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Melanoma: Tratamiento (PDQ®)

  • Actualizado: 20 de marzo de 2014

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Aspectos generales de las opciones de tratamiento

Los melanomas que no se han diseminado más allá del sitio en el cual se originaron son altamente curables. La mayoría de éstos consisten en lesiones delgadas que no han infiltrado más allá de la dermis papilar (grado de Clark I–II; grosor de Breslow ≤1 mm). El tratamiento para el melanoma localizado consiste en escisión quirúrgica con márgenes proporcionales al microestadio de la lesión primaria; en la mayoría de lesiones de 2 mm o menos de grosor esto significa 1 cm de márgenes radiales de rescisión.[1,2]

Los melanomas con un grosor de Breslow de 2 mm o más, son todavía curables en una proporción significativa de los pacientes, pero el riesgo de presentar metástasis sistémicas o de ganglios linfáticos aumenta conforme aumenta el grosor de la lesión primaria. El tratamiento local para estos melanomas consiste en escisión quirúrgica con márgenes basados en el grosor de Breslow y su ubicación anatómica. En la mayoría de los melanomas de más de 2 mm a 4 mm de grosor, esto significa 2 cm a 3 cm de márgenes de escisión radial. Estos pacientes también deberían tomarse en cuenta para realizarles una biopsia de ganglio centinela seguida de una resección completa ganglionar, si los ganglios centinela son microscópica o macroscópicamente positivos. La biopsia del ganglio centinela se debe llevar a cabo antes de practicar una escisión amplia del melanoma primario para asegurar una cartografía linfática precisa. Los pacientes con melanoma con un grosor de Breslow de más de 4 mm deberán tomarse en cuenta para participar en una terapia adyuvante.

Algunos melanomas que se han diseminado a los ganglios linfáticos regionales pueden ser curables por medio de una escisión local amplia del tumor primario y remoción de los ganglios linfáticos regionales afectados.[3-6] En un ensayo aleatorizado multicéntrico de fase II (SWOG-8593), que ya se completó, que incluyó a pacientes con melanoma de extremidades primario de riesgo alto no se observó beneficio alguno con la perfusión aislada de las extremidades con melfalán en relación con la supervivencia sin enfermedad (SSE) o la supervivencia general (SG) en comparación con la cirugía solamente. [7] El tratamiento sistémico con interferón α-2b de dosis alta y pegilado está aprobado para el tratamiento posquirúrgico de los pacientes que se sometieron a una resección quirúrgica total pero que no se consideran con riesgo alto de recidiva. En ensayos aleatorizados, controlados prospectivos con ambos fármacos no se mostró un aumento en la SG cuando se le comparó con la observación sola.[8-10] Los médicos deben estar conscientes que los regímenes con dosis altas de interferón pegilado conllevan efectos secundarios substanciales, y por tanto los pacientes deben ser vigilados de cerca. La terapia adyuvante con dosis más bajas de interferón no ha mostrado de forma persistente que tiene un efecto, ya sea en la SG o en la supervivencia sin recaída.[11] En la actualidad, se estudian los tratamientos que tuvieron un efecto en la SG para los pacientes con enfermedad recidivante o metastásica como tratamiento adyuvante en ensayos clínicos, como NCT01274338, NCT01667419 y NCT01682083.

Si bien el melanoma que se diseminó a sitios a distancia es curable en contadas ocasiones, tanto ipilimumab como vemurafenib mostraron una mejoría en la supervivencia sin progresión (SSP) y en la SG en ensayos aleatorizados multicéntricos internacionales en pacientes con enfermedad irresecable o avanzada, lo cual llevó a la aprobación en 2011 por parte de la Administración de Alimentos y Medicamentos de EE. UU. (FDA). Estos fármacos solos son curativos en escasas ocasiones; sin embargo, en los ensayos clínicos que los incorporan, se estudian combinaciones en un esfuerzo para prevenir la resistencia farmacológica. Vemurafenib es un inhibidor selectivo de la cinasa para BRAF V600E y se lo receta estrictamente a pacientes con mutación mostrada mediante una prueba autorizada por la FDA para BRAF V600E. Hay ensayos clínicos que estudian terapias dirigidas en subgrupos más pequeños de pacientes (por ejemplo, aquellos con mutaciones en NRAS, c-KIT, CDK4, GNAQ o GNA11). La información sobre los ensayos clínicos en curso está disponible en el portal de Internet del NCI.

La interleucina-2 (IL-2) fue aprobada por la FDA en 1998 sobre la base de tasas de respuesta completa (RC) duraderas en una minoría de pacientes (de 0% a 8%) con melanoma metastásico previamente tratado en ochos estudios de fase I y II. En ensayo aleatorizado no se ha mostrado mejoría en la SG.

En 1970 se aprobó la dacarbazina (DTIC) según tasas de respuesta completa. Los ensayos de fase III indican una tasa de respuesta general de 10 a 20%, con RC inusual. En ensayos aleatorizados no se mostró incidencia en la SG.[12-16] La temozolomida, fármaco alquilante oral, pareció ser similar a la DTIC (administración intravenosa) en un ensayo aleatorizado de fase III con un criterio de valoración primario de SG; sin embargo, el ensayo se diseñó a fin de mostrar superioridad y el tamaño de la muestra fue inadecuado para probar la equivalencia.[13]

Los pacientes en todos los estados del melanoma se consideran idóneos para ensayos clínicos en curso. Para mayor información en inglés sobre ensayos clínicos en curso, consultar el portal de Internet del NCI.

Bibliografía
  1. Veronesi U, Cascinelli N: Narrow excision (1-cm margin). A safe procedure for thin cutaneous melanoma. Arch Surg 126 (4): 438-41, 1991.  [PUBMED Abstract]

  2. Veronesi U, Cascinelli N, Adamus J, et al.: Thin stage I primary cutaneous malignant melanoma. Comparison of excision with margins of 1 or 3 cm. N Engl J Med 318 (18): 1159-62, 1988.  [PUBMED Abstract]

  3. Shen P, Wanek LA, Morton DL: Is adjuvant radiotherapy necessary after positive lymph node dissection in head and neck melanomas? Ann Surg Oncol 7 (8): 554-9; discussion 560-1, 2000.  [PUBMED Abstract]

  4. Hochwald SN, Coit DG: Role of elective lymph node dissection in melanoma. Semin Surg Oncol 14 (4): 276-82, 1998.  [PUBMED Abstract]

  5. Wagner JD, Gordon MS, Chuang TY, et al.: Current therapy of cutaneous melanoma. Plast Reconstr Surg 105 (5): 1774-99; quiz 1800-1, 2000.  [PUBMED Abstract]

  6. Cascinelli N, Morabito A, Santinami M, et al.: Immediate or delayed dissection of regional nodes in patients with melanoma of the trunk: a randomised trial. WHO Melanoma Programme. Lancet 351 (9105): 793-6, 1998.  [PUBMED Abstract]

  7. Koops HS, Vaglini M, Suciu S, et al.: Prophylactic isolated limb perfusion for localized, high-risk limb melanoma: results of a multicenter randomized phase III trial. European Organization for Research and Treatment of Cancer Malignant Melanoma Cooperative Group Protocol 18832, the World Health Organization Melanoma Program Trial 15, and the North American Perfusion Group Southwest Oncology Group-8593. J Clin Oncol 16 (9): 2906-12, 1998.  [PUBMED Abstract]

  8. Kirkwood JM, Strawderman MH, Ernstoff MS, et al.: Interferon alfa-2b adjuvant therapy of high-risk resected cutaneous melanoma: the Eastern Cooperative Oncology Group Trial EST 1684. J Clin Oncol 14 (1): 7-17, 1996.  [PUBMED Abstract]

  9. Kirkwood JM, Ibrahim JG, Sondak VK, et al.: High- and low-dose interferon alfa-2b in high-risk melanoma: first analysis of intergroup trial E1690/S9111/C9190. J Clin Oncol 18 (12): 2444-58, 2000.  [PUBMED Abstract]

  10. Eggermont AM, Suciu S, Santinami M, et al.: Adjuvant therapy with pegylated interferon alfa-2b versus observation alone in resected stage III melanoma: final results of EORTC 18991, a randomised phase III trial. Lancet 372 (9633): 117-26, 2008.  [PUBMED Abstract]

  11. Hancock BW, Wheatley K, Harris S, et al.: Adjuvant interferon in high-risk melanoma: the AIM HIGH Study--United Kingdom Coordinating Committee on Cancer Research randomized study of adjuvant low-dose extended-duration interferon Alfa-2a in high-risk resected malignant melanoma. J Clin Oncol 22 (1): 53-61, 2004.  [PUBMED Abstract]

  12. Chapman PB, Einhorn LH, Meyers ML, et al.: Phase III multicenter randomized trial of the Dartmouth regimen versus dacarbazine in patients with metastatic melanoma. J Clin Oncol 17 (9): 2745-51, 1999.  [PUBMED Abstract]

  13. Middleton MR, Grob JJ, Aaronson N, et al.: Randomized phase III study of temozolomide versus dacarbazine in the treatment of patients with advanced metastatic malignant melanoma. J Clin Oncol 18 (1): 158-66, 2000.  [PUBMED Abstract]

  14. Avril MF, Aamdal S, Grob JJ, et al.: Fotemustine compared with dacarbazine in patients with disseminated malignant melanoma: a phase III study. J Clin Oncol 22 (6): 1118-25, 2004.  [PUBMED Abstract]

  15. Chapman PB, Hauschild A, Robert C, et al.: Improved survival with vemurafenib in melanoma with BRAF V600E mutation. N Engl J Med 364 (26): 2507-16, 2011.  [PUBMED Abstract]

  16. Robert C, Thomas L, Bondarenko I, et al.: Ipilimumab plus dacarbazine for previously untreated metastatic melanoma. N Engl J Med 364 (26): 2517-26, 2011.  [PUBMED Abstract]