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Sarcoma de Ewing: Tratamiento (PDQ®)

  • Actualizado: 5 de septiembre de 2014

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Sarcoma de Ewing: tumores localizados

Opciones de tratamiento estándar
Opciones de tratamiento en evaluación clínica
Ensayos clínicos en curso



Opciones de tratamiento estándar

Puesto que la mayoría de los pacientes con enfermedad aparentemente localizada en el momento del diagnóstico presentan enfermedad metastásica oculta, se indica tanto la quimioterapia multifarmacológica como el control local de la enfermedad con cirugía o radioterapia para el tratamiento de todos los pacientes.[1-8] Los regímenes actuales para el tratamiento del sarcoma de Ewing localizado logran una supervivencia sin complicaciones (SSC) y una supervivencia general (SG) a 5 años a partir del diagnóstico de aproximadamente 70%.[9]

Las pautas quimioterapéuticas estándar actuales en los Estados Unidos incluyen vincristina, doxorrubicina, y ciclofosfamida, también conocida como VAdriaC o VDC, alternando con ifosfamida y etopósido (IE).[9] La combinación IE mostró actuar en el sarcoma de Ewing, y tanto un estudio clínico numeroso, aleatorizado como un ensayo no aleatorizado demostraron que los resultados mejoran cuando IE se administra con ciclos alternados de VAdriaC.[2,9,10] En los Estados Unidos ya no se usa la dactinomicina, pero se continúa usando en los estudios Euro-Ewing. En un metaanálisis que se realizó antes del uso estándar de ifosfamida y etopósido, el aumento en la intensidad de la dosis de doxorrubicina en los meses iniciales de terapia se relacionó con un mejor resultado.[11] La utilización de dosis altas de VAdriaC dio resultados positivos en un número limitado de pacientes.[11] Un estudio de una sola institución con 44 pacientes tratados con dosis altas de VAdriaC e IE tuvieron una SSC a 4 años de 82%.[12] Sin embargo, en un ensayo intergrupal del Pediatric Oncology Group y el Children's Cancer Group, en el que se comparó un régimen de quimioterapia de dosis intensiva de vincristina, doxorrubicina, ciclofosfamida, ifosfamida, y etopósido (VDC/IE) con dosis estándar del mismo régimen, no se observó diferencia alguna en cuanto a los resultados.[13] A diferencia del ensayo de una sola institución, este ensayo no mantuvo la intensidad de las dosis de los fármacos alquilantes durante la duración del tratamiento.[12]

En un ensayo del Children's Oncology Group (COG) (COG-AEWS0031), ya terminado, 568 pacientes con sarcoma de Ewing extradural localizado recién diagnosticado, se asignaron al azar para recibir quimioterapia (VAdriaC alternando con IE) administrado cada dos semanas (compresión de intervalo) contra la administración cada tres semanas (estándar). Los pacientes asignados de forma aleatorizada al intervalo de tratamiento cada dos semanas, presentaron una mejoría de la SSC a 5 años (73 contra 65%, P = 0,048). No se observó aumento de la toxicidad en el horario de cada dos semanas.[14]

El control local se puede lograr mediante cirugía o radioterapia. La cirugía suele ser el enfoque preferido siempre que la lesión sea resecable.[15,16] Nunca se pudo probar la superioridad de la resección para el control local durante un estudio prospectivo aleatorizado. Esta aparente superioridad puede representar un sesgo en la selección. En estudios anteriores, los tumores más pequeños y periféricos tuvieron mayor posibilidad de tratarse con cirugía, y los tumores más grandes y más centrales tuvieron la posibilidad de tratarse con radioterapia.[17] Un estudio retrospectivo italiano mostró que la cirugía solo mejoró los resultados en los tumores de las extremidades, aunque el número de pacientes con sarcoma de Ewing del eje central que lograron márgenes adecuados es pequeño.[8] En una serie de 39 pacientes sometidos a cirugía y radiación en el St. Jude Children’s Research Hospital, que recibieron tanto cirugía como radioterapia, la tasa de insuficiencia local a 8 años fue de 5% para los pacientes con márgenes quirúrgicos negativos y de 17% para aquellos con márgenes positivos.[5] Los datos para los pacientes con sarcoma de Ewing pélvico de un ensayo intergrupal norteamericano no mostraron diferencias en cuanto al control local o la supervivencia con base en la modalidad de control (cirugía sola, radioterapia sola o ambas).[18]

Si un niño de corta edad presenta sarcoma de Ewing, la cirugía puede ser una terapia menos mórbida que la radioterapia debido a que la radiación retrasa el crecimiento óseo. Otro de los beneficios posibles de la resección quirúrgica del tumor primario es la información relacionada con la cantidad de necrosis del tumor resecado. Los pacientes con tumor residual viable en el espécimen resecado tienen un desenlace más precario que aquellos que exhiben una necrosis completa. En un estudio francés sobre Ewing (EW88), la SSC en aquellos pacientes con menos de 5% de tumor viable, los que tenían de un 5 a 30% de tumor viable y aquellos con más de 30% de tumor viable fue de 75, 48 y 20%, respectivamente.[17] Hay investigadores europeos que examinan si la intensificación del tratamiento (es decir, quimioterapia de dosis altas con rescate de células madre) mejorará los resultados en pacientes con respuesta histológica precaria. La radioterapia se emplea en pacientes que no tienen la opción de una cirugía que preserve la funcionalidad y en aquellos cuyos tumores se resecaron pero con márgenes inadecuados. La presencia de fractura patológica en el momento del diagnóstico no exceptúa la resección quirúrgica y no se relaciona con resultados adversos.[19]

La radioterapia se debe llevar a cabo en un ambiente en el que se aplican técnicas estrictas de planificación por profesionales experimentados en el tratamiento del sarcoma de Ewing. Tal enfoque producirá un control local del tumor con morbilidad aceptable en la mayoría de los pacientes.[1,2,20] La dosis de radiación se puede ajustar según la diseminación de la enfermedad residual después del procedimiento quirúrgico. La radioterapia se administra por lo general en dosis de 55,8 Gy dirigidos al volumen tumoral inicial antes de la quimioterapia. Un estudio aleatorizado de 40 pacientes con sarcoma de Ewing en el que se usaron 55,8 Gy en una diseminación tumoral, con un margen de 2 cm antes de la quimioterapia comparada con la misma dosis tumoral total, luego de 39,6 Gy dirigidos al hueso entero, no mostró ninguna diferencia en cuanto al control local o la SSC.[3] La radioterapia hiperfraccionada no estuvo relacionada en ningún momento con un control local, o una disminución en la morbilidad.[1]

La comparación entre los planes de tratamiento con radioterapia de haz de protón y con la radioterapia de intensidad modulada (RIM) mostró que la primera preserva más tejido normal adyacente a los tumores primarios del sarcoma de Ewing que la segunda.[21] El seguimiento continúa siendo relativamente corto y no hay datos disponibles para determinar si una reducción en la dosis al tejido adyacente mejoraría los resultados funcionales o reduciría el riesgo de una neoplasia maligna secundaria. Debido a que el número de pacientes es pequeño y el seguimiento es relativamente corto, no es posible determinar si el riesgo de recidiva local puede aumentar al reducirse la dosis de radiación a los tejidos adyacentes al tumor primario.

Se observaron tasas más altas de fracaso local en pacientes mayores de 14 años que presentan tumores con más de 8 cm de longitud.[22] Un análisis retrospectivo de pacientes con sarcoma de Ewing de la pared torácica comparó pacientes que recibieron radioterapia al hemitórax con aquellos que la recibieron solo a la pared torácica. Los pacientes con invasión pleural, derrame pleural o contaminación intraoperatoria se asignaron a la radioterapia al hemitórax. La SSC es mayor en pacientes que recibieron la radioterapia al hemitórax, pero la diferencia no fue estadísticamente significativa. Además, las mayoría de pacientes con tumores vertebrales primarios no recibieron radioterapia al hemitórax y tenían menores probabilidades de SSC.[23]

En aquellos pacientes con enfermedad residual después de un intento de resecado quirúrgico, el Intergroup Ewing Sarcoma Study (INT-0091) recomienda 45 Gy al sitio original de la enfermedad más un refuerzo de 10,8 Gy en los pacientes con enfermedad residual macrocítica, y 45 Gy más un refuerzo de 5,4 Gy para los pacientes con enfermedad residual microscópica. No se recomienda radioterapia en aquellos que no muestran señales de enfermedad residual microscópica después de someterse a una resección quirúrgica.

La radioterapia se relaciona con la presentación neoplasias malignas secundarias. Un estudio retrospectivo pudo notar que los pacientes que recibieron 60 Gy o más presentaron una incidencia de tumores secundarios de 20%. Los que recibieron de 48 a 60 Gy tuvieron una incidencia de 5%, y los que recibieron menos de 48 Gy no presentaron tumores secundarios.[24]

Opciones de tratamiento en evaluación clínica

La siguiente es una muestra de un ensayo clínico internacional actualmente en curso. Para mayor información en inglés sobre ensayos clínicos, consultar el portal de Internet del NCI.

  • COG-AEWS1031/RTOG 1127 (NCT01231906) (Combination Chemotherapy in Treating Patients With Nonmetastatic Extracranial Ewing Sarcoma): en este estudio se asignan al azar pacientes de sarcoma de Ewing no metastásico recién diagnosticados a recibir tratamiento estándar con VDC/IE de intervalo comprimido, o a un grupo experimental de terapia de intervalo comprimido con el agregado de vincristina, ciclofosfamida y topotecán (VTC/[VDC/IE]). El objetivo principal es evaluar el efecto de un régimen de tratamiento nuevo en la SSC y la SG. Los pacientes menores de 50 años son aptos para participar. Este estudio está disponible en América del Norte por intermedio del COG, y en los Estados Unidos para oncólogos médicos y de radioterapia por intermedio del Radiation Therapy Oncology Group o de la Cancer Trials Support Unit.
Ensayos clínicos en curso

Consultar la lista del NCI de ensayos clínicos sobre el cáncer que se realizan en los Estados Unidos y que están aceptando pacientes. Para realizar la búsqueda, usar el término en inglés localized Ewing sarcoma/peripheral primitive neuroectodermal tumor. La lista de ensayos se puede reducir aun más por la ubicación donde se realizan, los medicamentos que se utilizan, el tipo de intervención y otros criterios. Nota: los resultados obtenidos solo estarán disponibles en inglés.

Asimismo, se dispone de información general sobre ensayos clínicos en el portal de Internet del NCI.

Bibliografía
  1. Dunst J, Jürgens H, Sauer R, et al.: Radiation therapy in Ewing's sarcoma: an update of the CESS 86 trial. Int J Radiat Oncol Biol Phys 32 (4): 919-30, 1995.  [PUBMED Abstract]

  2. Donaldson SS, Torrey M, Link MP, et al.: A multidisciplinary study investigating radiotherapy in Ewing's sarcoma: end results of POG #8346. Pediatric Oncology Group. Int J Radiat Oncol Biol Phys 42 (1): 125-35, 1998.  [PUBMED Abstract]

  3. Craft A, Cotterill S, Malcolm A, et al.: Ifosfamide-containing chemotherapy in Ewing's sarcoma: The Second United Kingdom Children's Cancer Study Group and the Medical Research Council Ewing's Tumor Study. J Clin Oncol 16 (11): 3628-33, 1998.  [PUBMED Abstract]

  4. Nilbert M, Saeter G, Elomaa I, et al.: Ewing's sarcoma treatment in Scandinavia 1984-1990--ten-year results of the Scandinavian Sarcoma Group Protocol SSGIV. Acta Oncol 37 (4): 375-8, 1998.  [PUBMED Abstract]

  5. Krasin MJ, Davidoff AM, Rodriguez-Galindo C, et al.: Definitive surgery and multiagent systemic therapy for patients with localized Ewing sarcoma family of tumors: local outcome and prognostic factors. Cancer 104 (2): 367-73, 2005.  [PUBMED Abstract]

  6. Bacci G, Forni C, Longhi A, et al.: Long-term outcome for patients with non-metastatic Ewing's sarcoma treated with adjuvant and neoadjuvant chemotherapies. 402 patients treated at Rizzoli between 1972 and 1992. Eur J Cancer 40 (1): 73-83, 2004.  [PUBMED Abstract]

  7. Rosito P, Mancini AF, Rondelli R, et al.: Italian Cooperative Study for the treatment of children and young adults with localized Ewing sarcoma of bone: a preliminary report of 6 years of experience. Cancer 86 (3): 421-8, 1999.  [PUBMED Abstract]

  8. Bacci G, Longhi A, Briccoli A, et al.: The role of surgical margins in treatment of Ewing's sarcoma family tumors: experience of a single institution with 512 patients treated with adjuvant and neoadjuvant chemotherapy. Int J Radiat Oncol Biol Phys 65 (3): 766-72, 2006.  [PUBMED Abstract]

  9. Grier HE, Krailo MD, Tarbell NJ, et al.: Addition of ifosfamide and etoposide to standard chemotherapy for Ewing's sarcoma and primitive neuroectodermal tumor of bone. N Engl J Med 348 (8): 694-701, 2003.  [PUBMED Abstract]

  10. Ferrari S, Mercuri M, Rosito P, et al.: Ifosfamide and actinomycin-D, added in the induction phase to vincristine, cyclophosphamide and doxorubicin, improve histologic response and prognosis in patients with non metastatic Ewing's sarcoma of the extremity. J Chemother 10 (6): 484-91, 1998.  [PUBMED Abstract]

  11. Smith MA, Ungerleider RS, Horowitz ME, et al.: Influence of doxorubicin dose intensity on response and outcome for patients with osteogenic sarcoma and Ewing's sarcoma. J Natl Cancer Inst 83 (20): 1460-70, 1991.  [PUBMED Abstract]

  12. Kolb EA, Kushner BH, Gorlick R, et al.: Long-term event-free survival after intensive chemotherapy for Ewing's family of tumors in children and young adults. J Clin Oncol 21 (18): 3423-30, 2003.  [PUBMED Abstract]

  13. Granowetter L, Womer R, Devidas M, et al.: Dose-intensified compared with standard chemotherapy for nonmetastatic Ewing sarcoma family of tumors: a Children's Oncology Group Study. J Clin Oncol 27 (15): 2536-41, 2009.  [PUBMED Abstract]

  14. Womer RB, West DC, Krailo MD, et al.: Randomized controlled trial of interval-compressed chemotherapy for the treatment of localized Ewing sarcoma: a report from the Children's Oncology Group. J Clin Oncol 30 (33): 4148-54, 2012.  [PUBMED Abstract]

  15. Hoffmann C, Ahrens S, Dunst J, et al.: Pelvic Ewing sarcoma: a retrospective analysis of 241 cases. Cancer 85 (4): 869-77, 1999.  [PUBMED Abstract]

  16. Shamberger RC, Laquaglia MP, Krailo MD, et al.: Ewing sarcoma of the rib: results of an intergroup study with analysis of outcome by timing of resection. J Thorac Cardiovasc Surg 119 (6): 1154-61, 2000.  [PUBMED Abstract]

  17. Oberlin O, Deley MC, Bui BN, et al.: Prognostic factors in localized Ewing's tumours and peripheral neuroectodermal tumours: the third study of the French Society of Paediatric Oncology (EW88 study). Br J Cancer 85 (11): 1646-54, 2001.  [PUBMED Abstract]

  18. Yock TI, Krailo M, Fryer CJ, et al.: Local control in pelvic Ewing sarcoma: analysis from INT-0091--a report from the Children's Oncology Group. J Clin Oncol 24 (24): 3838-43, 2006.  [PUBMED Abstract]

  19. Bramer JA, Abudu AA, Grimer RJ, et al.: Do pathological fractures influence survival and local recurrence rate in bony sarcomas? Eur J Cancer 43 (13): 1944-51, 2007.  [PUBMED Abstract]

  20. Krasin MJ, Rodriguez-Galindo C, Billups CA, et al.: Definitive irradiation in multidisciplinary management of localized Ewing sarcoma family of tumors in pediatric patients: outcome and prognostic factors. Int J Radiat Oncol Biol Phys 60 (3): 830-8, 2004.  [PUBMED Abstract]

  21. Rombi B, DeLaney TF, MacDonald SM, et al.: Proton radiotherapy for pediatric Ewing's sarcoma: initial clinical outcomes. Int J Radiat Oncol Biol Phys 82 (3): 1142-8, 2012.  [PUBMED Abstract]

  22. Fuchs B, Valenzuela RG, Sim FH: Pathologic fracture as a complication in the treatment of Ewing's sarcoma. Clin Orthop (415): 25-30, 2003.  [PUBMED Abstract]

  23. Schuck A, Ahrens S, Konarzewska A, et al.: Hemithorax irradiation for Ewing tumors of the chest wall. Int J Radiat Oncol Biol Phys 54 (3): 830-8, 2002.  [PUBMED Abstract]

  24. Kuttesch JF Jr, Wexler LH, Marcus RB, et al.: Second malignancies after Ewing's sarcoma: radiation dose-dependency of secondary sarcomas. J Clin Oncol 14 (10): 2818-25, 1996.  [PUBMED Abstract]