Tumores embrionarios del sistema nervioso central infantil: Tratamiento (PDQ®)–Versión para profesionales de salud

  • Control de tamaño de fuente
  • Imprimir
  • Enviar por correo electrónico
  • Facebook
  • Twitter
  • Google+
  • Pinterest

Información general sobre los tumores embrionarios del sistema nervioso central

Los sumarios de tratamiento del PDQ sobre los tumores de encefálicos infantiles se organizan principalmente de acuerdo con la clasificación de tumores del sistema nervioso establecida por la Organización Mundial de la Salud (OMS).[1] Para obtener una descripción completa de la clasificación de los tumores del sistema nervioso y un enlace al sumario de tratamiento correspondiente a cada tipo de tumor encefálico, consultar el sumario del PDQ Descripción del tratamiento de tumores de encéfalo y de médula espinal infantiles.

Se han logrado mejorías notables en la supervivencia de niños y adolescentes con cáncer. Entre 1975 y 2010, la mortalidad por cáncer infantil disminuyó en más de 50 %.[2] Los niños y adolescentes sobrevivientes de cáncer necesitan un seguimiento minucioso porque los efectos secundarios del tratamiento de cáncer pueden persistir o presentarse meses o años después de este. (Para obtener información específica sobre la incidencia, el tipo y la vigilancia de los efectos tardíos en los niños y adolescentes sobrevivientes de cáncer, consultar el sumario del PDQ Efectos tardíos del tratamiento anticanceroso en la niñez).

Los tumores encefálicos primarios son un grupo diverso de enfermedades que juntas, constituyen el tumor sólido más común de la niñez. Los tumores de encéfalo se clasifican según sus características histológicas, pero la ubicación del tumor y su grado de diseminación son factores importantes que afectan el tratamiento y el pronóstico. Para el diagnóstico y la clasificación de los tumores, se usan cada vez más los análisis inmunohistoquímicos, los hallazgos citogenéticos y genético moleculares, y las mediciones de la actividad mitótica.

Aspectos generales de la enfermedad

Los tumores embrionarios conforman una colección de lesiones biológicamente heterogéneas que comparten la tendencia a diseminarse por todo el sistema nervioso a través del líquido cefalorraquídeo (LCR). Aunque hay una variabilidad importante, estos tumores se agrupan desde el punto de vista histológico porque se componen, al menos parcialmente, de células hipercromáticas (tumores de células azules en tinción estándar) con citoplasma escaso, concentración densa y un grado alto de actividad mitótica. Hasta cierto punto, se pueden utilizar otras características histológicas e inmunohistoquímicas, tales como el grado de transformación celular aparente junto con los linajes de células identificables (ependimarias, gliales, etc.), para separar estos tumores. Sin embargo, en una convención aceptada por la OMS, estos tumores también se separan a partir de la supuesta localización de origen en el sistema nervioso central (SNC). Los estudios moleculares han justificado las diferencias entre los tumores que surgen en diferentes áreas del encéfalo y dan crédito parcial a este enfoque de clasificación.[3] En el 2016, la OMS propuso un sistema de clasificación de integración fenotípica y genotípica para los tumores del SNC.[1] El término tumor neuroectodérmico primitivo (TNEP) se eliminó del vocabulario diagnóstico más reciente de la OMS, aunque se conservan algunas afecciones poco comunes (por ejemplo, meduloepitelioma). Se agregó una afección diferente desde el punto de vista molecular, el tumor embrionario con rosetas de capas múltiples (ETMR) y alteración de C19MC. La clasificación de la OMS se actualizará a medida que se definan nuevas afecciones diferentes desde el punto de vista molecular.

El diagnóstico patológico de los tumores embrionarios se basa principalmente en características microscópicas histológicas e inmunohistológicas. No obstante, los estudios genéticos moleculares se emplean cada vez más para subclasificar los tumores embrionarios. También se utilizan estos hallazgos genéticos moleculares para estratificar el riesgo y planificar el tratamiento.[4-7]

La siguiente es la categorización más reciente de la OMS para los tumores embrionarios:[1]

  • Meduloblastoma, definido por características genéticas.
    • Meduloblastoma con activación de WNT.
    • Meduloblastoma con activación de SHH y mutación de TP53.
    • Meduloblastoma con activación de SHH y gen TP53 natural.
    • Meduloblastoma sin alteración de WNT/sin alteración de SHH.
      • Meduloblastoma del grupo 3.
      • Meduloblastoma del grupo 4.
  • Meduloblastoma, definido por características histológicas.
    • Meduloblastoma clásico.
    • Meduloblastoma desmoplásico/nodular.
    • Meduloblastoma con nodularidad extensa.
    • Meduloblastoma de células grandes/anaplásico.
  • Meduloblastoma, sin otra indicación (SAI).
  • ETMR con alteración de C19MC.
  • ETMR, SAI.
  • Meduloepitelioma.
  • Neuroblastoma del SNC.
  • Ganglioneuroblastoma del SNC.
  • Tumor embrionario del SNC, SAI.
  • Tumor teratoideo/rabdoide atípico del SNC. (Para obtener más información sobre los tumores teratoideos/rabdoides atípicos del SNC, consultar el sumario del PDQ Tratamiento del tumor teratoideo/rabdoide atípico del sistema nervioso central infantil).
  • Tumor embrionario del SNC con características rabdoides.

Actualmente la OMS categoriza al pineoblastoma, que en el pasado se agrupó de forma convencional con los tumores embrionarios, como un tumor del parénquima pineal. Dado que los tratamientos para los pineoblastomas son muy similares a los que se utilizan para los tumores embrionarios, en este sumario se describen los pineoblastomas. En fecha reciente, se identificó un tumor alineado un tanto cercano, el tumor del parénquima pineal de diferenciación intermedia, pero no se considera un tumor embrionario y se presenta principalmente en los adultos.[1]

El pronóstico de los tumores embrionarios y los pineoblastomas varía mucho según los siguientes aspectos:[1,8]

  • Grado de la enfermedad en el SNC en el momento del diagnóstico.
  • Edad en el momento del diagnóstico.
  • Cantidad de enfermedad residual después de la operación definitiva.
  • Características histopatológicas del tumor.
  • Características biológicas y moleculares de las células tumorales.

Resulta cada vez más claro, en especial, en cuanto a los meduloblastomas, que el desenlace también se relaciona con las características moleculares del tumor; sin embargo, esto no se ha demostrado de forma definitiva con otros tumores embrionarios.[3,6,7,9-11] Las tasas de supervivencia general oscilan entre 40 y 90 % según el subtipo molecular de meduloblastoma y, posiblemente, otros factores como el grado de diseminación en el momento del diagnóstico y el grado de la resección. Los niños que sobreviven 5 años se consideran curados de su tumor. Las tasas de supervivencia de otros tumores embrionarios son, por lo general, más precarias y varían de 5 a 50 %. Las características específicas se tratan en cada subgrupo del sumario.[12-15]

Ampliar Dibujo del interior del encéfalo que muestra la región supratentorial (la porción superior del encéfalo) y la fosa posterior o región infratentorial (la porción inferior y posterior del encéfalo). La región supratentorial contiene el cerebro, un ventrículo lateral, el tercer ventrículo, el plexo coroideo, el hipotálamo, la glándula pineal, la hipófisis y un nervio óptico. La fosa posterior o región infratentorial contiene el cerebelo, la tienda del cerebelo, el cuarto ventrículo y el tronco encefálico (protuberancia y  bulbo raquídeo). También se muestra el techo del mesencéfalo  y la médula espinal.
Figura 1. Anatomía interna del encéfalo, muestra la glándula pineal e hipófisis, el nervio óptico, los ventrículos (muestra el líquido cefalorraquídeo en azul) y otras partes del encéfalo. La fosa posterior es la región debajo de la tienda que separa la corteza del cerebelo y básicamente indica la región que contiene el tronco encefálico, el cerebelo y el cuarto ventrículo.

Incidencia

Los tumores embrionarios comprenden entre 20 y 25 % de los tumores primarios del SNC (tumores encefálicos malignos y astrocitomas pilocíticos) que surgen en los niños. Estos tumores se presentan a lo largo de todo el espectro etario pediátrico, pero tienden a agruparse en edades tempranas. La incidencia de tumores embrionarios en los niños de 1 a 9 años es 5 a 10 veces más alta que en los adultos.[16,17]

Cuadro 1. Tasas de incidencia anual de los tumores embrionarios del sistema nervioso central infantil según la edad
Grupo etario (años) Tasa de incidencia anual (casos por millón)
<5 11
5–9 7
10–19 3–4

Los meduloblastomas representan la vasta mayoría de los tumores embrionarios infantiles y, por definición, se presentan en la fosa posterior (consultar la Figura 1), donde comprenden cerca de 40 % de todos los tumores de la fosa posterior. Otras formas de tumores embrionarios constituyen, por separado, 2 % o menos de todos los tumores encefálicos infantiles.

Características clínicas

Las características clínicas de los tumores embrionarios infantiles dependen de la ubicación del tumor y la edad del niño en el momento de la presentación inicial. Los tumores embrionarios tienden a crecer rápido y, por lo común, se diagnostican en los tres meses de la aparición inicial de los síntomas.[18]

Meduloblastoma

Los meduloblastomas surgen en la región del cuarto ventrículo en aproximadamente 80 % de los niños. La mayor parte de la sintomatología temprana se relaciona con el bloqueo del LCR y la resultante acumulación de LCR en el encéfalo, llamada hidrocefalia. Los niños con meduloblastoma suelen recibir un diagnóstico a los 2 o 3 meses del inicio de los síntomas, y es frecuente que presenten lo siguiente:[19]

  • Inicio relativamente súbito de cefaleas, especialmente al despertar por la mañana.
  • Náuseas o vómitos.
  • Letargo.
  • Ataxia, incluso inestabilidad del tronco.
  • Cierto grado de nistagmo.
  • Papiledema.

De los pacientes con meduloblastoma, 20 % no presentarán hidrocefalia en el momento del diagnóstico; es más probable que esta se presente inicialmente con deficiencias cerebelares. Por ejemplo, es posible que los meduloblastomas del cerebelo en posición más lateral no causen hidrocefalia y, debido a su ubicación, es más probable que produzcan disfunción cerebelosa lateralizante (ataxia apendicular), que se manifiesta por dismetría unilateral, inestabilidad y debilidad de los pares craneales VI y VII en el mismo lado del tumor. Más tarde, cuando el tumor crece hacia la línea media y bloquea el LCR, se hacen evidentes los síntomas más clásicos relacionados con la hidrocefalia.

Las manifestaciones en los pares craneales son menos frecuentes, salvo por parálisis unilateral o bilateral del VI par que, por lo general, se relaciona con la hidrocefalia.[19] A veces, los meduloblastomas se presentan de forma explosiva con el inicio agudo de letargo y la pérdida del conocimiento debidos a una hemorragia dentro del tumor.

En los lactantes, el cuadro clínico inicial del meduloblastoma es más variable y puede incluir los siguientes síntomas:

  • Letargo inespecífico.
  • Retrasos psicomotores.
  • Pérdida de los hitos del desarrollo.
  • Dificultades en la alimentación.

En el examen clínico, es posible observar un abultamiento de la fontanela anterior debido al aumento de la presión intracraneal y movimientos oculares anormales, incluso desviación de la mirada hacia abajo (el llamado signo de la puesta del sol) debido a la pérdida de la mirada hacia arriba secundaria a la compresión del techo del mesencéfalo.

Síndromes hereditarios de predisposición al cáncer relacionados con el meduloblastoma

Hasta 10 % de los casos de meduloblastoma surgen en el entorno de síndromes hereditarios de predisposición al cáncer.[20] Los siguientes son los síndromes de los que se sabe que guardan relación con el meduloblastoma:

  • Síndrome de Turcot (relacionado con mutaciones de la línea germinal en APC).[21]
  • Síndrome de Rubinstein-Taybi (relacionado con mutaciones de la línea germinal en CREBBP).[22-24]
  • Síndrome de Gorlin (también conocido como síndrome del nevo de células basales o síndrome de carcinoma nevoide de células basales, relacionado con mutaciones de la línea germinal en PTCH1 y SUFU).[25-29] El riesgo de los pacientes de síndrome de Gorlin de presentar meduloblastoma parece ser más alto en aquellos con mutaciones en la línea germinal de SUFU que en aquellos con mutaciones en la línea germinal de PTCH1. En un estudio, 2 de 115 personas (1,7 %) con síndrome de Gorlin y una mutación en PTCH1 presentaron un meduloblastoma comprobado según sus características patológicas, en comparación con 3 de las 9 personas (33 %) de 3 familias con síndrome de Gorlin relacionado con SUFU. Cada uno de los pacientes relacionados con SUFU presentaron meduloblastoma antes de los 3 años de edad.[29]
  • Síndrome de Li-Fraumeni (relacionado con mutaciones de la línea germinal en TP53).[30,31]
  • Anemia de Fanconi.[32,33]

Algunas veces, el meduloblastoma puede ser la manifestación inicial de la presencia de mutaciones de la línea germinal en estos genes predisponentes.

Tumores embrionarios distintos del meduloblastoma

En el caso de tumores embrionarios distintos del meduloblastoma, el cuadro clínico inicial también es relativamente rápido y depende de la ubicación del tumor en el sistema nervioso. Los pineoblastomas a menudo producen hidrocefalia, debido a la obstrucción del LCR a la altura del tercer ventrículo, y otros síntomas relacionados con la presión en la parte posterior del tronco encefálico en la región tectal. Los síntomas pueden incluir una constelación de anomalías en los movimientos oculares manifestadas por pupilas que reaccionan mal a la luz, pero mejor a la acomodación, pérdida de la mirada hacia arriba, retracción o nistagmo de convergencia, y retracción palpebral (síndrome de Parinaud). En la medida en que crecen, estos tumores pueden causar también hemiparesia y ataxia.

Los tumores embrionarios supratentoriales (consultar la Figura 1) producirán deficiencias neurológicas focales, como hemiparesia y pérdida del campo visual, según la parte de la corteza encefálica que esté comprometida. También pueden provocar convulsiones y obnubilación. Los tumores embrionarios distintos del meduloblastoma surgen en cualquier lugar del SNC y su presentación clínica es variable. Habitualmente, se observa una disfunción neurológica importante relacionada con letargo y vómitos.

El pineoblastoma se relaciona con mutaciones en la línea germinal del gen retinoblastoma (RB1); el término retinoblastoma trilateral se usa para referirse al retinoblastoma ocular en combinación con un tumor encefálico de tipo histológico similar que por lo general, surge en la glándula pineal u otras estructuras de la línea media. Tradicionalmente, los tumores intracraneales se notificaron en el 5 a 15 % de los niños con retinoblastoma hereditario.[34] Es posible que la tasas de pineoblastoma entre niños con retinoblastoma hereditario que se someten a programas de tratamiento actuales sean más bajas que estos cálculos históricos.[35-37] Las imágenes iniciales del encéfalo de niños con retinoblastoma sirven para identificar un pineoblastoma en estadio temprano y aumentar la probabilidad de un tratamiento exitoso.[38,39] También se identificaron mutaciones en la línea germinal de DICER1 en pacientes de pineoblastoma.[40] Entre 18 pacientes de pineoblastoma, se identificaron 3 pacientes con mutaciones en la línea germinal de DICER1 y 3 pacientes más de quienes se sabía que eran portadores de mutaciones en la línea germinal de DICER1 presentaron pineoblastoma. Las mutaciones en DICER1 en pacientes de pineoblastoma parecen ser diferentes de las mutaciones observadas en tumores relacionados con el síndrome DICER1, como el blastoma pleuropulmonar.[40]

Evaluación diagnóstica y estadificación

Por lo general, el diagnóstico se realiza fácilmente mediante imágenes por resonancia magnética (IRM) o exploración con tomografía computarizada (TC). Se prefieren las IRM porque es el método que permite visualizar mejor la relación anatómica entre el tumor y el encéfalo circundante, así como la diseminación tumoral.[18]

Después del diagnóstico, la evaluación de los tumores embrionarios es bastante similar; en esencia, es independiente del subtipo histológico y de la localización del tumor. Dada la tendencia de estos tumores a diseminarse por todo el SNC temprano en el curso de la enfermedad, se indica la evaluación por imágenes del eje encefalomedular por medio de IRM de todo el encéfalo y la columna vertebral. Es preferible captar las imágenes antes de la operación para evitar artefactos posoperatorios, en particular, sangre. Estas imágenes pueden ser difíciles de interpretar y se deben realizar por lo menos en dos planos, con realce con medio de contraste (gadolinio) y sin este.[41]

Después de la cirugía, se indica la toma de imágenes del sitio del tumor primario para determinar la extensión de la enfermedad residual. Además, se analiza el LCR lumbar, si se considera inocuo. La neuroimaginología y la evaluación del LCR se consideran complementarias, porque hasta 10 % de los pacientes presentarán pruebas de células tumorales que flotan libremente en el LCR sin indicios claros de enfermedad leptomeníngea en la exploración con IRM.[42] El análisis del LCR se hace convencionalmente 10 a 21 días después de la operación. Si el LCR se obtiene en los 10 días posteriores a la operación, es posible que la detección de células tumorales en este se relacione con la intervención quirúrgica. En la mayoría de los sistemas de estadificación, si se obtiene líquido en los primeros pocos días después de la cirugía y se encuentra que es positivo, esto se debe confirmar con una punción lumbar posterior para que se considere de importancia diagnóstica. En los casos en que la obtención del líquido con una punción espinal lumbar no se considere inocua, se puede obtener líquido ventricular; sin embargo, es posible que no sea tan sensible como la evaluación del líquido lumbar.[42]

Dado que los tumores embrionarios casi nunca hacen metástasis en los huesos, la médula ósea u otras partes del cuerpo en el momento del diagnóstico, no se indican estudios como aspiraciones de médula ósea, radiografías de tórax o gammagrafías óseas, a menos que haya síntomas o signos que indiquen compromiso orgánico.

Estudios adicionales de diagnóstico para pacientes con meduloblastoma desmoplásico

Los pacientes con tumores desmoplásicos con nodularidad extensa se deben evaluar atentamente para identificar signos del síndrome de Gorlin.[25] En un informe, se observó que el meduloblastoma con nodularidad extensa (MBEN) se relacionó con el síndrome de Gorlin en 5 de 12 casos.[25] El síndrome de Gorlin, también llamado síndrome de carcinoma nevoide de células basales, es un trastorno autosómico dominante en el que los afectados están predispuestos a presentar carcinomas de células basales más adelante en la vida, especialmente de la piel que cubre el puerto de radiación. El síndrome se puede diagnosticar a una edad temprana por la detección de características dermatológicas y óseas, como queratoquistes en la mandíbula, costillas bífidas o fusionadas, macrocefalia y calcificaciones en la hoz.[25]

Factores pronósticos

Se mostró que varios parámetros clínicos y biológicos se relacionan con la probabilidad de controlar la enfermedad de los tumores embrionarios después del tratamiento.[5] La importancia de muchos de estos factores mostró ser pronóstica de meduloblastomas, aunque algunos se utilizan para asignar el riesgo, en cierto grado, de otros tumores embrionarios. Los siguientes son los parámetros que se utilizan con más frecuencia para pronosticar el desenlace:[43,44]

En estudios anteriores, se encontró que la presencia de compromiso del tronco encefálico en los niños con meduloblastoma era un factor pronóstico; en estudios posteriores, que utilizaron tanto radiación como quimioterapia, no se encontró que este tuviera valor pronóstico.[41,43]

Alcance de la enfermedad del sistema nervioso central en el momento del diagnóstico

Los pacientes con enfermedad diseminada en el sistema nervioso central (SNC) en el momento del diagnóstico tienen el riesgo más alto de recaída de la enfermedad.[42-44] De 10 a 40 % de los pacientes de meduloblastoma tienen diseminación al SNC en el momento del diagnóstico; los lactantes tienen la incidencia más alta; los adolescentes y los adultos tienen la incidencia más baja.

Es posible que los tumores embrionarios distintos del meduloblastoma y los pineoblastomas también estén diseminados en el momento del diagnóstico, aunque la incidencia de la diseminación quizás sea algo menor que la de los meduloblastomas; para este tipo se ha documentado diseminación en el momento del diagnóstico en aproximadamente 10 a 20 % de los pacientes.[12,13] Los pacientes con tumores embrionarios distintos del meduloblastoma y pineoblastomas que presentan enfermedad diseminada en el momento del diagnóstico tienen una supervivencia general precaria, con tasas notificadas de supervivencia a 5 años que oscilan entre 10 y 30 %.[12-15]

Edad en el momento del diagnóstico

Una edad menor de 3 años en el momento del diagnóstico, excepto en casos de meduloblastoma desmoplásico o meduloblastoma con nodularidad extensa, augura un desenlace desfavorable para aquellos con meduloblastoma y, posiblemente, otros tumores embrionarios.[45-49]

Cantidad de enfermedad residual después de la cirugía definitiva

El alcance de la resección determinado durante la cirugía se sustituyó con la medición mediante IRM posoperatorias de la cantidad de enfermedad residual después de la cirugía definitiva como un factor pronóstico del desenlace.[41]

En estudios anteriores, se encontró que el alcance de la resección de los meduloblastomas se relaciona con la supervivencia.[43,44,50,51] En el estudio HIrnTumor and International Society of Paediatric Oncology (HIT-SIOP) de 340 niños, se notificó que la enfermedad residual (>1,5 cm2) indicó una supervivencia sin complicaciones a 5 años más precaria.[52] El alcance de la resección posterior a la cirugía todavía se utiliza para separar a los pacientes en grupos de riesgo: los pacientes con más de 1,5 cm2 de enfermedad residual se estratifican en los grupos de riesgo alto. En un estudio internacional retrospectivo multicéntrico participaron 787 pacientes de todas las edades con meduloblastoma tratado de varias maneras; en el análisis se incluyó la clasificación por subgrupos moleculares y factores clínicos. En el análisis multivariante se encontró que la resección subtotal, pero no la resección casi total (<1,5 cm2 de tumor residual), se relacionó con una supervivencia sin avance más precaria en comparación con la resección macroscópica total. Este estudio indica que no se justifican los intentos por remover completamente el tumor, en especial cuando la probabilidad de morbilidad neurológica es alta, porque parece que la resección macroscópica total tiene muy pocos beneficios o no los tiene cuando se compara con la resección casi total. Esto da algo de credibilidad al abordaje vigente según el cual los pacientes con enfermedad de más de 1,5 cm2 se consideran de riesgo alto. Se necesitan estudios prospectivos para definir mejor el efecto sobre el desenlace del grado de resección en los subgrupos definidos por sus características moleculares.[53]

En los pacientes con otras formas de tumores embrionarios, no se ha mostrado de forma definitiva que el alcance de la resección afecte la supervivencia.[14] Sin embargo, en un estudio del Children's Oncology Group (COG) de 66 niños con tumores embrionarios supratentoriales, se encontró que el alcance de la resección fue pronóstico para aquellos con enfermedad localizada en el momento del diagnóstico.[54]

Características histopatológicas del tumor

En análisis retrospectivos, se observó que, en el caso de los meduloblastomas, las características histopatológicas, como variante de células grandes, anaplasia y desmoplasia, se correlacionan con el desenlace.[46,55,56] En estudios prospectivos, los hallazgos inmunohistoquímicos e histopatológicos no pronosticaron el desenlace en niños mayores de 3 años en el momento del diagnóstico, a excepción de la variante de anaplasia/células grandes, que se relaciona con un pronóstico más precario.[11,41,57] En varios estudios, se notó que el hallazgo histológico de desmoplasia observado en pacientes de meduloblastoma desmoplásico de 3 años o menos, especialmente MBEN, indica un pronóstico significativamente mejor en comparación con el desenlace en lactantes y niños pequeños con meduloblastoma clásico o de células grandes/anaplásico.[11,25,45-47]; [48][Grado de comprobación: 2A]

Las variaciones histológicas no se han relacionado con desenlaces diferentes para otros tumores embrionarios.

Características biológicas y moleculares de las células tumorales

Se identificaron subtipos moleculares de meduloblastoma en análisis genómicos (incluso de la expresión génica del ARN y los perfiles de metilación del ADN, así como la secuenciación del ADN para identificar mutaciones) en secciones incluidas en parafina recién congeladas y fijadas con formol.[4-7,9,10,58-65] Estos subtipos incluyen aquellos caracterizados por la activación de las vías WNT y sonic hedgehog (SHH), así como subgrupos adicionales caracterizados por alteraciones de MYC o MYCN, y otras alteraciones genómicas.[4-7,9,10,58-64] Por lo general, los pacientes cuyos tumores muestran activación de la vía WNT tienen un pronóstico excelente, mientras que aquellos con tumores que muestran activación de la vía SHH tienen, en general, un pronóstico intermedio. El desenlace para el resto de los pacientes es menos favorable que el de los pacientes con activación de la vía WNT. Las mutaciones en los casos de meduloblastoma se observan en un modo específico por subtipos: las mutaciones de CTNNB1 se encuentran en el subtipo de WNT y las mutaciones de PTCH1, SMO y SUFU se encuentran en el subtipo SHH. La importancia pronóstica de las mutaciones recurrentes está estrechamente alineada con la del subtipo molecular con el que se relacionan.[5,66] En el momento de la recidiva, el subtipo molecular inicial asignado en el momento del diagnóstico permanece inalterado.[67]

Para obtener más información sobre los subtipos de meduloblastoma, consultar la sección sobre Subtipos de meduloblastoma definidos por sus aspectos biológicos y moleculares de este sumario.

Para los tumores embrionarios distintos del meduloblastoma, también se han identificado subtipos moleculares con diferentes desenlaces mediante el análisis genómico integrado. (Para obtener información más detallada, consultar la sección sobre Clasificación celular y molecular de los tumores embrionarios del sistema nervioso central de este sumario).

Seguimiento posterior al tratamiento

Es más probable que los niños con tumores embrionarios presenten una recidiva en los primeros 18 meses posteriores al diagnóstico.[52,68] La vigilancia mediante imaginología del encéfalo y la columna vertebral se suele realizar en intervalos regulares durante el tratamiento y después de este (ver Cuadro 2). La frecuencia de tales imágenes, diseñadas para detectar la enfermedad recidivante en un estado temprano y asintomático, se ha determinado de forma arbitraria y no ha mostrado tener una influencia clara en la supervivencia.[69-71] El tratamiento de restitución de la hormona del crecimiento no ha mostrado aumentar la probabilidad de recaída de la enfermedad.[47]

Cuadro 2. Pruebas de vigilancia durante el tratamiento y después de este para el meduloblastoma y otros tumores embrionarios del sistema nervioso central
Período de vigilancia Frecuencia de las visitas durante el período de vigilancia Pruebas
IRM = imágenes por resonancia magnética.
aPara el pineoblastoma, continuar con evaluaciones de la columna vertebral cada 6 meses durante 5 años desde el momento del diagnóstico. Aunque estas sugerencias se basan en una muestra pequeña, hay datos probatorios que indican continuar con las pruebas de vigilancia de la columna vertebral hasta 5 años después del diagnóstico.[72]
Tres primeros años después del diagnóstico Cada 3 meses Examen físico
Imágenes del encéfalo cada 3 meses durante los 3 primeros años; luego, cada 6 durante los 2 años siguientes y después por elección del médico tratante o según el protocolo; IRM de la columna vertebral cada 3 meses durante los primeros 2 años; luego, cada 6 meses durante 1 año, y luego por elección del médico tratante o según el protocolo.a
Evaluación endocrinológica una vez por año
Pruebas neuropsicológicas cada 1–2 años
3–5 años después del diagnóstico Cada 6 meses Examen físico
Imágenes del encéfalo y la columna vertebral una vez por año
Evaluación endocrinológica una vez por año
Pruebas neuropsicológicas cada 1–2 años
Más de 5 años después del diagnóstico Una vez por año Examen físico
Imágenes del encéfalo una vez por año
Evaluación endocrinológica una vez por año
Pruebas neuropsicológicas cada 1–2 años (opcionales)
Bibliografía
  1. Louis DN, Perry A, Reifenberger G, et al.: The 2016 World Health Organization Classification of Tumors of the Central Nervous System: a summary. Acta Neuropathol 131 (6): 803-20, 2016. [PUBMED Abstract]
  2. Smith MA, Altekruse SF, Adamson PC, et al.: Declining childhood and adolescent cancer mortality. Cancer 120 (16): 2497-506, 2014. [PUBMED Abstract]
  3. Pomeroy SL, Tamayo P, Gaasenbeek M, et al.: Prediction of central nervous system embryonal tumour outcome based on gene expression. Nature 415 (6870): 436-42, 2002. [PUBMED Abstract]
  4. Pfister S, Remke M, Benner A, et al.: Outcome prediction in pediatric medulloblastoma based on DNA copy-number aberrations of chromosomes 6q and 17q and the MYC and MYCN loci. J Clin Oncol 27 (10): 1627-36, 2009. [PUBMED Abstract]
  5. Taylor MD, Northcott PA, Korshunov A, et al.: Molecular subgroups of medulloblastoma: the current consensus. Acta Neuropathol 123 (4): 465-72, 2012. [PUBMED Abstract]
  6. Kool M, Koster J, Bunt J, et al.: Integrated genomics identifies five medulloblastoma subtypes with distinct genetic profiles, pathway signatures and clinicopathological features. PLoS One 3 (8): e3088, 2008. [PUBMED Abstract]
  7. Ellison DW, Onilude OE, Lindsey JC, et al.: beta-Catenin status predicts a favorable outcome in childhood medulloblastoma: the United Kingdom Children's Cancer Study Group Brain Tumour Committee. J Clin Oncol 23 (31): 7951-7, 2005. [PUBMED Abstract]
  8. Smith MA, Seibel NL, Altekruse SF, et al.: Outcomes for children and adolescents with cancer: challenges for the twenty-first century. J Clin Oncol 28 (15): 2625-34, 2010. [PUBMED Abstract]
  9. Thompson MC, Fuller C, Hogg TL, et al.: Genomics identifies medulloblastoma subgroups that are enriched for specific genetic alterations. J Clin Oncol 24 (12): 1924-31, 2006. [PUBMED Abstract]
  10. Northcott PA, Korshunov A, Witt H, et al.: Medulloblastoma comprises four distinct molecular variants. J Clin Oncol 29 (11): 1408-14, 2011. [PUBMED Abstract]
  11. Rutkowski S, von Hoff K, Emser A, et al.: Survival and prognostic factors of early childhood medulloblastoma: an international meta-analysis. J Clin Oncol 28 (33): 4961-8, 2010. [PUBMED Abstract]
  12. Cohen BH, Zeltzer PM, Boyett JM, et al.: Prognostic factors and treatment results for supratentorial primitive neuroectodermal tumors in children using radiation and chemotherapy: a Childrens Cancer Group randomized trial. J Clin Oncol 13 (7): 1687-96, 1995. [PUBMED Abstract]
  13. Reddy AT, Janss AJ, Phillips PC, et al.: Outcome for children with supratentorial primitive neuroectodermal tumors treated with surgery, radiation, and chemotherapy. Cancer 88 (9): 2189-93, 2000. [PUBMED Abstract]
  14. Timmermann B, Kortmann RD, Kühl J, et al.: Role of radiotherapy in the treatment of supratentorial primitive neuroectodermal tumors in childhood: results of the prospective German brain tumor trials HIT 88/89 and 91. J Clin Oncol 20 (3): 842-9, 2002. [PUBMED Abstract]
  15. Jakacki RI, Zeltzer PM, Boyett JM, et al.: Survival and prognostic factors following radiation and/or chemotherapy for primitive neuroectodermal tumors of the pineal region in infants and children: a report of the Childrens Cancer Group. J Clin Oncol 13 (6): 1377-83, 1995. [PUBMED Abstract]
  16. Childhood cancer by the ICCC. In: Howlader N, Noone AM, Krapcho M, et al., eds.: SEER Cancer Statistics Review, 1975-2009 (Vintage 2009 Populations). Bethesda, Md: National Cancer Institute, 2012, Section 29. Also available online. Last accessed January 26, 2017.
  17. Smoll NR, Drummond KJ: The incidence of medulloblastomas and primitive neurectodermal tumours in adults and children. J Clin Neurosci 19 (11): 1541-4, 2012. [PUBMED Abstract]
  18. Chintagumpala MM, Paulino A, Panigrahy A, et al.: Embryonal and pineal region tumors. In: Pizzo PA, Poplack DG, eds.: Principles and Practice of Pediatric Oncology. 7th ed. Philadelphia, Pa: Lippincott Williams and Wilkins, 2015, pp 671-99.
  19. Ramaswamy V, Remke M, Shih D, et al.: Duration of the pre-diagnostic interval in medulloblastoma is subgroup dependent. Pediatr Blood Cancer 61 (7): 1190-4, 2014. [PUBMED Abstract]
  20. Zhang J, Walsh MF, Wu G, et al.: Germline Mutations in Predisposition Genes in Pediatric Cancer. N Engl J Med 373 (24): 2336-46, 2015. [PUBMED Abstract]
  21. Hamilton SR, Liu B, Parsons RE, et al.: The molecular basis of Turcot's syndrome. N Engl J Med 332 (13): 839-47, 1995. [PUBMED Abstract]
  22. Taylor MD, Mainprize TG, Rutka JT, et al.: Medulloblastoma in a child with Rubenstein-Taybi Syndrome: case report and review of the literature. Pediatr Neurosurg 35 (5): 235-8, 2001. [PUBMED Abstract]
  23. Miller RW, Rubinstein JH: Tumors in Rubinstein-Taybi syndrome. Am J Med Genet 56 (1): 112-5, 1995. [PUBMED Abstract]
  24. Bourdeaut F, Miquel C, Richer W, et al.: Rubinstein-Taybi syndrome predisposing to non-WNT, non-SHH, group 3 medulloblastoma. Pediatr Blood Cancer 61 (2): 383-6, 2014. [PUBMED Abstract]
  25. Garrè ML, Cama A, Bagnasco F, et al.: Medulloblastoma variants: age-dependent occurrence and relation to Gorlin syndrome--a new clinical perspective. Clin Cancer Res 15 (7): 2463-71, 2009. [PUBMED Abstract]
  26. Pastorino L, Ghiorzo P, Nasti S, et al.: Identification of a SUFU germline mutation in a family with Gorlin syndrome. Am J Med Genet A 149A (7): 1539-43, 2009. [PUBMED Abstract]
  27. Brugières L, Remenieras A, Pierron G, et al.: High frequency of germline SUFU mutations in children with desmoplastic/nodular medulloblastoma younger than 3 years of age. J Clin Oncol 30 (17): 2087-93, 2012. [PUBMED Abstract]
  28. Evans DG, Farndon PA, Burnell LD, et al.: The incidence of Gorlin syndrome in 173 consecutive cases of medulloblastoma. Br J Cancer 64 (5): 959-61, 1991. [PUBMED Abstract]
  29. Smith MJ, Beetz C, Williams SG, et al.: Germline mutations in SUFU cause Gorlin syndrome-associated childhood medulloblastoma and redefine the risk associated with PTCH1 mutations. J Clin Oncol 32 (36): 4155-61, 2014. [PUBMED Abstract]
  30. Li FP, Fraumeni JF Jr: Rhabdomyosarcoma in children: epidemiologic study and identification of a familial cancer syndrome. J Natl Cancer Inst 43 (6): 1365-73, 1969. [PUBMED Abstract]
  31. Pearson AD, Craft AW, Ratcliffe JM, et al.: Two families with the Li-Fraumeni cancer family syndrome. J Med Genet 19 (5): 362-5, 1982. [PUBMED Abstract]
  32. de Chadarévian JP, Vekemans M, Bernstein M: Fanconi's anemia, medulloblastoma, Wilms' tumor, horseshoe kidney, and gonadal dysgenesis. Arch Pathol Lab Med 109 (4): 367-9, 1985. [PUBMED Abstract]
  33. Offit K, Levran O, Mullaney B, et al.: Shared genetic susceptibility to breast cancer, brain tumors, and Fanconi anemia. J Natl Cancer Inst 95 (20): 1548-51, 2003. [PUBMED Abstract]
  34. Kivelä T: Trilateral retinoblastoma: a meta-analysis of hereditary retinoblastoma associated with primary ectopic intracranial retinoblastoma. J Clin Oncol 17 (6): 1829-37, 1999. [PUBMED Abstract]
  35. Abramson DH, Dunkel IJ, Marr BP, et al.: Incidence of pineal gland cyst and pineoblastoma in children with retinoblastoma during the chemoreduction era. Am J Ophthalmol 156 (6): 1319-20, 2013. [PUBMED Abstract]
  36. Turaka K, Shields CL, Meadows AT, et al.: Second malignant neoplasms following chemoreduction with carboplatin, etoposide, and vincristine in 245 patients with intraocular retinoblastoma. Pediatr Blood Cancer 59 (1): 121-5, 2012. [PUBMED Abstract]
  37. Ramasubramanian A, Kytasty C, Meadows AT, et al.: Incidence of pineal gland cyst and pineoblastoma in children with retinoblastoma during the chemoreduction era. Am J Ophthalmol 156 (4): 825-9, 2013. [PUBMED Abstract]
  38. Rodjan F, de Graaf P, Brisse HJ, et al.: Trilateral retinoblastoma: neuroimaging characteristics and value of routine brain screening on admission. J Neurooncol 109 (3): 535-44, 2012. [PUBMED Abstract]
  39. de Graaf P, Göricke S, Rodjan F, et al.: Guidelines for imaging retinoblastoma: imaging principles and MRI standardization. Pediatr Radiol 42 (1): 2-14, 2012. [PUBMED Abstract]
  40. de Kock L, Sabbaghian N, Druker H, et al.: Germ-line and somatic DICER1 mutations in pineoblastoma. Acta Neuropathol 128 (4): 583-95, 2014. [PUBMED Abstract]
  41. Packer RJ, Gajjar A, Vezina G, et al.: Phase III study of craniospinal radiation therapy followed by adjuvant chemotherapy for newly diagnosed average-risk medulloblastoma. J Clin Oncol 24 (25): 4202-8, 2006. [PUBMED Abstract]
  42. Fouladi M, Gajjar A, Boyett JM, et al.: Comparison of CSF cytology and spinal magnetic resonance imaging in the detection of leptomeningeal disease in pediatric medulloblastoma or primitive neuroectodermal tumor. J Clin Oncol 17 (10): 3234-7, 1999. [PUBMED Abstract]
  43. Zeltzer PM, Boyett JM, Finlay JL, et al.: Metastasis stage, adjuvant treatment, and residual tumor are prognostic factors for medulloblastoma in children: conclusions from the Children's Cancer Group 921 randomized phase III study. J Clin Oncol 17 (3): 832-45, 1999. [PUBMED Abstract]
  44. Yao MS, Mehta MP, Boyett JM, et al.: The effect of M-stage on patterns of failure in posterior fossa primitive neuroectodermal tumors treated on CCG-921: a phase III study in a high-risk patient population. Int J Radiat Oncol Biol Phys 38 (3): 469-76, 1997. [PUBMED Abstract]
  45. Leary SE, Zhou T, Holmes E, et al.: Histology predicts a favorable outcome in young children with desmoplastic medulloblastoma: a report from the children's oncology group. Cancer 117 (14): 3262-7, 2011. [PUBMED Abstract]
  46. Giangaspero F, Perilongo G, Fondelli MP, et al.: Medulloblastoma with extensive nodularity: a variant with favorable prognosis. J Neurosurg 91 (6): 971-7, 1999. [PUBMED Abstract]
  47. von Bueren AO, von Hoff K, Pietsch T, et al.: Treatment of young children with localized medulloblastoma by chemotherapy alone: results of the prospective, multicenter trial HIT 2000 confirming the prognostic impact of histology. Neuro Oncol 13 (6): 669-79, 2011. [PUBMED Abstract]
  48. Rutkowski S, Gerber NU, von Hoff K, et al.: Treatment of early childhood medulloblastoma by postoperative chemotherapy and deferred radiotherapy. Neuro Oncol 11 (2): 201-10, 2009. [PUBMED Abstract]
  49. Rutkowski S, Bode U, Deinlein F, et al.: Treatment of early childhood medulloblastoma by postoperative chemotherapy alone. N Engl J Med 352 (10): 978-86, 2005. [PUBMED Abstract]
  50. Albright AL, Wisoff JH, Zeltzer PM, et al.: Effects of medulloblastoma resections on outcome in children: a report from the Children's Cancer Group. Neurosurgery 38 (2): 265-71, 1996. [PUBMED Abstract]
  51. Taylor RE, Bailey CC, Robinson K, et al.: Results of a randomized study of preradiation chemotherapy versus radiotherapy alone for nonmetastatic medulloblastoma: The International Society of Paediatric Oncology/United Kingdom Children's Cancer Study Group PNET-3 Study. J Clin Oncol 21 (8): 1581-91, 2003. [PUBMED Abstract]
  52. Lannering B, Rutkowski S, Doz F, et al.: Hyperfractionated versus conventional radiotherapy followed by chemotherapy in standard-risk medulloblastoma: results from the randomized multicenter HIT-SIOP PNET 4 trial. J Clin Oncol 30 (26): 3187-93, 2012. [PUBMED Abstract]
  53. Thompson EM, Hielscher T, Bouffet E, et al.: Prognostic value of medulloblastoma extent of resection after accounting for molecular subgroup: a retrospective integrated clinical and molecular analysis. Lancet Oncol 17 (4): 484-95, 2016. [PUBMED Abstract]
  54. Jakacki RI, Burger PC, Kocak M, et al.: Outcome and prognostic factors for children with supratentorial primitive neuroectodermal tumors treated with carboplatin during radiotherapy: a report from the Children's Oncology Group. Pediatr Blood Cancer 62 (5): 776-83, 2015. [PUBMED Abstract]
  55. McManamy CS, Lamont JM, Taylor RE, et al.: Morphophenotypic variation predicts clinical behavior in childhood non-desmoplastic medulloblastomas. J Neuropathol Exp Neurol 62 (6): 627-32, 2003. [PUBMED Abstract]
  56. Massimino M, Antonelli M, Gandola L, et al.: Histological variants of medulloblastoma are the most powerful clinical prognostic indicators. Pediatr Blood Cancer 60 (2): 210-6, 2013. [PUBMED Abstract]
  57. Eberhart CG, Kratz J, Wang Y, et al.: Histopathological and molecular prognostic markers in medulloblastoma: c-myc, N-myc, TrkC, and anaplasia. J Neuropathol Exp Neurol 63 (5): 441-9, 2004. [PUBMED Abstract]
  58. Tabori U, Baskin B, Shago M, et al.: Universal poor survival in children with medulloblastoma harboring somatic TP53 mutations. J Clin Oncol 28 (8): 1345-50, 2010. [PUBMED Abstract]
  59. Onvani S, Etame AB, Smith CA, et al.: Genetics of medulloblastoma: clues for novel therapies. Expert Rev Neurother 10 (5): 811-23, 2010. [PUBMED Abstract]
  60. Dubuc AM, Northcott PA, Mack S, et al.: The genetics of pediatric brain tumors. Curr Neurol Neurosci Rep 10 (3): 215-23, 2010. [PUBMED Abstract]
  61. Giangaspero F, Wellek S, Masuoka J, et al.: Stratification of medulloblastoma on the basis of histopathological grading. Acta Neuropathol 112 (1): 5-12, 2006. [PUBMED Abstract]
  62. Jones DT, Jäger N, Kool M, et al.: Dissecting the genomic complexity underlying medulloblastoma. Nature 488 (7409): 100-5, 2012. [PUBMED Abstract]
  63. Peyrl A, Chocholous M, Kieran MW, et al.: Antiangiogenic metronomic therapy for children with recurrent embryonal brain tumors. Pediatr Blood Cancer 59 (3): 511-7, 2012. [PUBMED Abstract]
  64. Kool M, Korshunov A, Remke M, et al.: Molecular subgroups of medulloblastoma: an international meta-analysis of transcriptome, genetic aberrations, and clinical data of WNT, SHH, Group 3, and Group 4 medulloblastomas. Acta Neuropathol 123 (4): 473-84, 2012. [PUBMED Abstract]
  65. Schwalbe EC, Williamson D, Lindsey JC, et al.: DNA methylation profiling of medulloblastoma allows robust subclassification and improved outcome prediction using formalin-fixed biopsies. Acta Neuropathol 125 (3): 359-71, 2013. [PUBMED Abstract]
  66. Polkinghorn WR, Tarbell NJ: Medulloblastoma: tumorigenesis, current clinical paradigm, and efforts to improve risk stratification. Nat Clin Pract Oncol 4 (5): 295-304, 2007. [PUBMED Abstract]
  67. Ramaswamy V, Remke M, Bouffet E, et al.: Recurrence patterns across medulloblastoma subgroups: an integrated clinical and molecular analysis. Lancet Oncol 14 (12): 1200-7, 2013. [PUBMED Abstract]
  68. Packer RJ, Zhou T, Holmes E, et al.: Survival and secondary tumors in children with medulloblastoma receiving radiotherapy and adjuvant chemotherapy: results of Children's Oncology Group trial A9961. Neuro Oncol 15 (1): 97-103, 2013. [PUBMED Abstract]
  69. Shaw DW, Geyer JR, Berger MS, et al.: Asymptomatic recurrence detection with surveillance scanning in children with medulloblastoma. J Clin Oncol 15 (5): 1811-3, 1997. [PUBMED Abstract]
  70. Torres CF, Rebsamen S, Silber JH, et al.: Surveillance scanning of children with medulloblastoma. N Engl J Med 330 (13): 892-5, 1994. [PUBMED Abstract]
  71. Kramer ED, Vezina LG, Packer RJ, et al.: Staging and surveillance of children with central nervous system neoplasms: recommendations of the Neurology and Tumor Imaging Committees of the Children's Cancer Group. Pediatr Neurosurg 20 (4): 254-62; discussion 262-3, 1994. [PUBMED Abstract]
  72. Perreault S, Lober RM, Carret AS, et al.: Surveillance imaging in children with malignant CNS tumors: low yield of spine MRI. J Neurooncol 116 (3): 617-23, 2014. [PUBMED Abstract]

Clasificación celular y molecular de los tumores embrionarios del sistema nervioso central

Meduloblastoma

Por definición, los meduloblastomas surgen en la fosa posterior.[1,2] La clasificación de la Organización Mundial de la Salud (OMS) reconoce los siguientes cuatro tipos histológicos de meduloblastoma:[2]

  • Meduloblastoma clásico.
  • Meduloblastoma desmoplásico/nodular.
  • Meduloblastoma con nodularidad extensa (MBEN).
  • Meduloblastoma de células grandes/anaplásico.

Se ha prestado especial atención a los meduloblastomas que exhiben características anaplásicas, como el aumento del tamaño nuclear, el pleomorfismo citológico marcado, las mitosis numerosas y los cuerpos apoptóticos.[3,4] El uso de los criterios de anaplasia es subjetivo porque la mayoría de los meduloblastomas presentan algún grado de anaplasia. Los focos de anaplasia pueden aparecer en tumores con características histológicas de meduloblastoma clásico y de células grandes, y hay una superposición significativa entre la variante anaplásica y la de células grandes que, con frecuencia se llaman meduloblastoma de células grandes/anaplásico.[3,4] Se ha convenido en declarar los meduloblastomas como anaplásicos cuando la anaplasia es difusa (variablemente definida como anaplasia presente en 50 a 80 % del tumor).

La incidencia de meduloblastoma con la variante histológica desmoplásica/nodular, que por lo común surge en un hemisferio cerebelar, es más alta en los lactantes, es menos común en los niños, y vuelve a aumentar en los adolescentes y los adultos. La variante histológica desmoplásica/nodular es diferente del MBEN; la variante nodular tiene una arquitectura lobulillar expandida. El subtipo MBEN se presenta casi exclusivamente en lactantes y tiene un pronóstico excelente.[5,6]

Subtipos de meduloblastoma

Se han identificado múltiples subtipos de meduloblastoma mediante análisis molecular integrador.[7-22] Desde 2012, el acuerdo general es que el meduloblastoma se subdivide en por lo menos cuatro subtipos principales de acuerdo con sus características moleculares. Estos subtipos permanecen estables en los componentes primario y metastásico.[23] Es probable que se formulen nuevas subclasificaciones.[20,21,24] En la clasificación de 2016 de la Organización Mundial de la Salud (OMS), se respaldó este consenso al agregarse las siguientes categorías de meduloblastomas definidas a partir del análisis genético:[2]

  • Meduloblastoma con activación de WNT.
  • Meduloblastoma con activación de sonic hedgehog (SHH) y mutación de TP53.
  • Meduloblastoma con activación SHH y gen TP53 natural.
  • Meduloblastoma sin alteración de WNT/sin alteración de SHH.

Se identificaron los siguientes cuatro subtipos principales de meduloblastoma definidos de acuerdo con características moleculares:[20,21,25,26]

  • Meduloblastoma WNT: los tumores WNT son meduloblastomas con anomalías en la vía de señalización WNT. El meduloblastoma WNT exhibe una señalización de expresión génica distintiva de WNT y tinción nuclear de catenina β. Por lo general, se clasifican histológicamente como tumores de meduloblastoma clásico y, con escasa frecuencia, tienen apariencia de células grandes o anaplásica. En muy pocas ocasiones hay metástasis en el momento del diagnóstico. Desde el punto de vista genético, estos tumores tienen una pérdida de 6q (monosomía 6), mutaciones en CTNNB1 y señalización de WNT activada; en ocasiones, se observa sobrexpresión de MYC.[27]

    El subconjunto WNT se observa principalmente en niños grandes, adolescentes y adultos, y no muestra un predominio en el sexo masculino. Se cree que el subconjunto tiene origen en el tronco encefálico, en la región del labio rómbico embrionario. Los meduloblastomas WNT se relacionan con un desenlace muy bueno, especialmente en personas cuyos tumores exhiben tinción nuclear de catenina β y pérdida comprobada de 6q o mutaciones en CTNNB1.[22,28]

  • Meduloblastoma SHH: los tumores SHH son meduloblastomas con anomalías en la vía SHH. Los meduloblastomas SHH se caracterizan por deleciones en el cromosoma 9q; características histológicas desmoplásicas o nodulares, y mutaciones en genes de la vía SHH, incluso PTCH1, PTCH2, SMO, SUFU y GLI2.

    Los meduloblastomas SHH exhiben una distribución etaria bimodal y se observan principalmente en niños menores de 3 años y al final de la adolescencia o en la edad adulta. Se cree que los tumores surgen de la capa granular externa del cerebelo.

    El pronóstico de los pacientes con meduloblastoma SHH parece estar afectado de modo negativo por otros cambios genético moleculares, como pérdida del cromosoma 17p, ganancia del cromosoma 3q, cromotripsis, amplificación de p53, mutación en TP53 y características histológicas de células grandes o anaplásicas.[21,29] El desenlace para los pacientes de meduloblastoma SHH es relativamente favorable, principalmente en niños menores de 3 años y en adultos. Esto es probable que se deba al tipo de mutación presente en la vía de señalización SHH, dado que los pacientes con mutaciones secuencia arriba de la vía de señalización SHH, como en PTCH1, PTCH2 y SUFU, tienen un pronóstico más favorable que aquellos con anomalías genómicas secuencia abajo, como amplificación en GLI2 y MYCN.[30,31] El desenlace general en adolescentes y adultos jóvenes con meduloblastoma SHH no es diferente del que se observa en pacientes con tumores sin activación de la vía WNT, salvo en aquellos con mutaciones en TP53 y mutaciones secuencia abajo de la vía de SHH. Los pacientes con hallazgos moleculares desfavorables tienen un pronóstico adverso: menos de 50 % de los pacientes sobreviven después del tratamiento convencional.[25,29-32]

    En la clasificación de 2016 de la OMS, se identifica el meduloblastoma SHH con mutación de TP53 como una entidad independiente (meduloblastoma con activación de SHH y mutación de TP53).[2] Casi 25 % de los casos de meduloblastoma con activación de SHH tienen mutaciones de TP53; además un porcentaje elevado de los casos exhibe mutación de línea germinal en TP53 (9 de 20 en un estudio). Por lo general, estos pacientes tienen entre 5 y 18 años, y presentan desenlaces más precarios (supervivencia general a 5 años, <50 %).[29] A menudo, los tumores exhiben características histológicas de células grandes anaplásicas.[29]

  • Meduloblastoma del grupo 3: las características histológicas del meduloblastoma del grupo 3 son clásicas o de células grandes/anaplásicas; con frecuencia, estos tumores ya han metastatizado en el momento del diagnóstico. Se ha indicado una variedad de distintas anomalías genómicas en estos tumores, como la presencia de i17q y, de modo más característico, la amplificación de MYC.

    Los meduloblastomas del grupo 3 aparecen durante toda la infancia y se pueden presentar en los lactantes. Los niños superan en número a las niñas en una proporción de 2:1 en este subtipo de meduloblastoma. Los pacientes con meduloblastomas del grupo 3 tienen un pronóstico variable. Aquellos con amplificación de MYC o sobrexpresión de MYC tienen un pronóstico precario: menos de 50 % de estos pacientes sobreviven 5 años después del diagnóstico. Este pronóstico adverso es particularmente cierto en niños menores de 4 años en el momento del diagnóstico.[25] No obstante, los pacientes mayores de 3 años con meduloblastomas del grupo 3 sin amplificación de MYC ni sobrexpresión de MYC tienen un pronóstico similar al de la mayoría de pacientes con meduloblastoma, con una tasa de supervivencia sin avance (SSA) a 5 años superior a 70 %.[32]

  • Meduloblastoma del grupo 4: los meduloblastomas del grupo 4 son tumores clásicos o de células grandes/anaplásicos. La metástasis en el momento del diagnóstico es común, pero no tan frecuente como se observa en los meduloblastomas del grupo 3. Desde el punto de vista molecular, es posible que los meduloblastomas tengan una amplificación de CDK6, MYCN y, de modo más característico, una anomalía en i17q.

    Los meduloblastomas del grupo 4 se presentan durante la lactancia y la niñez hasta la edad adulta. También predominan en los varones. El pronóstico es mejor que para el meduloblastoma del grupo 3, pero no tan bueno como el del meduloblastoma WNT. El pronóstico para los pacientes de meduloblastoma de grupo 4 se ve afectado por otros factores adicionales, como la presencia de enfermedad metastásica y la pérdida del cromosoma 17p.[20,21]

Las formas óptimas de identificación de los cuatro subtipos principales de meduloblastoma para efectos clínicos están en estudio activo; tanto los métodos inmunohistoquímicos como los basados en el análisis de la expresión génica están en evolución.[28,33] Es probable que la clasificación del meduloblastoma en cuatro subtipos principales se modifique en un futuro.[34,35] Además, es probable la subdivisión en subgrupos con base en las características moleculares a medida de que cada subgrupo se divide según estas características; no obstante, no hay consenso en cuanto a una clasificación alternativa.[20,24,31]

No se sabe si la clasificación para los adultos con meduloblastoma tiene la misma capacidad pronóstica que para los niños.[21,25] En un estudio de meduloblastoma en adultos, se observaron con poca frecuencia amplificaciones del oncogén MYC; los tumores con deleción 6q y activación de WNT (tal como se identifican mediante tinción nuclear de catenina β) no compartieron el excelente pronóstico que se observó en los meduloblastomas infantiles. Sin embargo, en otro estudio se confirmó un excelente pronóstico para los tumores con activación de WNT en adultos.[21,25]

Tumores embrionarios distintos del meduloblastoma

La WHO Classification of Tumors of the Central Nervous System clasifica los tumores embrionarios distintos del meduloblastoma principalmente según sus características histológicas e inmunohistológicas, excepto el tumor embrionario con rosetas de capas múltiples (ETMR) y el tumor teratoideo atípico con características rabdoides.[2] Por definición, estos tumores surgen en los hemisferios cerebrales, el tronco encefálico o la médula espinal, y se componen de células neuroepiteliales indiferenciadas o poco diferenciadas que a veces exhiben una diferenciación divergente. Esta clasificación, que se basa en las características histopatológicas y ubicación del tumor, se describe a continuación:

  • ETMR con alteración de C19MC.
  • ETMR, sin otra indicación (SAI).
  • Meduloepitelioma.
  • Neuroblastoma del SNC.
  • Ganglioneuroblastoma del SNC.
  • Tumores embrionarios del SNC, SAI.
  • Tumor teratoideo/rabdoide atípico.
  • Tumor embrionario del SNC con características rabdoides.

Los tumores embrionarios del SNC que exhiben diferentes áreas de diferenciación neuronal se llaman neuroblastomas de encéfalo y, si hay células ganglionares, ganglioneuroblastomas. Asimismo, los meduloepiteliomas presentan un patrón histológico específico y continúan siendo una entidad separada.[2,36]

El pineoblastoma tiene características histológicas similares al meduloblastoma y comparte esas características con los tumores embrionarios; no obstante, debido a la clasificación de la Organización Mundial de la Salud (OMS), su histiogénesis se vincula a la del pineocito (un tipo de célula pineal) y se clasifica por separado.[2] Esta clasificación no incorpora la composición genético molecular de estos tumores.[2]

Se encontró bastante heterogeneidad en la tipificación genético molecular de los tumores embrionarios y de los pineoblastomas. Estos tumores también difieren de los meduloblastomas desde el punto de vista molecular.[17]

Aunque el sistema de clasificación de la OMS todavía no incorpora los hallazgos moleculares para clasificar los tumores embrionarios distintos del meduloblastoma, lo más probable es que en las clasificaciones futuras se usen los hallazgos histológicos y moleculares y, posiblemente, el sitio de origen en el sistema nervioso.

Subtipos de tumores embrionarios distintos del meduloblastoma

En un estudio en el que se aplicaron métodos de agrupamiento sin supervisión de los patrones de metilación del ADN a 323 casos de tumores embrionarios distintos del meduloblastoma, se encontró que aproximadamente la mitad de estos tumores diagnosticados como tumores embrionarios distintos del meduloblastoma exhibían perfiles moleculares característicos de otros tumores encefálicos infantiles conocidos (por ejemplo, glioma de grado alto, tumor teratoideo/rabdoide atípico).[37] Esta observación pone de relieve la utilidad de la caracterización molecular para asignar esta clase de tumores a un diagnóstico adecuado basado en características biológicas.

Entre la misma colección de 323 tumores diagnosticados como tumores embrionarios distintos del meduloblastoma, la caracterización molecular permitió identificar subtipos distintivos por sus características genómicas y biológicas. Estos subtipos son los siguientes:

  • Tumores embrionarios con rosetas de capas múltiples (ETMR): este subtipo representa 11 % de los 323 casos y combina los tumores neuroepiteliales encefálicos embrionarios que forman rosetas, que antes se clasificaban como tumores embrionarios con neurópilo abundante y rosetas verdaderas (ETANTR), ependimoblastoma o meduloepitelioma.[37,38] Los ETMR se presentan en niños pequeños (mediana de edad en el momento del diagnóstico, 2 a 3 años) y tienen una evolución clínica muy agresiva, con una mediana de SSA de menos de un año, y pocos sobrevivientes a largo plazo.[38]

    A nivel molecular, los ETMR se definen por el alto grado de amplificación del complejo génico de microARN C19MC y por una fusión de genes entre TTYH1 y C19MC.[38-40] Esta fusión de genes pone la expresión de C19MC bajo el control del promotor TTYH1, lo que produce un grado alto de expresión aberrante de los microARN dentro del conglomerado. La Organización Mundial de la Salud (OMS) admite que se clasifiquen como ETMR los tumores con características histológicas semejantes, pero sin alteraciones de C19MC.

  • Neuroblastoma del SNC con activación de FOXR2 (NB-FOXR2 del SNC): este subtipo representa 14 % de los 323 casos y se caracteriza por alteraciones genómicas que conducen a una mayor expresión del factor de transcripción FOXR2.[37] El NB-FOXR2 del SNC se observa principalmente en niños menores de 10 años; las características histológicas de estos tumores suelen ser las del neuroblastoma del SNC o el ganglioneuroblastoma del SNC.[37] No hay una alteración genómica simple entre los tumores NB-FOXR2 del SNC que conduzca a la sobrexpresión de FOXR2; se han identificado fusiones génicas en las que participan múltiples genes recíprocos de FOXR2.[37] Este subtipo no se ha agregado al vocabulario diagnóstico de la OMS.
  • Tumor del grupo de sarcomas de Ewing del SNC con alteración de CIC (EFT-CIC del SNC): este subtipo de tumor representa 4 % de los 323 casos; se caracteriza por alteraciones genómicas que afectan CIC (localizado en el cromosoma 19q13.2); y se ha identificado una fusión con NUTM1 en varios casos evaluados.[37] Las fusiones del gen CIC también se identificaron en sarcomas similares al de Ewing fuera del SNC; además, el patrón de expresión génica de los tumores EFT-CIC del SNC es similar al de estos sarcomas.[37] Los tumores EFT-CIC del SNC generalmente se presentan en niños menores de 10 años y se caracterizan por un fenotipo de células pequeñas, pero con características histológicas variables.[37] Este subtipo no se ha agregado al vocabulario diagnóstico de la OMS.
  • Tumor neuroepitelial de grado alto del SNC con alteración de MN1 (HGNET-MN1 del SNC): este subtipo representa 3 % de los 323 casos y se caracteriza por fusiones génicas en las que participa MN1 (localizado en el cromosoma 22q12.3) con genes recíprocos de fusión como BEND2 y CXXC5.[37] Este subtipo muestra un llamativo predominio en el sexo femenino y tiende a presentarse en la segunda década de vida.[37] Este subtipo representaba la mayoría de los casos diagnosticados como astroblastoma según el esquema de clasificación de la OMS de 2007.[37] Este subtipo no se ha agregado al vocabulario diagnóstico de la OMS.
  • Tumor neuroepitelial de grado alto con alteración en BCOR (HGNET-BCOR del SNC): este subtipo representa 3 % de los 323 casos y se caracteriza por duplicaciones en tándem internas de BCOR,[37] una alteración genómica que también se encuentra en el sarcoma de células claras del riñón.[41,42] A pesar de que la mediana de edad en el momento del diagnóstico es de menos de 10 años, se presentan casos en la segunda década de la vida y más tarde.[37] Este subtipo no se ha agregado al vocabulario diagnóstico de la OMS.

Meduloepitelioma

El meduloepitelioma se describe como un tumor con características histológicas específicas dentro del sistema de clasificación de la OMS.[43,44] Los tumores de meduloepitelioma son poco frecuentes y tienden a surgir con mayor frecuencia en lactantes y niños pequeños. Los meduloepiteliomas, que en el análisis histológico se asemejan al tubo neural embrionario, tienden a surgir a nivel supratentorial, principalmente dentro de los ventrículos, pero también pueden aparecer a nivel infratentorial, en la cola de caballo e incluso extraneural, junto a las raíces de los nervios.[43,44] Un meduloepitelioma con el cambio molecular clásico se considera ETMR.

Pineoblastoma

El pineoblastoma, que tradicionalmente se agrupaba con los tumores embrionarios, ahora se clasifica por la OMS como un tumor del parénquima pineal. Dado que los tratamientos para el pineoblastoma son bastante similares a los utilizados para los tumores embrionarios, se respeta aquí la convención anterior de incluir el pineoblastoma con los tumores embrionarios. El pineoblastoma se relaciona con mutaciones de la línea germinal, tanto del gen retinoblastoma (RB1) como del gen DICER1, como se describe a continuación:

  • El pineoblastoma se relaciona con mutaciones en la línea germinal de RB1; el término retinoblastoma trilateral se usa para referirse al retinoblastoma ocular combinado con un tumor encefálico histológicamente similar que generalmente aparece en la glándula pineal u otras estructuras de la línea media. Tradicionalmente, los tumores intracraneales se notificaron en 5 a 15 % de los niños con retinoblastoma hereditario.[45] Las tasas de pineoblastoma en niños con retinoblastoma hereditario que se someten a los programas actuales de tratamiento pueden ser inferiores a estos cálculos históricos.[46-48]
  • También se han notificado mutaciones en la línea germinal de DICER1 en pacientes de pineoblastoma.[49] Entre 18 pacientes de pineoblastoma, se identificó a 3 pacientes con mutaciones en la línea germinal de DICER1 y se sabe que otros 3 pacientes portadores de mutaciones en la línea germinal de DICER1 presentaron pineoblastoma.[49] Las mutaciones de la línea germinal de DICER1 en pacientes de pineoblastoma son mutaciones de pérdida de función que parecen ser distintas de las mutaciones observadas en los tumores relacionados con el síndrome DICER1, como el blastoma pleuropulmonar.[49]
Bibliografía
  1. Rorke LB: The cerebellar medulloblastoma and its relationship to primitive neuroectodermal tumors. J Neuropathol Exp Neurol 42 (1): 1-15, 1983. [PUBMED Abstract]
  2. Louis DN, Perry A, Reifenberger G, et al.: The 2016 World Health Organization Classification of Tumors of the Central Nervous System: a summary. Acta Neuropathol 131 (6): 803-20, 2016. [PUBMED Abstract]
  3. McManamy CS, Lamont JM, Taylor RE, et al.: Morphophenotypic variation predicts clinical behavior in childhood non-desmoplastic medulloblastomas. J Neuropathol Exp Neurol 62 (6): 627-32, 2003. [PUBMED Abstract]
  4. Eberhart CG, Kratz J, Wang Y, et al.: Histopathological and molecular prognostic markers in medulloblastoma: c-myc, N-myc, TrkC, and anaplasia. J Neuropathol Exp Neurol 63 (5): 441-9, 2004. [PUBMED Abstract]
  5. Giangaspero F, Perilongo G, Fondelli MP, et al.: Medulloblastoma with extensive nodularity: a variant with favorable prognosis. J Neurosurg 91 (6): 971-7, 1999. [PUBMED Abstract]
  6. Garrè ML, Cama A, Bagnasco F, et al.: Medulloblastoma variants: age-dependent occurrence and relation to Gorlin syndrome--a new clinical perspective. Clin Cancer Res 15 (7): 2463-71, 2009. [PUBMED Abstract]
  7. Onvani S, Etame AB, Smith CA, et al.: Genetics of medulloblastoma: clues for novel therapies. Expert Rev Neurother 10 (5): 811-23, 2010. [PUBMED Abstract]
  8. Dubuc AM, Northcott PA, Mack S, et al.: The genetics of pediatric brain tumors. Curr Neurol Neurosci Rep 10 (3): 215-23, 2010. [PUBMED Abstract]
  9. Thompson MC, Fuller C, Hogg TL, et al.: Genomics identifies medulloblastoma subgroups that are enriched for specific genetic alterations. J Clin Oncol 24 (12): 1924-31, 2006. [PUBMED Abstract]
  10. Kool M, Koster J, Bunt J, et al.: Integrated genomics identifies five medulloblastoma subtypes with distinct genetic profiles, pathway signatures and clinicopathological features. PLoS One 3 (8): e3088, 2008. [PUBMED Abstract]
  11. Tabori U, Baskin B, Shago M, et al.: Universal poor survival in children with medulloblastoma harboring somatic TP53 mutations. J Clin Oncol 28 (8): 1345-50, 2010. [PUBMED Abstract]
  12. Pfister S, Remke M, Benner A, et al.: Outcome prediction in pediatric medulloblastoma based on DNA copy-number aberrations of chromosomes 6q and 17q and the MYC and MYCN loci. J Clin Oncol 27 (10): 1627-36, 2009. [PUBMED Abstract]
  13. Ellison DW, Onilude OE, Lindsey JC, et al.: beta-Catenin status predicts a favorable outcome in childhood medulloblastoma: the United Kingdom Children's Cancer Study Group Brain Tumour Committee. J Clin Oncol 23 (31): 7951-7, 2005. [PUBMED Abstract]
  14. Polkinghorn WR, Tarbell NJ: Medulloblastoma: tumorigenesis, current clinical paradigm, and efforts to improve risk stratification. Nat Clin Pract Oncol 4 (5): 295-304, 2007. [PUBMED Abstract]
  15. Giangaspero F, Wellek S, Masuoka J, et al.: Stratification of medulloblastoma on the basis of histopathological grading. Acta Neuropathol 112 (1): 5-12, 2006. [PUBMED Abstract]
  16. Northcott PA, Korshunov A, Witt H, et al.: Medulloblastoma comprises four distinct molecular variants. J Clin Oncol 29 (11): 1408-14, 2011. [PUBMED Abstract]
  17. Pomeroy SL, Tamayo P, Gaasenbeek M, et al.: Prediction of central nervous system embryonal tumour outcome based on gene expression. Nature 415 (6870): 436-42, 2002. [PUBMED Abstract]
  18. Jones DT, Jäger N, Kool M, et al.: Dissecting the genomic complexity underlying medulloblastoma. Nature 488 (7409): 100-5, 2012. [PUBMED Abstract]
  19. Peyrl A, Chocholous M, Kieran MW, et al.: Antiangiogenic metronomic therapy for children with recurrent embryonal brain tumors. Pediatr Blood Cancer 59 (3): 511-7, 2012. [PUBMED Abstract]
  20. Taylor MD, Northcott PA, Korshunov A, et al.: Molecular subgroups of medulloblastoma: the current consensus. Acta Neuropathol 123 (4): 465-72, 2012. [PUBMED Abstract]
  21. Kool M, Korshunov A, Remke M, et al.: Molecular subgroups of medulloblastoma: an international meta-analysis of transcriptome, genetic aberrations, and clinical data of WNT, SHH, Group 3, and Group 4 medulloblastomas. Acta Neuropathol 123 (4): 473-84, 2012. [PUBMED Abstract]
  22. Pietsch T, Schmidt R, Remke M, et al.: Prognostic significance of clinical, histopathological, and molecular characteristics of medulloblastomas in the prospective HIT2000 multicenter clinical trial cohort. Acta Neuropathol 128 (1): 137-49, 2014. [PUBMED Abstract]
  23. Wang X, Dubuc AM, Ramaswamy V, et al.: Medulloblastoma subgroups remain stable across primary and metastatic compartments. Acta Neuropathol 129 (3): 449-57, 2015. [PUBMED Abstract]
  24. Northcott PA, Jones DT, Kool M, et al.: Medulloblastomics: the end of the beginning. Nat Rev Cancer 12 (12): 818-34, 2012. [PUBMED Abstract]
  25. Cho YJ, Tsherniak A, Tamayo P, et al.: Integrative genomic analysis of medulloblastoma identifies a molecular subgroup that drives poor clinical outcome. J Clin Oncol 29 (11): 1424-30, 2011. [PUBMED Abstract]
  26. Gajjar A, Bowers DC, Karajannis MA, et al.: Pediatric Brain Tumors: Innovative Genomic Information Is Transforming the Diagnostic and Clinical Landscape. J Clin Oncol 33 (27): 2986-98, 2015. [PUBMED Abstract]
  27. Ellison DW, Kocak M, Dalton J, et al.: Definition of disease-risk stratification groups in childhood medulloblastoma using combined clinical, pathologic, and molecular variables. J Clin Oncol 29 (11): 1400-7, 2011. [PUBMED Abstract]
  28. Ellison DW, Dalton J, Kocak M, et al.: Medulloblastoma: clinicopathological correlates of SHH, WNT, and non-SHH/WNT molecular subgroups. Acta Neuropathol 121 (3): 381-96, 2011. [PUBMED Abstract]
  29. Zhukova N, Ramaswamy V, Remke M, et al.: Subgroup-specific prognostic implications of TP53 mutation in medulloblastoma. J Clin Oncol 31 (23): 2927-35, 2013. [PUBMED Abstract]
  30. Shih DJ, Northcott PA, Remke M, et al.: Cytogenetic prognostication within medulloblastoma subgroups. J Clin Oncol 32 (9): 886-96, 2014. [PUBMED Abstract]
  31. Kool M, Jones DT, Jäger N, et al.: Genome sequencing of SHH medulloblastoma predicts genotype-related response to smoothened inhibition. Cancer Cell 25 (3): 393-405, 2014. [PUBMED Abstract]
  32. Schwalbe EC, Williamson D, Lindsey JC, et al.: DNA methylation profiling of medulloblastoma allows robust subclassification and improved outcome prediction using formalin-fixed biopsies. Acta Neuropathol 125 (3): 359-71, 2013. [PUBMED Abstract]
  33. Northcott PA, Shih DJ, Remke M, et al.: Rapid, reliable, and reproducible molecular sub-grouping of clinical medulloblastoma samples. Acta Neuropathol 123 (4): 615-26, 2012. [PUBMED Abstract]
  34. Gottardo NG, Hansford JR, McGlade JP, et al.: Medulloblastoma Down Under 2013: a report from the third annual meeting of the International Medulloblastoma Working Group. Acta Neuropathol 127 (2): 189-201, 2014. [PUBMED Abstract]
  35. Louis DN, Perry A, Burger P, et al.: International Society Of Neuropathology--Haarlem consensus guidelines for nervous system tumor classification and grading. Brain Pathol 24 (5): 429-35, 2014. [PUBMED Abstract]
  36. Benesch M, Sperl D, von Bueren AO, et al.: Primary central nervous system primitive neuroectodermal tumors (CNS-PNETs) of the spinal cord in children: four cases from the German HIT database with a critical review of the literature. J Neurooncol 104 (1): 279-86, 2011. [PUBMED Abstract]
  37. Sturm D, Orr BA, Toprak UH, et al.: New Brain Tumor Entities Emerge from Molecular Classification of CNS-PNETs. Cell 164 (5): 1060-72, 2016. [PUBMED Abstract]
  38. Korshunov A, Sturm D, Ryzhova M, et al.: Embryonal tumor with abundant neuropil and true rosettes (ETANTR), ependymoblastoma, and medulloepithelioma share molecular similarity and comprise a single clinicopathological entity. Acta Neuropathol 128 (2): 279-89, 2014. [PUBMED Abstract]
  39. Kleinman CL, Gerges N, Papillon-Cavanagh S, et al.: Fusion of TTYH1 with the C19MC microRNA cluster drives expression of a brain-specific DNMT3B isoform in the embryonal brain tumor ETMR. Nat Genet 46 (1): 39-44, 2014. [PUBMED Abstract]
  40. Li M, Lee KF, Lu Y, et al.: Frequent amplification of a chr19q13.41 microRNA polycistron in aggressive primitive neuroectodermal brain tumors. Cancer Cell 16 (6): 533-46, 2009. [PUBMED Abstract]
  41. Ueno-Yokohata H, Okita H, Nakasato K, et al.: Consistent in-frame internal tandem duplications of BCOR characterize clear cell sarcoma of the kidney. Nat Genet 47 (8): 861-3, 2015. [PUBMED Abstract]
  42. Roy A, Kumar V, Zorman B, et al.: Recurrent internal tandem duplications of BCOR in clear cell sarcoma of the kidney. Nat Commun 6: 8891, 2015. [PUBMED Abstract]
  43. Louis DN, Ohgaki H, Wiestler OD, et al.: The 2007 WHO classification of tumours of the central nervous system. Acta Neuropathol 114 (2): 97-109, 2007. [PUBMED Abstract]
  44. Sharma MC, Mahapatra AK, Gaikwad S, et al.: Pigmented medulloepithelioma: report of a case and review of the literature. Childs Nerv Syst 14 (1-2): 74-8, 1998 Jan-Feb. [PUBMED Abstract]
  45. de Jong MC, Kors WA, de Graaf P, et al.: Trilateral retinoblastoma: a systematic review and meta-analysis. Lancet Oncol 15 (10): 1157-67, 2014. [PUBMED Abstract]
  46. Ramasubramanian A, Kytasty C, Meadows AT, et al.: Incidence of pineal gland cyst and pineoblastoma in children with retinoblastoma during the chemoreduction era. Am J Ophthalmol 156 (4): 825-9, 2013. [PUBMED Abstract]
  47. Abramson DH, Dunkel IJ, Marr BP, et al.: Incidence of pineal gland cyst and pineoblastoma in children with retinoblastoma during the chemoreduction era. Am J Ophthalmol 156 (6): 1319-20, 2013. [PUBMED Abstract]
  48. Turaka K, Shields CL, Meadows AT, et al.: Second malignant neoplasms following chemoreduction with carboplatin, etoposide, and vincristine in 245 patients with intraocular retinoblastoma. Pediatr Blood Cancer 59 (1): 121-5, 2012. [PUBMED Abstract]
  49. de Kock L, Sabbaghian N, Druker H, et al.: Germ-line and somatic DICER1 mutations in pineoblastoma. Acta Neuropathol 128 (4): 583-95, 2014. [PUBMED Abstract]

Información sobre los estadios de los tumores embrionarios del sistema nervioso central

Estadificación del meduloblastoma

Tradicionalmente, la estadificación se basó en una evaluación intraoperatoria, tanto del tamaño como de la extensión del tumor, junto con neuroimágenes posoperatorias del encéfalo y la columna vertebral, y la evaluación citológica de líquido cefalorraquídeo (LCR) (sistema Chang). La evaluación intraoperatoria de la extensión del tumor se remplazó con imaginología del eje encefalomedular antes del diagnóstico e imaginología posoperatoria para determinar la cantidad de enfermedad residual en el sitio primario. En la actualidad, se utilizan las siguientes pruebas y procedimientos para la estadificación:

  • Imágenes por resonancia magnética (IRM) del encéfalo y la columna vertebral (a menudo preoperatorias).
  • IRM posoperatorias del encéfalo para determinar la cantidad de enfermedad residual.
  • Análisis del LCR lumbar.[1-3]

El grado del tumor se define como sigue:

  • M0: sin diseminación.
  • M1: características citológicas positivas solo en el LCR.
  • M2: diseminación nodular macroscópica en el espacio subaracnoideo cerebelar o cerebral; o en el tercer ventrículo o en un ventrículo lateral.
  • M3: diseminación nodular macroscópica en el espacio subaracnoideo espinal.
  • M4: metástasis extraneural.

El grado de enfermedad residual posoperatorio se designa como sigue:

  • Resección macroscópica total/resección casi total: con prueba de ausencia de enfermedad residual o de enfermedad residual mínima (no cuantificable) después del diagnóstico.
  • Resección subtotal: enfermedad residual después del diagnóstico; convencionalmente, esto se subdivide a su vez en menos de 1,5 cm2, más de 1,5 cm2 o igual a 1,5 cm2 de enfermedad residual cuantificable.
  • Biopsia: sin resección tumoral; solo se extrae una muestra de tejido del tumor.

Desde la década de 1990, se han realizado estudios prospectivos con este sistema de estadificación para separar a los pacientes en subgrupos de meduloblastoma de riesgo promedio y de riesgo alto.[2-4]

Se ha incorporado la presencia de anaplasia histológica difusa (>50 % del espécimen patológico) como un complemento en los sistemas de estadificación. Si se encuentra anaplasia difusa, en los pacientes que por lo demás tienen enfermedad de riesgo promedio, se aumenta el estadio para reflejar una enfermedad de riesgo alto.

Estadificación de los tumores embrionarios distintos del meduloblastoma

Los pacientes con tumores embrionarios distintos del meduloblastoma se estadifican de una manera similar a la que se utiliza para los niños con meduloblastoma; sin embargo, los pacientes no se asignan a subgrupos de riesgo promedio y riesgo alto para fines de tratamiento (para obtener más información, consultar la sección de esta sumario sobre Estadificación del meduloblastoma).

Los meduloepiteliomas a menudo se diseminan por el eje encefalomedular.[5] El meduloepitelioma se estadifica de la misma forma que el meduloblastoma; sin embargo, los pacientes no se asignan a subgrupos de riesgo promedio y riesgo alto para fines de tratamiento (para obtener más información, consultar la sección de esta sumario sobre Estadificación del meduloblastoma).

Estadificación del pineoblastoma

Se presenta diseminación en el momento del diagnóstico en 10 a 30 % de los pacientes.[6] Debido a la ubicación del tumor, las resecciones totales son poco frecuentes, y la mayoría de los pacientes se someten solo a una biopsia o una resección subtotal antes del tratamiento posquirúrgico.[6,7] La estadificación para los niños con pineoblastomas es la misma que para los niños con meduloblastoma; sin embargo, los pacientes no se asignan a los subgrupos de riesgo promedio y riesgo alto para fines de tratamiento (para obtener más información, consultar la sección de este sumario sobre Estadificación del meduloblastoma).[6]

Bibliografía
  1. Fouladi M, Gajjar A, Boyett JM, et al.: Comparison of CSF cytology and spinal magnetic resonance imaging in the detection of leptomeningeal disease in pediatric medulloblastoma or primitive neuroectodermal tumor. J Clin Oncol 17 (10): 3234-7, 1999. [PUBMED Abstract]
  2. Zeltzer PM, Boyett JM, Finlay JL, et al.: Metastasis stage, adjuvant treatment, and residual tumor are prognostic factors for medulloblastoma in children: conclusions from the Children's Cancer Group 921 randomized phase III study. J Clin Oncol 17 (3): 832-45, 1999. [PUBMED Abstract]
  3. Yao MS, Mehta MP, Boyett JM, et al.: The effect of M-stage on patterns of failure in posterior fossa primitive neuroectodermal tumors treated on CCG-921: a phase III study in a high-risk patient population. Int J Radiat Oncol Biol Phys 38 (3): 469-76, 1997. [PUBMED Abstract]
  4. Taylor RE, Bailey CC, Robinson K, et al.: Results of a randomized study of preradiation chemotherapy versus radiotherapy alone for nonmetastatic medulloblastoma: The International Society of Paediatric Oncology/United Kingdom Children's Cancer Study Group PNET-3 Study. J Clin Oncol 21 (8): 1581-91, 2003. [PUBMED Abstract]
  5. Müller K, Zwiener I, Welker H, et al.: Curative treatment for central nervous system medulloepithelioma despite residual disease after resection. Report of two cases treated according to the GPHO Protocol HIT 2000 and review of the literature. Strahlenther Onkol 187 (11): 757-62, 2011. [PUBMED Abstract]
  6. Jakacki RI, Zeltzer PM, Boyett JM, et al.: Survival and prognostic factors following radiation and/or chemotherapy for primitive neuroectodermal tumors of the pineal region in infants and children: a report of the Childrens Cancer Group. J Clin Oncol 13 (6): 1377-83, 1995. [PUBMED Abstract]
  7. Timmermann B, Kortmann RD, Kühl J, et al.: Role of radiotherapy in the treatment of supratentorial primitive neuroectodermal tumors in childhood: results of the prospective German brain tumor trials HIT 88/89 and 91. J Clin Oncol 20 (3): 842-9, 2002. [PUBMED Abstract]

Aspectos generales de las opciones de tratamiento de los tumores embrionarios del sistema nervioso central

Estratificación del riesgo para el meduloblastoma

La estratificación del riesgo se basa en la evaluación neurorradiográfica de la enfermedad diseminada, el examen citológico del líquido cefalorraquídeo (LCR), la evaluación posoperatoria mediante imágenes neurológicas para determinar la cantidad de enfermedad residual y la edad del paciente. Los pacientes mayores de 3 años con meduloblastoma se estratificaron en los dos grupos de riesgo siguientes:

  • Riesgo promedio: niños mayores de 3 años con tumores total o casi totalmente resecados (≤1,5 cm2 de enfermedad residual) y sin enfermedad metastásica.[1]
  • Riesgo alto: niños mayores de 3 años con enfermedad metastásica o resección subtotal (>1,5 cm2 de enfermedad residual).[1] La enfermedad metastásica incluye pruebas neurorradiográficas de enfermedad diseminada, citología positiva del LCR lumbar o ventricular obtenido más de 10 días después de la cirugía o enfermedad extraneural.[1] Los niños con tumores que muestran anaplasia difusa y que de otro modo se hubieran considerado de riesgo promedio, se asignan al grupo de riesgo alto.[2,3]

Para los niños más pequeños, en algunos estudios con menores de 3 años, y otros con menores de 4 o 5 años, se empleó una asignación similar: riesgo promedio (sin diseminación y ≤1,5 cm2 de enfermedad residual) o riesgo alto (enfermedad diseminada o >1,5 cm2 de enfermedad residual). Los hallazgos histológicos de desmoplasia también se han utilizado para indicar subgrupos de riesgo más favorable, especialmente para el subgrupo de meduloblastoma con nodularidad extensa.[4,5]

Es posible que la asignación a un grupo de riesgo en función de la extensión de la resección de la enfermedad en el momento del diagnóstico no pueda pronosticar el resultado del tratamiento. Los factores genéticos e histológicos moleculares pueden ser más informativos, aunque se deben evaluar en el marco de la edad del paciente, el grado de enfermedad en el momento del diagnóstico y el tratamiento recibido.[6,7] Aunque es probable que las subdivisiones moleculares cambien la caracterización del riesgo en el futuro,[8] todavía no se utilizan de manera rutinaria en los estudios prospectivos de América del Norte para la asignación del tratamiento (por ejemplo, NCT01878617).

Cuadro 3. Opciones de tratamiento estándar para los tumores embrionarios del sistema nervioso central infantil
Grupo de tratamiento Opciones de tratamiento estándar
Meduloblastoma infantil recién diagnosticado:  
  Niños mayores de 3 años con meduloblastoma de riesgo promedio Cirugía
Terapia adyuvante (radioterapia y quimioterapia)
  Niños mayores de 3 años con meduloblastoma de riesgo alto Cirugía
Terapia adyuvante (radioterapia y quimioterapia)
  Niños de 3 años o menos Cirugía
Quimioterapia adyuvante
 
Tumor embrionario distinto del meduloblastoma y meduloepitelioma recién diagnosticado:  
  Niños mayores de 3 años Cirugía
Terapia adyuvante (radioterapia y quimioterapia)
  Niños de 3 años o menos Similar que para los niños de 3 años o menos con meduloblastoma (cirugía y quimioterapia adyuvante)
 
Meduloepitelioma recién diagnosticado Igual que para los niños con meduloblastoma de riesgo alto (cirugía y terapia adyuvante) y para los niños de 3 años o menos con otros tumores embrionarios
 
Pineoblastoma recién diagnosticado:  
  Niños mayores de 3 años Cirugía
Terapia adyuvante (radioterapia y quimioterapia)
  Niños de 3 años o menos Biopsia (para el diagnóstico)
Quimioterapia
Quimioterapia supresora de dosis altas con rescate autógeno de médula ósea o rescate de células madre periféricas
 
Tumores embrionarios del sistema nervioso central infantil recidivantes (opciones de tratamiento estándar sin definir) Cirugía
Radioterapia
Quimioterapia
Quimioterapia de dosis altas con rescate de células madre
Terapia dirigida de tipo molecular

(Para obtener más información sobre el tratamiento de los tumores teratoideos/rabdoides atípicos del sistema nervioso central [SNC], consultar el sumario Tratamiento del tumor teratoideo/rabdoide atípico del sistema nervioso central infantil).

Bibliografía
  1. Zeltzer PM, Boyett JM, Finlay JL, et al.: Metastasis stage, adjuvant treatment, and residual tumor are prognostic factors for medulloblastoma in children: conclusions from the Children's Cancer Group 921 randomized phase III study. J Clin Oncol 17 (3): 832-45, 1999. [PUBMED Abstract]
  2. Giangaspero F, Wellek S, Masuoka J, et al.: Stratification of medulloblastoma on the basis of histopathological grading. Acta Neuropathol 112 (1): 5-12, 2006. [PUBMED Abstract]
  3. Eberhart CG, Kratz J, Wang Y, et al.: Histopathological and molecular prognostic markers in medulloblastoma: c-myc, N-myc, TrkC, and anaplasia. J Neuropathol Exp Neurol 63 (5): 441-9, 2004. [PUBMED Abstract]
  4. Rutkowski S, Bode U, Deinlein F, et al.: Treatment of early childhood medulloblastoma by postoperative chemotherapy alone. N Engl J Med 352 (10): 978-86, 2005. [PUBMED Abstract]
  5. Rutkowski S, Gerber NU, von Hoff K, et al.: Treatment of early childhood medulloblastoma by postoperative chemotherapy and deferred radiotherapy. Neuro Oncol 11 (2): 201-10, 2009. [PUBMED Abstract]
  6. Taylor MD, Northcott PA, Korshunov A, et al.: Molecular subgroups of medulloblastoma: the current consensus. Acta Neuropathol 123 (4): 465-72, 2012. [PUBMED Abstract]
  7. Ramaswamy V, Remke M, Adamski J, et al.: Medulloblastoma subgroup-specific outcomes in irradiated children: who are the true high-risk patients? Neuro Oncol 18 (2): 291-7, 2016. [PUBMED Abstract]
  8. Gottardo NG, Hansford JR, McGlade JP, et al.: Medulloblastoma Down Under 2013: a report from the third annual meeting of the International Medulloblastoma Working Group. Acta Neuropathol 127 (2): 189-201, 2014. [PUBMED Abstract]

Tratamiento del meduloblastoma infantil recién diagnosticado

Modalidades de tratamiento

Cirugía

El procedimiento quirúrgico se considera una parte estándar del tratamiento para la confirmación histológica del tipo de tumor y un medio de mejorar el desenlace. Las resecciones totales o casi totales se consideran óptimas, si se pueden llevar a cabo de forma inocua.[1,2]

Después de la cirugía, los niños pueden presentar deficiencias neurológicas importantes como consecuencia de una lesión encefálica preoperatoria relacionada con el tumor, hidrocefalia o lesión encefálica relacionada con la operación.[3][Grado de comprobación: 3iC] Un número significativo de pacientes de meduloblastoma presentará el síndrome de mutismo cerebeloso (también conocido como síndrome de la fosa posterior). Los siguientes son los síntomas del síndrome de mutismo cerebeloso:

  • Retraso en el inicio del habla.
  • Parálisis suprabulbar.
  • Ataxia.
  • Hipotonía.
  • Labilidad emocional.

La etiología del síndrome de mutismo cerebeloso no está clara, aunque se postularon como posibles causas del mutismo las lesiones del vermis cerebeloso o la interrupción de las vías cerebelocorticales.[4,5]; [6][Grado de comprobación: 3iC] En dos estudios del Children’s Cancer Group en los que se evaluaron niños con meduloblastoma, tanto de riesgo promedio como alto, se identificó el síndrome en casi 25 % de los pacientes.[5-7]; [8][Grado de comprobación: 3iiiC] Aproximadamente 50 % de los pacientes con este síndrome exhiben secuelas neurológicas y neurocognitivas permanentes a largo plazo.[6,8]

Radioterapia

La radioterapia dirigida al sitio del tumor primario suele oscilar de 54 a 55,8 Gy. En la mayoría de los casos, se administra con un margen de 1 a 2 cm alrededor del sitio del tumor primario, preferiblemente con técnicas conformadas. Para todos los meduloblastomas en niños mayores de 3 o 4 años en el momento del diagnóstico, se administra radioterapia craneoespinal en dosis que oscilan entre 23,4 y 36 Gy, según factores de riesgo tales como la diseminación de la enfermedad en el momento del diagnóstico. En un estudio prospectivo de fase II para evaluar la inocuidad de la radioterapia con protones [9] y en informes retrospectivos de eficacia de protones versus fotones para el meduloblastoma,[10] se observaron desenlaces equivalentes de supervivencia sin avance (SSA), supervivencia general (SG), características de recaídas y efectos tóxicos tardíos. Están en estudio desenlaces comparables para estas tecnologías de tratamiento. La quimioterapia se administra de rutina durante la radioterapia y después de esta.

Se intenta evitar o posponer la radiación para los niños menores de 3 años, dado su profundo efecto a esta edad. Los niños de todas las edades son susceptibles a los efectos adversos de la radiación en el desarrollo del encéfalo. Con frecuencia, se han observado efectos debilitantes del desarrollo neurológico/cognoscitivo, el crecimiento y la función endocrina, especialmente en los niños más pequeños.[11-15]

Quimioterapia

La quimioterapia, que habitualmente se administra durante la radioterapia y después de esta, es un componente estándar del tratamiento para los niños mayores con meduloblastoma y otros tumores embrionarios. Se puede utilizar quimioterapia para posponer y, algunas veces, evitar la necesidad de radioterapia en 20 a 40 % de los niños menores de 3 a 4 años con meduloblastoma que no se ha diseminado.[16,17]; [15][Grado de comprobación: 3iiiC]

Niños mayores de 3 años con meduloblastoma de riesgo promedio

Opciones de tratamiento estándar

Las siguientes son las opciones de tratamiento estándar para niños mayores de 3 años con meduloblastoma de riesgo promedio recién diagnosticado:

  1. Cirugía.
  2. Terapia adyuvante.
    • Radioterapia.
    • Quimioterapia.
Cirugía

Si se cree que es viable, se considera óptima la eliminación total o casi total del tumor.[1]

Terapia adyuvante

La radioterapia se inicia habitualmente después de la cirugía, con quimioterapia simultánea o sin esta.[18-20]

Radioterapia adyuvante
  1. Los mejores resultados de supervivencia para los niños con meduloblastoma se han obtenido cuando se inicia la radioterapia en las 4 a 6 semanas posteriores a la cirugía.[19-21]; [22,23][Grado de comprobación: 1iA]
  2. La dosis de radiación para los pacientes con meduloblastoma de riesgo promedio es de 54 a 55 Gy dirigidos a la fosa posterior o el lecho del tumor local, y de 23,4 Gy dirigidos a todo el eje encefalomedular (es decir, todo el encéfalo y la columna vertebral).[18-20,24]
    • Con radioterapia sola, las tasas de supervivencia sin complicaciones (SSC) a 5 años oscilan entre 50 y 65 % en aquellos con enfermedad que no se ha diseminado.[19,25]
    • No se conoce la dosis mínima de radiación craneoespinal necesaria para el control de la enfermedad. Los intentos de disminuir la dosis de radioterapia craneoespinal a 23,4 Gy sin quimioterapia han dado lugar a un aumento de la incidencia de recaídas leptomeníngeas aisladas.[24]
    • Si se añade quimioterapia después de la radioterapia, la radioterapia craneoespinal de 23,4 Gy ha mostrado ser una dosis eficaz.[23,26,27] Se encuentran en evaluación dosis más bajas.
  3. Aunque el refuerzo estándar para el meduloblastoma se dirige a la fosa posterior completa, los patrones de datos de fracaso indican que la radioterapia dirigida al lecho tumoral, en lugar de toda la fosa posterior, sería igualmente eficaz y se puede relacionar con una reducción de la toxicidad.[28,29]
Quimioterapia adyuvante

En la actualidad, la quimioterapia es un componente estándar del tratamiento de los niños con meduloblastoma de riesgo promedio.

  1. En estudios aleatorizados prospectivos y ensayos de un solo grupo, se indica que la quimioterapia adyuvante administrada durante la radioterapia y después de esta mejora la SG de los niños con meduloblastoma de riesgo promedio.[8,18-22]
    • La administración de radioterapia y quimioterapia durante la cirugía y después de esta mostró tasas de SSC a 5 años de 70 a 85 %.[18-20]; [30][Grado de comprobación: 2A]
  2. Se observó que, cuando se combina con quimioterapia una dosis más baja de radiación de 23,4 Gy dirigida al eje encefalomedular, se logra el control de la enfermedad en hasta 85 % de los pacientes y se puede disminuir la gravedad de las secuelas neurocognitivas a largo plazo.[23,26,27,31]
  3. Se ha utilizado con éxito una variedad de regímenes quimioterapéuticos, incluso la combinación de cisplatino, lomustina y vincristina, o la combinación de cisplatino, ciclofosfamida y vincristina.[18,19,31,32] Además, después de la radioterapia, la ciclofosfamida en dosis altas con apoyo de rescate de células madre periféricas, pero con dosis acumuladas reducidas de vincristina y cisplatino, se ha traducido en tasas de supervivencia similares.[33]
  4. Aunque el meduloblastoma es a menudo sensible a la quimioterapia, la quimioterapia anterior a la radiación no mostró mejorar la supervivencia en comparación con el tratamiento con radioterapia y quimioterapia posterior. En algunos estudios prospectivos, la quimioterapia anterior a la radiación, se relacionó con una tasa de supervivencia más precaria.[19-22]

Niños mayores de 3 años con meduloblastoma de riesgo alto

Opciones de tratamiento estándar

Las opciones de tratamiento estándar para los niños mayores de 3 años con diagnóstico reciente de meduloblastoma, que tienen enfermedad metastásica o tuvieron una resección subtotal incluyen los siguientes procedimientos:

  1. Cirugía.
  2. Terapia adyuvante.
    • Radioterapia.
    • Quimioterapia.
Cirugía

Del mismo modo que para aquellos con enfermedad de riesgo promedio, se considera óptima, de ser viable, la resección macroscópica total.[1,25]

Terapia adyuvante

Para los pacientes de riesgo alto, en numerosos estudios se mostró que el tratamiento multimodal mejora la duración del control de la enfermedad y la supervivencia sin enfermedad (SSE).[33,34] Los estudios muestran que aproximadamente 50 a 65 % de los pacientes con enfermedad de riesgo alto obtendrán un control de la enfermedad a largo plazo.[18,33-36]; [37][ Grado de comprobación: 1iiA]

Radioterapia adyuvante
  1. A diferencia del tratamiento de riesgo promedio, la dosis de radiación craneoespinal es generalmente de 36 Gy.
Quimioterapia adyuvante
  1. Los fármacos que han resultado útiles para niños con enfermedad de riesgo promedio son los mismos que se han utilizado ampliamente en los niños con enfermedad de riesgo alto, como cisplatino, lomustina, ciclofosfamida, etopósido y vincristina.[37]
  2. Después de la radiación, también se utilizaron dosis altas de quimioterapia no mielosupresora con apoyo de rescate de células madre periféricas que se tradujeron en tasas de SSA a 5 años de aproximadamente 60 %.[33]

Opciones de tratamiento en evaluación clínica

A continuación se presenta un ejemplo de ensayo clínico nacional o institucional en curso. Para obtener más información sobre ensayos clínicos en curso, consultar el portal de Internet del NCI.

  1. COG-ACNS0332 (NCT00392327) (Chemotherapy and Radiation Therapy in Treating Young Patients With Newly Diagnosed, Previously Untreated, High-Risk Medulloblastoma or Supratentorial Primitive Neuroectodermal Tumor [PNET]): en este ensayo de fase III del COG con niños mayores de 3 años, se evalúa la eficacia de agregar carboplatino a radioterapia combinada con vincristina, seguida de quimioterapia de mantenimiento con quimioterapia adyuvante convencional e isotretinoína. Este ensayo se cerró para pacientes de TNEP supratentoriales.

Niños de 3 años y menos

Opciones de tratamiento estándar

Las tasas de SSA a 5 años para niños pequeños con meduloblastoma han oscilado entre 30 y 70 % para la mayoría de los sobrevivientes a largo plazo tratados con éxito con quimioterapia sola que tenían tumores que no se habían diseminado, tumores resecados por completo y pruebas histológicas de desmoplasia.[16,38,39]; [40][Grado de comprobación: 2A]

El tratamiento de los niños menores de 3 a 4 años con meduloblastoma recién diagnosticado continúa en evolución. Los abordajes terapéuticos han tratado de posponer y, en algunos casos, evitar el uso de radioterapia craneoespinal debido a sus efectos deletéreos en el sistema nervioso inmaduro. En algunos estudios, los resultados han sido variables y la comparación entre los estudios ha sido difícil debido a las diferencias entre los regímenes farmacológicos utilizados y el uso de radioterapia craneoespinal y de refuerzo local al final de la quimioterapia, o cuando los niños alcanzan la edad de 3 años.

Las opciones de tratamiento estándar para niños de 3 años o menos con meduloblastoma recién diagnosticado incluyen los siguientes procedimientos:

Cirugía

Si es viable, la resección quirúrgica completa del tumor es el tratamiento óptimo. La resecabilidad quirúrgica se relaciona con el tipo histológico, porque los pacientes con meduloblastoma desmoplásico/nodular o meduloblastoma de nodularidad extensa (MBEN) exhiben una tasa más alta de resección completa que los pacientes con meduloblastoma clásico.[41,42]

Quimioterapia adyuvante
  1. Los tratamientos para los niños más pequeños con meduloblastoma han incluido el uso de abordajes quimioterapéuticos multifarmacológicos, con fármacos como ciclofosfamida, etopósido, cisplatino y vincristina, con metotrexato intravenoso simultáneo en dosis altas o sin este, o metotrexato intratecal o mafosfamida, o metotrexato intraventricular.[16,38,39,42-44]; [45][Grado de comprobación: 2A]; [46][Grado de comprobación: 2B]
  2. En varios estudios se observó que el hallazgo histológico de desmoplasia visto en pacientes de meduloblastoma desmoplásico o MBEN, indica un pronóstico significativamente mejor en comparación con el desenlace de pacientes con meduloblastoma clásico o de células grandes/anaplásico.[41,42,47-49]; [50][Grado de comprobación: 2A]
    • La desmoplasia fue un factor pronóstico independiente de tasas favorables de SSC en el ensayo multicéntrico German HIrnTumor (HIT) 2000, en el que 19 pacientes de meduloblastoma desmoplásico o MBNE exhibieron tasas de SSC a 5 años de 90 ± 7 % y de SG de 100 ± 0 %; todos los pacientes se trataron con solo quimioterapia posoperatoria (como el metotrexato intraventricular) antes del avance.[42]
    • Por el contrario, las tasas de SSC y SG para los niños con meduloblastoma clásico en este ensayo fueron significativamente más bajas (SSC, 30 ± 11 %; SG, 68 ± 10 %).[42]
    • En el ensayo clínico del COG CCG-9921, también se observó un resultado favorable para los niños con meduloblastoma desmoplásico (como MBEN), con una SSC de 77 ± 9 % y una SG de 85 ± 8 % para el grupo con desmoplasia, en comparación con una SSC de 17 ± 5 % y SG de 29 ± 6 % para los pacientes del grupo sin desmoplasia (P < 0,0001, para ambas comparaciones de SSC y SG).[16] En este estudio, los pacientes con tumores desmoplásicos no recibieron radioterapia antes del avance de la enfermedad.
  3. En comparación con los niños con meduloblastoma desmoplásico o MBEN tratados con los regímenes quimioterapéuticos intensivos actuales, los niños con otros subtipos histológicos no tuvieron tan buenos resultados.
    • Las tasas de SSC están por debajo de 40 % a pesar del uso de la quimioterapia intensiva que se completó con metotrexato (por vía intravenosa, intratecal e intraventricular) y el uso de regímenes quimioterapéuticos de dosis altas apoyados con rescate de células madre.[16,42,51]
    • El desenlace es particularmente precario cuando estos pacientes tienen la enfermedad diseminada. No hay consenso sobre cuándo y cuánta radioterapia se debe administrar, y en qué edad se debe comenzar la radioterapia para los pacientes con enfermedad diseminada.[16,38,39,51]
  4. Otra opción de tratamiento para niños menores de 3 años en el momento del diagnóstico es la quimioterapia seguida de rescate autógeno de células madre. Los resultados de los ensayos en los que se emplean regímenes de quimioterapia mielosupresora con dosis altas y apoyo con rescate de células madre demostraron que el subgrupo de pacientes menores de 3 años en el momento del diagnóstico de meduloblastoma se puede tratar con quimioterapia sola.[17,40,52][Grado de comprobación: 2A] No obstante, en algunos estudios se agregó la radiación dirigida al sitio del tumor primario o el eje encefalomedular después de la quimioterapia; ello hace más difícil evaluar la eficacia de la quimioterapia.[51]

Ensayos clínicos en curso

Consultar la lista de estudios o ensayos clínicos sobre el cáncer auspiciados por el NCI que están aceptando pacientes. Para realizar la búsqueda, usar el término en inglés untreated childhood medulloblastoma. La lista de ensayos se puede reducir aun más por la ubicación, los medicamentos que se utilizan, el tipo de intervención y otros criterios. Nota: los resultados obtenidos solo están en inglés.

Asimismo, se dispone de información general sobre ensayos clínicos en el portal de Internet del NCI.

Bibliografía
  1. Albright AL, Wisoff JH, Zeltzer PM, et al.: Effects of medulloblastoma resections on outcome in children: a report from the Children's Cancer Group. Neurosurgery 38 (2): 265-71, 1996. [PUBMED Abstract]
  2. Thompson EM, Hielscher T, Bouffet E, et al.: Prognostic value of medulloblastoma extent of resection after accounting for molecular subgroup: a retrospective integrated clinical and molecular analysis. Lancet Oncol 17 (4): 484-95, 2016. [PUBMED Abstract]
  3. Stargatt R, Rosenfeld JV, Maixner W, et al.: Multiple factors contribute to neuropsychological outcome in children with posterior fossa tumors. Dev Neuropsychol 32 (2): 729-48, 2007. [PUBMED Abstract]
  4. Pollack IF, Polinko P, Albright AL, et al.: Mutism and pseudobulbar symptoms after resection of posterior fossa tumors in children: incidence and pathophysiology. Neurosurgery 37 (5): 885-93, 1995. [PUBMED Abstract]
  5. Robertson PL, Muraszko KM, Holmes EJ, et al.: Incidence and severity of postoperative cerebellar mutism syndrome in children with medulloblastoma: a prospective study by the Children's Oncology Group. J Neurosurg 105 (6): 444-51, 2006. [PUBMED Abstract]
  6. Wells EM, Khademian ZP, Walsh KS, et al.: Postoperative cerebellar mutism syndrome following treatment of medulloblastoma: neuroradiographic features and origin. J Neurosurg Pediatr 5 (4): 329-34, 2010. [PUBMED Abstract]
  7. Gudrunardottir T, Sehested A, Juhler M, et al.: Cerebellar mutism: review of the literature. Childs Nerv Syst 27 (3): 355-63, 2011. [PUBMED Abstract]
  8. Wolfe-Christensen C, Mullins LL, Scott JG, et al.: Persistent psychosocial problems in children who develop posterior fossa syndrome after medulloblastoma resection. Pediatr Blood Cancer 49 (5): 723-6, 2007. [PUBMED Abstract]
  9. Yock TI, Yeap BY, Ebb DH, et al.: Long-term toxic effects of proton radiotherapy for paediatric medulloblastoma: a phase 2 single-arm study. Lancet Oncol 17 (3): 287-98, 2016. [PUBMED Abstract]
  10. Eaton BR, Esiashvili N, Kim S, et al.: Clinical Outcomes Among Children With Standard-Risk Medulloblastoma Treated With Proton and Photon Radiation Therapy: A Comparison of Disease Control and Overall Survival. Int J Radiat Oncol Biol Phys 94 (1): 133-8, 2016. [PUBMED Abstract]
  11. Ris MD, Packer R, Goldwein J, et al.: Intellectual outcome after reduced-dose radiation therapy plus adjuvant chemotherapy for medulloblastoma: a Children's Cancer Group study. J Clin Oncol 19 (15): 3470-6, 2001. [PUBMED Abstract]
  12. Packer RJ, Sutton LN, Atkins TE, et al.: A prospective study of cognitive function in children receiving whole-brain radiotherapy and chemotherapy: 2-year results. J Neurosurg 70 (5): 707-13, 1989. [PUBMED Abstract]
  13. Johnson DL, McCabe MA, Nicholson HS, et al.: Quality of long-term survival in young children with medulloblastoma. J Neurosurg 80 (6): 1004-10, 1994. [PUBMED Abstract]
  14. Walter AW, Mulhern RK, Gajjar A, et al.: Survival and neurodevelopmental outcome of young children with medulloblastoma at St Jude Children's Research Hospital. J Clin Oncol 17 (12): 3720-8, 1999. [PUBMED Abstract]
  15. Laughton SJ, Merchant TE, Sklar CA, et al.: Endocrine outcomes for children with embryonal brain tumors after risk-adapted craniospinal and conformal primary-site irradiation and high-dose chemotherapy with stem-cell rescue on the SJMB-96 trial. J Clin Oncol 26 (7): 1112-8, 2008. [PUBMED Abstract]
  16. Geyer JR, Sposto R, Jennings M, et al.: Multiagent chemotherapy and deferred radiotherapy in infants with malignant brain tumors: a report from the Children's Cancer Group. J Clin Oncol 23 (30): 7621-31, 2005. [PUBMED Abstract]
  17. Chi SN, Gardner SL, Levy AS, et al.: Feasibility and response to induction chemotherapy intensified with high-dose methotrexate for young children with newly diagnosed high-risk disseminated medulloblastoma. J Clin Oncol 22 (24): 4881-7, 2004. [PUBMED Abstract]
  18. Packer RJ, Sutton LN, Elterman R, et al.: Outcome for children with medulloblastoma treated with radiation and cisplatin, CCNU, and vincristine chemotherapy. J Neurosurg 81 (5): 690-8, 1994. [PUBMED Abstract]
  19. Bailey CC, Gnekow A, Wellek S, et al.: Prospective randomised trial of chemotherapy given before radiotherapy in childhood medulloblastoma. International Society of Paediatric Oncology (SIOP) and the (German) Society of Paediatric Oncology (GPO): SIOP II. Med Pediatr Oncol 25 (3): 166-78, 1995. [PUBMED Abstract]
  20. Kortmann RD, Kühl J, Timmermann B, et al.: Postoperative neoadjuvant chemotherapy before radiotherapy as compared to immediate radiotherapy followed by maintenance chemotherapy in the treatment of medulloblastoma in childhood: results of the German prospective randomized trial HIT '91. Int J Radiat Oncol Biol Phys 46 (2): 269-79, 2000. [PUBMED Abstract]
  21. Taylor RE, Bailey CC, Robinson KJ, et al.: Impact of radiotherapy parameters on outcome in the International Society of Paediatric Oncology/United Kingdom Children's Cancer Study Group PNET-3 study of preradiotherapy chemotherapy for M0-M1 medulloblastoma. Int J Radiat Oncol Biol Phys 58 (4): 1184-93, 2004. [PUBMED Abstract]
  22. von Hoff K, Hinkes B, Gerber NU, et al.: Long-term outcome and clinical prognostic factors in children with medulloblastoma treated in the prospective randomised multicentre trial HIT'91. Eur J Cancer 45 (7): 1209-17, 2009. [PUBMED Abstract]
  23. Packer RJ, Gajjar A, Vezina G, et al.: Phase III study of craniospinal radiation therapy followed by adjuvant chemotherapy for newly diagnosed average-risk medulloblastoma. J Clin Oncol 24 (25): 4202-8, 2006. [PUBMED Abstract]
  24. Thomas PR, Deutsch M, Kepner JL, et al.: Low-stage medulloblastoma: final analysis of trial comparing standard-dose with reduced-dose neuraxis irradiation. J Clin Oncol 18 (16): 3004-11, 2000. [PUBMED Abstract]
  25. Taylor RE, Bailey CC, Robinson K, et al.: Results of a randomized study of preradiation chemotherapy versus radiotherapy alone for nonmetastatic medulloblastoma: The International Society of Paediatric Oncology/United Kingdom Children's Cancer Study Group PNET-3 Study. J Clin Oncol 21 (8): 1581-91, 2003. [PUBMED Abstract]
  26. Oyharcabal-Bourden V, Kalifa C, Gentet JC, et al.: Standard-risk medulloblastoma treated by adjuvant chemotherapy followed by reduced-dose craniospinal radiation therapy: a French Society of Pediatric Oncology Study. J Clin Oncol 23 (21): 4726-34, 2005. [PUBMED Abstract]
  27. Merchant TE, Kun LE, Krasin MJ, et al.: Multi-institution prospective trial of reduced-dose craniospinal irradiation (23.4 Gy) followed by conformal posterior fossa (36 Gy) and primary site irradiation (55.8 Gy) and dose-intensive chemotherapy for average-risk medulloblastoma. Int J Radiat Oncol Biol Phys 70 (3): 782-7, 2008. [PUBMED Abstract]
  28. Fukunaga-Johnson N, Sandler HM, Marsh R, et al.: The use of 3D conformal radiotherapy (3D CRT) to spare the cochlea in patients with medulloblastoma. Int J Radiat Oncol Biol Phys 41 (1): 77-82, 1998. [PUBMED Abstract]
  29. Huang E, Teh BS, Strother DR, et al.: Intensity-modulated radiation therapy for pediatric medulloblastoma: early report on the reduction of ototoxicity. Int J Radiat Oncol Biol Phys 52 (3): 599-605, 2002. [PUBMED Abstract]
  30. Carrie C, Grill J, Figarella-Branger D, et al.: Online quality control, hyperfractionated radiotherapy alone and reduced boost volume for standard risk medulloblastoma: long-term results of MSFOP 98. J Clin Oncol 27 (11): 1879-83, 2009. [PUBMED Abstract]
  31. Packer RJ, Goldwein J, Nicholson HS, et al.: Treatment of children with medulloblastomas with reduced-dose craniospinal radiation therapy and adjuvant chemotherapy: A Children's Cancer Group Study. J Clin Oncol 17 (7): 2127-36, 1999. [PUBMED Abstract]
  32. Nageswara Rao AA, Wallace DJ, Billups C, et al.: Cumulative cisplatin dose is not associated with event-free or overall survival in children with newly diagnosed average-risk medulloblastoma treated with cisplatin based adjuvant chemotherapy: report from the Children's Oncology Group. Pediatr Blood Cancer 61 (1): 102-6, 2014. [PUBMED Abstract]
  33. Gajjar A, Chintagumpala M, Ashley D, et al.: Risk-adapted craniospinal radiotherapy followed by high-dose chemotherapy and stem-cell rescue in children with newly diagnosed medulloblastoma (St Jude Medulloblastoma-96): long-term results from a prospective, multicentre trial. Lancet Oncol 7 (10): 813-20, 2006. [PUBMED Abstract]
  34. Verlooy J, Mosseri V, Bracard S, et al.: Treatment of high risk medulloblastomas in children above the age of 3 years: a SFOP study. Eur J Cancer 42 (17): 3004-14, 2006. [PUBMED Abstract]
  35. Gandola L, Massimino M, Cefalo G, et al.: Hyperfractionated accelerated radiotherapy in the Milan strategy for metastatic medulloblastoma. J Clin Oncol 27 (4): 566-71, 2009. [PUBMED Abstract]
  36. Evans AE, Jenkin RD, Sposto R, et al.: The treatment of medulloblastoma. Results of a prospective randomized trial of radiation therapy with and without CCNU, vincristine, and prednisone. J Neurosurg 72 (4): 572-82, 1990. [PUBMED Abstract]
  37. Jakacki RI, Burger PC, Zhou T, et al.: Outcome of children with metastatic medulloblastoma treated with carboplatin during craniospinal radiotherapy: a Children's Oncology Group Phase I/II study. J Clin Oncol 30 (21): 2648-53, 2012. [PUBMED Abstract]
  38. Grill J, Sainte-Rose C, Jouvet A, et al.: Treatment of medulloblastoma with postoperative chemotherapy alone: an SFOP prospective trial in young children. Lancet Oncol 6 (8): 573-80, 2005. [PUBMED Abstract]
  39. Rutkowski S, Bode U, Deinlein F, et al.: Treatment of early childhood medulloblastoma by postoperative chemotherapy alone. N Engl J Med 352 (10): 978-86, 2005. [PUBMED Abstract]
  40. Cohen BH, Geyer JR, Miller DC, et al.: Pilot Study of Intensive Chemotherapy With Peripheral Hematopoietic Cell Support for Children Less Than 3 Years of Age With Malignant Brain Tumors, the CCG-99703 Phase I/II Study. A Report From the Children's Oncology Group. Pediatr Neurol 53 (1): 31-46, 2015. [PUBMED Abstract]
  41. Rutkowski S, von Hoff K, Emser A, et al.: Survival and prognostic factors of early childhood medulloblastoma: an international meta-analysis. J Clin Oncol 28 (33): 4961-8, 2010. [PUBMED Abstract]
  42. von Bueren AO, von Hoff K, Pietsch T, et al.: Treatment of young children with localized medulloblastoma by chemotherapy alone: results of the prospective, multicenter trial HIT 2000 confirming the prognostic impact of histology. Neuro Oncol 13 (6): 669-79, 2011. [PUBMED Abstract]
  43. Duffner PK, Horowitz ME, Krischer JP, et al.: Postoperative chemotherapy and delayed radiation in children less than three years of age with malignant brain tumors. N Engl J Med 328 (24): 1725-31, 1993. [PUBMED Abstract]
  44. Ater JL, van Eys J, Woo SY, et al.: MOPP chemotherapy without irradiation as primary postsurgical therapy for brain tumors in infants and young children. J Neurooncol 32 (3): 243-52, 1997. [PUBMED Abstract]
  45. Grundy RG, Wilne SH, Robinson KJ, et al.: Primary postoperative chemotherapy without radiotherapy for treatment of brain tumours other than ependymoma in children under 3 years: results of the first UKCCSG/SIOP CNS 9204 trial. Eur J Cancer 46 (1): 120-33, 2010. [PUBMED Abstract]
  46. Blaney SM, Kocak M, Gajjar A, et al.: Pilot study of systemic and intrathecal mafosfamide followed by conformal radiation for infants with intracranial central nervous system tumors: a pediatric brain tumor consortium study (PBTC-001). J Neurooncol 109 (3): 565-71, 2012. [PUBMED Abstract]
  47. Leary SE, Zhou T, Holmes E, et al.: Histology predicts a favorable outcome in young children with desmoplastic medulloblastoma: a report from the children's oncology group. Cancer 117 (14): 3262-7, 2011. [PUBMED Abstract]
  48. Giangaspero F, Perilongo G, Fondelli MP, et al.: Medulloblastoma with extensive nodularity: a variant with favorable prognosis. J Neurosurg 91 (6): 971-7, 1999. [PUBMED Abstract]
  49. Garrè ML, Cama A, Bagnasco F, et al.: Medulloblastoma variants: age-dependent occurrence and relation to Gorlin syndrome--a new clinical perspective. Clin Cancer Res 15 (7): 2463-71, 2009. [PUBMED Abstract]
  50. Rutkowski S, Gerber NU, von Hoff K, et al.: Treatment of early childhood medulloblastoma by postoperative chemotherapy and deferred radiotherapy. Neuro Oncol 11 (2): 201-10, 2009. [PUBMED Abstract]
  51. Lafay-Cousin L, Smith A, Chi SN, et al.: Clinical, Pathological, and Molecular Characterization of Infant Medulloblastomas Treated with Sequential High-Dose Chemotherapy. Pediatr Blood Cancer 63 (9): 1527-34, 2016. [PUBMED Abstract]
  52. Dhall G, Grodman H, Ji L, et al.: Outcome of children less than three years old at diagnosis with non-metastatic medulloblastoma treated with chemotherapy on the "Head Start" I and II protocols. Pediatr Blood Cancer 50 (6): 1169-75, 2008. [PUBMED Abstract]

Tratamiento de los tumores embrionarios distintos del meduloblastoma recién diagnosticado

(Para obtener más información sobre el tratamiento de los tumores teratoideos/rabdoides atípicos del sistema nervioso central infantil [SNC], consultar el sumario del PDQ Tratamiento del tumor teratoideo/rabdoide atípico del sistema nervioso central infantil).

(Para obtener más información sobre el tratamiento del meduloepitelioma, consultar la sección de este sumario sobre Tratamiento del meduloepitelioma recién diagnosticado).

Niños mayores de 3 años

Opciones de tratamiento estándar

Las opciones de tratamiento estándar para niños mayores de 3 años con tumores embrionarios distintos del meduloblastoma o meduloepitelioma recién diagnosticados son las siguientes:

  1. Cirugía.
  2. Terapia adyuvante.
    • Radioterapia.
    • Quimioterapia.
Cirugía
  1. El primer paso en el tratamiento de los tumores embrionarios distintos del meduloblastoma recién diagnosticados es intentar una resección quirúrgica radical. Aunque en estudios anteriores no se demostró que el grado de la resección pronostique el desenlace,[1-3] en un estudio se demostró una mejora de la supervivencia cuando se extirpó todo el tumor.[4][Grado de comprobación: 2A]
  2. Los tumores embrionarios distintos del meduloblastoma son a menudo susceptibles de resección; en series de casos notificadas, de 50 a 60 % de los pacientes presentaban tumores total o casi totalmente resecados.[1,2]
Terapia adyuvante

Después de la cirugía, los niños con tumores embrionarios distintos del meduloblastoma suelen recibir un tratamiento similar al de los niños con meduloblastoma de riesgo alto.

Radioterapia y quimioterapia adyuvantes
  1. De forma convencional, los pacientes se tratan con radiación a todo el eje encefalomedular, con refuerzo de radioterapia local, como se administra para el meduloblastoma.[3] Sin embargo, el refuerzo de radioterapia local puede ser problemático debido al tamaño del tumor y su ubicación en la corteza encefálica. Además, no hay pruebas definitivas de que la radioterapia craneoespinal sea superior a la radiación sola dirigida al sitio del tumor primario en niños con lesiones que no se han diseminado.[1-3]
  2. Los abordajes quimioterapéuticos durante la radioterapia y después de esta son similares a los utilizados para los niños con meduloblastoma de riesgo alto. Se han observado tasas de supervivencia general de 3 a 5 años de 25 a 50 %.[1-3]; [4,5][Grado de comprobación: 2A]; [6][Grado de comprobación: 3iiiB]

Niños de 3 años y menos

Opciones de tratamiento estándar

El tratamiento de los niños de 3 años y menos con tumores embrionarios distintos del meduloblastoma o meduloepitelioma es similar al indicado para niños de 3 años o menos con meduloblastoma. (Para obtener más información, consultar la sección de este sumario sobre Niños de 3 años o menos con meduloblastoma).

El desenlace ha resultado variable con quimioterapia sola; las tasas de supervivencia a 5 años oscilan entre 0 y 50 %.[7-9]; [10][Grado de comprobación: 2Di] La adición de irradiación craneoespinal a los regímenes a base de quimioterapia puede lograr que algunos niños se traten con éxito, pero con disminución anticipada del desarrollo neurológico.[11][Grado de comprobación: 2A]

Bibliografía
  1. Cohen BH, Zeltzer PM, Boyett JM, et al.: Prognostic factors and treatment results for supratentorial primitive neuroectodermal tumors in children using radiation and chemotherapy: a Childrens Cancer Group randomized trial. J Clin Oncol 13 (7): 1687-96, 1995. [PUBMED Abstract]
  2. Reddy AT, Janss AJ, Phillips PC, et al.: Outcome for children with supratentorial primitive neuroectodermal tumors treated with surgery, radiation, and chemotherapy. Cancer 88 (9): 2189-93, 2000. [PUBMED Abstract]
  3. Timmermann B, Kortmann RD, Kühl J, et al.: Role of radiotherapy in the treatment of supratentorial primitive neuroectodermal tumors in childhood: results of the prospective German brain tumor trials HIT 88/89 and 91. J Clin Oncol 20 (3): 842-9, 2002. [PUBMED Abstract]
  4. Jakacki RI, Burger PC, Kocak M, et al.: Outcome and prognostic factors for children with supratentorial primitive neuroectodermal tumors treated with carboplatin during radiotherapy: a report from the Children's Oncology Group. Pediatr Blood Cancer 62 (5): 776-83, 2015. [PUBMED Abstract]
  5. Chintagumpala M, Hassall T, Palmer S, et al.: A pilot study of risk-adapted radiotherapy and chemotherapy in patients with supratentorial PNET. Neuro Oncol 11 (1): 33-40, 2009. [PUBMED Abstract]
  6. Johnston DL, Keene DL, Lafay-Cousin L, et al.: Supratentorial primitive neuroectodermal tumors: a Canadian pediatric brain tumor consortium report. J Neurooncol 86 (1): 101-8, 2008. [PUBMED Abstract]
  7. Geyer JR, Sposto R, Jennings M, et al.: Multiagent chemotherapy and deferred radiotherapy in infants with malignant brain tumors: a report from the Children's Cancer Group. J Clin Oncol 23 (30): 7621-31, 2005. [PUBMED Abstract]
  8. Marec-Berard P, Jouvet A, Thiesse P, et al.: Supratentorial embryonal tumors in children under 5 years of age: an SFOP study of treatment with postoperative chemotherapy alone. Med Pediatr Oncol 38 (2): 83-90, 2002. [PUBMED Abstract]
  9. Grill J, Sainte-Rose C, Jouvet A, et al.: Treatment of medulloblastoma with postoperative chemotherapy alone: an SFOP prospective trial in young children. Lancet Oncol 6 (8): 573-80, 2005. [PUBMED Abstract]
  10. Fangusaro J, Finlay J, Sposto R, et al.: Intensive chemotherapy followed by consolidative myeloablative chemotherapy with autologous hematopoietic cell rescue (AuHCR) in young children with newly diagnosed supratentorial primitive neuroectodermal tumors (sPNETs): report of the Head Start I and II experience. Pediatr Blood Cancer 50 (2): 312-8, 2008. [PUBMED Abstract]
  11. Friedrich C, von Bueren AO, von Hoff K, et al.: Treatment of young children with CNS-primitive neuroectodermal tumors/pineoblastomas in the prospective multicenter trial HIT 2000 using different chemotherapy regimens and radiotherapy. Neuro Oncol 15 (2): 224-34, 2013. [PUBMED Abstract]

Tratamiento del meduloepitelioma recién diagnosticado

Se cuenta con pocos datos para fundamentar el tratamiento del meduloepitelioma y los tumores embrionarios con rosetas de capas múltiples (ETMR) recién diagnosticados. Las consideraciones de tratamiento suelen ser las mismas que para los niños con meduloblastoma de riesgo alto y para los niños de 3 años o menos en el momento del diagnóstico de otros tumores embrionarios. (Para obtener más información, consultar las secciones de este sumario sobre Niños mayores de 3 años con meduloblastoma de riesgo alto y Niños de 3 años o menos).

El pronóstico es precario, con tasas de supervivencia a 5 años que oscilan entre 0 y 30 %.[1-3]

Ensayos clínicos en curso

Consultar la lista de estudios o ensayos clínicos sobre el cáncer auspiciados por el NCI que están aceptando pacientes. Para realizar la búsqueda, usar el término en inglés childhood medulloepithelioma. La lista de ensayos se puede reducir aun más por la ubicación, los medicamentos que se utilizan, el tipo de intervención y otros criterios. Nota: los resultados obtenidos solo están en inglés.

Asimismo, se dispone de información general sobre ensayos clínicos en el portal de Internet del NCI.

Bibliografía
  1. Louis DN, Ohgaki H, Wiestler OD, et al.: The 2007 WHO classification of tumours of the central nervous system. Acta Neuropathol 114 (2): 97-109, 2007. [PUBMED Abstract]
  2. Sharma MC, Mahapatra AK, Gaikwad S, et al.: Pigmented medulloepithelioma: report of a case and review of the literature. Childs Nerv Syst 14 (1-2): 74-8, 1998 Jan-Feb. [PUBMED Abstract]
  3. Müller K, Zwiener I, Welker H, et al.: Curative treatment for central nervous system medulloepithelioma despite residual disease after resection. Report of two cases treated according to the GPHO Protocol HIT 2000 and review of the literature. Strahlenther Onkol 187 (11): 757-62, 2011. [PUBMED Abstract]

Tratamiento del pineoblastoma recién diagnosticado

Niños mayores de 3 años

Opciones de tratamiento estándar

Las siguientes son las opciones de tratamiento estándar para niños mayores de 3 años con pineoblastoma recién diagnosticado:

  1. Cirugía.
  2. Terapia adyuvante.
    • Radioterapia.
    • Quimioterapia.
Cirugía

Por lo general, la cirugía es el tratamiento inicial del pineoblastoma con propósito diagnóstico.[1] La resección total o casi total se obtiene con poca frecuencia en el caso de los pineoblastomas; no se conoce el efecto del grado de resección en el desenlace clínico.[2,3]

Terapia adyuvante

El tratamiento posquirúrgico habitual para los pineoblastomas empieza con radioterapia, aunque en algunos ensayos se ha utilizado quimioterapia antes de la radiación. La dosis total de radioterapia dirigida al sitio del tumor es de 54 a 55,8 Gy en fracciones convencionales.[2,3]

Radioterapia y quimioterapia adyuvantes
  1. También se recomienda la irradiación craneoespinal con dosis que oscilan entre 23,4 y 36 Gy debido a la propensión de este tumor a diseminarse por todo el espacio subaracnoideo.[2,3]
  2. La quimioterapia generalmente se utiliza de la misma manera en que se describió para los meduloblastomas de riesgo alto en niños con enfermedad que no se ha diseminado en el momento del diagnóstico.
    • La supervivencia sin enfermedad a 5 años es de más de 50 % en los niños con enfermedad localizada en el momento del diagnóstico que se someten a una resección radical.[2-4]
  3. Para los pacientes con enfermedad diseminada en el momento del diagnóstico, la supervivencia es considerablemente más precaria.[2,3]

Opciones de tratamiento en evaluación clínica

Está en evaluación una variedad de métodos de tratamiento para los pacientes de pineoblastoma, como el uso de dosis más altas de quimioterapia después de la radiación con apoyo de rescate de células madre periféricas, así como la administración de quimioterapia durante la radioterapia.

Niños de 3 años y menos

Generalmente se realiza una biopsia para diagnosticar un pineoblastoma.

Los niños de 3 años o menos con pineoblastoma se suelen tratar inicialmente con quimioterapia con la esperanza de retrasar, si no evitar, la necesidad de radioterapia.[5] El pronóstico general para este grupo de niños sigue siendo muy precario. Los 5 niños menores de 3 años tratados con quimioterapia en 2 ensayos clínicos prospectivos multicéntricos consecutivos, murieron.[6][Grado de comprobación: 2A] En los niños que responden a la quimioterapia, no están claros ni el tiempo ni la cantidad de radioterapia necesarios después de la quimioterapia. La adición de irradiación craneoespinal a los regímenes a base de quimioterapia puede lograr que algunos niños se traten con éxito, pero con disminución anticipada del desarrollo neurológico.[7][Grado de comprobación: 2A]

Se ha utilizado con cierto éxito la quimioterapia mielodepresora de dosis altas con rescate autógeno de médula ósea o rescate de células madre periféricas en niños pequeños.[8][Grado de comprobación: 2Di]

Ensayos clínicos en curso

Consultar la lista de estudios o ensayos clínicos sobre el cáncer auspiciados por el NCI que están aceptando pacientes. Para realizar la búsqueda, usar el término en inglés untreated childhood pineoblastoma. La lista de ensayos se puede reducir aun más por la ubicación, los medicamentos que se utilizan, el tipo de intervención y otros criterios. Nota: los resultados obtenidos solo están en inglés.

Asimismo, se dispone de información general sobre ensayos clínicos en el portal de Internet del NCI.

Bibliografía
  1. Jakacki RI, Burger PC, Kocak M, et al.: Outcome and prognostic factors for children with supratentorial primitive neuroectodermal tumors treated with carboplatin during radiotherapy: a report from the Children's Oncology Group. Pediatr Blood Cancer 62 (5): 776-83, 2015. [PUBMED Abstract]
  2. Jakacki RI, Zeltzer PM, Boyett JM, et al.: Survival and prognostic factors following radiation and/or chemotherapy for primitive neuroectodermal tumors of the pineal region in infants and children: a report of the Childrens Cancer Group. J Clin Oncol 13 (6): 1377-83, 1995. [PUBMED Abstract]
  3. Timmermann B, Kortmann RD, Kühl J, et al.: Role of radiotherapy in the treatment of supratentorial primitive neuroectodermal tumors in childhood: results of the prospective German brain tumor trials HIT 88/89 and 91. J Clin Oncol 20 (3): 842-9, 2002. [PUBMED Abstract]
  4. Gururangan S, McLaughlin C, Quinn J, et al.: High-dose chemotherapy with autologous stem-cell rescue in children and adults with newly diagnosed pineoblastomas. J Clin Oncol 21 (11): 2187-91, 2003. [PUBMED Abstract]
  5. Mason WP, Grovas A, Halpern S, et al.: Intensive chemotherapy and bone marrow rescue for young children with newly diagnosed malignant brain tumors. J Clin Oncol 16 (1): 210-21, 1998. [PUBMED Abstract]
  6. Hinkes BG, von Hoff K, Deinlein F, et al.: Childhood pineoblastoma: experiences from the prospective multicenter trials HIT-SKK87, HIT-SKK92 and HIT91. J Neurooncol 81 (2): 217-23, 2007. [PUBMED Abstract]
  7. Friedrich C, von Bueren AO, von Hoff K, et al.: Treatment of young children with CNS-primitive neuroectodermal tumors/pineoblastomas in the prospective multicenter trial HIT 2000 using different chemotherapy regimens and radiotherapy. Neuro Oncol 15 (2): 224-34, 2013. [PUBMED Abstract]
  8. Fangusaro J, Finlay J, Sposto R, et al.: Intensive chemotherapy followed by consolidative myeloablative chemotherapy with autologous hematopoietic cell rescue (AuHCR) in young children with newly diagnosed supratentorial primitive neuroectodermal tumors (sPNETs): report of the Head Start I and II experience. Pediatr Blood Cancer 50 (2): 312-8, 2008. [PUBMED Abstract]

Tratamiento de los tumores embrionarios del sistema nervioso central infantil recidivantes

No es raro observar la recidiva de todas las formas de tumores embrionarios del sistema nervioso central (SNC) que se suele presentar en los 36 meses de tratamiento. Sin embargo, es posible que se presenten tumores recidivantes muchos años después del tratamiento inicial.[1,2] La enfermedad puede recidivar en el sitio primario o es posible que se haya diseminado en el momento de la recaída. Los sitios de recaída no contigua incluyen las leptomeninges espinales, sitios intracraneales y el líquido cefalorraquídeo, aislados o en cualquier combinación, y quizá se vinculen con una recaída del tumor primario.[1-3] Se puede presentar una recaída de la enfermedad extraneural, pero es poco frecuente y se observa principalmente en pacientes tratados con radioterapia sola.[4][Grado de comprobación: 3iiiA]

En algunos estudios se encontró que, incluso en pacientes con enfermedad que no se ha diseminado en el momento del diagnóstico e independientemente de la dosis de radioterapia o el tipo de quimioterapia, cerca de un tercio de los pacientes presentará recaída solo en el sitio del tumor primario; en un tercio la recaída se observará en el sitio del tumor primario más otros sitios distantes y un tercio presentará recaída en sitios distantes sin recaída en el sitio primario.[1-3]

Opciones de tratamiento

No hay opciones de tratamiento estándar para los tumores embrionarios del SNC infantil recidivantes. (Para obtener más información, consultar la sección sobre Tratamiento del tumor teratoideo/rabdoide atípico del sistema nervioso central infantil recidivante en el sumario del PDQ Tratamiento del tumor teratoideo/rabdoide atípico del sistema nervioso central infantil).

Para la mayoría de los niños, el tratamiento es paliativo y el control de la enfermedad es transitorio en pacientes tratados previamente con radioterapia y quimioterapia: más de 90 % de los casos avanzan en 12 a 18 meses. Para los niños pequeños, en especial, los menores de 3 años en el momento del diagnóstico que nunca se trataron con radioterapia, es posible el control a largo plazo con una nueva cirugía, radioterapia y quimioterapia.[3,5-7]

Los abordajes de tratamiento pueden incluir los siguientes procedimientos:

Cirugía

En el momento de la recaída, se indica una evaluación completa de la extensión de la recidiva para todos los tumores embrionarios. Es posible que se necesite una biopsia o una resección quirúrgica para confirmar la recaída porque otras entidades, como tumores secundarios y necrosis encefálica relacionada con el tratamiento, pueden ser clínicamente indistinguibles de la recidiva tumoral. La necesidad de intervención quirúrgica se debe individualizar de acuerdo con el tipo de tumor inicial, el tiempo entre el tratamiento inicial y la reaparición de la lesión, y la sintomatología clínica.

Radioterapia

Los pacientes con tumores embrionarios recidivantes que ya recibieron radioterapia y quimioterapia pueden ser aptos para recibir más radioterapia según el sitio y la dosis de la radiación previa, como la reirradiación dirigida al sitio del tumor primario, áreas focales de radioterapia dirigida a sitios de enfermedad diseminada y, con muy poca frecuencia, radioterapia craneoespinal.[8] En la mayoría de los casos, este tratamiento es paliativo. También se puede utilizar radioterapia estereotáctica o quimioterapia de rescate (ver más adelante).[9]

Quimioterapia

  1. Los tumores embrionarios recidivantes del SNC pueden responder a fármacos quimioterapéuticos solos o en combinación, como la ciclofosfamida, cisplatino, carboplatino, lomustina, etopósido, topotecán y temozolomida, así como terapia metronómica antiangiogénica.[5,10-18]; [19,20][Grado de comprobación: 2A]
    • Aproximadamente 30 a 50 % de estos pacientes presentará respuestas objetivas a la quimioterapia convencional, pero el control de la enfermedad a largo plazo es poco frecuente.
  2. En el caso de pacientes seleccionados de meduloblastoma recidivante, principalmente lactantes y niños pequeños tratados con quimioterapia sola en el momento del diagnóstico y que presentan recidiva local, se puede lograr el control de la enfermedad a largo plazo luego de someterlos a más tratamiento con quimioterapia más radioterapia local; este potencial puede ser mayor en los pacientes aptos para una resección completa de la enfermedad recidivante.[21][Grado de comprobación: 2A]; [22][Grado de comprobación: 3iiiA]

Quimioterapia de dosis altas con rescate de células madre

En aquellos pacientes que recibieron radioterapia, se han usado regímenes quimioterapéuticos de dosis más altas, con resultados variables sustentados en el rescate autógeno de médula ósea o apoyo de células madre periféricas.[6,7,23-26][Grado de comprobación: 2A]; [27][Grado de comprobación: 3iiB]; [28,29][Grado de comprobación: 3iiiA]

  1. Con tales regímenes, la respuesta objetiva es frecuente y se presenta en 50 a 75 % de los pacientes; sin embargo, el control de la enfermedad a largo plazo se obtiene en menos de 30 % de los pacientes y se observa principalmente en aquellos pacientes en su primera recaída y en aquellos que solo tienen enfermedad localizada en el momento de la recaída.[7]; [26][Grado de comprobación: 2A]; [27][Grado de comprobación: 3iiB]
  2. Asimismo, los resultados de ensayos nacionales de meduloblastoma recidivante que especificaron la intención de trasplante como parte de su plan de tratamiento mostraron que solo aproximadamente 5 % de los pacientes que iniciaron un tratamiento de recuperación lograron una supervivencia sin enfermedad a largo plazo con esta estrategia.[26,30] Por lo tanto, los estudios que notifican desde el momento del trasplante sobrestiman el beneficio de abordajes basados en trasplante para toda la población de pacientes que recaen.
  3. El control de la enfermedad diseminada a largo plazo es poco frecuente.[31][Grado de comprobación: 3iA]

Terapia dirigida de tipo molecular

Con el aumento del conocimiento de los cambios moleculares y genéticos relacionados con diferentes subtipos de meduloblastoma, la terapia molecularmente dirigida, también llamada terapia de precisión, se está explorando activamente para los niños con enfermedad recidivante. En los pacientes con meduloblastomas del subgrupo sonic hedgehog (SHH), el inhibidor del SHH PTCH1 vismodegib demostró respuestas radiográficas en 3 de 12 pacientes pediátricos; dos respuestas se mantuvieron durante menos de 2 meses y una respuesta durante más de 6 meses. Solo respondieron los pacientes con mutaciones secuencia arriba de la vía de SHH, a nivel de PTCH1 o SMO.[32]

Ensayos clínicos en curso

Consultar la lista de estudios o ensayos clínicos sobre el cáncer auspiciados por el NCI que están aceptando pacientes. Para realizar la búsqueda, usar los términos en inglés recurrent childhood pineoblastoma, recurrent childhood medulloblastoma y childhood medulloepithelioma. La lista de ensayos se puede reducir aun más por la ubicación, los medicamentos que se utilizan, el tipo de intervención y otros criterios. Nota: los resultados obtenidos solo están en inglés.

Asimismo, se dispone de información general sobre ensayos clínicos en el portal de Internet del NCI.

Bibliografía
  1. Taylor RE, Bailey CC, Robinson K, et al.: Results of a randomized study of preradiation chemotherapy versus radiotherapy alone for nonmetastatic medulloblastoma: The International Society of Paediatric Oncology/United Kingdom Children's Cancer Study Group PNET-3 Study. J Clin Oncol 21 (8): 1581-91, 2003. [PUBMED Abstract]
  2. Packer RJ, Goldwein J, Nicholson HS, et al.: Treatment of children with medulloblastomas with reduced-dose craniospinal radiation therapy and adjuvant chemotherapy: A Children's Cancer Group Study. J Clin Oncol 17 (7): 2127-36, 1999. [PUBMED Abstract]
  3. Oyharcabal-Bourden V, Kalifa C, Gentet JC, et al.: Standard-risk medulloblastoma treated by adjuvant chemotherapy followed by reduced-dose craniospinal radiation therapy: a French Society of Pediatric Oncology Study. J Clin Oncol 23 (21): 4726-34, 2005. [PUBMED Abstract]
  4. Mazloom A, Zangeneh AH, Paulino AC: Prognostic factors after extraneural metastasis of medulloblastoma. Int J Radiat Oncol Biol Phys 78 (1): 72-8, 2010. [PUBMED Abstract]
  5. Gentet JC, Doz F, Bouffet E, et al.: Carboplatin and VP 16 in medulloblastoma: a phase II Study of the French Society of Pediatric Oncology (SFOP). Med Pediatr Oncol 23 (5): 422-7, 1994. [PUBMED Abstract]
  6. Kadota RP, Mahoney DH, Doyle J, et al.: Dose intensive melphalan and cyclophosphamide with autologous hematopoietic stem cells for recurrent medulloblastoma or germinoma. Pediatr Blood Cancer 51 (5): 675-8, 2008. [PUBMED Abstract]
  7. Butturini AM, Jacob M, Aguajo J, et al.: High-dose chemotherapy and autologous hematopoietic progenitor cell rescue in children with recurrent medulloblastoma and supratentorial primitive neuroectodermal tumors: the impact of prior radiotherapy on outcome. Cancer 115 (13): 2956-63, 2009. [PUBMED Abstract]
  8. Wetmore C, Herington D, Lin T, et al.: Reirradiation of recurrent medulloblastoma: does clinical benefit outweigh risk for toxicity? Cancer 120 (23): 3731-7, 2014. [PUBMED Abstract]
  9. Abe M, Tokumaru S, Tabuchi K, et al.: Stereotactic radiation therapy with chemotherapy in the management of recurrent medulloblastomas. Pediatr Neurosurg 42 (2): 81-8, 2006. [PUBMED Abstract]
  10. Friedman HS, Oakes WJ: The chemotherapy of posterior fossa tumors in childhood. J Neurooncol 5 (3): 217-29, 1987. [PUBMED Abstract]
  11. Needle MN, Molloy PT, Geyer JR, et al.: Phase II study of daily oral etoposide in children with recurrent brain tumors and other solid tumors. Med Pediatr Oncol 29 (1): 28-32, 1997. [PUBMED Abstract]
  12. Gaynon PS, Ettinger LJ, Baum ES, et al.: Carboplatin in childhood brain tumors. A Children's Cancer Study Group Phase II trial. Cancer 66 (12): 2465-9, 1990. [PUBMED Abstract]
  13. Allen JC, Walker R, Luks E, et al.: Carboplatin and recurrent childhood brain tumors. J Clin Oncol 5 (3): 459-63, 1987. [PUBMED Abstract]
  14. Ashley DM, Longee D, Tien R, et al.: Treatment of patients with pineoblastoma with high dose cyclophosphamide. Med Pediatr Oncol 26 (6): 387-92, 1996. [PUBMED Abstract]
  15. Lefkowitz IB, Packer RJ, Siegel KR, et al.: Results of treatment of children with recurrent medulloblastoma/primitive neuroectodermal tumors with lomustine, cisplatin, and vincristine. Cancer 65 (3): 412-7, 1990. [PUBMED Abstract]
  16. Friedman HS, Mahaley MS Jr, Schold SC Jr, et al.: Efficacy of vincristine and cyclophosphamide in the therapy of recurrent medulloblastoma. Neurosurgery 18 (3): 335-40, 1986. [PUBMED Abstract]
  17. Castello MA, Clerico A, Deb G, et al.: High-dose carboplatin in combination with etoposide (JET regimen) for childhood brain tumors. Am J Pediatr Hematol Oncol 12 (3): 297-300, 1990. [PUBMED Abstract]
  18. Cefalo G, Massimino M, Ruggiero A, et al.: Temozolomide is an active agent in children with recurrent medulloblastoma/primitive neuroectodermal tumor: an Italian multi-institutional phase II trial. Neuro Oncol 16 (5): 748-53, 2014. [PUBMED Abstract]
  19. Minturn JE, Janss AJ, Fisher PG, et al.: A phase II study of metronomic oral topotecan for recurrent childhood brain tumors. Pediatr Blood Cancer 56 (1): 39-44, 2011. [PUBMED Abstract]
  20. Peyrl A, Chocholous M, Kieran MW, et al.: Antiangiogenic metronomic therapy for children with recurrent embryonal brain tumors. Pediatr Blood Cancer 59 (3): 511-7, 2012. [PUBMED Abstract]
  21. Ridola V, Grill J, Doz F, et al.: High-dose chemotherapy with autologous stem cell rescue followed by posterior fossa irradiation for local medulloblastoma recurrence or progression after conventional chemotherapy. Cancer 110 (1): 156-63, 2007. [PUBMED Abstract]
  22. Bakst RL, Dunkel IJ, Gilheeney S, et al.: Reirradiation for recurrent medulloblastoma. Cancer 117 (21): 4977-82, 2011. [PUBMED Abstract]
  23. Dunkel IJ, Boyett JM, Yates A, et al.: High-dose carboplatin, thiotepa, and etoposide with autologous stem-cell rescue for patients with recurrent medulloblastoma. Children's Cancer Group. J Clin Oncol 16 (1): 222-8, 1998. [PUBMED Abstract]
  24. Park JE, Kang J, Yoo KH, et al.: Efficacy of high-dose chemotherapy and autologous stem cell transplantation in patients with relapsed medulloblastoma: a report on the Korean Society for Pediatric Neuro-Oncology (KSPNO)-S-053 study. J Korean Med Sci 25 (8): 1160-6, 2010. [PUBMED Abstract]
  25. Gilman AL, Jacobsen C, Bunin N, et al.: Phase I study of tandem high-dose chemotherapy with autologous peripheral blood stem cell rescue for children with recurrent brain tumors: a Pediatric Blood and MarrowTransplant Consortium study. Pediatr Blood Cancer 57 (3): 506-13, 2011. [PUBMED Abstract]
  26. Pizer B, Donachie PH, Robinson K, et al.: Treatment of recurrent central nervous system primitive neuroectodermal tumours in children and adolescents: results of a Children's Cancer and Leukaemia Group study. Eur J Cancer 47 (9): 1389-97, 2011. [PUBMED Abstract]
  27. Massimino M, Gandola L, Spreafico F, et al.: No salvage using high-dose chemotherapy plus/minus reirradiation for relapsing previously irradiated medulloblastoma. Int J Radiat Oncol Biol Phys 73 (5): 1358-63, 2009. [PUBMED Abstract]
  28. Gururangan S, Krauser J, Watral MA, et al.: Efficacy of high-dose chemotherapy or standard salvage therapy in patients with recurrent medulloblastoma. Neuro Oncol 10 (5): 745-51, 2008. [PUBMED Abstract]
  29. Dunkel IJ, Gardner SL, Garvin JH Jr, et al.: High-dose carboplatin, thiotepa, and etoposide with autologous stem cell rescue for patients with previously irradiated recurrent medulloblastoma. Neuro Oncol 12 (3): 297-303, 2010. [PUBMED Abstract]
  30. Gajjar A, Pizer B: Role of high-dose chemotherapy for recurrent medulloblastoma and other CNS primitive neuroectodermal tumors. Pediatr Blood Cancer 54 (4): 649-51, 2010. [PUBMED Abstract]
  31. Bowers DC, Gargan L, Weprin BE, et al.: Impact of site of tumor recurrence upon survival for children with recurrent or progressive medulloblastoma. J Neurosurg 107 (1 Suppl): 5-10, 2007. [PUBMED Abstract]
  32. Robinson GW, Orr BA, Wu G, et al.: Vismodegib Exerts Targeted Efficacy Against Recurrent Sonic Hedgehog-Subgroup Medulloblastoma: Results From Phase II Pediatric Brain Tumor Consortium Studies PBTC-025B and PBTC-032. J Clin Oncol 33 (24): 2646-54, 2015. [PUBMED Abstract]

Modificaciones a este sumario (02/13/2017)

Los sumarios del PDQ con información sobre el cáncer se revisan con regularidad y se actualizan en la medida en que se obtiene nueva información. Esta sección describe los cambios más recientes introducidos en este sumario a partir de la fecha arriba indicada.

Este sumario fue objeto de amplia revisión.

Este sumario está redactado y mantenido por el Consejo editorial del PDQ sobre el tratamiento pediátrico, que es editorialmente independiente del NCI. El sumario refleja una revisión independiente de la bibliografía y no representa una declaración de políticas del NCI o de los NIH. Para mayor información sobre las políticas de los sumarios y la función de los consejos editoriales del PDQ que mantienen los sumarios del PDQ, consultar en Información sobre este sumario del PDQ y la página sobre Banco de datos de información de cáncer - PDQ®.

Información sobre este sumario del PDQ

Propósito de este sumario

Este sumario del PDQ con información sobre el cáncer para profesionales de la salud proporciona información integral revisada por expertos y con fundamento en datos probatorios sobre el tratamiento de los tumores embrionarios del sistema nervioso central infantil. El propósito es servir como fuente de información y ayuda para los médicos que atienden a pacientes de cáncer. No ofrece pautas ni recomendaciones formales para tomar decisiones relacionadas con la atención sanitaria.

Revisores y actualizaciones

El Consejo editorial del PDQ sobre el tratamiento pediátrico, cuya función editorial es independiente del Instituto Nacional del Cáncer (NCI), revisa con regularidad este sumario y, en caso necesario, lo actualiza. Este sumario refleja una revisión bibliográfica independiente y no constituye una declaración de la política del Instituto Nacional del Cáncer ni de los Institutos Nacionales de la Salud (NIH).

Cada mes, los miembros de este Consejo examinan artículos publicados recientemente para determinar si se deben:

  • tratar en una reunión,
  • citar textualmente, o
  • sustituir o actualizar, si ya se citaron con anterioridad.

Los cambios en los sumarios se deciden mediante consenso, una vez que los integrantes del Consejo evalúan la solidez de los datos probatorios en los artículos publicados y determinan la forma en que se incorporarán al sumario.

Los revisores principales del sumario sobre Tumores embrionarios del sistema nervioso central infantil son:

  • Kenneth J. Cohen, MD, MBA (Sidney Kimmel Comprehensive Cancer Center at Johns Hopkins Hospital)
  • Louis S. Constine, MD (James P. Wilmot Cancer Center at University of Rochester Medical Center)
  • Roger J. Packer, MD (Children's National Health System)
  • Malcolm A. Smith, MD, PhD (National Cancer Institute)

Cualquier comentario o pregunta sobre el contenido de este sumario se debe enviar mediante el formulario de comunicación en Cancer.gov/espanol del NCI. No comunicarse con los miembros del Consejo para enviar preguntas o comentarios sobre los sumarios. Los miembros del Consejo no responderán a preguntas del público.

Grados de comprobación científica

En algunas referencias bibliográficas de este sumario se indica el grado de comprobación científica. El propósito de estas designaciones es ayudar al lector a evaluar la solidez de los datos probatorios que sustentan el uso de ciertas intervenciones o enfoques. El Consejo editorial del PDQ sobre el tratamiento pediátrico emplea un sistema de jerarquización formal para establecer las designaciones del grado de comprobación científica.

Permisos para el uso de este sumario

PDQ (Physician Data Query) es una marca registrada. Se autoriza el libre uso del texto de los documentos del PDQ. Sin embargo, no se podrá identificar como un sumario de información sobre cáncer del PDQ del NCI, salvo que se reproduzca en su totalidad y se actualice con regularidad. Por otra parte, se permitirá que un autor escriba una oración como “En el sumario del PDQ del NCI de información sobre la prevención del cáncer de mama se describen, en breve, los siguientes riesgos: [incluir fragmento del sumario]”.

Se sugiere citar la referencia bibliográfica de este sumario del PDQ de la siguiente forma:

PDQ® sobre el tratamiento pediátrico. PDQ Tumores embrionarios del sistema nervioso central infantil. Bethesda, MD: National Cancer Institute. Actualización: <MM/DD/YYYY>. Disponible en: https://www.cancer.gov/espanol/tipos/cerebro/pro/tratamiento-embrionarios-snc-infantil-pdq. Fecha de acceso: <MM/DD/YYYY>.

Las imágenes en este sumario se reproducen con el permiso del autor, el artista o la editorial para uso exclusivo en los sumarios del PDQ. La utilización de las imágenes fuera del PDQ requiere la autorización del propietario, que el Instituto Nacional del Cáncer no puede otorgar. Para obtener más información sobre el uso de las ilustraciones de este sumario o de otras imágenes relacionadas con el cáncer, consultar Visuals Online, una colección de más de 2000 imágenes científicas.

Cláusula sobre el descargo de responsabilidad

Según la solidez de los datos probatorios, las opciones de tratamiento se clasifican como “estándar” o “en evaluación clínica”. Estas clasificaciones no deben fundamentar ninguna decisión sobre reintegros de seguros. Para obtener más información sobre cobertura de seguros, consultar la página Manejo de la atención del cáncer disponible en Cancer.gov/espanol.

Para obtener más información

En Cancer.gov/espanol, se ofrece más información sobre cómo comunicarse o recibir ayuda en ¿En qué podemos ayudarle?. También se puede enviar un mensaje de correo electrónico mediante este formulario.

  • Actualización: 13 de febrero de 2017

Este texto puede copiarse o usarse con toda libertad. Sin embargo, agradeceremos que se dé reconocimiento al Instituto Nacional del Cáncer como creador de esta información. El material gráfico puede ser propiedad del artista o del editor por lo que tal vez sea necesaria su autorización para poder usarlo.