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Sarcoma de Ewing: Tratamiento (PDQ®)

Versión Profesional De Salud
Actualizado: 5 de septiembre de 2014

Aspectos generales de las opciones de tratamiento

Quimioterapia para el sarcoma de Ewing
        Control local del tumor de Ewing
Terapia de dosis alta con rescate de células madre para el sarcoma de Ewing
Sarcoma de Ewing en sitios específicos
Sarcoma de Ewing Extraóseo
Neoplasias subsiguientes

Todo paciente debe contar con evaluaciones por especialistas de las diversas disciplinas médicas (es decir, radiólogos, quimioterapeutas, patólogos, oncólogos cirujanos u ortopedas y radiooncólogos) tan pronto como sea posible. Se deben obtener estudios de imaginología adecuados del sitio antes de la biopsia. El cirujano u ortopeda oncólogo que finalmente llevará a cabo la cirugía debe participar antes o durante la biopsia, para de esa forma poder hacer la incisión en un lugar aceptable. Esto es de particular importancia, si se considera que la lesión se puede extirpar totalmente, o si se planea intentar salvar el miembro. La biopsia debe proceder del tejido blando tanto como sea posible para evitar el aumento del riesgo de fractura.[1] Se debe consultar al radioncólogo y al patólogo antes de la biopsia o cirugía para asegurarse de que el lugar de la incisión no comprometerá el portal de la radiación y de que se extraigan muestras suficientes de tejidos. Es importante obtener tejido fresco siempre que sea posible, para los estudios citogenéticos y de patología molecular. Una segunda opción es realizar una biopsia con aguja en la medida en que se obtenga tejido adecuado para la biología molecular y la citogenética.[2]

Para que un tratamiento sea fructífero en los pacientes con sarcoma de Ewing, es necesaria la quimioterapia sistémica [3-9] junto con cirugía, radioterapia o ambas modalidades para el control tumoral local.[10-14] En general, los pacientes reciben quimioterapia preoperatoria antes de instituir medidas de control locales. En los pacientes que se someten a cirugía, se toman en cuenta los márgenes quirúrgicos y la respuesta histológica en la planificación de la terapia posoperatoria. La mayoría de los pacientes con enfermedad metastásica, presentan una buena respuesta inicial a la quimioterapia preoperatoria; sin embargo, en la mayoría de los casos, la enfermedad solo se controla parcialmente o presenta recidiva.[15-18] Los pacientes cuyo sitio único de metástasis es el pulmón, tienen mejor pronóstico que aquellos con metástasis ósea o a la médula ósea. Un control local adecuado de los sitios metastásicos, particularmente de las metástasis óseas, puede ser un asunto importante.

Quimioterapia para el sarcoma de Ewing

La quimioterapia multifarmacológica para el sarcoma de Ewing, siempre incluye vincristina, doxorrubicina, ifosfamida, y etopósido. La mayoría de los protocolos usan también ciclofosfamida. Ciertos protocolos incorporan dactinomicina. La forma de administración y la intensidad de la dosis de la ciclofosfamida entre ciclos difieren de forma marcada entre protocolos. Un ensayo del European Intergroup Cooperative Ewing Sarcoma (EICES) indicó que 1,2 gramos de ciclofosfamida produjeron una supervivencia sin complicaciones (SSC) similar a 6 gramos de ifosfamida en pacientes con enfermedad de riego bajo, e identificó una tendencia hacia una mejor SSC para los pacientes de sarcoma de Ewing localizado y enfermedad de riesgo alto cuando el tratamiento incluyó etopósido (GER-GPOH-EICESS-92).[19][Grado de comprobación: 1iiA] En los Estados Unidos, los protocolos por lo general alternan ciclos de vincristina, ciclofosfamida, y doxorrubicina con ciclos de ifosfamida y etopósido,[7] mientras que los protocolos europeos por lo general combinan vincristina, doxorrubicina y un fármaco alquilante con etopósido o sin este, en un solo ciclo de tratamiento.[9]

La duración de la quimioterapia primaria varía entre seis meses y aproximadamente un año. En un ensayo clínico aleatorizado del Children’s Oncology Group (COG-AEWS0031 [NCT00006734]), se observó que, para los pacientes que no presentaban metástasis, la administración alternada de ciclos de ciclofosfamida, doxorrubicina y vincristina y ciclos de ifosfamida y etopósido con dos semanas de intervalo lograron una SSC superior (SSC a 5 años, 73%) que la administración alternada con tres semanas de intervalo (SSC a 5 años, 65%).[20]

Control local del tumor de Ewing

Los enfoques de tratamiento para el sarcoma de Ewing hacen reajustes entre la intensidad de la terapia y la meta de optimizar el control local mientras se disminuye la morbilidad.

Si bien es cierto que la cirugía es eficaz y apropiada para los pacientes que se pueden someter a un resecado completo con una morbilidad aceptable, los niños que presentan tumores irresecables o que sufrirían una pérdida funcional, se tratan con radioterapia solamente. Los que se someten a resecado macrocelular con enfermedad residual microscópica se pueden beneficiar de la radioterapia adyuvante. No hay ensayos aleatorizados que comparen directamente ambas modalidades y sus funciones relativas continúan siendo polémicas. Aunque las series retrospectivas institucionales indican un control local y una supervivencia superior con la cirugía en comparación con la radioterapia, la mayoría de estos estudios se ven comprometidos por un sesgo en la selección. Los datos de pacientes con sarcoma de Ewing pélvico primario de un ensayo intergrupal norteamericano mostraron que no hay diferencia en el control local o la supervivencia con base en la modalidad de control local (cirugía sola, radioterapia sola o ambas).[21]

En los pacientes que se someten a una resección macrocelular total con enfermedad microscópica residual, el valor de la radioterapia adyuvante resulta polémico. Las investigaciones al respecto sobre este asunto son retrospectivas y no aleatorizadas, lo que limita su valor. Los investigadores del St. Jude Children’s Research Hospital informaron de 39 pacientes con sarcoma de Ewing localizado que recibieron tanto cirugía como radiación. El fracaso local en los pacientes con márgenes positivos y negativos fue de 17 y 5%, respectivamente y la supervivencia general (SG) fue de 71 y 94%, respectivamente.[13] Sin embargo, en un estudio retrospectivo italiano numeroso, la radioterapia adyuvante de 45 Gy en pacientes con márgenes inadecuados no pareció mejorar ni el control local o la supervivencia sin enfermedad.[14] No se sabe si dosis más altas de radioterapia pueden mejorar los resultados. Estos investigadores concluyeron que los pacientes en que se anticipa que tendrán cirugía subóptima, se deben tomar en cuenta para una radioterapia definitiva.

Por lo tanto, se escoge la cirugía como la terapia local definitiva para los pacientes aptos, pero la radioterapia es apropiada en los pacientes con enfermedad irresecable o aquellos que experimentarían un compromiso funcional con la cirugía definitiva. Es necesario comparar la posibilidad del deterioro de la función con la posibilidad de segundos tumores en el campo de radiación (ver a continuación). La radioterapia adyuvante se debe tener en cuenta para los pacientes con enfermedad residual microscópica, márgenes inadecuados o que tienen tumores viables en el espécimen resecado y márgenes cerrados.

Cuando la evaluación preoperatoria indica una probabilidad alta de que los márgenes quirúrgicos serán cerrados o positivos, la radioterapia preoperatoria logra la reducción tumoral y permite un resecado quirúrgico con márgenes claros.[22]

Terapia de dosis alta con rescate de células madre para el sarcoma de Ewing

Para los pacientes en tratamiento convencional con riesgo alto de recaída, ciertos investigadores utilizaron la quimioterapia de dosis alta con trasplante de células madre hematopoyéticas (TCMH) como tratamiento de consolidación, con el fin de mejorar los resultados.[23-34] En un estudio prospectivo, los pacientes con metástasis óseas o de médula ósea en el momento del diagnóstico se trataron con quimioterapia intensiva, cirugía o radiación y TCMH si se lograba una buena respuesta inicial. El estudio no mostró beneficio alguno en cuanto al TCMH cuando se le comparó con los controles tradicionales.[28] En una revisión retrospectiva que usó registros internacionales de trasplante de médula ósea, se compararon los resultados después del tratamiento con acondicionamiento de intensidad baja con acondicionamiento de intensidad alta, seguido por trasplante alogénico de células madre en pacientes con sarcoma de Ewing con riesgo alto de recaída.[35][Grado de comprobación: 3iiiA] No hubo diferencia alguna en los resultados y los autores concluyeron que esto indicó la ausencia del efecto implante contra tumor clínicamente relevante, comparado con las células tumorales del sarcoma de Ewing con abordajes actuales. Se publicaron estudios múltiples pequeños que informan del beneficio del TCMH, pero resultan difíciles de interpretar debido a que solo los pacientes que muestran una buena respuesta inicial ante la quimioterapia estándar se toman en cuenta para el TCMH. La función de la terapia de dosis alta seguida de rescate de células madre se investiga en un ensayo del Euro-Ewing (EURO-EWING-INTERGROUP-EE99) para pacientes que presentan metástasis pulmonar.

Sarcoma de Ewing en sitios específicos

Se escribieron artículos en revistas especializadas que tratan sobre los hallazgos diagnósticos, el tratamiento, y los resultados obtenidos en pacientes con lesiones óseas en los siguientes sitios:

  • Pelvis.[36-38]
  • Fémur.[39,40]
  • Húmero.[41,42]
  • Mano y pie.[43,44]
  • Pared torácica o costillas.[45-48]
  • Cabeza y cuello.[49]
  • Columna vertebral o sacro.[50-53]
Sarcoma de Ewing Extraóseo

Desde el punto de vista biológico, el sarcoma de Ewing extraóseo es similar al sarcoma de Ewing que se origina en el hueso. Hasta hace poco, la mayoría de niños y adultos jóvenes con sarcoma de Ewing extraóseo se trataban con protocolos diseñados para el tratamiento del rabdomiosarcoma. Esto es importante, debido a que muchos de los regímenes de tratamiento para el rabdomiosarcoma no incluyen la antraciclina, que es un componente de suma importancia en los regímenes actuales de tratamiento del sarcoma de Ewing. En la actualidad, los pacientes con sarcoma de Ewing extraóseo cumplen los requisitos de participación en estudios que incluyen el sarcoma de Ewing óseo.

De 1987 a 2004, 111 pacientes con sarcoma de Ewing extraóseo no metastásico ingresaron en los protocolos RMS 88 y RMS-96.[54] Los pacientes con resecado tumoral inicial completo recibieron ifosfamida, vincristina, y actinomicina (IVA), mientras que los pacientes con tumores residuales recibieron IVA más doxorrubicina (VAIA) o IVA más carboplatino, epirrubicina y etopósido (CEVAIE). Setenta y seis por ciento de los pacientes recibieron radiación. La SSC y la SG a 5 años fueron de 59 y 69%, respectivamente. En un análisis multivariado, los factores de pronóstico adversos independientes incluyeron primario axial, tamaño del tumor mayor de 10 cm, Intergroup Rhabdomyosarcoma Studies Group III, y ausencia de radioterapia.

Doscientos treinta y seis pacientes con sarcoma de Ewing extraóseo ingresaron en los estudios llevados a cabo por el German Pediatric Oncology Group.[55] La mediana de edad en el momento del diagnóstico fue de 15 años y 133 pacientes eran varones. El sitio primario de tumor estuvo en las extremidades (n = 62) o en un sitio central (n = 174). Sesenta de los 236 pacientes, presentaron metástasis en el momento del diagnóstico. La quimioterapia contenía vincristina, doxorrubicina, ciclofosfamida y actinomicina (VACA), CEVAIE o; vincristina, ifosfamida, doxorrubicina y etopósido (VIDE). La SSC y la SG a 5 años fueron de 49 y 60%, respectivamente. La supervivencia a 5 años fue de 70% en los pacientes con enfermedad localizada y 33% en los pacientes con metástasis en el momento del diagnóstico. La SG de los pacientes con enfermedad localizada no pareció estar relacionada con el lugar o el tamaño del tumor. En un estudio retrospectivo francés, los pacientes con sarcoma de Ewing extraóseo se trataron con un régimen del rabdomiosarcoma (sin antraciclinas) o un régimen de tratamiento del sarcoma de Ewing (con antraciclinas). Los pacientes que recibieron el régimen con antraciclina tuvieron una SSC y SG significativamente mejores que las de aquellos que no las recibieron.[56,57]

El sarcoma de Ewing cutáneo es un tumor del tejido blando en la piel o el tejido subcutáneo que parece comportarse como un tumor menos dinámico que el sarcoma de Ewing óseo primario o el sarcoma de Ewing de tejido blando. Los tumores se pueden presentar en todo el cuerpo, aunque las extremidades son los sitios más comunes, y casi siempre están localizados. En una revisión de 78 casos notificados, algunos de los que no tenían confirmación molecular, la SG fue de 91%. El control local adecuado, definido como una resección completa con márgenes negativos, la radioterapia o una combinación redujeron significativamente la incidencia de recaída. Para estos pacientes, se deberá usar quimioterapia estándar para un sarcoma de Ewing porque no hay datos que indiquen cuáles son los pacientes que se podrían tratar de forma menos enérgica.[58,59]

Neoplasias subsiguientes

Los pacientes tratados por sarcoma de Ewing, tienen un riesgo significativamente más alto de presentar neoplasias subsiguientes que los pacientes en la población general.

La leucemia mieloide aguda (LMA) y el síndrome mielodisplásico (SMD) relacionados con el tratamiento se presentan por lo general en 1 al 2% de los sobrevivientes de sarcoma de Ewing,[60]; [61][Grado de comprobación: 3iiiDi] aunque algunos regímenes de dosis intensivas parecen relacionarse con un riesgo más alto de neoplasias malignas hematológicas.[62,63]; [64][Grado de comprobación: 3ii] Los LMA y SMD relacionados con el tratamiento, por lo general surgen entre 2 y 5 años después del diagnóstico.

Los sobrevivientes de sarcoma de Ewing permanecen en riesgo creciente de presentar un tumor maligno subsiguiente en el transcurso de sus vidas. Los sarcomas por lo general se presentan dentro del campo del tratamiento previo.[65,66] El riesgo de presentar sarcoma después de la radioterapia dependerá de la dosis, las dosis más altas se relacionan con un mayor riesgo de sarcoma.[60]; [61][Grado de comprobación: 3iiiDi] La incidencia acumulada de neoplasias subsiguientes en niños tratados por sarcoma de Ewing entre 1970 y 1986 25 años después del diagnóstico fue de 9,0% (intervalo de confianza, 5,8–12,2). La mayoría de estos pacientes recibieron radioterapia; todavía no se dispone de datos comparables a largo plazo de números importantes de pacientes que no recibieron radioterapia.[67]

(Para un informe más completo sobre los efectos tardíos del tratamiento contra el cáncer en niños y adolescentes, consultar el sumario del PDQ sobre Efectos tardíos del tratamiento anticanceroso en la niñez).

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