Propósito de este sumario del PDQ
Información general
Clasificación celular

Rabdomiosarcoma embrionario         Subtipos botrioideo y de célula fusiforme Rabdomiosarcoma alveolar Rabdomiosarcoma pleomórfico (anaplásico) Características cromosómicas y moleculares

Información sobre los estadios

Ensayos clínicos en curso

Aspectos generales de las opciones de tratamiento
Rabdomiosarcoma infantil sin tratamiento previo

Opciones de tratamiento de manejo quirúrgico         Cabeza y cuello         Sitios en las extremidades         Sitios del tronco         Sistema genitourinario         Sitios primarios poco habituales         Sitios metastásicos Opciones de tratamiento con quimioterapia         Pacientes de riesgo bajo         Pacientes de riesgo intermedio         Pacientes de riesgo alto Opciones para el manejo de la radioterapia         Opciones de tratamiento estándar         Opciones de tratamiento bajo evaluación clínica Ensayos clínicos en curso

Rabdomiosarcoma infantil recidivante

Ensayos clínicos en curso

Obtenga más información del NCI
Modificaciones a este sumario (11/20/2009)
Información adicional

Propósito de este sumario del PDQ

Este sumario del PDQ con información sobre el cáncer para profesionales de la salud, provee información integral con base en la información científica disponible que ha sido revisada por expertos en el tratamiento del rabdomiosarcoma infantil. El Consejo Editorial sobre Tratamientos Pediátricos del PDQ ¹ revisa y actualiza regularmente este sumario a medida que es necesario.

Este sumario contiene información sobre los siguientes aspectos:

• Clasificación celular.
• Información sobre los estadios.
• Opciones de tratamiento.

El propósito de este sumario es servir como fuente de información y ayuda para los médicos y otros profesionales de la salud que atienden a pacientes de cáncer infantil. No provee directrices o recomendaciones formales para la toma de decisiones relacionadas con la atención de la salud.

Algunas de las referencias bibliográficas de este sumario están acompañadas por un grado de comprobación científica. El propósito de estas designaciones es ayudar al lector a evaluar la solidez de los hechos científico-estadísticos que sustentan el uso de intervenciones o abordajes específicos. Los Consejos Editoriales sobre Tratamientos Pediátricos del PDQ utilizan un sistema formal de jerarquización de la medicina factual ² para establecer las designaciones del grado de comprobación. Con base en la solidez de los datos probatorios, las opciones de tratamiento se describen como “estándar” o “bajo evaluación clínica”. Estas clasificaciones no deben utilizarse como base para determinar reembolsos.

Este sumario está disponible en inglés ³ y también en una versión para pacientes ⁴ escrita en lenguaje menos técnico.

Información general

El Instituto Nacional del Cáncer (NCI) provee los sumarios del PDQ sobre el tratamiento del cáncer infantil como un servicio público para aumentar el grado de accesibilidad a la información con base científica sobre el cáncer a los profesionales de la salud, los pacientes y el público general.

El cáncer es poco frecuente en los niños y adolescentes. Los niños y adolescentes con cáncer se deben derivar a centros médicos que cuenten con un equipo multidisciplinario de especialistas en cáncer con experiencia en el tratamiento de los cánceres que se presentan en la niñez y la adolescencia. Este enfoque de equipo multidisciplinario incorpora la pericia del médico de cabecera, los subespecialistas en cirugía pediátrica, radiooncólogos, oncólogos o hematólogos pediatras, especialistas en rehabilitación, especialistas en enfermería pediátrica, trabajadores sociales y otros, con el fin de asegurarse que los pacientes reciban los tratamientos, cuidados médicos de apoyo y rehabilitación que les permita lograr una supervivencia y calidad de vida óptimas. Para obtener información específica sobre los cuidados médicos de apoyo para niños y adolescentes con cáncer, consultar el sumario del PDQ sobre Cuidado médico pediátrico de apoyo ⁵.)

Las directrices para los centros de cáncer pediátrico y su función en el tratamiento del paciente pediátrico con cáncer han sido delineadas por la American Academy of Pediatrics.[1] En estos centros de oncología infantil, se llevan a cabo ensayos clínicos para la mayoría de los cánceres que se presentan en niños y adolescentes, y la misma oportunidad se les ofrece a la mayoría de los familiares de dichos pacientes. Estos ensayos clínicos para niños y adolescentes están diseñados generalmente para comparar lo que se considera un tratamiento potencialmente mejor con el tratamiento que se considera estándar. La mayor parte de los avances obtenidos en la identificación de tratamientos curativos para el cáncer infantil se ha logrado mediante ensayos clínicos. Para mayor información en inglés sobre ensayos clínicos en curso, consultar el portal de Internet del NCI ⁶.

En las últimas décadas se han logrado mejoras sorprendentes de la supervivencia de niños y adolescentes con cáncer. Los niños y adolescentes con cáncer que sobreviven necesitan un seguimiento minucioso porque los efectos secundarios del tratamiento del cáncer pueden persistir o presentarse meses o años después del mismo. (Para mayor información específica acerca de la incidencia, el tipo y la vigilancia de los efectos tardíos en niños y adolescentes sobrevivientes de cáncer, consultar el sumario del PDQ sobre Efectos tardíos del tratamiento anticanceroso en la niñez ⁷.)

El rabdomiosarcoma infantil, un tumor maligno de tejido blando de origen musculoesquelético, representa aproximadamente el 3,5% de los casos de cáncer en niños de 0 a 14 años de edad, y 2% entre adolescentes y adultos jóvenes entre 15 a 19 años de edad.[2,3] Es generalmente curable en la mayoría de los niños que reciben terapia de modalidad combinada, con una supervivencia de más de 70% a los cinco años después del diagnóstico.[4-6] Las recaídas son poco frecuentes después de cinco años de supervivencia sin enfermedad, con un tasa de efectos tardíos de 9% a los 10 años. Las recaídas sin embargo, son más frecuentes en pacientes que tienen enfermedad residual macrocítica en sitios desfavorables después de una cirugía inicial y los que tienen enfermedad metastásica en el momento del diagnóstico.[7] Los sitios primarios más comunes donde aparece el rabdomiosarcoma son la cabeza y el cuello (por ejemplo, parameníngeos de la cabeza y el cuello, órbita, faringe), las vías genitourinarias y las extremidades.[4,5] Otros sitios primarios menos comunes son el tronco, las paredes torácicas, región anal y perianal y, abdomen incluso el retroperitoneo y tracto biliar.

La mayoría de casos de rabdomiosarcoma se presentan de forma esporádica sin ningún factor de riesgo o de predisposición reconocible [8] a pesar de que una pequeña porción de estos, están relacionados con factores genéticos. Entre estos factores tenemos el síndrome de susceptibilidad al cáncer Li-Fraumeni (con mutaciones en la línea germinal p53),[9-11] neurofibromatosis tipo I,[12] síndrome de Costello (con mutaciones de línea germinal HRAS),[13-15] el síndrome Beckwith-Wiedemann (con el que se relacionan más comúnmente el tumor de Wilms y el hepatoblastoma),[16,17] y el síndrome de Noonan.[18]

El pronóstico para un niño o adolescente con rabdomiosarcoma se relaciona con la edad del paciente, sitio de origen, diámetro mayor del tumor, resecabilidad, presencia de metástasis, número de sitios metastásicos o los tejidos implicados, presencia o ausencia de implicación ganglionar regional, subtipo histopatológico (alveolar vs. embrionario) y la administración de radioterapia (RT) en algunos casos específicos,[4,5,19-26][Grado de comprobación: 3iiiA] al igual que las características biológicas distintivas de las células tumorales del rabdomiosarcoma.[27] La respuesta a la quimioterapia de inducción, según se juzga a partir de la imagen anatómica, no parece estar correlacionada con la probabilidad de supervivencia en pacientes de rabdomiosarcoma.[28] A continuación, se describen brevemente ejemplos de factores clínicos y biológicos con importancia pronóstica probada o posible.

• La administración de una terapia enérgica, inclusive una dosis completa de radiación y quimioterapia adecuada a la posología en niños menores de 1 año y en niños mayores, no toleran dicha terapia. Por tanto el resultado puede verse adversamente afectado.[6,29] Los niños entre 1 y 9 años de edad tienen la mejor tasa de supervivencia general.[20]
• Los sitios primarios con pronóstico más favorable incluyen la órbita, la cabeza y el cuello no parameníngeos, paratestis, vulva, vagina, útero (vías biliares genitourinarias que no son de la vejiga ni la próstata) y las vías biliares.[4,5,30-32]
• La carga tumoral en el momento del diagnóstico tiene importancia pronóstica. Los pacientes con tumores más pequeños (<5 cm) tienen una supervivencia mejor comparada con la de los niños con tumores más grandes. [4,30] Una revisión retrospectiva de los sarcomas de tejido blando en niños y adolescentes indica que los 5 cm que se usan como límite en los adultos con sarcoma de tejido blando podría no ser ideal en los niños más pequeños, sobretodo en lactantes. La revisión identificó una interacción entre el diámetro del tumor y el área de la superficie corporal (BSA).[33][Grado de comprobación: 3iiA] Los niños con enfermedad metastásica en el momento del diagnóstico tienen el pronóstico más precario. La importancia pronóstica de la enfermedad metastásica es modificada por la histología del tumor (embrionario es más favorable que el alveolar) y el número de sitios metastásicos.[21] De forma similar, los pacientes con enfermedad metastásica y con tumores genitourinarios primarios (que no sean de la vejiga o próstata) tienen un resultado más favorable que los pacientes con enfermedad metastásica de tumores primarios en otros lugares.[34] Además, los pacientes que de otra manera muestran enfermedad localizada pero con un compromiso demostrado de los ganglios linfáticos regionales, tienen un pronóstico más precario que los pacientes sin compromiso de los ganglios regionales.[24,25]
• El grado de la enfermedad después del procedimiento quirúrgico primario (es decir, el Surgico-pathologic Group, antiguamente llamado Clinical Group) también se correlaciona con el resultado.[4] En el estudio III del Intergroup Rhabdomyosarcoma Study Group (IRSG) Protocol III, los pacientes con enfermedad residual macroscópica después de la cirugía inicial (Surgico-pathologic Group III) tuvieron tasas de supervivencia a cinco años de aproximadamente 70% comparado con una tasa de supervivencia a cinco años superior al 90% en pacientes que no tuvieron tumor residual después de la cirugía (Grupo I) y una tasa de supervivencia a cinco años de aproximadamente 80% para pacientes que presentaron tumor residual microscópico después de la cirugía (Grupo II).[4,19]
• El subtipo alveolar prevalece más entre los pacientes con características clínicas menos favorables (por ejemplo, menos de 1 año o más de 10 años, tumores primarios en las extremidades y enfermedad metastásica) y generalmente está relacionado con el más precario de los resultados. En los estudios IRSG Protocol I e IRSG Protocol II el subtipo alveolar se asoció con un resultado menos favorable aun en los pacientes cuyo tumor primario fue completamente resecado (Grupo I).[31] No se observaron diferencias estadísticamente significativas de supervivencia por subtipo histopatológico cuando se analizaron todos los pacientes con rabdomiosarcoma,[35,36] ni hubo diferencias por subtipo histológico en un grupo grande de niños alemanes con rabdomiosarcoma.[30] En el estudio IRSG Protocol III, el resultado para pacientes con tumores del Grupo I y subtipo alveolar fue similar al de otros pacientes con tumores del grupo clínico I, pero los pacientes con tumores de subtipo alveolar recibieron terapia más intensiva.[4]

Los pacientes con sarcomas indiferenciados fueron tratados en ensayos coordinados por el IRSG desde 1972 hasta 2006,[37] actualmente estos están aptos para el protocolo del sarcoma de tejido blando que no es rabdomiosarcomatoso en el que se usan sustancias activas en el sarcoma de tejido blando en adultos como la ifosfamida y la doxorrubicina (COG-ARST0332 ⁸). (Para mayor información, consultar el sumario del PDQ sobre Tratamiento del sarcoma de tejido blando infantil ⁹.)

Debido a que el tratamiento y el pronóstico dependen en parte de la histología y genética molecular del tumor, es necesario que el tejido tumoral sea revisado por patólogos y citogeneticistas/genetistas moleculares con experiencia en la evaluación y diagnóstico de tumores infantiles. Además, la diversidad de sitios primarios, la existencia de tratamientos quirúrgicos y de RT especiales para cada sitio primario y la subsiguiente rehabilitación específica a cada sitio recalca la importancia de tratar a niños con rabdomiosarcoma en centros médicos con experiencia en todas las modalidades terapéuticas.

Bibliografía

1. Guidelines for the pediatric cancer center and role of such centers in diagnosis and treatment. American Academy of Pediatrics Section Statement Section on Hematology/Oncology. Pediatrics 99 (1): 139-41, 1997.  [PUBMED Abstract]
   
   
2. Gurney JG, Severson RK, Davis S, et al.: Incidence of cancer in children in the United States. Sex-, race-, and 1-year age-specific rates by histologic type. Cancer 75 (8): 2186-95, 1995.  [PUBMED Abstract]
   
   
3. Ries LA, Kosary CL, Hankey BF, et al., eds.: SEER Cancer Statistics Review, 1973-1996. Bethesda, Md: National Cancer Institute, 1999. Also available online ¹⁰. Last accessed April 19, 2007. 
   
   
4. Crist W, Gehan EA, Ragab AH, et al.: The Third Intergroup Rhabdomyosarcoma Study. J Clin Oncol 13 (3): 610-30, 1995.  [PUBMED Abstract]
   
   
5. Maurer HM, Gehan EA, Beltangady M, et al.: The Intergroup Rhabdomyosarcoma Study-II. Cancer 71 (5): 1904-22, 1993.  [PUBMED Abstract]
   
   
6. Crist WM, Anderson JR, Meza JL, et al.: Intergroup rhabdomyosarcoma study-IV: results for patients with nonmetastatic disease. J Clin Oncol 19 (12): 3091-102, 2001.  [PUBMED Abstract]
   
   
7. Sung L, Anderson JR, Donaldson SS, et al.: Late events occurring five years or more after successful therapy for childhood rhabdomyosarcoma: a report from the Soft Tissue Sarcoma Committee of the Children's Oncology Group. Eur J Cancer 40 (12): 1878-85, 2004.  [PUBMED Abstract]
   
   
8. Gurney JG, Young JL Jr, Roffers SD, et al.: Soft tissue sarcomas. In: Ries LA, Smith MA, Gurney JG, et al., eds.: Cancer incidence and survival among children and adolescents: United States SEER Program 1975-1995. Bethesda, Md: National Cancer Institute, SEER Program, 1999. NIH Pub.No. 99-4649., pp 111-123. Also available online. ¹¹ Last accessed July 20, 2006. 
   
   
9. Li FP, Fraumeni JF Jr: Rhabdomyosarcoma in children: epidemiologic study and identification of a familial cancer syndrome. J Natl Cancer Inst 43 (6): 1365-73, 1969.  [PUBMED Abstract]
   
   
10. Diller L, Sexsmith E, Gottlieb A, et al.: Germline p53 mutations are frequently detected in young children with rhabdomyosarcoma. J Clin Invest 95 (4): 1606-11, 1995.  [PUBMED Abstract]
    
    
11. Trahair T, Andrews L, Cohn RJ: Recognition of Li Fraumeni syndrome at diagnosis of a locally advanced extremity rhabdomyosarcoma. Pediatr Blood Cancer 48 (3): 345-8, 2007.  [PUBMED Abstract]
    
    
12. Ferrari A, Bisogno G, Macaluso A, et al.: Soft-tissue sarcomas in children and adolescents with neurofibromatosis type 1. Cancer 109 (7): 1406-12, 2007.  [PUBMED Abstract]
    
    
13. Gripp KW, Lin AE, Stabley DL, et al.: HRAS mutation analysis in Costello syndrome: genotype and phenotype correlation. Am J Med Genet A 140 (1): 1-7, 2006.  [PUBMED Abstract]
    
    
14. Aoki Y, Niihori T, Kawame H, et al.: Germline mutations in HRAS proto-oncogene cause Costello syndrome. Nat Genet 37 (10): 1038-40, 2005.  [PUBMED Abstract]
    
    
15. Gripp KW: Tumor predisposition in Costello syndrome. Am J Med Genet C Semin Med Genet 137 (1): 72-7, 2005.  [PUBMED Abstract]
    
    
16. Samuel DP, Tsokos M, DeBaun MR: Hemihypertrophy and a poorly differentiated embryonal rhabdomyosarcoma of the pelvis. Med Pediatr Oncol 32 (1): 38-43, 1999.  [PUBMED Abstract]
    
    
17. DeBaun MR, Tucker MA: Risk of cancer during the first four years of life in children from The Beckwith-Wiedemann Syndrome Registry. J Pediatr 132 (3 Pt 1): 398-400, 1998.  [PUBMED Abstract]
    
    
18. Moschovi M, Touliatou V, Vassiliki T, et al.: Rhabdomyosarcoma in a patient with Noonan syndrome phenotype and review of the literature. J Pediatr Hematol Oncol 29 (5): 341-4, 2007.  [PUBMED Abstract]
    
    
19. Smith LM, Anderson JR, Qualman SJ, et al.: Which patients with microscopic disease and rhabdomyosarcoma experience relapse after therapy? A report from the soft tissue sarcoma committee of the children's oncology group. J Clin Oncol 19 (20): 4058-64, 2001.  [PUBMED Abstract]
    
    
20. Joshi D, Anderson JR, Paidas C, et al.: Age is an independent prognostic factor in rhabdomyosarcoma: a report from the Soft Tissue Sarcoma Committee of the Children's Oncology Group. Pediatr Blood Cancer 42 (1): 64-73, 2004.  [PUBMED Abstract]
    
    
21. Breneman JC, Lyden E, Pappo AS, et al.: Prognostic factors and clinical outcomes in children and adolescents with metastatic rhabdomyosarcoma--a report from the Intergroup Rhabdomyosarcoma Study IV. J Clin Oncol 21 (1): 78-84, 2003.  [PUBMED Abstract]
    
    
22. La Quaglia MP, Heller G, Ghavimi F, et al.: The effect of age at diagnosis on outcome in rhabdomyosarcoma. Cancer 73 (1): 109-17, 1994.  [PUBMED Abstract]
    
    
23. Punyko JA, Mertens AC, Baker KS, et al.: Long-term survival probabilities for childhood rhabdomyosarcoma. A population-based evaluation. Cancer 103 (7): 1475-83, 2005.  [PUBMED Abstract]
    
    
24. Lawrence W Jr, Hays DM, Heyn R, et al.: Lymphatic metastases with childhood rhabdomyosarcoma. A report from the Intergroup Rhabdomyosarcoma Study. Cancer 60 (4): 910-5, 1987.  [PUBMED Abstract]
    
    
25. Mandell L, Ghavimi F, LaQuaglia M, et al.: Prognostic significance of regional lymph node involvement in childhood extremity rhabdomyosarcoma. Med Pediatr Oncol 18 (6): 466-71, 1990.  [PUBMED Abstract]
    
    
26. Dantonello TM, Int-Veen C, Winkler P, et al.: Initial patient characteristics can predict pattern and risk of relapse in localized rhabdomyosarcoma. J Clin Oncol 26 (3): 406-13, 2008.  [PUBMED Abstract]
    
    
27. Sorensen PH, Lynch JC, Qualman SJ, et al.: PAX3-FKHR and PAX7-FKHR gene fusions are prognostic indicators in alveolar rhabdomyosarcoma: a report from the children's oncology group. J Clin Oncol 20 (11): 2672-9, 2002.  [PUBMED Abstract]
    
    
28. Burke M, Anderson JR, Kao SC, et al.: Assessment of response to induction therapy and its influence on 5-year failure-free survival in group III rhabdomyosarcoma: the Intergroup Rhabdomyosarcoma Study-IV experience--a report from the Soft Tissue Sarcoma Committee of the Children's Oncology Group. J Clin Oncol 25 (31): 4909-13, 2007.  [PUBMED Abstract]
    
    
29. Ferrari A, Casanova M, Bisogno G, et al.: Rhabdomyosarcoma in infants younger than one year old: a report from the Italian Cooperative Group. Cancer 97 (10): 2597-604, 2003.  [PUBMED Abstract]
    
    
30. Koscielniak E, Jürgens H, Winkler K, et al.: Treatment of soft tissue sarcoma in childhood and adolescence. A report of the German Cooperative Soft Tissue Sarcoma Study. Cancer 70 (10): 2557-67, 1992.  [PUBMED Abstract]
    
    
31. Crist WM, Garnsey L, Beltangady MS, et al.: Prognosis in children with rhabdomyosarcoma: a report of the intergroup rhabdomyosarcoma studies I and II. Intergroup Rhabdomyosarcoma Committee. J Clin Oncol 8 (3): 443-52, 1990.  [PUBMED Abstract]
    
    
32. Spunt SL, Lobe TE, Pappo AS, et al.: Aggressive surgery is unwarranted for biliary tract rhabdomyosarcoma. J Pediatr Surg 35 (2): 309-16, 2000.  [PUBMED Abstract]
    
    
33. Ferrari A, Miceli R, Meazza C, et al.: Soft tissue sarcomas of childhood and adolescence: the prognostic role of tumor size in relation to patient body size. J Clin Oncol 27 (3): 371-6, 2009.  [PUBMED Abstract]
    
    
34. Koscielniak E, Rodary C, Flamant F, et al.: Metastatic rhabdomyosarcoma and histologically similar tumors in childhood: a retrospective European multi-center analysis. Med Pediatr Oncol 20 (3): 209-14, 1992.  [PUBMED Abstract]
    
    
35. Lawrence W Jr, Gehan EA, Hays DM, et al.: Prognostic significance of staging factors of the UICC staging system in childhood rhabdomyosarcoma: a report from the Intergroup Rhabdomyosarcoma Study (IRS-II). J Clin Oncol 5 (1): 46-54, 1987.  [PUBMED Abstract]
    
    
36. Meza JL, Anderson J, Pappo AS, et al.: Analysis of prognostic factors in patients with nonmetastatic rhabdomyosarcoma treated on intergroup rhabdomyosarcoma studies III and IV: the Children's Oncology Group. J Clin Oncol 24 (24): 3844-51, 2006.  [PUBMED Abstract]
    
    
37. Raney RB, Anderson JR, Barr FG, et al.: Rhabdomyosarcoma and undifferentiated sarcoma in the first two decades of life: a selective review of intergroup rhabdomyosarcoma study group experience and rationale for Intergroup Rhabdomyosarcoma Study V. J Pediatr Hematol Oncol 23 (4): 215-20, 2001.  [PUBMED Abstract]
    
    

Clasificación celular

Los rabdomiosarcomas se pueden dividir en varios subtipos histológicos: rabdomiosarcoma embrionario, que consta de los subtipos embrionario, botrioide y de células fusiformes; rabdomiosarcoma alveolar y rabdomiosarcoma pleomorfo.[1,2]

El subtipo embrionario es el que se observa con mayor frecuencia en los niños, constituyendo aproximadamente 60 a 70% de los rabdomiosarcomas infantiles.[1] Por lo general, los tumores con histología embrionaria surgen en la región de la cabeza y el cuello, o en las vías genitourinarias, aunque se pueden presentar en cualquier sitio primario.

Los tumores botrioideos representan alrededor de 10% de todos los casos de rabdomiosarcomas y son tumores embrionarios que surgen bajo la superficie mucosa de los orificios corporales como la vagina, vejiga, nasofaringe y las vías biliares. Las variantes de células fusiformes del rabdomiosarcoma embrionario se observan con mayor frecuencia en el sitio paratesticular.[3] Tanto los subtipos botrioideos como el de células fusiformes se relacionan con resultados muy favorables.[2]

Aproximadamente 20% de los niños con rabdomiosarcomas tienen el subtipo alveolar. Este subtipo se muestra con mayor frecuencia en adolescentes y pacientes con sitios primarios que implican las extremidades, el tronco y la región del perineo y perianal.[1]

El rabdomiosarcoma pleomórfico se presenta principalmente en los pacientes entre 30 y 50 años de edad, y difícilmente se observa en niños. En los niños el término pleomórfico ha sido sustituido por el término anaplásico.[4] En una revisión retrospectiva de una cohorte prospectiva con pacientes, la anaplasia no presentó una relación estadísticamente significativa ya sea con la supervivencia sin complicaciones o la supervivencia general.[5][Grado de comprobación: 3iiA]

Las histologías embrionarias y alveolares tienen características moleculares distintivas que han sido utilizadas en la confirmación del diagnóstico y que pueden ser útiles en el futuro para controlar la enfermedad residual mínima durante el tratamiento.[6-10] Los desplazamientos distintivos entre el gen FKHR en el cromosoma 13 y, ya sea el gen PAX3 en el cromosoma 2 o el gen PAX7 en el cromosoma 1, son característicos del rabdomiosarcoma alveolar.[6,11] Los desplazamientos que implican al gen PAX3 se presentan aproximadamente en 59% de los casos de rabdomiosarcoma alveolar, mientras que el gen PAX7 parece estar implicado en 19% de los casos.[6] Veintidós por ciento de los pacientes son negativos al reordenamiento genético ya sea del PAX3 o del PAX7. Los pacientes con una histología sólida de variante alveolar, presentan una incidencia menor de las fusiones genéticas PAX-FKHR que los pacientes que muestran una histología alveolar clásica.[12] Entre los pacientes con histología alveolar y enfermedad metastásica, aquellos con implicación del gen PAX7 y una edad más joven, puede irles mejor.[13,14] En los casos alveolares relacionados con el gen PAX3, los pacientes tienen más edad y tienen una mayor incidencia de tumores invasores (T2). Los casos alveolares relacionados con el gen PAX7 parecen presentarse en los pacientes a una edad más temprana y pueden tener una supervivencia sin complicaciones más prolongada que los relacionados con el reordenamiento genético PAX3.[13,15,16,16] Cerca del 22% de los casos no tienen desplazamiento genético PAX.[12] Por otro lado, los tumores embrionarios con frecuencia muestran pérdida del material genómico específico en el brazo corto del cromosoma 11.[11,17,18] La pérdida uniforme de material genómico de la región del cromosoma 11p15 en los tumores embrionarios indican la presencia de un gen supresor tumoral, a pesar de que dicho gen no ha sido identificado todavía. En el rabdomiosarcoma embrionario, hay puntos críticos relativamente comunes (36%) en las regiones 1p11-1q11.[19] El despliegue de expresiones genéticas identifican grumos genéticos que se correlacionan con los rabdomiosarcomas que contienen el desplazamiento PAX-FKHR. Los tumores con histología alveolar que carecen de desplazamiento presentan un perfil de expresión genética que resulta más parecido a los rabdomiosarcomas embrionarios que a los rabdomiosarcomas alveolares.[20] Resulta polémico el hecho de que los rabdomiosarcomas negativos al desplazamiento con algunas características histológicas del rabdomiosarcoma alveolar deban clasificarse como embrionarios con base en el perfil de su expresión genética en vez de clasificarse como alveolar mediante hallazgos por microscopio con luz.

Bibliografía

1. Parham DM, Ellison DA: Rhabdomyosarcomas in adults and children: an update. Arch Pathol Lab Med 130 (10): 1454-65, 2006.  [PUBMED Abstract]
   
   
2. Newton WA Jr, Gehan EA, Webber BL, et al.: Classification of rhabdomyosarcomas and related sarcomas. Pathologic aspects and proposal for a new classification--an Intergroup Rhabdomyosarcoma Study. Cancer 76 (6): 1073-85, 1995.  [PUBMED Abstract]
   
   
3. Leuschner I: Spindle cell rhabdomyosarcoma: histologic variant of embryonal rhabdomyosarcoma with association to favorable prognosis. Curr Top Pathol 89: 261-72, 1995.  [PUBMED Abstract]
   
   
4. Kodet R, Newton WA Jr, Hamoudi AB, et al.: Childhood rhabdomyosarcoma with anaplastic (pleomorphic) features. A report of the Intergroup Rhabdomyosarcoma Study. Am J Surg Pathol 17 (5): 443-53, 1993.  [PUBMED Abstract]
   
   
5. Qualman S, Lynch J, Bridge J, et al.: Prevalence and clinical impact of anaplasia in childhood rhabdomyosarcoma : a report from the Soft Tissue Sarcoma Committee of the Children's Oncology Group. Cancer 113 (11): 3242-7, 2008.  [PUBMED Abstract]
   
   
6. Barr FG, Smith LM, Lynch JC, et al.: Examination of gene fusion status in archival samples of alveolar rhabdomyosarcoma entered on the Intergroup Rhabdomyosarcoma Study-III trial: a report from the Children's Oncology Group. J Mol Diagn 8 (2): 202-8, 2006.  [PUBMED Abstract]
   
   
7. Kelly KM, Womer RB, Barr FG: Minimal disease detection in patients with alveolar rhabdomyosarcoma using a reverse transcriptase-polymerase chain reaction method. Cancer 78 (6): 1320-7, 1996.  [PUBMED Abstract]
   
   
8. Edwards RH, Chatten J, Xiong QB, et al.: Detection of gene fusions in rhabdomyosarcoma by reverse transcriptase-polymerase chain reaction assay of archival samples. Diagn Mol Pathol 6 (2): 91-7, 1997.  [PUBMED Abstract]
   
   
9. Sartori F, Alaggio R, Zanazzo G, et al.: Results of a prospective minimal disseminated disease study in human rhabdomyosarcoma using three different molecular markers. Cancer 106 (8): 1766-75, 2006.  [PUBMED Abstract]
   
   
10. Davicioni E, Anderson MJ, Finckenstein FG, et al.: Molecular classification of rhabdomyosarcoma--genotypic and phenotypic determinants of diagnosis: a report from the Children's Oncology Group. Am J Pathol 174 (2): 550-64, 2009.  [PUBMED Abstract]
    
    
11. Merlino G, Helman LJ: Rhabdomyosarcoma--working out the pathways. Oncogene 18 (38): 5340-8, 1999.  [PUBMED Abstract]
    
    
12. Parham DM, Qualman SJ, Teot L, et al.: Correlation between histology and PAX/FKHR fusion status in alveolar rhabdomyosarcoma: a report from the Children's Oncology Group. Am J Surg Pathol 31 (6): 895-901, 2007.  [PUBMED Abstract]
    
    
13. Sorensen PH, Lynch JC, Qualman SJ, et al.: PAX3-FKHR and PAX7-FKHR gene fusions are prognostic indicators in alveolar rhabdomyosarcoma: a report from the children's oncology group. J Clin Oncol 20 (11): 2672-9, 2002.  [PUBMED Abstract]
    
    
14. Krsková L, Mrhalová M, Sumerauer D, et al.: Rhabdomyosarcoma: molecular diagnostics of patients classified by morphology and immunohistochemistry with emphasis on bone marrow and purged peripheral blood progenitor cells involvement. Virchows Arch 448 (4): 449-58, 2006.  [PUBMED Abstract]
    
    
15. Kelly KM, Womer RB, Sorensen PH, et al.: Common and variant gene fusions predict distinct clinical phenotypes in rhabdomyosarcoma. J Clin Oncol 15 (5): 1831-6, 1997.  [PUBMED Abstract]
    
    
16. Barr FG, Qualman SJ, Macris MH, et al.: Genetic heterogeneity in the alveolar rhabdomyosarcoma subset without typical gene fusions. Cancer Res 62 (16): 4704-10, 2002.  [PUBMED Abstract]
    
    
17. Koufos A, Hansen MF, Copeland NG, et al.: Loss of heterozygosity in three embryonal tumours suggests a common pathogenetic mechanism. Nature 316 (6026): 330-4, 1985 Jul 25-31.  [PUBMED Abstract]
    
    
18. Scrable H, Witte D, Shimada H, et al.: Molecular differential pathology of rhabdomyosarcoma. Genes Chromosomes Cancer 1 (1): 23-35, 1989.  [PUBMED Abstract]
    
    
19. Gordon T, McManus A, Anderson J, et al.: Cytogenetic abnormalities in 42 rhabdomyosarcoma: a United Kingdom Cancer Cytogenetics Group Study. Med Pediatr Oncol 36 (2): 259-67, 2001.  [PUBMED Abstract]
    
    
20. Davicioni E, Finckenstein FG, Shahbazian V, et al.: Identification of a PAX-FKHR gene expression signature that defines molecular classes and determines the prognosis of alveolar rhabdomyosarcomas. Cancer Res 66 (14): 6936-46, 2006.  [PUBMED Abstract]
    
    

Información sobre los estadios

Antes de realizar una biopsia ante la sospecha de una masa tumoral, se deben obtener estudios iniciales de laboratorio de las imágenes de dicha masa. Luego de realizarse el diagnóstico de rabdomiosarcoma, se debe llevar a cabo una evaluación extensiva para determinar el grado de extensión de la enfermedad antes de instituir el tratamiento. Esta evaluación debe incluir una radiografía del pecho, una exploración del pecho mediante tomografía computarizada (TC), aspiración bilateral de médula ósea y biopsias, exploración ósea, imágenes por resonancia magnética de la base del cráneo y el cerebro (para casos de tumores primarios parameníngeos solamente), y una exploración mediante TC del abdomen y la pelvis (para los tumores de las extremidades inferiores o genitourinarios primarios).

Se debería tomar en cuenta una exploración por TC de los ganglios linfáticos regionales. Los ganglios linfáticos dilatados se deberían someter a biopsia. Un estudio ha mostrado que las biopsias de los ganglios linfáticos centinelas se puede llevar a cabo de forma inocua en niños con rabdomiosarcomas y las biopsias positiva al tumor podrían alterar el plan de tratamiento.[1] Las tomografías por emisión de positrones (TEP) con exploraciones de fluoruro de fluorodeoxiglucosa 18 (FDG) pueden identificar áreas de enfermedad metastásica posible que no se pueden ver mediante otras modalidades por imágenes.[2] Sin embargo la eficacia de estos dos procedimientos de identificación de ganglios linfáticos implicados u otros sitios, se encuentra bajo evaluación; estos procedimientos ya no son requeridos por los protocolos de tratamiento actuales.

Los términos utilizados en este sumario se definen en el Cuadro 1.

Cuadro 1. Definición de términos

Ampliar ¹²

Término	Definición
Sitio favorable	Órbita; cabeza y cuello no parameníngeo; tracto genitourinario que excluye los riñones, vejiga y próstata; conducto biliar.
Sitio no favorable	Cualquier sitio aparte de los favorables.
T1	Tumor limitado al sitio anatómico de origen.
T2	Tumor diseminado o fijado al tejido circundante.
a	Tumor ≤5 cm en su mayor diámetro.
b	Tumor >5 cm en su mayor diámetro.
N0	No hay compromiso clínico de ganglios linfáticos regionales.
N1	Compromiso clínico de ganglio linfático regional.
NX	Ganglios linfáticos no regionales no examinados; no hay información.
M0	Enfermedad no metastásica.
M1	Enfermedad metastásica.

La estadificación del rabdomiosarcoma es relativamente compleja. El proceso incluye los siguientes puntos:

1. Asignar un estadio (tomar en cuenta el sitio, tamaño, Grupo quirurgicopatológico y la presencia o ausencia de metástasis).
2. Asignar a un Grupo al tumor local quirurgicopatológico (estado posquirúrgico resecado/biopsia con evaluación patológica de los márgenes tumorales).
3. Asignar un Grupo de Riesgo (clasificado por Estadio, Grupo e histología).

Como se observó anteriormente, el pronóstico para niños con rabdomiosarcoma depende del sitio primario tamaño, Grupo y el subtipo histológico. Grupos de pronóstico favorable fueron identificados a través de estudios previos de los Intergroup Rhabdomyosarcoma (IRSG) y se diseñaron planes de tratamiento sobre la base de la asignación de pacientes a diferentes grupos de tratamientos dependiendo del pronóstico. Hace varios años, el IRSG se integró con el National Wilms Tumor Study Group y con los dos grupos grandes cooperativos de tratamiento de cáncer pediátrico a fin de formar el Children's Oncology Group (COG). Los protocolos nuevos para los niños con sarcoma de tejido blando son diseñados por el Soft Tissue Sarcoma Committee del COG (COG-STS).

Los protocolos actuales COG-STS para el rabdomiosarcoma usan un sistema de estadificación pretratamiento con base en el TNM que incorporan al Grupo quirurgicopatológico, sitio de tumor primario, estado de los ganglios linfáticos regionales y la presencia o ausencia de metástasis. Este sistema de estadificación se describe en el Cuadro 2 a continuación.[3,4]

Cuadro 2. Sistema de estadificación pretratamiento COG-STS

Ampliar ¹³

Estadio	Sitio del tumor primario	Estadio T	Tamaño del tumor	Ganglios linfáticos regionales	Metástasis a distancia
I	Sitios favorables	T1 o T2	Cualquier tamaño	N0 o N1 o NX	M0
II	Sitios no favorables	T1 o T2	a, ≤ 5 cm	N0 o NX	M0
III	Sitios no favorables	T1 o T2	a, ≤ 5 cm	N1	M0
			b, > 5 cm	N0 o N1 o NX
IV	Cualquier sitio	T1 o T2	Cualquier tamaño	N0 o N1o NX	M1
M0 = ausencia de diseminación metastásica; M1 = presencia de diseminación metastásica más allá del sitio primario; N0 = ausencia de diseminación ganglionar; N1 = presencia de diseminación ganglionar más allá del sitio primario; X = estado N desconocido.

Los estudios del protocolo I IRSG, el protocolo II IRSG y el IRSG Protocol III ¹⁴ recomendaban planes de tratamiento con base en el sistema Surgico-pathologic Group. En este sistema, los Grupos se definen por la extensión de la enfermedad y por la extensión del resecado quirúrgico inicial luego del análisis patológico del espécimen o especímenes tumorales. Las definiciones de estos Grupos se muestran en el Cuadro 3 a continuación.[5,6]

Cuadro 3. Sistema de Grupo quirúrgicopatologico COG-STS

Ampliar ¹⁵

Grupo	Definición
I (Aproximadamente 13% de todos los pacientes están en este grupo.)	Tumor localizado extirpado totalmente con márgenes patológicos claros y sin implicación de ganglios linfáticos regionales.
II Aproximadamente 20% de todos los pacientes están en este grupo.	Tumor localizado extirpado macrocíticamente con (a) enfermedad microscópica en el margen, (b) ganglios linfáticos regionales comprometidos macrocíticamente, o (c) (a) y (b).
III Aproximadamente 48% de todos los pacientes están en este grupo.	Tumor localizado con enfermedad residual macrocítica luego de una extirpación incompleta o biopsia solamente.
IV Aproximadamente 18% de todos los pacientes están en este grupo.	En el momento del diagnóstico hay metástasis a distancia.

Después de categorizarse a los pacientes por estadio y Grupo quirúrgicopatológico, se les asigna a un Grupo de riesgo. Esto toma en cuenta el estadio, Grupo e histología. Los pacientes se clasifican para fines del protocolo, como de riesgo bajo, riesgo intermedio y riesgo alto.[7,8] La asignación del tratamiento se basa en el Grupo de riesgo, como se muestra en el Cuadro 4.

Cuadro 4. Clasificación COG-STS del grupo de riesgo del rabdomiosarcoma

Ampliar ¹⁶

Grupo de riesgo	Histología	Estadio	Grupo
Riesgo bajo	Embrionario	1	I, II, III
	Embrionario	2, 3	I, II
Riesgo intermedio	Embrionario	2, 3	III
	Alveolar	1, 2, 3	I, II, III
Riesgo alto	embrionario o alveolar	4	IV

 [Nota: desde 2006, los pacientes con sarcoma no diferenciado se tratan con el protocolo COG-STS para el sarcoma de tejido blando no rabdomiosarcomatoso. Para mayor información, consultar el sumario del PDQ sobre el Sarcoma de tejido blando infantil ⁹.]

Consultar el Registro de Ensayos Clínicos sobre Cáncer del PDQ del NCI (NCI's PDQ Cancer Clinical Trials Registry) para acceder a los ensayos clínicos que se realizan en los Estados Unidos y que están aceptando pacientes. Para realizar la búsqueda, usar el término en inglés childhood rhabdomyosarcoma ¹⁷. La lista de ensayos clínicos se puede reducir si se especifican la localidad, el medicamento, el procedimiento y otros criterios. Nota: los resultados obtenidos solo estarán disponibles en inglés.

Asimismo, se puede obtener información general en español sobre ensayos clínicos en el portal de Internet del NCI ¹⁸.

Bibliografía

1. Kayton ML, Delgado R, Busam K, et al.: Experience with 31 sentinel lymph node biopsies for sarcomas and carcinomas in pediatric patients. Cancer 112 (9): 2052-9, 2008.  [PUBMED Abstract]
   
   
2. Völker T, Denecke T, Steffen I, et al.: Positron emission tomography for staging of pediatric sarcoma patients: results of a prospective multicenter trial. J Clin Oncol 25 (34): 5435-41, 2007.  [PUBMED Abstract]
   
   
3. Lawrence W Jr, Gehan EA, Hays DM, et al.: Prognostic significance of staging factors of the UICC staging system in childhood rhabdomyosarcoma: a report from the Intergroup Rhabdomyosarcoma Study (IRS-II). J Clin Oncol 5 (1): 46-54, 1987.  [PUBMED Abstract]
   
   
4. Lawrence W Jr, Anderson JR, Gehan EA, et al.: Pretreatment TNM staging of childhood rhabdomyosarcoma: a report of the Intergroup Rhabdomyosarcoma Study Group. Children's Cancer Study Group. Pediatric Oncology Group. Cancer 80 (6): 1165-70, 1997.  [PUBMED Abstract]
   
   
5. Crist WM, Garnsey L, Beltangady MS, et al.: Prognosis in children with rhabdomyosarcoma: a report of the intergroup rhabdomyosarcoma studies I and II. Intergroup Rhabdomyosarcoma Committee. J Clin Oncol 8 (3): 443-52, 1990.  [PUBMED Abstract]
   
   
6. Crist W, Gehan EA, Ragab AH, et al.: The Third Intergroup Rhabdomyosarcoma Study. J Clin Oncol 13 (3): 610-30, 1995.  [PUBMED Abstract]
   
   
7. Raney RB, Anderson JR, Barr FG, et al.: Rhabdomyosarcoma and undifferentiated sarcoma in the first two decades of life: a selective review of intergroup rhabdomyosarcoma study group experience and rationale for Intergroup Rhabdomyosarcoma Study V. J Pediatr Hematol Oncol 23 (4): 215-20, 2001.  [PUBMED Abstract]
   
   
8. Breneman JC, Lyden E, Pappo AS, et al.: Prognostic factors and clinical outcomes in children and adolescents with metastatic rhabdomyosarcoma--a report from the Intergroup Rhabdomyosarcoma Study IV. J Clin Oncol 21 (1): 78-84, 2003.  [PUBMED Abstract]
   
   

Aspectos generales de las opciones de tratamiento

Todos los niños con rabdomiosarcoma requieren terapia de modalidad múltiple con quimioterapia sistémica, conjuntamente con ya sea cirugía, radioterapia (RT) o ambas modalidades para el control tumoral local.[1-3] Este tratamiento implica resección quirúrgica, de ser factible sin mayores trastornos de tipo funcional o cosmético, seguida de quimioterapia. Algunos pacientes con tumores inicialmente no resecados, pueden someterse a una cirugía de segunda inspección para extraer residuos tumorales. Debido a que el rabdomiosarcoma es sensible a la quimioterapia y la RT, la cirugía tiende a posponerse sobre todo si esta contribuyera a la desfiguración o si esta interfiriera con las funciones del órgano. La quimioterapia y posiblemente la RT se administran con anticipación con la esperanza de que los resecados quirúrgicos subsiguientes resulten exitosos sin efectos secundarios indeseables. Se recomienda la RT en aquellos pacientes con enfermedad residual microscópica (Grupo II) y enfermedad residual macroscópica (Grupo III). También se recomienda en pacientes con histología alveolar del Grupo I. Por lo tanto, la discusión de opciones de tratamiento para niños con rabdomiosarcoma está dividida en secciones separadas que describen la cirugía, quimioterapia y la RT.

El tratamiento del rabdomiosarcoma administrado por el Children’s Oncology Group y en Europa según lo ejemplifica los ensayos del Intergroup Rhabdomyosarcoma Study Group (IRSG), el Children's Oncology Group Soft Tissue Sarcoma Committee (COG-STS), y la International Society of Pediatric Oncology Malignant Mesenchymal Tumor (MMT) difieren en su filosofía de manejo de la enfermedad y tratamiento en general.[2] En los ensayos MMT, el objetivo primario es reducir el uso de tratamiento local, dependiendo de la quimioterapia inicial seguida de quimioterapia alterna en el caso de una respuesta precaria a la terapia inicial. Luego, se administra terapia local con un enfoque en la resección quirúrgica y se reserva la RT para utilizarse solo en casos de resección incompleta, compromiso documentado de ganglio linfático regional o una respuesta clínica precaria a la quimioterapia inicial. Este enfoque se utiliza para evitar procedimientos quirúrgicos mayores y en especial RT con las morbilidades que le acompañan. La supervivencia general (SG) es el criterio de valoración primario, en el que se acepta la posibilidad de una supervivencia sin complicación (SSC) inferior que puede acompañar la terapia local no intensiva con una mayor rutina y una utilización más temprana de la cirugía y la RT. En estos ensayos se acepta la necesidad de tratamiento de rescate de segunda línea para aquellos que recaen. Por el contrario, el objetivo primordial del COG-STS ha sido el emplear la terapia local inmediatamente después de la quimioterapia inicial, utilizando RT en pacientes con enfermedad residual luego de una operación inicial o biopsia solamente y para los pacientes con histología alveolar. El criterio de valoración es la SSC, que intenta evitar la recaída y el tratamiento de rescate. Los resultados de estos dos enfoques confirman que los ensayos IRSG dieron como resultado una SSC superior y mejor SG que el tratamiento MMT 89 recientemente publicada. En algunos subconjuntos de pacientes que se definen según el lugar primario, las diferencias en cuanto a supervivencia fueron mayores (extremidades, cabeza y cuello no parameníngeos); en otros, los resultados fueron grandemente similares (tracto genitourinario). Sin embargo, la impresión general es que la supervivencia en la mayoría de los subconjuntos de pacientes es superior con el uso del tratamiento local temprano, incluso la RT. Sin embargo, en los ensayos MMT, a algunos pacientes se les excluye de una terapia local intensiva, lo cual puede reducir el potencial de morbilidades relacionadas con tales terapias.[1-3]

Bibliografía

1. Donaldson SS, Meza J, Breneman JC, et al.: Results from the IRS-IV randomized trial of hyperfractionated radiotherapy in children with rhabdomyosarcoma--a report from the IRSG. Int J Radiat Oncol Biol Phys 51 (3): 718-28, 2001.  [PUBMED Abstract]
   
   
2. Stevens MC, Rey A, Bouvet N, et al.: Treatment of nonmetastatic rhabdomyosarcoma in childhood and adolescence: third study of the International Society of Paediatric Oncology--SIOP Malignant Mesenchymal Tumor 89. J Clin Oncol 23 (12): 2618-28, 2005.  [PUBMED Abstract]
   
   
3. Donaldson SS, Anderson JR: Rhabdomyosarcoma: many similarities, a few philosophical differences. J Clin Oncol 23 (12): 2586-7, 2005.  [PUBMED Abstract]
   
   

Rabdomiosarcoma infantil sin tratamiento previo

Nota: algunas citas en el texto de esta sección vienen seguidas de un grado de comprobación científica. Los Consejos de redacción del PDQ usan un sistema de clasificación formal para ayudar al lector a juzgar la solidez de las pruebas relacionadas con los resultados observados en una estrategia terapéutica. (Para mayor información, consultar el sumario del PDQ sobre Grados de comprobación científica ².)

El principio básico para el tratamiento quirúrgico inicial en niños con rabdomiosarcoma es la resección completa del tumor primario con un margen circundante de tejido normal, junto con muestras de ganglios obtenida en la órbita de drenaje linfático, siempre y cuando esto no resulte en una cirugía mayor con fines funcionales o cosméticos.[1][Grado de comprobación: 3iii] Hay algunas excepciones importantes a esta regla del margen normal (por ejemplo, tumores de la órbita y de la región genitourinaria).[2,3] El principio de resección amplia y completa del tumor primario se aplica menos a pacientes que tienen cáncer metastásico confirmado en el momento de la operación inicial, pero esto es un concepto razonable si se puede lograr fácilmente. Los pacientes con tumor residual microscópico después de su escisión inicial parecen haber observado mejoras si un segundo procedimiento quirúrgico con escisión mayor de la base tumoral antes de comenzar la quimioterapia logra la remoción completa del tumor.[4] Hay muy pocos indicios de que la cirugía de citorreducción que deja un tumor residual macroscópico mejora el resultado, en comparación con la biopsia sola.[5][Grado de comprobación: 2A] Debido a que el rabdomiosarcoma puede surgir en múltiples sitios, la atención quirúrgica deberá ajustarse a los aspectos únicos de cada sitio. A continuación, se presenta el manejo quirúrgico de los sitios primarios más comunes.

Si los tumores son parameníngeos (en la cavidad nasofaríngea/nasal, oído medio/mastoide, seno paranasal, o parafaríngeo, o pterigopalatino/región de la fosa infratemporal), se deberá realizar una exploración de imágenes por resonancia magnética (IRM) con contraste del sitio primario y el cerebro para revisar cualquier erosión de la base del cráneo o posible extensión a la dura. Si la erosión craneal o la extensión transdural son dudosas o ambiguas, se indica una tomografía computarizada (TC) con contraste de la misma región. Si hay alguna sospecha de extensión hacia la columna vertebral, se debe obtener una IRM con contraste de toda la columna. El líquido cefalorraquídeo (LCR) debe examinarse en busca de células malignas en todos los pacientes con tumores parameníngeos. A pesar de su ubicación parameníngea, el rabdomiosarcoma del oído medio tienen un pronóstico favorable.[6]

En tumores de la cabeza y cuello que son superficiales y no orbitarios, es apropiado efectuar una escisión amplia, siempre y cuando sea factible, y es apropiado una muestra de ganglios linfáticos ipsilaterales del cuello de los nódulos clínicamente implicados.[7] Los márgenes de resección más estrechos (<1 mm) resultan aceptables debido a las restricciones anatómicas. Siempre se deberán considerar los factores cosméticos y funcionales; sin embargo, con las técnicas modernas, la resección completa en pacientes con tumores superficiales no tiene que ser inconsistente con buenos resultados cosméticos y funcionales. Equipos quirúrgicos especializados, multidisciplinarios también han realizado resecciones de tumores localizados en la parte anterior del cráneo en áreas que anteriormente eran consideradas inaccesibles al manejo quirúrgico definitivo, incluyendo las áreas nasales, senos paranasales y fosa temporal. Sin embargo, estas técnicas solo deben ser tomadas en consideración en niños con enfermedad regional local recidivante o enfermedad residual después de la quimioterapia y radioterapia (RT). En el caso de pacientes con tumores primarios en la cabeza y cuello que se consideran no resecables, se considera que la quimioterapia y la RT son la base del manejo primario.[6,8-12]

Los rabdomiosarcomas de la órbita no requieren exenteración orbitaria, solo se necesita una biopsia para establecer el diagnóstico.[13,14] La biopsia es seguida de quimioterapia y RT, con exenteración orbitaria reservada para el número pequeño de pacientes con enfermedad localmente persistente o recidivante.[10]

El procedimiento quirúrgico definitivo implica una amplia escisión local con extracción en bloque de una manga de tejido normal.[2] La rescisión primaria puede ser apropiada para aquellos pacientes cuyo procedimiento quirúrgico inicial deja residuos microscópicos de la enfermedad que pueden ser extirpados en un segundo procedimiento.[4] Debido a la incidencia significativa de la expansión ganglional en los tumores primarios de las extremidades (con frecuencia sin prueba clínica de la implicación) y a las implicaciones pronóstico terapéuticas del compromiso ganglional, se recomienda una evaluación extensiva pretratamiento.[15-18] El Children's Oncology Group Soft Tissue Sarcoma Committee (COG-STS) recomienda, de forma enérgica y sistemática, la toma de muestras ganglionares axilares para aquellos pacientes con tumores primarios de las extremidades superiores aún en los casos de ganglios clínica y radiográficamente negativos. El COG-STS también recomienda el muestreo triangular de ganglios inguinales y femorales de aquellos pacientes con tumores primarios de las extremidades inferiores, aún en los casos de ganglios clínica y radiográficamente negativos. Si hay presencia de ganglios clínicamente positivos, se recomienda hacer una biopsia de los ganglios proximales antes de tomar muestras de la región ganglional implicada. La cartografía de los ganglios linfáticos centinelas (GLC) se emplea en algunos centros para identificar los ganglios regionales que tienen mayor probabilidades de estar implicados, aunque la contribución de la cartografía GLC no está aún claramente definida en los pacientes pediátricos.[18-21]

Los pacientes con lesiones en las paredes abdominales o torácicas, deberán seguir las mismas pautas que han sido indicadas en las lesiones de las extremidades, (es decir, escisión local amplia y un intento de obtener márgenes microscópicos negativos). Estas resecciones pueden demandar el uso de materiales prostéticos. A las masas voluminosas se les debe practicar una biopsia antes de la quimioterapia con administración de RT o sin esta y debe extirparse, como segundo paso, a fin de lograr márgenes negativos seguidos de reconstrucción. La mayoría de los pacientes que presentan tumores grandes en estos sitios, tienen enfermedad localizada factibles de resección con márgenes negativos después de la terapia preoperatoria y, por ende, está relacionada con una excelente supervivencia a largo plazo.[22-25]

El resecado de los sarcomas intratorácicos o intraabdominales puede no ser factible al momento del diagnóstico debido a la extensión masiva del tumor y su extensión a órganos vitales o vasos.[26] En los pacientes con tumores inicialmente no resecables en el retroperitoneo o pelvis el llevar a cabo una remoción quirúrgica completa después de la quimioterapia, ofrece una ventaja significativa en cuanto a la supervivencia (73 vs. 34% a 44% sin la remoción).[26]

Con el rabdomiosarcoma del árbol biliar el resecado total es pocas veces factible. El resultado es bueno a pesar de la enfermedad residual después de la cirugía. Los drenajes biliares externos, aumentan de manera significativa el riesgo de complicaciones por infección postoperatoria. Por tanto, los drenajes biliares externos no son recomendables.[27]

Los pacientes con rabdomiosarcomas que surgen del tejido circundante al perineo o el ano, con frecuencia tienen enfermedad avanzada. Estos pacientes tienen una probabilidad alta de presentar implicación de los ganglios linfáticos regionales y casi la mitad de los tumores tienen histología alveolar. La recomendación actual es tomar muestras de los ganglios linfáticos. Siempre que sea posible, sin morbilidad inaceptable, el extirpar todo el tumor macrocítico antes de comenzar la quimioterapia, mejora las probabilidades de cura. En el Intergroup Rhabdomyosarcoma Study Group (IRSG) Protocolos del I al IV, la supervivencia general (SG) luego de un tratamiento antitumoral intensivo en este sitio fue de un 49%.[28]

Los sitios primarios de rabdomiosarcoma infantil dentro del sistema genitourinario incluyen el área paratesticular, vejiga, próstata, riñón, vagina, útero y vulva. Las consideraciones específicas para el manejo quirúrgico de tumores que surgen en cada uno de estos sitios se tratan en los párrafos a continuación.

Las lesiones que se presentan adyacentes al testículo o cordón espermático y hasta el anillo inguinal externo deberán ser extraídas por orquiectomía con resección del cordón espermático entero, la cual requiere una incisión inguinal con control vascular proximal (es decir, orquiectomía radical).[29] Se necesita una resección hemiescrotal de la piel cuando hay fijación del tumor o invasión o cuando se ha llevado a cabo una biopsia transescrotal. Se ha descubierto que los tumores paratesticulares tienen una incidencia relativamente alta de propagación linfática (26% en los estudios IRSG Protocol I y IRSG Protocol II),[15] y todos los pacientes con tumores primarios paratesticulares deberán tener un corte abdominal y pélvico delgado y una TC con contraste para evaluar la complicación ganglionar. Para pacientes con menos de 10 años de edad, y que tienen enfermedad del Grupo I y cuya tomografía axial computarizada no muestra evidencia de agrandamiento de ganglios linfáticos, no son necesarias muestras/biopsias ganglionares retroperitoneales, pero se recomienda la repetición de una tomografía computarizada cada tres meses.[30,31] Para los pacientes con TC positivas o insinuantes se recomienda muestras de ganglios linfáticos retroperitoneales (sin disección formal de los ganglios); el tratamiento se basa en los hallazgos obtenidos en este procedimiento.[3,32,33] Actualmente se requiere de una disección de estadificación retroperitoneal e ipsilateral de los ganglios linfáticos en los niños de 10 años o mayores con rabdomiosarcoma paratesticular, en los estudios del IRSG y COG-STS. La disección de ganglios linfáticos no es algo que se lleva acabo rutinariamente entre los adolescentes con rabdomiosarcoma paratesticular en Europa. Los investigadores europeos tienden a depender más de la evaluación radiográfica que de la evaluación quirúrgicapatológica de la complicación del ganglio linfático retroperitoneal.[29,30] Sin embargo, parece ser que la capacidad de la tomografía computarizada para predecir la presencia de la complicación de ganglios linfáticos necesita de mayor estudio.[34] En los pacientes con tumores paratesticulares extirpados de forma incompleta que requieren de radioterapia temporal, la reubicación del testículo contralateral dentro del muslo adyacente antes de administrar radioterapia al escroto, podría preservar la producción de hormonas.[35][Grado de comprobación: 3iiiC]

El rescate de la vejiga es una meta terapéutica importante para pacientes con tumores que surgen en la próstata y la vejiga. Se ha publicado una revisión importante que provee información sobre los enfoques de tratamiento tradicionales, actuales y futurístico para el rabdomiosarcoma de la próstata y la vejiga.[36] En casos raros el tumor está confinado a la cúpula de la vejiga y puede ser resecado en su totalidad. De otra forma para preservar una vejiga funcional en aquellos pacientes con enfermedad residual macroscópica, se ha utilizado quimioterapia y RT para reducir la masa tumoral,[37,38] seguida, cuando es necesario, por un procedimiento quirúrgico más limitado, tal como la cistectomía parcial.[39] La experiencia previa con este enfoque fue decepcionante: solo 20 a 40% de los pacientes con tumores de vejiga o próstata permanecieron vivos y con vejigas funcionales tres años después del diagnóstico (la SG a tres años fue de 70% en IRSG Protocol II).[39,40] La experiencia más reciente con los estudios de IRSG Protocol III ¹⁴ e IRSG Protocol IV, que usó quimioterapia y RT más intensiva, mostró 55% de pacientes vivos con vejigas funcionales después de tres años del diagnóstico con una SG a tres años que excede el 80%.[38,41,42] Por lo tanto, este enfoque terapéutico continúa siendo un procedimiento de aceptación general con la creencia de que con quimioterapia y más eficaz continúe aumentando la frecuencia de recuperación vesical. El procedimiento quirúrgico inicial en la mayoría de los pacientes consta de una biopsia, lo que con frecuencia puede llevarse a cabo mediante el uso de guía de ecografía, cistoscopia o revisión por ruta transanal de visión directa. Para pacientes con tumor maligno residual que ha sido confirmado mediante biopsia después de haber sido sometido a quimioterapia y RT, el manejo quirúrgico apropiado puede incluir cistectomía parcial, prostatectomía o exenteración (usualmente anterior con preservación del recto). Muy pocos estudios constan de evaluaciones a largo plazo objetivas de la función de la vejiga; los estudios urodinámicos, son importantes para obtener una evaluación precisa de la función de la vejiga.[43]

Los pacientes tratados con quimioterapia y RT para el rabdomiosarcoma que surge en la región de la vejiga/próstata, la presencia de rabdomioblastos bien diferenciados en los especímenes quirúrgicos o de biopsias obtenidas después del tratamiento, no parecen estar relacionadas con una alta tasa de recidiva y no constituye un indicador para procedimiento quirúrgico como la cistectomía total.[41,44,45] Un estudio indicó que se deben administrar ciclos adicionales de quimioterapia a los pacientes con tumores residuales de la vejiga con prueba de maduración antes de considerar una cistectomía.[41] La cirugía debería ser una opción, solo si las células tumorales malignas no desaparecen con el tiempo después de tratárseles con quimioterapia y RT. Debido a la limitación de datos, no resulta claro si esta situación es análoga a pacientes con rabdomiosarcoma que surgen en otras partes del cuerpo.

En pacientes con tumores primarios genitourinarios de la vagina, la vulva o el útero, el procedimiento quirúrgico inicial consiste por lo general, en una biopsia transvaginal. En el caso del rabdomiosarcoma de la vagina, la vulva o el útero, no se indica cirugía radical inicial.[3] Una intervención quirúrgica conservadora para rabdomiosarcoma vaginal, con quimioterapia primaria y radiación adjunta cuando sea necesario, parece resultar en una supervivencia libre de enfermedad, excelente.[46] A causa del pequeño número de pacientes con rabdomiosarcoma uterino, es difícil tomar una decisión definitiva sobre el tratamiento, pero la quimioterapia o RT también resultan eficaces.[46,47] Generalmente, no se requiere la exenteración de tumores primarios en estos sitios, pero si fuera necesario, puede llevarse a cabo con preservación rectal la cual es posible en la mayoría de los casos.

Ocasionalmente el rabdomiosarcoma surge en sitios diferentes a los debatidos anteriormente mencionados. Los pacientes con rabdomiosarcoma localizado del cerebro pueden ser ocasionalmente curados con una combinación de escisión tumoral, RT y quimioterapia.[48][Grado de comprobación: 3iiiDiii]

Los pacientes con rabdomiosarcoma de la laringe generalmente serán tratados con quimioterapia y RT después de llevarse a cabo la biopsia, como una forma de intentar salvar la laringe.[49]

Los pacientes con tumores del diafragma generalmente padecen de enfermedad localmente avanzada que no es macrorresecable inicialmente por su fijación a estructuras vitales adyacentes tales como el pulmón, los vasos grandes, pericardio o el hígado. En esa circunstancia, la quimioterapia deberá iniciarse después de una biopsia diagnóstica con la intención de extraer el tumor residual un tiempo después.[50]

El riñón es ocasionalmente el sitio primario de rabdomiosarcoma o sarcoma no diferenciado; se han identificado unos diez casos entre 5.746 pacientes calificados (0,17%) registrados en protocolos IRSG. Los tumores eran grandes (con una mediana de 12 cm de diámetro) y presencia de anaplasia en el 60% de los pacientes. Seis pacientes con extracción tumoral macrocítica completa al momento del diagnóstico sobrevivieron; los cuatro con extracción incompleta y enfermedad macrocítica o metastásica fallecieron a causa de infección o tumor metastásico.[51]

Dos casos bien documentados de rabdomiosarcoma primario del ovario (uno en estadio III y el otro en estadio IV) han sido informados como sustentadores de los ocho pacientes previamente informados. Estos dos casos estuvieron vivos a los 20 y a los ocho meses después del diagnóstico. Seis de los ocho previamente reportados habían muerto de su enfermedad.[52][Grado de comprobación: 3iiiDiii] El tratamiento con quimioterapia combinada seguida de la extirpación de la masa o masas residuales puede algunas veces resultar exitoso.[52]

La resección primaria de enfermedad metastásica es raramente indicada.[53] La enfermedad metastásica persistente del pulmón después de RT y quimioterapia deberá también resecarse, cuando sea posible, para que los pacientes logren estar libres de enfermedad, siempre y cuando se pueda preservar la función pulmonar adecuada.

Todos los niños con rabdomiosarcoma deberán recibir quimioterapia. La intensidad y duración de la quimioterapia dependen del Grupo de riesgo asignado.[54] Ver Cuadro 4 ¹⁹ en la seccion sobre información de los estadios, para mayor información sobre los grupos en riesgo.

Opciones de tratamiento estándar

• Los pacientes de riesgo bajo tienen un tumor de histología embrionario localizada (no metastásico) en un sitio favorable o un rabdomiosarcoma embrionario localizado en un sitio desfavorable que ha sido resecado de forma macrocítica (grupos quirurgicopatológicos I y II). (Consultar el Cuadro 3 ²⁰ en la sección de este sumario sobre información de los estadios.) Ciertos subgrupos de pacientes en riesgo bajo, han logrado tasas de supervivencia mayores de 90% al someterse a quimioterapia de dos fármacos con vincristina y dactinomicina (VA) más RT para el tumor residual. Ver Cuadro 5 a continuación.

Cuadro 5. Características de los pacientes de riesgo bajo con tasas altas de supervivencia mediante tratamiento de dos fármacos con VA ± RT

Ampliar ²¹

Sitio	Tamaño	Grupo	Nódulos
Favorable	Cualquiera	I, IIA	N0
Orbital	Cualquiera	I, III	N0
Desfavorable	≤ 5 cm	I, IIA	N0

Otros subgrupos con pacientes de riesgo bajo han logrado tasas de supervivencia mayores de 90% mediante quimioterapia de tres fármacos con VA y ciclofosfamida (VAC) más RT para el tumor residual. La dosis total de ciclofosfamida que se usó en los protocolos del COG recién terminados fue de 28,6 g/M². Consultar el Cuadro 6 a continuación.

Cuadro 6. Características de los pacientes de riesgo bajo con tasas de supervivencia altas mediante terapias de tres fármacos con VAC ± RT

Ampliar ²²

Sitio	Tamaño	Grupo	Nódulos
Favorable orbital o no orbital	Cualquiera	IIB, IIC, III	N0, N1
No favorable	≤ 5 cm	II	N0
No favorable	> 5 cm	Cualquiera	N0, N1

Opciones de tratamiento bajo evaluación clínica

Los siguientes son ejemplos de ensayos clínicos nacionales o institucionales en curso. La información en inglés sobre los ensayos clínicos en curso está disponible en el portal de Internet del NCI ²³.

• COG-ARST0331 ²⁴ : el régimen actual de riesgo bajo sobre el rabdomiosarcoma embrionario del COG incluye cuatro ciclos iniciales de ciclofosfamida, administrado cada tres semanas, utilizando una dosis tradicional moderada de 1,2 g/M²/ por ciclo (dosis total, 4,8 g/M²), con vincristina y dactinomicina, seguida por RT en la decimotercera semana en aquellos pacientes con tumores residuales microscópicos, locorregionales o macrocíticos. De forma subsiguiente, los pacientes reciben de 4 o 12 ciclos de VA, dependiendo del estadio del tumor y el Grupo clínico. El protocolo está diseñado para aumentar la eficacia del tratamiento mientras acorta la duración del tratamiento para un subconjunto de pacientes de riesgo bajo y reduciendo tanto la toxicidad aguda (mielosupresión) como la toxicidad a largo plazo (disfunción de la fertilidad) de ciclofosfamida.

Opciones de tratamiento estándar

• Pacientes de riesgo intermedio tienen tasas de supervivencia que oscilan entre 55 a 70%. Esta categoría incluye pacientes con rabdomiosarcoma embrionario en sitios no favorables con enfermedad residual macroscópica (es decir, en el grupo III) y pacientes con rabdomiosarcoma alveolar no metastásico en cualquier lugar. En los pacientes, el tratamiento quimioterapéutico estándar es vincristina, dactinomicina y ciclofosfamida (VAC).[55-57] El IRSG Protocol IV asignó al azar a los pacientes para recibir ya sea la terapia VAC estándar o uno de otros dos regímenes quimioterapéuticos. Uno de los regímenes combinó vincristina y dactinomicina con ifosfamida (VAI),[58] basado en la actividad de la ifosfamida contra el rabdomiosarcoma.[59,60] El otro régimen combinó vincristina con ifosfamida y etopósido.[61] La combinación de ifosfamida y etopósido ha mostrado previamente una actividad significativa contra el rabdomiosarcoma en los ensayos de fase II.[62] En el IRSG Protocol IV, no hubo diferencia en los resultados entre estos tres tratamientos, lo cual confirma que VAC permanece como la quimioterapia estándar en niños con rabdomiosarcoma de pronóstico intermedio.[33]

  Una comparación de la supervivencia en pacientes con tumores de histología embrionaria tratados con el protocolo IV IRSG (quienes recibieron dosis altas de fármacos alquilantes) se comparó con pacientes similares tratados con protocolo IIII IRSG (quienes recibieron dosis más bajas de fármacos alquilantes) indica que hay un beneficio con el uso de dosis más altas de ciclofosfamida para ciertos grupos de pacientes con riesgo intermedio. Estos incluyen a pacientes con tumores en sitios favorables y ganglios linfáticos positivos, los pacientes con enfermedad residual macrocítica o pacientes con tumores en sitios no favorables que se sometieron a un resecado macrocítico completo, pero sin pacientes con rabdomiosarcoma embrionario no resecado en sitios no favorables.[63] En otros grupos de pacientes con riesgo intermedio, la intensificación de la ciclofosfamida fue factible pero no mejoró los resultados.[64]

• El COG también evaluó si el hecho de añadir topotecán y ciclofosfamida a la terapia estándar VAC, mejora los resultados en niños con rabdomiosarcoma de riesgo intermedio. El topotecán resultó priorizado para ser evaluado sobre la base de su actividad preclínica en los modelos de xenoinjertos del rabdomiosarcoma, al igual que su actividad como fármaco único en niños con rabdomiosarcoma no tratados previamente, en particular aquellos con rabdomiosarcoma alveolar.[65,66] Más aún, la combinación de ciclofosfamida y topotecán mostró actividad sustancial tanto en el entorno de enfermedad recidivante al igual que en los pacientes recién diagnosticados con enfermedad metastásica.[67,68] El reciente ensayo clínico del COG para pacientes recién diagnosticados con enfermedad de riesgo intermedio, agrupó de forma aleatoria a los pacientes para recibir ya sea terapia VAC o terapia VAC con ciclos adicionales de topotecán y ciclofosfamida. Sin embargo, los pacientes que recibieron topotecán y ciclofosfamida, les fue igual que a los tratados con VAC solamente.[69]
• En un estudio institucional piloto limitado, se usó una combinación de vincristina, doxorrubicina y ciclofosfamida (VDC), que se alternó con ifosfamida y etopósido (IE) se uso para tratar a pacientes con rabdomiosarcoma de riesgo intermedio. La eficacia relativa de este enfoque frente al enfoque estándar requerirá de investigación adicional.[70][Grado de comprobación: 3iiiA]

Los siguientes son ejemplos de ensayos clínicos nacionales o institucionales en curso. La información en inglés sobre los ensayos clínicos en curso está disponible en el portal de Internet del NCI ²³.

• COG-ARST0531 ²⁵ : el nuevo protocolo del COG sobre el rabdomiosarcoma de riesgo intermedio comparará la quimioterapia estándar VAC versus VAC alternando con vincristina e irinotecán (VI). La RT comenzará en la cuarta semana conjuntamente con VI para determinar el beneficio potencial del tratamiento local temprano en este grupo de pacientes.

Opciones de tratamiento estándar

• Los pacientes que presentan enfermedad metastásica en uno o más sitios en el momento del diagnóstico (estadio IV). Estos pacientes continúan presentando un pronóstico relativamente precario (tasa de supervivencia una tasa de supervivencia a cinco años de 50% o menos) con la terapia actual y se necesitan nuevos enfoques de tratamiento para mejorar la supervivencia en este grupo.[57,71,72] En un análisis compartido con pacientes de rabdomiosarcoma de riesgo alto tratados con quimioterapia multifármaco (todos los regímenes de quimioterapia usaron ciclofosfamida o ifosfamida más dactinomicina y vincristina como régimen primario con variación en cuanto al uso de fármacos adicionales de quimioterapia) seguida de terapia local (cirugía con RT o sin esta) dentro de los 3 a 5 meses de comienzo de la quimioterapia, los factores pronósticos adversos para pacientes que presentan enfermedad metastásica incluyen: tener menos de 1 año de edad o tener 10 años de edad o más, sitio primario no favorable, compromiso óseo o de médula ósea y tres o más sitios metastásicos. La tasa de supervivencia sin complicaciones (SSC) fue de 50% para los pacientes sin ninguno de estos factores pronósticos. La tasa de SSC a tres años fue de 42% con un solo factor pronóstico adverso, 18% para pacientes con dos factores pronósticos adversos, 12% para pacientes con tres factores pronósticos adversos y 5% para los pacientes con cuatro factores pronósticos adversos.[73][Grado de comprobación: 3iiiA]

  La terapia sistémica estándar en niños con rabdomiosarcoma metastásico consiste en la combinación de los tres fármacos VAC. A pesar de los muchos ensayos clínicos realizados con la intención de mejorar los resultados en los que se añadieron otros fármacos adicionales a la quimioterapia VAC estándar (o sustituyeron sustancias nuevas con uno o más de los componentes de la quimioterapia VAC), hasta la fecha, ningún régimen quimioterapéutico ha mostrado ser más eficaz que VAC. Por ejemplo, en el IRSG Protocol IV, se estudiaron tres combinaciones de fármacos en par en un estudio frontal de intervalo IE, vincristina/melfalán (VM),[74] e ifosfamida/doxorrubicina (ID).[75] Estos pacientes recibieron VAC después de que los fármacos frontales de intervalo fueron evaluados en la 6ta y la 12ava semana. La SG en los pacientes tratados con IE e ID fue comparable (31 y 34%, respectivamente) y mejor que en los tratados con VM (22%).[75] Sin embargo, los resultados con la quimioterapia VAC para el rabdomiosarcoma en estadio IV según la experiencia obtenida en Norteamérica, son similares. Los resultados de un ensayo frontal de intervalo en fase II con pacientes de enfermedad metastásica en el momento de presentarse y que habían sido tratados con topotecán y ciclofosfamida, mostró actividad con esta combinación de dos fármacos, pero la supervivencia no fue diferente a lo observado en otros regímenes previos.[67,68] Un ensayo inicial de seguridad con topotecán en niños y adolescentes no tratados previamente, con rabdomiosarcoma metastásico rindió resultados similares.[66] Irinotecán e irinotecán con vincristina [76] también han sido evaluados como intervenciones iniciales de seguridad por el COG-STS; las tasas de respuesta fueron mejores cuando se administró irinotecán con vincristina que sin esta, pero igual, en los análisis preliminares no mejoró la supervivencia en comparación con las experiencias anteriores.[76] En un estudio francés, 20 pacientes que mostraron enfermedad metastásica al momento del diagnóstico recibieron terapia de intervalo con doxorrubicina durante dos cursos. Trece de 20 pacientes respondieron ante la terapia y 4 pacientes mostraron enfermedad evolutiva.[77]

• La quimioterapia de dosis altas con rescate de células madre se evaluó en un número limitado de pacientes de rabdomiosarcoma,[78-82][Grado de comprobación: 3iiiA] pero no logró mejorar el pronóstico de los pacientes con rabdomiosarcoma de riesgo alto.

Los siguientes son ejemplos de ensayos clínicos nacionales o institucionales en curso. La información en inglés sobre los ensayos clínicos en curso está disponible en el portal de Internet del NCI ²³.

• COG-ARST0431 ²⁶ : el ensayo de riesgo alto del COG está cerrado y se está a la espera de sus resultados. Este ensayo fue para todo paciente con rabdomiosarcoma y enfermedad metastásica independientemente de la edad e histología. Este ensayo evaluó un régimen de tratamiento intensificado que comenzó con dos ciclos de vincristina e irinotecán, junto con RT. Los tratamientos de seguimiento incluyeron ciclos de vincristina/doxorrubicina/ciclofosfamida e IE utilizando compresión de dosis a intervalos. El régimen también incluyó pulsos de VAC. También se evaluó la viabilidad y toxicidad de combinar VI con RT.
• El NCI's intramural Pediatric Oncology Branch llevó a cabo un estudio sobre la inmunoterapia de consolidación que incorpora la reconstitución de células T seguido de una vacuna de células dendríticas pulsadas con péptidos tumorales que podría administrarse con muy poca toxicidad en los pacientes de sarcoma recidivante de Ewing y rabdomiosarcoma alveolar con metástasis de desplazamiento positivo.[83][Grado de comprobación: 3iiiA] Este enfoque de tratamiento se encuentra todavía bajo evaluación clínica.

La RT es un método eficaz para lograr el control local del tumor en pacientes con enfermedad residual microscópica o macroscópica después de biopsia, resección quirúrgica inicial o quimioterapia. Los pacientes que han tenido resección tumoral completa (Grupo I) de histología embrionaria se recuperan bien sin RT,[55,56] pero la RT beneficia los tumores en el grupo I con histología alveolar o no diferenciada.[84] Una revisión de los ensayos europeos conducidos por el Cooperative Soft Tissue Sarcoma Study Group, llevado a cabo entre 1981 y 1998 y en el que se omitió la RT en algunos pacientes del Grupo II, mostró el beneficio de utilizar RT como un componente del control tumoral local en todo el subconjunto de pacientes del grupo II (definido por la histología tumoral, tamaño del tumor y ubicación tumoral).[85] El fracaso local constituye el tipo de recaída predominante en los pacientes con enfermedad de Grupo III. Los pacientes con implicación tumoral de los ganglios linfáticos regionales en el momento del diagnóstico tienen un riesgo más alto de fracaso local y distante en comparación con pacientes cuyos ganglios linfáticos son negativos.[86] Así como en el manejo quirúrgico de pacientes con rabdomiosarcoma, las recomendaciones para RT dependen del sitio del tumor primario y de la cantidad de enfermedad residual, si es que quedara alguna, después de la resección quirúrgica. Sobre los pacientes con rabdomiosarcoma de la cabeza y el cuello, cuatro informes dieron cuenta de un control local excelente en pacientes tratados con radioterapia de intensidad modulada (RIM) o RT estereotática fraccionada y quimioterapia durante un período de cuatro años. Se necesitan más estudios, pero el uso de RIM y quimioterapia en los pacientes con rabdomiosarcoma de la cabeza y el cuello puede resultar en efectos tardíos menos graves.[87-91][Grado de comprobación: 3iiiA]

Para que el tratamiento de radiación al que se someten los pacientes pediátricos se considere óptimo, es sumamente importante la presencia de un radiooncólogo, técnicos en radiación y enfermeras especializadas en el tratamiento de niños. Puede ser necesaria la intervención de un anestesiólogo para ayudar a sedar e inmovilizar los pacientes jóvenes. El centro debería estar equipado con un acelerador lineal y tener la capacidad de administrar terapia de haz de electrón. Debería haber disponible una planificación computarizada del tratamiento con un sistema de planificación tridimensional. Se deben tomar en cuenta las técnicas de administración de radiación, específicamente al tumor evitando el tejido normal (por ejemplo, radiación conformal, RIM, terapia con haz de protón o braquiterapia) (ver a continuación).[92-94]

• La dosis de RT depende primordialmente de la cantidad de enfermedad residual, si quedara, después de la resección quirúrgica primaria. En general, los pacientes con enfermedad residual microscópica (grupo II) reciben RT hasta de aproximadamente 41 Gy,[84,95] aunque dosis de 30 a 40 Gy pueden ser adecuadas en pacientes que reciben eficazmente quimioterapia de fármacos múltiples.[96] Los pacientes de IRSG Protocol II con enfermedad residual macroscópica (Grupo III) que recibieron de 40 Gy a más de 50 Gy tuvieron tasas de recidivas locales o regionales mayores de 30%; las dosis más altas de radiación (>60 Gy) han estado relacionadas con grados inadmisibles de efectos tóxicos a largo plazo.[97,98] Los pacientes del grupo III en la sección de tratamiento estándar IRSG Protocol IV recibieron 50,4 Gy.[99]
• El volumen tratado deberá determinarse dependiendo del grado tumoral en el momento del diagnóstico antes de resección quirúrgica y antes de quimioterapia. Generalmente se usa un margen de 2 cm, incluyendo los ganglios linfáticos regionales clínicamente afectados.[84] Mientras que el volumen irradiado puede modificarse sobre la base de normas de tolerancia del tejido normal, la enfermedad residual macroscópica en el momento de la radiación deberá recibir tratamiento con dosis totales.
• En general, la sincronización de la RT permite administrar quimioterapia entre 1 y 3 meses antes de iniciar la RT. En los actuales protocolos del COG, los pacientes con enfermedad parameníngea que presentan manifestación obvia de extensión craneal, inician la radioterapia al comienzo del tratamiento.[56,100,101] Un ensayo prospectivo con 26 pacientes de rabdomiosarcoma parameníngeo del grupo III, notificó que lograron un buen control local y supervivencia con RT administrada en el momento convencional.[102] Generalmente, se administra RT durante 5 a 6 semanas (por ejemplo, 1,8 Gy por día durante los 28 días de tratamiento), durante las cuales por lo general se modifica la quimioterapia para evitar los fármacos radiosensibilizadores dactinomicina y doxorrubicina.

El IRSG llevó a cabo un estudio aleatorio dentro del protocolo IRSG Protocol IV y mostró que el aplicar RT dos veces al día con 6 u 8 horas de diferencia con dosis de 1,1 Gy (horario hiperfraccionado) cinco veces al día, era posible, pero difícil de lograr con niños pequeños que requieren ser sedados dos veces al día. Los pacientes con tumores residuales masivos localizados fueron seleccionados de manera aleatoria para recibir RT convencional (50,4 Gy o 59,4 Gy) administrada mediante el horario hiperfraccionado de dos veces al día. No se ha demostrado ventaja alguna en términos de control local.[103] Por tanto, la RT convencional permanece como tratamiento estándar para pacientes de rabdomiosarcoma y macroenfermedad residual.[33]

Entre las modificaciones de RT para sitios primarios específicos recomendadas para pacientes de IRSG Protocol IV se encontraban las siguientes:[33,99]

• Para pacientes con tumores orbitarios, deberán tomarse precauciones para limitar la dosis al lente, la córnea, la glándula lagrimal y el quiasma óptico.
• Los pacientes que presentan tumor primario en la vejiga/próstata con una masa pelviana grande ocasionada por distensión vesical por obstrucción de salidas reciben tratamiento a un volumen definido mediante estudios clínicos por imágenes después de quimioterapia inicial.
• En las jóvenes con tumores genitourinarios primarios, se debe proteger y si es posible mover los ovarios cuando reciban RT a la pelvis o abdomen inferior. En el estudio COG COG-ARST0331 ²⁴ hubo una tasa de recurrencia local inaceptablemente alta en niñas con tumores vaginales del Grupo III que no recibieron RT. El COG-STS está recomendando en estos momentos que la RT se administre a pacientes con residuos viables de tumores vaginales, al empezar la 24^ava semana.
• Los pacientes con enfermedad parameníngea con extensión intracraneal contiguo al tumor primario o erosión ósea o parálisis del nervio craneal, no requieren irradiación cerebral total o terapia intratecal, a menos que existan células tumorales presentes en el LCR en el momento del diagnóstico.[100] Los pacientes deben recibir RT en el lugar del tumor primario original con un margen de 2 cm que incluye la meninge adyacente al tumor primario [101] y la región de extensión intracraneal, también con un margen de 2 cm, si hay presencia. Los pacientes con extensión intracraneal deberán comenzar a recibir RT antes de dos semanas una vez dado el diagnóstico.[101]
• Con poca frecuencia, los niños pueden presentar tumores en el LCR; presentar otros indicios de enfermedad meníngea difusa y presentar metástasis cerebral intraparenquimal múltiple de un tumor primario distante. Estos deben tratarse con radiación dirigida al sistema nervioso central además de quimioterapia o RT para el tumor primario. También se puede indicar irradiación a la espina dorsal.

Los niños muy pequeños (edad < 36 meses o menos) diagnosticados con rabdomiosarcoma presentan un desafío terapéutico por su riesgo aumentado de morbilidad relacionada con el tratamiento. La experiencia reciente [104] apoya el empleo de una dosis algo reducida de RT en entornos en los que la cirugía es de por sí insuficiente para proporcionar una probabilidad alta del control local. Para los niños con tumores inicialmente irresecables, la resección total retardada seguida de 36 Gy de RT de haz externo brinda una probabilidad excelente del control local. Para los lactantes con tumores inoperables, las dosis más altas de RT siguen siendo apropiadas. Las técnicas de radiación están diseñadas para potenciar al máximo la preservación del tejido normal y deben incluir enfoques conformales, a menudo con técnicas de intensidad modulada.

Los siguientes son ejemplos de ensayos clínicos nacionales o institucionales en curso que implican RT. La información en inglés sobre los ensayos clínicos en curso está disponible en el portal de Internet del NCI ²³.

• La braquiterapia que emplea ya sea implantes intracavitarios o intersticiales es otro método de control local que está en investigación clínica y se ha empleado en niños con rabdomiosarcoma, especialmente aquellos con tumores primarios vaginales o de vulva,[105-109] y algunos sitios en la vejiga o próstata.[91] En una serie pequeña de dos o tres instituciones, este enfoque de tratamiento se relacionó con una tasa alta de supervivencia y con la retención de un órgano o tejido funcional en la mayoría de las pacientes.[106,110] Otros sitios especialmente la cabeza y el cuello, han sido tratados con braquiterapia.[111] Los pacientes con enfermedad inicial del Grupo III que luego tienen enfermedad residual después de la quimioterapia con o sin cirugía retrasada tienen la posibilidad de lograr control local con RT en dosis de 40 Gy o más.[112]

Consultar el Registro de Ensayos Clínicos sobre Cáncer del PDQ del NCI (NCI's PDQ Cancer Clinical Trials Registry) para acceder a los ensayos clínicos que se realizan en los Estados Unidos y que están aceptando pacientes. Para realizar la búsqueda, usar el término en inglés previously untreated childhood rhabdomyosarcoma ²⁷. La lista de ensayos clínicos se puede reducir si se especifican la localidad, el medicamento, el procedimiento y otros criterios. Nota: los resultados obtenidos solo estarán disponibles en inglés.

Asimismo, se puede obtener información general en español sobre ensayos clínicos en el portal de Internet del NCI ¹⁸.

Bibliografía

1. Leaphart C, Rodeberg D: Pediatric surgical oncology: management of rhabdomyosarcoma. Surg Oncol 16 (3): 173-85, 2007.  [PUBMED Abstract]
   
   
2. Lawrence W Jr, Hays DM, Heyn R, et al.: Surgical lessons from the Intergroup Rhabdomyosarcoma Study (IRS) pertaining to extremity tumors. World J Surg 12 (5): 676-84, 1988.  [PUBMED Abstract]
   
   
3. Lawrence W Jr, Neifeld JP: Soft tissue sarcomas. Curr Probl Surg 26 (11): 753-827, 1989.  [PUBMED Abstract]
   
   
4. Hays DM, Lawrence W Jr, Wharam M, et al.: Primary reexcision for patients with 'microscopic residual' tumor following initial excision of sarcomas of trunk and extremity sites. J Pediatr Surg 24 (1): 5-10, 1989.  [PUBMED Abstract]
   
   
5. Cecchetto G, Bisogno G, De Corti F, et al.: Biopsy or debulking surgery as initial surgery for locally advanced rhabdomyosarcomas in children?: the experience of the Italian Cooperative Group studies. Cancer 110 (11): 2561-7, 2007.  [PUBMED Abstract]
   
   
6. Hawkins DS, Anderson JR, Paidas CN, et al.: Improved outcome for patients with middle ear rhabdomyosarcoma: a children's oncology group study. J Clin Oncol 19 (12): 3073-9, 2001.  [PUBMED Abstract]
   
   
7. Raney RB, Chintagumpala M, Anderson J, et al.: Results of treatment of patients with superficial facial rhabdomyosarcomas on protocols of the Intergroup Rhabdomyosarcoma Study Group (IRSG), 1984-1997. Pediatr Blood Cancer 50 (5): 958-64, 2008.  [PUBMED Abstract]
   
   
8. Wharam MD, Beltangady MS, Heyn RM, et al.: Pediatric orofacial and laryngopharyngeal rhabdomyosarcoma. An Intergroup Rhabdomyosarcoma Study report. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 113 (11): 1225-7, 1987.  [PUBMED Abstract]
   
   
9. Pappo AS, Meza JL, Donaldson SS, et al.: Treatment of localized nonorbital, nonparameningeal head and neck rhabdomyosarcoma: lessons learned from intergroup rhabdomyosarcoma studies III and IV. J Clin Oncol 21 (4): 638-45, 2003.  [PUBMED Abstract]
   
   
10. Raney RB, Anderson JR, Kollath J, et al.: Late effects of therapy in 94 patients with localized rhabdomyosarcoma of the orbit: Report from the Intergroup Rhabdomyosarcoma Study (IRS)-III, 1984-1991. Med Pediatr Oncol 34 (6): 413-20, 2000.  [PUBMED Abstract]
    
    
11. Meazza C, Ferrari A, Casanova M, et al.: Evolving treatment strategies for parameningeal rhabdomyosarcoma: the experience of the Istituto Nazionale Tumori of Milan. Head Neck 27 (1): 49-57, 2005.  [PUBMED Abstract]
    
    
12. Defachelles AS, Rey A, Oberlin O, et al.: Treatment of nonmetastatic cranial parameningeal rhabdomyosarcoma in children younger than 3 years old: results from international society of pediatric oncology studies MMT 89 and 95. J Clin Oncol 27 (8): 1310-5, 2009.  [PUBMED Abstract]
    
    
13. Wharam M, Beltangady M, Hays D, et al.: Localized orbital rhabdomyosarcoma. An interim report of the Intergroup Rhabdomyosarcoma Study Committee. Ophthalmology 94 (3): 251-4, 1987.  [PUBMED Abstract]
    
    
14. Oberlin O, Rey A, Anderson J, et al.: Treatment of orbital rhabdomyosarcoma: survival and late effects of treatment--results of an international workshop. J Clin Oncol 19 (1): 197-204, 2001.  [PUBMED Abstract]
    
    
15. Lawrence W Jr, Hays DM, Heyn R, et al.: Lymphatic metastases with childhood rhabdomyosarcoma. A report from the Intergroup Rhabdomyosarcoma Study. Cancer 60 (4): 910-5, 1987.  [PUBMED Abstract]
    
    
16. Mandell L, Ghavimi F, LaQuaglia M, et al.: Prognostic significance of regional lymph node involvement in childhood extremity rhabdomyosarcoma. Med Pediatr Oncol 18 (6): 466-71, 1990.  [PUBMED Abstract]
    
    
17. Andrassy RJ, Corpron CA, Hays D, et al.: Extremity sarcomas: an analysis of prognostic factors from the Intergroup Rhabdomyosarcoma Study III. J Pediatr Surg 31 (1): 191-6, 1996.  [PUBMED Abstract]
    
    
18. Neville HL, Andrassy RJ, Lobe TE, et al.: Preoperative staging, prognostic factors, and outcome for extremity rhabdomyosarcoma: a preliminary report from the Intergroup Rhabdomyosarcoma Study IV (1991-1997). J Pediatr Surg 35 (2): 317-21, 2000.  [PUBMED Abstract]
    
    
19. Neville HL, Andrassy RJ, Lally KP, et al.: Lymphatic mapping with sentinel node biopsy in pediatric patients. J Pediatr Surg 35 (6): 961-4, 2000.  [PUBMED Abstract]
    
    
20. Neville HL, Raney RB, Andrassy RJ, et al.: Multidisciplinary management of pediatric soft-tissue sarcoma. Oncology (Huntingt) 14 (10): 1471-81; discussion 1482-6, 1489-90, 2000.  [PUBMED Abstract]
    
    
21. Kayton ML, Delgado R, Busam K, et al.: Experience with 31 sentinel lymph node biopsies for sarcomas and carcinomas in pediatric patients. Cancer 112 (9): 2052-9, 2008.  [PUBMED Abstract]
    
    
22. Saenz NC, Ghavimi F, Gerald W, et al.: Chest wall rhabdomyosarcoma. Cancer 80 (8): 1513-7, 1997.  [PUBMED Abstract]
    
    
23. Beech TR, Moss RL, Anderson JA, et al.: What comprises appropriate therapy for children/adolescents with rhabdomyosarcoma arising in the abdominal wall? A report from the Intergroup Rhabdomyosarcoma Study Group. J Pediatr Surg 34 (5): 668-71, 1999.  [PUBMED Abstract]
    
    
24. Chui CH, Billups CA, Pappo AS, et al.: Predictors of outcome in children and adolescents with rhabdomyosarcoma of the trunk--the St Jude Children's Research Hospital experience. J Pediatr Surg 40 (11): 1691-5, 2005.  [PUBMED Abstract]
    
    
25. Hayes-Jordan A, Stoner JA, Anderson JR, et al.: The impact of surgical excision in chest wall rhabdomyosarcoma: a report from the Children's Oncology Group. J Pediatr Surg 43 (5): 831-6, 2008.  [PUBMED Abstract]
    
    
26. Cecchetto G, Bisogno G, Treuner J, et al.: Role of surgery for nonmetastatic abdominal rhabdomyosarcomas: a report from the Italian and German Soft Tissue Cooperative Groups Studies. Cancer 97 (8): 1974-80, 2003.  [PUBMED Abstract]
    
    
27. Spunt SL, Lobe TE, Pappo AS, et al.: Aggressive surgery is unwarranted for biliary tract rhabdomyosarcoma. J Pediatr Surg 35 (2): 309-16, 2000.  [PUBMED Abstract]
    
    
28. Blakely ML, Andrassy RJ, Raney RB, et al.: Prognostic factors and surgical treatment guidelines for children with rhabdomyosarcoma of the perineum or anus: a report of Intergroup Rhabdomyosarcoma Studies I through IV, 1972 through 1997. J Pediatr Surg 38 (3): 347-53, 2003.  [PUBMED Abstract]
    
    
29. Stewart RJ, Martelli H, Oberlin O, et al.: Treatment of children with nonmetastatic paratesticular rhabdomyosarcoma: results of the Malignant Mesenchymal Tumors studies (MMT 84 and MMT 89) of the International Society of Pediatric Oncology. J Clin Oncol 21 (5): 793-8, 2003.  [PUBMED Abstract]
    
    
30. Ferrari A, Bisogno G, Casanova M, et al.: Paratesticular rhabdomyosarcoma: report from the Italian and German Cooperative Group. J Clin Oncol 20 (2): 449-55, 2002.  [PUBMED Abstract]
    
    
31. Ferrari A, Casanova M, Massimino M, et al.: The management of paratesticular rhabdomyosarcoma: a single institutional experience with 44 consecutive children. J Urol 159 (3): 1031-4, 1998.  [PUBMED Abstract]
    
    
32. Wiener ES, Lawrence W, Hays D, et al.: Retroperitoneal node biopsy in paratesticular rhabdomyosarcoma. J Pediatr Surg 29 (2): 171-7; discussion 178, 1994.  [PUBMED Abstract]
    
    
33. Crist WM, Anderson JR, Meza JL, et al.: Intergroup rhabdomyosarcoma study-IV: results for patients with nonmetastatic disease. J Clin Oncol 19 (12): 3091-102, 2001.  [PUBMED Abstract]
    
    
34. Wiener ES, Anderson JR, Ojimba JI, et al.: Controversies in the management of paratesticular rhabdomyosarcoma: is staging retroperitoneal lymph node dissection necessary for adolescents with resected paratesticular rhabdomyosarcoma? Semin Pediatr Surg 10 (3): 146-52, 2001.  [PUBMED Abstract]
    
    
35. Grüschow K, Kyank U, Stuhldreier G, et al.: Surgical repositioning of the contralateral testicle before irradiation of a paratesticular rhabdomyosarcoma for preservation of hormone production. Pediatr Hematol Oncol 24 (5): 371-7, 2007 Jul-Aug.  [PUBMED Abstract]
    
    
36. Ferrer FA, Isakoff M, Koyle MA: Bladder/prostate rhabdomyosarcoma: past, present and future. J Urol 176 (4 Pt 1): 1283-91, 2006.  [PUBMED Abstract]
    
    
37. Hays DM, Raney RB, Wharam MD, et al.: Children with vesical rhabdomyosarcoma (RMS) treated by partial cystectomy with neoadjuvant or adjuvant chemotherapy, with or without radiotherapy. A report from the Intergroup Rhabdomyosarcoma Study (IRS) Committee. J Pediatr Hematol Oncol 17 (1): 46-52, 1995.  [PUBMED Abstract]
    
    
38. Lobe TE, Wiener E, Andrassy RJ, et al.: The argument for conservative, delayed surgery in the management of prostatic rhabdomyosarcoma. J Pediatr Surg 31 (8): 1084-7, 1996.  [PUBMED Abstract]
    
    
39. Pappo AS, Shapiro DN, Crist WM, et al.: Biology and therapy of pediatric rhabdomyosarcoma. J Clin Oncol 13 (8): 2123-39, 1995.  [PUBMED Abstract]
    
    
40. Raney RB Jr, Gehan EA, Hays DM, et al.: Primary chemotherapy with or without radiation therapy and/or surgery for children with localized sarcoma of the bladder, prostate, vagina, uterus, and cervix. A comparison of the results in Intergroup Rhabdomyosarcoma Studies I and II. Cancer 66 (10): 2072-81, 1990.  [PUBMED Abstract]
    
    
41. Heyn R, Newton WA, Raney RB, et al.: Preservation of the bladder in patients with rhabdomyosarcoma. J Clin Oncol 15 (1): 69-75, 1997.  [PUBMED Abstract]
    
    
42. Arndt C, Rodeberg D, Breitfeld PP, et al.: Does bladder preservation (as a surgical principle) lead to retaining bladder function in bladder/prostate rhabdomyosarcoma? Results from intergroup rhabdomyosarcoma study iv. J Urol 171 (6 Pt 1): 2396-403, 2004.  [PUBMED Abstract]
    
    
43. Raney B, Anderson J, Jenney M, et al.: Late effects in 164 patients with rhabdomyosarcoma of the bladder/prostate region: a report from the international workshop. J Urol 176 (5): 2190-4; discussion 2194-5, 2006.  [PUBMED Abstract]
    
    
44. Godbole P, Outram A, Wilcox DT, et al.: Myogenin and desmin immunohistochemistry in the assessment of post-chemotherapy genitourinary embryonal rhabdomyosarcoma: prognostic and management implications. J Urol 176 (4 Pt 2): 1751-4, 2006.  [PUBMED Abstract]
    
    
45. Arndt CA, Hammond S, Rodeberg D, et al.: Significance of persistent mature rhabdomyoblasts in bladder/prostate rhabdomyosarcoma: Results from IRS IV. J Pediatr Hematol Oncol 28 (9): 563-7, 2006.  [PUBMED Abstract]
    
    
46. Arndt CA, Donaldson SS, Anderson JR, et al.: What constitutes optimal therapy for patients with rhabdomyosarcoma of the female genital tract? Cancer 91 (12): 2454-68, 2001.  [PUBMED Abstract]
    
    
47. Corpron CA, Andrassy RJ, Hays DM, et al.: Conservative management of uterine pediatric rhabdomyosarcoma: a report from the Intergroup Rhabdomyosarcoma Study III and IV pilot. J Pediatr Surg 30 (7): 942-4, 1995.  [PUBMED Abstract]
    
    
48. Guilcher GM, Hendson G, Goddard K, et al.: Successful treatment of a child with a primary intracranial rhabdomyosarcoma with chemotherapy and radiation therapy. J Neurooncol 86 (1): 79-82, 2008.  [PUBMED Abstract]
    
    
49. Kato MA, Flamant F, Terrier-Lacombe MJ, et al.: Rhabdomyosarcoma of the larynx in children: a series of five patients treated in the Institut Gustave Roussy (Villejuif, France). Med Pediatr Oncol 19 (2): 110-4, 1991.  [PUBMED Abstract]
    
    
50. Raney RB, Anderson JR, Andrassy RJ, et al.: Soft-tissue sarcomas of the diaphragm: a report from the Intergroup Rhabdomyosarcoma Study Group from 1972 to 1997. J Pediatr Hematol Oncol 22 (6): 510-4, 2000 Nov-Dec.  [PUBMED Abstract]
    
    
51. Raney B, Anderson J, Arndt C, et al.: Primary renal sarcomas in the Intergroup Rhabdomyosarcoma Study Group (IRSG) experience, 1972-2005: A report from the Children's Oncology Group. Pediatr Blood Cancer 51 (3): 339-43, 2008.  [PUBMED Abstract]
    
    
52. Cribbs RK, Shehata BM, Ricketts RR: Primary ovarian rhabdomyosarcoma in children. Pediatr Surg Int 24 (5): 593-5, 2008.  [PUBMED Abstract]
    
    
53. La Quaglia MP: The surgical management of metastases in pediatric cancer. Semin Pediatr Surg 2 (1): 75-82, 1993.  [PUBMED Abstract]
    
    
54. Mandell LR: Ongoing progress in the treatment of childhood rhabdomyosarcoma. Oncology (Huntingt) 7 (1): 71-83; discussion 84-6, 89-90, 1993.  [PUBMED Abstract]
    
    
55. Maurer HM, Beltangady M, Gehan EA, et al.: The Intergroup Rhabdomyosarcoma Study-I. A final report. Cancer 61 (2): 209-20, 1988.  [PUBMED Abstract]
    
    
56. Maurer HM, Gehan EA, Beltangady M, et al.: The Intergroup Rhabdomyosarcoma Study-II. Cancer 71 (5): 1904-22, 1993.  [PUBMED Abstract]
    
    
57. Crist W, Gehan EA, Ragab AH, et al.: The Third Intergroup Rhabdomyosarcoma Study. J Clin Oncol 13 (3): 610-30, 1995.  [PUBMED Abstract]
    
    
58. Otten J, Flamant F, Rodary C, et al.: Treatment of rhabdomyosarcoma and other malignant mesenchymal tumours of childhood with ifosfamide + vincristine + dactinomycin (IVA) as front-line therapy (a SIOP study). Cancer Chemother Pharmacol 24 (Suppl 1): S30, 1989.  [PUBMED Abstract]
    
    
59. Pappo AS, Etcubanas E, Santana VM, et al.: A phase II trial of ifosfamide in previously untreated children and adolescents with unresectable rhabdomyosarcoma. Cancer 71 (6): 2119-25, 1993.  [PUBMED Abstract]
    
    
60. Magrath I, Sandlund J, Raynor A, et al.: A phase II study of ifosfamide in the treatment of recurrent sarcomas in young people. Cancer Chemother Pharmacol 18 (Suppl 2): S25-8, 1986.  [PUBMED Abstract]
    
    
61. Arndt C, Tefft M, Gehan E, et al.: A feasibility, toxicity, and early response study of etoposide, ifosfamide, and vincristine for the treatment of children with rhabdomyosarcoma: a report from the Intergroup Rhabdomyosarcoma Study (IRS) IV pilot study. J Pediatr Hematol Oncol 19 (2): 124-9, 1997 Mar-Apr.  [PUBMED Abstract]
    
    
62. Miser JS, Kinsella TJ, Triche TJ, et al.: Ifosfamide with mesna uroprotection and etoposide: an effective regimen in the treatment of recurrent sarcomas and other tumors of children and young adults. J Clin Oncol 5 (8): 1191-8, 1987.  [PUBMED Abstract]
    
    
63. Baker KS, Anderson JR, Link MP, et al.: Benefit of intensified therapy for patients with local or regional embryonal rhabdomyosarcoma: results from the Intergroup Rhabdomyosarcoma Study IV. J Clin Oncol 18 (12): 2427-34, 2000.  [PUBMED Abstract]
    
    
64. Spunt SL, Smith LM, Ruymann FB, et al.: Cyclophosphamide dose intensification during induction therapy for intermediate-risk pediatric rhabdomyosarcoma is feasible but does not improve outcome: a report from the soft tissue sarcoma committee of the children's oncology group. Clin Cancer Res 10 (18 Pt 1): 6072-9, 2004.  [PUBMED Abstract]
    
    
65. Houghton PJ, Cheshire PJ, Myers L, et al.: Evaluation of 9-dimethylaminomethyl-10-hydroxycamptothecin against xenografts derived from adult and childhood solid tumors. Cancer Chemother Pharmacol 31 (3): 229-39, 1992.  [PUBMED Abstract]
    
    
66. Pappo AS, Lyden E, Breneman J, et al.: Up-front window trial of topotecan in previously untreated children and adolescents with metastatic rhabdomyosarcoma: an intergroup rhabdomyosarcoma study. J Clin Oncol 19 (1): 213-9, 2001.  [PUBMED Abstract]
    
    
67. Saylors RL 3rd, Stine KC, Sullivan J, et al.: Cyclophosphamide plus topotecan in children with recurrent or refractory solid tumors: a Pediatric Oncology Group phase II study. J Clin Oncol 19 (15): 3463-9, 2001.  [PUBMED Abstract]
    
    
68. Walterhouse DO, Lyden ER, Breitfeld PP, et al.: Efficacy of topotecan and cyclophosphamide given in a phase II window trial in children with newly diagnosed metastatic rhabdomyosarcoma: a Children's Oncology Group study. J Clin Oncol 22 (8): 1398-403, 2004.  [PUBMED Abstract]
    
    
69. Arndt CA, Hawkins DS, Stoner JA, et al.: Randomized phase III trial comparing vincristine, actinomycin, cyclophosphamide (VAC) with VAC/V topotecan/cyclophosphamide (TC) for intermediate risk rhabdomyosarcoma (IRRMS). D9803, COG study. [Abstract] J Clin Oncol 25 (Suppl 18): A-9509, 528s, 2007. 
    
    
70. Arndt CA, Hawkins DS, Meyer WH, et al.: Comparison of results of a pilot study of alternating vincristine/doxorubicin/cyclophosphamide and etoposide/ifosfamide with IRS-IV in intermediate risk rhabdomyosarcoma: a report from the Children's Oncology Group. Pediatr Blood Cancer 50 (1): 33-6, 2008.  [PUBMED Abstract]
    
    
71. Rodeberg D, Arndt C, Breneman J, et al.: Characteristics and outcomes of rhabdomyosarcoma patients with isolated lung metastases from IRS-IV. J Pediatr Surg 40 (1): 256-62, 2005.  [PUBMED Abstract]
    
    
72. Breneman JC, Lyden E, Pappo AS, et al.: Prognostic factors and clinical outcomes in children and adolescents with metastatic rhabdomyosarcoma--a report from the Intergroup Rhabdomyosarcoma Study IV. J Clin Oncol 21 (1): 78-84, 2003.  [PUBMED Abstract]
    
    
73. Oberlin O, Rey A, Lyden E, et al.: Prognostic factors in metastatic rhabdomyosarcomas: results of a pooled analysis from United States and European cooperative groups. J Clin Oncol 26 (14): 2384-9, 2008.  [PUBMED Abstract]
    
    
74. Breitfeld PP, Lyden E, Raney RB, et al.: Ifosfamide and etoposide are superior to vincristine and melphalan for pediatric metastatic rhabdomyosarcoma when administered with irradiation and combination chemotherapy: a report from the Intergroup Rhabdomyosarcoma Study Group. J Pediatr Hematol Oncol 23 (4): 225-33, 2001.  [PUBMED Abstract]
    
    
75. Sandler E, Lyden E, Ruymann F, et al.: Efficacy of ifosfamide and doxorubicin given as a phase II "window" in children with newly diagnosed metastatic rhabdomyosarcoma: a report from the Intergroup Rhabdomyosarcoma Study Group. Med Pediatr Oncol 37 (5): 442-8, 2001.  [PUBMED Abstract]
    
    
76. Pappo AS, Lyden E, Breitfeld P, et al.: Two consecutive phase II window trials of irinotecan alone or in combination with vincristine for the treatment of metastatic rhabdomyosarcoma: the Children's Oncology Group. J Clin Oncol 25 (4): 362-9, 2007.  [PUBMED Abstract]
    
    
77. Bergeron C, Thiesse P, Rey A, et al.: Revisiting the role of doxorubicin in the treatment of rhabdomyosarcoma: an up-front window study in newly diagnosed children with high-risk metastatic disease. Eur J Cancer 44 (3): 427-31, 2008.  [PUBMED Abstract]
    
    
78. Koscielniak E, Klingebiel TH, Peters C, et al.: Do patients with metastatic and recurrent rhabdomyosarcoma benefit from high-dose therapy with hematopoietic rescue? Report of the German/Austrian Pediatric Bone Marrow Transplantation Group. Bone Marrow Transplant 19 (3): 227-31, 1997.  [PUBMED Abstract]
    
    
79. Horowitz ME, Kinsella TJ, Wexler LH, et al.: Total-body irradiation and autologous bone marrow transplant in the treatment of high-risk Ewing's sarcoma and rhabdomyosarcoma. J Clin Oncol 11 (10): 1911-8, 1993.  [PUBMED Abstract]
    
    
80. Boulad F, Kernan NA, LaQuaglia MP, et al.: High-dose induction chemoradiotherapy followed by autologous bone marrow transplantation as consolidation therapy in rhabdomyosarcoma, extraosseous Ewing's sarcoma, and undifferentiated sarcoma. J Clin Oncol 16 (5): 1697-706, 1998.  [PUBMED Abstract]
    
    
81. Carli M, Colombatti R, Oberlin O, et al.: European intergroup studies (MMT4-89 and MMT4-91) on childhood metastatic rhabdomyosarcoma: final results and analysis of prognostic factors. J Clin Oncol 22 (23): 4787-94, 2004.  [PUBMED Abstract]
    
    
82. Klingebiel T, Boos J, Beske F, et al.: Treatment of children with metastatic soft tissue sarcoma with oral maintenance compared to high dose chemotherapy: report of the HD CWS-96 trial. Pediatr Blood Cancer 50 (4): 739-45, 2008.  [PUBMED Abstract]
    
    
83. Mackall CL, Rhee EH, Read EJ, et al.: A pilot study of consolidative immunotherapy in patients with high-risk pediatric sarcomas. Clin Cancer Res 14 (15): 4850-8, 2008.  [PUBMED Abstract]
    
    
84. Wolden SL, Anderson JR, Crist WM, et al.: Indications for radiotherapy and chemotherapy after complete resection in rhabdomyosarcoma: A report from the Intergroup Rhabdomyosarcoma Studies I to III. J Clin Oncol 17 (11): 3468-75, 1999.  [PUBMED Abstract]
    
    
85. Schuck A, Mattke AC, Schmidt B, et al.: Group II rhabdomyosarcoma and rhabdomyosarcomalike tumors: is radiotherapy necessary? J Clin Oncol 22 (1): 143-9, 2004.  [PUBMED Abstract]
    
    
86. Wharam MD, Meza J, Anderson J, et al.: Failure pattern and factors predictive of local failure in rhabdomyosarcoma: a report of group III patients on the third Intergroup Rhabdomyosarcoma Study. J Clin Oncol 22 (10): 1902-8, 2004.  [PUBMED Abstract]
    
    
87. Wolden SL, Wexler LH, Kraus DH, et al.: Intensity-modulated radiotherapy for head-and-neck rhabdomyosarcoma. Int J Radiat Oncol Biol Phys 61 (5): 1432-8, 2005.  [PUBMED Abstract]
    
    
88. Combs SE, Behnisch W, Kulozik AE, et al.: Intensity Modulated Radiotherapy (IMRT) and Fractionated Stereotactic Radiotherapy (FSRT) for children with head-and-neck-rhabdomyosarcoma. BMC Cancer 7: 177, 2007.  [PUBMED Abstract]
    
    
89. McDonald MW, Esiashvili N, George BA, et al.: Intensity-modulated radiotherapy with use of cone-down boost for pediatric head-and-neck rhabdomyosarcoma. Int J Radiat Oncol Biol Phys 72 (3): 884-91, 2008.  [PUBMED Abstract]
    
    
90. Curtis AE, Okcu MF, Chintagumpala M, et al.: Local control after intensity-modulated radiotherapy for head-and-neck rhabdomyosarcoma. Int J Radiat Oncol Biol Phys 73 (1): 173-7, 2009.  [PUBMED Abstract]
    
    
91. Martelli H, Haie-Meder C, Branchereau S, et al.: Conservative surgery plus brachytherapy treatment for boys with prostate and/or bladder neck rhabdomyosarcoma: a single team experience. J Pediatr Surg 44 (1): 190-6, 2009.  [PUBMED Abstract]
    
    
92. Hug EB, Adams J, Fitzek M, et al.: Fractionated, three-dimensional, planning-assisted proton-radiation therapy for orbital rhabdomyosarcoma: a novel technique. Int J Radiat Oncol Biol Phys 47 (4): 979-84, 2000.  [PUBMED Abstract]
    
    
93. Yock T, Schneider R, Friedmann A, et al.: Proton radiotherapy for orbital rhabdomyosarcoma: clinical outcome and a dosimetric comparison with photons. Int J Radiat Oncol Biol Phys 63 (4): 1161-8, 2005.  [PUBMED Abstract]
    
    
94. Laskar S, Bahl G, Ann Muckaden M, et al.: Interstitial brachytherapy for childhood soft tissue sarcoma. Pediatr Blood Cancer 49 (5): 649-55, 2007.  [PUBMED Abstract]
    
    
95. Raney R, Hays D, Tefft M, et al.: Rhabdomyosarcoma and the undifferentiated sarcomas. In: Pizzo PA, Poplack DG, eds.: Principles and Practice of Pediatric Oncology. Philadelphia: JB Lippincott, 1989, pp 635-658. 
    
    
96. Mandell L, Ghavimi F, Peretz T, et al.: Radiocurability of microscopic disease in childhood rhabdomyosarcoma with radiation doses less than 4,000 cGy. J Clin Oncol 8 (9): 1536-42, 1990.  [PUBMED Abstract]
    
    
97. Heyn R, Ragab A, Raney RB Jr, et al.: Late effects of therapy in orbital rhabdomyosarcoma in children. A report from the Intergroup Rhabdomyosarcoma Study. Cancer 57 (9): 1738-43, 1986.  [PUBMED Abstract]
    
    
98. Tefft M, Lattin PB, Jereb B, et al.: Acute and late effects on normal tissues following combined chemo- and radiotherapy for childhood rhabdomyosarcoma and Ewing's sarcoma. Cancer 37 (2 Suppl): 1201-17, 1976.  [PUBMED Abstract]
    
    
99. Donaldson SS, Asmar L, Breneman J, et al.: Hyperfractionated radiation in children with rhabdomyosarcoma--results of an Intergroup Rhabdomyosarcoma Pilot Study. Int J Radiat Oncol Biol Phys 32 (4): 903-11, 1995.  [PUBMED Abstract]
    
    
100. Raney RB, Meza J, Anderson JR, et al.: Treatment of children and adolescents with localized parameningeal sarcoma: experience of the Intergroup Rhabdomyosarcoma Study Group protocols IRS-II through -IV, 1978-1997. Med Pediatr Oncol 38 (1): 22-32, 2002.  [PUBMED Abstract]
     
     
101. Michalski JM, Meza J, Breneman JC, et al.: Influence of radiation therapy parameters on outcome in children treated with radiation therapy for localized parameningeal rhabdomyosarcoma in Intergroup Rhabdomyosarcoma Study Group trials II through IV. Int J Radiat Oncol Biol Phys 59 (4): 1027-38, 2004.  [PUBMED Abstract]
     
     
102. Douglas JG, Arndt CA, Hawkins DS: Delayed radiotherapy following dose intensive chemotherapy for parameningeal rhabdomyosarcoma (PM-RMS) of childhood. Eur J Cancer 43 (6): 1045-50, 2007.  [PUBMED Abstract]
     
     
103. Donaldson SS, Meza J, Breneman JC, et al.: Results from the IRS-IV randomized trial of hyperfractionated radiotherapy in children with rhabdomyosarcoma--a report from the IRSG. Int J Radiat Oncol Biol Phys 51 (3): 718-28, 2001.  [PUBMED Abstract]
     
     
104. Puri DR, Wexler LH, Meyers PA, et al.: The challenging role of radiation therapy for very young children with rhabdomyosarcoma. Int J Radiat Oncol Biol Phys 65 (4): 1177-84, 2006.  [PUBMED Abstract]
     
     
105. Curran WJ Jr, Littman P, Raney RB: Interstitial radiation therapy in the treatment of childhood soft-tissue sarcomas. Int J Radiat Oncol Biol Phys 14 (1): 169-74, 1988.  [PUBMED Abstract]
     
     
106. Flamant F, Gerbaulet A, Nihoul-Fekete C, et al.: Long-term sequelae of conservative treatment by surgery, brachytherapy, and chemotherapy for vulval and vaginal rhabdomyosarcoma in children. J Clin Oncol 8 (11): 1847-53, 1990.  [PUBMED Abstract]
     
     
107. Flamant F, Chassagne D, Cosset JM, et al.: Embryonal rhabdomyosarcoma of the vagina in children: conservative treatment with curietherapy and chemotherapy. Eur J Cancer 15 (4): 527-32, 1979.  [PUBMED Abstract]
     
     
108. Nag S, Shasha D, Janjan N, et al.: The American Brachytherapy Society recommendations for brachytherapy of soft tissue sarcomas. Int J Radiat Oncol Biol Phys 49 (4): 1033-43, 2001.  [PUBMED Abstract]
     
     
109. Magné N, Haie-Meder C: Brachytherapy for genital-tract rhabdomyosarcomas in girls: technical aspects, reports, and perspectives. Lancet Oncol 8 (8): 725-9, 2007.  [PUBMED Abstract]
     
     
110. Magné N, Oberlin O, Martelli H, et al.: Vulval and vaginal rhabdomyosarcoma in children: update and reappraisal of Institut Gustave Roussy brachytherapy experience. Int J Radiat Oncol Biol Phys 72 (3): 878-83, 2008.  [PUBMED Abstract]
     
     
111. Nag S, Fernandes PS, Martinez-Monge R, et al.: Use of brachytherapy to preserve function in children with soft-tissue sarcomas. Oncology (Huntingt) 13 (3): 361-69; discussion 369-70, 373-4, 1999.  [PUBMED Abstract]
     
     
112. Regine WF, Fontanesi J, Kumar P, et al.: Local tumor control in rhabdomyosarcoma following low-dose irradiation: comparison of group II and select group III patients. Int J Radiat Oncol Biol Phys 31 (3): 485-91, 1995.  [PUBMED Abstract]
     
     

Rabdomiosarcoma infantil recidivante

Aunque los pacientes con rabdomiosarcoma recidivante o evolutivo a veces puede lograr una remisión completa con terapia secundaria, el pronóstico a largo plazo es usualmente precario.[1,2] El pronóstico es más favorable (tasas de supervivencia a cinco años de 50 a 70% ) en niños que inicialmente presentan enfermedad en estadio I o Grupo I e histología embrionaria y que presentan tumores más pequeños o presentan recidiva local o regional.[1-3] El pequeño número de niños con histología botrioide con recaída, tienen un pronóstico favorable similar.[1] La mayoría de los niños con recaídas, tienen un pronóstico extremadamente precario.[1] Un análisis retrospectivo de los pacientes de rabdomiosarcoma del ensayo alemán sobre sarcoma de tejido blando, identificó el tiempo que tomó en presentarse la recidiva como un factor pronóstico importante. Un menor tiempo transcurrido hacia la recidiva se relacionó con riesgos más altos de mortalidad para el rabdomiosarcoma recidivante.[4][Grado de comprobación: 3iiB]

La selección de tratamiento adicional depende de varios factores, incluyendo el sitio o los sitios de la recidiva, el tratamiento previo, así como las consideraciones individuales de cada paciente. El tratamiento de la recidiva regional o local puede incluir escisión local amplia o la remoción quirúrgica intensa del tumor, sobre todo ante la ausencia de metástasis ósea ampliamente diseminada.[5] También se ha informado de algunos sobrevivientes luego de la remoción quirúrgica de una o varias metástasis pulmonar.[5] La RT se debe tomar en cuenta en pacientes que aún no han recibido RT en el área de recidiva y, muy pocas veces, en aquellos que ya han recibido heterogeneidad RT pero en los que la escisión quirúrgica no es posible. Los fármacos activos únicos, que no han sido previamente utilizados o las combinaciones de fármacos, pueden mejorar también las probabilidades de controlar la enfermedad.

Los siguientes regímenes de quimioterapia estándar se han utilizado en el tratamiento del rabdomiosarcoma recidivante:

• Carboplatino/etopósido.[6]
• Ifosfamida, carboplatino y etopósido.[7,8]
• Ciclofosfamida/topotecán.[9]
• Irinotecán con vincristina o sin ella.[10-13]

Opciones de tratamiento bajo evaluación clínica para el rabdomiosarcoma recidivante:

• Con base en los datos históricos sobre recaída del Intergroup Rhabdomyosarcoma Study Group,[1] el Children’s Oncology Group está actualmente analizando un enfoque con base en el riesgo para el tratamiento de rescate en los pacientes de rabdomiosarcoma que tienen su primera recaída o presentan enfermedad evolutiva. Los pacientes que habían recaído y que tienen un pronóstico favorable recibieron doxorubicina/ciclofosfamida alternando con ifosfamida/etopósido. En los pacientes con un pronóstico precario y enfermedad medible, se notó que un estudio aleatorio con dos programas de administración de irinotecán (cinco dosis diaria por una semana vs. cinco dosis diaria por dos semana) en combinación con vincristina, precedió al tratamiento con doxorubicina/ciclofosfamida alternando con ifosfamida/etopósido. Los pacientes con pronóstico precario y enfermedad medible recibieron doxorubicina/ciclofosfamida añadiéndosele un fármaco en fase de investigación, tirapazamina, alternando con ifosfamida/etopósido.
• Quimioterapia intensiva seguida de trasplante autólogo de médula ósea. También está bajo investigación la quimioterapia muy intensiva seguida de reinfusión autóloga de médula ósea en pacientes con rabdomiosarcoma recidivante. Una revisión de los datos publicados no determinó que existiera un beneficio significativo entre los pacientes que se sometieron a este enfoque de tratamiento de rescate.[14]
• Vinorelbina como fármaco único.[15]
• Combinación de vinorelbina y ciclofosfamida de dosis baja. [16]
• Rapamicina.[17]
• Topotecan, vincristina y doxorrubicina.[18][Grado de comprobación: 3iiiDiii]
• Para los pacientes que han recaído se debe tomar en cuenta los fármacos nuevos bajo evaluación clínica en fase I y fase II.

Consultar el Registro de Ensayos Clínicos sobre Cáncer del PDQ del NCI (NCI's PDQ Cancer Clinical Trials Registry) para acceder a los ensayos clínicos que se realizan en los Estados Unidos y que están aceptando pacientes. Para realizar la búsqueda, usar el término en inglés recurrent childhood rhabdomyosarcoma ²⁸. La lista de ensayos clínicos se puede reducir si se especifican la localidad, el medicamento, el procedimiento y otros criterios. Nota: los resultados obtenidos solo estarán disponibles en inglés.

Asimismo, se puede obtener información general en español sobre ensayos clínicos en el portal de Internet del NCI ¹⁸.

Bibliografía

1. Pappo AS, Anderson JR, Crist WM, et al.: Survival after relapse in children and adolescents with rhabdomyosarcoma: A report from the Intergroup Rhabdomyosarcoma Study Group. J Clin Oncol 17 (11): 3487-93, 1999.  [PUBMED Abstract]
   
   
2. Mazzoleni S, Bisogno G, Garaventa A, et al.: Outcomes and prognostic factors after recurrence in children and adolescents with nonmetastatic rhabdomyosarcoma. Cancer 104 (1): 183-90, 2005.  [PUBMED Abstract]
   
   
3. Dantonello TM, Int-Veen C, Winkler P, et al.: Initial patient characteristics can predict pattern and risk of relapse in localized rhabdomyosarcoma. J Clin Oncol 26 (3): 406-13, 2008.  [PUBMED Abstract]
   
   
4. Mattke AC, Bailey EJ, Schuck A, et al.: Does the time-point of relapse influence outcome in pediatric rhabdomyosarcomas? Pediatr Blood Cancer 52 (7): 772-6, 2009.  [PUBMED Abstract]
   
   
5. Hayes-Jordan A, Doherty DK, West SD, et al.: Outcome after surgical resection of recurrent rhabdomyosarcoma. J Pediatr Surg 41 (4): 633-8; discussion 633-8, 2006.  [PUBMED Abstract]
   
   
6. Klingebiel T, Pertl U, Hess CF, et al.: Treatment of children with relapsed soft tissue sarcoma: report of the German CESS/CWS REZ 91 trial. Med Pediatr Oncol 30 (5): 269-75, 1998.  [PUBMED Abstract]
   
   
7. Kung FH, Desai SJ, Dickerman JD, et al.: Ifosfamide/carboplatin/etoposide (ICE) for recurrent malignant solid tumors of childhood: a Pediatric Oncology Group Phase I/II study. J Pediatr Hematol Oncol 17 (3): 265-9, 1995.  [PUBMED Abstract]
   
   
8. Van Winkle P, Angiolillo A, Krailo M, et al.: Ifosfamide, carboplatin, and etoposide (ICE) reinduction chemotherapy in a large cohort of children and adolescents with recurrent/refractory sarcoma: the Children's Cancer Group (CCG) experience. Pediatr Blood Cancer 44 (4): 338-47, 2005.  [PUBMED Abstract]
   
   
9. Saylors RL 3rd, Stine KC, Sullivan J, et al.: Cyclophosphamide plus topotecan in children with recurrent or refractory solid tumors: a Pediatric Oncology Group phase II study. J Clin Oncol 19 (15): 3463-9, 2001.  [PUBMED Abstract]
   
   
10. Cosetti M, Wexler LH, Calleja E, et al.: Irinotecan for pediatric solid tumors: the Memorial Sloan-Kettering experience. J Pediatr Hematol Oncol 24 (2): 101-5, 2002.  [PUBMED Abstract]
    
    
11. Pappo AS, Lyden E, Breitfeld P, et al.: Two consecutive phase II window trials of irinotecan alone or in combination with vincristine for the treatment of metastatic rhabdomyosarcoma: the Children's Oncology Group. J Clin Oncol 25 (4): 362-9, 2007.  [PUBMED Abstract]
    
    
12. Vassal G, Couanet D, Stockdale E, et al.: Phase II trial of irinotecan in children with relapsed or refractory rhabdomyosarcoma: a joint study of the French Society of Pediatric Oncology and the United Kingdom Children's Cancer Study Group. J Clin Oncol 25 (4): 356-61, 2007.  [PUBMED Abstract]
    
    
13. Furman WL, Stewart CF, Poquette CA, et al.: Direct translation of a protracted irinotecan schedule from a xenograft model to a phase I trial in children. J Clin Oncol 17 (6): 1815-24, 1999.  [PUBMED Abstract]
    
    
14. Weigel BJ, Breitfeld PP, Hawkins D, et al.: Role of high-dose chemotherapy with hematopoietic stem cell rescue in the treatment of metastatic or recurrent rhabdomyosarcoma. J Pediatr Hematol Oncol 23 (5): 272-6, 2001 Jun-Jul.  [PUBMED Abstract]
    
    
15. Casanova M, Ferrari A, Spreafico F, et al.: Vinorelbine in previously treated advanced childhood sarcomas: evidence of activity in rhabdomyosarcoma. Cancer 94 (12): 3263-8, 2002.  [PUBMED Abstract]
    
    
16. Casanova M, Ferrari A, Bisogno G, et al.: Vinorelbine and low-dose cyclophosphamide in the treatment of pediatric sarcomas: pilot study for the upcoming European Rhabdomyosarcoma Protocol. Cancer 101 (7): 1664-71, 2004.  [PUBMED Abstract]
    
    
17. Houghton PJ, Morton CL, Kolb EA, et al.: Initial testing (stage 1) of the mTOR inhibitor rapamycin by the pediatric preclinical testing program. Pediatr Blood Cancer 50 (4): 799-805, 2008.  [PUBMED Abstract]
    
    
18. Meazza C, Casanova M, Zaffignani E, et al.: Efficacy of topotecan plus vincristine and doxorubicin in children with recurrent/refractory rhabdomyosarcoma. Med Oncol 26 (1): 67-72, 2009.  [PUBMED Abstract]
    
    

Obtenga más información del NCI

Llame al 1-800-4-CANCER

Para obtener más información, las personas que residen en los Estados Unidos pueden llamar gratis al Servicio de Información del Instituto Nacional del Cáncer (NCI) al 1-800-4-CANCER (1-800-422-6237), de lunes a viernes de 9:00 a. m. a 4:30 p. m. Un especialista en información sobre el cáncer estará disponible para responder a sus preguntas.

Escríbanos

Para obtener información del NCI, sírvase escribir a la siguiente dirección:

NCI Public Inquiries Office

Suite 3036A

6116 Executive Boulevard, MSC8322

Bethesda, MD 20892-8322

Busque en el portal de Internet del NCI

El portal de Internet del NCI ²⁹ provee acceso en línea a información sobre el cáncer, ensayos clínicos, y otros portales de Internet u organizaciones que ofrecen servicios de apoyo y recursos para los pacientes con cáncer y sus familias. Para una búsqueda rápida, use la casilla de búsqueda en la esquina superior derecha de cada página Web. Los resultados de una gama amplia de términos buscados incluirán una lista de las “Mejores Opciones,” páginas web que son escogidas de forma editorial que se asemejan bastante al término que usted busca.

Hay muchos lugares donde las personas pueden obtener materiales e información sobre tratamientos para el cáncer y servicios. Los hospitales pueden tener información sobre instituciones o regionales que ofrecen información sobre ayuda financiera, transporte de ida y vuelta para recibir tratamiento, atención en el hogar y sobre cómo abordar otros problemas relacionados con el tratamiento del cáncer.

Publicaciones

El NCI tiene folletos y otros materiales para pacientes, profesionales de la salud y el público en general. Estas publicaciones describen los diferentes tipos de cáncer, los métodos para tratarlo, pautas para hacerle frente e información sobre ensayos clínicos. Algunas publicaciones proveen información sobre las diferentes pruebas de detección del cáncer, sus causas y cómo prevenirlo, además de estadísticas e información sobre actividades de investigación llevadas a cabo en el NCI. Los materiales del NCI sobre estos y otros temas, se pueden solicitar en línea al Servicio de Localización de Publicaciones del Instituto Nacional del Cáncer ³⁰ (National Cancer Institute Publications Locator) o imprimirse directamente. Estos materiales también se pueden solicitar con una llamada gratuita al Servicio de Información sobre el Cáncer del Instituto Nacional del Cáncer (National Cancer Institute's Cancer Information Service) al 1-800-4-CANCER (1-800-422-6237).

Modificaciones a este sumario (11/20/2009)

Los sumarios del PDQ con información sobre el cáncer se revisan con regularidad y se actualizan en la medida en que se obtiene nueva información. Esta sección describe los cambios más recientes introducidos en este sumario a partir de la fecha arriba indicada.

Información general ³¹

Se revisó texto ³² para indicar que el pronóstico del rabdomiosarcoma está también relacionado con el diámetro mayor del tumor.

Se revisó texto ³³ para indicar que los sitios primarios con el pronóstico más favorable incluyen la órbita y la cabeza y el cuello no parameníngeos, paratestis, vulva, vagina, útero (genitourinario no vejiga, no próstata), y el tracto biliar.

Se añadió texto ³³ sobre una análisis retrospectivo del sarcoma de tejido blando en niños y adolescentes que indica que un corte de 5 cm utilizado en adultos con sarcoma de tejido blando podría no ser ideal en niños más pequeños, sobretodo lactantes; el análisis identificó la interacción entre el diámetro del tumor y el área de la superficie corporal (BSA).

Se añadió texto ³³ para indicar que el Grupo clínico ahora se denomina Grupo quirurgicopatológico.

Se añadió texto ³⁴ para indicar que el tejido tumoral debe revisarse por un patólogo y citogenetista/genetista molecular.

Clasificación celular ³⁵

Se añadió texto ³⁶ para indicar que cerca del 22% de los casos no cuentan con un desplazamiento del gen PAX que se pueda detectar.

Información sobre los estadios ³⁷

Esta sección se revisó de forma intensiva.

Rabdomiosarcoma infantil sin tratamiento previo ³⁸

Se añadió texto ³⁹ para indicar que el Children’s Oncology Group Soft Tissue Sarcoma Committee (COG-STS) recomienda la toma de muestras de ganglios inguinal y femoral en triángulo en pacientes con tumores primarios de las extremidades inferiores aún con ganglios clínica y radiográficamente negativos.

Se añadió a Raney et al. como referencia 44 ⁴⁰.

Se añadió a Corpron et al. como referencia 49 ⁴⁰.

Se añadió a Cribbs et al. como referencia 53 ⁴⁰.

Se añadió texto ⁴¹ para indicar que la dosis total de ciclofosfamida que se usó en el protocolo COG recientemente completado fue de 28,6 gm/M².

Se añadió a Martelli et al. como referencia 93 ⁴².

Se añadió texto sobre el estudio COG-ARST0331 ²⁴, donde se presentó una tasa de recurrencia local inaceptablemente alta en niñas con tumores vaginales de Grado III que no recibieron RT. También se añadió texto para indicar que el COG-STS ahora recomienda que la RT se administre a los pacientes con tumor vaginal residual viable, comenzando en la 24^ava semana.

Rabdomiosarcoma infantil recidivante ⁴³

Se añadió texto ⁴⁴ para indicar que una revisión retrospectiva de pacientes de rabdomiosarcoma del ensayo alemán con sarcoma de tejido blando, identificó el tiempo transcurrido hacia la recidiva como un factor pronóstico independiente importante. También se añádió texto para indicar que la transcurrencia de un tiempo más corto hacia la recurrencia estuvo relacionada con un riesgo de mortalidad más alta a causa del rabdomiosarcoma recidivante (se citó a Mattke et al. como referencia 4 y al grado de comprobación 3iiB).

Se añadió texto ⁴⁵ para indicar que el tratamiento con topotecán, vincristina y doxorrubicina están bajo investigación clínica para el rabdomiosarcoma recurrente (se citó a Meazza como referencia 18 y al grado de comprobación 3iiiDiii).

Información adicional

Qué es el PDQ

• PDQ® - Amplia base de datos del NCI sobre el cáncer ⁴⁶

  Descripción completa de la base de datos PDQ del NCI

Sumarios adicionales del PDQ

• Sumarios de información sobre el cáncer del PDQ®: Tratamiento en adultos ⁴⁷

  Opciones de tratamiento para cánceres en adultos.

• Sumarios de información sobre el cáncer del PDQ®: Tratamiento pediátrico ⁴⁸

  Opciones de tratamiento para cánceres pediátricos.

• Sumarios de información sobre el cáncer del PDQ®: Cuidado médico de apoyo ⁴⁹

  Efectos secundarios del tratamiento del cáncer, tratamiento de las complicaciones del cáncer, y asuntos psicosociales concernientes.

• Sumarios de información sobre el cáncer del PDQ®:Tamizaje/Detección (Pruebas de Cáncer) ⁵⁰ (Nota: Estos sumarios solo están disponibles en inglés.)

  Pruebas o procedimientos que detectan tipos específicos de cáncer.

• Sumarios de información sobre el cáncer del PDQ®: Prevención ⁵¹ (Nota: Estos sumarios solo están disponibles en inglés.)

  Factores de riesgo y métodos para aumentar la posibilidad de prevenir tipos específicos de cáncer.

• Sumarios de información sobre el cáncer del PDQ®: Genética ⁵² (Nota: Estos sumarios solo están disponibles en inglés.)

  Genética de cánceres específicos y síndromes de cánceres hereditarios y asuntos éticos, legales y sociales concernientes.

• Sumarios de información sobre el cáncer del PDQ®: Medicina complementaria y alternativa ⁵³ (Nota: Estos sumarios solo están disponibles en inglés.)

  Información sobre tipos de tratamientos complementarios y alternativos para el cáncer.

Importante:

La presente información está dirigida principalmente al personal médico y a otros profesionales de la salud. Si usted tiene alguna pregunta relacionada con el presente tema, puede preguntar a su médico o comunicarse directamente con el Servicio de Información sobre el Cáncer al 1-800-4-CANCER (1-800-422-6237).

Glosario

Ensayo clínico no aleatorio, controlado, con mortalidad total como criterio de valoración. Para mayor información, consultar Grados de comprobación científica de los estudios sobre el tratamiento del cáncer en adultos y niños (PDQ®).

Series de casos consecutivos (no basados en la población), con mortalidad total como criterio de valoración. Para mayor información, consultar Grados de comprobación científica de los estudios sobre el tratamiento del cáncer en adultos y niños (PDQ®).

Series de casos consecutivos (no basados en la población), con mortalidad por causa específica como criterio de valoración. Para mayor información, consultar Grados de comprobación científica de los estudios sobre el tratamiento del cáncer en adultos y niños (PDQ®).

Serie de casos no consecutivos. Para mayor información, consultar Grados de comprobación científica de los estudios sobre el tratamiento del cáncer en adultos y niños (PDQ®).

Series de casos no consecutivos, con mortalidad total como criterio de valoración. Para mayor información, consultar Grados de comprobación científica de los estudios sobre el tratamiento del cáncer en adultos y niños (PDQ®).

Series de casos no consecutivos, con evaluación cuidadosa de la calidad de vida como criterio de valoración. Para mayor información, consultar Grados de comprobación científica de los estudios sobre el tratamiento del cáncer en adultos y niños (PDQ®).

Series de casos no consecutivos, con supervivencia sin evolución como criterio de valoración. Para mayor información, consultar Grados de comprobación científica de los estudios sobre el tratamiento del cáncer en adultos y niños (PDQ®).