Propósito de este sumario del PDQ
Información general
Clasificación celular

Rabdomiosarcoma embrionario         Subtipos botrioideo y de célula fusiforme Rabdomiosarcoma alveolar Rabdomiosarcoma pleomórfico (anaplásico) Características cromosómicas y moleculares

Información sobre los estadios
Aspectos generales de las opciones de tratamiento
Rabdomiosarcoma infantil sin tratamiento previo

Opciones de tratamiento en el manejo quirúrgico         Cabeza y cuello         Sitios en las extremidades         Sitios troncales         Sistema genitourinario         Sitios primarios poco frecuentes         Sitios metastásicos Opciones de tratamiento con quimioterapia         Pacientes de riesgo bajo         Pacientes de riesgo intermedio         Pacientes de riesgo alto Opciones para el manejo de la radioterapia         Opciones de tratamiento estándar         Opciones de tratamiento bajo evaluación clínica Ensayos clínicos en curso

Rabdomiosarcoma infantil recidivante

Ensayos clínicos en curso

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Modificaciones a este sumario (06/13/2008)
Información adicional

Propósito de este sumario del PDQ

Este sumario del PDQ con información sobre el cáncer para profesionales de la salud, provee información integral con base en la información científica disponible que ha sido revisada por expertos en el tratamiento del rabdomiosarcoma infantil. El Consejo Editorial sobre Tratamientos Pediátricos del PDQ ¹ revisa regularmente este sumario y lo actualiza según sea necesario.

Este sumario contiene información sobre los siguientes aspectos:

• Clasificación celular.
• Información sobre los estadios.
• Opciones de tratamiento.

El propósito de este sumario es servir como fuente de información y ayuda para el personal clínico que atiende a los pacientes pediátricos de cáncer. No provee pautas o recomendaciones formales para la toma de decisiones relacionados con la atención de la salud.

En este sumario, los tratamientos se describen como "estándar" o "convencionales" y "en evaluación clínica". Estas designaciones no deben utilizarse como base para determinar si se otorgan reembolsos.

Este sumario está disponible en inglés ², y también en una versión para pacientes ³ escrito en lenguaje menos técnico.

Información general

El Instituto Nacional del Cáncer provee los sumarios de tratamiento con información oncológica pediátrica del PDQ como un servicio público para aumentar el grado de accesibilidad de información con base científica entre el personal sanitario, pacientes y el público en general.

El cáncer es poco común en los niños y adolescentes. Los niños y adolescentes con cáncer deben ser referidos a centros médicos que cuenten con un personal médico multidisciplinario de especialistas en cáncer con amplia experiencia en el tratamiento de los cánceres que aparecen durante la niñez y la adolescencia. Dicho personal debe tener un enfoque que incorpore la pericia del médico de cabecera, subespecialistas en cirugía pediátrica, radiooncólogos y hematólogos pediatras, especialistas en rehabilitación, especialistas en enfermería pediátrica, trabajadores sociales y otros, para asegurarse de que los pacientes reciban el tratamiento, apoyo terapéutico y rehabilitación que determinen una calidad de vida y supervivencia óptima. (Para obtener información específica sobre los cuidados médicos de apoyo para niños y adolescentes con cáncer, consultar los sumarios del PDQ sobre el Cuidado médico de apoyo ⁴.)

Las pautas para los centros de cáncer pediátrico y su función en el tratamiento del paciente pediátrico con cáncer han sido delineados por la Academia Estadounidense de Pediatría.[1] En estos centros oncológicos pediátricos, se llevan a cabo ensayos clínicos para la mayoría de los cánceres que se presentan en niños y adolescentes, y a la mayoría de los pacientes o familiares se les ofrece la oportunidad de participar en estos ensayos. Estos ensayos clínicos para niños y adolescentes están diseñados generalmente para comparar lo que se considera una terapia potencialmente mejor con la terapia que se considera estándar. La mayor parte del progreso en la identificación de terapias curativas para el cáncer infantil, se ha logrado a través de ensayos clínicos. Para mayor información sobre ensayos clínicos en curso, consultar el portal de Internet del NCI ⁵. (Nota: la información contenida en este enlace solo está disponible en inglés.)

En décadas recientes, se ha notado una dramática mejoría en la supervivencia de niños y adolescentes con cáncer. Los supervivientes de cáncer tanto niños como adolescentes, necesitan un seguimiento cercano ya que los efectos secundarios de la terapia anticáncer podrían persistir o desarrollarse meses o años después del tratamiento. (Consultar el sumario del PDQ sobre los Efectos tardíos del tratamiento anticanceroso en la niñez ⁶ para recibir información específica sobre la incidencia, tipo y monitoreo de los efectos tardíos en niños y adolescentes supervivientes de cáncer.)

El rabdomiosarcoma infantil, un tumor maligno de tejido blando de origen musculoesquelético, representa aproximadamente el 3,5% de los casos de cáncer en niños de 0 a 14 años de edad, y 2% entre adolescentes y adultos jóvenes entre 15 a 19 años de edad.[2,3] Es una enfermedad generalmente curable en la mayoría de los niños que reciben terapia de modalidad combinada, con una supervivencia a 5 años de más del 70% después del diagnóstico.[4-6] Las recaídas son poco frecuentes después de 5 años de supervivencia sin enfermedad, con un tasa de efectos tardíos de 9% a los 10 años. Las recaídas sin embargo, son más frecuentes en pacientes que tienen enfermedad residual macrocítica en sitios desfavorables después de una cirugía inicial y los que tienen enfermedad metastásica al momento del diagnóstico.[7] Los sitios primarios más comunes donde aparece el rabdomiosarcoma son la cabeza y el cuello (por ejemplo, el parameníngeo, órbita, faríngeo, etc.), el conducto genitourinario, y las extremidades.[4,5] Otros sitios primarios menos comunes son el tronco, la paredes torácicas, abdomen (incluyendo el retroperitoneo y tracto biliar) y la región de perineo/ano.

La mayoría de casos de rabdomiosarcoma se presentan de forma esporádica sin ningún factor de riesgo o de predisposición reconocible [8] a pesar de que una pequeña porción de estos, están relacionados con factores genéticos. Entre estos factores tenemos el síndrome de susceptibilidad al cáncer Li-Fraumeni (con mutación en la línea germinal p53),[9-11] neurofibromatosis tipo I,[12] Síndrome de Costello (con mutaciones de línea germinal HRAS),[13-15] el síndrome Beckwith-Wiedemann (el tumor de Wilms y el hepatoblastoma se les relaciona más comúnmente con este último síndrome),[16,17] y el síndrome de Noonan.[18]

El pronóstico para un niño o adolescente con rabdomiosarcoma se relaciona con la edad del paciente, sitio de origen, resecabilidad, presencia de metástasis, número de sitios metastásicos o los tejidos implicados, presencia o ausencia de implicación ganglionar, el grado e histopatología de la enfermedad,[4,5,19-25] y las características biológicas únicas de las células tumorales del rabdomiosarcoma. La respuesta a la quimioterapia de inducción, según se juzga apartir de la imaginología anatómica, no parece estar correlacionada con la probabilidad de supervivencia en pacientes de rabdomiosarcoma.[26]

• La administración de una terapia intensiva como dosis completa de radiación y la quimioterapia adecuada acorde a la posología en niños menores de 1 año de edad, podría representar un problema en términos de la capacidad del médico para administrar dicha terapia. Por tanto el resultado podría verse adversamente afectado.[6,27] Los niños entre 1 y 9 años de edad tienen la mejor tasa de supervivencia general.[20]



• Los sitios primarios con un pronóstico más favorable incluyen la órbita, la cabeza y el cuello no parameníngeo, paratestis y vagina (ni de la vejiga, ni de la próstata genitourinaria) y el tracto biliar.[4,5,28-30]



• La carga tumoral al momento del diagnóstico tiene importancia pronóstica. Los pacientes con tumores más pequeños (<5 cm) tienen una supervivencia mayor comparada con niños con tumores más grandes; los niños con enfermedad metastásica en el diagnóstico tienen el pronóstico más precario.[4,28,31] La importancia pronóstica de la enfermedad metastásica es modificada por la histología del tumor (embrionario es más favorable que otras histologías) y el número de sitios metastásicos.[21] De forma similar, los pacientes con enfermedad metastásica y con tumores genitourinarios primarios (que no sean de la vejiga o próstata) tienen un resultado mas favorable que los pacientes con enfermedad metastásica y tumores primarios en otros lugares.[32] Además, los pacientes que de otra manera muestran enfermedad localizada pero con un demostrado compromiso de los ganglios linfáticos regionales, tienen un pronóstico más precario que los pacientes sin compromiso de los ganglios regionales.[24,25]



• El grado de extensión de la enfermedad después del procedimiento quirúrgico primario (es decir, el Grupo clínico) también está correlacionado con el resultado.[4] En el estudio III del Intergroup Rhabdomyosarcoma Study (IRS-III), los pacientes con enfermedad residual macroscópica después de la cirugía inicial (Grupo clínico III) tuvieron tasas de supervivencia a 5 años de aproximadamente 70% comparado con una tasa de supervivencia a 5 años mayor de 90% en pacientes que no tuvieron tumor residual después de la cirugía (Grupo clínico I) y una tasa de supervivencia a 5 años de aproximadamente 80% para pacientes que presentaron tumor residual microscópico después de la cirugía (Grupo clínico II).[4,19]



• El subtipo alveolar prevalece más entre los pacientes con características clínicas menos favorables (por ejemplo, menos de 1 año o más de 10 años, extremidades primarias, y enfermedad metastásica), y generalmente está relacionado con el más precario de los resultados. En los estudios IRS-I e IRS-II, el subtipo alveolar se asoció con un resultado menos favorable aun en los pacientes cuyo tumor primario fue completamente resecado (Grupo clínico I).[29] Sin embargo, no se observaron diferencias estadísticamente significativas de supervivencia para el subtipo histopatológico cuando se analizaron todos los pacientes con rabdomiosarcoma,[33,34] como tampoco se observaron diferencias por subtipo histológicos en un grupo grande de niños alemanes con rabdomiosarcoma.[28] En el estudio IRS-III, el resultado para pacientes con tumores del Grupo clínico I y subtipo alveolar fue similar al de otros pacientes con tumores del Grupo clínico I, pero los pacientes con subtipo alveolar recibieron terapia más intensiva.[4]

Los pacientes con sarcoma indiferenciado fueron aptos para participar en los ensayos de rabdomiosarcoma coordinados por el Grupo de Estudio Intergrupal del rabdomiosarcoma (IRSG, por sus siglas en inglés) y el Grupo de Oncología Infantil (COG, por sus siglas en inglés) de 1972 hasta 2006. La razón para esta inclusión fue la observación de que los pacientes con sarcoma no diferenciado tienen sitios similares de enfermedad y resultados similares que aquellos con rabdomiosarcoma alveolar (ARMS, por sus siglas en inglés). Los pacientes con sarcoma no diferenciado serán tratados con un protocolo para sarcoma de tejido blando no rabdomiosarcomatoso, utilizando los fármacos activos en sarcoma de tejido blando. En ensayos terapéuticos para adultos con sarcoma de tejido blando, los pacientes con sarcoma indiferenciado están incluidos con todas las otras histologías y tratados de manera similar. El tratamiento contemporáneo del sarcoma de tejido blando en adultos, utiliza ifosfamida y doxorrubicina, algunas veces con la adición de otros fármacos quimioterapéuticos, cirugía y radioterapia. No hay datos con que comparar estos dos enfoques

Debido a que el tratamiento y el pronóstico dependen en parte de la histología y genética molecular del tumor, es necesario que el tejido tumoral sea revisado por patólogos con experiencia en la evaluación y diagnóstico de tumores infantiles. Además, la diversidad de sitios primarios, la existencia de tratamientos quirúrgicos y radioterapéuticos especiales para cada sitio primario y la subsiguiente rehabilitación específica a cada sitio recalca la importancia de tratar a niños con rabdomiosarcoma en centros médicos con experiencia en todas las modalidades terapéuticas.

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26. Burke M, Anderson JR, Kao SC, et al.: Assessment of response to induction therapy and its influence on 5-year failure-free survival in group III rhabdomyosarcoma: the Intergroup Rhabdomyosarcoma Study-IV experience--a report from the Soft Tissue Sarcoma Committee of the Children's Oncology Group. J Clin Oncol 25 (31): 4909-13, 2007.  [PUBMED Abstract]
    
    
27. Ferrari A, Casanova M, Bisogno G, et al.: Rhabdomyosarcoma in infants younger than one year old: a report from the Italian Cooperative Group. Cancer 97 (10): 2597-604, 2003.  [PUBMED Abstract]
    
    
28. Koscielniak E, Jürgens H, Winkler K, et al.: Treatment of soft tissue sarcoma in childhood and adolescence. A report of the German Cooperative Soft Tissue Sarcoma Study. Cancer 70 (10): 2557-67, 1992.  [PUBMED Abstract]
    
    
29. Crist WM, Garnsey L, Beltangady MS, et al.: Prognosis in children with rhabdomyosarcoma: a report of the intergroup rhabdomyosarcoma studies I and II. Intergroup Rhabdomyosarcoma Committee. J Clin Oncol 8 (3): 443-52, 1990.  [PUBMED Abstract]
    
    
30. Spunt SL, Lobe TE, Pappo AS, et al.: Aggressive surgery is unwarranted for biliary tract rhabdomyosarcoma. J Pediatr Surg 35 (2): 309-16, 2000.  [PUBMED Abstract]
    
    
31. Lawrence W Jr, Anderson JR, Gehan EA, et al.: Pretreatment TNM staging of childhood rhabdomyosarcoma: a report of the Intergroup Rhabdomyosarcoma Study Group. Children's Cancer Study Group. Pediatric Oncology Group. Cancer 80 (6): 1165-70, 1997.  [PUBMED Abstract]
    
    
32. Koscielniak E, Rodary C, Flamant F, et al.: Metastatic rhabdomyosarcoma and histologically similar tumors in childhood: a retrospective European multi-center analysis. Med Pediatr Oncol 20 (3): 209-14, 1992.  [PUBMED Abstract]
    
    
33. Lawrence W Jr, Gehan EA, Hays DM, et al.: Prognostic significance of staging factors of the UICC staging system in childhood rhabdomyosarcoma: a report from the Intergroup Rhabdomyosarcoma Study (IRS-II). J Clin Oncol 5 (1): 46-54, 1987.  [PUBMED Abstract]
    
    
34. Meza JL, Anderson J, Pappo AS, et al.: Analysis of prognostic factors in patients with nonmetastatic rhabdomyosarcoma treated on intergroup rhabdomyosarcoma studies III and IV: the Children's Oncology Group. J Clin Oncol 24 (24): 3844-51, 2006.  [PUBMED Abstract]
    
    

Clasificación celular

El rabdomiosarcoma puede estar dividido en varios subtipos histológicos: rabdomiosarcoma embrionario, el cual consta de los subtipos embrionario, botrioide, y de células fusiformes; rabdomiosarcoma alveolar y rabdomiosarcoma pleomorfo.[1,2]

El subtipo embrionario es el que se observa con mayor frecuencia en los niños, constituyendo aproximadamente 60% a 70% de los rabdomiosarcomas infantiles.[1] Los tumores con histología embrionaria, por lo general surgen en la región de la cabeza y el cuello o en las vías genitourinarias, aunque podrían presentarse en cualquier sitio primario.

Los tumores botrioideos representan alrededor de 10% de todos los casos de rabdomiosarcomas y son tumores embrionarios que surgen bajo la superficie mucosa de los orificios corporales como la vagina, vejiga, nasofaringe y las vías biliares. Las variantes de células fusiformes del rabdomiosarcoma embrionario se observa con mayor frecuencia en el sitio paratesticular.[3] Tanto los subtipos botrioideos como el de células fusiformes se relacionan con resultados muy favorables.[2]

Aproximadamente 20% de los niños con rabdomiosarcomas tienen el subtipo alveolar. Este subtipo se muestra con mayor frecuencia en adolescentes y pacientes con sitios primarios que implican las extremidades el tronco y la región del perineo y perianal.[1]

El rabdomiosarcoma pleomórfico se presenta principalmente en los pacientes entre 30 y 50 años de edad y difícilmente se observa en niños. En los niños el término "pleomórfico" has sido sustituido por el término "anaplásico".[4]

Las histologías embrionarias y alveolares tienen características moleculares distintivas que han sido utilizadas en la confirmación del diagnóstico y que podrían ser útiles en el futuro para controlar la enfermedad residual mínima durante el tratamiento.[5-8] Los desplazamientos únicos entre el gen FKHR en el cromosoma 13 y ya sea el gen PAX3 en el cromosoma 2 o el gen PAX7 en el cromosoma 1, son característicos del rabdomiosarcoma alveolar.[5,9] Los desplazamientos que implican al gen PAX3 se presentan aproximadamente en 59% de los casos de rabdomiosarcoma alveolar, mientras que el gen PAX7 parece estar implicado en 19% de los casos.[5] Veintidós por ciento de los pacientes son negativos al reordenamiento genético ya sea del PAX3 o del PAX7. Los pacientes con una histología sólida de variante alveolar, presentan una incidencia menor de las fusiones genéticas PAX/FKHR en comparación con los pacientes que muestran una histología alveolar clásica.[10] Entre los pacientes con histología alveolar y enfermedad metastásica, aquellos con implicación del gen PAX7 y una edad más joven, podría irles mejor.[11,12] En los casos alveolares relacionados con el gen PAX3, los pacientes tienen más edad, y tienen una mayor incidencia de tumores invasores (T2). Los casos alveolares relacionados con el gen PAX7 parecen presentarse en los pacientes a una edad más temprana y podrían tener una supervivencia sin complicaciones más prolongada que los relacionados con el reordenamiento genético PAX3.[11,13,14] Por otro lado, los tumores embrionarios con frecuencia muestran pérdida del material genómico específico en el brazo corto del cromosoma 11.[9,15,16] La pérdida constante de material genómico de la región del cromosoma 11p15 en los tumores embrionarios indican la presencia de un gen supresor tumoral, a pesar de que dicho gen no ha sido identificado todavía. En el rabdomiosarcoma embrionario, existen puntos críticos relativamente comunes (36%) en las regiones 1p11-1q11.[17] El despliegue de expresiones genéticas identifican grumos genéticos que se correlacionan con los rabdomiosarcomas que contienen el desplazamiento PAX-FKHR. Los tumores con histología alveolar, los cuales carecen de desplazamiento, presentan un perfil de expresión genética que resulta más parecido a los rabdomiosarcomas embrionarios que a los rabdomiosarcomas alveolares.[18] Resulta polémico el hecho de si los rabdomisarcomas negativos al desplazamiento con algunas características histológicas del rabdomiosarcoma alveolar, deben clasificarse como embrionarios con base en el perfil de su expresión genética en vez de alveolar mediante hallazgos por microscopio de luz.

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Información sobre los estadios

Los términos utilizados en este sumario se definen en el Cuadro 1.

La estadificación del rabdomiosarcoma es relativamente compleja. El proceso implica:

1. Asignar un Grupo tumoral local (estatus posquirúrgico resecado/biopsia).



2. Asignar un estadio (considere el lugar, el tamaño, Grupo, presencia o ausencia de metástasis).



3. Asignar un grupo de riesgo (considere el estadio, Grupo, e histología).

Como se observó anteriormente, el pronóstico para niños con rabdomiosarcoma depende del sitio primario de la enfermedad, tamaño, Grupo de esta y el subtipo histológico. Se han identificado Grupos de pronóstico favorable a través de estudios previos de los Estudios Intergrupales del Rabdomiosarcoma (IRS) y se han diseñado planes de tratamiento basados en la asignación de pacientes a diferentes Grupos dependiendo del pronóstico de cada uno. Los estudios IRS-I, IRS-II, e IRS-III recomendaron planes de tratamiento basados en un sistema de agrupamiento quirúrgico patológico. En este sistema los Grupos se definen por la extensión de la enfermedad y por la extensión de la resección quirúrgica inicial después de una revisión patológica del espécimen tumoral. Las definiciones de los Grupos en los estudios IRS-I e IRS-III se dan en el cuadro 2 a continuación.[1,2]

El Estudio Intergrupal del Rabdomiosarcoma (IRSG, por sus siglas en inglés) se fusionó con el Grupo Nacional de Estudios sobre el Tumor de Wilms y con los dos grupos más grandes cooperativos de tratamiento de cáncer pediátrico para formar así el Grupo Oncológico Infantil (COG, por sus siglas en inglés). Los nuevos protocolos para niños con sarcoma de tejido blando lo desarrolla el Comité de sarcoma de tejido blando del COG (STS-COG, por sus siglas en inglés).

Los protocolos actuales del rabdomiosarcoma STS-COG utilizan un sistema de clasificación pretratamiento con base en el sistema TNM que incorpora al Grupo quirurgicopatológico, sitio del tumor primario, estado del ganglio linfático regional y por la presencia o ausencia de metástasis. Este sistema de estadificación se describe en el cuadro 3 a continuación.[3,4]

Después de asignarse un estadio, se asigna el grupo de riesgo. Esto toma en cuenta el estadio, Grupo e histología. Los pacientes se clasifican, para fines del protocolo, como de riesgo bajo, riesgo intermedio y riesgo alto.[5,6] La asignación del tratamiento se basa en el grupo de riesgo. El cuadro 4 muestra la clasificación actual del grupo de riesgo.

 [Nota: desde 2006, los pacientes con sarcoma no diferenciado son tratados con el protocolo COG-STS para el sarcoma de tejido blando no rabdomiosarcomatoso.]

Bibliografía

1. Crist WM, Garnsey L, Beltangady MS, et al.: Prognosis in children with rhabdomyosarcoma: a report of the intergroup rhabdomyosarcoma studies I and II. Intergroup Rhabdomyosarcoma Committee. J Clin Oncol 8 (3): 443-52, 1990.  [PUBMED Abstract]
   
   
2. Crist W, Gehan EA, Ragab AH, et al.: The Third Intergroup Rhabdomyosarcoma Study. J Clin Oncol 13 (3): 610-30, 1995.  [PUBMED Abstract]
   
   
3. Lawrence W Jr, Gehan EA, Hays DM, et al.: Prognostic significance of staging factors of the UICC staging system in childhood rhabdomyosarcoma: a report from the Intergroup Rhabdomyosarcoma Study (IRS-II). J Clin Oncol 5 (1): 46-54, 1987.  [PUBMED Abstract]
   
   
4. Lawrence W Jr, Anderson JR, Gehan EA, et al.: Pretreatment TNM staging of childhood rhabdomyosarcoma: a report of the Intergroup Rhabdomyosarcoma Study Group. Children's Cancer Study Group. Pediatric Oncology Group. Cancer 80 (6): 1165-70, 1997.  [PUBMED Abstract]
   
   
5. Raney RB, Anderson JR, Barr FG, et al.: Rhabdomyosarcoma and undifferentiated sarcoma in the first two decades of life: a selective review of intergroup rhabdomyosarcoma study group experience and rationale for Intergroup Rhabdomyosarcoma Study V. J Pediatr Hematol Oncol 23 (4): 215-20, 2001.  [PUBMED Abstract]
   
   
6. Breneman JC, Lyden E, Pappo AS, et al.: Prognostic factors and clinical outcomes in children and adolescents with metastatic rhabdomyosarcoma--a report from the Intergroup Rhabdomyosarcoma Study IV. J Clin Oncol 21 (1): 78-84, 2003.  [PUBMED Abstract]
   
   

Aspectos generales de las opciones de tratamiento

Todos los niños con rabdomiosarcoma requieren terapia de modalidad múltiple con quimioterapia sistémica, conjuntamente con ya sea cirugía, radioterapia o ambas modalidades para el control tumoral local.[1-3] Esto implica resección quirúrgica, de ser factible sin mayores trastornos de tipo funcional o cosmético, seguida de quimioterapia. Algunos pacientes con tumores inicialmente no resecados, podrían someterse a una cirugía de segunda inspección para extraer residuos tumorales. Debido a que el rabdomiosarcoma es sensible a la quimioterapia y la radioterapia, la cirugía tiende a posponerse sobre todo si esta contribuye a la desfiguración o interferencia con las funciones del órgano. La quimioterapia y posiblemente la radioterapia se administran con anticipación con la esperanza de que los resecados quirúrgicos subsiguientes resulten exitosos sin efectos secundarios indeseables. Se recomienda la radioterapia para aquellos pacientes con enfermedad residual microscópica (Grupo II) y enfermedad residual macroscópica (Grupo III). También se recomienda en pacientes con histología alveolar del Grupo I. Por lo tanto, la discusión de opciones de tratamiento para niños con rabdomiosarcoma está dividida en secciones separadas que describen la cirugía, quimioterapia y radioterapia.

Antes de llevarse a cabo una biopsia de masa tumoral, deben realizarse estudios de imaginología y laboratorio que sienten las bases para una evaluación. Una vez hecho el diagnóstico de rabdomiosarcoma, debe llevarse a cabo una evaluación extensiva para determinar la extensión de la enfermedad antes de empezar la terapia. Esta evaluación debe constar de rayos X, tomografía computarizada (TC) del pecho, aspiraciones bilaterales de médula ósea y biopsias, gammagrafía ósea, imaginología por resonancia magnética de la base del cráneo y cerebro (solamente para tumores primarios meníngeos) y una TC del abdomen y la pelvis para aquellos tumores primarios de las extremidades inferiores o genitourinarias.

El tratamiento del rabdomiosarcoma aplicado por el Grupo de Oncología Infantil y en Europa según lo ejemplifica el Grupo de Estudios Intergrupal sobre el Rabdomiosarcoma (IRSG, por sus siglas en inglés) y los estudios de la Sociedad Internacional de Oncología Pediátrica, Tumor Mesenquimal Maligno (MMT, por sus siglas en inglés) respectivamente, difieren en sus filosofías de manejo de la enfermedad y tratamiento en general.[2] En los ensayos MMT, el objetivo primario es reducir el uso de terapia local, dependiendo de la quimioterapia inicial frontal seguida de quimioterapia alterna en el caso de una respuesta precaria a la terapia inicial. Luego, se administra terapia local con un enfoque en la resección quirúrgica y se reserva la radioterapia para utilizarse solo en casos de resección incompleta, implicación de ganglio linfático regional documentada, o una respuesta clínica precaria a la terapia de combinación. Este enfoque se utiliza para evitar cirugía mayor y en especial radioterapia y las morbilidades que le acompañan. La supervivencia en general (SG) es el criterio de valoración primario, en el que se acepta la posibilidad de una supervivencia sin complicación (SSC) inferior que podría acompañar la terapia local no intensiva con una mayor rutina y una utilización más temprana de la cirugía y la radioterapia. En estos ensayos se acepta la necesidad de terapia de salvamento para aquellos que recaen. Por el contrario, el objetivo primordial del IRSG ha sido el emplear la terapia local inmediatamente después de la quimioterapia de inducción, utilizando radioterapia en pacientes con enfermedad residual luego de una cirugía inicial o biopsia solamente, y para todos los pacientes con histología alveolar. El criterio de valoración es la SSC, que intenta evitar la recaída y la terapia de salvamento. Los resultados de estos dos enfoques confirman que los ensayos IRSG dan como resultado una SSC superior y mejor SG que la terapia MMT (MMT 89) recientemente publicada. En algunos subconjuntos de pacientes que se definen según el lugar primario, las diferencias en cuanto a supervivencia son mayores (extremidades, cabeza y cuello no parameníngeos); en otros, los resultados son grandemente similares (genitourinario). Sin embargo, la impresión general es que la supervivencia en la mayoría de los subconjuntos de pacientes es superior con el uso de la terapia local temprana, incluso la radiación. Sin embargo, en los ensayos MMT, a algunos pacientes se les excluye de una terapia local intensiva, lo cual podría reducir el potencial de morbilidades relacionadas con tales terapias.[1-3]

Cuando el PDQ designa a un tratamiento como "estándar" o "en evaluación clínica", esto no debe tomarse como base para determinar si se otorgan reembolsos.

Bibliografía

1. Donaldson SS, Meza J, Breneman JC, et al.: Results from the IRS-IV randomized trial of hyperfractionated radiotherapy in children with rhabdomyosarcoma--a report from the IRSG. Int J Radiat Oncol Biol Phys 51 (3): 718-28, 2001.  [PUBMED Abstract]
   
   
2. Stevens MC, Rey A, Bouvet N, et al.: Treatment of nonmetastatic rhabdomyosarcoma in childhood and adolescence: third study of the International Society of Paediatric Oncology--SIOP Malignant Mesenchymal Tumor 89. J Clin Oncol 23 (12): 2618-28, 2005.  [PUBMED Abstract]
   
   
3. Donaldson SS, Anderson JR: Rhabdomyosarcoma: many similarities, a few philosophical differences. J Clin Oncol 23 (12): 2586-7, 2005.  [PUBMED Abstract]
   
   

Rabdomiosarcoma infantil sin tratamiento previo

Opciones de tratamiento en el manejo quirúrgico

El principio básico para el tratamiento quirúrgico inicial en niños con rabdomiosarcoma es la resección completa del tumor primario con un margen circundante de tejido normal y una muestra de los nódulos linfáticos obtenida de la órbita de drenaje linfático, siempre y cuando no se haga necesaria una cirugía mayor con fines funcionales o cosméticos. Existen unas excepciones importantes a esta regla del margen normal (por ejemplo, tumores de la órbita y de la región genitourinaria).[1,2] El objetivo de resección amplia y completa del tumor primario se aplica menos a pacientes que tienen cáncer metastásico confirmado en el momento de la operación inicial, pero es una medida razonable si se puede lograr el objetivo. Los pacientes con tumor residual microscópico después de su escisión inicial parecen haber observado mejoras si un segundo procedimiento quirúrgico con escisión mayor de la base tumoral antes de la iniciación de quimioterapia logra la remoción completa del tumor.[3] Debido a que el rabdomiosarcoma puede surgir en múltiples sitios, la atención quirúrgica deberá ajustarse a los aspectos únicos de cada sitio. A continuación se da el manejo quirúrgico de los sitios primarios más comunes.

Si los tumores son parameníngeos (en la cavidad nasofaríngea/nasal, oído medio/mastoide, seno paranasal o parafaríngeo/región de la fosa infratemporal), se deberá realizar una exploración de imaginología por resonancia magnética (IRM) con contraste del sitio primario y el cerebro para revisar cualquier erosión de la base del cráneo o posible extensión a la dura. Si la erosión craneal o la extensión transural es dudosa o ambigua, se indica una tomografía computarizada (TC) con contraste de la misma región. Si existe alguna sospecha de extensión hacia la columna vertebral, se debe obtener una IRM con contraste de toda la columna. El líquido cefalorraquídeo (LCR) debe examinarse en busca de células malignas en todos los pacientes con tumores parameníngeos. En el caso de tumores de la cabeza y cuello que son superficiales y no orbitarios, es apropiado efectuar una escisión amplia, siempre y cuando sea factible, y una muestra de ganglios linfáticos del cuello ipsilaterales de los nódulos clínicamente envueltos. Las resecciones marginales más estrechas (<1 mm) resultan aceptables debido a las restricciones anatómicas. Siempre se deberán considerar los factores cosméticos y funcionales; sin embargo, con las técnicas modernas, la resección completa en pacientes con tumores superficiales no tiene que ser inconsistente con buenos resultados cosméticos y funcionales. Equipos quirúrgicos especializados, multidisciplinarios han realizado resecciones de tumores localizados en la parte anterior del cráneo en áreas que anteriormente eran consideradas inaccesibles al manejo quirúrgico definitivo, incluyendo las áreas nasales, senos paranasales y fosa temporal. Sin embargo, estas técnicas solo deben ser tomadas en consideración en niños con enfermedad regional local recurrente o enfermedad residual después de la quimioterapia y radioterapia. En el caso de pacientes con tumores primarios en la cabeza y cuello que se consideran no resecables, se considera que la quimioterapia y radioterapia son la base del manejo primario de rabdomiosarcomas.[4-8] Los rabdomiosarcomas de la órbita no requieren exenteración orbitaria en el momento del diagnóstico, sólo se necesita una biopsia para establecer el diagnóstico.[9,10] La biopsia es seguida de quimioterapia y radioterapia, con exenteración orbitaria reservada para el número pequeño de pacientes con enfermedad localmente persistente o recurrente.[6,11] A pesar de su sitio parameníngeo, el rabdomiosarcoma del oído medio tiene un pronóstico favorable.[7]

El procedimiento quirúrgico definitivo implica una amplia escisión local con extracción en bloque de una manga de tejido normal.[1] La reescisión primaria podría resultar apropiada en aquellos pacientes cuyo procedimiento quirúrgico inicial deja residuos microscópicos de la enfermedad que pueden ser extirpados en un segundo procedimiento.[3] Debido a la incidencia significativa de la expansión nodal en los tumores primarios de las extremidades (con frecuencia sin prueba clínica de la implicación), y debido a las implicaciones pronóstico terapéuticas de la implicación nodal, se recomienda una evaluación extensiva pretratamiento.[12-15] El Comité sobre el sarcoma de tejido blando del Grupo Oncológico Infantil (STS-COG, por sus siglas en inglés) recomienda, de forma agresiva y sistemática, la toma de muestras ganglionares axilares para aquellos pacientes con tumores primarios de las extremidades superiores y nódulos clínica y radiográficamente negativos. El STS-COG también recomienda el muestreo triangular de nódulos inguinal y femoral de aquellos pacientes con tumores primarios de las extremidades inferiores. Si hay presencia de nódulos clínicamente positivos, se recomienda hacer una biopsia de los nódulos proximales antes de tomar muestras de la región nodal implicada. La cartografía de los ganglios linfáticos centinelas (SLN, por sus siglas en inglés) es algo que se emplea en algunos centros para identificar los ganglios regionales que tienen mayor probabilidades de estar implicados, aunque la contribución de la cartografía SLN no está aún claramente definida en los pacientes pediátricos.[15-17]

Los pacientes con lesiones en las paredes abdominales o torácicas, deberán seguir las mismas pautas que han sido indicadas en las lesiones de las extremidades, (es decir, escisión local amplia y un intento de obtener márgenes microscópicos negativos). Estas resecciones podrían demandar el uso de materiales prostéticos. A las masas voluminosas debe practicárseles una biopsia antes de administrarse quimioterapia o radiación y debe estar seguida de un resecado primario tardío, con márgenes negativos y reconstrucción. La mayoría de los pacientes que presentan tumores grandes en estos sitios, tienen enfermedad localizada en las que se puede llevar a cabo una resección con márgenes negativos después de la terapia preoperatoria y, por ende, está relacionada con una excelente supervivencia a largo plazo.[18-20]

El resecar la enfermedad intratorácica o intraabdominal podría no ser factible debido a la extensión masiva del tumor al momento del diagnóstico y su extensión a órganos vitales.[21] En dos estudios retrospectivos de niños con tumores retroperineales localizados, el resultado fue un poco mejor para los pacientes que recibieron cirugía citorreductora inicialmente o después de la quimioterapia o radioterapia, en comparación con aquellos cuya terapia quirúrgica consistió solamente de biopsia inicial.[21,22] Los pacientes con rabdomiosarcoma que surge de los tejidos alrededor del perineum o el ano, con frecuencia tienen enfermedad avanzada. Estos pacientes tienen una probabilidad alta de presentar implicación de los ganglios linfáticos regionales y muchos de los tumores tienen histología alveolar. La recomendación actual es tomar muestras de los ganglios linfáticos. Siempre que sea posible, sin morbilidad inaceptable, el extirpar todo el tumor macrocítico antes de comenzar la quimioterapia, mejora las probabilidades de cura. La supervivencia general (SG) luego de una terapia antitumoral intensiva en este sitio fue de un 49%.[23] La excepción es el rabdomiosarcoma que surge del árbol biliar, pero aún en esa ubicación, un resecado total es difícilmente factible. El resultado es bueno a pesar de la enfermedad residual después de la cirugía. Los drenajes biliares externos, aumentan de manera significativa el riesgo de complicaciones por infección postoperatoria. Por tanto, los drenajes biliares externos y las recesiones agresivas del rabdomiosarcoma del tracto biliar no son necesarias.[24] El resecado quirúrgico completo seguido de quimioterapia, ofrece una ventaja significativa en la supervivencia (73% vs. 34% comparado con 44% cuando no se llevó a cabo el resecado) en aquellos pacientes que inicialmente presentaron enfermedad abdominal irresecable.[21]

Los sitios primarios de rabdomiosarcoma infantil dentro del sistema genitourinario incluyen el área paratesticular, vejiga, próstata, vagina, útero y vulva. Las consideraciones específicas para el manejo quirúrgico de tumores que surgen en cada uno de estos sitios se tratan en los párrafos a continuación.

Las lesiones que se presentan adyacentes al testículo o cordón espermático y hasta el anillo inguinal externo deberán ser extraídas por orquiectomía con resección del cordón espermático entero, la cual requiere una incisión inguinal con control vascular proximal (es decir, orquiectomía radical).[25] Se requiere de resección hemiescrotal de la piel cuando existe fijación del tumor o invasión, o cuando se ha llevado a cabo una biopsia transescrotal. Se ha descubierto que los tumores paratesticulares tienen una incidencia relativamente alta de propagación linfática (26% en los estudios IRS-I y II del Estudio Intergrupal del Rabdomiosarcoma [IRS, por sus siglas en inglés]),[12] y todos los pacientes con tumores primarios paratesticulares deberán tener un corte abdominal y pélvico delgado y una TC con contraste para evaluar la complicación ganglionar. Para pacientes con menos de 10 años de edad, con enfermedad de Grupo Clínico I y cuya tomografía axial computarizada no muestra evidencia de agrandamiento de ganglios linfáticos, no son necesarias muestras/biopsias ganglionares retroperitoneales, pero se recomienda la repetición de una tomografía computarizada cada tres meses.[26,27] Los pacientes con TC positivas o insinuantes se recomienda muestras de ganglios linfáticos retroperitoneales (sin disección formal de los ganglios), y el tratamiento se basa en los hallazgos obtenidos en este procedimiento.[2,28,29] En contraste, actualmente se requiere de una disección de estadificación retroperitoneal e ipsilateral de los ganglios linfáticos en los niños mayores de 10 años con rabdomiosarcoma paratesticular, en los Estudios Intergrupales del Rabdomiosarcoma (IRSG, por sus siglas en inglés) y los estudios del Comité oncológico de niños con sarcoma de tejido blando (STS-COG, por sus siglas en inglés). La disección de ganglios linfáticos no es algo que se lleva acabo rutinariamente entre los adolescentes con rabdomiosarcoma paratesticular en Europa. Los investigadores europeos tienden a depender más de la evaluación radiográfica que de la evaluación quirúrgica de la complicación del ganglio linfático retroperitoneal.[25,26] Sin embargo, parece ser que la capacidad de la tomografía computarizada para predecir la presencia de la complicación de ganglios linfáticos necesita de mayor estudio.[30]

El rescate de la vejiga es una meta terapéutica importante para pacientes con tumores que surgen en la próstata y la vejiga. Se ha publicado una revisión importante que provee información sobre los enfoques de tratamiento tradicionales, actuales y futurístico para el rabdomiosarcoma de la próstata y la vejiga.[31] En casos raros el tumor esta confinado a la cúpula de la vejiga y puede ser resecado en su totalidad. De otra forma para preservar una vejiga funcional en aquellos pacientes con enfermedad residual macroscópica, se ha utilizado quimioterapia y radioterapia para reducir la masa tumoral,[32,33] seguida cuando es necesario por un procedimiento quirúrgico tal como la cistectomía parcial.[34] La experiencia previa con este enfoque fue decepcionante, sólo 20% a 40% de los pacientes con tumores de vejiga/próstata permanecieron vivos y con vejigas funcionales tres años después del diagnóstico (la supervivencia general a tres años fue 70% de en los estudios de IRS-II);[34,35] la experiencia más reciente con los estudios de IRS-III e IRS-IV, que usó quimioterapia y radioterapia más intensiva, mostró 55% de pacientes vivos con vejigas funcionales después de tres años del diagnóstico con una supervivencia general a tres años que excede el 80%.[33,36,37] Por lo tanto, este enfoque terapéutico continúa siendo un procedimiento de aceptación general con la creencia de que con quimioterapia y radioterapia más eficaz continúe aumentando la frecuencia de recuperación vesical. El procedimiento quirúrgico inicial en la mayoría de los pacientes consta de una biopsia, lo que con frecuencia puede llevarse acabo mediante del uso de guía de ecografía citoscopia, o revisión directa transanal. Para pacientes con tumor maligno residual que ha sido confirmado mediante biopsia después de haber sido sometido a quimioterapia y radioterapia, el manejo quirúrgico apropiado podría incluir cistectomía parcial, prostatectomía o exenteración (usualmente anterior con preservación del recto). Muy pocos estudios constan de evaluaciones a largo plazo objetivas de la función de la vejiga, y los estudios urodinámicos, son importantes para obtener una evaluación precisa de la función de esta.

Los pacientes que han sido tratados con quimioterapia y radiación para el rabdomiosarcoma que surge en la región de la vejiga/próstata, la presencia de rabdomioblastos bien diferenciados en los especimenes quirúrgicos o de biopsias obtenidas después del tratamiento, no parece estar relacionada con una alta tasa de recurrencia y no constituye un indicador para procedimiento quirúrgico como la cistectomía completa.[36,38,39] Los resultados de un estudio con pacientes indicaron que los tumores residuales de la vejiga con evidencias histológica de maduración, requieren más cursos de quimioterapia antes de que se haga la cistectomía.[36] La cirugía debería ser una opción, solo si las células tumorales malignas no desaparecen con el tiempo después de tratárseles con quimioterapia y radiación. Debido a la limitación de datos, no resulta claro si esta situación es análoga a pacientes con rabdomiosarcoma que surgen en otras partes del cuerpo.

Para pacientes con tumores primarios genitourinarios de la vagina, la vulva o el útero, el procedimiento quirúrgico inicial consiste por lo general en una biopsia transvaginal. En el caso del rabdomiosarcoma de la vagina, la vulva o el útero, no se indica cirugía radical inicial.[2] Una intervención quirúrgica conservadora para rabdomiosarcoma vaginal, con quimioterapia primaria y radiación adjunta cuando sea necesario, parece resultar en una supervivencia libre de enfermedad, excelente.[40] A causa del pequeño número de pacientes con rabdomiosarcoma uterino, es difícil tomar una decisión definitiva sobre el tratamiento, pero la quimioterapia o radioterapia también resultan eficaces.[40] Generalmente, no se requiere la exenteración de tumores primarios en estos sitios, pero si fuera necesario, en la mayoría de los casos puede llevarse a cabo con preservación rectal.

Ocasionalmente el rabdomiosarcoma surge en sitios diferentes a los anteriormente mencionados. Uno de los sitios inusuales es el diafragma. Los pacientes con estos tumores generalmente padecen de enfermedad localmente avanzada que no es macrorresecable inicialmente por su fijación a estructuras vitales adyacentes tales como el pulmón, los vasos grandes, pericardio o el hígado. En esa circunstancia, la quimioterapia deberá iniciarse después de una biopsia diagnóstica con la intención de extraer el tumor residual un tiempo después.[41] Los pacientes con rabdomiosarcoma de la laringe generalmente serán tratados con quimioterapia y radiación después de llevarse a cabo la biopsia, como una forma de intentar salvar la laringe.[42]

La resección primaria de enfermedad metastásica es raramente indicada.[43] La enfermedad metastásica persistente del pulmón después de radiación y quimioterapia deberá también resecarse, cuando sea posible, para que los pacientes logren estar libres de enfermedad, siempre y cuando de pueda preservar la función pulmonar adecuada.[43]

Todos los niños con rabdomiosarcoma deberán recibir quimioterapia. La intensidad y duración de la quimioterapia dependen del grupo de riesgo asignado.[44]

Opciones de tratamiento estándar

• Los pacientes de bajo riesgo tienen tumor de histología embrional localizada en un sitio favorable o un rabdomiosarcoma embrional localizado es un sitio desfavorable que ha sido resecado de forma macrocítica (Grupos I y II). (Consultar el Cuadro 2 ¹³ en la sección de este sumario sobre información de los estadios.)

Ciertos subgrupos de pacientes de bajo riesgo han logrado tasas curativas altas de aproximadamente 90% utilizando quimioterapia de dos fármacos con vincristina y actinomicina D. Consultar el Cuadro 5 a continuación:

Otros subgrupos con pacientes de riesgo bajo han logrado tasas curativas altas utilizando quimioterapia de tres fármacos con vincristina, actinomicina D y ciclofosfamida. Consultar el Cuadro 6 a continuación:

Los siguientes son ejemplos de ensayos clínicos nacionales o institucionales en curso. La información sobre los ensayos clínicos en curso está disponible en el portal de Internet del NCI ¹⁶. (Nota: la información contenida en este enlace solo está disponible en inglés.)

• COG-ARST0331 ¹⁷ : el ensayo de bajo riesgo sobre el rabdomiosarcoma embrionario del Grupo Oncológico Infantil (COG, por sus siglas en inglés) incluye cuatro cursos iniciales de ciclofosfamida, utilizando una dosis tradicional moderada de 1,2 g/m²/curso, con vincristina y actinomicina-D y ciclofosfamida administrada cada tres semanas, seguida por radioterapia en la decimotercera semana en aquellos pacientes con tumores residuales microscópicos, locorregionales o macrocíticos. De forma subsiguiente, los pacientes reciben de 4 o 12 cursos de vincristina/dactinomicina dependiendo del estadio del tumor y el grupo clínico. El protocolo está diseñado para aumentar la eficacia del tratamiento mientras acorta la duración del tratamiento para un subconjunto de pacientes de bajo riesgo y reduciendo tanto la toxicidad aguda (mielosupresión) y la toxicidad a largo plazo (disfunción de la fertilidad).

Opciones de tratamiento estándar

• Los pacientes con pronósticos intermedios tienen tasas de supervivencia que oscilan entre 55% a 70%. Esta categoría incluye pacientes con rabdomiosarcoma embrionario en sitios no favorables con enfermedad residual macroscópica (es decir, en el Grupo III) y pacientes con rabdomiosarcoma alveolar no metastásico en cualquier lugar. Para los pacientes de pronóstico intermedio, VAC (vincristina, dactinomicina, y ciclofosfamida) es el tratamiento quimioterapéutico estándar.[45-47] El IRS-IV asignó al azar a los pacientes para recibir ya sea la terapia VAC estándar o uno de otros dos regímenes quimioterapéuticos. Uno de los regímenes combinó VCR y DACT con ifosfamida (VAI),[48] basado en la actividad de la ifosfamida contra el rabdomiosarcoma.[49,50] El otro régimen combinó VCR con ifosfamida y etopósido (VIE).[51] La combinación de ifosfamida y etopósido ha mostrado previamente una actividad significativa contra el rabdomiosarcoma en los ensayos de fase II.[52] En el estudio IRS-IV, no hubo diferencia en los resultados entre estos tres tratamientos, lo cual confirma que VAC permanece como la quimioterapia estándar en niños con rabdomiosarcoma de pronóstico intermedio.[29] Una comparación en cuanto a la supervivencia llevada a cabo entre pacientes con tumores de histología embrionaria en IRS-IV que recibieron dosis más altas de ciclofosfamida (o el equivalente de ifosfamida) con pacientes similares tratados en IRS-III (que recibieron dosis menores de ciclofosfamida [o equivalente a la ifosfamida]) indican que el uso de dosis altas es más beneficioso para ciertos grupos de pacientes con riesgo intermedio. El beneficio puede captar pacientes con tumores en sitios favorables y ganglios linfáticos positivos, pacientes con enfermedad residual macrocítica o pacientes con tumores en sitios desfavorables que han sido sometidos a un resecado macrocítico completo (pero no aquellos con rabdomiosarcoma embrionario en sitios desfavorables, no resecable).[53] En otros grupos de pacientes con riesgo intermedio, resultó factible la intensificación de la ciclofosfamida, pero esto no mejoró los resultados.[54]



• El COG también ha evaluado si el hecho de añadir topotecan y ciclofosfamida a la terapia estándar VAC, mejora los resultados en niños con rabdomiosarcoma de riesgo intermedio. El topotecan resultó prioritizado para ser evaluado sobre la base de su actividad preclínica en los modelos de xenoinjertos del rabdomiosarcoma, al igual que su actividad como fármaco único en niños con rabdomiosarcoma no tratados previamente, en particular aquellos con rabdomiosarcoma alveolar.[55,56] Más aún la combinación de ciclofosfamida y topotecan mostró actividad sustancial tanto en el entorno de enfermedad recidivante al igual que en los pacientes recién diagnosticados con enfermedad metastásica.[57,58] El ensayo clínico del COG (COG-D9802) para pacientes recién diagnosticados con enfermedad de riesgo intermedio, agrupó de forma aleatoria a los pacientes para recibir ya sea terapia VAC o terapia VAC con cursos adicionales de topotecan y ciclofosfamida. A los pacientes en el grupo aleatorizado para recibir topotecan y ciclofosfamida, les fue igual que a los tratados con VAC solamente.[59]

Los siguientes son ejemplos de ensayos clínicos nacionales o institucionales en curso. La información sobre los ensayos clínicos en curso está disponible en el portal de Internet del NCI ¹⁶. (Nota: la información contenida en este enlace solo está disponible en inglés.)

• COG-ARST0531 ¹⁸ : el nuevo protocolo del COG sobre el rabdomiosarcoma de riesgo intermedio comparará la quimioterapia estándar VAC versus VAC alternando con vincristina e irinotecán (VI). La radioterapia comenzará en la cuarta semana conjuntamente con VI para determinar el beneficio potencial de la terapia local temprana en este grupo de pacientes.

Opciones de tratamiento estándar

• Los pacientes que presentan enfermedad metastásica en uno o más sitios al momento del diagnóstico (estadio 4). Estos pacientes continúan presentando un pronóstico relativamente precario (tasa de supervivencia ≤50% a cinco años) con la terapia actual y se necesitan nuevos enfoques de tratamiento para mejorar la supervivencia en este grupo.[47,60,61] La presencia de sitios metastásicos múltiples, implicación de la médula ósea, ser menor de un año de edad o mayor de 10 años y presentar sitios primarios en ubicaciones parameníngeas o en las extremidades representó un pronóstico precario.[60,61] Los pacientes con histología embrional y no más de dos sitios metastásicos parecen presentar un pronóstico significativamente mejor (supervivencia >47%) que otros pacientes con enfermedad metastásica.[61]

  La terapia sistémica estándar en niños con rabdomiosarcoma metastásico consiste en la combinación de los tres fármacos VAC. A pesar de los muchos ensayos clínicos con la intención de mejorar los resultados añadiendo otros fármacos adicionales a la quimioterapia VAC estándar (o substituyendo nuevos fármacos por uno más de los componentes de la quimioterapia VAC), hasta la fecha, ningún régimen quimioterapéutico ha mostrado ser más eficaz que VAC. Por ejemplo, en el estudio IRS-IV, se estudiaron tres combinaciones de fármacos en par en un estudio frontal de intervalo ifosfamida/etopósido (IE), vincristina/melfalan (VM),[62] e ifosfamida/doxorrubicina (ID).[63] Estos pacientes recibieron VAC después de que los fármacos frontales de intervalo fueron evaluados en la 6ta y la 12ava semana. La supervivencia general en los pacientes tratados con IE e ID fue comparable (31% y 34%, respectivamente) y mejor que en los tratados con VM (22%).[63] Sin embargo, los resultados con la quimioterapia VAC para el rabdomiosarcoma en estadio 4 según la experiencia obtenida en Norteamérica, son similares. Los resultados de un ensayo frontal de intervalo en fase II con pacientes de enfermedad metastásica al momento de presentarse y que habían sido tratados con topotecan y ciclofosfamida, mostró actividad con esta combinanción de dos fármacos, pero la supervivencia no fue diferente de los regímenes previos.[57,58] Un ensayo frontal de intervalo con topotecan en niños y adolescentes no tratados previamente, con rabdomiosarcoma metastásico, rindió resultados similares.[56] Irinotecan e irinotecan con vincristina [64] también han sido evaluados como frontales de intervalo por el Soft-Tissue Sarcoma Committee of COG; las tasas de respuesta fueron mejores cuando se administró irinotecan con vincristina que sin esta, pero igual, en los análisis preliminares no mejoró la supervivencia en comparación con las experiencias anteriores.[64]

  • La quimioterapia de dosis altas con rescate de células madre (SCR, por sus siglas en inglés): ha sido evaluada en un número limitado de pacientes con rabdomiosarcoma.[65-68] Este enfoque de tratamiento, por lo general, emplea quimioterapia, radioterapia y manejo quirúrgico convencionales durante aproximadamente seis meses para lograr reducción significativa en el volumen tumoral. A continuación los pacientes reciben uno o dos cursos de quimioterapia mieloablativa y posteriormente SCR. Los datos disponibles en la actualidad indican que el SCR no es beneficioso en la terapia del rabdomiosarcoma de riesgo alto, y sólo debe usarse como parte de un estudio clínico controlado.[68,69]

Los siguientes son ejemplos de ensayos clínicos nacionales o institucionales en curso. La información sobre los ensayos clínicos en curso está disponible en el portal de Internet del NCI ¹⁶. (Nota: la información contenida en este enlace solo está disponible en inglés.)

• COG-ARST0431 ¹⁹ : el ensayo de riesgo alto del COG es para todo paciente con rabdomiosarcoma con enfermedad metastásica independientemente de la edad e histología. Este ensayo evaluará un régimen de tratamiento intensificado que comienza con dos cursos de vincristina e irinotecan conjuntamente con radioterapia. Las terapias de continuación incluyen ciclos de vincristina/doxorrubicina/ciclofosfamida e ifosfamida/etopósido utilizando compresión de dosis a intervalos. El régimen también incluye pulsos de VAC. También se evaluará la viabilidad y toxicidad de combinar VI con radioterapia.

La radioterapia es un método eficaz para lograr el control local del tumor en pacientes con enfermedad residual microscópica o macroscópica después de biopsia, resección quirúrgica inicial o quimioterapia. Los pacientes que han tenido resección tumoral completa (Grupo I) de histología embrionaria se recuperan bien sin radioterapia,[45,46] pero la radioterapia beneficia los tumores en el Grupo I con histología alveolar o no diferenciada.[70] Una revisión de los ensayos europeos conducidos por el Grupo de Estudio Cooperativo Sobre el Sarcoma de Tejido Blando, llevado a cabo entre 1981 y 1998 y en el que se omitió la radioterapia en algunos pacientes del grupo II, mostró el beneficio de utilizar radioterapia como un componente del control tumoral local en todo el subconjunto de pacientes del grupo II (definido por la histología tumoral, tamaño del tumor y ubicación tumoral).[71] El fracaso local constituye el tipo de recaída predominante en los pacientes con enfermedad de Grupo III. Los pacientes con implicación tumoral de los ganglios linfáticos regionales al momento del diagnóstico tienen un riesgo más alto de fracaso local y distante en comparación con pacientes cuyos ganglios linfáticos son negativos.[72] Así como en el manejo quirúrgico de pacientes con rabdomiosarcoma, las recomendaciones para radioterapia dependen del sitio del tumor primario y de la cantidad de enfermedad residual, si es que quedara alguna, después de la resección quirúrgica. Sobre los pacientes con rabdomiosarcoma de la cabeza y el cuello, un informe dio cuenta de un control local excelente en 28 pacientes tratados con radioterapia de intensidad modulada (IMRT, por sus siglas en inglés) y quimioterapia durante un período de cuatro años. Se necesitan más estudios, pero el uso de IMRT y quimioterapia en los pacientes con rabdomiosarcoma de la cabeza y el cuello, podría resultar en efectos tardíos menos severos.[73]

Para que el tratamiento de radiación al que se someten los pacientes pediátricos se considere óptimo, es sumamente importante la presencia de un radiooncólogo, técnicos en radiación y enfermeras especializadas en el tratamiento de niños. Podría ser necesaria la intervención de un anestesiólogo para ayudar a sedar e inmovilizar los pacientes jóvenes. El centro debería estar equipado con un acelerador lineal y tener la capacidad de administrar terapia de haz de electró