English
¿Preguntas sobre el cáncer? 1-800-422-6237
  • Ver el documento completo
  • Imprimir
  • Enviar por correo electrónico
  • Facebook
  • Twitter
  • Google+
  • Pinterest

Melanoma: Tratamiento (PDQ®)

Tratamiento del melanoma en estadio II

Opciones de tratamiento estándar del melanoma en estadio II

Las siguientes son las opciones de tratamiento estándar del melanoma en estadio II:

Escisión

Para los melanomas de 2 y 4 mm de espesor, los márgenes quirúrgicos deben ser de 2 a 3 cm o menos.

No se dispone de mucha información para guiar el tratamiento de pacientes con melanomas mayores de 4 mm de espesor; sin embargo, la mayoría de las directrices indican márgenes de 3 cm cuando sea posible anatómicamente.

Según el sitio del melanoma, la mayoría de pacientes se pueden someter a la escisión ambulatoria.

Pruebas (escisión):

  1. En el Intergroup Melanoma Surgical Trial Task 2b, se compararon márgenes de 2 vs. 4 cm en pacientes con melanomas de 1 a 44 mm de espesor.[1]
    • Con una mediana de seguimiento de más de 10 años, no se observó ninguna diferencia significativa en la recidiva local ni en la supervivencia entre ambos grupos.
    • Una reducción de los márgenes de 4 a 2 cm se relacionó con lo siguiente:
      • Una disminución estadísticamente significativa de la necesidad de injertos de piel (de 46 a 11%; P < 0,001).
      • Una reducción de la estancia hospitalaria.
  2. En un estudio realizado en el Reino Unido, se asignó al azar a pacientes con melanomas mayores de 2 mm de espesor a someterse a una escisión con márgenes de 1 o 3 cm.[2]
    • Los pacientes que se trataron con márgenes de escisión de 1 cm tuvieron tasas más altas de recidiva regional local (cociente de riesgos instantáneos [CRI], 1,26; intervalo de confianza [IC] 95%, 1,00–1,59; P = 0,05).
    • No se observó diferencia en la supervivencia (CRI, 1,24; IC 95%, 0,96–1,61; P = 0,1).
    • Este estudio indica que es posible que los márgenes de 1 cm no sean suficientes en los pacientes con melanomas mayores de 2 mm de espesor.
Tratamiento de los ganglios linfáticos
Cartografía linfática y biopsia del ganglio linfático centinela

Se han usado la cartografía linfática y la biopsia de ganglio linfático centinela (BGLC) para evaluar la presencia de metástasis oculta en los ganglios linfáticos regionales de los pacientes con enfermedad en estadio II, posiblemente para identificar a aquellos a los que se les puede evitar la morbilidad de las disecciones de ganglios linfáticos (DGL) regionales y a quienes se pueden beneficiar de la terapia adyuvante.[3-7]

A fin de asegurar la identificación precisa del ganglio linfático centinela (GLC), la cartografía linfática y la extracción de este ganglio deben preceder la escisión amplia del melanoma primario.

Con el uso de un tinte vital azul y una sustancia radiofarmacéutica que se inyecta en el sitio del tumor primario, se puede identificar, extraer y examinar al microscopio el primer ganglio de la cuenca linfática que drena la lesión. En múltiples estudios, se ha demostrado la precisión diagnóstica de la BGLC, con tasas de resultados negativos falsos de 0 a 2%.[3,8-12] Si se detecta el melanoma metastásico, se puede realizar una linfadenectomía regional completa en un segundo procedimiento.

Linfadenectomía regional

No se dispone de información publicada de ensayos prospectivos sobre la importancia clínica del melanoma micrometastásico en los ganglios linfáticos regionales. Algunas pruebas indican que de los pacientes con tumores de espesor intermedio y metástasis oculta, la supervivencia es más prolongada en quienes se someten de inmediato a linfadenectomía regional que en aquellos a los que se les difiere este procedimiento hasta la manifestación clínica de la metástasis ganglionar.[13] Este hallazgo se debe considerar con cautela porque proviene de la información de un análisis a posteriori de subgrupos en un ensayo aleatorizado.

Pruebas (linfadenectomía regional):

  1. En el International Multicenter Selective Lymphadenectomy Trial (MSLT-1 [JWCI-MORD-MSLT-1193]), se incluyó a 1.269 pacientes con melanomas primarios de espesor intermedio (definidos en el estudio como de 1,2 a 3,5 mm).[14][Grado de comprobación: 1iiB]
    • No se observó una ventaja en la supervivencia específica al melanoma (criterio de valoración primario) en los pacientes que se asignaron al azar a someterse a escisión amplia más BGLC, seguida de linfadenectomía total inmediata para ganglios positivos versus observación ganglionar y linfadenectomía diferida para recidivas ganglionares posteriores con una mediana de 59,8 meses.
    • Este ensayo no se diseñó para detectar diferencias en el efecto de la linfadenectomía en pacientes con compromiso ganglionar microscópico.
  2. En otros tres ensayos aleatorizados prospectivos, no se logró mostrar un beneficio en la supervivencia con la DGL regionales profiláctica.[15-17]

Terapia adyuvante

Interferón de dosis alta

El interferón α-2b de dosis alta se aprobó en 1995 para el tratamiento adyuvante de los pacientes con melanoma que se sometieron a resección quirúrgica total, pero que se consideran en riesgo alto de recaída. Las pruebas se basaron en una mejora significativa de la supervivencia sin recaída (SSR) y una mejora marginal de la supervivencia general (SG), observadas en el EST-1684.

En ensayos aleatorizados grandes posteriores, no se ha logrado replicar el beneficio en la SG. En ensayos en curso, se evalúan tratamientos que han demostrado una mejora de la SG en los pacientes con enfermedad en estadio IV.

Los médicos deben tener en cuenta que los regímenes de dosis alta tienen efectos tóxicos considerables.

Pruebas (interferón α-2b de dosis alta):

  1. En un estudio aleatorizado, controlado y multicéntrico (EST-1684), se comparó un régimen de interferón α-2b de dosis alta (20 mU/m2 de superficie corporal al día, administrados por vía intravenosa, cinco días a la semana, por cuatro semanas, luego 10 mU/m2 de superficie corporal al día, administrados por vía subcutánea, tres veces a la semana, por 48 semanas) con observación.[8][Grado de comprobación: 1iiA]
    • En este estudio, se incluyó a 287 pacientes de riesgo alto de recidiva después de una cirugía posiblemente curativa del melanoma (pacientes con melanomas mayores de 4 mm de espesor sin compromiso ganglionar o aquellos con melanomas de cualquier espesor con ganglios linfáticos positivos).
    • Fueron aptos los pacientes de melanoma recidivante con compromiso solo de los ganglios linfáticos regionales.
    • A una mediana de seguimiento de 7 años, en este ensayo se demostró una prolongación significativa de la SSR (P) = 0,002) y de la SG (P= 0,024) en pacientes a los que se les administró interferón de dosis alta.
    • La mediana de SG de los pacientes a los que se les administró el régimen de interferón α-2b de dosis alta fue de 3,8 años, comparada con 2,8 años en aquellos en el grupo de observación.
    • En un análisis de subconjunto de pacientes con enfermedad en estadio II, el interferón de dosis alta no logró mostrar ningún beneficio en la SSR o la SG. Dado que el número de pacientes con enfermedad en estadio II era pequeño en este análisis de subconjuntos, es difícil llegar a conclusiones significativas a partir de este estudio para este grupo en particular.
  2. En un estudio controlado, aleatorizado y multicéntrico (EST-1690), realizado por los mismos investigadores, se comparó el mismo régimen de interferón α de dosis alta con uno de interferón α-2b de dosis baja (3 mU/m2 de superficie corporal al día, administrados por vía subcutánea, tres veces por semana, durante 104 semanas) u observación. Los criterios de inclusión en el estadio para este ensayo comprendieron a pacientes con melanoma en estadios II y III. En este ensayo de tres grupos, se registraron 642 pacientes.[9][Grado de comprobación: 1iiA]
    • A una mediana de seguimiento de 52 meses, se observó una ventaja estadísticamente significativa de la SSR en todos los pacientes a los que se les administró interferón de dosis alta (incluidos aquellos con enfermedad en estadio clínico II) en comparación con el grupo de observación (P = 0,03).
    • No se observó ninguna ventaja estadísticamente significativa en la SSR en los pacientes a los que se les administró interferón de dosis baja en comparación con el grupo de observación.
    • La tasa estimada de SSR a 5 años fue de 44% en el grupo de interferón de dosis alta, de 40% en el grupo de interferón de dosis baja y de 35% en el grupo de observación.
    • Ni el interferón de dosis alta ni el de dosis baja produjeron un beneficio en la SG en comparación con la observación (CRI, 1,0; P = 0,995).

Opciones de tratamiento en evaluación clínica del melanoma en estadio II

El tratamiento adyuvante posquirúrgico (por ejemplo, con interferones) no ha mostrado afectar la supervivencia.

Las siguientes son las opciones de tratamiento en evaluación clínica para pacientes con melanoma en estadio II:

  1. En los siguientes ensayos clínicos, se evalúan tratamientos adyuvantes posquirúrgicos que han mejorado la SG en pacientes con enfermedad en estadio IV: NCT01274338, NCT01667419y NCT01682083. El tratamiento adyuvante posquirúrgico (por ejemplo, con interferones) no ha mostrado afectar la supervivencia; por lo tanto, los ensayos clínicos son una opción terapéutica importante para pacientes con riesgo alto de recaída.

Ensayos clínicos en curso

Consultar la lista del NCI de ensayos clínicos sobre el cáncer que se realizan en los Estados Unidos y que están aceptando pacientes. Para realizar la búsqueda, usar el término en inglés stage II melanoma. La lista de ensayos se puede reducir aun más por la ubicación donde se realizan, los medicamentos que se utilizan, el tipo de intervención y otros criterios. Nota: los resultados obtenidos solo estarán disponibles en inglés.

Asimismo, se dispone de información general sobre ensayos clínicos en el portal de Internet del NCI.

Bibliografía

  1. Balch CM, Urist MM, Karakousis CP, et al.: Efficacy of 2-cm surgical margins for intermediate-thickness melanomas (1 to 4 mm). Results of a multi-institutional randomized surgical trial. Ann Surg 218 (3): 262-7; discussion 267-9, 1993. [PUBMED Abstract]
  2. Thomas JM, Newton-Bishop J, A'Hern R, et al.: Excision margins in high-risk malignant melanoma. N Engl J Med 350 (8): 757-66, 2004. [PUBMED Abstract]
  3. Gershenwald JE, Thompson W, Mansfield PF, et al.: Multi-institutional melanoma lymphatic mapping experience: the prognostic value of sentinel lymph node status in 612 stage I or II melanoma patients. J Clin Oncol 17 (3): 976-83, 1999. [PUBMED Abstract]
  4. McMasters KM, Reintgen DS, Ross MI, et al.: Sentinel lymph node biopsy for melanoma: controversy despite widespread agreement. J Clin Oncol 19 (11): 2851-5, 2001. [PUBMED Abstract]
  5. Cherpelis BS, Haddad F, Messina J, et al.: Sentinel lymph node micrometastasis and other histologic factors that predict outcome in patients with thicker melanomas. J Am Acad Dermatol 44 (5): 762-6, 2001. [PUBMED Abstract]
  6. Essner R: The role of lymphoscintigraphy and sentinel node mapping in assessing patient risk in melanoma. Semin Oncol 24 (1 Suppl 4): S8-10, 1997. [PUBMED Abstract]
  7. Chan AD, Morton DL: Sentinel node detection in malignant melanoma. Recent Results Cancer Res 157: 161-77, 2000. [PUBMED Abstract]
  8. Morton DL, Wen DR, Wong JH, et al.: Technical details of intraoperative lymphatic mapping for early stage melanoma. Arch Surg 127 (4): 392-9, 1992. [PUBMED Abstract]
  9. Reintgen D, Cruse CW, Wells K, et al.: The orderly progression of melanoma nodal metastases. Ann Surg 220 (6): 759-67, 1994. [PUBMED Abstract]
  10. Thompson JF, McCarthy WH, Bosch CM, et al.: Sentinel lymph node status as an indicator of the presence of metastatic melanoma in regional lymph nodes. Melanoma Res 5 (4): 255-60, 1995. [PUBMED Abstract]
  11. Uren RF, Howman-Giles R, Thompson JF, et al.: Lymphoscintigraphy to identify sentinel lymph nodes in patients with melanoma. Melanoma Res 4 (6): 395-9, 1994. [PUBMED Abstract]
  12. Bostick P, Essner R, Glass E, et al.: Comparison of blue dye and probe-assisted intraoperative lymphatic mapping in melanoma to identify sentinel nodes in 100 lymphatic basins. Arch Surg 134 (1): 43-9, 1999. [PUBMED Abstract]
  13. Cascinelli N, Morabito A, Santinami M, et al.: Immediate or delayed dissection of regional nodes in patients with melanoma of the trunk: a randomised trial. WHO Melanoma Programme. Lancet 351 (9105): 793-6, 1998. [PUBMED Abstract]
  14. Morton DL, Thompson JF, Cochran AJ, et al.: Sentinel-node biopsy or nodal observation in melanoma. N Engl J Med 355 (13): 1307-17, 2006. [PUBMED Abstract]
  15. Veronesi U, Adamus J, Bandiera DC, et al.: Delayed regional lymph node dissection in stage I melanoma of the skin of the lower extremities. Cancer 49 (11): 2420-30, 1982. [PUBMED Abstract]
  16. Sim FH, Taylor WF, Ivins JC, et al.: A prospective randomized study of the efficacy of routine elective lymphadenectomy in management of malignant melanoma. Preliminary results. Cancer 41 (3): 948-56, 1978. [PUBMED Abstract]
  17. Balch CM, Soong SJ, Bartolucci AA, et al.: Efficacy of an elective regional lymph node dissection of 1 to 4 mm thick melanomas for patients 60 years of age and younger. Ann Surg 224 (3): 255-63; discussion 263-6, 1996. [PUBMED Abstract]
  • Actualización: 10 de noviembre de 2014