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Tratamiento del ependimoma infantil (PDQ®)–Versión para profesionales de salud

Información general sobre el ependimoma infantil

Los tumores de encéfalo primarios, incluso los ependimomas, son un grupo diverso de enfermedades que, juntas, constituyen el tumor sólido más común de la niñez. Para el diagnóstico y la clasificación de los tumores, se usan cada vez más los análisis inmunohistoquímicos, los hallazgos citogenéticos y genético moleculares, y las mediciones de la actividad mitótica. Los tumores de encéfalo se clasifican según las características histológicas, pero la ubicación del tumor y su grado de diseminación son factores importantes que afectan el tratamiento y el pronóstico.

De acuerdo con la revisión de 2016 de la clasificación de tumores del sistema nervioso central de la Organización Mundial de la Salud (OMS), los tumores ependimarios se clasifican en los siguientes cinco subtipos principales:[1]

  • Subependimoma (grado I de la OMS).
  • Ependimoma mixopapilar (grado I de la OMS).
  • Ependimoma (grado II de la OMS).
  • Ependimoma positivo para una fusión de RELA (grado II o grado III de la OMS).
  • Ependimoma anaplásico (grado III de la OMS).

Los sumarios de tratamiento del PDQ sobre los tumores de encéfalo infantiles se organizan sobre todo de acuerdo con la clasificación de los tumores del sistema nervioso establecida por la OMS.[1] Para obtener una descripción completa de la clasificación de los tumores del sistema nervioso y un enlace al sumario de tratamiento correspondiente a cada tipo de tumor de encéfalo, consultar el sumario del PDQ Descripción del tratamiento de tumores de encéfalo y de médula espinal infantiles.

Incidencia

El ependimoma infantil abarca alrededor de 9 % de todos los tumores de encéfalo y de médula espinal en los niños, lo que representa cerca de 200 casos por año en los Estados Unidos.[2,3]

Características anatómicas

Los ependimomas surgen de los ependimocitos que revisten los ventrículos y los espacios en el encéfalo y el centro de la médula espinal (consultar la Figura 1). Los ependimocitos producen el líquido cefalorraquídeo (LCR). Los tumores ependimarios se clasifican como supratentoriales, infratentoriales o de médula espinal. En los niños, la mayoría de los ependimomas son tumores infratentoriales que surgen en el cuarto ventrículo y alrededor de este, o de manera menos frecuente en el espacio supratentorial. Los ependimomas de médula espinal son infrecuentes en los niños.

AmpliarDibujo del interior del encéfalo que muestra la región supratentorial (la porción superior del encéfalo) y la fosa posterior o región infratentorial (la porción inferior y posterior del encéfalo). La región supratentorial contiene el cerebro, un ventrículo lateral, el tercer ventrículo, el plexo coroideo, el hipotálamo, la glándula pineal, la hipófisis y un nervio óptico. La fosa posterior o región infratentorial contiene el cerebelo, la tienda del cerebelo, el cuarto ventrículo y el tronco encefálico (protuberancia y bulbo raquídeo). También se muestra el techo del mesencéfalo y la médula espinal.
Figura 1. Anatomía interna del encéfalo. Se observan la glándula pineal, la hipófisis, el nervio óptico, los ventrículos (con el líquido cefalorraquídeo en azul), y otras partes del encéfalo. La tienda del cerebelo separa el cerebro del cerebelo. La región infratentorial (fosa posterior) es la región debajo de la tienda que contiene el tronco encefálico, el cerebelo y el cuarto ventrículo. La región supratentorial es la región encima de la tienda que contiene el cerebro.

Características clínicas

El cuadro clínico inicial del ependimoma depende de la ubicación del tumor.

  • Ependimomas infratentoriales (fosa posterior): en los niños, entre 65 y 75 % de los ependimomas surgen en la fosa posterior.[4] Los niños con ependimoma en la fosa posterior quizás presenten signos y síntomas de hidrocefalia obstructiva debido a una obstrucción a la altura del cuarto ventrículo. A veces, también tienen ataxia, dolor cervical o parálisis de pares craneales.
  • Ependimomas supratentoriales: este tipo de ependimomas producen cefalea, convulsiones o déficits neurológicos focales que dependen de la ubicación.
  • Ependimomas de médula espinal: este tipo de ependimomas a menudo son de la variante mixopapilar, tienden a producir dolor de espalda, debilidad en las extremidades inferiores o disfunción intestinal y vesical.

Evaluación diagnóstica

Todo paciente con diagnóstico de sospecha de ependimoma se evalúa con imágenes diagnósticas de todo el encéfalo y la médula espinal. El método más sensible para evaluar las metástasis subaracnoideas en la médula espinal consiste en las imágenes por resonancia magnética (IRM) de la médula espinal con gadolinio. En condiciones ideales, se obtienes las IRM antes de la cirugía para evitar confusión con la sangre posoperatoria. Si se utilizan IRM, por lo general se obtienen imágenes de toda la columna en por lo menos dos planos con cortes contiguos de la IRM después del realce con gadolinio.

Si es viable, se hace una evaluación citológica del LCR.[5]

Factores pronósticos

A continuación se enumeran los factores desfavorables que afectan el desenlace (excepto cuando se indica):

  • Características moleculares.

    Los ependimomas de fosa posterior se dividen en los dos grupos a partir de los perfiles de expresión génica característicos.[6-9]

    1. Ependimoma de fosa posterior A (PF-EPN-A).
      • Este tipo de ependimoma se presenta de manera primaria en niños pequeños y se caracteriza por un perfil genómico que en su mayor parte está equilibrado, con un aumento en la frecuencia de ganancia del cromosoma 1q [10-13] y expresión de genes y proteínas que antes se relacionaron con un pronóstico precario, como la tenascina C y el receptor del factor de crecimiento epidérmico.[10,14,15]
      • La ganancia de 1q confiere un pronóstico muy precario a pesar de una resección completa y radioterapia posoperatoria (supervivencia sin complicaciones [SSC] a 5 años, 81,5 % para equilibrio de 1q vs. 35,7 % para ganancia de 1q).[16][Grado de comprobación: 2Di] Hace poco se identificó la ganancia del cromosoma 1q en el momento de la recaída en 3 pacientes con PF-EPN-A cuyos tumores no exhibían ganancia de 1q en el momento del diagnóstico.[17]
    2. Ependimoma de fosa posterior B (PF-EPN-B).
      • Este tipo de ependimoma se presenta de manera primaria en niños mayores y adultos, se caracteriza por un pronóstico más favorable y por numerosas anomalías citogenéticas que afectan cromosomas enteros o brazos cromosómicos.[6,9,18]
      • Tiene un desenlace favorable en comparación con el PF-EPN-A: tasa supervivencia sin progresión (SSP) a 5 años de 73 % y tasa de supervivencia general (SG) superior a 90 %.[8,9]
      • La ganancia de 1q no es una característica pronóstica para el PF-EPN-B, mientras que la pérdida del cromosoma 13q a veces confiere un pronóstico precario.[18]

    Hay escasez de datos sobre la estratificación ideal para el riesgo del ependimoma de médula espinal en niños, aunque se infiere a partir de datos de adultos que una resección completa acarrea un pronóstico favorable.

    Los tumores supratentoriales se dividen en dos subtipos a partir del estado de fusiones génicas:

    1. Ependimomas supratentoriales con fusiones de RELA (ST-EPN-RELA)
      • Si bien en un análisis retrospectivo se indicó que una fusión de RELA acarrea un pronóstico precario,[8] en informes posteriores se indicó que los pacientes con ST-EPN-RELA que se someten a resección completa y radioterapia posoperatoria tienen tasas de supervivencia relativamente favorables de cerca de 80 % a los 5 años.[8,16,17,19] En estudios retrospectivos se indican desenlaces precarios para los pacientes que se someten a resecciones quirúrgicas completas pero no reciben radioterapia posoperatoria.[8]
    2. Ependimomas supratentoriales con fusiones de YAP1 (ST-EPN-YAP1)
      • Los pacientes con un ST-EPN-YAP1 tiene un pronóstico favorable (aunque se basa en pocos casos), con una tasa de supervivencia a 5 años que se acerca a 100 %.[8,17,20]
  • Edad menor en el momento del diagnóstico. Tradicionalmente, una edad más baja en el momento del diagnóstico se consideró un factor de pronóstico precario, aunque es posible que esto se deba en parte a la práctica común de evitar la radiación o diferir este tratamiento en niños menores de 3 años. En un ensayo prospectivo del Children's Oncology Group (COG) (ACNS0121 [NCT00027846]), se administró radioterapia posoperatoria inmediata a todos los niños mayores de 1 año después de una resección macroscópica total o de una resección casi total. En el estudio se demostró ausencia de diferencia significativa en la SSP o la SG a 5 años entre los pacientes de 1 a 3 años de edad y los pacientes de 3 a 21 años.[16]
  • Tipo histológico anaplásico. El tipo histológico anaplásico se relacionó con un pronóstico precario.[21][Grado de comprobación: 2A]; [22-24]; [25][Grado de comprobación: 3iA]; [26][Grado de comprobación: 3iiiDi] La diferenciación entre la enfermedad de grado II y la enfermedad de grado III tiene una variabilidad interobservador significativa y hace confuso el uso de la anaplasia como factor pronóstico.[27]
  • Resección subtotal. La resección subtotal confiere un pronóstico muy precario.[16,24]; [21][Grado de comprobación: 2A]
  • Dosis bajas de radiación. Las dosis bajas de radiación y los protocolos de quimioterapia sola confieren un pronóstico precario.[9,17,28,29]

Seguimiento después del tratamiento

Después del tratamiento del ependimoma, por lo general, se recomienda la vigilancia con neuroimágenes y evaluaciones clínicas. La mayoría de los médicos obtienen IRM del encéfalo o la médula espinal durante los siguientes intervalos:[30][Grado de comprobación: 2A]

  • Primeros 2 a 3 años después del tratamiento: cada 3 a 4 meses.
  • 4 a 5 años después del tratamiento: cada 6 meses.
  • Más de 5 años después del tratamiento: cada año debido a una incidencia alta de recidivas tardías y pruebas de que los desenlaces son mejores cuando los ependimomas recidivantes se identifican en una IRM de vigilancia (SG a 5 años, 37 %) en comparación con los casos identificados debido a la aparición de síntomas (SG a 5 años, 8 %).
Bibliografía
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  3. Central Brain Tumor Registry of the United States: Statistical Report: Primary Brain Tumors in the United States, 1997-2001. Hinsdale, Ill: Central Brain Tumor Registry of the United States, 2004..
  4. Andreiuolo F, Puget S, Peyre M, et al.: Neuronal differentiation distinguishes supratentorial and infratentorial childhood ependymomas. Neuro Oncol 12 (11): 1126-34, 2010. [PUBMED Abstract]
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Características moleculares del ependimoma infantil

Subgrupos moleculares del ependimoma

En los estudios de caracterización molecular se identificaron 9 subgrupos moleculares de ependimoma, 6 de los cuales predominan en niños. Los subgrupos se identificaron a partir de los perfiles característicos de metilación del ADN y de expresión génica, y también por la variedad específica de alteraciones genómicas (consultar la Figura 2).[1-4]

  • Tumores infratentoriales.
    • Ependimoma de fosa posterior A (PF-EPN-A) con pérdida de la marca de trimetilación de H3 K27.
    • Ependimoma de fosa posterior B (PF-EPN-B) con retención de la marca de trimetilación de H3 K27.
  • Tumores supratentoriales.
    • Ependimoma positivo para C11orf95-RELA (ST-EPN-RELA).
    • Ependimoma positivo para la fusión de YAP1 (ST-EPN-YAP1).
  • Tumores de médula espinal.
    • Ependimoma mixopapilar (SP-EPN-MPE).
    • Ependimoma de tipo histológico clásico (SP-EPN).

El subependimoma (supratentorial, infratentorial o de médula espinal) incluye las otras tres variantes moleculares que son bastante infrecuentes en niños.

AmpliarGráfico en el que se muestran las características moleculares y clínicas clave de subgrupos de tumores ependimarios.
Figure 2. Resumen gráfico de las características moleculares y clínicas clave de subgrupos de tumores ependimarios. Representación esquemática de los datos genéticos y epigenéticos clave de los nueve subgrupos moleculares de tumores ependimarios identificados mediante el perfil de metilación. CIN, inestabilidad cromosómica. Reproducción de Cancer Cell, Volumen 27, Kristian W. Pajtler, Hendrik Witt, Martin Sill, David T.W. Jones, Volker Hovestadt, Fabian Kratochwil, Khalida Wani, Ruth Tatevossian, Chandanamali Punchihewa, Pascal Johann, Juri Reimand, Hans-Jorg Warnatz, Marina Ryzhova, Steve Mack, Vijay Ramaswamy, David Capper, Leonille Schweizer, Laura Sieber, Andrea Wittmann, Zhiqin Huang, Peter van Sluis, Richard Volckmann, Jan Koster, Rogier Versteeg, Daniel Fults, Helen Toledano, Smadar Avigad, Lindsey M. Hoffman, Andrew M. Donson, Nicholas Foreman, Ekkehard Hewer, Karel Zitterbart, Mark Gilbert, Terri S. Armstrong, Nalin Gupta, Jeffrey C. Allen, Matthias A. Karajannis, David Zagzag, Martin Hasselblatt, Andreas E. Kulozik, Olaf Witt, V. Peter Collins, Katja von Hoff, Stefan Rutkowski, Torsten Pietsch, Gary Bader, Marie-Laure Yaspo, Andreas von Deimling, Peter Lichter, Michael D. Taylor, Richard Gilbertson, David W. Ellison, Kenneth Aldape, Andrey Korshunov, Marcel Kool, and Stefan M. Pfister, Molecular Classification of Ependymal Tumors across All CNS Compartments, Histopathological Grades, and Age Groups, Páginas 728–743, Derechos de autor (2015), with permission from Elsevier. Derechos de autor (2015), con autorización de Elsevier. Anatomic Compartment: compartimiento anatómico; SPINE (SP-): médula espinal; Posterior fossa (PF-): fosa posterior; Supratentorial (ST-): supratentorial; Molecular Subgroup: subgrupo molecular; Histopathology: histopatología; sub-ependymoma (SE): subependimoma; myxopapillary ependymoma (MPE): ependimoma mixopapilar; (anaplastic) ependymoma (EPN): ependimoma (anaplásico); Genetics: características genéticas; 6q del: deleción 6q; balanced: equilibrado; aberr. 11q: anomalía 11q; Oncogenic Driver: factor oncógeno; YAP1-fusion: fusión de YAP1; Chromo-thripsis RELA-fusion: cromotripsis y fusión de RELA; Tumor Location: ubicación del tumor: Age Distribution (years): distribución por edad (años); Gender Distribution: distribución por sexo: Patient Survival (OS; months): supervivencia del paciente (SG; meses).

Tumores infratentoriales

Ependimoma de fosa posterior A

El ependimoma de fosa posterior A (PF-EPN-A) es el subgrupo más común que se caracteriza por los siguientes aspectos:

  • Cuadro clínico inicial en niños pequeños (mediana de edad, 3 años).[1,5]
  • Tasas bajas de mutaciones que afectan la estructura proteica, alrededor de 5 por genoma.[2]
  • Ganancia del cromosoma 1q, un factor de pronóstico precario para el ependimoma,[6] en alrededor de 25 % de los casos.[1,3,7]
  • Perfil cromosómico equilibrado con pocas ganancias o pérdidas cromosómicas.[1,2]
  • Pérdida de la marca de trimetilación de H3 K27 y ADN con hipometilación general.[8] La pérdida de la marca de trimetilación de H3 K27 se presenta por uno de los siguientes dos mecanismos:
    • Mutaciones recurrentes en CXorf67/EZHIP en 10 % de los casos, con expresión alta de ARNm de CXorf67/EZHIP en casi todos los PF-EPN-A.[9,10] La expresión de CXorf67/EZHIP (con mutación o sin esta) produce la inhibición de la metiltransferasa EZH2 que conduce a la pérdida de la marca de trimetilación de H3 K27.[10,11]
    • Mutaciones recurrentes en K27M en variantes de la histona H3 en una proporción baja de los casos.[12,13] A diferencia de los gliomas pontinos intrínseco difusos, las mutaciones en H3.1 (HIST1H3B y HIST1H3C) son más frecuentes que las mutaciones en H3.3 (H3F3A).[9] Las mutaciones en las histonas son mutuamente excluyentes de la expresión alta de CXorf67/EZHIP,[9] y también conducen a la pérdida de la marca de trimetilación de H3 K27 mediante la inhibición de EZH2.

En un estudio en el que se incluyeron más de 600 casos de PF-EPN-A, se usaron perfiles de matrices de metilación para dividir a la población en dos subgrupos característicos: PFA-1 y PFA-2.[9] El perfil de expresión génica indicó que estos dos subtipos quizás surjan en localizaciones anatómicas diferentes en el rombencéfalo. Dentro de los grupos PFA-1 y PFA-2, es posible que se identifiquen subtipos secundarios característicos, lo que indica heterogeneidad. Se necesitan más estudios para definir la importancia clínica de estos subtipos.

Ependimoma de fosa posterior B

En niños, el subgrupo de ependimoma de fosa posterior B (PF-EPN-B) es menos común que el subgrupo PF-EPN-A, representa entre 15 y 20 % de todos los ependimomas de fosa posterior, y se caracteriza por los siguientes aspectos:

  • Cuadro clínico inicial predominante en adolescentes y adultos jóvenes (mediana de edad, 30 años).[1,5]
  • Tasas bajas de mutaciones que afectan la estructura proteica (alrededor de 5 por genoma), sin mutaciones recurrentes.[3]
  • Numerosas anomalías citogenéticas, sobre todo ganancias o pérdidas de cromosomas enteros.[1,3]
  • Retención de la trimetilación de H3 K27.[8]

Tumores supratentoriales

Ependimomas supratentoriales con fusiones de RELA

El subgrupo de ependimomas supratentoriales con fusiones de RELA (ST-EPN-RELA) es el tipo más numeroso de ependimomas supratentoriales infantiles que se caracteriza por fusiones génicas que afectan a RELA,[14,15] un factor de transcripción importante para la actividad de la vía NF-κB. El subgrupo ST-EPN-RELA se caracteriza por los siguientes aspectos:

  • Representa alrededor de 70 % de los ependimomas supratentoriales en niños,[14,15] y se presenta a una mediana de edad de 8 años.[1]
  • Presencia de fusiones C11orf95-RELA que se producen por cromotripsis del cromosoma 11q13.1.[14]
  • Tasas bajas de mutaciones que afectan la estructura proteica y ausencia de mutaciones recurrentes fuera de las fusiones C11orf95-RELA.[14]
  • Indicios de activación de la vía NF-κB a nivel proteico o del ARN.[14]
  • Ganancia del cromosoma 1q en cerca de un cuarto de los casos, y efecto indeterminado en la supervivencia.[1]
Ependimomas supratentoriales con fusiones de YAP1

El subgrupo de ependimomas supratentoriales con fusiones de YAP1 (ST-EPN-YAP1) es el segundo tipo menos común de ependimomas supratentoriales y exhibe fusiones que afectan el gen YAP1 en el cromosoma 11; se caracteriza por los siguientes aspectos:

  • Mediana de edad en el momento del diagnóstico de 1,4 años.[1]
  • Presencia de una fusión génica que afecta el gen YAP1, y el compañero de fusión más común es MAMLD1.[1,14]
  • Un genoma relativamente estable con pocos cambios cromosómicos además de la fusión del gen YAP1.[1]

Los ependimomas supratentoriales sin fusiones de RELA o YAP1 (en el cromosoma 11) son una entidad que no se ha definido y no se conoce su importancia. Mediante análisis de metilación del ADN, estas muestras a menudo se agrupan con otras entidades como los gliomas de grado alto y los tumores embrionarios; se debe tener cuidado al diagnosticar un ependimoma supratentorial que no presenta una fusión que afecte el cromosoma 11.[16,17]

Bibliografía
  1. Pajtler KW, Witt H, Sill M, et al.: Molecular Classification of Ependymal Tumors across All CNS Compartments, Histopathological Grades, and Age Groups. Cancer Cell 27 (5): 728-43, 2015. [PUBMED Abstract]
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  7. Merchant TE, Bendel AE, Sabin ND, et al.: Conformal Radiation Therapy for Pediatric Ependymoma, Chemotherapy for Incompletely Resected Ependymoma, and Observation for Completely Resected, Supratentorial Ependymoma. J Clin Oncol 37 (12): 974-983, 2019. [PUBMED Abstract]
  8. Panwalkar P, Clark J, Ramaswamy V, et al.: Immunohistochemical analysis of H3K27me3 demonstrates global reduction in group-A childhood posterior fossa ependymoma and is a powerful predictor of outcome. Acta Neuropathol 134 (5): 705-714, 2017. [PUBMED Abstract]
  9. Pajtler KW, Wen J, Sill M, et al.: Molecular heterogeneity and CXorf67 alterations in posterior fossa group A (PFA) ependymomas. Acta Neuropathol 136 (2): 211-226, 2018. [PUBMED Abstract]
  10. Hübner JM, Müller T, Papageorgiou DN, et al.: EZHIP/CXorf67 mimics K27M mutated oncohistones and functions as an intrinsic inhibitor of PRC2 function in aggressive posterior fossa ependymoma. Neuro Oncol 21 (7): 878-889, 2019. [PUBMED Abstract]
  11. Jain SU, Do TJ, Lund PJ, et al.: PFA ependymoma-associated protein EZHIP inhibits PRC2 activity through a H3 K27M-like mechanism. Nat Commun 10 (1): 2146, 2019. [PUBMED Abstract]
  12. Gessi M, Capper D, Sahm F, et al.: Evidence of H3 K27M mutations in posterior fossa ependymomas. Acta Neuropathol 132 (4): 635-7, 2016. [PUBMED Abstract]
  13. Ryall S, Guzman M, Elbabaa SK, et al.: H3 K27M mutations are extremely rare in posterior fossa group A ependymoma. Childs Nerv Syst 33 (7): 1047-1051, 2017. [PUBMED Abstract]
  14. Parker M, Mohankumar KM, Punchihewa C, et al.: C11orf95-RELA fusions drive oncogenic NF-κB signalling in ependymoma. Nature 506 (7489): 451-5, 2014. [PUBMED Abstract]
  15. Pietsch T, Wohlers I, Goschzik T, et al.: Supratentorial ependymomas of childhood carry C11orf95-RELA fusions leading to pathological activation of the NF-κB signaling pathway. Acta Neuropathol 127 (4): 609-11, 2014. [PUBMED Abstract]
  16. Sturm D, Orr BA, Toprak UH, et al.: New Brain Tumor Entities Emerge from Molecular Classification of CNS-PNETs. Cell 164 (5): 1060-72, 2016. [PUBMED Abstract]
  17. Fukuoka K, Kanemura Y, Shofuda T, et al.: Significance of molecular classification of ependymomas: C11orf95-RELA fusion-negative supratentorial ependymomas are a heterogeneous group of tumors. Acta Neuropathol Commun 6 (1): 134, 2018. [PUBMED Abstract]

Clasificación histopatológica de los tumores ependimarios infantiles

Por primera vez en 2016, la clasificación de tumores del sistema nervioso central (SNC) de la Organización Mundial de la Salud (OMS) incorporó los hallazgos genotípicos para la clasificación de determinados tumores del SNC. Con esta clasificación integrada se intenta definir entidades clínicas más homogéneas a fin de mejorar la exactitud del diagnóstico, perfeccionar el pronóstico y llegar a conclusiones más fidedignas sobre las estrategias de tratamiento.

Ahora los tumores ependimarios se clasifican en los siguientes cinco subtipos principales:[1]

  1. Subependimoma (grado I de la OMS): un subependimoma es una neoplasia de crecimiento lento que, por lo general, está unida a la pared ventricular y se compone de conglomerados de células neurogliales tumorales dentro de una matriz fibrilar.

    Es difícil determinar la incidencia real de los subependimomas (grado I de la OMS). Con frecuencia, estos tumores son asintomáticos y a veces se encuentran de manera fortuita en una autopsia. Es probable que los subependimomas abarquen menos de 5 % de todos los tumores ependimarios.

    El diagnóstico de subependimoma en un niño es cuestionable y se debe considerar evaluación adicional o análisis molecular.[2]

  2. Ependimoma mixopapilar (grado I de la OMS): este tipo de ependimoma surge de manera casi exclusiva en el cono medular, la cauda equina y el filamento terminal de la médula espinal; en el análisis histológico se caracteriza por células tumorales organizadas de forma papilar alrededor de núcleos estromales mixoides vascularizados.
  3. Ependimoma (grado II de la OMS): este tipo se considera una neoplasia de grado II que se origina en las paredes de los ventrículos o el conducto raquídeo y se compone de ependimocitos neoplásicos. En la revisión de 2016 de la clasificación de la OMS, se eliminó el término ependimoma celular como subtipo debido a que se entendía como un sinónimo del ependimoma estándar. Los otros subtipos de ependimomas de grado II de la OMS son los siguientes:
    • Ependimoma papilar: forma superficies lineales de tipo epitelial a lo largo de lugares por donde pasa el líquido cefalorraquídeo.
    • Ependimoma de células claras: exhibe una apariencia oligodendroglial con halos perinucleares; esta variante se ubica de manera preferente en el compartimiento supratentorial del encéfalo.
    • Ependimoma tanicítico: es la forma menos frecuente de ependimoma de grado II, este subtipo se encuentra con mayor frecuencia en la médula espinal y sus células tumorales se disponen en fascículos que varían en ancho y en densidad celular y que se entrelazan muy poco.
  4. Ependimoma positivo para una fusión de RELA (grado II o grado III de la OMS): este diagnóstico integrado se observa en la mayoría de los tumores ependimarios en los niños. Exhibe un fenotipo muy similar al ependimoma (grado II de la OMS) y al ependimoma anaplásico (grado III de la OMS). Estos tumores se caracterizan por una fusión C11orf95-RELA; es posible que el resultado de la prueba inmunohistoquímica de L1CAM sirva como un marcador indirecto de este subtipo.[3]
  5. Ependimoma anaplásico (grado III de la OMS): este subtipo también se llama ependimoma maligno. El ependimoma anaplásico se considera un glioma maligno con diferenciación ependimaria y; en comparación con los ependimomas de grado II, exhibe aumento de celularidad y de la actividad mitótica, que a menudo se relacionan con proliferación microvascular y necrosis. La diferenciación entre la enfermedad de grado II y la enfermedad de grado III tiene una variabilidad interobservador significativa y carece de uniformidad en los estudios de los grupos cooperativos.[4]

Desde el punto de vista clínico y patológico, los subependimomas y los ependimomas mixopapilares por lo general se consideran tumores diferentes de los ependimomas de grado II y grado III.

Aunque se cree que los ependimomas supratentoriales e infratentoriales surgen de las células neurogliales radiales, estos tipos de ependimomas exhiben diferencias en las características genómicas, el panorama genómico, la expresión génica y la firma inmunohistoquímica de cada uno.[5-8] Los tumores supratentoriales se caracterizan con más frecuencia por diferenciación neuronal.[6] Está claro que los ependimomas supratentoriales e infratentoriales se deben considerar entidades biológicas separadas.[5,8-11]

El ependimoblastoma ya no se incluye en la clasificación de la OMS y ahora se clasifica como tumor embrionario con rosetas de capas múltiples (para obtener más información, consultar el sumario del PDQ Tratamiento del meduloblastoma y otros tumores embrionarios del sistema nervioso central infantil).

Bibliografía
  1. Louis DN, Ohgaki H, Wiestler OD: WHO Classification of Tumours of the Central Nervous System. 4th rev.ed. Lyon, France: IARC Press, 2016.
  2. Pajtler KW, Mack SC, Ramaswamy V, et al.: The current consensus on the clinical management of intracranial ependymoma and its distinct molecular variants. Acta Neuropathol 133 (1): 5-12, 2017. [PUBMED Abstract]
  3. Parker M, Mohankumar KM, Punchihewa C, et al.: C11orf95-RELA fusions drive oncogenic NF-κB signalling in ependymoma. Nature 506 (7489): 451-5, 2014. [PUBMED Abstract]
  4. Ellison DW, Kocak M, Figarella-Branger D, et al.: Histopathological grading of pediatric ependymoma: reproducibility and clinical relevance in European trial cohorts. J Negat Results Biomed 10: 7, 2011. [PUBMED Abstract]
  5. Taylor MD, Poppleton H, Fuller C, et al.: Radial glia cells are candidate stem cells of ependymoma. Cancer Cell 8 (4): 323-35, 2005. [PUBMED Abstract]
  6. Andreiuolo F, Puget S, Peyre M, et al.: Neuronal differentiation distinguishes supratentorial and infratentorial childhood ependymomas. Neuro Oncol 12 (11): 1126-34, 2010. [PUBMED Abstract]
  7. Grill J, Bergthold G, Ferreira C: Pediatric ependymomas: will molecular biology change patient management? Curr Opin Oncol 23 (6): 638-42, 2011. [PUBMED Abstract]
  8. Mack SC, Pajtler KW, Chavez L, et al.: Therapeutic targeting of ependymoma as informed by oncogenic enhancer profiling. Nature 553 (7686): 101-105, 2018. [PUBMED Abstract]
  9. Mack SC, Witt H, Piro RM, et al.: Epigenomic alterations define lethal CIMP-positive ependymomas of infancy. Nature 506 (7489): 445-50, 2014. [PUBMED Abstract]
  10. Pajtler KW, Witt H, Sill M, et al.: Molecular Classification of Ependymal Tumors across All CNS Compartments, Histopathological Grades, and Age Groups. Cancer Cell 27 (5): 728-43, 2015. [PUBMED Abstract]
  11. Johnson RA, Wright KD, Poppleton H, et al.: Cross-species genomics matches driver mutations and cell compartments to model ependymoma. Nature 466 (7306): 632-6, 2010. [PUBMED Abstract]

Información sobre los estadios del ependimoma infantil

Aunque no hay un sistema de estadificación formal, los ependimomas se dividen en tumores supratentoriales, infratentoriales y de médula espinal. Alrededor de 20 % de los ependimomas infantiles surgen en la columna vertebral y 80 % surgen en el encéfalo (30 % en la región supratentorial y 70 % en la región infratentorial).[1]

Por lo general, los ependimomas se originan en el revestimiento ependimario de los ventrículos, en el canal central o en el ventrículo terminal de la médula espinal, y entran al líquido cefalorraquídeo. Por lo tanto, es posible que estos tumores se diseminen por todo el sistema nervioso central, aunque la diseminación se observa en menos de 10 % de los pacientes con ependimomas de grado II o grado III. Teniendo en cuenta la baja frecuencia de la enfermedad diseminada en los casos de ependimoma de fosa posterior y supratentorial, es muy importante obtener imágenes del sistema nervioso central antes de la cirugía; se deben repetir las imágenes de la médula espinal antes de iniciar la radioterapia para reevaluar si hay enfermedad metastásica (en lugar de sangre posoperatoria o congestión vascular).

Los ependimomas mixopapilares a veces se diseminan al sistema nervioso en una etapa temprana de su evolución clínica,[2,3] y se recomienda obtener imágenes encefálicas.

Bibliografía
  1. Villano JL, Parker CK, Dolecek TA: Descriptive epidemiology of ependymal tumours in the United States. Br J Cancer 108 (11): 2367-71, 2013. [PUBMED Abstract]
  2. Fassett DR, Pingree J, Kestle JR: The high incidence of tumor dissemination in myxopapillary ependymoma in pediatric patients. Report of five cases and review of the literature. J Neurosurg 102 (1 Suppl): 59-64, 2005. [PUBMED Abstract]
  3. Bandopadhayay P, Silvera VM, Ciarlini PDSC, et al.: Myxopapillary ependymomas in children: imaging, treatment and outcomes. J Neurooncol 126 (1): 165-174, 2016. [PUBMED Abstract]

Aspectos generales de las opciones de tratamiento del ependimoma infantil

Muchos de los avances en la supervivencia del cáncer infantil se han logrado como resultado de ensayos clínicos en los que se ha intentado superar el mejor tratamiento aceptado disponible. Los ensayos clínicos en el ámbito pediátrico se diseñan para comparar un tratamiento nuevo con el tratamiento actual aceptado como estándar. Esta comparación se puede hacer en un ensayo aleatorizado con dos grupos de tratamiento, o mediante la evaluación de un solo tratamiento nuevo cuando se comparan los resultados con los obtenidos antes usando el tratamiento vigente.

Debido a que el cáncer infantil es relativamente poco frecuente, todos los pacientes con tumores de encéfalo de gran malignidad se deben considerar aptos para ingresar en un ensayo clínico. Con el fin de determinar y poner en práctica un tratamiento óptimo, la planificación del tratamiento debe estar a cargo de un equipo multidisciplinario de especialistas en cáncer con experiencia en el tratamiento de tumores de encéfalo infantiles. La radioterapia para los tumores de encéfalo infantiles es muy difícil desde el punto de vista técnico y se debe administrar en centros especializados en ese campo a fin de garantizar resultados óptimos.

El tratamiento del ependimoma infantil comienza con cirugía. El tipo de terapia adyuvante que se administra, como una segunda cirugía, quimioterapia o radioterapia, depende de los siguientes aspectos:

  • Subtipo de ependimoma.
  • Ubicación del tumor primario.
  • Si el tumor se extirpó en forma completa durante la cirugía inicial.
  • Si el tumor se diseminó por todo el sistema nervioso central.
  • La edad del niño.

En el Cuadro 1 se describen las opciones de tratamiento estándar del ependimoma infantil recién diagnosticado y del ependimoma infantil recidivante.

En el Cuadro 1. Opciones de tratamiento estándar del ependimoma infantil
Grupo de tratamiento Opciones de tratamiento estándar
Ependimoma mixopapilar infantil recién diagnosticado (grado I de la OMS) Cirugía con radioterapia adyuvante o sin esta
Ependimoma infantil (grado II de la OMS), ependimoma anaplásico (grado III de la OMS), o ependimoma positivo para una fusión de RELA recién diagnosticados: Cirugía
Terapia adyuvante:
  Sin enfermedad residual, sin enfermedad diseminada Radioterapia
  Enfermedad residual, sin enfermedad diseminada Cirugía de revisión
Radioterapia
Quimioterapia antes de la irradiación
  Enfermedad diseminada por el sistema nervioso central Radioterapia (no se considera un tratamiento estándar)
Quimioterapia (no se considera un tratamiento estándar)
  Niños menores de 1 año Quimioterapia
Radioterapia diferida
Ependimoma infantil recidivante Cirugía
Radioterapia o quimioterapia

Se han logrado mejoras notables en la supervivencia de niños y adolescentes con cáncer. Entre 1975 y 2010, la mortalidad por cáncer infantil disminuyó en más de 50 %.[1] Los niños y adolescentes sobrevivientes de cáncer necesitan un seguimiento minucioso, ya que los efectos secundarios del tratamiento del cáncer pueden persistir o presentarse meses o años después de este. (Para obtener información específica sobre la incidencia, el tipo y la vigilancia de los efectos tardíos en los niños y adolescentes sobrevivientes de cáncer, consultar el sumario del PDQ Efectos tardíos del tratamiento anticanceroso en la niñez).

Bibliografía
  1. Smith MA, Altekruse SF, Adamson PC, et al.: Declining childhood and adolescent cancer mortality. Cancer 120 (16): 2497-506, 2014. [PUBMED Abstract]

Tratamiento del ependimoma mixopapilar infantil

Los ependimomas mixopapilares, que se consideran un subtipo histológico de ependimoma, tienen una incidencia relativamente alta de diseminación tumoral por el sistema nervioso central en el momento del diagnóstico y durante el seguimiento. Se indican las imágenes de todo el sistema nervioso central en el momento del diagnóstico y durante el seguimiento.[1,2]

La opción de tratamiento estándar del ependimoma mixopapilar recién diagnosticado (grado I de la OMS) incluye el siguiente procedimiento:

  1. Cirugía con radioterapia adyuvante o sin esta.

Tradicionalmente, el tratamiento del ependimoma mixopapilar (grado I de la OMS) estribó en un intento de resección tumoral en bloque sin otro tratamiento si se lograba una resección macroscópica total.[3]; [4][Grado de comprobación: 3iiiDi] No obstante, ahora muchos médicos prefieren administrar radioterapia después de la resección quirúrgica inicial de la masa primaria, en especial, cuando no se logra una resección completa, porque a veces hay diseminación tumoral a otras partes del sistema nervioso central, y hay pruebas de que la radioterapia focal mejora la supervivencia sin progresión.[1,3]; [5][Grado de comprobación: 3iiiDi]; [6,7][Grado de comprobación: 3iiiDiii]

Bibliografía
  1. Fassett DR, Pingree J, Kestle JR: The high incidence of tumor dissemination in myxopapillary ependymoma in pediatric patients. Report of five cases and review of the literature. J Neurosurg 102 (1 Suppl): 59-64, 2005. [PUBMED Abstract]
  2. Bagley CA, Kothbauer KF, Wilson S, et al.: Resection of myxopapillary ependymomas in children. J Neurosurg 106 (4 Suppl): 261-7, 2007. [PUBMED Abstract]
  3. Akyurek S, Chang EL, Yu TK, et al.: Spinal myxopapillary ependymoma outcomes in patients treated with surgery and radiotherapy at M.D. Anderson Cancer Center. J Neurooncol 80 (2): 177-83, 2006. [PUBMED Abstract]
  4. Bagley CA, Wilson S, Kothbauer KF, et al.: Long term outcomes following surgical resection of myxopapillary ependymomas. Neurosurg Rev 32 (3): 321-34; discussion 334, 2009. [PUBMED Abstract]
  5. Pica A, Miller R, Villà S, et al.: The results of surgery, with or without radiotherapy, for primary spinal myxopapillary ependymoma: a retrospective study from the rare cancer network. Int J Radiat Oncol Biol Phys 74 (4): 1114-20, 2009. [PUBMED Abstract]
  6. Agbahiwe HC, Wharam M, Batra S, et al.: Management of pediatric myxopapillary ependymoma: the role of adjuvant radiation. Int J Radiat Oncol Biol Phys 85 (2): 421-7, 2013. [PUBMED Abstract]
  7. Jeibmann A, Egensperger R, Kuchelmeister K, et al.: Extent of surgical resection but not myxopapillary versus classical histopathological subtype affects prognosis in lumbo-sacral ependymomas. Histopathology 54 (2): 260-2, 2009. [PUBMED Abstract]

Tratamiento del ependimoma, el ependimoma anaplásico y el ependimoma positivo para una fusión de RELA en niños

En niños, las opciones de tratamiento estándar del ependimoma recién diagnosticado (grado II de la Organización Mundial de la Salud [OMS]), el ependimoma anaplásico (grado III de la OMS), o el ependimoma positivo para una fusión de RELA incluyen las siguientes opciones:

Por lo general, todos los pacientes se someten a cirugía para extirpar el tumor. La administración de tratamiento adicional depende del grado de resección del tumor y si hay enfermedad diseminada.

Cirugía

Con la cirugía se pretende la máxima reducción del tumor. Los datos probatorios indican que la resección quirúrgica más extensa se relaciona con una mejor tasa de supervivencia.[1-5]; [6,7][Grado de comprobación: 3iDii] Se llevan a cabo imágenes de resonancia magnética (IRM) posoperatorias a fin de corroborar el grado de resección. Si antes de la cirugía no se realizó, se hace una IRM de todo el sistema nervioso central con el fin de identificar la diseminación de la enfermedad y un análisis citopatológico del líquido cefalorraquídeo.

Los pacientes de todos los subtipos moleculares que tienen tumor residual o enfermedad diseminada se deben considerar pacientes en riesgo alto de recaída y tal vez se deban tratar con protocolos diseñados de manera específica para ellos. Los pacientes sin indicios de tumor residual tienen un riesgo de recaída de 20 a 40 % a pesar del uso de la radioterapia posoperatoria.[8][Grado de comprobación: 2Di]

La experiencia anecdótica indica que, en casos seleccionados, un abordaje terapéutico apropiado es la cirugía sola para los tumores supratentoriales no anaplásicos completamente resecados y los ependimomas intradurales de médula espinal.[9,10][Grado de comprobación: 3iiiDi]; [11-13][Grado de comprobación: 3iiiDiii]

Datos probatorios (cirugía):

  1. En un ensayo prospectivo multicéntrico de un grupo cooperativo (Children's Oncology Group [COG] ACNS0121 [NCT00027846]) de pacientes con ependimomas intracraneales recién diagnosticados (N = 356), se usó cirugía sola para el tratamiento de los ependimomas supratentoriales no anaplásicos completamente resecados (n = 11).[8][Grado de comprobación: 2Di y 2A]
    • La tasa de supervivencia sin complicaciones (SSC) a 5 años fue de 61,4 % y la tasa de supervivencia general (SG) fue de 100 %.
    • Se presentó fracaso local en 4 pacientes (36 %), y fracaso local y a distancia en 1 paciente (9 %).
    • En este estudio, el número de pacientes apto para un abordaje quirúrgico solo fue muy pequeño y únicamente un subgrupo de estos pacientes evitó con éxito un tratamiento adicional.

El análisis retrospectivo de los desenlaces de pacientes con ependimoma de fosa posterior indica que la resección macroscópica completa podría ser un tratamiento suficiente por sí solo,[7] pero este abordaje no se ha sometido a prueba en un ensayo clínico aleatorizado prospectivo.

Terapia adyuvante

Tratamiento de pacientes sin enfermedad residual ni diseminada

Radioterapia

El tratamiento posquirúrgico estándar para estos pacientes ha sido la radioterapia con 54 a 59,4 Gy dirigidos al lecho tumoral en niños de 3 años y más.[5,14] En el estudio ACNS0121 (NCT00027846) se amplió el uso de radioterapia (54 Gy) a los pacientes de hasta 1 año de edad, lo que produjo tasas de SSC y SG similares en comparación con los niños mayores de 3 años.[8][Grado de comprobación: 2Di] No es necesario tratar todo el SNC (encéfalo y médula espinal) porque es habitual que la primera recidiva de estos tumores sea local, aunque a veces los ependimomas de fosa posterior están diseminados en el momento de la recidiva, en especial, los tumores con ganancia 1q.[15]; [16][Grado de comprobación: 3iiiA]

Cuando sea posible, los pacientes se deben tratar en un centro especializado en la administración de radioterapia conformada (incluso radioterapia de intensidad modulada o radioterapia con partículas cargadas [por ejemplo, radioterapia con protones]) para pacientes pediátricos con tumores de encéfalo.

Datos probatorios (radioterapia):

  1. En un estudio de una sola institución, se trató a 74 pacientes de 1 a 21 años con radioterapia conformada inmediatamente después de la cirugía.[17]
    • La tasa de supervivencia sin progresión (SSP) a 3 años fue de 77,6 % (± 5,8 %).
  2. En una extensión de la serie descrita, 107 de 153 pacientes se sometieron a radioterapia conformada inmediatamente después de la resección inicial.[5][Grado de comprobación: 3iA]
    • La SSC a 7 años fue de 76,9 % (± 13,5 %).
  3. En un estudio prospectivo del COG (ACNS0121 [NCT00027846]) se inscribieron a 356 pacientes con ependimoma recién diagnosticado de edades entre 1 y 21 años, divididos en los siguientes 4 estratos.[8][Grado de comprobación: 2Di]
    1. Estrato 1: pacientes con ependimomas supratentoriales de tipo histológico diferenciado completamente resecados tratados sin radioterapia.
      • La tasa de SSP a 5 años fue de 61,4 % (intervalo de confianza [IC] 95 %, 34,5–89,6 %), sin muertes a los 7 años, aunque solo 11 pacientes participaron en este estrato.
    2. Estrato 2: pacientes con ependimomas sometidos a resección subtotal (supratentorial e infratentorial) con enfermedad residual que mide más de 5 mm. El tratamiento consistió en 2 ciclos de quimioterapia seguidos de cirugía de revisión y radioterapia conformada dirigida al lecho tumoral (se adicionó 1 cm de volumen clínico diana). Las dosis de radiación fue de 54 Gy para los pacientes de 12 a 18 meses, y de 59,4 Gy para los pacientes mayores de 18 meses.
      • La tasa de SSP a 5 años fue de 25 % para los pacientes en quienes no era viable hacer una segunda cirugía, y de 50 % para los pacientes en quienes se logró una resección macroscópica completa con la segunda cirugía.
    3. Estratos 3 y 4: pacientes con resección casi total (estrato 3) y resección macroscópica total (estrato 4). Los pacientes de 12 a 18 meses recibieron radioterapia posoperatoria en dosis de 54 Gy, y los pacientes mayores de 18 meses recibieron dosis de 59,4 Gy (se adicionó 1 cm de volumen clínico diana).
      • La tasa de SSP a 5 años fue de 68,5 % (intervalo, 62,8–74,2 %).
      • Ependimoma de fosa posterior A (PF-EPN-A) con 1q equilibrado (sin ganancia de 1q): la tasa de SSP a 5 años fue de 81,5 % (intervalo, 71,5–91,5 %).
      • PF-EPN-A con ganancia de 1q: la tasa de SSP a 5 años fue de 35,7 % (intervalo, 12,8–58,6 %).
      • Para los pacientes con PF-EPN-A, el fracaso a distancia fue más frecuente en los pacientes con ganancia de 1q que en los pacientes con 1q equilibrado (sin ganancia de 1q).
      • Ependimomas supratentoriales: de los 39 pacientes con tumores supratentoriales sometidos a pruebas, 30 albergaban fusiones C11orf95-RELA, 23 de ellos en los estratos 3 y 4. No hubo una diferencia significativa en la supervivencia, la SG a 5 años superó el 80 %.
  4. La radioterapia con haz de protones (tipo de radioterapia con partículas cargadas) ofrece una posible ventaja porque se dirige al tumor (supratentorial o infratentorial) sin afectar el encéfalo sano ni los tejidos neuroendocrinos vitales.
    • La tasa de SSP a 3 años para los niños tratados con radioterapia con haz de protones fue de 76 % en dos series, que es similar a la tasa de SSP para los niños que recibieron radioterapia con haz de fotones de intensidad modulada.[18-20]
    • En dos series en las que se empleó radioterapia con haz de protones, las tasas de control local a 3 años fueron de 83 a 85 %, y las tasas de SG fueron de 90 a 95 %.[18,19]

    En algunos centros, la preocupación por la toxicidad en el tronco encefálico en niños muy pequeños (edad <3 años) después de la terapia con protones dirigida a la fosa posterior ha provocado el uso de dosis más moderadas para estos niños.[18,20,21]

Quimioterapia

No hay datos probatorios de que la quimioterapia adyuvante, incluso el uso de quimioterapia mieloablativa,[22] mejore los desenlaces de los pacientes con un ependimoma totalmente resecado que no se ha diseminado. Por esta razón, los abordajes actuales de tratamiento no incluyen la quimioterapia como un componente estándar para el tratamiento primario de niños con un ependimoma recién diagnosticado totalmente resecado.

Tratamiento de la enfermedad residual no diseminada

Cirugía de revisión

Se deberá considerar la cirugía de revisión porque los pacientes sometidos a una resección completa seguida de irradiación obtienen mejor control de la enfermedad.[23] En algunos casos, se hace otra cirugía después del intento de resección inicial si el neurocirujano pediatra cree que una resección macroscópica total se podría obtener mediante un abordaje quirúrgico alternativo del tumor. En otros casos, no se prevé que otra cirugía permita obtener una resección macroscópica total; por lo tanto, la terapia adyuvante se inicia teniendo en cuenta una posible cirugía de revisión posterior.[8]

Radioterapia

La base teórica para la radioterapia, como se describió antes en la subsección Tratamiento de pacientes sin enfermedad residual ni diseminada, también corresponde al tratamiento de los niños con ependimoma residual no diseminado. En los pacientes sometidos a resección subtotal, el tratamiento con radioterapia produce una tasa de SSP a 5 años de 25 % y es muy precaria en los pacientes que tienen PF-EPN-A,[8] aunque el desenlace de los pacientes con tumores residuales en el conducto raquídeo quizás sea mejor.[24]

Quimioterapia antes de la irradiación

La justificación para usar quimioterapia en los pacientes con tumor residual es intentar lograr un estado de ausencia de indicios de enfermedad antes de recibir la radioterapia, ya sea al obtener una respuesta completa (RC) a la quimioterapia sola o aumentando la probabilidad de una resección macroscópica total en el momento de la cirugía de revisión después de la quimioterapia. Está en investigación el beneficio de la quimioterapia para un tumor residual después de la cirugía inicial.

Datos probatorios (quimioterapia antes de la irradiación con cirugía o sin esta):

  1. En un estudio se demostró beneficio de la quimioterapia antes de la irradiación para los niños con una resección casi total (>90 % de resección), y se obtuvieron resultados similares a los de niños sometidos a una resección macroscópica total seguida de radioterapia.[25]
  2. En el ensayo clínico del COG ACNS0121 (NCT00027846) se administraron 2 ciclos de quimioterapia antes de la irradiación a los niños con enfermedad residual después de la cirugía inicial (n = 64).[8][Grado de comprobación: 2Di]
    • Se hizo una cirugía de revisión en 39 % de los pacientes (n = 25) (resección macroscópica total, 56 %; resección casi total, 20 %; resección subtotal, 24 %).
    • En los pacientes sometidos a cirugía de revisión, la SSC a 5 años fue de 50,5 %, en comparación con una SSP de 28,5 % para los pacientes que no se sometieron a una cirugía de revisión.
  3. En un ensayo multicéntrico de niños menores de 3 años se usó quimioterapia antes de la irradiación, seguida de radiación conformada después de los 12 meses de edad y luego, quimioterapia de mantenimiento.[26][Grado de comprobación: 2Diii]
    • Se inscribieron 54 pacientes, 54 % de los pacientes (n = 29) se sometieron a resección macroscópica total en el momento del diagnóstico.
    • De los 25 pacientes restantes, 60 % (n = 15) se sometieron a una cirugía de revisión después de la quimioterapia; en 80 % de los pacientes se logró una resección macroscópica total.
    • En el momento de la radioterapia, 76 % de los pacientes se había sometido a una resección macroscópica total, 13 %, a una resección casi total y 11 %, a una resección subtotal.
    • Mejoró la SSP (pero no la SG) en los pacientes sometidos a una resección macroscópica total o casi total antes de la radioterapia en comparación con los pacientes sometidos a resección subtotal (SSP a 4 años, 79 % para la resección macroscópica total o casi total vs. 41,7 % para la resección subtotal).

No hay pruebas de que la quimioterapia de dosis altas con rescate de células madre produzca algún beneficio.[27]; [28][Grado de comprobación: 2A]

Tratamiento de la enfermedad diseminada por el sistema nervioso central

Radioterapia

Independientemente del grado de resección quirúrgica, estos pacientes por lo general reciben radioterapia dirigida a todo el encéfalo y la médula espinal, junto con refuerzos dirigidos a la enfermedad local y a las áreas macroscópicas de enfermedad diseminada. Las dosis tradicionales de radiación local posoperatoria para estos pacientes han sido de 54 a 55,8 Gy. También se administran dosis de alrededor de 36 Gy dirigidas a todo el sistema nervioso central (es decir, todo el encéfalo y la médula espinal), aunque es posible modularlas de acuerdo con la edad del paciente.[29] Se deberán administrar refuerzos de 41,4 y 50,4 Gy dirigidos a las áreas de enfermedad macroscópica en la médula espinal, con dosis ajustadas a la edad del paciente y la localización del tumor. Sin embargo, no hay estudios contemporáneos publicados que respalden este abordaje.

Quimioterapia

No está comprobada la función de la quimioterapia en el tratamiento de los niños con ependimoma diseminado.[30]

Tratamiento de los niños menores de 1 año

Quimioterapia

Algunos regímenes quimioterapéuticos producen respuestas objetivas en niños menores de 3 años con ependimoma recién diagnosticado.[31-34] El objetivo de la quimioterapia es evitar la radiación, diferir la radiación hasta que el niño esté más grande o alcanzar un estado de ausencia de indicios de enfermedad antes de someterse a radioterapia (RC a la quimioterapia o resección macroscópica total en el momento de la cirugía de revisión después de la quimioterapia). Hasta 25 % de los lactantes y niños pequeños con enfermedad totalmente resecada logran una supervivencia a largo plazo con quimioterapia sola. En estos estudios no se hizo una caracterización molecular y no está claro cuáles pacientes obtienen beneficio de los regímenes de quimioterapia sola. Es posible que los sobrevivientes que recibieron protocolos de solo quimioterapia con el tiempo reciban radioterapia de rescate.[35]; [36][Grado de comprobación: 2Di]

Radioterapia diferida

Tradicionalmente, la radioterapia posoperatoria se omitió en los niños con ependimoma menores de 3 años. En dos estudios del COG (POG-9233 y ACNS0121 [NCT00027846]) y en muchos estudios posteriores, se redujo el límite de edad para la radioterapia posoperatoria hasta 1 año en un intento por mejorar los desenlaces de estos niños pequeños. En el ensayo ACNS0121 se observó que la radiación conformada en niños con tumores completamente resecados produjo mejoras significativas en los desenlaces en comparación con los pacientes que recibieron quimioterapia sola.[8][Grado de comprobación: 2Di]

No queda claro cuáles pacientes se benefician de los abordajes de reducción de la radiación; sin embargo, en la comparación de los resultados del ensayo POG-9233 con los resultados del ensayo ACNS0121 (NCT00027846) se indicó una mejora de 50 a 60 % en la supervivencia para los pacientes tratados con radioterapia.[8,35] Una evaluación prospectiva de los marcadores moleculares quizás permita identificar a los lactantes que se pueden tratar de manera inocua con abordajes de reducción de la radiación, y a los pacientes que quizás se beneficien de la quimioterapia.

Datos probatorios (radioterapia):

  1. Las revisiones retrospectivas a partir de datos del programa Surveillance, Epidemiology, and End Results de niños menores de 3 años en el momento del diagnóstico se acumularon durante un período de 50 años.[37]
    • En los resultados se observó que los pacientes que recibieron radioterapia local obtuvieron mejores tasas de supervivencia a 10 años, incluso después de los ajustes relacionados con la extensión de la resección tumoral y el grado del tumor (grado II vs. grado III de la OMS).
  2. La radioterapia conformada o de partículas cargadas (por ejemplo, protones) es un abordaje alternativo para minimizar el daño neurológico causado por la radiación en los niños pequeños con ependimoma. Todavía está por determinarse la necesidad de la radioterapia y el momento oportuno para administrarla a niños que completaron con éxito la quimioterapia y no tienen enfermedad residual.
    • La experiencia inicial con este abordaje indicó que los niños menores de 3 años con ependimoma presentan déficits neurológicos en el momento del diagnóstico que mejoran con el tiempo después de recibir radioterapia conformada.[17]
    • En otro estudio se indicó que hubo una tendencia al deterioro intelectual a lo largo del tiempo, incluso en niños mayores tratados con radioterapia localizada.[38]; [39][Grado de comprobación: 3iiiC]
  3. En el ensayo clínico del COG ACNS0121 (NCT00027846) se observó que los niños de entre 1 y 3 años sometidos a resección macroscópica total o casi total que inmediatamente recibieron radioterapia posoperatoria presentaron los siguientes resultados:[8][Grado de comprobación: 2Di y 2A]
    • La tasa de SSC a 5 años fue de 62,9 %, y la tasa de SG fue de 87,4 %.
    • Estos resultados no son estadísticamente diferentes a los resultados observados en pacientes de 3 a 21 años, con una SSC a 5 años de 70,5 % y una SG de 85,8 %.
  4. En un ensayo multicéntrico de niños menores de 3 años con ependimomas recién diagnosticados (n = 54) que recibieron 4 a 6 ciclos de quimioterapia, seguidos de radioterapia (después de los 12 meses de edad) se observaron los siguientes resultados:[26][Grado de comprobación: 2Diii y 2A]
    • La tasa de SSP a 4 años fue de 75,1 % y la tasa de SG fue de 92,6 %.
    • Estos resultados fueron comparables con los resultados observados en estudios de tratamiento de niños mayores de 3 años.
    • Es de interés que no se observaron diferencias en los resultados entre lactantes menores de 1 año y niños de 1 a 3 años de edad en el momento del diagnóstico.

Los abordajes de radioterapia conformada, como la radioterapia conformada tridimensional, que reducen al mínimo el daño al tejido encefálico normal, y la radioterapia con partículas cargadas, como la terapia con haz de protones, se encuentran en evaluación para los lactantes y niños con ependimoma.[17,40] Cuando se analizan los desenlaces neurológicos después del tratamiento de los niños pequeños con ependimoma, es importante tener en cuenta que no todos los déficits a largo plazo se pueden atribuir a la radioterapia porque estos a veces se presentan en niños pequeños antes de que comience el tratamiento.[17] Por ejemplo, la presencia de hidrocefalia en el momento del diagnóstico se relaciona con un coeficiente intelectual más bajo medido después de la resección quirúrgica y antes de la administración de radioterapia.[41]

Opciones de tratamiento en evaluación clínica para el ependimoma infantil o el ependimoma anaplásico

Tal vez haya ensayos clínicos terapéuticos de fase inicial para ciertos pacientes. Es posible que estos ensayos estén disponibles a través del COG, el Pediatric Brain Tumor Consortium u otras entidades. La información en inglés sobre los ensayos clínicos patrocinados por el Instituto Nacional del Cáncer (NCI) se encuentra en el portal de Internet del NCI. Para obtener información en inglés sobre ensayos clínicos patrocinados por otras organizaciones, consultar el portal de Internet ClinicalTrials.gov.

Ensayos clínicos en curso

Realizar una búsqueda avanzada en inglés de los ensayos clínicos sobre cáncer auspiciados por el NCI que ahora aceptan pacientes. La búsqueda se puede simplificar por ubicación del ensayo, tipo de tratamiento, nombre del fármaco y otros criterios. También se dispone de información general sobre los ensayos clínicos.

Bibliografía
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  8. Merchant TE, Bendel AE, Sabin ND, et al.: Conformal Radiation Therapy for Pediatric Ependymoma, Chemotherapy for Incompletely Resected Ependymoma, and Observation for Completely Resected, Supratentorial Ependymoma. J Clin Oncol 37 (12): 974-983, 2019. [PUBMED Abstract]
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  22. Zacharoulis S, Levy A, Chi SN, et al.: Outcome for young children newly diagnosed with ependymoma, treated with intensive induction chemotherapy followed by myeloablative chemotherapy and autologous stem cell rescue. Pediatr Blood Cancer 49 (1): 34-40, 2007. [PUBMED Abstract]
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  26. Upadhyaya SA, Robinson GW, Onar-Thomas A, et al.: Molecular grouping and outcomes of young children with newly diagnosed ependymoma treated on the multi-institutional SJYC07 trial. Neuro Oncol 21 (10): 1319-1330, 2019. [PUBMED Abstract]
  27. Grill J, Kalifa C, Doz F, et al.: A high-dose busulfan-thiotepa combination followed by autologous bone marrow transplantation in childhood recurrent ependymoma. A phase-II study. Pediatr Neurosurg 25 (1): 7-12, 1996. [PUBMED Abstract]
  28. Venkatramani R, Ji L, Lasky J, et al.: Outcome of infants and young children with newly diagnosed ependymoma treated on the "Head Start" III prospective clinical trial. J Neurooncol 113 (2): 285-91, 2013. [PUBMED Abstract]
  29. Merchant TE, Boop FA, Kun LE, et al.: A retrospective study of surgery and reirradiation for recurrent ependymoma. Int J Radiat Oncol Biol Phys 71 (1): 87-97, 2008. [PUBMED Abstract]
  30. Bouffet E, Capra M, Bartels U: Salvage chemotherapy for metastatic and recurrent ependymoma of childhood. Childs Nerv Syst 25 (10): 1293-301, 2009. [PUBMED Abstract]
  31. Duffner PK, Horowitz ME, Krischer JP, et al.: The treatment of malignant brain tumors in infants and very young children: an update of the Pediatric Oncology Group experience. Neuro-oncol 1 (2): 152-61, 1999. [PUBMED Abstract]
  32. Duffner PK, Horowitz ME, Krischer JP, et al.: Postoperative chemotherapy and delayed radiation in children less than three years of age with malignant brain tumors. N Engl J Med 328 (24): 1725-31, 1993. [PUBMED Abstract]
  33. Geyer JR, Sposto R, Jennings M, et al.: Multiagent chemotherapy and deferred radiotherapy in infants with malignant brain tumors: a report from the Children's Cancer Group. J Clin Oncol 23 (30): 7621-31, 2005. [PUBMED Abstract]
  34. Grill J, Le Deley MC, Gambarelli D, et al.: Postoperative chemotherapy without irradiation for ependymoma in children under 5 years of age: a multicenter trial of the French Society of Pediatric Oncology. J Clin Oncol 19 (5): 1288-96, 2001. [PUBMED Abstract]
  35. Strother DR, Lafay-Cousin L, Boyett JM, et al.: Benefit from prolonged dose-intensive chemotherapy for infants with malignant brain tumors is restricted to patients with ependymoma: a report of the Pediatric Oncology Group randomized controlled trial 9233/34. Neuro Oncol 16 (3): 457-65, 2014. [PUBMED Abstract]
  36. Grundy RG, Wilne SA, Weston CL, et al.: Primary postoperative chemotherapy without radiotherapy for intracranial ependymoma in children: the UKCCSG/SIOP prospective study. Lancet Oncol 8 (8): 696-705, 2007. [PUBMED Abstract]
  37. Snider CA, Yang K, Mack SC, et al.: Impact of radiation therapy and extent of resection for ependymoma in young children: A population-based study. Pediatr Blood Cancer 65 (3): , 2018. [PUBMED Abstract]
  38. Zapotocky M, Beera K, Adamski J, et al.: Survival and functional outcomes of molecularly defined childhood posterior fossa ependymoma: Cure at a cost. Cancer 125 (11): 1867-1876, 2019. [PUBMED Abstract]
  39. von Hoff K, Kieffer V, Habrand JL, et al.: Impairment of intellectual functions after surgery and posterior fossa irradiation in children with ependymoma is related to age and neurologic complications. BMC Cancer 8: 15, 2008. [PUBMED Abstract]
  40. MacDonald SM, Safai S, Trofimov A, et al.: Proton radiotherapy for childhood ependymoma: initial clinical outcomes and dose comparisons. Int J Radiat Oncol Biol Phys 71 (4): 979-86, 2008. [PUBMED Abstract]
  41. Merchant TE, Lee H, Zhu J, et al.: The effects of hydrocephalus on intelligence quotient in children with localized infratentorial ependymoma before and after focal radiation therapy. J Neurosurg 101 (2 Suppl): 159-68, 2004. [PUBMED Abstract]

Tratamiento del ependimoma infantil recidivante

La recidiva de ependimomas de todos los grados es frecuente y se puede presentar muchos años después del tratamiento inicial.[1] Se notificaron recidivas tardías después de 10 a 15 años.[2] Por lo general, la enfermedad recidiva en el sitio del tumor primario, aunque a veces también se observa diseminación simultánea en el sistema nervioso central. La recaída sistémica es muy infrecuente.

En el momento de la recaída, se indica una evaluación completa de la extensión de la recidiva para todos los pacientes.

Las opciones de tratamiento del ependimoma infantil recidivante son las siguientes:

Cirugía

La utilidad de una intervención quirúrgica adicional se individualiza a partir de la extensión y ubicación del tumor.

En algunos casos, las lesiones de acceso quirúrgico fácil se tratan de manera alternativa con radioterapia.

Radioterapia o quimioterapia

En los pacientes con ependimomas recidivantes se deben considerar las siguientes modalidades de tratamiento:[3][Grado de comprobación: 3iiiB]

  1. Nuevo tratamiento focal con varias modalidades de radiación, incluso radiocirugía estereotáctica,[4,5][Grado de comprobación: 3iiiA]; [6,7][Grado de comprobación: 3iiiDi] terapia con fotones de intensidad modulada y terapia con protones.[8]; [9][Grado de comprobación: 3iiiB]

    La irradiación craneoespinal para la recidiva local no se considera vigente como estándar de tratamiento. Sin embargo, en un estudio se observó una tasa de supervivencia sin progresión (SSP) a 5 años de 83,3 % para los pacientes que recibieron irradiación craneoespinal, en comparación con una tasa de SSP de 15,2 % para los pacientes que recibieron reirradiación focal sola.[8][Grado de comprobación: 3iiiDiii]

  2. Fármacos anticancerosos, como ciclofosfamida, cisplatino, carboplatino, lomustina y etopósido.

Sin importar la estrategia terapéutica, el pronóstico de los pacientes con recidiva es precario.[1] Se debe considerar la participación en estudios de abordajes terapéuticos nuevos.

Opciones de tratamiento en evaluación clínica para el ependimoma infantil recidivante

Tal vez haya ensayos clínicos terapéuticos de fase inicial para ciertos pacientes. Es posible que estos ensayos estén disponibles a través del Children’s Oncology Group (COG), el Pediatric Brain Tumor Consortium u otras entidades. La información en inglés sobre los ensayos clínicos patrocinados por el Instituto Nacional del Cáncer (NCI) se encuentra en el portal de Internet del NCI. Para obtener información en inglés sobre ensayos clínicos patrocinados por otras organizaciones, consultar el portal de Internet ClinicalTrials.gov.

A continuación, se presenta un ejemplo de ensayo clínico nacional o institucional en curso:

  • APEC1621 (NCT03155620) (Pediatric MATCH: Targeted Therapy Directed by Genetic Testing in Treating Pediatric Patients with Relapsed or Refractory Advanced Solid Tumors, Non-Hodgkin Lymphomas, or Histiocytic Disorders): en el NCI–Children's Oncology Group Pediatric Molecular Analysis for Therapeutic Choice (MATCH), que se conoce como Pediatric MATCH, se emparejarán fármacos de terapia dirigida con cambios moleculares específicos identificados mediante ensayo de secuenciación dirigida de última generación para más de 4000 mutaciones en más de 160 genes presentes en tumores sólidos resistentes al tratamiento y recidivantes. Los niños y adolescentes de 1 a 21 años son aptos para participar en este ensayo.

    El tejido tumoral de la enfermedad progresiva o recidivante debe estar disponible para la caracterización molecular. Se ofrecerá tratamiento del Pediatric MATCH a los pacientes con tumores de variantes moleculares comprendidas en los grupos de tratamiento del ensayo. Para obtener más información, consultar el portal de Internet del NCI y el portal de Internet ClinicalTrials (en inglés).

Ensayos clínicos en curso

Realizar una búsqueda avanzada en inglés de los ensayos clínicos sobre cáncer auspiciados por el NCI que ahora aceptan pacientes. La búsqueda se puede simplificar por ubicación del ensayo, tipo de tratamiento, nombre del fármaco y otros criterios. También se dispone de información general sobre los ensayos clínicos.

Bibliografía
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  6. Merchant TE, Boop FA, Kun LE, et al.: A retrospective study of surgery and reirradiation for recurrent ependymoma. Int J Radiat Oncol Biol Phys 71 (1): 87-97, 2008. [PUBMED Abstract]
  7. Kano H, Niranjan A, Kondziolka D, et al.: Outcome predictors for intracranial ependymoma radiosurgery. Neurosurgery 64 (2): 279-87; discussion 287-8, 2009. [PUBMED Abstract]
  8. Tsang DS, Burghen E, Klimo P, et al.: Outcomes After Reirradiation for Recurrent Pediatric Intracranial Ependymoma. Int J Radiat Oncol Biol Phys 100 (2): 507-515, 2018. [PUBMED Abstract]
  9. Eaton BR, Chowdhry V, Weaver K, et al.: Use of proton therapy for re-irradiation in pediatric intracranial ependymoma. Radiother Oncol 116 (2): 301-8, 2015. [PUBMED Abstract]

Modificaciones a este sumario (03/23/2020)

Los sumarios del PDQ con información sobre el cáncer se revisan con regularidad y se actualizan a medida que se obtiene nueva información. Esta sección describe los cambios más recientes introducidos en este sumario a partir de la fecha arriba indicada.

El formato del presente sumario se modificó completamente.

Este sumario está redactado y mantenido por el Consejo editorial del PDQ sobre el tratamiento pediátrico, que es editorialmente independiente del NCI. El sumario refleja una revisión independiente de la bibliografía y no representa una declaración de políticas del NCI o de los NIH. Para mayor información sobre las políticas de los sumarios y la función de los consejos editoriales del PDQ que mantienen los sumarios del PDQ, consultar en Información sobre este sumario del PDQ y la página sobre Banco de datos de información de cáncer - PDQ®.

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Propósito de este sumario

Este sumario del PDQ con información sobre el cáncer para profesionales de la salud proporciona información integral revisada por expertos y con fundamento en datos probatorios sobre el tratamiento del ependimoma infantil. El propósito es servir como fuente de información y ayuda para los médicos que atienden a pacientes de cáncer. No ofrece pautas ni recomendaciones formales para tomar decisiones relacionadas con la atención sanitaria.

Revisores y actualizaciones

El Consejo editorial del PDQ sobre el tratamiento pediátrico, cuya función editorial es independiente del Instituto Nacional del Cáncer (NCI), revisa con regularidad este sumario y, en caso necesario, lo actualiza. Este sumario refleja una revisión bibliográfica independiente y no constituye una declaración de la política del Instituto Nacional del Cáncer ni de los Institutos Nacionales de la Salud (NIH).

Cada mes, los miembros de este Consejo examinan artículos publicados recientemente para determinar si se deben:

  • tratar en una reunión,
  • citar textualmente, o
  • sustituir o actualizar, si ya se citaron con anterioridad.

Los cambios en los sumarios se deciden mediante consenso, una vez que los integrantes del Consejo evalúan la solidez de los datos probatorios en los artículos publicados y determinan la forma en que se incorporarán al sumario.

Los revisores principales del sumario sobre Tratamiento del ependimoma infantil son:

  • Kenneth J. Cohen, MD, MBA (Sidney Kimmel Comprehensive Cancer Center at Johns Hopkins Hospital)
  • Louis S. Constine, MD (James P. Wilmot Cancer Center at University of Rochester Medical Center)
  • Roger J. Packer, MD (Children's National Health System)
  • Malcolm A. Smith, MD, PhD (National Cancer Institute)

Cualquier comentario o pregunta sobre el contenido de este sumario se debe enviar mediante el formulario de comunicación en Cancer.gov/espanol del NCI. No comunicarse con los miembros del Consejo para enviar preguntas o comentarios sobre los sumarios. Los miembros del Consejo no responderán a preguntas del público.

Grados de comprobación científica

En algunas referencias bibliográficas de este sumario se indica el grado de comprobación científica. El propósito de estas designaciones es ayudar al lector a evaluar la solidez de los datos probatorios que sustentan el uso de ciertas intervenciones o enfoques. El Consejo editorial del PDQ sobre el tratamiento pediátrico emplea un sistema de jerarquización formal para establecer las designaciones del grado de comprobación científica.

Permisos para el uso de este sumario

PDQ (Physician Data Query) es una marca registrada. Se autoriza el libre uso del texto de los documentos del PDQ. Sin embargo, no se podrá identificar como un sumario de información sobre cáncer del PDQ del NCI, salvo que se reproduzca en su totalidad y se actualice con regularidad. Por otra parte, se permitirá que un autor escriba una oración como “En el sumario del PDQ del NCI de información sobre la prevención del cáncer de mama se describen, en breve, los siguientes riesgos: [incluir fragmento del sumario]”.

Se sugiere citar la referencia bibliográfica de este sumario del PDQ de la siguiente forma:

PDQ® sobre el tratamiento pediátrico. PDQ Tratamiento del ependimoma infantil. Bethesda, MD: National Cancer Institute. Actualización: <MM/DD/YYYY>. Disponible en: https://www.cancer.gov/espanol/tipos/cerebro/pro/tratamiento-ependimoma-infantil-pdq. Fecha de acceso: <MM/DD/YYYY>.

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Cláusula sobre el descargo de responsabilidad

Según la solidez de los datos probatorios, las opciones de tratamiento se clasifican como “estándar” o “en evaluación clínica”. Estas clasificaciones no deben fundamentar ninguna decisión sobre reintegros de seguros. Para obtener más información sobre cobertura de seguros, consultar la página Manejo de la atención del cáncer disponible en Cancer.gov/espanol.

Para obtener más información

En Cancer.gov/espanol, se ofrece más información sobre cómo comunicarse o recibir ayuda en ¿En qué podemos ayudarle?. También se puede enviar un mensaje de correo electrónico mediante este formulario.

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