Aspectos generales de las opciones de tratamiento

Los melanomas que no se han diseminado más allá del sitio en el cual se originaron son altamente curables. La mayoría de éstos consisten en lesiones delgadas que no han infiltrado más allá de la dermis papilar (nivel de Clark I–II; grosor de Breslow ≤1 mm). El tratamiento para el melanoma localizado consiste en escisión quirúrgica con márgenes proporcionales al microestadio de la lesión primaria; en la mayoría de lesiones de 2 mm o menos de grosor esto significa 1 cm de márgenes radiales de rescisión.[1,2]

Los melanomas con un grosor de Breslow de 2 mm o más, son todavía curables en una proporción significativa de los pacientes, pero el riesgo de presentar metástasis sistémicas o de ganglios linfáticos aumenta conforme aumenta el grosor de la lesión primaria. El tratamiento local para estos melanomas consiste en escisión quirúrgica con márgenes basados en el grosor de Breslow y su ubicación anatómica. En la mayoría de los melanomas de más de 2 mm a 4 mm de grosor, esto significa 2 cm a 3 cm de márgenes de escisión radial. Estos pacientes también deberían tomarse en cuenta para realizarles una biopsia de ganglio centinela seguida de una resección completa ganglionar, si los ganglios centinela son microscópica o macroscópicamente positivos. La biopsia del ganglio centinela se debe llevar a cabo antes de practicar una escisión amplia del melanoma primario para asegurar una cartografía linfática precisa. Los pacientes con melanoma con un grosor de Breslow de más de 4 mm deberán tomarse en cuenta para participar en una terapia adyuvante con interferón a dosis altas.

Algunos melanomas que se han diseminado a los ganglios linfáticos regionales pueden ser curables por medio de una escisión local amplia del tumor primario y remoción de los ganglios linfáticos regionales afectados.[3-6] En un ensayo aleatorio, controlado (EST-1684), el interferón adyuvante de dosis altas ha mostrado aumentar la supervivencia sin recaída (SSR) y la supervivencia general (SG) cuando se le comparó con la observación sola.[7] Un ensayo aleatorio posterior (EST-1690) llevado a cabo por el mismo grupo de investigadores, en el que utilizaron el mismo régimen de interferón de dosis altas , confirmó la parte correspondiente a una SSR pero no la ventaja en cuanto a la SG.[8] Un tercer ensayo aleatorio (SWOG-8593) de nuevo mostró ventajas en ambas , , en la supervivencia sin enfermedad (SSE) y SG con las dosis altas de interferón cuando se lo comparó con una vacuna gangliósida.[9] Los médicos deben estar conscientes que los regímenes con dosis altas de interferón conllevan efectos secundarios substanciales, y por tanto los pacientes deben ser vigilados de cerca. La terapia adyuvante con dosis más bajas de interferón no han mostrado de forma constante, que tienen un efecto ya sea en la SG o en la SSR.[10] La quimioterapia adyuvante no mejora la supervivencia. Un ensayo clínico aleatorizado en fase III realizado en varios centros (SWOG-8593) con pacientes de melanoma primario de alto riesgo en un miembro, no reportó ningún beneficio ante la perfusión aislada del miembro tratado con melfalán con relación a la SSE o SG, cuando se compara con la cirugía sola.[11]

El melanoma que se ha diseminado a sitios distantes pocas veces se puede curar con terapia estándar, a pesar de que al tratarse con dosis altas de interleucina-2 (IL-2) se ha informado que produce una tasa de respuesta durable en un número pequeño de pacientes.[12,13] En pacientes con metástasis sistémica confinada a un sitio anatómico, la supervivencia a largo plazo ocasionalmente se logra realizando una resección completa de toda la enfermedad metastásica.[14-17] Todos los pacientes con metástasis a distancia son idóneos para participar en un ensayo clínico en el que se exploran nuevas formas de tratamiento, incluyendo quimioterapia de combinación, modificadores de la respuesta biológica (como los anticuerpos monoclonales específicos, interferones, IL-2 o el factor-α de necrosis tumoral), inmunoterapia con vacuna o bioquimioterapia (quimioinmunoterapia).

Se ha informado que el melanoma maligno es el tumor que con más frecuencia tiende a hacer regresión espontánea, pero la incidencia de regresiones espontáneas completas es de menos de 1%.[18]

Los pacientes en todos los estados del melanoma se consideran idóneos para ensayos clínicos en curso. Para mayor información en inglés sobre ensayos clínicos en curso, consultar el portal de Internet del NCI.

Bibliografía

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