiencia ovárica prematura

La insuficiencia ovárica prematura está bien documentada en sobrevivientes de cáncer infantil; en particular, en mujeres tratadas con alquilantes y radiación abdominal al mismo tiempo.[37,41,42] En los estudios, se relacionaron los siguientes factores con un aumento de la tasa de insuficiencia ovárica prematura (insuficiencia ovárica aguda y menopausia prematura):

  • Edad en el momento del tratamiento y edad alcanzada.
  • Aumento de las dosis de radioterapia abdominopélvica.
  • Exposición a alquilantes o procarbazina.
  • Ooforectomía.

El funcionamiento ovárico aparentemente normal al terminar la quimioterapia no se deberá interpretar como prueba de que no se produjo una lesión ovárica. En estudios de insuficiencia ovárica aguda, se observó lo siguiente:

  • De 3.390 participantes aptas en el Childhood Cancer Survivor Study (CCSS), 215 (6,3%) presentaron insuficiencia ovárica aguda (definida como la ausencia de períodos menstruales o la interrupción de estos períodos dentro de los 5 años a partir del diagnóstico). Las sobrevivientes con insuficiencia ovárica aguda eran más grandes (13 a 20 años vs. 0 a 12 años) en el momento del diagnóstico de cáncer y fue más probable que se hubieran diagnosticado con linfoma de Hodgkin o que hubieran recibido radioterapia abdominal o pélvica que las sobrevivientes sin insuficiencia ovárica aguda.[38] De las sobrevivientes que experimentaron insuficiencia ovárica aguda, 75% habían recibido irradiación abdominopélvica. Las dosis de radiación dirigida al ovario de por lo menos 20 Gy se relacionaron con la tasa más alta de insuficiencia ovárica aguda con más de 70% de las pacientes con insuficiencia ovárica aguda. En el marco de un modelo de regresión logística multifactorial, el aumento de las dosis de radiación ovárica, la exposición a la procarbazina a cualquier edad y la exposición a la ciclofosfamida entre los 13 y 20 años fueron factores de riesgo independientes de insuficiencia ovárica aguda.[38]
  • Un total de 126 sobrevivientes de cáncer infantil y 33 hermanas de control que participaron en el CCSS experimentaron menopausia prematura (definida como la interrupción de ciclos menstruales antes de los 40 años. La incidencia acumulada de menopausia prematura no quirúrgica fue marcadamente más alta en las sobrevivientes que en las hermanas (8 vs. 0,8%; riesgo relativo [RR], 13,21; intervalo de confianza [IC] 95%, 3,26–53,51; P < 0,001).[37] En un modelo de regresión múltiple de Poisson se observó que los factores de riesgo de la menopausia prematura no quirúrgica fueron la edad alcanzada, la exposición a dosis crecientes de radiación dirigida a los ovarios, puntaje creciente de dosis de alquilantes y diagnóstico de linfoma de Hodgkin. Para las sobrevivientes tratadas con alquilantes más radiación abdominopélvica, la incidencia acumulada de menopausia prematura no quirúrgica se acercó a 30%.[37]
    Efectos tardios
    Figura 6. Curvas de incidencia acumulada de menopausia prematura no quirúrgica (línea continua) en comparación con hermanas (línea punteada. Las barras verticales indican intervalos de confianza de 95%. Sklar C A et al. JNCI J Natl Cancer Inst 2006;98:890-896. ©Sklar 2006. Publicado por Oxford University Press.
  • En un estudio de una cohorte francesa de 1.109 mujeres sobrevivientes de cánceres sólidos infantiles, se identificaron los siguientes factores de riesgo para la menopausia no quirúrgica: [42]
    • Exposición a alquilantes y dosis de alquilantes; en particular, durante la adolescencia.
    • Dosis de radiación dirigida a los ovarios.
    • Ooforectomía.

    Las mujeres tratadas con alquilantes después del inicio de la pubertad, ya sean solos (RR, 9; IC 95%, 2,7–28; P = 0,0003) o juntos con una dosis incluso pequeñas de radiación dirigida a los ovarios (RR, 29, IC 95%, 8–108; P < 0,0001), tuvieron el coeficiente de riesgo más alto de menopausia no quirúrgica. La ooforectomía unilateral se relacionó con una menopausia 7 años más temprana. La tasa general de menopausia no quirúrgica a los 40 años de edad fue de solo 2,1% y mucho más baja que la que se observa en los estudios de cohortes del CCSS y la European Organization for Research and Treatment of Cancer, que incluyeron a sobrevivientes de neoplasias malignas hematológicas.

  • En Europa, se encuestó a sobrevivientes de linfoma de Hodgkin tratadas entre los 15 y 40 años y que no recibieron anticonceptivos hormonales sobre la presentación de insuficiencia ovárica prematura. En 460 mujeres, la insuficiencia ovárica prematura estuvo influida principalmente por el uso de quimioterapia con alquilantes con una relación lineal entre la dosis de quimioterapia con alquilantes y la aparición de insuficiencia ovárica prematura. El riesgo de insuficiencia ovárica prematura aumentó 23% por año de edad en el momento del tratamiento. En las mujeres tratadas sin quimioterapia con alquilantes antes de los 32 años y a los 32 años o más, los riesgos acumulados de insuficiencia ovárica prematura fueron de 3 y 9%, respectivamente. Si la menstruación regresó después del tratamiento, el riesgo acumulado de insuficiencia ovárica prematura fue independiente de edad en el momento del tratamiento. Entre las mujeres que en último término presentaron insuficiencia ovárica prematura, 22% tuvieron uno o más hijos después del tratamiento, comparadas con 41% de las mujeres sin insuficiencia ovárica prematura que tuvieron uno o más hijos después del tratamiento. Este informe indica que las mujeres con fecundidad comprobada después del tratamiento todavía pueden enfrentar problemas de esterilidad en una etapa posterior.[41]

Funcionamiento ovárico posterior a un trasplante de células madre hematopoyéticas

La preservación del funcionamiento ovárico en las mujeres tratadas con un TCMH se relaciona con la edad en el momento del tratamiento, la administración antes de quimioterapia con alquilantes y radiación abdominopélvica, y el régimen de acondicionamiento para el trasplante.[39] En los estudios del funcionamiento ovárico de mujeres tratadas con TCMH se observó lo siguiente:

  • Las niñas y las mujeres jóvenes sometidas a acondicionamiento con ITC o regímenes con base en busulfano parecen tener el mismo riesgo alto de disminución del funcionamiento ovárico y menopausia prematura que las pacientes acondicionadas con ciclofosfamida sola.[39] Todas las mujeres que recibieron dosis altas (50 mg/kg/día x 4 días) de ciclofosfamida antes de un TCMH por anemia aplásica experimentaron amenorrea después del trasplante. En una serie, 36 de 43 mujeres con anemia aplásica acondicionadas con ciclofosfamida (200 mg/kg) recuperaron el funcionamiento normal de los ovarios entre 3 y 42 meses después del trasplante, incluso las 27 pacientes que tenían entre 13 y 25 años en el momento del TCMH.[40]
  • La ITC es especialmente dañina cuando se administra en una sola fracción.[39] La mayoría de las mujeres pospúberes que recibieron ITC antes de un TCMH presentaron amenorrea. En una serie, la recuperación del funcionamiento ovárico normal se presentó en solo 9 de 144 pacientes y se correlacionó de manera muy alta con la edad en el momento de la radiación en el caso de pacientes menores de 25 años.[40]
  • Entre las mujeres con leucemia, la radiación craneal antes del trasplante redujo aún más la posibilidad de conservar el funcionamiento ovárico.[39]

Fecundidad

La esterilidad sigue siendo uno de los efectos más comunes que alteran la vida experimentados por los sobrevivientes de cáncer infantil a largo plazo. Los estudios de cohortes pediátricas demuestran el efecto de la terapia citotóxica en los desenlaces reproductivos. Las investigaciones del CCSS dilucidaron los factores que contribuyen a la subfertilidad entre las sobrevivientes de cáncer infantil. En el marco del CCSS, se evaluó la fecundidad de 6.224 participantes varones de 15 a 44 años que no eran quirúrgicamente estériles. Fue menos probable que engendraran un embarazo que los hermanos (cociente de riesgo instantáneo [CRI] 0,56; IC 95%, 0,49–0,63).

Los factores de tratamiento relacionados con una disminución significativa de engendrar un embarazo son los siguientes:

  • Dosis de radiación mayores de 0,75 Gy dirigidas a los testículos (CRI = 0,12; IC 95%, 0,02–0,64),
  • Dosis más altas equivalentes de ciclofosfamida.
    • ≥ 4 g/m2 a < 8 g/m2: CRI, 0,72; IC 95%, 0,55–0,95.
    • ≥ 8 g/m2 a < 12 g/m2: CRI, 0,49; IC 95%, 0,36–0,68.
    • ≥ 12 g/m2 a < 16 g/m2: CRI, 0,37; IC 95%, 0,24–0,57.
    • ≥ 16 g/m2 a < 20 g/m2: CRI, 0,53; IC 95%, 0,34–0,8.
    • ≥ 20 g/m2: CRI, 0,17; IC 95%, 0,10–0,29.

Se evaluó la fecundidad de 5.149 mujeres y de 1.441 hermanas de 15 a 44 años que participaron en el CCSS. El RR de las primeras de haber estado embarazadas alguna vez fue de 0,81 (IC 95%, 0,73–0,90; P < 0,001), en comparación con las hermanas. En el marco de modelos multifactoriales de sobrevivientes solas, quienes recibieron una dosis de radiación hipotalámica hipofisaria mayor de 30 Gy (RR, 0,61; IC 95%, 0,44–0,83) o una dosis de radiación dirigida al ovario o el útero de más de 5 Gy fue menos probable que hubieran estado embarazadas alguna vez (RR, 0,56 con 5–10 Gy; IC 95%, 0,37–0,85; RR, 0,18 con >10 Gy; IC 95%, 0,13–0,26). Un puntaje agregado de dosis de alquilantes de 3 (RR, 0,72; IC 95%, 0,58–0,90; P = 0,003) o 4 (RR, 0,65; IC 95%, 0,45–0,96; P = 0,03) se relacionó con un riesgo más bajo de embarazo en comparación con aquellas sin exposición a alquilantes.[43] En un estudio de seguimiento de la misma cohorte, se demostró deterioro de la fecundidad en mujeres sobrevivientes que recibieron dosis modestas (22 a 27 Gy) de radiación dirigida al hipotálamo y la hipófisis, y quienes no recibieron radiación o recibieron dosis muy bajas (<0,1 Gy) de radiación dirigida a los ovarios; ello sustenta la contribución de la deficiencia de la fase lútea a la esterilidad en algunas mujeres.[44]

La fecundidad se puede ver afectada por factores distintos a la ausencia de espermatozoides u óvulos. La concepción exige el envío de espermatozoides al cuello uterino y permeabilidad de las trompas de Falopio para que ocurra la fecundación, así como condiciones apropiadas para la implantación en el útero.[3,4,45]

  • La eyaculación retrógrada sucede con una frecuencia significativa en hombres sometidos a una disección de ganglios linfáticos retroperitoneales bilaterales.[3,4]
  • La estructura del útero puede estar afectada por irradiación abdominal. En un estudio se demostró que la longitud del útero era significativamente más corta en 10 mujeres con falla ovárica que se habían tratado con irradiación total del abdomen. El grosor endometrial no aumentó en respuesta a la terapia de remplazo hormonal en tres mujeres sometidas a un examen ecográfico semanal. No se detectó flujo con una ecografía Doppler, realizada ya sea a través de la arteria uterina de cinco mujeres, y a través de una arteria uterina en tres mujeres más.[45]

Reproducción

En numerosas investigaciones se evaluaron la prevalencia y los factores de riesgo de complicaciones del embarazo en sobrevivientes adultas tratadas por cáncer infantil. Se observaron complicaciones del embarazo, incluso hipertensión, mala posición del feto, muerte fetal o aborto espontáneo, trabajo de parto prematuro y bajo peso al nacer en relación con grupos específicos de diagnóstico y tratamiento.[43,46-55]

  • En un estudio de 4.029 embarazos de 1.915 mujeres a las que se les hizo seguimiento en el marco del CCSS, hubo 63% de nacidos vivos, 1% de mortinatos, 15% de abortos espontáneos, 17% de abortos y 3% de embarazos desconocidos o en gestación. El riesgo de aborto espontáneo fue 3,6 veces más alto en las mujeres tratadas con radiación craneoespinal y 1,7 veces más alto en aquellas tratadas con radiación pélvica. La exposición a la quimioterapia sola no aumentó por sí sola el riesgo de aborto espontáneo. Fue menos probable que las sobrevivientes tuvieran nacidos vivos, más probable que se sometieran a abortos médicos y más probable que tuvieran bebés de bajo peso al nacer que las hermanas.[43]
  • En el marco del National Wilms Tumor Study, se obtuvieron informes de 1.021 embarazos de más de 20 semanas de duración. En este grupo, hubo 955 nacidos vivos únicos. La hipertensión que complicó el embarazo, el trabajo de parto temprano o la amenaza de aborto prematuro, la mala posición del feto, el peso bajo al nacer (<2.500 g) y el parto prematuro (<36 semanas) fueron más frecuentes en las mujeres que recibieron radiación dirigida al flanco de una manera que dependió de la dosis.[56]
  • En otro estudio del CCSS, se evaluaron los desenlaces de embarazos de compañeras de sobrevivientes varones. De 4.106 hombres sexualmente activos, 1.227 notificaron que habían engendrado 2.323 embarazos que resultaron en 69% de nacidos vivos, 13% de abortos espontáneos, 13% de abortos y 5% de embarazos desconocidos o en gestación en el momento del análisis. En comparación con las compañeras de hermanos varones, hubo una disminución de la incidencia de nacidos vivos (RR, 0,77), pero no hubo diferencias significativas en el desenlace del embarazo según el tratamiento.[46]
  • Los resultados de un estudio danés confirman la relación entre la radiación uterina con el aborto espontáneo, pero no con otros tipos de aborto. Se evaluaron 34.000 embarazos de una población de 1.688 mujeres sobrevivientes de cáncer infantil inscritas en el Danish Cancer Registry. Se identificaron los desenlaces de los embarazos de las sobrevivientes, de 2.737 hermanas y de 16.700 mujeres de la población con fines de comparación. No se observaron diferencias significativas entre las sobrevivientes y las mujeres del grupo de comparación en la proporción de nacidos vivos, mortinatos o todos los tipos de aborto combinados. Las sobrevivientes con antecedentes de radioterapia neuroendocrina o abdominal tuvieron un aumento del riesgo de aborto espontáneo. En consecuencia, los desenlaces de los embarazos de las sobrevivientes fueron similares a los de las mujeres en el grupo de comparación, con excepción del aborto espontáneo.[47]
  • En un análisis retrospectivo de una cohorte del CCSS de 1.148 hombres y 1.657 mujeres sobrevivientes de cáncer, hubo 4.946 embarazos. La irradiación de los testículos en los hombres y la hipófisis en las mujeres, y la quimioterapia con alquilantes no se relacionaron con un aumento de riesgo de mortinatos o muerte neonatal. La irradiación uterina y ovárica aumentó significativamente el riesgo de mortinatos y muertes neonatales cuando se administraron dosis de más de 10 Gy. Para las niñas tratadas antes de la menarquía, la irradiación del útero y los ovarios en dosis tan bajas como de 1 a 2,49 Gy aumentó significativamente el riesgo de mortinatos o muerte neonatal.[54]
  • La mayoría de los embarazos notificados de sobrevivientes de TCMH y sus compañeros dieron como resultado nacidos vivos. En las mujeres sobrevivientes de TCMH expuestas a ITC, parece haber un aumento de riesgo de parto prematuro o lactantes de bajo peso al nacer. Las sobrevivientes sometidas a TCMH tienen un aumento de riesgo de necesitar cesáreas en comparación con la población normal (42 vs. 16%). [55]
  • Se puede preservar la fecundidad y lograr embarazos fructíferos después de un trasplante de células madre hematopoyéticas (TCMH), aunque los regímenes de acondicionamiento que incluyen ITC, ciclofosfamida y busulfano son altamente gonadotóxicos. En un estudio, se evaluaron los desenlaces de embarazos en un grupo de mujeres tratadas con TCMH. Entre 708 mujeres pospúberes en el momento del trasplante, 116 recuperaron el funcionamiento ovárico normal y 32 quedaron embarazadas. Entre 82 mujeres prepúberes en el momento del trasplante, 23 tenían un funcionamiento ovárico normal y nueve quedaron embarazadas. De los 72 embarazos de estas 41 mujeres, 16 se produjeron en aquellas tratadas con ITC y 50% resultaron en la interrupción temprana del embarazo. De los 56 embarazos de mujeres tratadas con ciclofosfamida, sin ITC ni busulfano, 21% resultaron en su interrupción temprana. No hubo embarazos en las 73 mujeres tratadas con busulfano y ciclofosfamida y solo una retuvo el funcionamiento ovárico.[57]

Conservación de la fecundidad

El progreso de la endocrinología reproductiva dio lugar a la disponibilidad de varias opciones para conservar o permitir la fecundidad en pacientes que están por recibir quimioterapia o radioterapia potencialmente tóxicas.[58] Para los hombres, la criopreservación de los espermatozoides antes del tratamiento es un método eficaz para eludir el efecto esterilizador de la terapia. Aunque se observó que la calidad del semen previa al tratamiento en los pacientes de cáncer puede ser menor que la que se observa en donantes sanos, la disminución del porcentaje de calidad del semen y el efecto de dañino de la criopreservación en los espermatozoides de los pacientes de cáncer son similares a los de los donantes normales.[59,60] Para quienes no pueden depositar sus espermatozoides en bancos, las tecnologías más nuevas como la extracción de esperma testicular pueden ser una opción. Aún más, los adelantos tecnológicos de micromanipulación como la inyección intracitoplasmática de esperma y las técnicas similares puedan tornar la capacidad de los espermatozoides extraídos quirúrgicamente o los espermatozoides criopreservados de calidad precaria de los pacientes del cáncer en el logro de una fecundación exitosa.[61]

Para las mujeres, las técnicas de reproducción asistida más exitosas dependen de la cosecha y el depósito en bancos de ovocitos de la paciente pospúber, y la crioconservación de ovocitos no fertilizados o embriones antes de la terapia gonadotóxica.[62] Las opciones para las pacientes prepúberes se limitan a la criopreservación en fase de investigación de tejido ovárico para un autotrasplante posterior, que se puede ofrecer a las niñas con cánceres hematológicos no ováricos.[63]

Descendencia de los sobrevivientes de cáncer infantil

Para los sobrevivientes de cáncer infantil que logran tener descendencia, existe una preocupación sobre la presencia de anomalías congénitas, enfermedades genéticas o riesgo de cáncer en los hijos. Los hijos de las sobrevivientes de cáncer no tienen un aumento significativo de riesgo de anomalías congénitas por la exposición de sus padres a tratamientos mutagénicos de cáncer, tal como se apoya en las siguientes observaciones:

  • En un análisis retrospectivo de cohortes de casos verificados de anomalías congénitas en 4.699 hijos de 1.128 hombres y 1.627 mujeres que participaron en el CCSS, no se observaron relaciones significativas entre la radiación gonadal o la exposición acumulada a alquilantes, y las anomalías congénitas en los descendientes.[64]
  • En un informe sobre 2.198 descendientes de sobrevivientes adultos tratados por cáncer infantil entre 1945 y 1975, que se compararon con 4.544 descendientes de hermanos que se usaron como controles, no hubo diferencias en la proporción de hijos con síndromes citogenéticos, defectos en un solo gen o malformaciones simples. De manera semejante, no hubo un efecto del tipo de tratamiento del cáncer infantil en la presentación de enfermedades genéticas en los hijos. En un estudio con base en la población de 2.630 descendientes nacidos vivos de sobrevivientes de cáncer y 5.504 descendientes nacidos vivos de hermanos de sobrevivientes, no se encontraron diferencias en la proporción de cariotipos anómalos o la incidencia del síndrome de Down o el síndrome de Turner entre los hijos de sobrevivientes y los de hermanos del grupo de control. [65]
  • Los sobrevivientes tratados con radioterapia abdominal o alquilantes no tuvieron un aumento del riesgo de tener descendientes con enfermedades genéticas en comparación con los sobrevivientes no expuestos a esas sustancias.[66]
  • En un estudio de 5.847 descendientes de sobrevivientes de cánceres infantiles tratados en cinco países escandinavos, en ausencia de un síndrome de cáncer hereditario (como un retinoblastoma hereditario), no se encontró un aumento de riesgo de contraer cáncer.[67] Asimismo, los datos del estudio de los cinco centros indicaron que no hubo un exceso de riesgo de trastornos de un solo gen, malformaciones congénitas o síndromes cromosómicos entre los descendientes de pacientes previos en comparación con los descendientes de los hermanos.[68]
  • Los descendientes de receptores de TCMH varones o mujeres no parecen tener un aumento de riesgo de defectos de nacimiento, retraso en el desarrollo o cáncer.[55]

(Para mayor información sobre aspectos relacionados con la sexualidad y la reproducción, consultar el sumario del PDQ sobre Aspectos relacionados con la sexualidad y la reproducción).

Para mayor información en inglés sobre los efectos tardíos reproductivos, incluso factores de riesgo, evaluación y orientación de salud, consultar el documento Children's Oncology Group Long-Term Follow-Up Guidelines for Survivors of Childhood, Adolescent, and Young Adult Cancers.

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  • Actualización: 12 de febrero de 2015