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¿Prequntas sobre el cáncer?

Melanoma: Tratamiento (PDQ®)

Versión Profesional De Salud
Actualizado: 20 de marzo de 2014

Melanoma en estadio IV y recidivante

Opciones de tratamiento para pacientes con melanoma en estadio IV y recidivante
        Aspectos generales de las opciones de tratamiento para pacientes con melanoma en estadio IV y recidivante
        Inmunoterapia
        Inhibidores de la transducción de señales
        Quimioterapia
        Terapia paliativa local
        Bioquimioterapia
Otras opciones de tratamiento en evaluación clínica para pacientes de melanoma en estadio IV y melanoma recidivante
Ensayos clínicos en curso

El melanoma en estadio IV se define mediante el sistema de clasificación TNM del American Joint Committee on Cancer:[1]

  • Cualquier T, cualquier N, M1
Opciones de tratamiento para pacientes con melanoma en estadio IV y recidivante
  1. Inmunoterapia.
  2. Inhibidores de las señales de transducción.
  3. Quimioterapia.
  4. Terapia paliativa local.
  5. Es de suma importancia tomar en cuenta los ensayos clínicos debido a los adelantos que surgen con rapidez en la formulación de sustancias nuevas y combinaciones de sustancias diseñadas para revertir o interrumpir las vías moleculares aberrantes que sostienen el crecimiento tumoral.
Aspectos generales de las opciones de tratamiento para pacientes con melanoma en estadio IV y recidivante

Si bien el melanoma que se diseminó a sitios a distancia es curable en contadas ocasiones, dos abordajes mostraron beneficios clínicos al prolongar la supervivencia general (SG) en ensayos aleatorizados: inmunoterapia (por ejemplo, ipilimumab) y la inhibición de la secuencia de proteína cinasa activada por mitógenos (PAM) (por ejemplo, con vemurafenib en pacientes cuyos tumores presentan una mutación V600 en el gen BRAF). En 2011, la Administración de Alimentos y Medicamentos de los EE. UU. (FDA) aprobó tanto el ipilimumab como el vemurafenib. Aunque ninguno parece ser curativo cuando se usa como fármaco único, hay ensayos clínicos en curso que estudian las combinaciones de estos y otros fármacos similares para prevenir la presentación de resistencia. El ipilimumab y el vemurafenib están disponibles para los pacientes recién diagnosticados y los que fueron tratados previamente.

IL-2 fue aprobada por la FDA en 1998 sobre la base de tasas de respuesta completa (RC) duraderas en una minoría de pacientes (de 0% a 8%) con melanoma metastásico previamente tratado en ochos estudios de fase I y II. En ensayos aleatorizados no se mostró mejoría en cuanto a la SG.

En 1970 se aprobó la dacarbazina (DTIC) por sus tasas de respuesta completa. Los ensayos de fase III indican una tasa de respuesta general de 10 a 20%, con RC inusual. En ensayos aleatorizados no se observó incidencia alguna en cuanto a la SG.[2-6] La temozolomida, fármaco alquilante oral, pareció ser similar a la DTIC (administración intravenosa) en un ensayo aleatorizado con un criterio de valoración primario de SG; sin embargo, el ensayo se diseñó a fin de mostrar superioridad y el tamaño de la muestra fue inadecuado para probar la equivalencia.[3]

Los intentos por formular regímenes combinados que incluyan quimioterapia, por ejemplo, regímenes multifarmacológicos;[7,8] combinaciones de quimioterapia y tamoxifeno;[9-11] y combinaciones de quimioterapia e inmunoterapia;[7,12-17] no mostraron mejorías en la politerapia o en cuanto a la SG.

En subconjuntos más pequeños de melanoma, las mutaciones activantes pueden presentarse en NRAS [homólogo del oncogén viral RAS del neuroblastoma (v-ras)] (de 15 a 20%), c-KIT (de 28 a 39% de los melanomas que surgen en piel con daño crónico por el sol o melanomas acrales y de la mucosa) y CDK4 (cinasa 4 dependiente de la ciclina) (5%), donde GNAQ muta con frecuencia en los melanomas uveales. Los fármacos elaborados para responder a las secuencias que se activan por estas mutaciones se encuentran actualmente en ensayos clínicos.

Se notificó que el melanoma maligno sufre una regresión automática; pero la incidencia de las regresiones completas espontáneas es inferior a1%.[18]

Inmunoterapia

Inhibidores de puntos de control

Anti CTLA-4: ipilimumab

El ipilimumab es un anticuerpo monoclonal humano que bloquea la actividad del CLTA-4 al impedir la función de CLTA-4 como un regulador por disminución de la activación de las células T. Está aprobado para el tratamiento de melanoma irresecable o metastásico y apoyado por dos ensayos prospectivos aleatorizados internacionales, uno cada uno para pacientes no tratados y tratados.[6,19]

Pacientes tratados anteriormente. Un total de 676 pacientes previamente tratados, con enfermedad irresecable en estadio III o IV, positivos a HLA-A*0201, se incluyeron en un ensayo doble ciego, aleatorizado, multinacional, divididos en 3 grupos que comparó el ipilimumab con una vacuna peptídica glicoprotéica 100 (gp100) o sin esta, con la vacuna gp100 más placebo.[19] Los pacientes fueron clasificados en base a las metástasis iniciales y si tuvo o no terapia previa con IL-2. De los pacientes, 82 tenían metástasis cerebrales al comienzo. La mediana de SG fue 10 meses y 10,1 meses entre los pacientes que recibieron ipilimumab solo o con la vacuna gp100, respectivamente, comparado con 6,4 meses para pacientes que recibieron la vacuna sola (cociente de riesgos instantáneos [CRI] = 0,68; P <0,001; CRI = 0,66; P <0,003).

Un análisis a un año, mostró que entre los pacientes sometidos a ipilimumab, 44 y 45% de estos estaban vivos comparados con 25% de los pacientes que recibieron solo la vacuna. Los episodios adversos (EA) de grado 3 y 4 relacionados inmunológicamente se presentaron en 10 a 15% de los pacientes tratados con ipilimumab. Estos EA mediados de forma inmune, incluyeron con mayor frecuencia, diarrea o colitis, y episodios mediados de forma endocrina (es decir, inflamación de la pituitaria) y requirieron la suspensión del tratamiento y el inicio de fármacos antiinflamatorios tales como corticosteroides o en 4 casos, infliximab (es decir, un anticuerpo anti-factor tumoral de necrosis α. Hubo catorce defunciones relacionadas con los fármacos del estudio (2,1%) y 7 se asociaron con episodios adversos mediados de forma inmunológica.[19][Grado de comprobación: 1iA]

Pacientes sin tratamiento previo. Un ensayo multicéntrico internacional asignó al azar a 502 pacientes no tratados por enfermedad metastásica (se permitió el tratamiento complementario) en un cociente de 1:1 a ipilimumab (10 mg/kg) más dacarbazina (850 mg/m2) o placebo más dacarbazina (850 mg/m2) en las semanas 1, 4, 7 y 10 seguido por dacarbazina solamente cada 3 semanas hasta la semana 22.[6] Los pacientes con enfermedad estable o una respuesta objetiva y sin efectos tóxicos limitantes de la dosis recibieron ipilimumab o placebo cada 12 semanas en adelante como tratamiento de mantenimiento. El criterio de valoración primario fue la supervivencia.

Los pacientes se estratificaron según el estado de funcionamiento (EF) del Eastern Cooperative Oncology Group (ECOG) y el estadio metastásico. Aproximadamente 70% de los pacientes presentaron un estado de funcionamiento según el ECOG de 0 y el resto de los pacientes presentaron un funcionamiento general de 1 según el ECOG. Aproximadamente 55% de los pacientes presentaron enfermedad de estadio M1c. La mediana de la supervivencia general fue de 11,2 meses (intervalo de confianza [IC] de 95%, de 9,4 a 13,6) contra 9,1 meses (IC de 95%, de 7,8 a 10,5). Las tasas de supervivencia calculadas en los dos grupos respectivamente fueron de 47,3% y 36,3% a 1 año; 28,5% y 17,9% a 2 años y 20,9% y 12,2% a 3 años (CRI de defunción con ipilimumab-dacarbazina, 0,72; P < 0,001). Los efectos adversos (EA) más comunes por el medicamento del estudio fueron los clasificados por problemas inmunitarios. Los efectos adversos por problemas inmunitarios de grado 3 a 4 se vieron en 38,1% de los pacientes tratados con ipilimumab más dacarbazina contra 4,4% en pacientes tratados con placebo más dacarbazina, el más común fue la hepatitis y la enterocolitis. No se presentaron defunciones en relación con los fármacos.[6][Grado de comprobación: 1iA]

Los médicos y los pacientes deben tener en cuenta que las reacciones adversas inmunomediadas pueden ser graves y letales. Se necesitan la identificación y el tratamiento tempranos, la administración posible de glucocorticoides sistémicos o de otros inmunodepresores, según la guía para el manejo de reacciones adversas inmunomediadas suministrada por el fabricante.[20]

Anti PD-1 y PD-L1

El anti PD-1 y RD-L1 son inhibidores de puntos de control inmunitario; sin embargo, estos inhiben diferentes dianas que el ipilimumab. Hay datos preliminares prometedores que sustentan el estudio del anti PD-1 frente al DTIC en un ensayo de fase III (NCT01721772).[21]

IL-2

La respuesta a los regímenes IL-2 de dosis alta por lo general oscila entre 10 y 20%.[12,13,22] Aproximadamente en 4 a 6% de los pacientes se puede lograr una remisión completa y duradera y ser supervivientes a largo plazo; estos resultados fueron la base para la aprobación de la FDA en 1998. No se han llevado a cabo ensayos en fase III confirmatorios y actualmente no hay biomarcadores pronósticos para seleccionar quién por seguro responderá al tratamiento.

Los intentos de mejorías con este tratamiento incluyeron la adición de linfocitos citocidas activados por linfocina, (por ejemplo, linfocitos autógenos activados por IL-2 ex vivo) y linfocitos de infiltración tumoral (LIT), (por ejemplo, linfocitos derivados de aislados de tumores cultivados en la presencia de IL-2). En un ensayo de una sola institución se indica que el tratamiento con células adoptivas (ACT) con linfocitopenia (usando ciclofosfamida más fludarabina con irradiación total del cuerpo o sin esta) seguida por transferencia de TIL autógena y la dosis alta de IL-2 puede mejorar la respuesta duradera.[23][Grado de comprobación: 3iiiDiv] En un ensayo aleatorizado multicéntrico de dosis alta de IL-2 con vacuna de péptidos [gp100:209–217(210M)] o sin esta en pacientes con melanoma avanzado localmente en estadio III o estadio IV con resultado positivo a HLA*A0201 se informó un alza en la tasa de respuesta con la combinación.[24][Grado de comprobación científica:1iiDiv] Se necesitan ensayos multicéntricos de fase III potenciados para una evaluación de la SG para la validación dado que no se tiene información de que las tasas de respuesta reemplacen la SG en el melanoma.

Inhibidores de la transducción de señales

Los estudios hasta la fecha indican que tanto los inhibidores de BRAF como los de MEK (ERK activado por mitógeno [cinasa regulada por señal extracelular]) cinasa activante) pueden incidir de forma significativa en la evolución natural del melanoma aunque, como fármacos únicos, no parecen ser curativos.

Inhibidores de BRAF

Vemurafenib.

Vemurafenib, una molécula pequeña, es un inhibidor selectivo del oncógeno BRAF de administración oral que está aprobado por la FDA para pacientes con melanoma irresecable o metastásico que tiene resultado positivo a la mutación de BRAF V600E. No se propicia el tratamiento con vemurafenib en el melanoma con BRAF de tipo salvaje porque los datos de modelos preclínicos demostraron que los inhibidores de BRAF pueden mejorar en lugar de regular en forma negativa la vía de la MAPK (cinasa proteica activada por mitógeno) en las células tumorales con BRAF de tipo salvaje y mutaciones de RAS corriente arriba.[25-28].

Pacientes sin tratamiento previo. La aprobación de vemurafenib se sustentó en un ensayo multicéntrico internacional (BRIM-3 [NCT01006980]) en el que se examinó a 2.107 pacientes con melanoma en estadio IIIC o IV previamente no tratado por mutación de BRAF V600 e identificó a 675 pacientes mediante la prueba de mutación cobas® 4800 para BRAF V600.[5] Los pacientes se asignaron al azar para recibir vemurafenib (960 mg oralmente dos veces por día) o dacarbazina (1000 mg/m2 por vía intravenosa [IV] cada 3 semanas). Los criterios de valoración coprimarios fueron las tasas de SG y la SSA.[5][Grados de comprobación: 1iiA y 1iiDiii]

En el análisis provisional planificado, la Junta de Supervisión de Datos y Seguridad determinó que los criterios de valoración tanto la SG como la SSC habían satisfecho los criterios predeterminados para la importancia estadística en favor de vemurafenib y recomendó que a los pacientes en el grupo tratado con dacarbazina se les permitiese cruzarse al otro grupo para la administración de vemurafenib. Se evaluó a un total de 675 pacientes en cuanto a la SG; si bien la mediana de supervivencia aún no se había alcanzado para vemurafenib y los datos eran inmaduros según los cálculos confiables de Kaplan-Meier en cuanto a las curvas de supervivencia, la SG en el grupo tratado con vemurafenib fue claramente superior a la del grupo tratado con dacarbazina. El CRI de defunción en el grupo tratado con vemurafenib fue de 0,37 (IC de 95%, de 0,26 a 0,55; P<0,001). El beneficio de la supervivencia en el grupo tratado con vemurafenib se observó en cada subgrupo predeterminado, por ejemplo, edad, sexo, estado general según ECOG, deshidrogenasa láctica en el estadio tumoral y región geográfica. El CRI de evolución tumoral en el grupo tratado con vemurafenib fue de 0,26 (IC de 95%, de 0,20 a 0,33; P<.001). La mediana calculada de la SSC fue de 5,3 meses contra 1,6 meses en los grupos tratados con vemurafenib y dacarbazina, respectivamente.

Veinte pacientes presentaron mutaciones que no fueron V-600E: 19 en V600K y 1 con V600D. Cuatro pacientes con mutación de BRAF V600K respondieron al vemurafenib.

Los EA requirieron de una modificación de dosis o interrupción en 38% de los pacientes tratados con vemurafenib y 16% de los tratados con dacarbazina. Los efectos adversos más comunes con vemurafenib fueron complicaciones cutáneas, artralgia y fatiga. Dieciocho por ciento de los pacientes manifestaron carcinoma cutáneo de células escamosas (CCE), queratoacantoma, o ambos, y fueron tratados con escisión simple. Los EA más comunes con dacarbazina fueron fatiga, náuseas, vómitos y neutropenia.

Pacientes previamente tratados. Se enroló un total de 132 pacientes con mutaciones BRAF V600E o BRAF V600K en un ensayo multicéntrico de fase II de vemurafenib, que se administró en dosis orales de 960 mg dos veces por día.[29] De todos los pacientes que participaron, 61% tenían enfermedad en estadio M1c y 49% tenían una concentración elevada de lactato-deshidrogenasa. Todos los pacientes se habían sometido previamente a uno o más tratamientos por enfermedad avanzada. La mediana de seguimiento fue de 12,9 meses. Un Independent Review Committee (IRC) notificó una tasa de respuesta de 53% (IC 95%, 44–62) y ocho pacientes alcanzaron una RC. La mediana de la duración de la respuesta según la evaluación del IRC fue de 6,7 meses (IC 95%, 5,6–8,6). La mayoría de las respuestas se hicieron evidente en la primera evaluación radiológica a las seis semanas; sin embargo, algunos pacientes no respondieron hasta que recibieron tratamiento por más de seis meses de tratamiento.[29][Grado de comprobación: 3iiiDiv]

Dabrafenib

El dabrafenib es otro inhibidor selectivo BRAF, de molécula pequeña, disponible en forma oral, que también se comparó con el DTIC (1000 mg/m2 IV cada 3 semanas) en un ensayo internacional multicéntrico (BREAK-3 [NCT01227889]). Se asignó al azar a un total de 150 pacientes de melanoma irresecable en estadio lll o lV, y mutaciones BRAF V600E, en una proporción de 3:1 (dabrafenib oral, 150 mg dos veces por día o DTIC, 1000 mg/m2 IV cada tres semanas). Se permitió IL-2 como tratamiento previo por enfermedad avanzada. El criterio de valoración primario fue la SSA; evaluada por el investigador. Los pacientes pudieron cambiar de grupo en el momento de avance de la enfermedad después de la confirmación por un CIR ciego.[30]

Con 126 episodios, el CRI de la SSA fue 0,30; IC 95%, 0,18–0,53; P < 0,0001). La mediana calculada de SSA fue de 5,1 meses para el dabrafenib y 2,7 meses para el DTIC. Los datos de SG están limitados por la mediana de duración del seguimiento y el cruce de los pacientes. La respuesta parcial fue de 47 versus 5% y la remisión completa (RC) fue 3 versus 2% en los pacientes que recibieron dabrafenib versus DTIC, respectivamente.[30][Grado de comprobación: 1iiDiii]

Los EA más frecuentes en los pacientes tratados con dabrafenib fueron cutáneos (es decir, hiperqueratosis, papilomas, eritrodisestesia palmoplantar), pirexia, fatiga, cefalea y artralgia. Se presentaron CCE cutáneo o queratoacantoma en 12 pacientes, carcinoma de células basales en cuatro pacientes, micosis fungoide en un paciente y un melanoma nuevo en dos pacientes.[30]

Inhibidores MEK

Trametinib

El trametinib es un inhibidor selectivo del MEK1 y MEK2 de molécula pequeña disponible en forma oral. Los datos preclínicos indican que los inhibidores MEK pueden inhibir el crecimiento e inducir la muerte celular de algunos tumores BRAF con mutación de melanoma humano. BRAF activa las proteínas MEK1 y MEK2, las que a su vez activan la cinasas MAP.

Un total de 1.022 pacientes se sometieron a exámenes de detección en busca de la mutación BRAF, lo que resultó en 322 pacientes aptos (281 con V600E, 40 con V600K y 1 con ambas mutaciones).[31] Los pacientes se asignaron al azar en una proporción 2:1 para recibir trametinib (2 mg una vez al día) o quimioterapia IV (DTIC 1000 mg/m2 cada 3 semanas o paclitaxel 175 mg/m2 cada 3 semanas). Se permitió el cruce y por tanto el criterio de valoración primario fue la SSA. La SSA evaluada por el investigador fue de 4,8 meses en pacientes que recibieron trametinib versus 1,5 meses en el grupo de quimioterapia (CRI para la SSA o muerte 0,45; IC 95%, 0,33–0,63; P < 0,001). Todavía no se ha alcanzado la mediana de SG.

Los EA que condujeron a la interrupción de la dosis se presentaron en 35% de los pacientes en el grupo de trametinib y 22% en el grupo de quimioterapia. Los EA que llevaron a una reducción de la dosis se presentaron en 27% de los pacientes bajo trametinib y 10% de los que recibían quimioterapia. Los EA más comunes fueron erupción, diarrea, náusea, vómito y fatiga, edema periférico, alopecia, hipertensión y estreñimiento. La retinopatía serosa central y la oclusión de la vena retinal son poco comunes, pero serios, EA relacionados con el trametinib. No se observó durante el estudio la aparición de CCE cutáneos.

Terapia combinatoria con inhibidores de transducción de señal

La resistencia a los inhibidores de BRAF en pacientes con mutaciones BRAF V600 puede estar relacionada con la reactivación de la vía de la cinasa MAP. Datos de fase II temprana con combinaciones de inhibidores de BRAF y MEK, han brindado apoyo a la prueba de esta combinación en ensayos de fase III, como el NCT01584648, el NCT01597908 y el NCT01689519.[32] La terapia combinatoria para abordar otros mecanismos de resistencia (por ejemplo, la vía de activación de la secuencia PI3K/Akt) se encuentra en estudio en ensayos de fase inicial.

Inhibidores de la multicinasa

Sorafenib

El inhibidor de la multicinasa sorafenib tiene actividad contra la señalización del factor de crecimiento endotelial vascular y contra la vía Raf/MEK/ERK a nivel de la cinasa RAF. Este fármaco presentó actividad mínima como fármaco monoterapéutico en el melanoma y dos ensayos aleatorizados, grandes, multicéntricos, controlados con placebo, de carboplatino y taxol con sorafenib o sin este, no mostró mejoría en comparación con la quimioterapia sola como tratamiento de primera línea o de segunda línea.[33,34]

Inhibidores de KIT

Datos iniciales indican que los melanomas mucosos y acrales con mutaciones activadores o amplificaciones en c-KIT pueden ser sensibles a una variedad de inhibidores c-KIT.[35-37] Hay ensayos de fase II y fase III disponibles para pacientes de melanoma irresecable en estadio III o estadio IV portadores de la mutación c-KIT.

Quimioterapia

La tasa de respuesta objetiva a la DTIC y las nitrosoureas, carmustina y lomustina, es de aproximadamente un 10 a 20%.[2,38-40] Las tasas de respuesta, por lo general, son breves, oscilando entre 3 y 6 meses, si bien la remisión a largo plazo es posible en un número reducido de pacientes que logran una RC.[38,40] En un ensayo aleatorizado, se comparó DTIC IV con temozolomida (TMZ), una sustancia oral que se hidroliza a la misma fracción activa que DTIC; la SG fue de 6,4 meses versus 7,7 meses, respectivamente (CRI = 1,18; IC 95% 0,92–1,52). Si bien estos datos indican similaridad entre DTIC y TMZ, no se demostró una ventaja en la supervivencia ya sea para DTIC o TMZ y, por lo tanto, la muestra de similaridad no resultó en su aprobación por parte de la FDA.[3][Grado de comprobación: 1iiA En un ensayo multicéntrico aleatorizado en el que se asignó a 859 pacientes, se comparó un régimen prolongado con aumento de dosis de TMZ con DTIC (NCT00091572). No se observó mejoría en la SG o la SSA en el grupo de TMZ, y esta dosis y régimen dio como resultado más toxicidad que la dosis estándar con el DTIC como sustancia única.[41][Grado de comprobación: 1iiA]

En el diseño de dos ensayos aleatorizados recientes de fase III con pacientes de melanoma metastásico sin tratamiento previo, se incluyó DTIC en el grupo de tratamiento estándar. El vemurafenib (en melanoma mutante BRAF V600) y el ipilimumab mostraron una SG superior en comparación con el DTIC en dos ensayos separados.

Otras sustancias con actividad medianamente regular como sustancias únicas incluyen los alcaloides vinca, compuestos de platino y taxanos.[38,39]

Terapia paliativa local

El melanoma metastásico hasta sitios distantes con presencia de ganglios linfáticos puede ser paliado por medio de una linfadenectomía regional. Las metástasis aisladas en el pulmón, tracto gastrointestinal, región ósea o, a veces, el cerebro pueden ser paliadas mediante resección con una supervivencia a largo plazo ocasional.[15-17]

A pesar de que el melanoma es relativamente un tumor resistente a la radiación, la radioterapia paliativa puede aliviar los síntomas. Estudios retrospectivos han mostrado que los pacientes con metástasis múltiple al cerebro, metástasis a los huesos y compresión del cordón espinal, podrían lograr una mejoría de los síntomas y reducción del tumor con la radioterapia.[42,43] (Para mayor información, consultar el sumario del PDQ sobre Dolor.) Aún no resulta claro cuál es el programa de dosis fraccionada más eficaz para aliviar el melanoma metastásico al hueso o columna vertebral, pero aún se usa un programa de dosis fraccionadas altas para vencer la resistencia tumoral. Un ensayo clínico en fase I y II (MCC-11543) evaluó la radioterapia adyuvante más el interferón en los pacientes con melanoma recidivante, y los resultados están pendientes.

Bioquimioterapia

En un metanálisis publicado con 18 ensayos aleatorizados (15 de ellos con información acerca de la supervivencia) en los que se compararon la quimioterapia con la bioquimioterapia (es decir, la misma quimioterapia con interferón o con IL-2), no demostraron efectos sobre la SG.[44][Grado de comprobación:1iiA]

Otras opciones de tratamiento en evaluación clínica para pacientes de melanoma en estadio IV y melanoma recidivante
  1. Inmunoterapia, como el anti-PD-1 y vacunas.

  2. Inhibidores de la transducción de señales, como el P13K (fosfoinosítido 3-quinasa) y Akt (inhibidores de la proteína cinasa B).

  3. Angiogénicos. Los datos preclínicos indican que el incremento de la producción del factor de crecimiento endotelial vascular puede estar involucrada en la resistencia a los inhibidores de BRAF.[45]

  4. Inyecciones intralesionales, por ejemplo, virus oncológicos.

  5. Resección quirúrgica completa de todo el tumor viable a diferencia del mejor tratamiento médico.

Ensayos clínicos en curso

Consultar la lista del NCI de ensayos clínicos sobre el cáncer que se realizan en los Estados Unidos y que están aceptando pacientes. Para realizar la búsqueda, usar los términos en inglés stage IV melanoma y recurrent melanoma. La lista de ensayos se puede reducir aun más por la ubicación donde se realizan, los medicamentos que se utilizan, el tipo de intervención y otros criterios. Nota: los resultados obtenidos solo estarán disponibles en inglés.

Asimismo, se dispone de información general sobre ensayos clínicos en el portal de Internet del NCI.

Bibliografía
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