Sarcoma de Ewing: tumores metastásicos

Opciones de tratamiento estándar
Opciones de tratamiento bajo evaluación clínica
Ensayos clínicos en curso

El pronóstico de pacientes con enfermedad metastásica es precario.[1] Los tratamientos actuales para pacientes que presentan enfermedad metastásica logran una supervivencia sin complicaciones (SSC) a 6 años de aproximadamente 28% y una supervivencia general (SG) de aproximadamente 30%.[2] En los pacientes con metástasis pulmonar/pleural sola, la SSC a 4 años es de aproximadamente 40%. Los pacientes con metástasis hasta el hueso o la médula ósea tienen solo una SSC a 4 años de aproximadamente 28% y los pacientes con una metástasis combinada de pulmón y hueso o médula ósea tienen una SSC a 4 años de 14%.[1] Los pacientes que no recibieron radiación a los pulmones tuvieron un pronóstico más precario que los que se sometieron a radiación dirigida a los pulmones.[3]

Tratamiento estándar para pacientes con tumor de Ewing óseo (TEO) metastásico que se usa alternando vincristina, doxorrubicina, ciclofosfamida e ifosfamida y etopósido combinado con medidas de control adecuado que se aplica tanto al sitio primario como al metastásico, con frecuencia resulta en respuestas parciales o completas; sin embargo, la tasa de curación es de 20%.[1,2,4,5] Los pacientes que participaron en el estudio Intergroup Ewing Sarcoma no mostraron ningún beneficio al añadir ifosfamida y etopósido a un régimen estándar de vincristina, doxorrubicina, ciclofosfamida y actinomicina D.[2] En otro estudio intergrupal, el aumento en la intensidad de dosis de ciclofosfamida, ifosfamida y doxorrubicina no mejoró el resultado comparado con los regímenes que utilizan intensidad de dosis estándar.[2] Este régimen aumentó la toxicidad y el riesgo de una segunda neoplasia maligna sin mejorar la SSC o la SG.[2]

La radioterapia se deberá administrar en un centro en el que se apliquen técnicas estrictas de planificación por quienes son expertos en el tratamiento del TEO. Dicha estrategia dará lugar a un control local del tumor con una morbilidad aceptable en la mayoría de los pacientes.[6-8] Se deberá considerar la administración de radioterapia al tumor primario así como también a los sitios de enfermedad metastásica, pero puede interferir con la administración de quimioterapia si en el campo se incluye demasiada médula ósea. Los sitios metastásicos de enfermedad en el hueso y los tejidos blandos pueden recibir radioterapia entre 45 y 56 Gy. Todos los pacientes con metástasis pulmonar se deben someter a radiación pulmonar completa, aun cuando se haya obtenido una resolución completa y manifiesta de la metástasis pulmonar con la quimioterapia.[1,9,10] Las dosis de radiación son moduladas de acuerdo al tamaño de la porción del pulmón que será radiada. Se usan dosis de 12 a 15 Gy cuando se va a tratar todo el pulmón.

Hay terapias más intensivas, muchas de las cuales incorporan quimioterapia de alta dosis con irradiación total del cuerpo o sin esta junto a un soporte de células madre que no han logrado mostrar mejoría en cuanto a la tasa de SSC en pacientes con metástasis al hueso o la médula ósea.[2,11-19] Se desconoce el efecto que puede tener una quimioterapia de dosis altas con apoyo de células madre periféricas sanguíneas en pacientes con metástasis pulmonar.[11] Investigadores europeos utilizan la quimioterapia de dosis alta con apoyo con células madre en pacientes con sitios metastásicos extrapulmonares. El uso de terapias de dosis alta y reconstitución con células madre autógenas en los pacientes con metástasis en sitios pulmonares es algo opcional para los investigadores del estudio Euro-Ewing (EURO-EWING-INTERGROUP-EE99 ¹ [COG-AEWS0331]). No se está estudiando como una interrogante aleatorizada, pero el estudio obtendrá datos sobre los resultados en pacientes tratados con esta consolidación. El melfalán, en dosis no mielodepresoras, ha mostrado ser un fármaco activo en un estudio frontal de intervalo para pacientes con enfermedad metastásica en el momento del diagnóstico, sin embargo, la tasa de curación permaneció extremadamente baja.[20]

La siguiente es una muestra de ensayos clínicos internacionales actualmente en curso. Para mayor información en inglés sobre ensayos clínicos, consultar el portal de Internet del NCI ².

• EURO-EWING-INTERGROUP-EE99 ¹ (COG-AEWS0331) (Quimioterapia combinada con trasplante de células madre periféricas o sin este radioterapia o cirugía en el tratamiento de pacientes con sarcoma de Ewing): un estudio aleatorizado para pacientes de metástasis pulmonar solamente, que evalúa la quimioterapia estándar y el trasplante de células madre con sangre periférica en comparación con quimioterapia estándar y radiación pulmonar bilateral se está llevando a cabo en Europa y en ciertos centros oncológicos de los Estados Unidos. Las instituciones miembros del Children's Oncology Group (COG) participan de forma limitada en el estudio Euro-Ewing. El estudio está abierto a través del COG para pacientes que tienen metástasis específicamente limitada a los pulmones. Estos serán admitidos en el estudio Euro-Ewing y se les asignará de manera aleatorizada para recibir quimioterapia o terapia de dosis alta con reconstitución autógena de células madre, después de la quimioterapia de inducción y control local.

Consultar la lista del NCI de ensayos clínicos sobre el cáncer que se realizan en los Estados Unidos y que están aceptando pacientes. Para realizar la búsqueda, usar el término en inglés metastatic Ewing sarcoma/peripheral primitive neuroectodermal tumor ³. La lista de ensayos se puede reducir aun más por la ubicación donde se realizan, los medicamentos que se utilizan, el tipo de intervención y otros criterios. Nota: los resultados obtenidos solo estarán disponibles en inglés.

Asimismo, se dispone de información general sobre ensayos clínicos en el portal de Internet del NCI ⁴.

Bibliografía

1. Paulussen M, Ahrens S, Burdach S, et al.: Primary metastatic (stage IV) Ewing tumor: survival analysis of 171 patients from the EICESS studies. European Intergroup Cooperative Ewing Sarcoma Studies. Ann Oncol 9 (3): 275-81, 1998.  [PUBMED Abstract]
   
   
2. Miser JS, Goldsby RE, Chen Z, et al.: Treatment of metastatic Ewing sarcoma/primitive neuroectodermal tumor of bone: evaluation of increasing the dose intensity of chemotherapy--a report from the Children's Oncology Group. Pediatr Blood Cancer 49 (7): 894-900, 2007.  [PUBMED Abstract]
   
   
3. Paulussen M, Ahrens S, Craft AW, et al.: Ewing's tumors with primary lung metastases: survival analysis of 114 (European Intergroup) Cooperative Ewing's Sarcoma Studies patients. J Clin Oncol 16 (9): 3044-52, 1998.  [PUBMED Abstract]
   
   
4. Cangir A, Vietti TJ, Gehan EA, et al.: Ewing's sarcoma metastatic at diagnosis. Results and comparisons of two intergroup Ewing's sarcoma studies. Cancer 66 (5): 887-93, 1990.  [PUBMED Abstract]
   
   
5. Pinkerton CR, Bataillard A, Guillo S, et al.: Treatment strategies for metastatic Ewing's sarcoma. Eur J Cancer 37 (11): 1338-44, 2001.  [PUBMED Abstract]
   
   
6. Arai Y, Kun LE, Brooks MT, et al.: Ewing's sarcoma: local tumor control and patterns of failure following limited-volume radiation therapy. Int J Radiat Oncol Biol Phys 21 (6): 1501-8, 1991.  [PUBMED Abstract]
   
   
7. Dunst J, Jürgens H, Sauer R, et al.: Radiation therapy in Ewing's sarcoma: an update of the CESS 86 trial. Int J Radiat Oncol Biol Phys 32 (4): 919-30, 1995.  [PUBMED Abstract]
   
   
8. Donaldson SS, Torrey M, Link MP, et al.: A multidisciplinary study investigating radiotherapy in Ewing's sarcoma: end results of POG #8346. Pediatric Oncology Group. Int J Radiat Oncol Biol Phys 42 (1): 125-35, 1998.  [PUBMED Abstract]
   
   
9. Madero L, Muñoz A, Sánchez de Toledo J, et al.: Megatherapy in children with high-risk Ewing's sarcoma in first complete remission. Bone Marrow Transplant 21 (8): 795-9, 1998.  [PUBMED Abstract]
   
   
10. Spunt SL, McCarville MB, Kun LE, et al.: Selective use of whole-lung irradiation for patients with Ewing sarcoma family tumors and pulmonary metastases at the time of diagnosis. J Pediatr Hematol Oncol 23 (2): 93-8, 2001.  [PUBMED Abstract]
    
    
11. Meyers PA, Krailo MD, Ladanyi M, et al.: High-dose melphalan, etoposide, total-body irradiation, and autologous stem-cell reconstitution as consolidation therapy for high-risk Ewing's sarcoma does not improve prognosis. J Clin Oncol 19 (11): 2812-20, 2001.  [PUBMED Abstract]
    
    
12. Burdach S, Meyer-Bahlburg A, Laws HJ, et al.: High-dose therapy for patients with primary multifocal and early relapsed Ewing's tumors: results of two consecutive regimens assessing the role of total-body irradiation. J Clin Oncol 21 (16): 3072-8, 2003.  [PUBMED Abstract]
    
    
13. Burdach S, Thiel U, Schöniger M, et al.: Total body MRI-governed involved compartment irradiation combined with high-dose chemotherapy and stem cell rescue improves long-term survival in Ewing tumor patients with multiple primary bone metastases. Bone Marrow Transplant 45 (3): 483-9, 2010.  [PUBMED Abstract]
    
    
14. Ladenstein R, Pötschger U, Le Deley MC, et al.: Primary disseminated multifocal Ewing sarcoma: results of the Euro-EWING 99 trial. J Clin Oncol 28 (20): 3284-91, 2010.  [PUBMED Abstract]
    
    
15. Gilman AL, Oesterheld J: Myeloablative chemotherapy with autologous stem cell rescue for Ewing sarcoma. Bone Marrow Transplant 42 (11): 761; author reply 763, 2008.  [PUBMED Abstract]
    
    
16. Rosenthal J, Bolotin E, Shakhnovits M, et al.: High-dose therapy with hematopoietic stem cell rescue in patients with poor prognosis Ewing family tumors. Bone Marrow Transplant 42 (5): 311-8, 2008.  [PUBMED Abstract]
    
    
17. Gardner SL, Carreras J, Boudreau C, et al.: Myeloablative therapy with autologous stem cell rescue for patients with Ewing sarcoma. Bone Marrow Transplant 41 (10): 867-72, 2008.  [PUBMED Abstract]
    
    
18. McTiernan A, Driver D, Michelagnoli MP, et al.: High dose chemotherapy with bone marrow or peripheral stem cell rescue is an effective treatment option for patients with relapsed or progressive Ewing's sarcoma family of tumours. Ann Oncol 17 (8): 1301-5, 2006.  [PUBMED Abstract]
    
    
19. Fraser CJ, Weigel BJ, Perentesis JP, et al.: Autologous stem cell transplantation for high-risk Ewing's sarcoma and other pediatric solid tumors. Bone Marrow Transplant 37 (2): 175-81, 2006.  [PUBMED Abstract]
    
    
20. Luksch R, Grignani G, Fagioli F, et al.: Response to melphalan in up-front investigational window therapy for patients with metastatic Ewing's family tumours. Eur J Cancer 43 (5): 885-90, 2007.  [PUBMED Abstract]