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Melanoma: Tratamiento (PDQ®)

  • Actualizado: 26 de septiembre de 2014

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Tratamiento del melanoma resecable en estadio III

Opciones de tratamiento estándar del melanoma resecable en estadio III
        Escisión
Opciones de tratamiento en evaluación clínica del melanoma resecable en estadio III
Ensayos clínicos en curso



Opciones de tratamiento estándar del melanoma resecable en estadio III

Las siguientes son las opciones de tratamiento estándar delmelanoma en estadio III resecable:

  1. Escisión con tratamiento a los ganglios linfáticos o sin este.
Escisión

El tumor primario se puede tratar mediante escisión local amplia con márgenes de 1 a 3 cm, según el espesor y el sitio del tumor.[1-7] Puede ser necesario un injerto de piel para cerrar el defecto resultante.

Tratamiento de los ganglios linfáticos

Biopsia del ganglio linfático centinela (BGLC)

Se pueden considerar la cartografía linfática y la BGLC para evaluar la presencia de metástasis ocultas en los ganglios linfáticos regionales de pacientes con tumores primarios mayores de 1 a 4 mm, posiblemente al identificar a pacientes a los que se les puede evitar la morbilidad de la disección de ganglios linfáticos (DGL) regionales y a aquellos que se pueden beneficiar con la terapia adyuvante.[3,8-12]

A fin de asegurar la identificación precisa del ganglio linfático centinela (GLC), la cartografía linfática y la extracción del GLC deben preceder la escisión amplia del melanoma primario.

En múltiples estudios, se ha demostrado la precisión diagnóstica de la BGLC, con tasas de resultados negativos falsos de 0 a 2%.[8,12-17] Si se detecta el melanoma metastásico, se puede realizar una linfadenectomía regional total en un segundo procedimiento.

Disección completa de ganglios linfáticos

Se puede considerar la disección completa de ganglios linfáticos (CLND) en los pacientes si el (los) ganglio(s) linfático(s) centinela es (son) positivo(s) microscópica o macroscópicamente para el control regional o para participar en el Multicenter Selective Lymphadenectomy Trial II, a fin de determinar si la CLND afecta la supervivencia. Se debe realizar una BGLC antes de la escisión amplia del melanoma primario para asegurar una cartografía linfática precisa.

Terapia adyuvante

Interferón α-2b

En ensayos aleatorizados, prospectivos y multicéntricos de tratamiento, se ha demostrado que el interferón α-2b y el interferón pegilado de dosis altas, aprobados para el tratamiento adyuvante de pacientes con riesgo alto de recaída, pueden mejorar la supervivencia sin recaída (SSR), pero no la supervivencia general (SG). Los fármacos que han demostrado mejorar la SG en pacientes con enfermedad recidivante o metastásica actualmente se evalúan en ensayos clínicos de terapia adyuvante para pacientes con riesgo alto de recaída después de la resección quirúrgica del tumor. Estos ensayos son NCT01274338, NCT01667419y NCT01682083.

Pruebas (interferón α de dosis alta):

  1. En un estudio controlado, aleatorizado y multicéntrico (EST-1690), se comparó un régimen de interferón α de dosis alta con uno de interferón α-2b de dosis baja (3 mU/m2 de superficie corporal al día, administrado por vía subcutánea, tres veces por semana, durante 104 semanas) u observación. Los criterios de inclusión en el estadio para este ensayo comprendieron a pacientes con melanoma en estadios II y III. En este ensayo de tres grupos, se registraron 642 pacientes.[14][Grado de comprobación: 1iiA]
    • A una mediana de seguimiento de 52 meses, se observó una ventaja estadísticamente significativa de la SSR en todos los pacientes a los que se les administró interferón de dosis alta (incluidos aquellos con enfermedad en estadio clínico II) en comparación con el grupo de observación (P = 0,03).

    • No se observó ninguna ventaja estadísticamente significativa en la SSR en los pacientes a los que se les administró interferón de dosis baja en comparación con el grupo de observación.

    • La tasa estimada de SSR a 5 años fue de 44% en el grupo de interferón de dosis alta, de 40% en el grupo de interferón de dosis baja y de 35% en el grupo de observación.

    • Ni el interferón de dosis alta ni el de dosis baja produjeron un beneficio en la SG en comparación con la observación (cociente de riesgos instantáneos [CRI], 1,0; P = 0,995).

    • Los análisis conjuntos (EST-1684 y EST-1690) de los grupos de dosis alta versus los grupos de observación, indican que el tratamiento confiere una ventaja significativa a la SSR, pero no a la supervivencia.

  2. En un ensayo aleatorizado, multicéntrico y nacional, ECOG-1697, [NCT00003641] se evaluó el interferón intravenoso de dosis alta por un período corto (1 mes) versus la observación en pacientes de melanoma con ganglios linfáticos negativos de al menos 2 mm de espesor, o de cualquier espesor y ganglios linfáticos centinela positivos. Este ensayo se cerró en el análisis provisional, dada la ausencia de beneficio del tratamiento con interferón.

Interferón α-2b pegilado

En 2011, la Administración de Medicamentos y Alimentos de Estados Unidos aprobó el interferón α-2b pegilado, que se caracteriza por una semivida más prolongada y que se puede administrar por vía subcutánea, para el tratamiento adyuvante del melanoma con compromiso ganglionar micro o macroscópico en los 84 días a partir de la resección quirúrgica total, incluida la linfadenectomía total.

Pruebas (interferón α-2b pegilado):

  1. La aprobación del interferón α-2b pegilado se basó en el EORTC-18991 [NCT00006249], en el que se asignó al azar a 1.256 pacientes con melanoma resecado en estadio III a observación o a interferón α-2b pegilado por vía subcutánea hasta por 5 años.[15][Grado de comprobación: 1iiDii]
    • La SSR, según lo determinó un comité de evaluación independiente, mejoró en los pacientes a los que se les administró interferón (34,8 vs. 25,5 meses en el grupo de observación; CRI, 0,82; intervalo de confianza [IC] 95%, 0,71–0,96; P = 0,011).

    • No se observó diferencia en la mediana de SG entre los grupos (CRI, 0,98; IC 95%, 0,82–1,16).

    • Un tercio de los pacientes a los que se les administró interferón pegilado suspendió el tratamiento debido a sus efectos tóxicos.

Opciones de tratamiento en evaluación clínica del melanoma resecable en estadio III

Las siguientes son las opciones de tratamiento en evaluación clínica para pacientes con melanoma resecable en estadio III:

  1. Terapia adyuvante que puede tener un efecto en la SG.

  2. Terapias intralesionales.

Ensayos clínicos en curso

Consultar la lista del NCI de ensayos clínicos sobre el cáncer que se realizan en los Estados Unidos y que están aceptando pacientes. Para realizar la búsqueda, usar el término en inglés stage III melanoma. La lista de ensayos se puede reducir aun más por la ubicación donde se realizan, los medicamentos que se utilizan, el tipo de intervención y otros criterios. Nota: los resultados obtenidos solo estarán disponibles en inglés.

Asimismo, se dispone de información general sobre ensayos clínicos en el portal de Internet del NCI.

Bibliografía
  1. Veronesi U, Cascinelli N: Narrow excision (1-cm margin). A safe procedure for thin cutaneous melanoma. Arch Surg 126 (4): 438-41, 1991.  [PUBMED Abstract]

  2. Veronesi U, Cascinelli N, Adamus J, et al.: Thin stage I primary cutaneous malignant melanoma. Comparison of excision with margins of 1 or 3 cm. N Engl J Med 318 (18): 1159-62, 1988.  [PUBMED Abstract]

  3. Wagner JD, Gordon MS, Chuang TY, et al.: Current therapy of cutaneous melanoma. Plast Reconstr Surg 105 (5): 1774-99; quiz 1800-1, 2000.  [PUBMED Abstract]

  4. Cohn-Cedermark G, Rutqvist LE, Andersson R, et al.: Long term results of a randomized study by the Swedish Melanoma Study Group on 2-cm versus 5-cm resection margins for patients with cutaneous melanoma with a tumor thickness of 0.8-2.0 mm. Cancer 89 (7): 1495-501, 2000.  [PUBMED Abstract]

  5. Balch CM, Soong SJ, Smith T, et al.: Long-term results of a prospective surgical trial comparing 2 cm vs. 4 cm excision margins for 740 patients with 1-4 mm melanomas. Ann Surg Oncol 8 (2): 101-8, 2001.  [PUBMED Abstract]

  6. Heaton KM, Sussman JJ, Gershenwald JE, et al.: Surgical margins and prognostic factors in patients with thick (>4mm) primary melanoma. Ann Surg Oncol 5 (4): 322-8, 1998.  [PUBMED Abstract]

  7. Balch CM, Urist MM, Karakousis CP, et al.: Efficacy of 2-cm surgical margins for intermediate-thickness melanomas (1 to 4 mm). Results of a multi-institutional randomized surgical trial. Ann Surg 218 (3): 262-7; discussion 267-9, 1993.  [PUBMED Abstract]

  8. Shen P, Wanek LA, Morton DL: Is adjuvant radiotherapy necessary after positive lymph node dissection in head and neck melanomas? Ann Surg Oncol 7 (8): 554-9; discussion 560-1, 2000.  [PUBMED Abstract]

  9. Hochwald SN, Coit DG: Role of elective lymph node dissection in melanoma. Semin Surg Oncol 14 (4): 276-82, 1998.  [PUBMED Abstract]

  10. Cascinelli N, Morabito A, Santinami M, et al.: Immediate or delayed dissection of regional nodes in patients with melanoma of the trunk: a randomised trial. WHO Melanoma Programme. Lancet 351 (9105): 793-6, 1998.  [PUBMED Abstract]

  11. Koops HS, Vaglini M, Suciu S, et al.: Prophylactic isolated limb perfusion for localized, high-risk limb melanoma: results of a multicenter randomized phase III trial. European Organization for Research and Treatment of Cancer Malignant Melanoma Cooperative Group Protocol 18832, the World Health Organization Melanoma Program Trial 15, and the North American Perfusion Group Southwest Oncology Group-8593. J Clin Oncol 16 (9): 2906-12, 1998.  [PUBMED Abstract]

  12. Wong SL, Balch CM, Hurley P, et al.: Sentinel lymph node biopsy for melanoma: American Society of Clinical Oncology and Society of Surgical Oncology joint clinical practice guideline. J Clin Oncol 30 (23): 2912-8, 2012.  [PUBMED Abstract]

  13. Kirkwood JM, Strawderman MH, Ernstoff MS, et al.: Interferon alfa-2b adjuvant therapy of high-risk resected cutaneous melanoma: the Eastern Cooperative Oncology Group Trial EST 1684. J Clin Oncol 14 (1): 7-17, 1996.  [PUBMED Abstract]

  14. Kirkwood JM, Ibrahim JG, Sondak VK, et al.: High- and low-dose interferon alfa-2b in high-risk melanoma: first analysis of intergroup trial E1690/S9111/C9190. J Clin Oncol 18 (12): 2444-58, 2000.  [PUBMED Abstract]

  15. Eggermont AM, Suciu S, Santinami M, et al.: Adjuvant therapy with pegylated interferon alfa-2b versus observation alone in resected stage III melanoma: final results of EORTC 18991, a randomised phase III trial. Lancet 372 (9633): 117-26, 2008.  [PUBMED Abstract]

  16. Hancock BW, Wheatley K, Harris S, et al.: Adjuvant interferon in high-risk melanoma: the AIM HIGH Study--United Kingdom Coordinating Committee on Cancer Research randomized study of adjuvant low-dose extended-duration interferon Alfa-2a in high-risk resected malignant melanoma. J Clin Oncol 22 (1): 53-61, 2004.  [PUBMED Abstract]

  17. Chapman PB, Hauschild A, Robert C, et al.: Improved survival with vemurafenib in melanoma with BRAF V600E mutation. N Engl J Med 364 (26): 2507-16, 2011.  [PUBMED Abstract]