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Cáncer de seno (mama): Tratamiento (PDQ®)

  • Actualizado: 23 de abril de 2014

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Información general sobre el cáncer de mama

Incidencia y mortalidad
Características genéticas y factores de riesgo
        Mutaciones deBRCA1 y BRCA1
Exámenes de detección
Evaluación de la paciente
Factores pronósticos y valor diagnóstico
Diagnósticos y sobrevivencia
Enfermedad contralateral
Tratamiento de restitución hormonal
Reconstrucción de la mama
Seguimiento
Sumarios relacionados

Este sumario trata solo de los cánceres epiteliales de mama primarios. Muy raras veces la mama puede estar comprometida por otros tumores como los linfomas, sarcomas o melanomas. (Para mayor información, consultar los sumarios del PDQ sobre Tratamiento del linfoma de Hodgkin en adultos, Tratamiento del sarcoma de tejido blando en adultos y Tratamiento del melanoma).

Incidencia y mortalidad

Cálculo del número de casos nuevos y defunciones por cáncer de mama —solo en mujeres— en los Estados Unidos en 2014:[1]

  • Casos nuevos: 232.670
  • Defunciones: 40.000
Características genéticas y factores de riesgo

Varios factores bien establecidos se relacionaron con un aumento del riesgo de presentar de cáncer de mama, como antecedentes familiares, nuliparidad, menarquía prematura, edad avanzada y antecedentes personales de cáncer de mama (in situ o invasivo).

Se dispone de cálculos de riesgo específicos por edad con el fin de orientar y diseñar estrategias de detección para mujeres con antecedentes familiares de cáncer de mama.[2,3] De todas las mujeres con cáncer de mama, entre 5 y 10% pueden tener una mutación de la línea germinal de los genes BRCA1 y BRCA2.[4] Las mutaciones específicas del BRCA1 y el BRCA2 suelen ser más comunes en las mujeres de ascendencia judía.[5] El cálculo de riesgo vitalicio de presentar cáncer de mama para las mujeres con mutaciones del BRCA1 y el BRCA2 oscila entre 40 y 85%. Las portadoras con antecedentes de cáncer de mama tienen mayor riesgo de presentar enfermedad contralateral, un riesgo anual que puede ser tan alto como 5%.[6] Los hombres portadores de mutaciones del BRCA2 también tienen mayor riesgo de presentar cáncer de mama.[7]

Mutaciones deBRCA1 y BRCA1

Las mutaciones de los genes BRCA1 o BRCA2 también confieren un mayor riesgo de cáncer de ovario.[7-9] Además, las portadoras de la mutación pueden tener un riesgo mayor de presentar otros cánceres primarios.[7,9] Se dispone de pruebas genéticas para identificar las mutaciones en los miembros de familias de riesgo alto.[10-14] Estas personas se deben referir primero para recibir orientación.[15] (Para mayor información, consultar los sumarios del PDQ sobre Prevención del cáncer de seno (mama), Exámenes de detección del cáncer de seno (mama) y Genética del cáncer de mama y del cáncer de ovario [en inglés]).

Exámenes de detección

En los ensayos clínicos se estableció que los exámenes de detección por mamografía con examen clínico de mama o sin este, pueden disminuir la mortalidad por este tipo de cáncer. (Para mayor información, consultar el sumario del PDQ sobre Exámenes de detección del cáncer de seno [mama]).

Evaluación de la paciente

El tratamiento de la paciente después de una sospecha inicial de cáncer de mama generalmente incluye confirmación del diagnóstico, evaluación del estadio de la enfermedad y selección del tratamiento. En el momento de la extracción quirúrgica del tejido tumoral, se debe determinar el estado del receptor de estrógeno (RE) y el receptor de progesterona (RP).

Factores pronósticos y valor diagnóstico

Por lo general, el cáncer de mama se trata con diferentes combinaciones de cirugía, radioterapia, quimioterapia y hormonoterapia. El pronóstico y la elección del tratamiento pueden estar influidos por las siguientes características clínicas y de patología (con base en la histología convencional y la inmunohistoquímica):[16]

  • Edad y estado menopáusico de la paciente.
  • Estadio de la enfermedad.
  • Grado histológico y nuclear del tumor primario.
  • Estado de los RE y RP del tumor.
  • Sobrexpresión del receptor del factor de crecimiento epidérmico humano tipo 2 (HER2/neu).
  • Capacidad proliferativa del tumor (por ejemplo, Ki67).

Las características moleculares llevaron a que el cáncer de mama se clasifique en los siguientes cinco subtipos distintos:[17,18]

  • Tipo basal.
  • HER2+.
  • Normal.
  • Luminal A.
  • Luminal B.

El uso de las características moleculares en el cáncer de mama incluye las siguientes:[17,18]

  • Prueba del estado RE y RP.
  • Prueba del estado del receptor HER2/neu.
  • Prueba de huella genética mediante ensayo de microrreordenamiento de la reacción en cadena de la polimerasa de transcriptasa inversa (por ejemplo, MammaPrint, Oncotype DX).

Aun cuando ciertas mutaciones poco comunes y heredadas, como las del BRCA1 y el BRCA2 predisponen a las mujeres a presentar cáncer de mama, los datos pronósticos en las portadoras de las mutaciones BRCA1/BRCA2 que enfermaron de cáncer de mama son contradictorios; estas mujeres tienen un mayor riesgo de presentar cáncer contralateral de mama. Debido a que los criterios para el estado menopáusico varían ampliamente, en algunos estudios se sustituyó el factor de edad mayor de 50 años como un marcador indirecto del estado posmenopáusico. El cáncer de mama se clasifica en una variedad de tipos histológicos, algunos de los cuales tienen importancia pronóstica. Por ejemplo, los tipos con histología favorables incluyen los carcinomas mucinosos, medulares y tubulares.[19-21]

Diagnósticos y sobrevivencia Enfermedad contralateral

Desde el punto de vista patológico, el cáncer de mama puede ser una enfermedad multicéntrica y bilateral. La enfermedad bilateral es, hasta cierto punto, más común en las pacientes con carcinoma lobulillar infiltrante. Las pacientes de cáncer de mama se deberán someter a una mamografía bilateral en el momento del diagnóstico para descartar la posibilidad de una enfermedad sincrónica. La función de las imágenes por resonancia magnética (IRM) para la detección y el seguimiento de la enfermedad continúan en evolución . Como con el uso de las IRM se vio un aumento de la tasa de detección de enfermedad mamográficamente oculta, el uso selectivo de la IRM para exámenes adicionales de detección se usa con mayor frecuencia, a pesar de la ausencia de datos controlados aleatorizados. Debido a que solo 25% de los hallazgos positivos mediante el IRM son neoplasias, se recomienda la confirmación patológica antes de iniciar el tratamiento. Se desconoce si este aumento de la tasa de detección se traducirá en una mejoría del desenlace del tratamiento.[22-24] Cuando las portadoras de las mutaciones BRCA1/BRCA2 se diagnosticaron en una edad temprana, el riesgo de cáncer de mama contralateral alcanzó cerca de 50% en los siguientes 25 años.[25,26]

Las pacientes se deberán seguir sometiendo a exámenes físicos de la mama y mamografía para detectar una recidiva en la mama ipsilateral en aquellas pacientes tratadas mediante una operación para preservar la mama o un segundo cáncer primario en la mama contralateral.[27] El riesgo de cáncer de mama primario en el seno contralateral oscila entre 3 y 10%, 10 años después del diagnóstico, aunque el tratamiento endocrino disminuye el riesgo.[28-31] La presentación de un cáncer en la mama contralateral se relaciona con un mayor riesgo de recidiva a distancia.[32,33]

Tratamiento de restitución hormonal

El uso del tratamiento de restitución hormonal (TRH) presenta un dilema por el número creciente de sobrevivientes de cáncer de mama, muchas de las cuales entran en la menopausia de forma prematura como resultado del tratamiento. Generalmente no se usó la TRH para mujeres con antecedentes de cáncer de mama porque el estrógeno es un factor de crecimiento para la mayoría de las células del cáncer de mama estudiadas en el laboratorio; sin embargo, los datos empíricos sobre la inocuidad de la TRH después del cáncer de mama son limitados.[34,35]

Se dio cuenta de dos ensayos aleatorizados (como el Regional Oncologic Center-Hormonal Replacement Therapy After Breast Cancer--Is It Safe [ROC-HABITS]) que comparan la TRH con suplemento no hormonal.[36,37] El primer ensayo incluyó a 345 pacientes evaluables de cáncer de mama con síntomas menopáusicos y se cerró antes de tiempo debido a un aumento en la incidencia de recidivas y nuevos cánceres primarios en el grupo de TRH (coeficiente de riesgo instantáneo [CRI] = 3,5; intervalo de confianza [IC] 95%, 1,5–7,4).[36][Grado de comprobación: 1iiDii] En total, 26 mujeres del grupo de TRH y siete del grupo sin TRH presentaron recidivas o nuevos cánceres primarios. Sin embargo, este estudio no fue doble ciego y es posible que las pacientes del grupo de TRH se vigilaran más de cerca).

Debido a los resultados del primer ensayo, el segundo ensayo conducido junto con el primero por un comité de dirección conjunto, cerró prematuramente después de la inscripción de 378 pacientes.[37] Con una mediana de seguimiento de 4,1 años, hubo 11 recidivas en el grupo de restitución hormonal y 13 recidivas en las pacientes asignadas a no recibir restitución hormonal (CRI, 0,82; IC 95%, 0,35–1,9).[37][Grado de comprobación: 1iiDii]

Pese a que los ensayos difirieron en varios aspectos,[38] hasta que no se disponga de datos adicionales, las decisiones concernientes al uso de TRH en pacientes con cáncer de mama se tendrán que fundamentar en los resultados de estos estudios y en las inferencias sobre el efecto del uso de TRH en el riesgo del cáncer de mama en otros entornos.[38] Una intervención integral, que incluyó educación, orientación y farmacoterapia no hormonal demostró la reducción de los síntomas menopáusicos y la mejoría del desempeño sexual en las sobrevivientes de cáncer de mama.[39][Grado de comprobación: 1iiC] (Para mayor información, consultar los sumarios del PDQ sobre Sofocos y sudores nocturnos y Aspectos relacionados con la sexualidad y la reproducción

Reconstrucción de la mama

Para las pacientes que optan por una mastectomía total, se puede realizar cirugía plástica en el momento de la mastectomía (reconstrucción inmediata) o en algún momento posterior (reconstrucción diferida).[40-43] El contorno de la mama se puede restaurar por medio de la inserción submuscular de un implante artificial (lleno de solución salina) o por un colgajo del músculo recto u otro colgajo. Si se usa un implante salino, se puede insertar un extensor de tejido por debajo del músculo pectoral. La solución salina se inyecta en el extensor para estirar los tejidos durante un período de semanas o meses hasta obtener el volumen deseado. El extensor de tejido se remplaza por un implante permanente. (Para mayor información en inglés sobre implantes de mama, consultar el portal de Internet de la FDA). Los colgajos del músculo recto exigen un procedimiento quirúrgico considerablemente más complicado y prolongado, y se pueden necesitar transfusiones de sangre.

Después de la reconstrucción de la mama, se puede administrar radioterapia dirigida a la pared pectoral y los ganglios regionales, ya sea en el entorno adyuvante o si recidiva la enfermedad local. La radioterapia posterior a la reconstrucción de la mama con una prótesis puede afectar la cosmesis e incrementar la incidencia de fibrosis capsular, dolor o la necesidad de retirar el implante.[44]

Seguimiento

Las pruebas de ensayos aleatorizados indican que el seguimiento periódico con exploración ósea, ecografía hepática, radiografías de tórax y análisis de sangre para evaluar la función hepática no mejoran la supervivencia ni la calidad de vida si se comparan con los exámenes físicos de rutina.[45-47] Aun cuando estos exámenes permiten detectar más temprano la enfermedad recidivante, la supervivencia de la paciente no se ve afectada.[46] Con base en estos datos, algunos investigadores recomiendan que un seguimiento aceptable se limite al examen físico y la mamografía anual para pacientes asintomáticas que completan el tratamiento para el cáncer de mama en estadios I a III. La frecuencia del seguimiento y el carácter apropiado de las pruebas de detección después de terminar el tratamiento primario para el cáncer de mama en estadios I al estadio III continúan siendo temas polémicos.

Sumarios relacionados

Nota: otros sumarios del PDQ que contienen información relacionada con el cáncer de mama son los siguientes:

Bibliografía
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