Rabdomiosarcoma infantil recidivante

Ensayos clínicos en curso

Aunque los pacientes con rabdomiosarcoma recidivante o evolutivo a veces puede lograr una remisión completa con terapia secundaria, el pronóstico a largo plazo es usualmente precario.[1,2] El pronóstico es más favorable (tasas de supervivencia a 5 años de 50 a 70%) en niños que inicialmente presentan enfermedad en estadio 1 o Grupo I e histología embrionaria, y que presentan tumores más pequeños o presentan recidiva local o regional.[1-3] Una cantidad pequeña de niños con histología botrioide con recaída, tienen un pronóstico favorable similar.[1] La mayoría de los niños con recaídas, tienen un pronóstico extremadamente precario.[1] Un análisis retrospectivo de los pacientes de rabdomiosarcoma del ensayo alemán sobre sarcoma de tejido blando, identificó el tiempo que tomó en presentarse la recidiva como un factor pronóstico importante. Un menor tiempo transcurrido hacia la recidiva se relacionó con riesgos más altos de mortalidad para el rabdomiosarcoma recidivante.[4][Grado de comprobación: 3iiB] Investigadores europeos realizaron una revisión retrospectiva de pacientes con recidiva de rabdomiosarcoma inscritos en ensayos clínicos cooperativos. Identificaron que la recidiva metastásica (en oposición a la recidiva local), antes de la radioterapia, con un tamaño de tumor inicial (>5 cm) y tiempo hasta la recaída (<18 meses) eran factores pronósticos desfavorables para la supervivencia después de la recidiva.[5]

La selección de la terapia adicional depende de varios factores, incluyendo el sitio o los sitios de la recidiva, el tratamiento previo, así como las consideraciones individuales de cada paciente. El tratamiento de la recidiva regional o local puede incluir escisión local amplia o la remoción quirúrgica intensa del tumor, sobre todo ante la ausencia de metástasis ósea ampliamente diseminada.[6,7] También se ha informado sobre algunos sobrevivientes luego de la remoción quirúrgica de una o varias metástasis pulmonar.[6] La radioterapia se debe tomar en cuenta en pacientes que aún no han recibido radioterapia en el área de recidiva y, muy pocas veces, en aquellos que ya han recibido radioterapia pero en los que la escisión quirúrgica no es posible. Los fármacos activos únicos, que no han sido previamente utilizados o las combinaciones de fármacos, pueden mejorar también las probabilidades de controlar la enfermedad.

Los siguientes regímenes de quimioterapia estándar se han utilizado en el tratamiento del rabdomiosarcoma recidivante:

• Carboplatino/etopósido.[8]

• Ifosfamida, carboplatino y etopósido.[9,10]

• Ciclofosfamida/topotecán.[11]

• Irinotecán con vincristina o sin ella.[12-15] Un ensayo prospectivo aleatorizado de ventana inicial del Children's Oncology Group (COG) no mostró diferencia alguna entre vincristina más irinotecán (20 mg/m²/d) diario x 5 días durante 4 semanas por curso de tratamiento de 6 semanas y el irinotecán (50 mg/²/d) diarios x 5días por dos semanas por curso de tratamiento de 6 semanas en pacientes de riesgo deficiente para el rabdomiosarcoma recidivante o en evolución y se recomendó el régimen más corto para mayor investigación.[16][Grado de comprobación: 1iiA]

• Vinorelbina. En un ensayo de fase II, cuatro pacientes (N = 11) de rabdomiosarcoma recidivante respondieron a la vinorelbina como fármaco único.[17]

• Vinorelbina y ciclofosfamida. En un estudio piloto, tres pacientes (N = 9) de rabdomiosarcoma tuvieron una respuesta objetiva.[18]

• Gemcitabina y docetaxel. En un ensayo de una institución sola, dos pacientes (N = 5) de rabdomiosarcoma recidivante lograron una respuesta objetiva.[19]

Opciones de tratamiento bajo evaluación clínica para el rabdomiosarcoma recidivante:

• COG-ARST0921 ¹ (ditartrato de vinorelbina y ciclofosfamida en combinación con bevacizumab o temsirolimus en el tratamiento de pacientes con rabdomiosarcoma recidivante o resistente): Ensayo de fase II aleatorizado de bevacizumab y temsirolimus en combinación con vinorelbina y ciclofosfamida de administración intravenosa (IV) en pacientes con rabdomiosarcoma recidivante o resistente. Este es un estudio aleatorizado para pacientes que padecen su primera recidiva o evolución del rabdomiosarcoma. Las metas de este estudio son determinar la viabilidad de administrar bevacizumab o temsirolimus con un régimen quimioterapéutico de IV vinorelbina y ciclofosfamida y comparar la supervivencia sin complicaciones entre los pacientes tratados con vinorelbina/ciclofosfamida y temsirolimus y los tratados con vinorelbina/ciclofosfamida y bevacizumab.

• COG-ADVL1121 ² (tosilato de sorafenib en el tratamiento de pacientes más jóvenes con rabdomiosarcoma recidivado o refractario, tumor de Wilms, cáncer de hígado o cáncer de tiroides): Estudio de fase II de sorafenib, un inhibidor de la cinasa Raf y del receptor de la cinasa tirosina, en niños y adultos jóvenes con rabdomiosarcoma recidivado/resistente, tumor de Wilms, carcinoma hepatocelular y carcinoma tiroideo papilar. La meta de este estudio es determinar la tasa de respuesta objetiva de sorafenib en niños con rabdomiosarcoma resistente o recidivado. Los pacientes deben tener entre 2 y 30 años de edad.

• Quimioterapia intensiva seguida de trasplante autógeno de médula ósea. También está bajo investigación la quimioterapia muy intensiva seguida de reinfusión autógena de médula ósea en pacientes con rabdomiosarcoma recidivante. Sin embargo, en una revisión de los datos publicados no se determinó un beneficio significativo entre los pacientes sometidos a este enfoque terapéutico como terapia de rescate.[20-22]

• Vinorelbina como fármaco único.[23]

• Combinación de vinorelbina y ciclofosfamida en dosis baja.[18]

• Rapamicina.[24]

• Topotecán, vincristina y doxorrubicina.[25][Grado de comprobación: 3iiiDiv]

• Para los pacientes que han recaído se debe tomar en cuenta los fármacos nuevos bajo evaluación clínica en fase I y fase II.

Consultar la lista del NCI de ensayos clínicos sobre el cáncer que se realizan en los Estados Unidos y que están aceptando pacientes. Para realizar la búsqueda, usar el término en inglés recurrent childhood rhabdomyosarcoma ³. La lista de ensayos se puede reducir aun más por la ubicación donde se realizan, los medicamentos que se utilizan, el tipo de intervención y otros criterios. Nota: los resultados obtenidos solo estarán disponibles en inglés.

Asimismo, se dispone de información general sobre ensayos clínicos en el portal de Internet del NCI ⁴.

Bibliografía

1. Pappo AS, Anderson JR, Crist WM, et al.: Survival after relapse in children and adolescents with rhabdomyosarcoma: A report from the Intergroup Rhabdomyosarcoma Study Group. J Clin Oncol 17 (11): 3487-93, 1999.  [PUBMED Abstract]
   
   
2. Mazzoleni S, Bisogno G, Garaventa A, et al.: Outcomes and prognostic factors after recurrence in children and adolescents with nonmetastatic rhabdomyosarcoma. Cancer 104 (1): 183-90, 2005.  [PUBMED Abstract]
   
   
3. Dantonello TM, Int-Veen C, Winkler P, et al.: Initial patient characteristics can predict pattern and risk of relapse in localized rhabdomyosarcoma. J Clin Oncol 26 (3): 406-13, 2008.  [PUBMED Abstract]
   
   
4. Mattke AC, Bailey EJ, Schuck A, et al.: Does the time-point of relapse influence outcome in pediatric rhabdomyosarcomas? Pediatr Blood Cancer 52 (7): 772-6, 2009.  [PUBMED Abstract]
   
   
5. Chisholm JC, Marandet J, Rey A, et al.: Prognostic factors after relapse in nonmetastatic rhabdomyosarcoma: a nomogram to better define patients who can be salvaged with further therapy. J Clin Oncol 29 (10): 1319-25, 2011.  [PUBMED Abstract]
   
   
6. Hayes-Jordan A, Doherty DK, West SD, et al.: Outcome after surgical resection of recurrent rhabdomyosarcoma. J Pediatr Surg 41 (4): 633-8; discussion 633-8, 2006.  [PUBMED Abstract]
   
   
7. De Corti F, Bisogno G, Dall'Igna P, et al.: Does surgery have a role in the treatment of local relapses of non-metastatic rhabdomyosarcoma? Pediatr Blood Cancer 57 (7): 1261-5, 2011.  [PUBMED Abstract]
   
   
8. Klingebiel T, Pertl U, Hess CF, et al.: Treatment of children with relapsed soft tissue sarcoma: report of the German CESS/CWS REZ 91 trial. Med Pediatr Oncol 30 (5): 269-75, 1998.  [PUBMED Abstract]
   
   
9. Kung FH, Desai SJ, Dickerman JD, et al.: Ifosfamide/carboplatin/etoposide (ICE) for recurrent malignant solid tumors of childhood: a Pediatric Oncology Group Phase I/II study. J Pediatr Hematol Oncol 17 (3): 265-9, 1995.  [PUBMED Abstract]
   
   
10. Van Winkle P, Angiolillo A, Krailo M, et al.: Ifosfamide, carboplatin, and etoposide (ICE) reinduction chemotherapy in a large cohort of children and adolescents with recurrent/refractory sarcoma: the Children's Cancer Group (CCG) experience. Pediatr Blood Cancer 44 (4): 338-47, 2005.  [PUBMED Abstract]
    
    
11. Saylors RL 3rd, Stine KC, Sullivan J, et al.: Cyclophosphamide plus topotecan in children with recurrent or refractory solid tumors: a Pediatric Oncology Group phase II study. J Clin Oncol 19 (15): 3463-9, 2001.  [PUBMED Abstract]
    
    
12. Cosetti M, Wexler LH, Calleja E, et al.: Irinotecan for pediatric solid tumors: the Memorial Sloan-Kettering experience. J Pediatr Hematol Oncol 24 (2): 101-5, 2002.  [PUBMED Abstract]
    
    
13. Pappo AS, Lyden E, Breitfeld P, et al.: Two consecutive phase II window trials of irinotecan alone or in combination with vincristine for the treatment of metastatic rhabdomyosarcoma: the Children's Oncology Group. J Clin Oncol 25 (4): 362-9, 2007.  [PUBMED Abstract]
    
    
14. Vassal G, Couanet D, Stockdale E, et al.: Phase II trial of irinotecan in children with relapsed or refractory rhabdomyosarcoma: a joint study of the French Society of Pediatric Oncology and the United Kingdom Children's Cancer Study Group. J Clin Oncol 25 (4): 356-61, 2007.  [PUBMED Abstract]
    
    
15. Furman WL, Stewart CF, Poquette CA, et al.: Direct translation of a protracted irinotecan schedule from a xenograft model to a phase I trial in children. J Clin Oncol 17 (6): 1815-24, 1999.  [PUBMED Abstract]
    
    
16. Mascarenhas L, Lyden ER, Breitfeld PP, et al.: Randomized phase II window trial of two schedules of irinotecan with vincristine in patients with first relapse or progression of rhabdomyosarcoma: a report from the Children's Oncology Group. J Clin Oncol 28 (30): 4658-63, 2010.  [PUBMED Abstract]
    
    
17. Kuttesch JF Jr, Krailo MD, Madden T, et al.: Phase II evaluation of intravenous vinorelbine (Navelbine) in recurrent or refractory pediatric malignancies: a Children's Oncology Group study. Pediatr Blood Cancer 53 (4): 590-3, 2009.  [PUBMED Abstract]
    
    
18. Casanova M, Ferrari A, Bisogno G, et al.: Vinorelbine and low-dose cyclophosphamide in the treatment of pediatric sarcomas: pilot study for the upcoming European Rhabdomyosarcoma Protocol. Cancer 101 (7): 1664-71, 2004.  [PUBMED Abstract]
    
    
19. Rapkin L, Qayed M, Brill P, et al.: Gemcitabine and docetaxel (GEMDOX) for the treatment of relapsed and refractory pediatric sarcomas. Pediatr Blood Cancer : , 2012.  [PUBMED Abstract]
    
    
20. Weigel BJ, Breitfeld PP, Hawkins D, et al.: Role of high-dose chemotherapy with hematopoietic stem cell rescue in the treatment of metastatic or recurrent rhabdomyosarcoma. J Pediatr Hematol Oncol 23 (5): 272-6, 2001 Jun-Jul.  [PUBMED Abstract]
    
    
21. Admiraal R, van der Paardt M, Kobes J, et al.: High-dose chemotherapy for children and young adults with stage IV rhabdomyosarcoma. Cochrane Database Syst Rev (12): CD006669, 2010.  [PUBMED Abstract]
    
    
22. Peinemann F, Kröger N, Bartel C, et al.: High-dose chemotherapy followed by autologous stem cell transplantation for metastatic rhabdomyosarcoma--a systematic review. PLoS One 6 (2): e17127, 2011.  [PUBMED Abstract]
    
    
23. Casanova M, Ferrari A, Spreafico F, et al.: Vinorelbine in previously treated advanced childhood sarcomas: evidence of activity in rhabdomyosarcoma. Cancer 94 (12): 3263-8, 2002.  [PUBMED Abstract]
    
    
24. Houghton PJ, Morton CL, Kolb EA, et al.: Initial testing (stage 1) of the mTOR inhibitor rapamycin by the pediatric preclinical testing program. Pediatr Blood Cancer 50 (4): 799-805, 2008.  [PUBMED Abstract]
    
    
25. Meazza C, Casanova M, Zaffignani E, et al.: Efficacy of topotecan plus vincristine and doxorubicin in children with recurrent/refractory rhabdomyosarcoma. Med Oncol 26 (1): 67-72, 2009.  [PUBMED Abstract]