Tratamiento del ependimoma infantil recién diagnosticado

Opciones de tratamiento posoperatorio
        Opciones de tratamiento estándar
        Opciones de tratamiento bajo evaluación clínica
Subependimoma
Ependimoma mixopapilar
Ensayos clínicos en curso

Nota: algunas referencias bibliográficas en el texto de esta sección vienen seguidas de un grado de comprobación científica. Los consejos de redacción del PDQ usan un sistema de clasificación formal para ayudar al lector a juzgar la solidez de las pruebas relacionadas con los resultados observados en una estrategia terapéutica. (Para mayor información, consultar el sumario del PDQ sobre Grados de comprobación científica.)

En el paciente recién diagnosticado, se debe realizar una evaluación cuidadosa para determinar completamente el alcance de la enfermedad antes de proceder a tratar el ependimoma. La cirugía se debe realizar con la intención de reducir el tumor al máximo; algunos niños mejoraron y lograron una supervivencia sin avance (SSA) si hubo una enfermedad residual mínima después de la cirugía.[1,2] Después de la operación, se debe realizar una exploración mediante imágenes por resonancia magnética (IRM) para determinar la extensión de la resección, aunque la tasa de diseminación sea baja. Si no se lleva a cabo antes de la operación, se deben obtener IRM del eje cerebromedular completo para evaluar la diseminación de la enfermedad. Los ependimomas mixopapilares, se consideran un subtipo histológico benigno de los ependimomas, tienen una incidencia relativamente alta de diseminación de tumores del sistema nervioso central (SNC) en el momento del diagnóstico y durante el seguimiento; es necesario obtener imágenes de todo el eje espinal del cráneo en el momento del diagnóstico y durante el seguimiento.[3,4] Se debe considerar que los pacientes con tumor residual o enfermedad diseminada tienen un riesgo alto de recaída y se deben tratar conforme a protocolos específicamente diseñados para ellos. Aquellos que no muestran prueba de tumor residual tienen todavía un riesgo aproximado de recaída de 20 a 40%, aunque reciban radioterapia posoperatoria.

Ependimoma (grado II de la Organización Mundial de la Salud [OMS]) y anaplásico (grado III de la OMS)

• Sin enfermedad residual; sin enfermedad diseminada:

  El tratamiento posoperatorio tradicional para estos pacientes fue la radioterapia con 54 a 55,8 Gy dirigida al lecho del tumor en niños de 3 años y más, y se está evaluando para niños menores de 3 años. No es necesario tratar todo el SNC (todo el cerebro y toda la columna vertebral) ya que estos tumores suelen recidivar inicialmente en el sitio local.[2,5,6]; [7][Grado comprobación: 3iiiA] Cuando sea posible, los pacientes se deben tratar en un centro con experiencia en la administración de radioterapia conformal a pacientes pediátricos con tumores cerebrales. No hay constancia de que la quimioterapia adyuvante, incluso el uso de quimioterapia mielodepresora,[8] mejore el desenlace para los pacientes de ependimoma totalmente resecado, no diseminado. La tasa de SSE a tres años en 74 pacientes de 1 a 21 años tratados con radioterapia después de cirugía fue de 77,6% ± 5,8%.[9] En una segunda serie de 153 pacientes, 107 recibieron irradiación conformal inmediatamente después de la resección; la supervivencia sin complicaciones a 7 años fue de 76,9% ± 13,5%.[10][Grado de comprobación: 3iA] Una experiencia anecdótica indica que la cirugía sola para tumores no anaplásicos supratentoriales completamente resecados y ependimomas intradurales de la médula espinal puede, en casos seleccionados, ser un enfoque apropiado de tratamiento.[11][Grado de comprobación: 3iiiDi]; [12][Grado de comprobación: 3iiiDiii]

• Enfermedad residual; sin diseminación de la enfermedad:

  Se debe considerar una cirugía de segunda exploración porque los pacientes sometidos a resecciones completas logran un mejor control de la enfermedad. El tratamiento posoperatorio tradicional para niños de 3 años fue la radioterapia con 54 a 55,8 Gy dirigida al lecho del tumor. No es necesario tratar todo el SNC (todo el cerebro y la columna vertebral) ya que estos tumores recidivan habitualmente en el sitio local.[6][Grado de comprobación: 3iiiA] En los pacientes sometidos a resección subtotal, el tratamiento con radioterapia resulta en una SSE de 3 a 5 años en 30 a 50% de los pacientes,[9,13] aunque el desenlace para los pacientes con tumor residual dentro del canal espinal puede ser mejor.[14] No hay constancia de que la quimioterapia adyuvante, incluso la quimioterapia de dosis altas con rescate de células madre, ofrezca algún beneficio.[15]

• Enfermedad del SNC diseminada:

  Se notificó sobre niños con enfermedad diseminada, superviviente a largo plazo y se justifica su tratamiento intensivo. Independientemente del grado de resección quirúrgica inicial, estos pacientes necesitan recibir radioterapia dirigida a todo el SNC (todo el cerebro y toda la columna vertebral) junto con refuerzos dirigidos hacia la enfermedad local y las zonas masivas de enfermedad diseminada. Las dosis tradicionales de radiación local posoperatoria en estos pacientes oscilaron entre 54 y 55,8 Gy. También se deben administrar dosis de aproximadamente 36 Gy dirigidas a todo el eje cerebroespinal (es decir, todo el cerebro y la columna vertebral), pero se puede modular de acuerdo con la edad del paciente. Se deben administrar dosis de refuerzo de 41,4 a 50,4 Gy en las áreas de enfermedad espinal masiva de acuerdo con la edad del paciente y la localización del tumor. Cuando sea posible, se debe tratar a los pacientes en un centro que tenga experiencia en la administración de esta terapia. Se están realizando ensayos para evaluar la función de la radioterapia y la quimioterapia para estos pacientes.

• Tratamiento de niños menores de 3 años:

  Debido a los efectos conocidos de la radiación en el crecimiento y el desarrollo neurocognitivos, la radioterapia administrada inmediatamente después de la cirugía en niños menores de 3 años tradicionalmente se trató de demorar mediante el uso de quimioterapia.[16-19] Cuando se analizan los resultados neurológicos después de tratar a niños con ependimoma, es importante considerar que no todas las deficiencias a largo plazo se pueden atribuir a la radioterapia, ya que estas pueden estar presentes en niños pequeños antes de recibir el tratamiento.[9] Por ejemplo, la presencia de hidrocefalia en el momento del diagnóstico se relaciona con un cociente de inteligencia más bajo medido después del resecado quirúrgico y antes de la administración de radioterapia.[20]

  La quimioterapia puede inducir respuestas objetivas en algunos niños menores de 3 años con ependimoma recién diagnosticado,[16-18] aunque no todos los regímenes quimioterapéuticos inducen respuestas objetivas.[19] Hasta 40% de los lactantes y niños jóvenes con enfermedad totalmente resecada pueden lograr una supervivencia a largo plazo con quimioterapia sola.[21][Grado de comprobación: 2Di] Todavía se está por determinar la necesidad y la sincronización de la radioterapia para los niños que completaron con éxito la quimioterapia y no tienen enfermedad residual.

  La radioterapia conformal es un enfoque alternativo para minimizar el daño neurológico inducido por la radiación en niños pequeños con ependimoma. La experiencia inicial con este enfoque indica que los niños menores de 3 años con ependimoma presentan déficits neurológicos en el momento del diagnóstico que mejoran con el tiempo luego de un tratamiento con radiación conformal.[9] Sin embargo, en otro estudio se indicó que hubo una tendencia, con el tiempo, al deterioro intelectual en niños mayores tratados con radioterapia localizada.[22][Grado de comprobación: 3iiiC] El protocolo recién terminado del Children's Oncology Group para niños con ependimoma que incluyó a niños pequeños de 12 a 36 meses. El ensayo está cerrado para la admisión de pacientes y el análisis está pendiente.

Sin enfermedad residual; sin diseminación de la enfermedad:

• Niños con ependimoma supratentorial no anaplásico, en los que se puede llevar a cabo un resecado macrocítico total: estos niños se observan cuidadosamente luego de la resección quirúrgica para determinar si se pueden curar con cirugía sola.

• Niños con ependimoma anaplásico supratentorial y niños con ependimoma infratentorial que tuvieron un resecado casi total o incluso mejor: estos niños reciben radioterapia conformal dirigida al sitio primario para determinar si la cura es factible con este enfoque mientras se minimizan los efectos tóxicos a largo plazo relacionados con la radiación. Los niños con ependimoma supratentorial no anaplásico con resecado casi total o mejor, pero que no son aptos para la observación, también reciben radiación conformal.

Enfermedad residual; enfermedad no diseminada:

• Niños con ependimoma inicialmente resecado en forma incompleta: estos niños reciben quimioterapia en un intento de lograr un resecado completo con una segunda cirugía, antes de la radioterapia conformal.

Es difícil determinar la verdadera incidencia de los subependimomas porque estos tumores son frecuentemente asintomáticos y se pueden encontrar accidentalmente durante una autopsia. Probablemente representan 5% de todos los tumores ependimarios. En ocasiones, los subependimomas causan una obstrucción ventricular y, en estos casos, se indica su tratamiento. También se observó una hemorragia intratumoral espontánea.[23] En esos casos que necesitan tratamiento, la extirpación quirúrgica completa es a menudo curativa.

Históricamente, el tratamiento del ependimoma mixopapilar (Grado I de la OMS) consistió en intentar una resección en bloque del tumor sin más tratamiento para el caso de una resección macroscópica total.[24]; [25][Grado de comprobación: 3iiiDi] No obstante, sobre la base del hallazgo de que se puede presentar una diseminación de estos tumores hacia otras partes del eje cerebromedular, particularmente cuando no se logra una resección completa y hay pruebas de que la irradiación focal puede mejorar la supervivencia sin avance, muchos médicos actualmente prefieren utilizar la irradiación después de la resección inicial de la masa primaria.[3,24]; [26][Grado de comprobación: 3iiiDiii]; [27][Grado de comprobación: 3iiiDi]

Consultar la lista del NCI de ensayos clínicos sobre el cáncer que se realizan en los Estados Unidos y que están aceptando pacientes. Para realizar la búsqueda, usar el término en inglés newly diagnosed childhood ependymoma. La lista de ensayos se puede reducir aun más por la ubicación donde se realizan, los medicamentos que se utilizan, el tipo de intervención y otros criterios. Nota: los resultados obtenidos solo estarán disponibles en inglés.

Asimismo, se dispone de información general sobre ensayos clínicos en el portal de Internet del NCI.

Bibliografía

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2. Horn B, Heideman R, Geyer R, et al.: A multi-institutional retrospective study of intracranial ependymoma in children: identification of risk factors. J Pediatr Hematol Oncol 21 (3): 203-11, 1999 May-Jun.  [PUBMED Abstract]
   
   
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