Información sobre los estadios del melanoma
Clasificación de Clark (nivel de invasión)
Definiciones TNM
Se ha comprobado que el llegar a un acuerdo entre patólogos en lo que corresponde al diagnóstico histológico de los melanomas y de las lesiones pigmentadas benignas que han sido estudiadas, es algo considerablemente variable. Uno de estos estudios encontró que hubo discordancia en el diagnóstico del melanoma comparado con lesiones benignas en 37 de los 140 casos examinados por un panel de dermopatólogos expertos en la materia.[1] En la clasificación histológica del melanoma cutáneo el mayor acuerdo se obtuvo en lo que respecta al grosor de Breslow y la presencia de ulceración, mientras que el grado de acuerdo fue precario en cuanto a las otras características histológicas tales como el nivel de infiltración de Clark, la presencia de regresión y la infiltración linfocítica. En otro estudio, 38% de los casos examinados por un panel de patólogos expertos en la materia hubo dos interpretaciones más que fueron discordantes. Estos estudios muestran de manera convincente que el distinguir entre las lesiones benignas pigmentadas y los melanomas iniciales puede resultar muy difícil y que incluso los dermopatólogos con experiencia pueden sostener opiniones divergentes. Para reducir la posibilidad de llegar a un diagnóstico falso en un paciente determinado, es importante obtener una segunda opinión proveniente de un patólogo independiente debidamente calificado.[2]
El microestadio del melanoma maligno se determina mediante el examen histológico, el grosor vertical de la lesión en milímetros (clasificación de Breslow) o por el grado anatómico de la infiltración local (clasificación de Clark). El estadio de Breslow sobre el grosor se reproduce mejor y predice con mayor precisión el comportamiento posterior del melanoma maligno en lesiones mayores de 1,5 mm de grosor y este deberá ser siempre informado. Para lograr exactitud en la clasificación del microestadio del tumor primario se requiere que un patólogo con experiencia haga una evaluación histológica concienzuda del espécimen en su totalidad. Los cálculos pronósticos deberán modificarse de acuerdo al género y sitio anatómico así como también de acuerdo con la evaluación clínica e histológica.
Clasificación de Clark (nivel de invasión)- Nivel I: lesiones que solo implican a la epidermis (melanoma in situ); no es una lesión invasora.
- Nivel II: infiltración de la dermis papilar, pero no alcanza la interfase papilar reticular de la dermis.
- Nivel III: infiltración que ocupa y se expande a la dermis papilar, pero no penetra la dermis reticular.
- Nivel IV: infiltración en la dermis reticular pero no en el tejido subcutáneo.
- Nivel V: infiltración a través de la dermis reticular en el tejido subcutáneo.
El American Joint Committee on Cancer (AJCC) ha designado los estadios mediante clasificación TNM, para definir el melanoma.[3]
Cuadro1. Tumor primario (T)a| aReproducido con permiso del AJCC: Melanoma of the skin. En: Edge SB, Byrd DR, Compton CC, et al., eds.: AJCC Cancer Staging Manual. 7th ed. New York, NY: Springer, 2010, pp 325-44. | ||
| TX | No se puede evaluar el tumor primario (por ejemplo, melanoma que ha sido sometido a legrado o melanoma con marcada regresión). | |
| T0 | No hay prueba de un tumor primario. | |
| Tis | Melanoma in situ. | |
| T1 | Melanomas ≤1,0 mm de grosor. | |
| T2 | Melanomas 1,01–2,0 mm. | |
| T3 | Melanomas 2,01–4,0 mm. | |
| T4 | Melanomas >4,0 mm. | |
| Nota: las subcategorías a y b de T se asignan sobre la base de ulceración y número de mitosis por mm2 como se muestra a continuación: | ||
| Clasificación T | Grosor (mm) | Estado de ulceración/Mitosis |
| T1 | ≤1,0 | a: sin ulceración y mitosis <1/mm2. |
| b: con ulceración o mitosis ≥1/mm2. | ||
| T2 | 1,01–2,0 | a: sin ulceración. |
| b: con ulceración. | ||
| T3 | 2,01–4,0 | a: sin ulceración. |
| b: con ulceración. | ||
| T4 | >4,0 | a: sin ulceración. |
| b: con ulceración. | ||
Cuadro2. Ganglios linfáticos regionales (N)a
| NX | Pacientes en los que no se pueden evaluar los ganglios regionales (por ejemplo, extirpados anteriormente por alguna otra razón). | |
| N0 | No se ha detectado metástasis regional alguna. | |
| N1–3 | Metástasis regional sobre la base del número de ganglios metastásicos y la presencia o ausencia de metástasis intralinfáticas (metástasis en tránsito o satélites). | |
| Nota: subcategorías N1–3 y a–c asignadas como se muestra a continuación: | ||
| Clasificación N | No. de ganglios metastásicos | Masa metastásica ganglionar |
| N1 | 1 | a: micrometástasis.b |
| b: macrometástasis.c | ||
| N2 | 2–3 | a: micrometástasis.b |
| b: macrometástasis.c | ||
| c: metástasis en tránsito/satélites(s) sin ganglios metastásicos. | ||
| N3 | ≥4 nódulos metastásicos o nódulos apelmazados o metástasis en tránsito/satélite(s) con ganglio(s) metastásico(s). | |
| No = número. | ||
| aReproducido con permiso del AJCC: Melanoma of the skin. En: Edge SB, Byrd DR, Compton CC, et al., eds.: AJCC Cancer Staging Manual. 7th ed. New York, NY: Springer, 2010, pp 325-44. | ||
| bLas micrometástasis se diagnostican después de una biopsia de ganglio linfático centinela y de haberse completado la linfadenectomía (si es que se llevó a cabo). | ||
| cLas macrometástasis se definen como metástasis ganglionares, clínicamente detectables y que han sido confirmadas mediante linfadenectomía terapéutica o cuando la metástasis ganglionar exhibe una extensión extracapsular macrocítica. |
Cuadro3. Metástasis a distancia (M)a
| M0 | No hay prueba de metástasis a distancia. | |
| M1a | Metástasis cutáneas, subcutáneas, o a ganglios linfáticos distantes. | |
| M1b | Metástasis a los pulmones. | |
| M1c | Metástasis a todos los sitios viscerales o metástasis a distancia a cualquier sitio combinada con un nivel sérico elevado de LDH. | |
| Nota: La LDH sérica se incorpora a la categoría M como se muestra : | ||
| Clasificación M | Localización | LDH sérica |
| M1a | Metástasis cutánea a distancia, subcutánea o metástasis ganglionar. | Normal. |
| M1b | Metástasis pulmonares. | Normal. |
| M1c | Todas las demás metástasis a distancia. | Normal. |
| Cualquier metástasis a distancia. | Elevado. | |
| LDH= lactato deshidrogenasa | ||
| aReproducido con permiso del AJCC: Melanoma of the skin. En: Edge SB, Byrd DR, Compton CC, et al., eds.: AJCC Cancer Staging Manual. 7th ed. New York, NY: Springer, 2010, pp 325-44. |
Cuadro4. Estadio anatómico/Grupos pronósticosa
| Estadio | T | N | M | Estadio | T | N | M |
| Estadificación clínicab | Estadificación patológicac | ||||||
| 0 | Tis | N0 | M0 | 0 | Tis | N0 | M0 |
| IA | T1a | N0 | M0 | IA | T1a | N0 | M0 |
| IB | T1b | N0 | M0 | IB | T1b | N0 | M0 |
| T2a | N0 | M0 | T2a | N0 | M0 | ||
| IIA | T2b | N0 | M0 | IIA | T2b | N0 | M0 |
| T3a | N0 | M0 | T3a | N0 | M0 | ||
| IIB | T3b | N0 | M0 | IIB | T3b | N0 | M0 |
| T4a | N0 | M0 | T4a | N0 | M0 | ||
| IIC | T4b | N0 | M0 | IIC | T4b | N0 | M0 |
| III | Cualquier T | ≥N1 | M0 | IIIA | T1–4a | N1a | M0 |
| T1–4a | N2a | M0 | |||||
| IIIB | T1–4b | N1a | M0 | ||||
| T1–4b | N2a | M0 | |||||
| T1–4a | N1b | M0 | |||||
| T1–4a | N2b | M0 | |||||
| T1–4a | N2c | M0 | |||||
| IIIC | T1–4b | N1b | M0 | ||||
| T1–4b | N2b | M0 | |||||
| T1–4b | N2c | M0 | |||||
| Cualquier T | N3 | M0 | |||||
| IV | Cualquier T | Cualquier N | M1 | IV | Cualquier T | Cualquier N | M1 |
| aReproducido con permiso del AJCC: Melanoma of the skin. En: Edge SB, Byrd DR, Compton CC, et al., eds.: AJCC Cancer Staging Manual. 7th ed. New York, NY: Springer, 2010, pp 325-44. | |||||||
| bLa estadificación clínica incluye la microestadificación del melanoma primario y evaluación clínica o radiológica de las metástasis. Según lo convenido, se debe utilizar luego de una escisión completa del melanoma primario con evaluación clínica de las metástasis regionales y a distancia. | |||||||
| cLa estadificación patológica incluye la microestadificación del melanoma primario e información patológica sobre los ganglios linfáticos regionales luego de una linfadenectomía parcial o total. Se exceptúan los pacientes en estadio patológico 0 o estadio IA; estos no requieren evaluación patológica de sus ganglios linfáticos. |
Bibliografía
- Corona R, Mele A, Amini M, et al.: Interobserver variability on the histopathologic diagnosis of cutaneous melanoma and other pigmented skin lesions. J Clin Oncol 14 (4): 1218-23, 1996. [PUBMED Abstract]
- Farmer ER, Gonin R, Hanna MP: Discordance in the histopathologic diagnosis of melanoma and melanocytic nevi between expert pathologists. Hum Pathol 27 (6): 528-31, 1996. [PUBMED Abstract]
- Melanoma of the skin. In: Edge SB, Byrd DR, Compton CC, et al., eds.: AJCC Cancer Staging Manual. 7th ed. New York, NY: Springer, 2010, pp 325-44.
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