Tratamiento del ependimoma infantil recién diagnosticado

Opciones de tratamiento posoperatorio
        Opciones de tratamiento estándar
        Opciones de tratamiento en evaluación clínica
Subependimoma
Ependimoma mixopapilar
Ensayos clínicos en curso

En el paciente recién diagnosticado, se debe realizar una evaluación cuidadosa para determinar completamente el alcance de la enfermedad antes de proceder a tratar el ependimoma. La cirugía se debe realizar con la intención de reducir el tumor al máximo; algunos niños mejoraron y lograron una supervivencia sin avance (SSA) si hubo una enfermedad residual mínima después de la cirugía.[1,2] Después de la operación, se debe realizar una exploración mediante imágenes por resonancia magnética (IRM) para determinar la extensión de la resección, aunque la tasa de diseminación sea baja. Si no se lleva a cabo antes de la operación, se deben obtener IRM del eje cerebromedular completo para evaluar la diseminación de la enfermedad. Los ependimomas mixopapilares, se consideran un subtipo histológico benigno de los ependimomas, tienen una incidencia relativamente alta de diseminación de tumores del sistema nervioso central (SNC) en el momento del diagnóstico y durante el seguimiento; es necesario obtener imágenes de todo el eje espinal del cráneo en el momento del diagnóstico y durante el seguimiento.[3,4] Se debe considerar que los pacientes con tumor residual o enfermedad diseminada tienen un riesgo alto de recaída y se deben tratar conforme a protocolos específicamente diseñados para ellos. Aquellos que no muestran prueba de tumor residual tienen todavía un riesgo aproximado de recaída de 20 a 40%, aunque reciban radioterapia posoperatoria.

Ependimoma (grado II de la Organización Mundial de la Salud [OMS]) y anaplásico (grado III de la OMS)

• Sin enfermedad residual; sin enfermedad diseminada:

  El tratamiento posoperatorio tradicional para estos pacientes fue la radioterapia con 54 a 55,8 Gy dirigida al lecho del tumor en niños de 3 años y más.[5] No es necesario tratar todo el SNC (todo el cerebro y toda la columna vertebral) ya que estos tumores suelen recidivar inicialmente en el sitio local.[2,6,7]; [8][Grado comprobación: 3iiiA] Cuando sea posible, los pacientes se deben tratar en un centro con experiencia en la administración de radioterapia conformal a pacientes pediátricos con tumores cerebrales. No hay constancia de que la quimioterapia adyuvante, incluso el uso de quimioterapia mielodepresora,[9] mejore el desenlace para los pacientes de ependimoma totalmente resecado, no diseminado. La tasa de SSE a tres años en 74 pacientes de 1 a 21 años tratados con radioterapia después de cirugía fue de 77,6% ± 5,8%.[10] En una segunda serie de 153 pacientes, 107 recibieron irradiación conformal inmediatamente después de la resección; la supervivencia sin complicaciones a 7 años fue de 76,9% ± 13,5%.[11][Grado de comprobación: 3iA] Una experiencia anecdótica indica que la cirugía sola para tumores no anaplásicos supratentoriales completamente resecados y ependimomas intradurales de la médula espinal puede, en casos seleccionados, ser un enfoque apropiado de tratamiento.[12][Grado de comprobación: 3iiiDi]; [13,14][Grado de comprobación: 3iiiDiii]

• Enfermedad residual; sin diseminación de la enfermedad:

  Se debe considerar una cirugía de segunda exploración porque los pacientes sometidos a resecciones completas logran un mejor control de la enfermedad.[15] El tratamiento posoperatorio tradicional para niños de 3 años fue la radioterapia con 54 a 55,8 Gy dirigida al lecho del tumor. No es necesario tratar todo el SNC (todo el cerebro y la columna vertebral) ya que estos tumores recidivan habitualmente en el sitio local.[7][Grado de comprobación: 3iiiA] En los pacientes sometidos a resección subtotal, el tratamiento con radioterapia resulta en una SSE de 3 a 5 años en 30 a 50% de los pacientes,[10,16] aunque el desenlace para los pacientes con tumor residual dentro del canal espinal puede ser mejor.[17] No hay constancia de que la quimioterapia adyuvante, incluso la quimioterapia de dosis altas con rescate de células madre, ofrezca algún beneficio.[18]

• Enfermedad del SNC diseminada:

  Se notificó sobre niños con enfermedad diseminada, superviviente a largo plazo y se justifica su tratamiento intensivo. Independientemente del grado de resección quirúrgica inicial, estos pacientes necesitan recibir radioterapia dirigida a todo el SNC (todo el cerebro y toda la columna vertebral) junto con refuerzos dirigidos hacia la enfermedad local y las zonas masivas de enfermedad diseminada. Las dosis tradicionales de radiación local posoperatoria en estos pacientes oscilaron entre 54 y 55,8 Gy. También se deben administrar dosis de aproximadamente 36 Gy dirigidas a todo el eje cerebroespinal (es decir, todo el cerebro y la columna vertebral), pero se puede modular de acuerdo con la edad del paciente. Se deben administrar dosis de refuerzo de 41,4 a 50,4 Gy en las áreas de enfermedad espinal masiva de acuerdo con la edad del paciente y la localización del tumor. Cuando sea posible, se debe tratar a los pacientes en un centro que tenga experiencia en la administración de esta terapia. Se están realizando ensayos para evaluar la función de la radioterapia y la quimioterapia para estos pacientes.

• Tratamiento de niños menores de 3 años:

  Debido a los efectos conocidos de la radiación en el crecimiento y el desarrollo neurocognitivos, la radioterapia administrada inmediatamente después de la cirugía en niños menores de 3 años tradicionalmente se trató de demorar mediante el uso de quimioterapia.[19-22]; [23][Grado de comprobación: 2A] Cuando se analizan los resultados neurológicos después de tratar a niños con ependimoma, es importante considerar que no todas las deficiencias a largo plazo se pueden atribuir a la radioterapia, ya que estas pueden estar presentes en niños pequeños antes de recibir el tratamiento.[10] Por ejemplo, la presencia de hidrocefalia en el momento del diagnóstico se relaciona con un cociente de inteligencia más bajo medido después del resecado quirúrgico y antes de la administración de radioterapia.[24]

  En una revisión retrospectiva con base en los datos de Surveillance Epidemiology and End Results sobre 184 niños menores de 3 años, se observó que la supervivencia general a 3 años fue significativamente mejor en los niños que recibieron radioterapia posoperatoria (81%) que para los que no la recibieron (58%, P = 0,005), incluso cuando se realizó un ajuste por localización del tumor o grado de la resección.[5] El protocolo recién terminado del Children's Oncology Group para niños con ependimoma incluyó a niños de 1 año o más. El ensayo es una evaluación prospectiva sobre este mismo tema y se ofrecerán los resultados.

  La radioterapia conformal es un abordaje alternativo para reducir al mínimo el daño neurológico inducido por la radiación en niños pequeños con ependimoma. La experiencia inicial con este abordaje indica que los niños menores de 3 años con ependimoma presentan déficits neurológicos en el momento del diagnóstico que mejoran con el tiempo, después del tratamiento con radiación conformal.[10] Sin embargo, en otro estudio se indicó que, con el tiempo, hubo una tendencia al deterioro intelectual en niños mayores tratados con radioterapia localizada.[25][Grado de comprobación: 3iiiC] Todavía se deberá determinar la necesidad y el momento oportuno para administrar radioterapia a los niños que completaron con éxito la quimioterapia y no tienen enfermedad residual.

  La quimioterapia puede inducir respuestas objetivas en algunos niños menores de 3 años con ependimoma recién diagnosticado,[19-21] aunque no todos los regímenes quimioterapéuticos inducen respuestas objetivas.[22] Hasta 40% de los lactantes y niños jóvenes con enfermedad totalmente resecada pueden lograr una supervivencia a largo plazo con quimioterapia sola.[26][Grado de comprobación: 2Di]

El siguiente es un ejemplo de ensayos clínicos nacionales o institucionales en curso o que se encuentran en análisis. La información en inglés sobre ensayos clínicos en curso está disponible en el portal de Internet del NCI.

• COG-ACNS0831 (Quimioterapia de mantenimiento u observación después de la quimioterapia y radioterapia de inducción para el tratamiento de pacientes jóvenes con ependimoma recién diagnosticado): El propósito de este ensayo de fase III incluye los siguientes aspectos:

  Sin enfermedad residual; sin diseminación de la enfermedad

  • El ensayo determinará si el agregado de quimioterapia después de la radioterapia resulta en una mejor supervivencia en comparación con la radioterapia sola.

  • El ensayo determinará si los niños con ependimoma supratentorial no anaplásico sometidos a resección completa o que logran una remisión completa después del tratamiento con quimioterapia se pueden tratar con éxito sin radioterapia.

  Enfermedad residual; sin enfermedad diseminada

  • El ensayo determinará si el agregado de quimioterapia antes de la radioterapia y el agregado de quimioterapia después de la radioterapia resulta en una supervivencia mejor en comparación con estudios previos de niños que no recibieron más quimioterapia después del tratamiento con radiación.

Es difícil determinar la verdadera incidencia de los subependimomas porque estos tumores son frecuentemente asintomáticos y se pueden encontrar accidentalmente durante una autopsia. Probablemente representan 5% de todos los tumores ependimarios. En ocasiones, los subependimomas causan una obstrucción ventricular y, en estos casos, se indica su tratamiento. También se observó una hemorragia intratumoral espontánea.[27] En esos casos que necesitan tratamiento, la extirpación quirúrgica completa es a menudo curativa.

Históricamente, el tratamiento del ependimoma mixopapilar (Grado I de la OMS) consistió en intentar una resección en bloque del tumor sin más tratamiento para el caso de una resección macroscópica total.[28]; [29][Grado de comprobación: 3iiiDi] No obstante, sobre la base del hallazgo de que se puede presentar una diseminación de estos tumores hacia otras partes del eje cerebromedular, particularmente cuando no se logra una resección completa y hay pruebas de que la irradiación focal puede mejorar la supervivencia sin avance, muchos médicos actualmente prefieren utilizar la irradiación después de la resección inicial de la masa primaria.[3,28]; [30][Grado de comprobación: 3iiiDiii]; [31][Grado de comprobación: 3iiiDi]

Consultar la lista del NCI de ensayos clínicos sobre el cáncer que se realizan en los Estados Unidos y que están aceptando pacientes. Para realizar la búsqueda, usar el término en inglés newly diagnosed childhood ependymoma. La lista de ensayos se puede reducir aun más por la ubicación donde se realizan, los medicamentos que se utilizan, el tipo de intervención y otros criterios. Nota: los resultados obtenidos solo estarán disponibles en inglés.

Asimismo, se dispone de información general sobre ensayos clínicos en el portal de Internet del NCI.

1. Hukin J, Epstein F, Lefton D, et al.: Treatment of intracranial ependymoma by surgery alone. Pediatr Neurosurg 29 (1): 40-5, 1998.  [PUBMED Abstract]
   
   
2. Horn B, Heideman R, Geyer R, et al.: A multi-institutional retrospective study of intracranial ependymoma in children: identification of risk factors. J Pediatr Hematol Oncol 21 (3): 203-11, 1999 May-Jun.  [PUBMED Abstract]
   
   
3. Fassett DR, Pingree J, Kestle JR: The high incidence of tumor dissemination in myxopapillary ependymoma in pediatric patients. Report of five cases and review of the literature. J Neurosurg 102 (1 Suppl): 59-64, 2005.  [PUBMED Abstract]
   
   
4. Bagley CA, Kothbauer KF, Wilson S, et al.: Resection of myxopapillary ependymomas in children. J Neurosurg 106 (4 Suppl): 261-7, 2007.  [PUBMED Abstract]
   
   
5. Koshy M, Rich S, Merchant TE, et al.: Post-operative radiation improves survival in children younger than 3 years with intracranial ependymoma. J Neurooncol 105 (3): 583-90, 2011.  [PUBMED Abstract]
   
   
6. Evans AE, Anderson JR, Lefkowitz-Boudreaux IB, et al.: Adjuvant chemotherapy of childhood posterior fossa ependymoma: cranio-spinal irradiation with or without adjuvant CCNU, vincristine, and prednisone: a Childrens Cancer Group study. Med Pediatr Oncol 27 (1): 8-14, 1996.  [PUBMED Abstract]
   
   
7. Combs SE, Kelter V, Welzel T, et al.: Influence of radiotherapy treatment concept on the outcome of patients with localized ependymomas. Int J Radiat Oncol Biol Phys 71 (4): 972-8, 2008.  [PUBMED Abstract]
   
   
8. Schroeder TM, Chintagumpala M, Okcu MF, et al.: Intensity-modulated radiation therapy in childhood ependymoma. Int J Radiat Oncol Biol Phys 71 (4): 987-93, 2008.  [PUBMED Abstract]
   
   
9. Zacharoulis S, Levy A, Chi SN, et al.: Outcome for young children newly diagnosed with ependymoma, treated with intensive induction chemotherapy followed by myeloablative chemotherapy and autologous stem cell rescue. Pediatr Blood Cancer 49 (1): 34-40, 2007.  [PUBMED Abstract]
   
   
10. Merchant TE, Mulhern RK, Krasin MJ, et al.: Preliminary results from a phase II trial of conformal radiation therapy and evaluation of radiation-related CNS effects for pediatric patients with localized ependymoma. J Clin Oncol 22 (15): 3156-62, 2004.  [PUBMED Abstract]
    
    
11. Merchant TE, Li C, Xiong X, et al.: Conformal radiotherapy after surgery for paediatric ependymoma: a prospective study. Lancet Oncol 10 (3): 258-66, 2009.  [PUBMED Abstract]
    
    
12. Volpp PB, Han K, Kagan AR, et al.: Outcomes in treatment for intradural spinal cord ependymomas. Int J Radiat Oncol Biol Phys 69 (4): 1199-204, 2007.  [PUBMED Abstract]
    
    
13. Little AS, Sheean T, Manoharan R, et al.: The management of completely resected childhood intracranial ependymoma: the argument for observation only. Childs Nerv Syst 25 (3): 281-4, 2009.  [PUBMED Abstract]
    
    
14. Venkatramani R, Dhall G, Patel M, et al.: Supratentorial ependymoma in children: to observe or to treat following gross total resection? Pediatr Blood Cancer 58 (3): 380-3, 2012.  [PUBMED Abstract]
    
    
15. Massimino M, Solero CL, Garrè ML, et al.: Second-look surgery for ependymoma: the Italian experience. J Neurosurg Pediatr 8 (3): 246-50, 2011.  [PUBMED Abstract]
    
    
16. Pollack IF, Gerszten PC, Martinez AJ, et al.: Intracranial ependymomas of childhood: long-term outcome and prognostic factors. Neurosurgery 37 (4): 655-66; discussion 666-7, 1995.  [PUBMED Abstract]
    
    
17. Wahab SH, Simpson JR, Michalski JM, et al.: Long term outcome with post-operative radiation therapy for spinal canal ependymoma. J Neurooncol 83 (1): 85-9, 2007.  [PUBMED Abstract]
    
    
18. Grill J, Kalifa C, Doz F, et al.: A high-dose busulfan-thiotepa combination followed by autologous bone marrow transplantation in childhood recurrent ependymoma. A phase-II study. Pediatr Neurosurg 25 (1): 7-12, 1996.  [PUBMED Abstract]
    
    
19. Duffner PK, Horowitz ME, Krischer JP, et al.: The treatment of malignant brain tumors in infants and very young children: an update of the Pediatric Oncology Group experience. Neuro-oncol 1 (2): 152-61, 1999.  [PUBMED Abstract]
    
    
20. Duffner PK, Horowitz ME, Krischer JP, et al.: Postoperative chemotherapy and delayed radiation in children less than three years of age with malignant brain tumors. N Engl J Med 328 (24): 1725-31, 1993.  [PUBMED Abstract]
    
    
21. Geyer JR, Sposto R, Jennings M, et al.: Multiagent chemotherapy and deferred radiotherapy in infants with malignant brain tumors: a report from the Children's Cancer Group. J Clin Oncol 23 (30): 7621-31, 2005.  [PUBMED Abstract]
    
    
22. Grill J, Le Deley MC, Gambarelli D, et al.: Postoperative chemotherapy without irradiation for ependymoma in children under 5 years of age: a multicenter trial of the French Society of Pediatric Oncology. J Clin Oncol 19 (5): 1288-96, 2001.  [PUBMED Abstract]
    
    
23. Massimino M, Gandola L, Barra S, et al.: Infant ependymoma in a 10-year AIEOP (Associazione Italiana Ematologia Oncologia Pediatrica) experience with omitted or deferred radiotherapy. Int J Radiat Oncol Biol Phys 80 (3): 807-14, 2011.  [PUBMED Abstract]
    
    
24. Merchant TE, Lee H, Zhu J, et al.: The effects of hydrocephalus on intelligence quotient in children with localized infratentorial ependymoma before and after focal radiation therapy. J Neurosurg 101 (2 Suppl): 159-68, 2004.  [PUBMED Abstract]
    
    
25. von Hoff K, Kieffer V, Habrand JL, et al.: Impairment of intellectual functions after surgery and posterior fossa irradiation in children with ependymoma is related to age and neurologic complications. BMC Cancer 8: 15, 2008.  [PUBMED Abstract]
    
    
26. Grundy RG, Wilne SA, Weston CL, et al.: Primary postoperative chemotherapy without radiotherapy for intracranial ependymoma in children: the UKCCSG/SIOP prospective study. Lancet Oncol 8 (8): 696-705, 2007.  [PUBMED Abstract]
    
    
27. Waldron JS, Tihan T: Epidemiology and pathology of intraventricular tumors. Neurosurg Clin N Am 14 (4): 469-82, 2003.  [PUBMED Abstract]
    
    
28. Akyurek S, Chang EL, Yu TK, et al.: Spinal myxopapillary ependymoma outcomes in patients treated with surgery and radiotherapy at M.D. Anderson Cancer Center. J Neurooncol 80 (2): 177-83, 2006.  [PUBMED Abstract]
    
    
29. Bagley CA, Wilson S, Kothbauer KF, et al.: Long term outcomes following surgical resection of myxopapillary ependymomas. Neurosurg Rev 32 (3): 321-34; discussion 334, 2009.  [PUBMED Abstract]
    
    
30. Jeibmann A, Egensperger R, Kuchelmeister K, et al.: Extent of surgical resection but not myxopapillary versus classical histopathological subtype affects prognosis in lumbo-sacral ependymomas. Histopathology 54 (2): 260-2, 2009.  [PUBMED Abstract]
    
    
31. Pica A, Miller R, Villà S, et al.: The results of surgery, with or without radiotherapy, for primary spinal myxopapillary ependymoma: a retrospective study from the rare cancer network. Int J Radiat Oncol Biol Phys 74 (4): 1114-20, 2009.  [PUBMED Abstract]