Clasificación celular

Los rabdomiosarcomas se pueden dividir en varios subtipos histológicos: rabdomiosarcoma embrionario, que consta de los subtipos embrionario, botrioide y de células fusiformes; rabdomiosarcoma alveolar y rabdomiosarcoma pleomorfo.[1,2]

El subtipo embrionario es el que se observa con mayor frecuencia en los niños, constituyendo aproximadamente 60 a 70% de los rabdomiosarcomas infantiles.[1] Por lo general, los tumores con histología embrionaria surgen en la región de la cabeza y el cuello, o en las vías genitourinarias, aunque se pueden presentar en cualquier sitio primario.

Los tumores botrioides representan alrededor de 10% de todos los casos de rabdomiosarcomas y son tumores embrionarios que surgen bajo la superficie mucosa de los orificios corporales como la vagina, vejiga, nasofaringe y las vías biliares. Las variantes de células fusiformes del rabdomiosarcoma embrionario se observan con mayor frecuencia en el sitio paratesticular.[3] Tanto los subtipos botrioides como el de células fusiformes se relacionan con resultados muy favorables.[2]

Aproximadamente 20% de los niños con rabdomiosarcomas tienen el subtipo alveolar. Este subtipo se muestra con mayor frecuencia en adolescentes y pacientes con sitios primarios que comprometen las extremidades, el tronco y la región del perineo y perianal.[1]

Para que un tumor se considere de histología alveolar, este debe contar con más de 50% de elementos alveolares; si el componente alveolar es 50% o menos, el tumor se considera embrionario.

El rabdomiosarcoma pleomórfico se presenta principalmente en los adultos de 30 a 50 años de edad, y difícilmente se observa en niños.[4] En los adultos, el rabdomiosarcoma pleomórfico se relaciona con un peor pronóstico. En los niños se prefiere el término anaplasia.[5] En una revisión retrospectiva de 546 pacientes pediátricos, la presencia de anaplasia solo se relacionó en un análisis con una variable con un resultado clínico inferior en pacientes de rabdomiosarcoma de riesgo intermedio.[6]

Las histologías embrionarias y alveolares tienen características moleculares distintivas que han sido utilizadas en la confirmación del diagnóstico y podrían resultar útiles en la asignación del tratamiento y el control de la enfermedad residual mínima durante el tratamiento.[7-11] Los desplazamientos distintivos entre el gen FKHR en el cromosoma 13 y, ya sea el gen PAX3 en el cromosoma 2 o el gen PAX7 en el cromosoma 1 se encuentran en 70 a 80% de los pacientes con tumores de histología alveolar.[7,12] Los desplazamientos que afectan el gen PAX3 se presentan aproximadamente en 59% de los casos de rabdomiosarcoma alveolar, mientras que el gen PAX7 parece estar afectado en 19% de los casos.[7] Los pacientes con una histología sólida de variante alveolar, presentan una incidencia menor de las fusiones genéticas PAX-FKHR que los pacientes que muestran una histología alveolar clásica.[13]

Los casos alveolares relacionados con el gen PAX7, con o sin metástasis, parecen presentarse en los pacientes de edad más temprana y podrían estar relacionados con tasas de supervivencia sin complicaciones SSC más prolongadas que las relacionadas con el reordenamiento genético PAX3.[14-17] Los casos alveolares relacionados con el gen PAX3 tienen más edad y tienen una incidencia más alta de tumores invasores (T2). Cerca de 22% de los casos que muestran histología alveolar no tienen un desplazamiento genético PAX detectable.[11,13] Por otro lado, los tumores embrionarios muestran con frecuencia pérdida del material genómico específico en el brazo corto del cromosoma 11.[12,18,19] La pérdida uniforme de material genómico de la región del cromosoma 11p15 en los tumores embrionarios indica la presencia de un gen supresor tumoral, a pesar de que dicho gen todavía no se identificó. En el rabdomiosarcoma embrionario, hay puntos críticos relativamente comunes (36%) que comprometen la región 1p11-1q11.[20]

Estos hallazgos resaltan lo importante de las diferencias entre los tumores embrionarios y alveolares. Hay datos sobre los tumores alveolares que contienen los desplazamientos ya sea t(1;13) o t(2;13) (desplazamiento positivo) que son biológica y clínicamente diferentes de los tumores alveolares que no presentan desplazamiento (desplazamiento negativo) o tumores embrionarios.[11,21-23] Un estudio ha mostrado que las características clínicas y el perfil genético del rabdomiosarcoma alveolar de desplazamiento negativo es indistinguible de los que se ven en los casos de rabdomiosarcoma embrionario. En un estudio de los casos del Intergroup Rhabdomyosarcoma Study Group (IRSG), el resultado en pacientes con rabdomiosarcoma alveolar de desplazamiento negativo fue mejor que los observados en los casos de desplazamiento positivos y similar a los vistos en pacientes con rabdomiosarcoma embrionario, indicando que el estado de fusión es un factor crítico para la estratificación de riesgo en el rabdomiosarcoma pediátrico.[22] Sin embargo, un estudio alemán con 121 pacientes de rabdomiosarcoma alveolar no encontró diferencia significativa alguna en cuanto a la SSC a 5 años entre los pacientes que eran positivos al PAX-FKHR en comparación con aquellos negativos al desplazamiento.[24]

Un estudio indica que los análisis de la expresión del metagen pueden clasificar a los pacientes con rabdomiosarcoma en tres grupos de riesgo distintos y podrían ser particularmente útiles en la identificación de pacientes con riesgo intermedio con características de riesgo alto. Se necesitan estudios ulteriores a fin de confirmar estos hallazgos.[21]

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22. Williamson D, Missiaglia E, de Reyniès A, et al.: Fusion gene-negative alveolar rhabdomyosarcoma is clinically and molecularly indistinguishable from embryonal rhabdomyosarcoma. J Clin Oncol 28 (13): 2151-8, 2010.  [PUBMED Abstract]
    
    
23. Davicioni E, Finckenstein FG, Shahbazian V, et al.: Identification of a PAX-FKHR gene expression signature that defines molecular classes and determines the prognosis of alveolar rhabdomyosarcomas. Cancer Res 66 (14): 6936-46, 2006.  [PUBMED Abstract]
    
    
24. Stegmaier S, Poremba C, Schaefer KL, et al.: Prognostic value of PAX-FKHR fusion status in alveolar rhabdomyosarcoma: a report from the cooperative soft tissue sarcoma study group (CWS). Pediatr Blood Cancer 57 (3): 406-14, 2011.  [PUBMED Abstract]
    
    

Información sobre los estadios

Antes de realizar una biopsia ante la sospecha de una masa tumoral, se deben obtener estudios iniciales de laboratorio de las imágenes de dicha masa. Luego de realizarse el diagnóstico de rabdomiosarcoma, se debe llevar a cabo una evaluación extensiva para determinar el grado de diseminación de la enfermedad antes de instituir el tratamiento. Esta evaluación debe incluir una radiografía del pecho, una exploración del pecho mediante tomografía computarizada (TC), aspiración bilateral de médula ósea y biopsias, exploración ósea, imágenes por resonancia magnética de la base del cráneo y el cerebro (para casos de tumores primarios parameníngeos solamente), y una exploración mediante TC del abdomen y la pelvis (para los tumores de las extremidades inferiores o genitourinarios primarios).

Se debería tomar en cuenta una exploración por TC de los ganglios linfáticos regionales. Los ganglios linfáticos dilatados se deberían someter a biopsia. Un estudio ha mostrado que las biopsias de los ganglios linfáticos centinelas se puede llevar a cabo de forma inocua en niños con rabdomiosarcomas y las biopsias positiva al tumor podrían alterar el plan de tratamiento.[1] Las tomografías por emisión de positrones (TEP) con exploraciones de fluoruro de fluorodeoxiglucosa 18 (FDG) pueden identificar áreas de enfermedad metastásica posible que no se pueden ver mediante otras modalidades por imágenes.[2,3] Sin embargo la eficacia de estos dos procedimientos de identificación de ganglios linfáticos afectados u otros sitios, se encuentra bajo evaluación, y estos procedimientos ya no se exigen en los protocolos de tratamiento actuales.

Los términos utilizados en este sumario se definen en el Cuadro 1.

La estadificación del rabdomiosarcoma es relativamente compleja. El proceso incluye los siguientes puntos:

1. Asignar un estadio (tomar en cuenta el sitio, tamaño, grupo quirúrgico patológico, y presencia o ausencia de metástasis).

2. Asignar un grupo al tumor local quirurgicopatológico (estado posquirúrgico resecado/biopsia con evaluación patológica de los márgenes tumorales).

3. Asignar un grupo de riesgo (clasificado por estadio, grupo e histología).

Como se observó anteriormente, el pronóstico para niños con rabdomiosarcoma depende del sitio primario, el tamaño del tumor, el grupo y el subtipo histológico. Los grupos de pronóstico favorable fueron identificados a través de estudios previos de los Intergroup Rhabdomyosarcoma (IRSG) y se diseñaron planes de tratamiento sobre la base de la asignación de pacientes a diferentes grupos de tratamientos dependiendo del pronóstico. Hace varios años, el IRSG se integró con el National Wilms Tumor Study Group y con los dos grupos grandes cooperativos de tratamiento de cáncer pediátrico a fin de formar el Children's Oncology Group (COG). Los protocolos nuevos para los niños con sarcoma de tejido blando son diseñados por el Soft Tissue Sarcoma Committee del COG (COG-STS).

Los protocolos actuales COG-STS para el rabdomiosarcoma usan un sistema de estadificación pretratamiento con base en el TNM que incorporan al grupo quirurgicopatológico, sitio de tumor primario, estado de los ganglios linfáticos regionales y la presencia o ausencia de metástasis. Este sistema de estadificación se describe en el Cuadro 2 a continuación.[4,5]

Los estudios del IRS-I, IRS-II (POG-7898) y IRS-III recomendaban planes de tratamiento con base en el sistema del grupo quirúrgico patológico. En este sistema, los grupos se definen por la diseminación de la enfermedad y por la extensión del resecado quirúrgico inicial luego del análisis patológico del espécimen o especímenes tumorales. Las definiciones de estos grupos se indican en el Cuadro 3 a continuación.[6,7]

Después de categorizar a los pacientes por estadio y grupo quirurgicopatológico, se los asigna a un grupo de riesgo. Esto toma en cuenta el estadio, el grupo y la histología. Los pacientes se clasifican para fines del protocolo, como de riesgo bajo, riesgo intermedio y riesgo alto.[8,9] La asignación del tratamiento se basa en el grupo de riesgo, como se indica en el Cuadro 4. Para que un tumor se considere de histología alveolar, este debe contar con más de 50% de elementos alveolares; si el componente alveolar es de 50% o menos, al tumor se le considera embrionario.

 [Nota: desde 2006, los pacientes con sarcoma no diferenciado se tratan con el protocolo COG-STS para el sarcoma de tejido blando no rabdomiosarcomatoso. Para mayor información, consultar el sumario del PDQ sobre Sarcoma de tejido blando infantil.]

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Aspectos generales de las opciones de tratamiento

Todos los niños con rabdomiosarcoma necesitan un tratamiento de modalidad múltiple con quimioterapia sistémica, conjuntamente con ya sea cirugía, radioterapia (RT) o ambas modalidades para el control tumoral local.[1-3] El tratamiento por lo general supone resección quirúrgica, de ser factible sin mayores trastornos de tipo funcional o cosmético, seguida de quimioterapia. Algunos pacientes con tumores inicialmente no resecados, pueden someterse a una cirugía de segunda inspección para extraer residuos tumorales. Debido a que el rabdomiosarcoma es sensible a la quimioterapia y la RT, la cirugía tiende a posponerse sobre todo si esta contribuyera a la desfiguración o si esta interfiriera con las funciones del órgano. La quimioterapia y posiblemente la RT se administran con anticipación con la esperanza de que los resecados quirúrgicos subsiguientes resulten exitosos sin efectos secundarios indeseables. Solamente se recomienda un segundo procedimiento exploratorio si el resecado total resulta factible. Se recomienda la RT en aquellos pacientes con enfermedad residual microscópica (Grupo II) y enfermedad residual macroscópica (Grupo III). También se recomienda en pacientes con histología alveolar del Grupo I. Por lo tanto, la discusión de opciones de tratamiento para niños con rabdomiosarcoma está dividida en secciones separadas que describen la cirugía, quimioterapia y la RT.

El tratamiento del rabdomiosarcoma administrado por el Children’s Oncology Group y en Europa según lo ejemplifica los ensayos del Intergroup Rhabdomyosarcoma Study Group (IRSG), el Children's Oncology Group Soft Tissue Sarcoma Committee (COG-STS), y la International Society of Pediatric Oncology Malignant Mesenchymal Tumor (MMT) difieren en su filosofía de manejo de la enfermedad y tratamiento en general.[2] En los ensayos MMT, el objetivo primario es reducir el uso de radioterapia, dependiendo de la quimioterapia inicial seguida de quimioterapia alterna en el caso de una respuesta precaria a la terapia inicial y luego, resección quirúrgica, y se reserva la RT para utilizarse solo en casos de resección incompleta, compromiso documentado de ganglio linfático regional o una respuesta clínica precaria a la quimioterapia inicial. Este enfoque se utiliza para evitar procedimientos quirúrgicos mayores y en especial RT con las morbilidades que le acompañan. La supervivencia general (SG) es el criterio de valoración primario, en el que se acepta la posibilidad de una supervivencia sin complicación (SSC) inferior que puede acompañar la terapia local no intensiva con una mayor rutina y una utilización más temprana de la cirugía y la RT. En estos ensayos se acepta la necesidad de tratamiento de rescate de segunda línea para aquellos que recaen. Por el contrario, el objetivo primordial del COG-STS ha sido el emplear la terapia local inmediatamente después de la quimioterapia inicial, utilizando RT en pacientes con enfermedad residual luego de una operación inicial o biopsia solamente y para los pacientes con histología alveolar. El criterio de valoración es la SSC, que intenta evitar la recaída y el tratamiento de rescate. Los resultados de estos dos enfoques confirman que los ensayos IRSG dieron como resultado una SSC superior y mejor SG que el tratamiento MMT 89 recientemente publicada. En algunos subconjuntos de pacientes que se definen según el lugar primario, las diferencias en cuanto a supervivencia fueron mayores (extremidades, cabeza y cuello no parameníngeos); en otros, los resultados fueron grandemente similares (tracto genitourinario). Sin embargo, la impresión general es que la supervivencia en la mayoría de los subconjuntos de pacientes es superior con el uso del tratamiento local temprano, incluso la RT. Sin embargo, en los ensayos MMT, a algunos pacientes no se les administra terapia local intensiva, lo cual puede reducir el potencial de morbilidades relacionadas con tales terapias.[1-3]

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Rabdomiosarcoma infantil sin tratamiento previo

Nota: algunas referencias bibliográficas en el texto de esta sección vienen seguidas de un grado de comprobación científica. Los Consejos de redacción del PDQ usan un sistema de clasificación formal para ayudar al lector a juzgar la solidez de las pruebas relacionadas con los resultados observados en una estrategia terapéutica. (Para mayor información, consultar el sumario del PDQ sobre Grados de comprobación científica.)

El principio básico para el tratamiento quirúrgico inicial en niños con rabdomiosarcoma es la resección completa del tumor primario con un margen circundante de tejido normal, junto con muestras de ganglios obtenida en la órbita de drenaje linfático, siempre y cuando esto no resulte en una cirugía mayor con fines funcionales o cosméticos.[1][Grado de comprobación: 3iii] Hay algunas excepciones importantes a esta regla sobre márgenes normales (por ejemplo, tumores de la órbita y de la región genitourinaria).[2,3] El principio de resección amplia y completa del tumor primario se aplica menos a pacientes que tienen cáncer metastásico confirmado en el momento de la operación inicial, pero esto es un concepto razonable si se puede lograr fácilmente. Los pacientes con tumor residual microscópico después de su escisión inicial parecen haber observado mejoras si un segundo procedimiento quirúrgico con escisión mayor de la base tumoral antes de comenzar la quimioterapia logra la remoción completa del tumor.[4] Hay muy pocos indicios de que la cirugía de citorreducción que deja un tumor residual macroscópico mejora el resultado, en comparación con la biopsia sola.[5][Grado de comprobación: 2A] Los procedimientos de segunda inspección pueden mostrar si hay presencia de un tumor viable luego de comenzar el tratamiento; los pacientes con tumor viable cuentan con tasas de supervivencia sin complicaciones (SSC) más cortas que los que no tenían tumores viables, pero no hubo incidencias en cuanto a la supervivencia general (SG).[6] En lo que se refiere al rabdomiosarcoma, aún no resulta clara la función que desempeña la cirugía de segunda inspección. Debido a que el rabdomiosarcoma puede surgir en múltiples sitios, la atención quirúrgica se deberá ajustar a los aspectos únicos de cada sitio. A continuación, se presenta el manejo quirúrgico de los sitios primarios más comunes.

Si los tumores son parameníngeos (en oído medio/mastoideo, cavidad nasofaríngea/nasal, seno paranasal, región parafaríngea o fosa pterigopalatino/fosa infratemporal), se deberá realizar una exploración de imágenes por resonancia magnética (IRM) con contraste del sitio primario y el cerebro para revisar cualquier erosión de la base del cráneo o una posible diseminación hasta la dura. Si la erosión craneal o la extensión transdural son dudosas o ambiguas, se indica una tomografía computarizada (TC) con contraste de la misma región. Si hay alguna sospecha de diseminación hacia la columna vertebral, se debe obtener una IRM con contraste de toda la columna. El líquido cefalorraquídeo (LCR) se debe examinar en busca de células malignas en todos los pacientes con tumores parameníngeos. A pesar de su ubicación parameníngea, el rabdomiosarcoma del oído medio tienen un pronóstico favorable.[7]

Los rabdomiosarcomas de la órbita no necesitan de una exenteración orbitaria, solo es necesaria una biopsia para establecer el diagnóstico.[8,9] La biopsia es seguida de quimioterapia y RT, con exenteración orbitaria reservada para el número pequeño de pacientes con enfermedad localmente persistente o recidivante.[10,11]

Para lostumores de la cabeza y cuello no parameníngeos y no orbitarios, es apropiado efectuar una escisión amplia, siempre y cuando sea factible, y es apropiado una muestra de ganglios linfáticos ipsilaterales del cuello de los nódulos clínicamente afectados.[12] Los márgenes de resección más estrechos (<1 mm) resultan aceptables debido a las restricciones anatómicas. Siempre se deberán considerar los factores cosméticos y funcionales; sin embargo, con las técnicas modernas, la resección completa en pacientes con tumores superficiales no tiene que ser inconsistente con buenos resultados cosméticos y funcionales. Equipos quirúrgicos especializados, multidisciplinarios también han realizado resecciones de tumores localizados en la parte anterior del cráneo en áreas que anteriormente eran consideradas inaccesibles al manejo quirúrgico definitivo, incluyendo las áreas nasales, senos paranasales y fosa temporal. Sin embargo, estas técnicas solo deben ser tomadas en consideración en niños con enfermedad regional local recidivante o enfermedad residual después de la quimioterapia y radioterapia (RT). En el caso de pacientes con tumores primarios en la cabeza y cuello que se consideran no resecables, se considera que la quimioterapia y la RT son la base del manejo primario.[7,10,13-16]

El procedimiento quirúrgico definitivo supone una escisión local amplia con extracción en bloque de una manga de tejido normal.[2] En la mayoría de los casos, la extirpación completa de un tumor de la mano o el pié no es posible debido a un deterioro funcional.[17][Grado de comprobación: 3iiA] La rescisión primaria puede ser apropiada para aquellos pacientes cuyo procedimiento quirúrgico inicial deja residuos microscópicos de la enfermedad que pueden ser extirpados en un segundo procedimiento.[4] Se debe evitar la amputación debido a que la RT primaria da como resultado un control local excelente.[18][Grado de comprobación: 3iiiA]

Debido a la incidencia significativa de la expansión ganglionar en los tumores primarios de las extremidades (con frecuencia sin prueba clínica del compromiso) y a las consecuencias pronóstico terapéuticas del compromiso ganglionar, se justifica una evaluación extensiva pretratamiento.[19-22] El Children's Oncology Group Soft Tissue Sarcoma Committee (COG-STS) recomienda de forma enérgica y sistemática la toma de muestras ganglionares axilares para aquellos pacientes con tumores primarios de las extremidades superiores aún en los casos de ganglios clínica y radiográficamente negativos. El COG-STS también recomienda el muestreo triangular de ganglios inguinales y femorales de aquellos pacientes con tumores primarios de las extremidades inferiores, aún en los casos de ganglios clínica y radiográficamente negativos. Si hay presencia de ganglios clínicamente positivos, se recomienda hacer una biopsia de los ganglios proximales antes de tomar muestras de la región ganglionar afectada. La cartografía de los ganglios linfáticos centinelas (GLC) se emplea en algunos centros para identificar los ganglios regionales que tienen mayor probabilidades de estar afectados.[22-25] La contribución de la cartografía del GLC para pacientes pediátricos todavía no está claramente definida.

Los pacientes con lesiones en las paredes abdominales o torácicas, deberán seguir las mismas pautas que han sido indicadas en las lesiones de las extremidades, (es decir, escisión local amplia y un intento de obtener márgenes microscópicos negativos). Estas resecciones pueden demandar el uso de materiales prostéticos. A las masas voluminosas se les debe practicar una biopsia inicialmente. Luego se administra quimioterapia con administración de RT o sin esta. La cirugía inicial se lleva a cabo si hay esperanza realista de lograr márgenes negativos. Sin embargo, la mayoría de los pacientes que presentan tumores grandes en estos sitios, tienen enfermedad localizada factibles de resecado completo con márgenes negativos después de la terapia preoperatoria y, por ende, está relacionada con una excelente supervivencia a largo plazo.[26-29]

El resecado de los sarcomas intratorácicos o intraabdominales puede no ser factible en el momento del diagnóstico debido a la diseminación masiva del tumor y su extensión hasta órganos o vasos vitales.[30] En los pacientes con tumores inicialmente no resecables en el retroperitoneo o pelvis el llevar a cabo una remoción quirúrgica completa después de la quimioterapia, con RT o sin esta, ofrece una ventaja significativa en cuanto a la supervivencia (73 frente a 34 a 44% sin la remoción).[30]

Con el rabdomiosarcoma del árbol biliar el resecado total es pocas veces factible. El resultado es bueno a pesar de la enfermedad residual después de la cirugía. Los drenajes biliares externos, aumentan de manera significativa el riesgo de complicaciones por infección postoperatoria. Por tanto, los drenajes biliares externos no son recomendables.[31]

Los pacientes con rabdomiosarcomas que surgen del tejido circundante al perineo o el ano, con frecuencia tienen enfermedad avanzada. Estos pacientes tienen una probabilidad alta de presentar compromiso de los ganglios linfáticos regionales y casi la mitad de los tumores tienen histología alveolar. La recomendación actual es tomar muestras de los ganglios linfáticos. Siempre que sea posible, sin morbilidad inaceptable, el extirpar todo el tumor macrocítico antes de comenzar la quimioterapia, mejora las probabilidades de cura. En el Intergroup Rhabdomyosarcoma Study Group (IRSG) Protocolos del I al IV, la SG luego de un tratamiento antitumoral intensivo en este sitio fue de 49%.[32]

Los sitios primarios de rabdomiosarcoma infantil dentro del sistema genitourinario incluyen el área paratesticular, vejiga, próstata, riñón, vagina, útero y vulva. Las consideraciones específicas para el manejo quirúrgico de tumores que surgen en cada uno de estos sitios se tratan en los párrafos a continuación.[33]

Las lesiones que se presentan adyacentes al testículo o cordón espermático y hasta el anillo inguinal externo deberán ser extraídas por orquiectomía con resección del cordón espermático entero, para la que se necesita una incisión inguinal con control vascular proximal (es decir, orquiectomía radical).[34] Se necesita una resección hemiescrotal de la piel cuando hay fijación del tumor o invasión o cuando se ha llevado a cabo una biopsia transescrotal. Se ha descubierto que los tumores paratesticulares tienen una incidencia relativamente alta de propagación linfática (26% en IRS-I y IRS-II [POG-7898]),[19] y todos los pacientes con tumores primarios paratesticulares deberán tener un corte abdominal y pélvico delgado y una TC con contraste para evaluar la complicación ganglionar. Para pacientes con menos de 10 años de edad, y que tienen enfermedad del Grupo I y cuya tomografía axial computarizada no muestra evidencia de agrandamiento de ganglios linfáticos, no son necesarias muestras/biopsias ganglionares retroperitoneales, pero se recomienda la repetición de una tomografía computarizada cada tres meses.[35,36] Para los pacientes con TC positivas o insinuantes se recomienda muestras de ganglios linfáticos retroperitoneales (sin disección formal de los ganglios); el tratamiento se basa en los hallazgos obtenidos en este procedimiento.[3,37,38] Actualmente se necesita una disección de estadificación retroperitoneal e ipsilateral de los ganglios linfáticos en los niños de 10 años o mayores con rabdomiosarcoma paratesticular, en los estudios del IRSG y COG-STS. La disección de ganglios linfáticos no es algo que se lleva acabo rutinariamente entre los adolescentes con rabdomiosarcoma paratesticular en Europa. Los investigadores europeos tienden a depender más de la evaluación radiográfica que de la evaluación quirúrgico patológica de la complicación del ganglio linfático retroperitoneal.[34,35] Sin embargo, parece ser que la capacidad de la tomografía computarizada para predecir la presencia de la complicación de ganglios linfáticos necesita de mayor estudio.[39] En los pacientes con tumores paratesticulares extirpados de forma incompleta que necesitan de radioterapia temporal, la reubicación del testículo contralateral dentro del muslo adyacente antes de administrar radioterapia al escroto, podría preservar la producción de hormonas.[40][Grado de comprobación: 3iiiC]

El rescate de la vejiga es una meta terapéutica principal para pacientes con tumores que surgen en la próstata y la vejiga. Se ha publicado una revisión importante que provee información sobre los enfoques de tratamiento tradicionales, actuales y futuros para el rabdomiosarcoma de la próstata y la vejiga.[41] En casos raros el tumor está confinado a la cúpula de la vejiga y puede ser resecado en su totalidad. De otra forma para preservar una vejiga funcional en aquellos pacientes con enfermedad residual macroscópica, se ha utilizado quimioterapia y RT para reducir la masa tumoral,[42,43] seguida, cuando es necesario, por un procedimiento quirúrgico más limitado, tal como la cistectomía parcial.[44] La experiencia previa con este enfoque fue decepcionante: solo 20 a 40% de los pacientes con tumores de vejiga o próstata permanecieron vivos y con vejigas funcionales tres años después del diagnóstico (la SG a 3 años fue de 70% en IRS-II [POG-7898]).[44,45] La experiencia más reciente con los estudios de IRS-III e IRS-IV-STAGE- 1, que usó quimioterapia y RT más intensiva, mostró 55% de pacientes vivos con vejigas funcionales después de tres años del diagnóstico con una SG a 3 años que excede a 80%.[43,46,47] Por lo tanto, este enfoque terapéutico continúa siendo un procedimiento de aceptación general con la creencia de que con quimioterapia y más eficaz continúe aumentando la frecuencia de recuperación vesical. El procedimiento quirúrgico inicial en la mayoría de los pacientes consta de una biopsia, lo que con frecuencia se puede llevar a cabo mediante el uso de guía de ecografía, cistoscopia o revisión por ruta transanal de visión directa. Para pacientes con tumor maligno residual que ha sido confirmado mediante biopsia después de haber sido sometido a quimioterapia y RT, el manejo quirúrgico apropiado puede incluir cistectomía parcial, prostatectomía o exenteración (usualmente anterior con preservación del recto). Muy pocos estudios constan de evaluaciones a largo plazo objetivas de la función de la vejiga; los estudios urodinámicos, son importantes para obtener una evaluación precisa de la función de la vejiga.[48]

Los pacientes tratados con quimioterapia y RT para el rabdomiosarcoma que surge en la región de la vejiga/próstata, la presencia de rabdomioblastos bien diferenciados en los especímenes quirúrgicos o de biopsias obtenidas después del tratamiento, no parecen estar relacionadas con una alta tasa de recidiva y no constituye un indicador para procedimiento quirúrgico como la cistectomía total.[46,49,50] Un estudio indicó que se deben administrar ciclos adicionales de quimioterapia a los pacientes con tumores residuales de la vejiga con prueba de maduración antes de considerar una cistectomía.[46] La cirugía debería ser una opción, solo si las células tumorales malignas no desaparecen con el tiempo después de tratárseles con quimioterapia y RT. Debido a la limitación de datos, no resulta claro si esta situación es análoga a pacientes con rabdomiosarcoma que surgen en otras partes del cuerpo.

En pacientes con tumores primarios genitourinarios de la vagina, la vulva o el útero, el procedimiento quirúrgico inicial es, por lo general, una biopsia transvaginal. En el caso del rabdomiosarcoma de la vagina, la vulva o el útero, no se indica cirugía radical inicial.[3] Una intervención quirúrgica conservadora para rabdomiosarcoma vaginal, con quimioterapia primaria y radiación adjunta (con frecuencia braquiterapia) para la enfermedad residual (Grupo llA o lll), resulta en una supervivencia libre de enfermedad, excelente.[51,52] A causa del pequeño número de pacientes con rabdomiosarcoma uterino, es difícil tomar una decisión definitiva sobre el tratamiento, pero la quimioterapia o RT también resultan eficaces.[51,53] Generalmente, la exenteración de tumores primarios no es necesaria en estos sitios pero, si lo fuera, se puede llevar a cabo con preservación rectal la cual es posible en la mayoría de los casos.

Ocasionalmente el rabdomiosarcoma surge en sitios diferentes a los debatidos anteriormente mencionados. Los pacientes con rabdomiosarcoma localizado del cerebro pueden ser ocasionalmente curados con una combinación de escisión tumoral, RT y quimioterapia.[54][Grado de comprobación: 3iiiDiii]

Los pacientes con rabdomiosarcoma de la laringe generalmente serán tratados con quimioterapia y RT después de llevarse a cabo la biopsia, como una forma de intentar salvar la laringe.[55]

Los pacientes con tumores del diafragma generalmente padecen de enfermedad localmente avanzada que no es macrorresecable inicialmente por su fijación a estructuras vitales adyacentes tales como el pulmón, los vasos grandes, pericardio o el hígado. En esa circunstancia, la quimioterapia se deberá iniciar después de una biopsia diagnóstica con la intención de extraer el tumor residual un tiempo después.[56]

El riñón es ocasionalmente el sitio primario de rabdomiosarcoma o sarcoma no diferenciado; se han identificado unos diez casos entre 5.746 pacientes calificados (0,17%) registrados en protocolos IRSG. Los tumores eran grandes (con una mediana de 12 cm de diámetro) y presencia de anaplasia en 60% de los pacientes. Seis pacientes con extracción tumoral macrocítica completa en el momento del diagnóstico sobrevivieron; los cuatro con extracción incompleta y enfermedad macrocítica o metastásica fallecieron a causa de infección o tumor metastásico.[57]

Dos casos bien documentados de rabdomiosarcoma primario del ovario (uno en estadio III y el otro en estadio IV) han sido informados como sustentadores de los ocho pacientes previamente informados. Estos dos casos estuvieron vivos a los 20 y a los ocho meses después del diagnóstico. Seis de los ocho previamente reportados habían muerto de su enfermedad.[58][Grado de comprobación: 3iiiDiii] El tratamiento con quimioterapia combinada seguida de la extirpación de la masa o masas residuales puede algunas veces resultar exitoso.[58]

La resección primaria de enfermedad metastásica se indica con poca frecuencia.[59] El European Cooperative Rhabdomyosarcoma Study Group revisó cuatro ensayos consecutivos e identificó 29 pacientes con rabdomiosarcoma embrionario y metástasis limitada a los pulmones. Estos informaron de aproximadamente un 40% de SSC a 5 años en la cohorte y no identificaron beneficio alguno en el control local de la metástasis pulmonar.[60][Grado de comprobación: 3iiiA]

Todos los niños con rabdomiosarcoma deberán recibir quimioterapia. La intensidad y duración de la quimioterapia dependen del grupo de riesgo asignado.[61] Ver Cuadro 4 en la sección sobre información de los estadios, para mayor información sobre los grupos de riesgo.

Opciones de tratamiento estándar

• Los pacientes de riesgo bajo presentan tumor de histología embrionaria localizado (no metastásico) en un sitio favorable que ha sido resecado macrocíticamente (Grupos I y II), los tumores embrionarios que no han sido resecados de forma completa en la órbita (Grupo lll), y tumores localizados en un sitio desfavorable que ha sido resecado de forma macrocítica (grupos I y II). (Consultar el Cuadro 3 en la sección de este sumario sobre información de los estadios.) Ciertos subgrupos de pacientes en riesgo bajo, han logrado tasas de supervivencia mayores de 90% cuando se trataron con un régimen quimioterapéutico de dos fármacos como vincristina y dactinomicina (VA) más RT para el tumor residual. Ver el Cuadro 5 a continuación.

El estudio COG-D9602 del Children's Oncology Group estratificó a 388 pacientes con rabdomiosarcoma embrionario de riesgo bajo en dos grupos.[62] El tratamiento para el subgrupo de pacientes A (n = 264; estadio 1 grupo I/IIA, estadio 2 grupo I, y estadio 1 grupo III órbita) consistió de VA con RT o sin esta durante 48 semanas. Los pacientes con enfermedad en el subgrupo B (n = 78; estadio 1 grupo IIB/C, estadio I grupo III no orbital, estadio 2 group II, y enfermedad en estadio 3 grupo I/II ) recivieron VA más ciclofosfamida (dosis total 28,6 g/m²). Las dosis de radiación se redujeron de 41,4 GY a 36 Gy a 36 Gy para los pacientes en estadio 1 grupo llA y de 50 Gy o 59 Gy a 45 Gy para los pacientes del grupo lll orbital. En los pacientes del subgrupo A a 5 años, la tasa de supervivencia general sin fracasos (SGSF) fue de 88% y la tasa de SG fue de 97%. Para los pacientes del subgrupo B la tasa de SGSF a 5 años fue de 85% y la tasa de SG fue de 93%.

Otros subgrupos con pacientes de riesgo bajo han logrado tasas de supervivencia mayores de 90% mediante quimioterapia de tres fármacos con VA y ciclofosfamida (VAC) más RT para el tumor residual. La dosis total de ciclofosfamida que se usó en los protocolos del COG ya terminados fue de 28,6 g/m². Consultar el Cuadro 6 a continuación.

Opciones de tratamiento estándar

• Pacientes de riesgo intermedio tienen tasas de supervivencia que oscilan entre 55 a 70%. Esta categoría incluye pacientes con rabdomiosarcoma embrionario en sitios no favorables con enfermedad residual macroscópica (es decir, Grupo III) y pacientes con rabdomiosarcoma alveolar no metastásico en cualquier lugar. En los pacientes, el tratamiento quimioterapéutico estándar es vincristina, dactinomicina y ciclofosfamida (VAC).[63-65] El estudio IRS-IV-STAGE-1 asignó al azar a los pacientes para recibir ya sea la terapia VAC estándar o uno de otros dos regímenes quimioterapéuticos. Uno de los regímenes combinó vincristina y dactinomicina con ifosfamida (VAI),[66] basado en la actividad de la ifosfamida contra el rabdomiosarcoma.[67,68] El otro régimen combinó vincristina con ifosfamida y etopósido.[69] La combinación de ifosfamida y etopósido ha mostrado previamente una actividad significativa contra el rabdomiosarcoma en los ensayos de fase II.[70] En el estudio IRS-IV-STAGE-1, no hubo diferencia en los resultados entre estos tres tratamientos, lo cual confirma que VAC permanece como la quimioterapia estándar en niños con rabdomiosarcoma de pronóstico intermedio.[38]

  Una comparación de la supervivencia en pacientes con tumores de histología embrionaria tratados en el IRS-IV-STAGE-1 (quienes recibieron dosis altas de fármacos alquilantes) se comparó con pacientes similares tratados en el IRS-III (quienes recibieron dosis más bajas de fármacos alquilantes) indica que hay un beneficio con el uso de dosis más altas de ciclofosfamida para ciertos grupos de pacientes con riesgo intermedio. Estos incluyen a pacientes con tumores en sitios favorables y ganglios linfáticos positivos, los pacientes con enfermedad residual macrocítica o pacientes con tumores en sitios no favorables que se sometieron a un resecado macrocítico completo, pero sin pacientes con rabdomiosarcoma embrionario no resecado en sitios no favorables.[71] En otros grupos de pacientes con riesgo intermedio, la intensificación de la ciclofosfamida fue factible pero no mejoró los resultados.[72]

• El COG también evaluó si el hecho de añadir topotecán y ciclofosfamida a la terapia VAC estándar mejora los resultados en niños con rabdomiosarcoma de riesgo intermedio. El topotecán resultó priorizado para ser evaluado sobre la base de su actividad preclínica en los modelos de xenoinjertos del rabdomiosarcoma, al igual que su actividad como fármaco único en niños con rabdomiosarcoma no tratados previamente, en particular aquellos con rabdomiosarcoma alveolar.[73,74] Más aún, la combinación de ciclofosfamida y topotecán mostró actividad sustancial tanto en el entorno de enfermedad recidivante al igual que en los pacientes recién diagnosticados con enfermedad metastásica.[75,76] El ensayo clínico del COG para pacientes recién diagnosticados con enfermedad de riesgo intermedio, agrupó de forma aleatoria a los pacientes para recibir ya sea terapia VAC o terapia VAC con ciclos adicionales de topotecán y ciclofosfamida. Sin embargo, los pacientes que recibieron topotecán y ciclofosfamida, les fue igual que a los tratados con VAC solamente.[77][Grado de comprobación: 1A]

• En un estudio institucional piloto limitado, se usó una combinación de vincristina, doxorubicina y ciclofosfamida (VDC), que se alternó con ifosfamida y etopósido (IE) se uso para tratar a pacientes con rabdomiosarcoma de riesgo intermedio. La eficacia relativa de este enfoque frente al enfoque estándar exige investigación adicional.[78][Grado de comprobación: 3iiiA]

• Con respecto a los pacientes del Grupo III, aproximadamente 20% de pacientes tendrán una masa residual al completarse la terapia. La presencia de una masa residual no tuvo ninguna importancia pronóstica adversa. Puede ser que no se justifique una terapia alternativa enérgica para los pacientes de rabdomiosarcoma con una masa residual al final de la terapia planificada. Para los pacientes del grupo III, la mejor respuesta a la quimioterapia inicial no tuvo impacto en los resultados en general.[79]

Los siguientes son ejemplos de ensayos clínicos nacionales o institucionales en curso. La información en inglés sobre los ensayos clínicos en curso está disponible en el portal de Internet del NCI.

• COG-ARST0531 (quimioterapia combinada y radioterapia en el tratamiento de pacientes con rabdomiosarcoma recién diagnosticado): el protocolo del COG sobre el rabdomiosarcoma de riesgo intermedio está comparando la quimioterapia estándar VAC con la VAC, alternando con vincristina e irinotecán (VI). La RT empieza en la cuarta semana conjuntamente con VI para determinar el beneficio potencial del tratamiento local temprano en este grupo de pacientes.

Opciones de tratamiento estándar

• Los pacientes que presentan enfermedad metastásica en uno o más sitios en el momento del diagnóstico (estadio IV). Estos pacientes continúan presentando un pronóstico relativamente precario (tasa de supervivencia una tasa de supervivencia a 5 años de 50% o menos) con el tratamiento actual y se necesitan nuevos enfoques de tratamiento para mejorar la supervivencia en este grupo.[65,80,81]

  En un análisis conjunto con pacientes de rabdomiosarcoma de riesgo alto tratados con quimioterapia multifarmacológica (todos los regímenes de quimioterapia usaron ciclofosfamida o ifosfamida más dactinomicina y vincristina como régimen primario con variación en cuanto al uso de fármacos adicionales de quimioterapia) seguida de terapia local (cirugía con RT o sin esta) dentro de los 3 a 5 meses de comienzo de la quimioterapia, los factores pronósticos adversos para pacientes que presentan enfermedad metastásica incluyen: tener menos de 1 año de edad o tener 10 años de edad o más, sitio primario no favorable, compromiso óseo o de médula ósea y tres o más sitios metastásicos. La tasa de SSC a tres años fue de 50% para los pacientes sin ninguno de estos factores pronósticos adversos. Las tasas de SSC a tres años fue de 42% para pacientes con un solo factor pronóstico adverso, 18% para pacientes con dos factores pronósticos adversos, 12% para pacientes con tres factores pronósticos adversos y 5% para los pacientes con cuatro factores pronósticos adversos.[82][Grado de comprobación: 3iiiA]

  La terapia sistémica estándar en niños con rabdomiosarcoma metastásico es la combinación de los tres fármacos VAC. A pesar de los muchos ensayos clínicos realizados con la intención de mejorar los resultados en los que se añadieron otros fármacos adicionales a la quimioterapia VAC estándar (o sustituyeron sustancias nuevas con uno o más de los componentes de la quimioterapia VAC), hasta la fecha, ningún régimen quimioterapéutico ha mostrado ser más eficaz que VAC, como lo siguiente:

  • En el estudio IRS-IV-STAGE-1 se analizaron tres combinaciones de fármacos en pares durante un período inicial: IE, vincristina/melfalán (VM),[83] e ifosfamida/doxorrubicina (ID).[84] Estos pacientes recibieron VAC luego que se evaluaron los fármacos iniciales en la 6ta y 12ava semana. La SG para pacientes tratados con IE e ID fue comparable (31% y 34%, respectivamente) y mejor que aquellos tratados con VM (22%).[84] Sin embargo, los resultados de la quimioterapia para el rabdomiosarcoma en estadio IV en la vivencia norteamericana son similares.
  • Los resultados de un ensayo inicial en fase ll de pacientes con enfermedad metastásica al momento de presentación y tratados con topotecán y ciclofosfamida mostró actividad en esta combinación de dos fármacos, pero la supervivencia no fue diferente a la observada en regímenes previos.[75,76] Un ensayo inicial con topotecán de niños y adolescentes con rabdomiosarcoma metastásico sin tratamiento previo, rindió resultados similares.[74]
  • irinotecán e irinotecán con vincristina [85] también han sido evaluados inicialmente por el COG-STS; las tasas de respuesta fueron mejores cuando el irinotecán se administró con vincristina que sin esta, igualmente, la supervivencia no mejoró en el análisis preliminar en comparación con los estudios previos.[85]
  • En un estudio francés, 20 pacientes con enfermedad metastásica al momento del diagnóstico recibieron terapia inicial con doxorrubicina durante dos cursos. Trece de 20 pacientes respondieron a la terapia y cuatro pacientes presentaron enfermedad evolutiva.[86]
  • Un estudio de la International Society of Pediatric Oncology (SIOP) mostró la continuación de resultados precarios en aquellos pacientes con características de riesgo alto como tener 10 años o más de edad o compromiso óseo o de la médula ósea. Este estudio comparó una combinación estándar con seis fármacos seguida de mantenimiento con vincristina, doxorubicina, ciclofosfamida (VAC) en oposición con el brazo que evaluó un período de doxorrubicina o carboplatino como fármaco único seguido de una secuencia con cursos de monoterapia de alta dosis que incluyen ciclofosfamida, etopósido y carboplatino seguido por VAC como mantenimiento. No se observó beneficio alguno en el grupo terapéutico de dosis alta.[87]

• La quimioterapia de dosis altas con rescate de células madre se evaluó en un número limitado de pacientes de rabdomiosarcoma.[88,89]; [90][Grado de comprobación: 3iiiA] El uso de quimioterapia de dosis altas con rescate de células madre no logró mejorar los resultados en los pacientes de rabdomiosarcoma recién diagnosticado o recidivante.

Los siguientes son ejemplos de ensayos clínicos nacionales o institucionales en curso. La información en inglés sobre los ensayos clínicos en curso está disponible en el portal de Internet del NCI.

• COG-ARST08P1 (temozolomida, cixutumumab y quimioterapia combinada en el tratamiento de los pacientes con rabdomiosarcoma metastásico): COG-ARST08P1 evalúa la adición de fármacos terapéuticos novedosos a la quimioterapia intensiva que se usa en el estudio COG-ARST0431. Los pacientes recién diagnosticados con rabdomiosarcoma metastásico (excluyendo a pacientes de rabdomiosarcoma embrionario menores de 10 años) resultan idóneos para el estudio, y de quienes se espera que tengan una SSF de menos de 20%. El estudio consiste de los siguientes tres pasos experimentales consecutivos:
  • El experimento 1 evalúa la factibilidad de añadir IMC-A12, un anticuerpo monoclonal IgG1 totalmente humano al receptor del factor de crecimiento-I tipo insulina (IGF-IR), como diana en la mayoría de los fármacos quimioterapéuticos eficaces más conocidos contra el rabdomiosarcoma.

  • El experimento 2 evalúa la factibilidad de añadir temozolomida, un fármaco alquilante, a ciclos de vincristina o irinotecán, con base en la actividad sinergia que se produce de la temozolomida cuando se añadía al irinotecán.

  • El experimento 3 evaluará la factibilidad de añadir ambos fármacos al elemento principal del COG-ARST0431, siempre que los estudios experimentales 1 y 2 no muestren una toxicidad inesperada.

• La Pediatric Oncology Branch intramural del NCI lleva a cabo un estudio sobre la inmunoterapia de consolidación que incorpora la reconstitución de células T seguido de una vacuna de células dendríticas pulsadas con péptidos tumorales que se podría administrar con muy poca toxicidad en los pacientes de sarcoma recidivante de Ewing y rabdomiosarcoma alveolar con metástasis de desplazamiento positivo.[91][Grado de comprobación: 3iiiA]

La RT es un método eficaz para lograr el control local del tumor en pacientes con enfermedad residual microscópica o macroscópica después de biopsia, resección quirúrgica inicial o quimioterapia. En los pacientes de rabdomiosarcoma en el Grupo ll, más de 50% presentaron recidiva local relacionada con el incumplimiento de las instrucciones o la omisión de RT.[92] Los pacientes que han tenido resección tumoral completa (Grupo I) de histología embrionaria se recuperan bien sin RT,[63,64] pero la RT beneficia los tumores en el Grupo I con histología alveolar o no diferenciada.[93] Una revisión de los ensayos europeos conducidos por el Cooperative Soft Tissue Sarcoma Study Group, llevado a cabo entre 1981 y 1998 y en el que se omitió la RT en algunos pacientes del Grupo II, mostró el beneficio de utilizar RT como un componente del control tumoral local en todo el subconjunto de pacientes del Grupo II (definido por la histología tumoral, tamaño del tumor y ubicación tumoral).[94] El fracaso local constituye el tipo de recaída predominante en los pacientes con enfermedad de Grupo III. Los pacientes con compromiso tumoral de los ganglios linfáticos regionales en el momento del diagnóstico tienen un riesgo más alto de fracaso local y distante en comparación con pacientes cuyos ganglios linfáticos son negativos.[95] Así como en el manejo quirúrgico de pacientes con rabdomiosarcoma, las recomendaciones para RT dependen del sitio del tumor primario y de la cantidad de enfermedad residual, si es que quedara alguna, después de la resección quirúrgica. Sobre los pacientes con rabdomiosarcoma de la cabeza y el cuello, cuatro informes dieron cuenta de un control local excelente en pacientes tratados con radioterapia de intensidad modulada (RIM) o radioterapia estereotáctica fraccionada y quimioterapia durante un período de cuatro años. Se necesitan más estudios, pero el uso de RIM y quimioterapia en los pacientes con rabdomiosarcoma de la cabeza y el cuello puede resultar en efectos tardíos menos graves.[96-99]; [100][Grado de comprobación: 3iiiA]

Para que el tratamiento de radiación al que se someten los pacientes pediátricos se considere óptimo, es sumamente importante la presencia de un radiooncólogo, técnicos en radiación y enfermeras especializadas en el tratamiento de niños. Puede ser necesaria la intervención de un anestesiólogo para ayudar a sedar e inmovilizar los pacientes jóvenes. El centro debería estar equipado con un acelerador lineal y tener la capacidad de administrar terapia de haz de electrón. Debería haber disponible una planificación computarizada del tratamiento con un sistema de planificación tridimensional. Se deben tomar en cuenta las técnicas de administración de radiación, específicamente al tumor evitando el tejido normal (por ejemplo, radioterapia conformal, RIM, terapia con haz de protón [radioterapia con partículas cargadas] o braquiterapia) (ver a continuación).[101-103]

• La dosis de RT depende primordialmente de la cantidad de enfermedad residual, si quedara, después de la resección quirúrgica primaria. En general, los pacientes con enfermedad residual microscópica (Grupo II) reciben RT hasta de aproximadamente 41 Gy,[93,104] aunque dosis de 30 a 40 Gy pueden ser adecuadas en pacientes que reciben eficazmente quimioterapia de fármacos múltiples.[105] Los pacientes del estudio IRS-II (POG-7898) con enfermedad residual macroscópica (Grupo III) que recibieron de 40 Gy a más de 50 Gy tuvieron tasas de recidivas locales o regionales mayores de 30%; las dosis más altas de radiación (>60 Gy) han estado relacionadas con grados inadmisibles de efectos tóxicos a largo plazo.[106,107] Los pacientes del Grupo III en la sección de tratamiento estándar IRS-IV-STAGE-1 recibieron 50,4 Gy.[108]

• El volumen tratado se deberá determinar según el grado tumoral en el momento del diagnóstico, antes de la resección quirúrgica y antes de la quimioterapia. Generalmente, se usa un margen de 2 cm, incluyendo los ganglios linfáticos regionales clínicamente afectados.[93] Mientras que el volumen irradiado se puede modificar sobre la base de normas de tolerancia del tejido normal, la enfermedad residual macroscópica en el momento de la radiación deberá recibir tratamiento con dosis totales.

• En general, la sincronización de la RT permite administrar quimioterapia entre 1 y 3 meses antes de iniciar la RT. En los protocolos del COG, los pacientes con enfermedad parameníngea que presentan manifestación obvia de diseminación craneal, inician la radioterapia al comienzo del tratamiento.[64,109,110] Un ensayo prospectivo con 26 pacientes de rabdomiosarcoma parameníngeo del Grupo III, notificó que lograron un buen control local y supervivencia con RT administrada en el momento convencional.[111] Generalmente, se administra RT durante 5 a 6 semanas (por ejemplo, 1,8 Gy por día durante los 28 días de tratamiento), durante las cuales por lo general se modifica la quimioterapia para evitar los fármacos radiosensibilizadores dactinomicina y doxorubicina.

El IRSG llevó a cabo un estudio aleatorizado dentro del IRS-IV-STAGE-1 y mostró que el aplicar RT dos veces al día con 6 u 8 horas de diferencia con dosis de 1,1 Gy (horario hiperfraccionado) cinco veces al día, era posible, pero difícil de lograr con niños pequeños que se necesitan sedar dos veces por día. Los pacientes con tumores residuales masivos localizados fueron seleccionados de manera aleatoria para recibir RT convencional (50,4 Gy o 59,4 Gy) administrada mediante el horario hiperfraccionado de dos veces al día. No se ha demostrado ventaja alguna en términos de control local.[112] Por tanto, la RT convencional permanece como tratamiento estándar para pacientes de rabdomiosarcoma y macroenfermedad residual.[38]

Entre las modificaciones de RT para sitios primarios específicos recomendadas para pacientes del IRS-IV-STAGE-1 se encontraban las siguientes:[38,108]

• Para pacientes con tumores orbitarios, se deberán tomar precauciones para limitar la dosis al lente, la córnea, la glándula lagrimal y el quiasma óptico.

• Los pacientes que presentan tumores primarios en la vejiga/próstata con una masa pelviana grande ocasionada por distensión vesical por obstrucción de salidas reciben tratamiento a un volumen definido mediante estudios clínicos por imágenes después de quimioterapia inicial.

• En las jóvenes con tumores primarios genitourinarios, se debe proteger y si es posible mover los ovarios cuando reciban RT a la pelvis o abdomen inferior. En una revisión retrospectiva de 41 pacientes en dos estudios consecutivos para pacientes con rabdomiosarcoma embrionario de riesgo bajo llevado a cabo por IRSG/COG, 33 niñas del grupo llA o lll N0 con tumor vaginal localizado, recibieron irradiación no primaria y 12 (36%) presentaron recidiva local luego del VA (4 de 6), VAC (2 de 14), o quimioterapia VAc ([c, ciclofosfamida de dosis baja ] 6 de 13). Todas sobrevivieron. Para las 25 pacientes con rabdomiosarcoma vaginal tratadas en el COG-D9602, la SSF a 5 años se estimó en 70% y la tasa de SG fue 100%. Sin embargo, para las 16 pacientes con tumores vaginales en el Grupo lll tratados en el COG-ARST0331, la tsa de SSF a dos años fue de 42% y la tasa de SG fue de 88%. Por tanto, un abordaje fundamentado en la respuesta que elimina la RT en aquellas niñas con tumores vaginales tratados con VA o VAC de dosis baja parece aumentar la tasa de recidiva local. Sobre la base de estas pruebas, las pacientes que escojen no someterse a radioterapia presentan una probabilidad de riesgo de 50% de necesitar quimioterapia intensiva seguida de RT. [52][Grado de comprobación: 3iiiDiii]

• Los pacientes de enfermedad parameníngea con diseminación intracraneal contigua al tumor primario o erosión ósea o parálisis del nervio craneal, no necesitan irradiación cerebral total o terapia intratecal, a menos que haya células tumorales presentes en el LCR en el momento del diagnóstico.[109] Los pacientes deben recibir RT en el lugar del tumor primario original con un margen de 2 cm que incluye la meninge adyacente al tumor primario [110] y la región de diseminación intracraneal, también con un margen de 2 cm, si la hubiera. Los pacientes con diseminación intracraneal deberán comenzar a recibir RT antes de dos semanas una vez dado el diagnóstico.[110]

• Con poca frecuencia, los niños pueden presentar células tumorales en el LCR, presentar otros indicios de enfermedad meníngea difusa y presentar metástasis cerebral intraparenquimal múltiple de un tumor primario distante. Estos se deben tratar con radiación dirigida al sistema nervioso central además de quimioterapia o RT para el tumor primario. También se puede indicar irradiación a la espina dorsal.

Los niños muy pequeños (edad <36 meses o menos) diagnosticados con rabdomiosarcoma presentan un desafío terapéutico por su aumento de riesgo de morbilidad relacionada con el tratamiento. La experiencia reciente [113] apoya el empleo de una dosis algo reducida de RT en entornos en los que la cirugía es de por sí insuficiente para proporcionar una probabilidad alta del control local. Para los niños con tumores inicialmente irresecables, la resección total retardada seguida de 36 Gy de RT de haz externo brinda una probabilidad excelente del control local. Para los lactantes con tumores inoperables, las dosis más altas de RT siguen siendo apropiadas. Las técnicas de radiación están diseñadas para potenciar al máximo la preservación del tejido normal y deben incluir enfoques conformales, a menudo con técnicas de intensidad modulada.

Los siguientes son ejemplos de ensayos clínicos nacionales o institucionales en curso que incluyen RT. La información en inglés sobre los ensayos clínicos en curso está disponible en el portal de Internet del NCI.

• Braquiterapia: la braquiterapia que emplea ya sea implantes intracavitarios o intersticiales es otro método de control local que está en investigación clínica y se ha empleado en niños con rabdomiosarcoma, especialmente aquellos con tumores primarios vaginales o de vulva,[114-118] y algunos sitios en la vejiga o próstata.[100] En una serie pequeña de dos o tres instituciones, este enfoque de tratamiento se relacionó con una tasa alta de supervivencia y con la retención de un órgano o tejido funcional en la mayoría de las pacientes.[115,119] Otros sitios especialmente la cabeza y el cuello, han sido tratados con braquiterapia.[120] Los pacientes con enfermedad inicial del Grupo III que luego tienen enfermedad residual después de la quimioterapia con o sin cirugía retrasada tienen la posibilidad de lograr control local con RT en dosis de 40 Gy o más.[121]

Consultar la lista del NCI de ensayos clínicos sobre el cáncer que se realizan en los Estados Unidos y que están aceptando pacientes. Para realizar la búsqueda, usar el término en inglés previously untreated childhood rhabdomyosarcoma. La lista de ensayos se puede reducir aun más por la ubicación donde se realizan, los medicamentos que se utilizan, el tipo de intervención y otros criterios. Nota: los resultados obtenidos solo estarán disponibles en inglés.

Asimismo, se dispone de información general sobre ensayos clínicos en el portal de Internet del NCI.

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87. McDowell HP, Foot AB, Ellershaw C, et al.: Outcomes in paediatric metastatic rhabdomyosarcoma: results of The International Society of Paediatric Oncology (SIOP) study MMT-98. Eur J Cancer 46 (9): 1588-95, 2010.  [PUBMED Abstract]
    
    
88. Admiraal R, van der Paardt M, Kobes J, et al.: High-dose chemotherapy for children and young adults with stage IV rhabdomyosarcoma. Cochrane Database Syst Rev (12): CD006669, 2010.  [PUBMED Abstract]
    
    
89. Peinemann F, Kröger N, Bartel C, et al.: High-dose chemotherapy followed by autologous stem cell transplantation for metastatic rhabdomyosarcoma--a systematic review. PLoS One 6 (2): e17127, 2011.  [PUBMED Abstract]
    
    
90. Klingebiel T, Boos J, Beske F, et al.: Treatment of children with metastatic soft tissue sarcoma with oral maintenance compared to high dose chemotherapy: report of the HD CWS-96 trial. Pediatr Blood Cancer 50 (4): 739-45, 2008.  [PUBMED Abstract]
    
    
91. Mackall CL, Rhee EH, Read EJ, et al.: A pilot study of consolidative immunotherapy in patients with high-risk pediatric sarcomas. Clin Cancer Res 14 (15): 4850-8, 2008.  [PUBMED Abstract]
    
    
92. Million L, Anderson J, Breneman J, et al.: Influence of noncompliance with radiation therapy protocol guidelines and operative bed recurrences for children with rhabdomyosarcoma and microscopic residual disease: a report from the Children's Oncology Group. Int J Radiat Oncol Biol Phys 80 (2): 333-8, 2011.  [PUBMED Abstract]
    
    
93. Wolden SL, Anderson JR, Crist WM, et al.: Indications for radiotherapy and chemotherapy after complete resection in rhabdomyosarcoma: A report from the Intergroup Rhabdomyosarcoma Studies I to III. J Clin Oncol 17 (11): 3468-75, 1999.  [PUBMED Abstract]
    
    
94. Schuck A, Mattke AC, Schmidt B, et al.: Group II rhabdomyosarcoma and rhabdomyosarcomalike tumors: is radiotherapy necessary? J Clin Oncol 22 (1): 143-9, 2004.  [PUBMED Abstract]
    
    
95. Wharam MD, Meza J, Anderson J, et al.: Failure pattern and factors predictive of local failure in rhabdomyosarcoma: a report of group III patients on the third Intergroup Rhabdomyosarcoma Study. J Clin Oncol 22 (10): 1902-8, 2004.  [PUBMED Abstract]
    
    
96. Wolden SL, Wexler LH, Kraus DH, et al.: Intensity-modulated radiotherapy for head-and-neck rhabdomyosarcoma. Int J Radiat Oncol Biol Phys 61 (5): 1432-8, 2005.  [PUBMED Abstract]
    
    
97. Combs SE, Behnisch W, Kulozik AE, et al.: Intensity Modulated Radiotherapy (IMRT) and Fractionated Stereotactic Radiotherapy (FSRT) for children with head-and-neck-rhabdomyosarcoma. BMC Cancer 7: 177, 2007.  [PUBMED Abstract]
    
    
98. McDonald MW, Esiashvili N, George BA, et al.: Intensity-modulated radiotherapy with use of cone-down boost for pediatric head-and-neck rhabdomyosarcoma. Int J Radiat Oncol Biol Phys 72 (3): 884-91, 2008.  [PUBMED Abstract]
    
    
99. Curtis AE, Okcu MF, Chintagumpala M, et al.: Local control after intensity-modulated radiotherapy for head-and-neck rhabdomyosarcoma. Int J Radiat Oncol Biol Phys 73 (1): 173-7, 2009.  [PUBMED Abstract]
    
    
100. Martelli H, Haie-Meder C, Branchereau S, et al.: Conservative surgery plus brachytherapy treatment for boys with prostate and/or bladder neck rhabdomyosarcoma: a single team experience. J Pediatr Surg 44 (1): 190-6, 2009.  [PUBMED Abstract]
     
     
101. Hug EB, Adams J, Fitzek M, et al.: Fractionated, three-dimensional, planning-assisted proton-radiation therapy for orbital rhabdomyosarcoma: a novel technique. Int J Radiat Oncol Biol Phys 47 (4): 979-84, 2000.  [PUBMED Abstract]
     
     
102. Yock T, Schneider R, Friedmann A, et al.: Proton radiotherapy for orbital rhabdomyosarcoma: clinical outcome and a dosimetric comparison with photons. Int J Radiat Oncol Biol Phys 63 (4): 1161-8, 2005.  [PUBMED Abstract]
     
     
103. Laskar S, Bahl G, Ann Muckaden M, et al.: Interstitial brachytherapy for childhood soft tissue sarcoma. Pediatr Blood Cancer 49 (5): 649-55, 2007.  [PUBMED Abstract]
     
     
104. Raney R, Hays D, Tefft M, et al.: Rhabdomyosarcoma and the undifferentiated sarcomas. In: Pizzo PA, Poplack DG, eds.: Principles and Practice of Pediatric Oncology. Philadelphia: JB Lippincott, 1989, pp 635-658. 
     
     
105. Mandell L, Ghavimi F, Peretz T, et al.: Radiocurability of microscopic disease in childhood rhabdomyosarcoma with radiation doses less than 4,000 cGy. J Clin Oncol 8 (9): 1536-42, 1990.  [PUBMED Abstract]
     
     
106. Heyn R, Ragab A, Raney RB Jr, et al.: Late effects of therapy in orbital rhabdomyosarcoma in children. A report from the Intergroup Rhabdomyosarcoma Study. Cancer 57 (9): 1738-43, 1986.  [PUBMED Abstract]
     
     
107. Tefft M, Lattin PB, Jereb B, et al.: Acute and late effects on normal tissues following combined chemo- and radiotherapy for childhood rhabdomyosarcoma and Ewing's sarcoma. Cancer 37 (2 Suppl): 1201-17, 1976.  [PUBMED Abstract]
     
     
108. Donaldson SS, Asmar L, Breneman J, et al.: Hyperfractionated radiation in children with rhabdomyosarcoma--results of an Intergroup Rhabdomyosarcoma Pilot Study. Int J Radiat Oncol Biol Phys 32 (4): 903-11, 1995.  [PUBMED Abstract]
     
     
109. Raney RB, Meza J, Anderson JR, et al.: Treatment of children and adolescents with localized parameningeal sarcoma: experience of the Intergroup Rhabdomyosarcoma Study Group protocols IRS-II through -IV, 1978-1997. Med Pediatr Oncol 38 (1): 22-32, 2002.  [PUBMED Abstract]
     
     
110. Michalski JM, Meza J, Breneman JC, et al.: Influence of radiation therapy parameters on outcome in children treated with radiation therapy for localized parameningeal rhabdomyosarcoma in Intergroup Rhabdomyosarcoma Study Group trials II through IV. Int J Radiat Oncol Biol Phys 59 (4): 1027-38, 2004.  [PUBMED Abstract]
     
     
111. Douglas JG, Arndt CA, Hawkins DS: Delayed radiotherapy following dose intensive chemotherapy for parameningeal rhabdomyosarcoma (PM-RMS) of childhood. Eur J Cancer 43 (6): 1045-50, 2007.  [PUBMED Abstract]
     
     
112. Donaldson SS, Meza J, Breneman JC, et al.: Results from the IRS-IV randomized trial of hyperfractionated radiotherapy in children with rhabdomyosarcoma--a report from the IRSG. Int J Radiat Oncol Biol Phys 51 (3): 718-28, 2001.  [PUBMED Abstract]
     
     
113. Puri DR, Wexler LH, Meyers PA, et al.: The challenging role of radiation therapy for very young children with rhabdomyosarcoma. Int J Radiat Oncol Biol Phys 65 (4): 1177-84, 2006.  [PUBMED Abstract]
     
     
114. Curran WJ Jr, Littman P, Raney RB: Interstitial radiation therapy in the treatment of childhood soft-tissue sarcomas. Int J Radiat Oncol Biol Phys 14 (1): 169-74, 1988.  [PUBMED Abstract]
     
     
115. Flamant F, Gerbaulet A, Nihoul-Fekete C, et al.: Long-term sequelae of conservative treatment by surgery, brachytherapy, and chemotherapy for vulval and vaginal rhabdomyosarcoma in children. J Clin Oncol 8 (11): 1847-53, 1990.  [PUBMED Abstract]
     
     
116. Flamant F, Chassagne D, Cosset JM, et al.: Embryonal rhabdomyosarcoma of the vagina in children: conservative treatment with curietherapy and chemotherapy. Eur J Cancer 15 (4): 527-32, 1979.  [PUBMED Abstract]
     
     
117. Nag S, Shasha D, Janjan N, et al.: The American Brachytherapy Society recommendations for brachytherapy of soft tissue sarcomas. Int J Radiat Oncol Biol Phys 49 (4): 1033-43, 2001.  [PUBMED Abstract]
     
     
118. Magné N, Haie-Meder C: Brachytherapy for genital-tract rhabdomyosarcomas in girls: technical aspects, reports, and perspectives. Lancet Oncol 8 (8): 725-9, 2007.  [PUBMED Abstract]
     
     
119. Magné N, Oberlin O, Martelli H, et al.: Vulval and vaginal rhabdomyosarcoma in children: update and reappraisal of Institut Gustave Roussy brachytherapy experience. Int J Radiat Oncol Biol Phys 72 (3): 878-83, 2008.  [PUBMED Abstract]
     
     
120. Nag S, Fernandes PS, Martinez-Monge R, et al.: Use of brachytherapy to preserve function in children with soft-tissue sarcomas. Oncology (Huntingt) 13 (3): 361-69; discussion 369-70, 373-4, 1999.  [PUBMED Abstract]
     
     
121. Regine WF, Fontanesi J, Kumar P, et al.: Local tumor control in rhabdomyosarcoma following low-dose irradiation: comparison of group II and select group III patients. Int J Radiat Oncol Biol Phys 31 (3): 485-91, 1995.  [PUBMED Abstract]
     
     

Rabdomiosarcoma infantil recidivante

Aunque los pacientes con rabdomiosarcoma recidivante o evolutivo a veces puede lograr una remisión completa con terapia secundaria, el pronóstico a largo plazo es usualmente precario.[1,2] El pronóstico es más favorable (tasas de supervivencia a 5 años de 50 a 70%) en niños que inicialmente presentan enfermedad en estadio I o Grupo I e histología embrionaria, y que presentan tumores más pequeños o presentan recidiva local o regional.[1-3] El pequeño número de niños con histología botrioide con recaída, tienen un pronóstico favorable similar.[1] La mayoría de los niños con recaídas, tienen un pronóstico extremadamente precario.[1] Un análisis retrospectivo de los pacientes de rabdomiosarcoma del ensayo alemán sobre sarcoma de tejido blando, identificó el tiempo que tomó en presentarse la recidiva como un factor pronóstico importante. Un menor tiempo transcurrido hacia la recidiva se relacionó con riesgos más altos de mortalidad para el rabdomiosarcoma recidivante.[4][Grado de comprobación: 3iiB] Investigadores europeos realizaron una revisión retrospectiva de pacientes con recidiva de rabdomiosarcoma inscritos en ensayos clínicos cooperativos. Identificaron que la recidiva metastásica (en oposición a la recidiva local), antes de la radioterapia, con un tamaño inicial de tumor (>5 cm) y tiempo hasta la recaída (<18 meses) eran factores pronósticos desfavorables para la supervivencia después de la recidiva.[5]

La selección de la terapia adicional depende de varios factores, incluyendo el sitio o los sitios de la recidiva, el tratamiento previo, así como las consideraciones individuales de cada paciente. El tratamiento de la recidiva regional o local puede incluir escisión local amplia o la remoción quirúrgica intensa del tumor, sobre todo ante la ausencia de metástasis ósea ampliamente diseminada.[6] También se ha informado de algunos sobrevivientes luego de la remoción quirúrgica de una o varias metástasis pulmonar.[6] La RT se debe tomar en cuenta en pacientes que aún no han recibido RT en el área de recidiva y, muy pocas veces, en aquellos que ya han recibido heterogeneidad RT pero en los que la escisión quirúrgica no es posible. Los fármacos activos únicos, que no han sido previamente utilizados o las combinaciones de fármacos, pueden mejorar también las probabilidades de controlar la enfermedad.

Los siguientes regímenes de quimioterapia estándar se han utilizado en el tratamiento del rabdomiosarcoma recidivante:

• Carboplatino/etopósido.[7]

• Ifosfamida, carboplatino y etopósido.[8,9]

• Ciclofosfamida/topotecán.[10]

• Irinotecán con vincristina o sin ella.[11-14] Los resultados de un ensayo prospectivo aleatorizado no mostró diferencia alguna entre el irinotecán (20 mg/m²/d) diario x 5 días durante 4 semanas por curso de tratamiento y el irinotecán (50 mg/²/d) diarios X días por dos semanas por curso de tratamiento para el rabdomiosarcoma recidivante y se recomendó el régimen más corto para mayor investigación.[15][Grado de comprobación: 1iiDiv]

Opciones de tratamiento bajo evaluación clínica para el rabdomiosarcoma recidivante:

• Con base en los datos históricos sobre recaída del Intergroup Rhabdomyosarcoma Study Group,[1] el Children’s Oncology Group está analizando un enfoque con base en el riesgo para la terapia de rescate en los pacientes de rabdomiosarcoma que tienen su primera recaída o presentan enfermedad evolutiva. Los pacientes que habían recaído y que tienen un pronóstico favorable recibieron doxorubicina/ciclofosfamida alternando con ifosfamida/etopósido. En los pacientes con un pronóstico precario y enfermedad medible, se notó que un estudio aleatorio con dos programas de administración de irinotecán (cinco dosis diarias por una semana en comparación con cinco dosis diarias por dos semanas) en combinación con vincristina, precedió a la terapia con doxorubicina o ciclofosfamida alternando con ifosfamida/etopósido. Los pacientes con pronóstico precario y enfermedad medible recibieron doxorubicina/ciclofosfamida añadiéndosele un fármaco en fase de investigación, tirapazamina, alternando con ifosfamida/etopósido.

• Quimioterapia intensiva seguida de trasplante autógeno de médula ósea. También está bajo investigación la quimioterapia muy intensiva seguida de reinfusión autógena de médula ósea en pacientes con rabdomiosarcoma recidivante. Una revisión de los datos publicados no determinó que existiera un beneficio significativo entre los pacientes que se sometieron a este enfoque terapéutico como última opción.[16-18]

• Vinorelbina como fármaco único.[19]

• Combinación de vinorelbina y ciclofosfamida en dosis baja.[20]

• Rapamicina.[21]

• Topotecán, vincristina y doxorubicina.[22][Grado de comprobación: 3iiiDiii]

• Para los pacientes que han recaído se debe tomar en cuenta los fármacos nuevos bajo evaluación clínica en fase I y fase II.

Consultar la lista del NCI de ensayos clínicos sobre el cáncer que se realizan en los Estados Unidos y que están aceptando pacientes. Para realizar la búsqueda, usar el término en inglés recurrent childhood rhabdomyosarcoma. La lista de ensayos se puede reducir aun más por la ubicación donde se realizan, los medicamentos que se utilizan, el tipo de intervención y otros criterios. Nota: los resultados obtenidos solo estarán disponibles en inglés.

Asimismo, se dispone de información general sobre ensayos clínicos en el portal de Internet del NCI.

Bibliografía

1. Pappo AS, Anderson JR, Crist WM, et al.: Survival after relapse in children and adolescents with rhabdomyosarcoma: A report from the Intergroup Rhabdomyosarcoma Study Group. J Clin Oncol 17 (11): 3487-93, 1999.  [PUBMED Abstract]
   
   
2. Mazzoleni S, Bisogno G, Garaventa A, et al.: Outcomes and prognostic factors after recurrence in children and adolescents with nonmetastatic rhabdomyosarcoma. Cancer 104 (1): 183-90, 2005.  [PUBMED Abstract]
   
   
3. Dantonello TM, Int-Veen C, Winkler P, et al.: Initial patient characteristics can predict pattern and risk of relapse in localized rhabdomyosarcoma. J Clin Oncol 26 (3): 406-13, 2008.  [PUBMED Abstract]
   
   
4. Mattke AC, Bailey EJ, Schuck A, et al.: Does the time-point of relapse influence outcome in pediatric rhabdomyosarcomas? Pediatr Blood Cancer 52 (7): 772-6, 2009.  [PUBMED Abstract]
   
   
5. Chisholm JC, Marandet J, Rey A, et al.: Prognostic factors after relapse in nonmetastatic rhabdomyosarcoma: a nomogram to better define patients who can be salvaged with further therapy. J Clin Oncol 29 (10): 1319-25, 2011.  [PUBMED Abstract]
   
   
6. Hayes-Jordan A, Doherty DK, West SD, et al.: Outcome after surgical resection of recurrent rhabdomyosarcoma. J Pediatr Surg 41 (4): 633-8; discussion 633-8, 2006.  [PUBMED Abstract]
   
   
7. Klingebiel T, Pertl U, Hess CF, et al.: Treatment of children with relapsed soft tissue sarcoma: report of the German CESS/CWS REZ 91 trial. Med Pediatr Oncol 30 (5): 269-75, 1998.  [PUBMED Abstract]
   
   
8. Kung FH, Desai SJ, Dickerman JD, et al.: Ifosfamide/carboplatin/etoposide (ICE) for recurrent malignant solid tumors of childhood: a Pediatric Oncology Group Phase I/II study. J Pediatr Hematol Oncol 17 (3): 265-9, 1995.  [PUBMED Abstract]
   
   
9. Van Winkle P, Angiolillo A, Krailo M, et al.: Ifosfamide, carboplatin, and etoposide (ICE) reinduction chemotherapy in a large cohort of children and adolescents with recurrent/refractory sarcoma: the Children's Cancer Group (CCG) experience. Pediatr Blood Cancer 44 (4): 338-47, 2005.  [PUBMED Abstract]
   
   
10. Saylors RL 3rd, Stine KC, Sullivan J, et al.: Cyclophosphamide plus topotecan in children with recurrent or refractory solid tumors: a Pediatric Oncology Group phase II study. J Clin Oncol 19 (15): 3463-9, 2001.  [PUBMED Abstract]
    
    
11. Cosetti M, Wexler LH, Calleja E, et al.: Irinotecan for pediatric solid tumors: the Memorial Sloan-Kettering experience. J Pediatr Hematol Oncol 24 (2): 101-5, 2002.  [PUBMED Abstract]
    
    
12. Pappo AS, Lyden E, Breitfeld P, et al.: Two consecutive phase II window trials of irinotecan alone or in combination with vincristine for the treatment of metastatic rhabdomyosarcoma: the Children's Oncology Group. J Clin Oncol 25 (4): 362-9, 2007.  [PUBMED Abstract]
    
    
13. Vassal G, Couanet D, Stockdale E, et al.: Phase II trial of irinotecan in children with relapsed or refractory rhabdomyosarcoma: a joint study of the French Society of Pediatric Oncology and the United Kingdom Children's Cancer Study Group. J Clin Oncol 25 (4): 356-61, 2007.  [PUBMED Abstract]
    
    
14. Furman WL, Stewart CF, Poquette CA, et al.: Direct translation of a protracted irinotecan schedule from a xenograft model to a phase I trial in children. J Clin Oncol 17 (6): 1815-24, 1999.  [PUBMED Abstract]
    
    
15. Mascarenhas L, Lyden ER, Breitfeld PP, et al.: Randomized phase II window trial of two schedules of irinotecan with vincristine in patients with first relapse or progression of rhabdomyosarcoma: a report from the Children's Oncology Group. J Clin Oncol 28 (30): 4658-63, 2010.  [PUBMED Abstract]
    
    
16. Weigel BJ, Breitfeld PP, Hawkins D, et al.: Role of high-dose chemotherapy with hematopoietic stem cell rescue in the treatment of metastatic or recurrent rhabdomyosarcoma. J Pediatr Hematol Oncol 23 (5): 272-6, 2001 Jun-Jul.  [PUBMED Abstract]
    
    
17. Admiraal R, van der Paardt M, Kobes J, et al.: High-dose chemotherapy for children and young adults with stage IV rhabdomyosarcoma. Cochrane Database Syst Rev (12): CD006669, 2010.  [PUBMED Abstract]
    
    
18. Peinemann F, Kröger N, Bartel C, et al.: High-dose chemotherapy followed by autologous stem cell transplantation for metastatic rhabdomyosarcoma--a systematic review. PLoS One 6 (2): e17127, 2011.  [PUBMED Abstract]
    
    
19. Casanova M, Ferrari A, Spreafico F, et al.: Vinorelbine in previously treated advanced childhood sarcomas: evidence of activity in rhabdomyosarcoma. Cancer 94 (12): 3263-8, 2002.  [PUBMED Abstract]
    
    
20. Casanova M, Ferrari A, Bisogno G, et al.: Vinorelbine and low-dose cyclophosphamide in the treatment of pediatric sarcomas: pilot study for the upcoming European Rhabdomyosarcoma Protocol. Cancer 101 (7): 1664-71, 2004.  [PUBMED Abstract]
    
    
21. Houghton PJ, Morton CL, Kolb EA, et al.: Initial testing (stage 1) of the mTOR inhibitor rapamycin by the pediatric preclinical testing program. Pediatr Blood Cancer 50 (4): 799-805, 2008.  [PUBMED Abstract]
    
    
22. Meazza C, Casanova M, Zaffignani E, et al.: Efficacy of topotecan plus vincristine and doxorubicin in children with recurrent/refractory rhabdomyosarcoma. Med Oncol 26 (1): 67-72, 2009.  [PUBMED Abstract]
    
    

Modificaciones a este sumario (02/10/2012)

Los sumarios del PDQ con información sobre el cáncer se revisan con regularidad y se actualizan en la medida en que se obtiene nueva información. Esta sección describe los cambios más recientes introducidos en este sumario a partir de la fecha arriba indicada.

Rabdomiosarcoma infantil sin tratamiento previo

Se añadió texto para indicar que en los pacientes de rabdomiosarcoma en el Grupo ll, 50% presentaron recidiva local relacionada con el incumplimiento de las instrucciones o la omisión de radioterapia (RT) (se citó a Million et al. como referencia 92).

Se añadió texto sobre como en una revisión retrospectiva de 41 pacientes en dos estudios consecutivos para pacientes con rabdomiosarcoma embrionario de riesgo bajo llevado a cabo por IRSG/COG, 33 niñas del grupo llA o lll N0 con tumor vaginal localizado, recibieron irradiación no primaria y 12 (36%) presentaron recidiva local luego de vincristina y dactinomicina (VA) y ciclofosfamida (VAC), o quimioterapia con ciclofosfamida de dosis baja VAc. Un abordaje fundamentado en la respuesta que elimina la RT en aquellas niñas con tumores vaginales tratados con VA o VAC de dosis baja parece aumentar la tasa de recidiva local. Sobre la base de estas pruebas, las pacientes que escojen no someterse a radioterapia presentan una probabilidad de riesgo de 50% de necesitar quimioterapia intensiva seguida de RT (se añadió el grado de comprobación científica 3iiiDiii).

Información sobre este sumario del PDQ

Este sumario del PDQ con información sobre el cáncer para profesionales de la salud provee información integral, revisada por expertos, con base en los datos probatorios sobre el tratamiento del rabdomiosarcoma infantil. Su propósito es servir como fuente de información y ayuda para los médicos que atienden a pacientes de cáncer. No provee pautas o recomendaciones formales para la toma de decisiones relacionadas con la atención de la salud.

El Consejo Editorial sobre Tratamientos Pediátricos del PDQ revisa y actualiza regularmente este sumario a medida que es necesario. Los miembros de este Consejo revisan mensualmente los artículos recién publicados para determinar si un artículo debería:

• discutirse en una reunión,
• citarse incluyendo el texto, o
• sustituir o actualizar un artículo ya citado.

Los cambios en los sumarios se deciden por medio de un proceso de consenso durante el que los miembros del Consejo evalúan la solidez de los datos probatorios en los artículos publicados y determinan la forma en que se debe incluir el artículo en el sumario.

Los revisores principales del sumario sobre Rabdomiosarcoma infantil son:

• Louis S. Constine, MD (James P. Wilmot Cancer Center at University of Rochester Medical Center)
• Holcombe Edwin Grier, MD (Dana-Farber Cancer Institute/Boston Children's Hospital)
• Michael P. LaQuaglia, MD (Memorial Sloan-Kettering Cancer Center)
• Paul A. Meyers, MD (Memorial Sloan-Kettering Cancer Center)
• Alberto S. Pappo, MD (St. Jude Children's Research Hospital)
• R. Beverly Raney, MD (Consultant)
• Stephen J. Shochat, MD (St. Jude Children's Research Hospital)

Cualquier comentario o pregunta sobre el contenido de este sumario se debe enviar a la página del Internet Cancer.gov/espanol del NCI utilizando el Formulario de comunicación (Contact Form). Se solicita no comunicarse con los miembros del Consejo para presentar preguntas o comentarios sobre los sumarios. Los miembros del Consejo no responderán preguntas individuales.

Algunas referencias bibliográficas en este sumario vienen seguidas de un grado de comprobación científica. Estas designaciones tienen el propósito de ayudar al lector a evaluar la solidez de los hechos científico-estadísticos que sustentan el uso de intervenciones o abordajes específicos. El Consejo Editorial sobre Tratamientos Pediátricos del PDQ utiliza un sistema formal de jerarquización de la medicina factual para establecer las designaciones del grado de comprobación científica.

PDQ es una marca registrada. Aunque el contenido de los documentos del PDQ se puede usar libremente como texto, este no se puede identificar como un sumario de información sobre cáncer del PDQ del NCI a menos que se reproduzca en su totalidad y se actualice regularmente. Sin embargo, se permitirá que un autor escriba una oración como, por ejemplo, “El sumario con información sobre el cáncer del PDQ del NCI sobre prevención del cáncer de mama indica los siguientes riesgos de manera suscinta: [incluir fragmento del sumario]”.

El formato preferido para una referencia bibliográfica de este sumario del PDQ es el siguiente:

National Cancer Institute: PDQ® Rabdomiosarcoma infantil. Bethesda, MD: National Cancer Institute. Última actualización: <MM/DD/YYYY>. Disponible en: http://cancer.gov/espanol/pdq/tratamiento/rabdomiosarcomainfantil/HealthProfessional. Fecha de acceso: <MM/DD/YYYY>.

Las imágenes incluidas en este sumario se usan con permiso del autor, el artista o la casa editorial para su sola inclusión en los sumarios del PDQ. El permiso para usar las imágenes fuera del contexto de información del PDQ se debe obtener del propietario; el Instituto Nacional del Cáncer no lo puede otorgar. Para mayor información sobre el uso de las gráficas de este sumario, así como de muchas otras imágenes relacionadas con el cáncer, consultar Visual Online, una colección de más de 2.000 imágenes científicas.

Con base en la solidez de los datos probatorios, las opciones de tratamiento se pueden describir como “estándar” o “bajo evaluación clínica”. Estas clasificaciones no se deben utilizar como base para determinar reembolsos. Para mayor información sobre cobertura de seguros, consultar la página Cómo hacer frente al cáncer disponible en Cancer.gov.

En Cancer.gov/espanol, se ofrece más información sobre cómo comunicarse o recibir ayuda en la página ¿En qué podemos ayudarle?. Las preguntas también se pueden enviar por correo electrónico utilizando el Formulario de comunicación.