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Sarcoma de Ewing: Tratamiento (PDQ®)

Versión para profesionales de salud

Sarcoma de Ewing: tumores metastásicos

La metástasis en el momento del diagnóstico se detecta en aproximadamente 25% de los pacientes.[1] El pronóstico de pacientes con enfermedad metastásica es precario. Los tratamientos actuales para los pacientes que presentan enfermedad metastásica alcanzan una supervivencia sin complicaciones (SSC) a 6 años de aproximadamente 28% y una supervivencia general (SG) de aproximadamente 30%.[2,3] En los pacientes con metástasis pulmonar o pleural sola, la SSC a 6 años es de aproximadamente 40% cuando se utiliza la irradiación pulmonar bilateral.[2,4] Por el contrario, los pacientes con metástasis al hueso o médula ósea tienen solo una SSC a 4 años de aproximadamente 28% y los pacientes con una metástasis combinada de pulmón y hueso o médula ósea tienen una SSC a 4 años de 14%.[4,5] Factores como edad mayor de 14 años, un volumen del tumor primario mayor de 200 ml, más de un sitio de metástasis al hueso, metástasis a la médula ósea y metástasis pulmonar adicional, predicen de forma independiente un resultado precario en pacientes que presentan enfermedad metastásica.[3]

Opciones de tratamiento estándar

El tratamiento estándar para pacientes con sarcoma de Ewing metastásico que se usa alternando vincristina, doxorrubicina, ciclofosfamida e ifosfamida o etopósido combinado con medidas de control adecuado que se aplican tanto al sitio primario como al metastásico, con frecuencia producen respuestas parciales o completas; sin embargo, la tasa general de curación es de 20%.[5-7] Los pacientes que participaron en el estudio Intergroup Ewing Sarcoma no mostraron ningún beneficio al añadir ifosfamida y etopósido a un régimen estándar de vincristina, doxorrubicina, ciclofosfamida y actinomicina D.[7] En otro estudio intergrupal, el aumento en la intensidad de dosis de ciclofosfamida, ifosfamida y doxorrubicina no mejoró el resultado comparado con los regímenes que utilizan intensidad de dosis estándar. Este régimen aumentó la toxicidad y el riesgo de una segunda neoplasia maligna sin mejorar la SSC o la SG.[2]

El uso sistemático de radioterapia y cirugía para los sitios de metástasis puede mejorar el resultado general en pacientes con metástasis extrapulmonar. En un análisis retrospectivo de datos de 120 pacientes de sarcoma de Ewing con metástasis multifocal, los pacientes que recibieron tratamiento local tanto para el tumor primario como para la metástasis tuvieron un resultado mejor que aquellos que recibieron solo tratamiento local en el tumor primario o no lo recibieron (SSC a 3 años, 39 contra 17 y 14%, P < 0,001).[8] Se observó una tendencia similar a un resultado mejor con la irradiación de todos los sitios de enfermedad metastásica en un análisis retrospectivo de grupos más pequeños de pacientes que recibían radioterapia a todos los sitios tumorales.[9,10] Estos resultados se deben interpretar con cuidado, ya que los pacientes que recibieron terapia de control local a todos los sitios conocidos de enfermedad metastásica fueron seleccionados por el investigador que administraba el tratamiento y no de forma aleatorizada. Los pacientes con tantas metástasis que la radioterapia a todos los sitios produciría una insuficiencia de médula ósea no se seleccionaron para recibir radiación a todos los sitios de enfermedad metastásica. Los pacientes que alcanzaron el control del tumor primario no continuaron presentando control local de todos los sitios de enfermedad metastásica. Hubo un sesgo en la selección que consistió en que aunque todos los pacientes en estos reportes presentaban sitios múltiples de enfermedad metastásica, los pacientes que se sometieron a cirugía o radioterapia a todos los sitios de enfermedad metastásica clínicamente detectable presentaron mejores respuestas a la terapia sistémica y menos sitios de metástasis que aquellos que no recibieron una terapia similar de los sitios metastásicos.

La radioterapia se deberá administrar en un centro en el que se apliquen técnicas estrictas de planificación por expertos en el tratamiento del sarcoma de Ewing. Dicha estrategia dará lugar a un control local del tumor con una morbilidad aceptable en la mayoría de los pacientes.[11] Los sitios metastásicos de enfermedad en el hueso y los tejidos blandos deben recibir radioterapia fraccionada cuyas dosis sumen entre 45 y 56 Gy. Todos los pacientes con metástasis pulmonar se deben someter a radiación pulmonar completa, aun cuando se obtenga una resolución completa y manifiesta de la metástasis pulmonar con la quimioterapia.[4,5,12] Las dosis de radiación son moduladas de acuerdo al tamaño de la porción del pulmón que se irradiará. Por lo general, se usan dosis de 12 a 15 Gy cuando se va a tratar todo el pulmón.

Hay terapias más intensivas, muchas de las que incorporan quimioterapia de dosis alta con irradiación total del cuerpo o sin esta, junto a un soporte de células madre que no lograron mostrar mejoría en cuanto a las tasas de SSC en pacientes con metástasis al hueso o la médula ósea.[2,3,9,13-15] Se desconoce el efecto que puede tener una quimioterapia de dosis alta con apoyo de células madre periféricas sanguíneas en pacientes con metástasis pulmonar y está en estudio en el ensayo EURO-EWING-INTERGROUP-EE99.[13] Investigadores europeos utilizan con frecuencia la quimioterapia de dosis alta con apoyo con células madre en pacientes con sitios metastásicos extrapulmonares. El uso de terapias de dosis alta y reconstitución con células madre autógenas en los pacientes con metástasis en sitios extrapulmonares es algo opcional para los investigadores del estudio EURO-EWING-INTERGROUP-EE99 (COG-AEWS0331). No se está estudiando como un interrogante prospectivo aleatorizado, pero el estudio obtendrá datos sobre los resultados en pacientes tratados con esta consolidación. El melfalán, en dosis no mielodepresoras, mostró ser un fármaco activo en un estudio frontal de intervalo para pacientes con enfermedad metastásica en el momento del diagnóstico, sin embargo, la tasa de curación permaneció extremadamente baja.[16]

Opciones de tratamiento en evaluación clínica

La siguiente es una muestra de ensayos clínicos internacionales actualmente en curso. Para mayor información en inglés sobre ensayos clínicos, consultar el portal de Internet del NCI.

  • EURO-EWING-INTERGROUP-EE99 (COG-AEWS0331/NCT00020566) (Combination Chemotherapy With or Without Peripheral Stem Cell Transplantation, Radiation Therapy, and/or Surgery in Treating Patients With Ewing Sarcoma): un estudio aleatorizado para pacientes de metástasis pulmonar sola, que evalúa la quimioterapia estándar y el trasplante de células madre con sangre periférica, en comparación con quimioterapia estándar y radiación pulmonar bilateral se lleva a cabo en Europa y en algunos centros oncológicos de los Estados Unidos. Las instituciones miembros del Children's Oncology Group (COG) participan de forma limitada en el estudio Euro-Ewing. El estudio está abierto a través del COG para pacientes que presentan metástasis específicamente limitada a los pulmones. Estos se admitirán en el estudio Euro-Ewing y se les asignará de manera aleatorizada para recibir quimioterapia o terapia de dosis alta con reconstitución autógena de células madre, después de la quimioterapia de inducción y control local.

Ensayos clínicos en curso

Consultar la lista del NCI de ensayos clínicos sobre el cáncer que se realizan en los Estados Unidos y que están aceptando pacientes. Para realizar la búsqueda, usar el término en inglés metastatic Ewing sarcoma/peripheral primitive neuroectodermal tumor. La lista de ensayos se puede reducir aun más por la ubicación donde se realizan, los medicamentos que se utilizan, el tipo de intervención y otros criterios. Nota: los resultados obtenidos solo estarán disponibles en inglés.

Asimismo, se dispone de información general sobre ensayos clínicos en el portal de Internet del NCI.

Bibliografía

  1. Esiashvili N, Goodman M, Marcus RB Jr: Changes in incidence and survival of Ewing sarcoma patients over the past 3 decades: Surveillance Epidemiology and End Results data. J Pediatr Hematol Oncol 30 (6): 425-30, 2008. [PUBMED Abstract]
  2. Miser JS, Goldsby RE, Chen Z, et al.: Treatment of metastatic Ewing sarcoma/primitive neuroectodermal tumor of bone: evaluation of increasing the dose intensity of chemotherapy--a report from the Children's Oncology Group. Pediatr Blood Cancer 49 (7): 894-900, 2007. [PUBMED Abstract]
  3. Ladenstein R, Pötschger U, Le Deley MC, et al.: Primary disseminated multifocal Ewing sarcoma: results of the Euro-EWING 99 trial. J Clin Oncol 28 (20): 3284-91, 2010. [PUBMED Abstract]
  4. Paulussen M, Ahrens S, Craft AW, et al.: Ewing's tumors with primary lung metastases: survival analysis of 114 (European Intergroup) Cooperative Ewing's Sarcoma Studies patients. J Clin Oncol 16 (9): 3044-52, 1998. [PUBMED Abstract]
  5. Paulussen M, Ahrens S, Burdach S, et al.: Primary metastatic (stage IV) Ewing tumor: survival analysis of 171 patients from the EICESS studies. European Intergroup Cooperative Ewing Sarcoma Studies. Ann Oncol 9 (3): 275-81, 1998. [PUBMED Abstract]
  6. Pinkerton CR, Bataillard A, Guillo S, et al.: Treatment strategies for metastatic Ewing's sarcoma. Eur J Cancer 37 (11): 1338-44, 2001. [PUBMED Abstract]
  7. Miser JS, Krailo MD, Tarbell NJ, et al.: Treatment of metastatic Ewing's sarcoma or primitive neuroectodermal tumor of bone: evaluation of combination ifosfamide and etoposide--a Children's Cancer Group and Pediatric Oncology Group study. J Clin Oncol 22 (14): 2873-6, 2004. [PUBMED Abstract]
  8. Haeusler J, Ranft A, Boelling T, et al.: The value of local treatment in patients with primary, disseminated, multifocal Ewing sarcoma (PDMES). Cancer 116 (2): 443-50, 2010. [PUBMED Abstract]
  9. Burdach S, Thiel U, Schöniger M, et al.: Total body MRI-governed involved compartment irradiation combined with high-dose chemotherapy and stem cell rescue improves long-term survival in Ewing tumor patients with multiple primary bone metastases. Bone Marrow Transplant 45 (3): 483-9, 2010. [PUBMED Abstract]
  10. Paulino AC, Mai WY, Teh BS: Radiotherapy in metastatic ewing sarcoma. Am J Clin Oncol 36 (3): 283-6, 2013. [PUBMED Abstract]
  11. Donaldson SS, Torrey M, Link MP, et al.: A multidisciplinary study investigating radiotherapy in Ewing's sarcoma: end results of POG #8346. Pediatric Oncology Group. Int J Radiat Oncol Biol Phys 42 (1): 125-35, 1998. [PUBMED Abstract]
  12. Spunt SL, McCarville MB, Kun LE, et al.: Selective use of whole-lung irradiation for patients with Ewing sarcoma family tumors and pulmonary metastases at the time of diagnosis. J Pediatr Hematol Oncol 23 (2): 93-8, 2001. [PUBMED Abstract]
  13. Meyers PA, Krailo MD, Ladanyi M, et al.: High-dose melphalan, etoposide, total-body irradiation, and autologous stem-cell reconstitution as consolidation therapy for high-risk Ewing's sarcoma does not improve prognosis. J Clin Oncol 19 (11): 2812-20, 2001. [PUBMED Abstract]
  14. Burdach S, Meyer-Bahlburg A, Laws HJ, et al.: High-dose therapy for patients with primary multifocal and early relapsed Ewing's tumors: results of two consecutive regimens assessing the role of total-body irradiation. J Clin Oncol 21 (16): 3072-8, 2003. [PUBMED Abstract]
  15. Thiel U, Wawer A, Wolf P, et al.: No improvement of survival with reduced- versus high-intensity conditioning for allogeneic stem cell transplants in Ewing tumor patients. Ann Oncol 22 (7): 1614-21, 2011. [PUBMED Abstract]
  16. Luksch R, Grignani G, Fagioli F, et al.: Response to melphalan in up-front investigational window therapy for patients with metastatic Ewing's family tumours. Eur J Cancer 43 (5): 885-90, 2007. [PUBMED Abstract]
  • Actualización: 5 de septiembre de 2014