Aspectos generales de las opciones de tratamiento

Quimioterapia para el sarcoma de Ewing
        Control local del tumor de Ewing óseo
Terapia de dosis alta con rescate de célula madre para el tumor de Ewing óseo
Tumor de Ewing óseo en sitios específicos
Sarcoma extraóseo de Ewing
Segundas neoplasias malignas

Todo paciente, debe contar con evaluaciones de diferentes especialistas médicos (es decir, radiólogos, quimioterapeutas, patólogos, oncólogos cirujanos u ortopedas y radiooncólogos) tan pronto como sea posible. Se deben obtener estudios de imaginología adecuados antes de la biopsia. El cirujano u ortopeda oncólogo que finalmente llevará a cabo la cirugía, debería participar antes o durante la biopsia, para de esa forma poder hacer la incisión en un lugar aceptable. Esto es de particular importancia, si se piensa que la lesión puede ser totalmente extirpada, o si se está pensando en intentar salvar el miembro. La biopsia debe proceder del tejido blando tanto como sea posible para evitar el aumento del riesgo de fractura.[1] El radiólogo especializado en oncología y el patólogo deben ser consultados antes de la biopsia o cirugía para asegurarse de que el lugar de la incisión no comprometerá el portal de la radiación y de que se hayan extraído suficientes muestras de tejidos. Es importante obtener tejido fresco siempre que sea posible, para los estudios citogenéticos y de patología molecular.

Un tratamiento exitoso en los pacientes con tumores de la familia del sarcoma de Ewing (TFSE) exige quimioterapia sistémica [2-8] conjuntamente con cirugía, radioterapia o ambas modalidades para el control tumoral local.[9-13] En general, los pacientes reciben quimioterapia preoperatoria antes de instituir medidas de control locales. En los pacientes que se someten a cirugía, se toman en cuenta los márgenes quirúrgicos y la respuesta histológica en la planificación de la terapia posoperatoria. En el estudio Euro-Ewing (EURO-EWING-INTERGROUP-EE99 ¹), los pacientes que reciben solamente radiación para el control local, se estratifican mediante el volumen tumoral pretratamiento para la radioterapia posterior. La mayoría de los pacientes con enfermedad metastásica, presentan una buena respuesta inicial a la quimioterapia preoperatoria; sin embargo, en la mayoría de los casos, la enfermedad solo se controla parcialmente o reaparece.[14-17] Los pacientes cuyo único sitio de metástasis es el pulmón, tienen mejor pronóstico que los pacientes con metástasis ósea o a la médula ósea. Un control local adecuado de los sitios metastásicos, particularmente de las metástasis óseas, puede ser un asunto importante.

La quimioterapia multifarmacológica para los TFSE, siempre incluye vincristina, doxorrubicina, ifosfamida, y etopósido. La mayoría de los protocolos usan también ciclofosfamida. Ciertos protocolos incorporan dactinomicina. La forma de administración y la intensidad de la dosis de la ciclofosfamida entre ciclos, difiere de forma marcada entre protocolos. Un ensayo del European Intergroup Cooperative Ewing Sarcoma (EICES) indicó que 1,2 gramos de ciclofosfamida produjo una supervivencia sin complicaciones (SSC) similar en comparación con seis gramos de ifosfamida, e identificó una tendencia hacia una mejor SSC para los pacientes de sarcoma de Ewing localizado cuando el tratamiento incluyó etopósido (GER-GPOH-EICESS-92 ²).[18][Grado de comprobación: 1iiA] En los Estados Unidos, los protocolos por lo general alternan ciclos de vincristina, ciclofosfamida, y doxorrubicina con ciclos de ifosfamida y etopósido,[6] mientras que los protocolos europeos por lo general combinan vincristina, doxorrubicina y un fármaco alquilante con etopósido o sin este, en un solo ciclo de tratamiento.[8] La duración de la quimioterapia primaria oscila entre seis meses y aproximadamente un año.

Los enfoques de tratamiento para los TFSE hacen reajustes entre la intensidad de la terapia y la meta de optimizar el control local mientras se disminuye la morbilidad. Si bien es cierto que la cirugía es eficaz y apropiada para los pacientes que se pueden someter a un resecado completo con una morbilidad aceptable, los niños que tienen tumores irresecables o que sufrirían la pérdida de sus funciones, se tratan con radioterapia solamente. Los que se someten a resecado macrocelular con enfermedad residual microscópica se pueden beneficiar de la radioterapia adyuvante. No hay ensayos aleatorizados que comparen directamente ambas modalidades y sus funciones relativas siguen siendo polémicas. Aunque las series retrospectivas institucionales indican un control local y una supervivencia superior con la cirugía en vez de la radioterapia, la mayoría de estos estudios se ven comprometidos por un sesgo en la selección.

En los pacientes que se someten a una resección total macrocelular con enfermedad residual microscópica, el valor de la radioterapia adyuvante resulta polémico. Las investigaciones al respecto sobre este asunto son retrospectivas y no aleatorizadas, lo cual limita su valor. Los investigadores del St. Jude Children’s Research Hospital informaron de 39 pacientes con TFSE localizados que recibieron tanto cirugía como radiación. El fracaso local en los pacientes con márgenes negativos fue de 17 y 5%, respectivamente y la supervivencia general (SG) fue de 71 y 94%, respectivamente.[12] Sin embargo, en un estudio italiano numeroso, la radioterapia adyuvante de 45 Gy en pacientes con márgenes inadecuados no pareció mejorar ni el control local o la supervivencia sin enfermedad.[13] No se sabe si dosis más altas de radioterapia pueden mejorar los resultados. Estos investigadores concluyeron que los pacientes en que se anticipa que tendrán cirugía subóptima, se deben tomar en cuenta para una radioterapia definitiva.

Por lo tanto, se escoge la cirugía como la terapia local definitiva para los pacientes aptos, pero la radioterapia es apropiada en los pacientes con enfermedad no resecable o aquellos que experimentarían un compromiso en sus funciones mediante la cirugía definitiva. La radioterapia adyuvante se debe tomar en cuenta para los pacientes con enfermedad residual microscópica, márgenes inadecuados o que tienen tumores viables en el espécimen resecado y márgenes cerrados.

Cuando la evaluación preoperatoria ha indicado una probabilidad alta de que los márgenes quirúrgicos serán cerrados o positivos, la radioterapia preoperatoria ha logrado la reducción tumoral y permitido un resecado quirúrgico con márgenes claros.[19]

Para los pacientes bajo tratamiento convencional con riesgo alto de recaída, ciertos investigadores han utilizado la quimioterapia de dosis alta con trasplante hematopoyético de células madre (HSCT) como tratamiento de consolidación, en un esfuerzo con el fin de mejorar los resultados.[20-29] En un estudio, los pacientes con metástasis óseas o de médula ósea en el momento del diagnóstico se trataron con quimioterapia intensiva, cirugía o radiación y HSCT si se lograba una buena respuesta inicial. El estudio no mostró beneficio alguno en cuanto al HSCT cuando se le comparó con los controles tradicionales.[25] Se han publicado múltiples estudios pequeños que informan del beneficio del HSCT, pero resultan difíciles de interpretar debido a que solo los pacientes que muestran una buena respuesta inicial ante la quimioterapia estándar, se les toma en cuenta para el HSCT. La función de la terapia de dosis alta seguida de rescate de células madre está siendo investigada en un ensayo del Euro-Ewing (EURO-EWING-INTERGROUP-EE99 ¹) para pacientes que presentan metástasis pulmonar.

Se han escrito artículos en revistas especializadas que tratan sobre los hallazgos diagnósticos, sobre tratamiento, y sobre los resultados obtenidos en pacientes con lesiones en los huesos en los siguientes sitios:

• Pelvis.[30-32]
• Fémur.[33,34]
• Húmero.[35,36]
• Mano y pié.[37,38]
• Pared torácica o costillas.[39-42]
• Cabeza y cuello.[43]
• Columna vertebral o sacro.[44-47]

El sarcoma extraóseo de Ewing (SEOE) es biológicamente similar al sarcoma de Ewing que se origina en el hueso. Hasta hace poco, la mayoría de los niños y adultos jóvenes con SEOE eran tratados con protocolos diseñados para el tratamiento del rabdomiosarcoma. Esto es importante, debido a que muchos de los tratamientos para el rabdomiosarcoma no incluyen la antraciclina, la cual es un componente de suma importancia en los actuales regímenes de tratamiento del tumor de Ewing óseo (TEO). En la actualidad, los pacientes con SEOE llenan los requisitos de participación en estudios que incluyen el TEO.

De 1987 a 2004, 111 pacientes con SEOE no metastásico ingresaron en los protocolos RMS 88 y RMS-96.[48] Los pacientes con resecado tumoral completo recibieron ifosfamida, vincristina, y actinomicina (IVA) mientras que los pacientes con tumores residuales recibieron IVA más doxorrubicina (VAIA) o IVA más carboplatino, epirrubicina y etopósido (CEVAIE). Setenta y seis por ciento de los pacientes recibieron radiación. La SSC y la SG a 5 años fueron de 59 y 69%, respectivamente. En un análisis multivariado, los factores de pronóstico adversos independientes incluyeron primario axial, tamaño del tumor mayor de 10 cm, IRS Grupo III, y ausencia de radioterapia.

Doscientos treinta y seis pacientes con SEOE ingresaron en los estudios llevados a cabo por el German Pediatric Oncology Group.[49] La mediana de edad en el momento del diagnóstico fue de 15 años y 133 pacientes eran varones. El sitio primario de tumor estuvo ya sea en las extremidades (n = 62) o en un sitio central (n = 174). De los 236 pacientes, 70 tenían metástasis en el momento del diagnóstico. La quimioterapia contenía vincristina, doxorrubicina, ciclofosfamida y actinomicina (VACA), CEVAIE o; vincristina, ifosfamida, doxorrubicina y etopósido (VIDE). La SSC y la SG a 5 años fueron de 49 y 60%, respectivamente. La supervivencia a 5 años fue de 70% en los pacientes con enfermedad localizada y 33% en los pacientes con metástasis en el momento del diagnóstico. La SG de los pacientes con enfermedad localizada no pareció estar relacionada con el lugar o el tamaño del tumor. En un estudio retrospectivo francés, los pacientes con SEOE fueron tratados con un régimen del rabdomiosarcoma (sin antraciclinas) o un régimen de tratamiento del TEO (que incluye antraciclinas). Los pacientes que recibieron el régimen con antraciclina tuvieron una SSC y SG significativamente mejores que las de los pacientes que no recibieron antraciclinas.[50,51]

El sarcoma de Ewing cutáneo es un tumor del tejido blando de la piel o el tejido subcutáneo que parece comportarse como un tumor menos dinámico que el sarcoma de Ewing primario óseo o el sarcoma de Ewing de tejido blando. Los tumores se pueden presentar en todo el cuerpo, aunque las extremidades son los sitios más comunes, y casi siempre están localizados. En una revisión de 78 casos notificados, algunos de los cuales no tenían confirmación molecular, la SG fue de 91%. El control local adecuado, definido como una resección completa con márgenes negativos, la radioterapia o una combinación redujeron significativamente la incidencia de recaída. Para estos pacientes, se deberá usar quimioterapia estándar para un sarcoma de Ewing porque no hay datos que indiquen cuáles son los pacientes que se podrían tratar menos enérgicamente.[52,53]

Los pacientes que han sido tratados por TFSE, tienen un riesgo más alto de presentar segundas neoplasias malignas que los pacientes en la población general. La leucemia mieloide aguda (LMA) relacionada con el tratamiento y el síndrome mielodisplásico (SMD) por lo general se presentan en 1 al 2% de los sobrevivientes de TFSE,[54,55]; [56][Grado de comprobación: 3iiiDi] aunque algunos regímenes de dosis intensivas parecen estar relacionados con riesgo más alto de cáncer hematológico.[57,58]; [59][Grado de comprobación: 3ii] Los LMA y SMD relacionados con el tratamiento, por lo general surgen entre 2 y 5 años después del diagnóstico. Los sobrevivientes de TFSE permanecen en riesgo constante de desarrollar un segundo tumor maligno en el transcurso de sus vidas. Los sarcomas por lo general se presentan en el campo del tratamiento previo.[60,61] El riesgo de presentar sarcoma después de la radioterapia dependerá de la dosis, las dosis más altas se relacionan con un mayor riesgo de sarcoma.[55]; [56][Grado de comprobación: 3iiiDi] El riesgo acumulado de un tumor secundario sólido a los 10 años después del diagnóstico parece ser de alrededor de 1,8%, aunque puede ser más alto luego de un seguimiento más prolongado.[54,55]; [56][Grado de comprobación: 3iiiDi] (Para un informe más completo sobre los efectos tardíos del tratamiento de cáncer en niños y adolescentes, consultar el sumario del PDQ sobre Efectos tardíos del tratamiento anticanceroso en la niñez ³.)

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