Apoyo y recursos

Propósito de este sumario del PDQ
Información general sobre el cáncer del seno (mama)

Sumarios relacionados Estadísticas Características genéticas y factores de riesgo Exámenes de detección Evaluación de la paciente Factores pronósticos Enfermedad contralateral Terapia de reemplazo hormonal Reconstrucción de mama Seguimiento

Clasificación celular del cáncer del seno (mama)
Información sobre los estadios del cáncer del seno (mama)

Definiciones TNM Agrupación por estadios del AJCC

Carcinoma ductal in situ

Introducción Aspectos generales de las opciones de tratamiento Opciones de tratamiento para pacientes con CDIS Ensayos clínicos en curso

Carcinoma lobular in situ

Introducción Aspectos generales de las opciones de tratamiento Opciones de tratamiento para pacientes con CLIS Ensayos clínicos en curso

Cáncer de mama en estadios I, II y IIIA, y cáncer de mama operable en estadio IIIC

Terapia primaria         Tratamiento locorregional         Reconstrucción de la mama Radioterapia adyuvante         Después de la cirugía preservadora de la mama         Posmastectomía         Efectos tóxicos tardíos de la radioterapia adyuvante Terapia sistémica adyuvante         Terapia hormonal         Quimioterapia         Anticuerpos monoclonales Momento oportuno para la terapia primaria y adyuvante         Quimioterapia posoperatoria adyuvante         Quimioterapia preoperatoria adyuvante         Radioterapia y quimioterapia adyuvantes         Momento oportuno para la cirugía         Riesgos de la quimioterapia         Riesgos de la quimioterapia y el tamoxifeno Opciones de tratamiento         Terapia primaria Ensayos clínicos en curso

Cáncer de mama en estadio IIIB, inoperable en estadio IIIC y IV, cáncer de mama recidivante y metastásico

Cáncer de mama en estadio IIIB o IIIC inoperable o cáncer de mama inflamatorio         Ensayos clínicos en curso Cáncer de mama en estadio IV, y cáncer de mama recidivante y metastásico         Cáncer de mama locorregional recidivante         Cáncer de mama en estadio IV y enfermedad metastásica         Ensayos clínicos en curso Terapia sistémica         Bisfosfonatos         Terapia hormonal         Trastuzumab         Lapatinib         Quimioterapia citotóxica Ensayos clínicos en curso

Obtenga más información del NCI
Modificaciones a este sumario (10/21/2008)
Información adicional

Propósito de este sumario del PDQ

Este sumario del PDQ con información sobre el cáncer para profesionales de la salud, provee información integral con base en la información científica disponible que ha sido revisada por expertos en el tratamiento del cáncer del seno (mama). El Consejo Editorial sobre Tratamientos de Adultos del PDQ revisa y actualiza regularmente este sumario a medida que es necesario.

Este sumario contiene información sobre los siguientes aspectos:

• Características genéticas y factores de riesgo.
• Factores pronósticos.
• Clasificación celular.
• Estadificación.
• Opciones de tratamiento por estadio del cáncer.

El propósito de este sumario es servir como fuente de información y ayuda para el médico que atiende a los pacientes de cáncer. No provee pautas o recomendaciones formales para la toma de decisiones relacionadas con la atención de la salud.

Algunas de las referencias bibliográficas de este sumario, están acompañadas por un grado de comprobación científica. Estas designaciones tienen el propósito de ayudar al lector a evaluar la solidez de los hechos científico-estadístico que sustentan el uso de una intervención específica o enfoque. Los consejos editoriales sobre tratamientos de adultos del PDQ utilizan un sistema formal de jerarquización de la medicina factual para establecer las designaciones del grado de comprobación. Con base en la solidez de los datos probatorios, las opciones de tratamiento se describen como “estándar” o “bajo evaluación clínica”. Estas clasificaciones no deben utilizarse como base para determinar reembolsos.

Este sumario está disponible en inglés y también en una versión para pacientes escrito en lenguaje menos técnico.

Volver Arriba

Información general sobre el cáncer del seno (mama)

Este sumario trata solamente de los cánceres de mama primarios epiteliales. Muy raras veces la mama estaría implicada por otros tumores como los linfomas, sarcomas o melanomas. (Para mayor información, consultar los sumarios del PDQ sobre el tratamiento del Linfoma de Hodgkin en adultos, el tratamiento del Sarcoma de tejido blando en adultos y el Tratamiento del melanoma.)

Nota: algunas citas en el texto de esta sección vienen seguidas de un grado de comprobación científica. Los consejos de redacción del PDQ usan un sistema de clasificación formal para ayudar al lector a juzgar la solidez de las pruebas relacionadas con los resultados observados en una estrategia terapéutica. (Para mayor información, consultar el sumario del PDQ sobre los Grados de comprobación científica.)

Entre los sumarios del PDQ que contienen información relacionada con el cáncer del seno (mama), se incluyen los siguientes:

• Cáncer del seno (mama) en el embarazo
• Cáncer del seno (mama) masculino
• Cánceres poco comunes de la niñez (cáncer del seno en niñas)
• Genética del cáncer de mama y de ovario (Nota: la información contenida en este enlace solo está disponible en inglés.)
• Prevención del cáncer de seno (Nota: la información contenida en este enlace solo está disponible en inglés.)
• Detección del cáncer de seno (Nota: la información contenida en este enlace solo está disponible en inglés.)

Nota: número estimado de casos nuevos y defunciones por cáncer del seno (mama) —solamente en mujeres— en los Estados Unidos en 2008:[1]

• Casos nuevos: 182.460
• Defunciones: 40.480

Se han relacionado varios factores bien establecidos con un aumento del riesgo de contraer cáncer de mama. Ellos incluyen antecedentes familiares, nuliparidad, menarca prematura, edad avanzada y antecedentes personales de cáncer de mama (in situ o invasor). (Para mayor información, consultar el sumario del PDQ en inglés sobre Genética del cáncer de seno y del cáncer de ovario.)

Se dispone de cálculos de riesgo específicos a la edad para ayudar a orientar a estas mujeres y diseñar estrategias de detección para ellas.[2,3] De todas las mujeres con cáncer de mama, entre 5% y 10% pueden tener una mutación de la línea germinal de los genes BRCA1 y BRCA2.[4] En las mujeres de ascendencia judía, hay mutaciones específicas del BRCA1 y el BRCA2 que suelen ser más comunes entre ellas.[5] El cálculo de riesgo vitalicio de contraer cáncer de mama para la mujer con mutaciones del BRCA1 y el BRCA2 oscila entre 40% y 85%. Las portadoras con antecedentes de cáncer de mama tienen mayor riesgo de contraer enfermedad contralateral, un riesgo que puede ser tan alto como 5% al año.[6] Los hombres portadores de mutaciones del BRCA2 también tienen mayor riesgo de padecer de cáncer de mama.[7]

Las mutaciones de cualquiera de estos genes BRCA1 o BRCA2 también confieren un mayor riesgo de cáncer de ovario.[7-9] Además, los portadores de la mutación pueden tener un riesgo mayor de contraer otros cánceres primarios.[7,9] Se dispone de pruebas genéticas para detectar las mutaciones en los miembros de familias de riesgo alto.[10-14] Estas personas deben ser enviadas primero a recibir orientación psicológica.[15] (Para mayor información, consultar los sumario del PDQ en inglés sobre Genética del cáncer de seno (mama) y del cáncer de ovario; Prevención del cáncer de seno y Exámenes para la detección del cáncer de mama.)

Los ensayos clínicos han establecido que los exámenes de detección por mamografía con examen clínico de mama o sin este, pueden disminuir la mortalidad a causa del cáncer de mama. (Para mayor información, consultar el sumario en inglés del PDQ sobre los Exámenes de detección del cáncer de mama.)

El tratamiento de la paciente después de una sospecha inicial de cáncer de mama generalmente incluye confirmación del diagnóstico, evaluación del estadio de la enfermedad y selección de la terapia. En el momento de la extracción quirúrgica del tejido tumoral, debe determinarse la condición del receptor de estrógeno (RE) y el receptor de progesterona (RP).

Por lo general, el cáncer de mama se trata mediante diferentes combinaciones quirúrgicas, radioterapia, quimioterapia y hormonoterapia. El pronóstico y la elección de la terapia podrían verse influidos por:[16]

• La edad y estatus menopáusico del paciente.
• El estadio de la enfermedad.
• Grado histológico y nuclear del tumor primario.
• El estatus RE y RP del tumor.
• Las medidas de la capacidad proliferativa del tumor.
• Amplificación genética del HER2/neu.

A pesar de que ciertas mutaciones poco comunes y heredadas como BRCA1 y BRCA2 predisponen a las mujeres a desarrollar cáncer de mama, los datos pronósticos en los portadores de dichas mutaciones que han desarrollado cáncer de mama, son contradictorios. Debido a que los criterios para el estatus menopáusico varían grandemente, algunos estudios han sustituido el factor de edad mayor de 50 años como algo supeditado al estado posmenopáusico. El cáncer de mama se clasifica en una variedad de tipos histológicos, algunos de los cuales tienen importancia pronóstica. Por ejemplo, los tipos con histología favorables incluyen los carcinomas medulares, mucinosos y tubulares.[17]

Desde el punto de vista patológico, el cáncer de mama puede ser una enfermedad multicéntrica y bilateral. La enfermedad bilateral, hasta cierto punto, más común en las pacientes con carcinoma lobular infiltrante. Las pacientes de cáncer de mama deberán someterse a una mamografía bilateral en el momento del diagnóstico para descartar la posibilidad de una enfermedad sincrónica. La función de la imaginología por resonancia magnética (IRM) en cuanto a la detección y seguimiento de la enfermedad continúa evolucionando. Ya que con el uso del MRI se ha visto un aumento en la tasa de detección de enfermedad mamográficamente oculta, el uso selectivo del IRM para exámenes adicionales de detección está siendo usado con mayor frecuencia a pesar de la ausencia de datos controlados aleatorizados. Debido a que solo 25% de los hallazgos positivos mediante el IRM contienen cáncer, se recomienda confirmación patológica antes de iniciar el tratamiento. Se desconoce si este aumento en la tasa de detección se traducirá en una mejoría en los resultados del tratamiento.[18-20]

Las pacientes deberán seguir sometiéndose a exámenes físicos de la mama y mamografías para detectar una recidiva en la mama ipsilateral en aquellas pacientes tratadas con cirugía preservadora de la mama o un segundo cáncer primario en la mama contralateral.[21] El riesgo anual de contraer un cáncer primario en la mama contralateral es de aproximadamente 1%.[22,23] Si la paciente es menor de 55 años en el momento del diagnóstico o la histología del tumor es lobular, este riesgo parece aumentar a 1,5%.[24] La presentación de un cáncer en la mama contralateral está relacionada con un mayor riesgo de recidiva a distancia.[25,26]

El uso de la terapia de reemplazo hormonal (TRH) presenta un dilema para el número creciente de sobrevivientes de cáncer de mama, muchas de las cuales entran prematuramente en la menopausia como resultado de la terapia. Generalmente, no se ha usado la TRH para mujeres con antecedentes de cáncer de mama porque el estrógeno es un factor de crecimiento para la mayoría de las células del cáncer de mama estudiadas en el laboratorio; sin embargo, los datos empíricos sobre la inocuidad de la TRH después del cáncer de mama son limitados.[27,28]

Se ha informado sobre dos ensayos aleatorizados (en el que se incluye el Regional Oncologic Center-Hormonal Replacement Therapy After Breast Cancer--Is It Safe [ROC-HABITS]) que comparan la TRH con un suplemento no hormonal.[29,30] El primer ensayo incluyó a 345 pacientes evaluables de cáncer de mama con síntomas menopáusicos y se terminó antes de tiempo debido a un aumento en la incidencia de recidivas y nuevos cánceres primarios en el grupo de TRH (coeficiente de riesgo instantáneo [CRI] = 3,5; 95% intervalo de confianza [IC] 1,5–7,4).[29][Grado de comprobación: 1iiDii] En total, 26 mujeres del grupo de TRH y siete del grupo sin TRH presentaron recidivas o nuevos cánceres primarios. Sin embargo, este estudio no fue doble ciego y es posible que las pacientes del grupo de TRH fueran vigiladas más de cerca. Debido a los resultados del primer ensayo, el segundo ensayo, que se condujo junto con el primero por un comité de dirección conjunto, cerró prematuramente después de la inscripción de 378 pacientes.[30] Con una mediana de seguimiento de 4,1 años, se observaron 11 recidivas en el grupo de reemplazo hormonal y 13 recidivas en las pacientes asignadas a no recibir reemplazo hormonal (CRI = 0,82; 95% IC, 0,35–1,9).[30][Grado de comprobación: 1iiDii] Pese a que los ensayos difirieron en varios aspectos,[31] hasta que no se disponga de datos adicionales, las decisiones concernientes al uso de TRH en pacientes con cáncer de mama tendrán que fundamentarse en los resultados de estos estudios, en particular, y en las inferencias sobre el efecto del uso de TRH en el riesgo del cáncer de mama en otros entornos.[31] Una intervención integral, que incluyó educación, orientación y farmacoterapia no hormonal, demostró la reducción de los síntomas menopáusicos y mejor desempeño sexual en las sobrevivientes de cáncer de mama.[32][Grado de comprobación: 1iiC] (Para mayor información, consultar los sumarios del PDQ sobre Fiebre, sudación y crisis vasomotoras y Aspectos relacionados con la sexualidad y la reproducción.)

Para las pacientes que optan por una mastectomía total, se puede usar la cirugía plástica en el momento de la mastectomía (reconstrucción inmediata) o en algún momento posterior (reconstrucción diferida).[33-36] El contorno de la mama se puede restaurar por medio de la inserción submuscular de un implante artificial (lleno de solución salina) o por un colgajo del músculo recto u otro colgajo. Si se usa un implante salino, se puede insertar un extensor de tejido por debajo del músculo pectoral. La solución salina se inyecta en el extensor para estirar los tejidos durante un período de semanas o meses hasta que se obtiene el volumen deseado. El extensor de tejido se reemplaza por un implante permanente. (Visite el portal de Internet de la FDA para mayor información en inglés sobre los implantes de mama.) Los colgajos de músculo recto exigen un procedimiento operatorio considerablemente más complicado y prolongado, y pueden necesitarse transfusiones de sangre.

Después de la reconstrucción de la mama, se puede administrar radioterapia dirigida a la pared torácica y a los ganglios regionales, ya sea en el entorno adyuvante o si recidiva la enfermedad local. Después de la reconstrucción de la mama con una prótesis, la radioterapia puede afectar la cosmesis y aumentar la incidencia de fibrosis capsular, el dolor o la necesidad de retirar los implantes.[37]

Pruebas de ensayos aleatorizados indican que el seguimiento periódico con gammagrafía ósea, ecografía hepática, radiografías de tórax y análisis de sangre para evaluar la función hepática no mejoran la supervivencia ni la calidad de vida si se comparan con los exámenes físicos de rutina.[38-40] Aún cuando estos exámenes permiten detectar más temprano la enfermedad recidivante, la supervivencia de la paciente no se ve afectada.[39] Con base en estos datos, algunos investigadores recomiendan que un seguimiento aceptable se limite al examen físico y la mamografía anual para pacientes asintomáticas que completan su tratamiento para cáncer de mama en estadios I a III. La frecuencia del seguimiento y el carácter apropiado de las pruebas de detección después de terminar el tratamiento primario para el cáncer de mama en estadios I a III continúan siendo temas polémicos.

Bibliografía

1. American Cancer Society.: Cancer Facts and Figures 2008. Atlanta, Ga: American Cancer Society, 2008. Also available online. Last accessed October 1, 2008. 
   
   
2. Claus EB, Risch N, Thompson WD: Autosomal dominant inheritance of early-onset breast cancer. Implications for risk prediction. Cancer 73 (3): 643-51, 1994.  [PUBMED Abstract]
   
   
3. Gail MH, Brinton LA, Byar DP, et al.: Projecting individualized probabilities of developing breast cancer for white females who are being examined annually. J Natl Cancer Inst 81 (24): 1879-86, 1989.  [PUBMED Abstract]
   
   
4. Blackwood MA, Weber BL: BRCA1 and BRCA2: from molecular genetics to clinical medicine. J Clin Oncol 16 (5): 1969-77, 1998.  [PUBMED Abstract]
   
   
5. Offit K, Gilewski T, McGuire P, et al.: Germline BRCA1 185delAG mutations in Jewish women with breast cancer. Lancet 347 (9016): 1643-5, 1996.  [PUBMED Abstract]
   
   
6. Frank TS, Manley SA, Olopade OI, et al.: Sequence analysis of BRCA1 and BRCA2: correlation of mutations with family history and ovarian cancer risk. J Clin Oncol 16 (7): 2417-25, 1998.  [PUBMED Abstract]
   
   
7. Cancer risks in BRCA2 mutation carriers. The Breast Cancer Linkage Consortium. J Natl Cancer Inst 91 (15): 1310-6, 1999.  [PUBMED Abstract]
   
   
8. Miki Y, Swensen J, Shattuck-Eidens D, et al.: A strong candidate for the breast and ovarian cancer susceptibility gene BRCA1. Science 266 (5182): 66-71, 1994.  [PUBMED Abstract]
   
   
9. Ford D, Easton DF, Bishop DT, et al.: Risks of cancer in BRCA1-mutation carriers. Breast Cancer Linkage Consortium. Lancet 343 (8899): 692-5, 1994.  [PUBMED Abstract]
   
   
10. Biesecker BB, Boehnke M, Calzone K, et al.: Genetic counseling for families with inherited susceptibility to breast and ovarian cancer. JAMA 269 (15): 1970-4, 1993.  [PUBMED Abstract]
    
    
11. Hall JM, Lee MK, Newman B, et al.: Linkage of early-onset familial breast cancer to chromosome 17q21. Science 250 (4988): 1684-9, 1990.  [PUBMED Abstract]
    
    
12. Easton DF, Bishop DT, Ford D, et al.: Genetic linkage analysis in familial breast and ovarian cancer: results from 214 families. The Breast Cancer Linkage Consortium. Am J Hum Genet 52 (4): 678-701, 1993.  [PUBMED Abstract]
    
    
13. Berry DA, Parmigiani G, Sanchez J, et al.: Probability of carrying a mutation of breast-ovarian cancer gene BRCA1 based on family history. J Natl Cancer Inst 89 (3): 227-38, 1997.  [PUBMED Abstract]
    
    
14. Hoskins KF, Stopfer JE, Calzone KA, et al.: Assessment and counseling for women with a family history of breast cancer. A guide for clinicians. JAMA 273 (7): 577-85, 1995.  [PUBMED Abstract]
    
    
15. Statement of the American Society of Clinical Oncology: genetic testing for cancer susceptibility, Adopted on February 20, 1996. J Clin Oncol 14 (5): 1730-6; discussion 1737-40, 1996.  [PUBMED Abstract]
    
    
16. Simpson JF, Gray R, Dressler LG, et al.: Prognostic value of histologic grade and proliferative activity in axillary node-positive breast cancer: results from the Eastern Cooperative Oncology Group Companion Study, EST 4189. J Clin Oncol 18 (10): 2059-69, 2000.  [PUBMED Abstract]
    
    
17. Rosen PP, Groshen S, Kinne DW: Prognosis in T2N0M0 stage I breast carcinoma: a 20-year follow-up study. J Clin Oncol 9 (9): 1650-61, 1991.  [PUBMED Abstract]
    
    
18. Lehman CD, Gatsonis C, Kuhl CK, et al.: MRI evaluation of the contralateral breast in women with recently diagnosed breast cancer. N Engl J Med 356 (13): 1295-303, 2007.  [PUBMED Abstract]
    
    
19. Solin LJ, Orel SG, Hwang WT, et al.: Relationship of breast magnetic resonance imaging to outcome after breast-conservation treatment with radiation for women with early-stage invasive breast carcinoma or ductal carcinoma in situ. J Clin Oncol 26 (3): 386-91, 2008.  [PUBMED Abstract]
    
    
20. Morrow M: Magnetic resonance imaging in the breast cancer patient: curb your enthusiasm. J Clin Oncol 26 (3): 352-3, 2008.  [PUBMED Abstract]
    
    
21. Orel SG, Troupin RH, Patterson EA, et al.: Breast cancer recurrence after lumpectomy and irradiation: role of mammography in detection. Radiology 183 (1): 201-6, 1992.  [PUBMED Abstract]
    
    
22. Rosen PP, Groshen S, Kinne DW, et al.: Factors influencing prognosis in node-negative breast carcinoma: analysis of 767 T1N0M0/T2N0M0 patients with long-term follow-up. J Clin Oncol 11 (11): 2090-100, 1993.  [PUBMED Abstract]
    
    
23. Gustafsson A, Tartter PI, Brower ST, et al.: Prognosis of patients with bilateral carcinoma of the breast. J Am Coll Surg 178 (2): 111-6, 1994.  [PUBMED Abstract]
    
    
24. Broët P, de la Rochefordière A, Scholl SM, et al.: Contralateral breast cancer: annual incidence and risk parameters. J Clin Oncol 13 (7): 1578-83, 1995.  [PUBMED Abstract]
    
    
25. Healey EA, Cook EF, Orav EJ, et al.: Contralateral breast cancer: clinical characteristics and impact on prognosis. J Clin Oncol 11 (8): 1545-52, 1993.  [PUBMED Abstract]
    
    
26. Heron DE, Komarnicky LT, Hyslop T, et al.: Bilateral breast carcinoma: risk factors and outcomes for patients with synchronous and metachronous disease. Cancer 88 (12): 2739-50, 2000.  [PUBMED Abstract]
    
    
27. Cobleigh MA, Berris RF, Bush T, et al.: Estrogen replacement therapy in breast cancer survivors. A time for change. Breast Cancer Committees of the Eastern Cooperative Oncology Group. JAMA 272 (7): 540-5, 1994.  [PUBMED Abstract]
    
    
28. Roy JA, Sawka CA, Pritchard KI: Hormone replacement therapy in women with breast cancer. Do the risks outweigh the benefits? J Clin Oncol 14 (3): 997-1006, 1996.  [PUBMED Abstract]
    
    
29. Holmberg L, Anderson H; HABITS steering and data monitoring committees.: HABITS (hormonal replacement therapy after breast cancer--is it safe?), a randomised comparison: trial stopped. Lancet 363 (9407): 453-5, 2004.  [PUBMED Abstract]
    
    
30. von Schoultz E, Rutqvist LE; Stockholm Breast Cancer Study Group.: Menopausal hormone therapy after breast cancer: the Stockholm randomized trial. J Natl Cancer Inst 97 (7): 533-5, 2005.  [PUBMED Abstract]
    
    
31. Chlebowski RT, Anderson GL: Progestins and recurrence in breast cancer survivors. J Natl Cancer Inst 97 (7): 471-2, 2005.  [PUBMED Abstract]
    
    
32. Ganz PA, Greendale GA, Petersen L, et al.: Managing menopausal symptoms in breast cancer survivors: results of a randomized controlled trial. J Natl Cancer Inst 92 (13): 1054-64, 2000.  [PUBMED Abstract]
    
    
33. Feller WF, Holt R, Spear S, et al.: Modified radical mastectomy with immediate breast reconstruction. Am Surg 52 (3): 129-33, 1986.  [PUBMED Abstract]
    
    
34. Cunningham BL: Breast reconstruction following mastectomy. In: Najarian JS, Delaney JP, eds.: Advances in Breast and Endocrine Surgery. Chicago, Ill: Year Book Medical Publishers, 1986, pp 213-226. 
    
    
35. Scanlon EF: The role of reconstruction in breast cancer. Cancer 68 (5 Suppl): 1144-7, 1991.  [PUBMED Abstract]
    
    
36. Hang-Fu L, Snyderman RK: State-of-the-art breast reconstruction. Cancer 68 (5 Suppl): 1148-56, 1991.  [PUBMED Abstract]
    
    
37. Kuske RR, Schuster R, Klein E, et al.: Radiotherapy and breast reconstruction: clinical results and dosimetry. Int J Radiat Oncol Biol Phys 21 (2): 339-46, 1991.  [PUBMED Abstract]
    
    
38. Impact of follow-up testing on survival and health-related quality of life in breast cancer patients. A multicenter randomized controlled trial. The GIVIO Investigators. JAMA 271 (20): 1587-92, 1994.  [PUBMED Abstract]
    
    
39. Rosselli Del Turco M, Palli D, Cariddi A, et al.: Intensive diagnostic follow-up after treatment of primary breast cancer. A randomized trial. National Research Council Project on Breast Cancer follow-up. JAMA 271 (20): 1593-7, 1994.  [PUBMED Abstract]
    
    
40. Khatcheressian JL, Wolff AC, Smith TJ, et al.: American Society of Clinical Oncology 2006 update of the breast cancer follow-up and management guidelines in the adjuvant setting. J Clin Oncol 24 (31): 5091-7, 2006.  [PUBMED Abstract]
    
    

Volver Arriba

Clasificación celular del cáncer del seno (mama)

La siguiente es una lista de las clasificaciones histológicas del cáncer de mama.[1] El cáncer ductal infiltrante o invasor es el tipo histológico más frecuente de cáncer de mama que se presenta y abarca entre 70% y 80% de todos los casos.

• Carcinoma NOS, (sin otra especificación, por sus siglas en inglés).



• Ductal.
  • Intraductal (in situ).
  • Invasor con componente intraductal predominante.
  • Invasor, NOS.
  • Comedón.
  • Inflamatorio.
  • Medular con infiltración linfocítica.
  • Mucinoso (coloide).
  • Papilar.
  • Escirroso.
  • Tubular.
  • Otro.



• Lobular.
  • In situ.
  • Invasor con componente predominante in situ.
  • Invasor.[2]



• Pezón.
  • Enfermedad de Paget, NOS.
  • Enfermedad de Paget con carcinoma intraductal.
  • Enfermedad de Paget con carcinoma ductal invasor.



• Otro.
  • Carcinoma no diferenciado.

Los siguientes son subtipos de tumores que se presentan en la mama, pero que no se consideran cánceres típicos de mama:

• Tumor filoide.[3,4]
• Angiosarcoma.
• Linfoma primario.

Bibliografía

1. Breast. In: American Joint Committee on Cancer.: AJCC Cancer Staging Manual. 6th ed. New York, NY: Springer, 2002, pp 171-180. 
   
   
2. Yeatman TJ, Cantor AB, Smith TJ, et al.: Tumor biology of infiltrating lobular carcinoma. Implications for management. Ann Surg 222 (4): 549-59; discussion 559-61, 1995.  [PUBMED Abstract]
   
   
3. Chaney AW, Pollack A, McNeese MD, et al.: Primary treatment of cystosarcoma phyllodes of the breast. Cancer 89 (7): 1502-11, 2000.  [PUBMED Abstract]
   
   
4. Carter BA, Page DL: Phyllodes tumor of the breast: local recurrence versus metastatic capacity. Hum Pathol 35 (9): 1051-2, 2004.  [PUBMED Abstract]
   
   

Volver Arriba

Información sobre los estadios del cáncer del seno (mama)

Este sistema de clasificación del American Joint Committee on Cancer (AJCC) proporciona una estrategia para agrupar a los pacientes según el pronóstico. Las decisiones terapéuticas se formulan, en parte, de acuerdo con categorías de estadificación pero, principalmente, de acuerdo con el tamaño del tumor, el estado de los ganglios linfáticos, los índices de los receptores de estrógeno y progesterona en el tejido tumoral, el estado del receptor del factor de crecimiento epidérmico humano 2 (HER2/neu), el estado menopáusico y la salud general de la paciente.

El AJCC ha designado los estadios mediante la clasificación TNM (por sus siglas en inglés).[1] Este sistema se modificó en 2002 y clasifica algunas categorías nodulares que previamente se consideraba que correspondían al estadio II, como estadio III.[2] Como resultado del fenómeno de migración de estadio, la supervivencia por estadio para series de casos clasificados con el nuevo sistema parecerá superior a aquella en la que se usa el sistema antiguo.[3]

Las definiciones para clasificar el tumor primario (T) son las mismas tanto para la clasificación clínica como la patológica. Si la medición ida se realiza mediante un examen físico, el examinador usará los títulos principales (T1, T2 o T3). Si se usan otras mediciones, como las mediciones mamográficas o patológicas, se pueden usar los subconjuntos de T1. Los tumores se deben medir redondeando la cifra según el incremento más cercano a 0,1 cm.

Tumor primario (T)

• TX: el tumor primario no se puede evaluar



• T0: no hay prueba de tumor primario



• Tis: carcinoma intraductal, carcinoma lobular in situ o enfermedad de Paget del pezón sin invasión del tejido de normal de la mama
  • Tis (DCIS): carcinoma ductal in situ
  • Tis (LCIS): carcinoma lobular in situ
  • Tis (Paget): enfermedad de Paget del pezón sin tumor.  [Nota: la enfermedad de Paget relacionada con un tumor se clasifica según el tamaño del tumor.]



• T1: tumor no mayor de 2,0 cm en su mayor dimensión
  • T1mic: microinvasión no mayor de 0,1 cm en su dimensión mayor
  • T1a: tumor mayor de 0,1 cm, pero no mayor de 0,5 cm en su dimensión mayor
  • T1b: tumor mayor de 0,5 cm, pero no mayor de 1,0 cm en su dimensión mayor
  • T1c: tumor mayor de 1,0 cm pero no mayor de 2,0 cm en su dimensión mayor



• T2: tumor mayor de 2,0 cm, pero no mayor de 5,0 cm en su dimensión mayor



• T3: tumor mayor de 5,0 cm en su dimensión mayor



• T4: tumor de cualquier tamaño con extensión directa a (a) la pared torácica o (b) la piel, solo como se describe a continuación
  • T4a: extensión a la pared torácica, sin incluir el músculo pectoral
  
  
  
  • T4b: edema (incluso piel de naranja) o ulceración de la piel de la mama, o ganglios satélites de la piel limitados a la misma mama
  
  
  
  • T4c: ambos casos T4a y T4b
  
  
  
  • T4d: carcinoma inflamatorio
  
  
  

Ganglios linfáticos regionales (N)

• NX: no se pueden evaluar los ganglios linfáticos regionales (por ejemplo, fueron extraídos previamente)



• N0: no hay metástasis a ganglio linfático regional



• N1: metástasis a ganglio(s) linfático(s) axilar(es) ipsilateral(es) móvil(es)



• N2: metástasis a ganglio(s) linfático(s) axilar(es) ipsilateral(es) fijo(s) entre sí o entretejido(s), o a ganglios mamarios internos ipsilaterales clínicamente aparentes* en ausencia de metástasis clínicamente aparente en ganglio linfático
  • N2a: metástasis en ganglios linfáticos axilares ipsilaterales fijos entre sí (entretejidos) o a otras estructuras
  
  
  
  • N2b: metástasis solamente en ganglios mamarios internos ipsilaterales clínicamente aparentes* en ausencia de metástasis clínicamente aparente de ganglios linfáticos
  
  
  



• N3: metástasis en ganglio(s) linfático(s) infraclavivular(es) ipsilateral(es), con compromiso de ganglio linfático axilar o sin este, o en ganglio(s) mamario(s) interno(s) ipsilateral(es) clínicamente aparentes* en presencia de metástasis clínicamente aparente de ganglio linfático axilar clínicamente evidentes o metástasis en ganglio(s) linfático(s) supraclavicular(es) ipsilateral(es), con compromiso de ganglio linfático mamario axilar o interno, o sin este
  • N3a: metástasis en ganglio(s) linfático(s) infraclavicular(es) ipsilateral(es)
  
  
  
  • N3b: metástasis en ganglio(s) linfático(s) mamario(s) interno(s) ipsilaterale(s) y ganglio(s) linfático(s) axilar(es)
  
  
  
  • N3c: metástasis en ganglio(s) linfático(s) supraclavicular(es) ipsilateral(es)
  
  
  

* [Nota: clínicamente aparente se define como lo detectado mediante estudios de imaginología (excluyendo la linfoescintigrafía) o por medio de examen clínico, o si su aspecto patológico es marcadamente visible.]

Clasificación patológica (pN)*

• pNX: no se pueden evaluar los ganglios linfáticos regionales (por ejemplo, no se extrajeron para su estudio patológico o se extrajeron anteriormente)



• pN0: sin metástasis, histológicamente, en los ganglios linfáticos regionales y sin examen adicional de células tumorales aisladas (CTA)

  * [Nota: las CTA se definen como células tumorales únicas o agrupaciones pequeñas de células no mayores de 0,2 mm que, generalmente, solo se detectan mediante métodos inmunohistoquímicos (IHQ) o moleculares, pero que pueden ser verificados por tinciones de hematoloxilina y eosina (H&E). Por lo general, las CTA no exhiben prueba de actividad maligna como, por ejemplo, proliferación o reacción estromal.]




• pN0(I-): sin metástasis, histológicamente, en ganglio linfático regional, IHQ negativo



• pN0(I+): sin metástasis, histológicamente, en ganglio linfático regional, IHQ positivo y sin agrupación IHQ mayor de 0,2 mm



• pN0(mol-): sin metástasis, histológicamente, en ganglio linfático regional y los hallazgos moleculares son negativos (RCP-TI)**



• pN0(mol+): sin metástasis, histológicamente, en ganglio linfático regional y los hallazgos moleculares son positivos (RCP-TI)**

  * [Nota: la clasificación se basa en una disección de ganglio linfático axilares con disección de ganglios linfáticos centinela (GLC) o sin ella. La clasificación basada únicamente en la disección de GLC sin disección posterior de ganglio linfático axilar se designa (sn) para ganglio centinela, por ejemplo, pN0(I+) (sn).]

  ** [Nota: RCP-TI, siglas de la reacción en cadena de la polimerasa con transcriptasa inversa.]




• pN1: metástasis en 1 a 3 ganglios linfáticos axilares o en ganglios mamarios internos con enfermedad microscópica detectada mediante disección de GLC, pero que no es clínicamente aparente**
  • pN1mi: micrometástasis (mayor de 0,2 mm, pero no mayor de 2,0 mm)
  
  
  
  • pN1a: metástasis en 1 a 3 ganglios linfáticos axilares
  
  
  
  • pN1b: metástasis en ganglios mamarios internos, con enfermedad microscópica detectada mediante la disección de GLC, pero que no es clínicamente aparente**
  
  
  
  • pN1c: metástasis en 1 a 3 ganglios linfáticos axilares y en los ganglios linfáticos mamarios internos, con enfermedad microscópica detectada mediante la disección de GLC, pero que no es clínicamente aparente** (Si se relaciona con más de tres ganglios linfáticos axilares positivos, los ganglios mamarios internos se clasifican como pN3b para reflejar un aumento de la carga tumoral.)
  
  
  



• pN2: metástasis en 4 a 9 ganglios linfáticos axilares, o en ganglios linfáticos mamarios internos clínicamente aparentes** en ausencia de metástasis de ganglios linfáticos axilares a ganglio(s) linfático(s) axilar(es) ipsilateral(es) fijos entre sí o a otras estructuras
  • pN2a: metástasis en 4 a 9 ganglios linfáticos axilares (por lo menos un depósito tumoral mayor de 2,0 mm)
  
  
  
  • pN2b: metástasis en ganglios linfáticos mamarios internos clínicamente aparentes* en ausencia de metástasis en ganglios linfáticos axilares
  
  
  



• pN3: metástasis en diez o más ganglios linfáticos axilares, o en ganglios linfáticos infraclaviculares, o en ganglios linfáticos mamarios ipsilaterales clínicamente aparentes* en presencia de uno o más ganglios linfáticos axilares positivos; o en más de tres ganglios linfáticos axilares con metástasis microscópica clínicamente negativa en los ganglios linfáticos mamarios internos; o en ganglios linfáticos supraclaviculares ipsilaterales
  • pN3a: metástasis en diez o más ganglios linfáticos axilares (por lo menos un depósito tumoral mayor de 2,0 mm); o metástasis en los ganglios linfáticos infraclaviculares
  
  
  
  • pN3b: metástasis en ganglios linfáticos mamarios ipsilaterales clínicamente aparentes* en presencia de uno o más ganglios linfáticos axilares positivos; o en más de tres ganglios linfáticos axilares y en los ganglios linfáticos mamarios internos, con enfermedad microscópica detectada mediante la disección de ganglio linfático centinela pero que no es clínicamente aparente**
  
  
  
  • pN3c: metástasis en ganglios linfáticos supraclaviculares ipsilaterales
  
  
  

* [Nota: clínicamente aparente se define como lo detectado en estudios de imaginología (excluyendo la linfoscintigrafía) o mediante examen clínico.]

** [Nota: clínicamente no aparente se define como lo no detectado por estudios de imaginología (excluyendo la linfoscintigrafía) o un examen clínico.]

Metástasis a distancia (M)

• MX: no se puede evaluar la presencia de metástasis a distancia
• M0: no hay metástasis a distancia
• M1: metástasis a distancia

Estadio 0

• Tis, N0, M0

Estadio I

• T1*, N0, M0

Estadio IIA

• T0, N1, M0
• T1*, N1, M0
• T2, N0, M0

Estadio IIB

• T2, N1, M0
• T3, N0, M0

Estadio IIIA

• T0, N2, M0
• T1*, N2, M0
• T2, N2, M0
• T3, N1, M0
• T3, N2, M0

Estadio IIIB

• T4, N0, M0
• T4, N1, M0
• T4, N2, M0

Estadio IIIC**

• Cualquier T, N3, M0

Estadio IV

• Cualquier T, cualquier N, M1

* [Nota: T1 incluye T1mic]

** [Nota: el cáncer de mama en estadio IIIC incluye a pacientes en cualquier estadio T con enfermedad pN3. Loa pacientes con enfermedad pN3a y pN3b se consideran operables y se tratan según se describe en la sección sobre Cáncer de mama en estadio I, II, IIIA y cáncer de mana en estadio IIIC operable. Las pacientes con enfermedad pN3c se consideran inoperables y se tratan según se describe en la sección sobre Cáncer de mama en estadios IIIB o IIIC inoperable o cáncer de mama inflamatorio.]

Bibliografía

1. Breast. In: American Joint Committee on Cancer.: AJCC Cancer Staging Manual. 6th ed. New York, NY: Springer, 2002, pp 171-180. 
   
   
2. Singletary SE, Allred C, Ashley P, et al.: Revision of the American Joint Committee on Cancer staging system for breast cancer. J Clin Oncol 20 (17): 3628-36, 2002.  [PUBMED Abstract]
   
   
3. Woodward WA, Strom EA, Tucker SL, et al.: Changes in the 2003 American Joint Committee on Cancer staging for breast cancer dramatically affect stage-specific survival. J Clin Oncol 21 (17): 3244-8, 2003.  [PUBMED Abstract]
   
   

Volver Arriba

Carcinoma ductal in situ

Nota: algunas citas en el texto de esta sección vienen seguidas de un grado de comprobación científica. Los consejos de redacción del PDQ usan un sistema de clasificación formal para ayudar al lector a juzgar la solidez de las pruebas relacionadas con los resultados observados en una estrategia terapéutica. (Para mayor información, consultar el sumario del PDQ sobre los Grados de comprobación científica.)

El carcinoma ductal in situ (CDIS) es una afección no invasora. El CDIS puede evolucionar hasta convertirse en cáncer invasor, pero los cálculos de de probabilidad de que ocurra varían ampliamente. Algunas personas incluyen al CDIS en las estadísticas sobre el cáncer de mama. La frecuencia del diagnóstico de CDIS ha aumentado considerablemente en los Estados Unidos a partir del uso generalizado de la mamografía como método de detección. En 1998, el CDIS representó cerca de 18% de los cánceres de mama recién diagnosticados, tanto invasores como no invasores, en los Estados Unidos.

Muy pocos casos de CDIS se presentan como una masa palpable; 80% se diagnostican solamente con una mamografía.[1] El CDIS abarca un grupo heterogéneo de lesiones histopatológicas que se han clasificado en varios subtipos, principalmente de acuerdo con su perfil arquitectónico: micropapilar, papilar, sólido, cribiforme y comedón. El CDIS de tipo comedón contiene células cuya citología parece maligna, con la presencia de núcleos de grado alto, pleomorfismo y abundante necrosis luminal central. El CDIS de tipo comedón parece ser un tumor más dinámico, con una probabilidad más alta de relacionarse con el carcinoma ductal invasor.[2]

Hasta hace poco tiempo, el tratamiento habitual del CDIS era la mastectomía.[1] La justificación para realizar la mastectomía incluía una incidencia de 30% de enfermedad multicéntrica, 40% de prevalencia de tumor residual en la mastectomía después de la escisión amplia sola, y entre 25% y 50% de incidencia de recurrencia en la mama después de hacerse cirugía limitada a un tumor palpable, correspondiendo 50% de estas recidivas a un carcinoma invasor.[1,3] La tasa combinada de recurrencia local y a distancia después de la mastectomía es de 1% a 2%. No se tienen comparaciones aleatorias disponibles sobre la mastectomía versus cirugía preservadora del seno más radiación al seno.

Debido al éxito de la cirugía preservadora de la mama combinada con radiación dirigida a la mama para el carcinoma invasor, este enfoque conservador se extendió a la entidad no invasora. Para determinar si la cirugía preservadora de la mama más radioterapia era un enfoque razonable para el tratamiento del CDIS, el National Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project (NSABP) y la European Organisation for Research and Treatment of Cancer (EORTC) han llevado a cabo cada una ensayos aleatorizados prospectivos en el que las mujeres con CDIS localizado y márgenes quirúrgicos negativos después de una biopsia excisional fueron agrupadas en forma aleatoria para radioterapia dirigida a la mama (50 Gy) o para no recibir ya terapia adicional.[4-7] De las 818 mujeres inscritas en el ensayo NSABP B-17, 80% fueron diagnosticadas mediante mamografía y 70% de las lesiones de las pacientes medían 1 cm o menos. En el intervalo actuarial de seguimiento a los 12 años, la tasa general de recurrencia tumoral en la mama se redujo de 31,7% a 15,7% cuando se administró radioterapia (P < 0,005). La radioterapia redujo la presentación de cáncer invasor de 16,8% a 7,7% (P = 0,001) y la del DCIS recidivante de 14,6% a 8,0% (P = 0,001).[7][Grado de comprobación: 1iiDii] Se evaluaron nueve características patológicas por su capacidad de predecir la recurrencia en la mama, pero se determinó que solo la necrosis de comedón fue un factor pronóstico significativo de recurrencia.

De forma similar, de las 1.010 pacientes inscritas en el ensayo EORTC 10853, la mamografía detectó lesiones en 71% de las mujeres. Con una mediana de seguimiento de 10,5 años, la tasa general de recurrencia tumoral en la mama se redujo de 26% a 15% (P < 0,001) con una disminución efectiva similar de las tasas de recurrencia de la enfermedad invasora (13% a 8%, P = 0,065) y no invasora (14% a 7%, P = 0,001).[7][Grado de comprobación: 1iiDii] En este análisis, los parámetros relacionados con un aumento en el riesgo de recurrencia en la mama incluyeron: edad de 40 años o menos, enfermedad palpable, CDIS intermedio o precariamente diferenciado, patrón de crecimiento cribiforme o sólido, y márgenes indeterminados. En otras partes, los márgenes de menos de 1 mm se han relacionado con una tasa de recurrencia local inaceptable, aun con radioterapia.[8] En ambos de los estudios notificados, el efecto de la radioterapia fue uniforme para todos los factores de riesgo evaluados.

Como la tumorectomía mamaria y la radioterapia se aplican por lo general a la mayoría de las pacientes con CDIS, ¿puede identificarse un subgrupo de pacientes con u riesgo tan bajo de recurrencia local que permitiera omitir la radioterapia postoperatoria? Para identificar un grupo tan favorable de pacientes, se han formulado y puesto a prueba retrospectivamente varios sistemas de estadificación patológica, pero no se ha logrado un consenso sobre las recomendaciones.[9-12] El índice pronóstico de Van Nuys, que combina tres factores pronósticos de recurrencia local (tamaño del tumor, ancho del margen y clasificación patológica), se usó para realizar un análisis retrospectivo de 333 pacientes tratadas ya sea con escisión sola o con escisión y radioterapia.[12] Usando este índice pronóstico, las pacientes con lesiones favorables sometidas a escisión quirúrgica exclusivamente tuvieron una tasa baja de recurrencia (2% con una mediana de seguimiento de 79 meses). Otro análisis posterior de estos datos se realizó para determinar la influencia del ancho del margen sobre el control local.[13] Las pacientes con lesiones extirpadas que tenían márgenes de 10 mm o más en cada dirección tuvieron una probabilidad extremadamente baja de padecer recurrencia local con la cirugía sola (4% con una mediana de seguimiento de 8 años). Estos análisis son retrospectivos, no controlados y sujetos a un considerable sesgo sistemático de selección. En contraste, no se identificó ningún subconjunto de pacientes en el ensayo del NSABP que no se beneficiara de la adición de radioterapia a la tumorectomía mamaria en el tratamiento del CDIS.[2,4]

Para determinar si el tamoxifeno contribuye en algo a la eficacia de la terapia local en el tratamiento del CDIS, el NSABP realizó un ensayo prospectivo doble ciego (NSABP-B24) de 1.804 mujeres.[14] Las pacientes fueron asignadas al azar a ser sometidas a tumorectomía mamaria, radioterapia (50 Gy) y placebo o a tumorectomía mamaria, radioterapia y tamoxifeno (20 mg/día durante cinco años).[14] Se presentaron márgenes quirúrgicos positivos o desconocidos en 23% de las pacientes. Aproximadamente 80% de las lesiones midieron 1 cm o menos y más de 80% se detectaron por una mamografía. Los episodios de cáncer de mama se definieron como presencia de nueva enfermedad ipsilateral, enfermedad contralateral o metástasis. Las mujeres del grupo al que se administró tamoxifeno tuvieron menos episodios de cáncer de mama a los cinco años que aquellas que recibieron el placebo (8,2% frente a 13,4%, P = 0,009).[14][Grado de comprobación: 1iDii] Con el tamoxifeno, el cáncer ipsilateral infiltrante de mama se redujo de 4,2% a 2,1% a los cinco años (P = 0,03). El tamoxifeno también redujo la incidencia anual de neoplasmas contralaterales de mama (invasor y no invasor) de 0,8% a 0,4% al año (P = 0,01). El beneficio del tamoxifeno se extendió a las pacientes con márgenes positivos o inciertos.[15] (Para mayor información, consultar el sumario del PDQ en inglés sobre la Prevención del cáncer de seno.

1. Cirugía preservadora de la mama y radioterapia con tamoxifeno o sin este.



2. Mastectomía total, con tamoxifeno o sin este.



3. Cirugía preservadora de la mama sin radioterapia. Un ensayo clínico nacional grande del Radiation Therapy Oncology Group (RTOG 9804) con el fin de comparar la cirugía preservadora de la mama y el tamoxifeno, con radioterapia o sin ella, se cerró debido a una inscripción deficiente; los resultados están pendientes.

Consultar el Registro de Ensayos Clínicos sobre Cáncer del PDQ del NCI (NCI's PDQ Cancer Clinical Trials Registry) para acceder a los ensayos clínicos que se realizan en los Estados Unidos y que están aceptando pacientes. Para realizar la búsqueda, usar el término en inglés ductal breast carcinoma in situ. La lista de ensayos clínicos se puede reducir si se especifican la localidad, el tipo de medicamento, el procedimiento y otros criterios. Nota: los resultados obtenidos solo estarán disponibles en inglés.

Asimismo, se puede obtener información general en inglés sobre ensayos clínicos en el portal de Internet del NCI.

Bibliografía

1. Fonseca R, Hartmann LC, Petersen IA, et al.: Ductal carcinoma in situ of the breast. Ann Intern Med 127 (11): 1013-22, 1997.  [PUBMED Abstract]
   
   
2. Fisher ER, Dignam J, Tan-Chiu E, et al.: Pathologic findings from the National Surgical Adjuvant Breast Project (NSABP) eight-year update of Protocol B-17: intraductal carcinoma. Cancer 86 (3): 429-38, 1999.  [PUBMED Abstract]
   
   
3. Lagios MD, Westdahl PR, Margolin FR, et al.: Duct carcinoma in situ. Relationship of extent of noninvasive disease to the frequency of occult invasion, multicentricity, lymph node metastases, and short-term treatment failures. Cancer 50 (7): 1309-14, 1982.  [PUBMED Abstract]
   
   
4. Fisher B, Dignam J, Wolmark N, et al.: Lumpectomy and radiation therapy for the treatment of intraductal breast cancer: findings from National Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project B-17. J Clin Oncol 16 (2): 441-52, 1998.  [PUBMED Abstract]
   
   
5. Fisher B, Land S, Mamounas E, et al.: Prevention of invasive breast cancer in women with ductal carcinoma in situ: an update of the national surgical adjuvant breast and bowel project experience. Semin Oncol 28 (4): 400-18, 2001.  [PUBMED Abstract]
   
   
6. Julien JP, Bijker N, Fentiman IS, et al.: Radiotherapy in breast-conserving treatment for ductal carcinoma in situ: first results of the EORTC randomised phase III trial 10853. EORTC Breast Cancer Cooperative Group and EORTC Radiotherapy Group. Lancet 355 (9203): 528-33, 2000.  [PUBMED Abstract]
   
   
7. Bijker N, Meijnen P, Peterse JL, et al.: Breast-conserving treatment with or without radiotherapy in ductal carcinoma-in-situ: ten-year results of European Organisation for Research and Treatment of Cancer randomized phase III trial 10853--a study by the EORTC Breast Cancer Cooperative Group and EORTC Radiotherapy Group. J Clin Oncol 24 (21): 3381-7, 2006.  [PUBMED Abstract]
   
   
8. Chan KC, Knox WF, Sinha G, et al.: Extent of excision margin width required in breast conserving surgery for ductal carcinoma in situ. Cancer 91 (1): 9-16, 2001.  [PUBMED Abstract]
   
   
9. Page DL, Lagios MD: Pathologic analysis of the National Surgical Adjuvant Breast Project (NSABP) B-17 Trial. Unanswered questions remaining unanswered considering current concepts of ductal carcinoma in situ. Cancer 75 (6): 1219-22; discussion 1223-7, 1995.  [PUBMED Abstract]
   
   
10. Fisher ER, Costantino J, Fisher B, et al.: Response - blunting the counterpoint. Cancer 75(6): 1223-1227, 1995. 
    
    
11. Holland R, Peterse JL, Millis RR, et al.: Ductal carcinoma in situ: a proposal for a new classification. Semin Diagn Pathol 11 (3): 167-80, 1994.  [PUBMED Abstract]
    
    
12. Silverstein MJ, Lagios MD, Craig PH, et al.: A prognostic index for ductal carcinoma in situ of the breast. Cancer 77 (11): 2267-74, 1996.  [PUBMED Abstract]
    
    
13. Silverstein MJ, Lagios MD, Groshen S, et al.: The influence of margin width on local control of ductal carcinoma in situ of the breast. N Engl J Med 340 (19): 1455-61, 1999.  [PUBMED Abstract]
    
    
14. Fisher B, Dignam J, Wolmark N, et al.: Tamoxifen in treatment of intraductal breast cancer: National Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project B-24 randomised controlled trial. Lancet 353 (9169): 1993-2000, 1999.  [PUBMED Abstract]
    
    
15. Houghton J, George WD, Cuzick J, et al.: Radiotherapy and tamoxifen in women with completely excised ductal carcinoma in situ of the breast in the UK, Australia, and New Zealand: randomised controlled trial. Lancet 362 (9378): 95-102, 2003.  [PUBMED Abstract]
    
    

Volver Arriba

Carcinoma lobular in situ

Introducción

La expresión carcinoma lobular in situ (CLIS) es engañosa. La expresión término neoplasia lobular es más apropiada para este tipo de lesión. Estrictamente, no se conoce como una lesión premaligna, sino más bien como un marcador que identifica a las mujeres que se enfrentan a un riesgo mayor de padecer posteriormente de cáncer invasor de mama. Este riesgo continúa siendo elevado aún después de dos décadas y la mayoría de los cánceres que se presentan después son ductales más que lobulares. El CLIS suele ser multicéntrico y, con frecuencia, bilateral. En un gran serie prospectiva del National Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project con cinco años de seguimiento a 182 pacientes con CLIS tratadas solo con biopsia escisional, solo ocho mujeres contrajeron tumores ipsilaterales de mama (cuatro de los tumores eran invasores).[1] Además, tres mujeres contrajeron tumores en la mama contralateral (dos de los tumores eran invasores).

La mayoría de las mujeres con CLIS presenta enfermedad que se puede tratar sin terapia local adicional después de la biopsia. No hay ninguna prueba de que se requiera una nueva escisión para obtener márgenes claros. El uso del tamoxifeno ha disminuido el riesgo de contraer cáncer de mama en las mujeres con CLIS y esto debe tomarse en cuenta en el tratamiento rutinario de ellas.[2] En el ensayo NSABP P-1, que incluyó a 13.388 mujeres con riesgo alto y que comparó el tamoxifeno con un placebo, se demostró una disminución general de 49% del cáncer de mama invasor, con una mediana de seguimiento de 47,7 meses.[2] El riesgo se redujo en 56% en el subgrupo de 826 mujeres con antecedentes de CLIS y la tasa promedio anual de peligro anual de contraer cáncer invasor disminuyó de 12,99 por 1.000 a 5,69 por 1.000. En las mujeres mayores de 50 años de edad, este beneficio estuvo acompañado de una incidencia anual de 1 a 2 por 1.000 de cáncer de endometrio y episodios trombóticos. (Para mayor información, consultar el sumario del PDQ en inglés sobre la Prevención del cáncer de seno.)

A veces, se considera la posibilidad de una mastectomía profiláctica bilateral como un enfoque alternativo para la mujer con riesgo alto de contraer cáncer de mama. Sin embargo, muchos cirujanos especialistas en mama consideran actualmente que este enfoque es demasiado agresivo. No es necesaria una disección del ganglio linfático axilar para el tratamiento del CLIS.

1. Observación después de la biopsia de diagnóstico.



2. Tamoxifeno para reducir la incidencia de futuros cánceres de mama.



3. Participación en ensayos clínicos en curso para la prevención del cáncer de seno (incluyendo los ensayos del Instituto Nacional del Cáncer de Canadá [CAN NCIC MAP3]).



4. Mastectomía profiláctica bilateral total, sin disección del ganglio linfático axilar.

Consultar el Registro de Ensayos Clínicos sobre Cáncer del PDQ del NCI (NCI's PDQ Cancer Clinical Trials Registry) para acceder a los ensayos clínicos que se realizan en los Estados Unidos y que están aceptando pacientes. Para realizar la búsqueda, usar el término en inglés lobular breast carcinoma in situ. La lista de ensayos clínicos se puede reducir si se especifican la localidad, el tipo de medicamento, el procedimiento y otros criterios. Nota: los resultados obtenidos solo estarán disponibles en inglés.

Asimismo, se puede obtener información general en inglés sobre ensayos clínicos en el portal de Internet del NCI.

Bibliografía

1. Fisher ER, Redmond C, Fisher B, et al.: Pathologic findings from the National Surgical Adjuvant Breast and Bowel Projects (NSABP). Prognostic discriminants for 8-year survival for node-negative invasive breast cancer patients. Cancer 65 (9 Suppl): 2121-8, 1990.  [PUBMED Abstract]
   
   
2. Fisher B, Costantino JP, Wickerham DL, et al.: Tamoxifen for prevention of breast cancer: report of the National Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project P-1 Study. J Natl Cancer Inst 90 (18): 1371-88, 1998.  [PUBMED Abstract]
   
   

Volver Arriba

Cáncer de mama en estadios I, II y IIIA, y cáncer de mama operable en estadio IIIC

Nota: algunas citas en el texto de esta sección vienen seguidas de un grado de comprobación científica. Los consejos de redacción del PDQ usan un sistema de clasificación formal para ayudar al lector a juzgar la solidez de las pruebas relacionadas con los resultados observados en una estrategia terapéutica. (Para mayor información, consultar el sumario del PDQ sobre los Grados de comprobación científica.)

El cáncer de mama en estadios I, II, IIIA y el cáncer de mama operable en estadio IIIC a menudo exigen un enfoque multimodal de tratamiento. Independientemente del procedimiento final seleccionado, la biopsia de diagnóstico y el procedimiento quirúrgico que se use como tratamiento primario deberán efectuarse como dos procedimientos separados. En muchos casos, el diagnóstico del carcinoma de mama mediante una biopsia central de aguja o la citología por aspiración con aguja debería ser suficiente para confirmar una neoplasia maligna. Después de confirmarse la presencia de una neoplasia maligna y determinarse la histología, deben explicarse las opciones de tratamiento a la paciente antes de seleccionar un procedimiento terapéutico. El cirujano puede seguir adelante con un procedimiento definitivo que puede incluir la biopsia, la confirmación del carcinoma por sección congelada y la cirugía elegida por la paciente. Se debe determinar el estado proteínico del receptor de estrógeno (RE) y del receptor de progesterona (RP) en el tumor primario.[1] También pueden ser valiosas las características patológicas adicionales, como el grado, la actividad proliferativa y el estado del receptor del factor de crecimiento epidérmico humano 2 (HER2/neu).[2-5]

Las opciones quirúrgicas para tratar el tumor primario incluyen la cirugía preservadora de la mama más radioterapia, la mastectomía con reconstrucción y la mastectomía sola. Asimismo, se debe realizar una estadificación quirúrgica de la axila. La supervivencia es equivalente con cualquiera de estas opciones, como está documentado en ensayos aleatorizados (incluyendo el ensayo de la Organización europea para la investigación y el tratamiento del cáncer [EORTC 10801]).[6-13] La selección de un enfoque terapéutico local depende de la ubicación y el tamaño de la lesión, el análisis de la mamografía, el tamaño de la mama y la actitud de la paciente acerca de conservar la mama. La presencia de enfermedad multifocal en la mama o antecedentes de vasculopatía de colágeno son contraindicaciones para la terapia preservadora de la mama.[14]

Todos los tipos histológicos de cáncer invasor de mama pueden tratarse con cirugía preservadora de la mama más radioterapia.[15] La tasa de recurrencia local en la mama sometida a un tratamiento conservador es baja y varía ligeramente según la técnica quirúrgica usada (tumorectomía mamaria, cuadrantectomía, mastectomía segmentaria y otras). Es discutible que los márgenes microscópicos completamente claros sean necesarios.[16-18] En estudios retrospectivos se demostró que ciertas características tumorales, como los tumores grandes (lesiones T2), los ganglios axilares positivos, los tumores con un componente intraductal extenso,[19] los tumores palpables y una histología lobular se correlacionan con una probabilidad mayor de encontrar un tumor persistente en la segunda escisión. Las pacientes cuyos tumores presentan estas características pueden beneficiarse de una escisión inicial más generosa para evitar la necesidad de una segunda escisión.[20,21]

La radioterapia (como parte de la terapia local de conservación de la mama) consta de radioterapia de haz externo (RHE) postoperatoria dirigida a toda la mama con dosis de 45 Gy a 50 Gy, en fracciones diarias de 1,8 Gy a 2,0 Gy durante un período de cinco semanas. Los esquemas más cortos hipofraccionados alcanzan resultados comparables.[22-24] Se suele administrar un refuerzo de radiación al lecho del tumor. Dos ensayos aleatorizados realizados en Europa demostraron que un refuerzo de 10 Gy a 16 Gy reduce el riesgo de recurrencia local de 4,6% a 3,6% a los tres años (P = 0,044) [25][Grado de comprobación: 1iiDiii] y de 7,3% a 4,3% a los cinco años (P < 0,001), respectivamente.[26][Grado de comprobación: 1iiDiii] Si se usa un refuerzo, se puede administrar RHE, generalmente con electrones o con un implante intersticial radiactivo.[27]

La edad de la paciente no debe ser un factor determinante en la selección del tratamiento conservador de la mama en oposición a la mastectomía. En un estudio, se puso de manifiesto que el tratamiento con tumorectomía mamaria y radiación para mujeres de 65 años y más de edad produce tasas de supervivencia y ausencia de recurrencia similares a las de las mujeres menores de 65 años.[28] Aun no se sabe con certeza si las mujeres jóvenes con mutaciones de la línea germinal o fuertes antecedentes familiares de cáncer son buenas candidatas para la terapia preservadora de la mama. Los estudios retrospectivos no indican diferencia en las tasas de fracaso local o supervivencia general (SG) cuando se compara a las mujeres con fuertes antecedentes familiares de cáncer con mujeres sin estos antecedentes tratadas en forma similar.[29,30][Grado de comprobación: 3iiiDii] Sin embargo, el grupo con antecedentes familiares positivos parece tener mayor probabilidad de contraer cáncer de la mama contralateral dentro de los cinco años.[29] El riesgo de tumores contralaterales puede todavía mayor en las mujeres con mutaciones del BRCA1 y el BRCA2.[31][Grado de comprobación: 3iiiDii] Teniendo en cuenta que las pruebas disponibles no indican diferencias en los resultados, se debe considerar que las mujeres con fuertes antecedentes familiares son candidatas para el tratamiento conservador de la mama. Para las mujeres con mutaciones de la línea germinal en el BRCA1 y el BRCA2, se necesita estudiar más el tratamiento conservador de la mama.

La cirugía preservadora de la mama sola, sin radioterapia, se ha comparado con la cirugía preservadora de la mama seguida de radioterapia en seis ensayos aleatorizados (que incluyen los ensayos del National Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project [NSABP-B-06] y el Cancer and Leukemia Group B [CLB-9343]).[6,32-36] En dos de estos ensayos, todas las pacientes también recibieron tamoxifeno adyuvante.[35,36] Cada ensayo mostró una tasa general más baja de recurrencia en la mama con la radioterapia, y este efecto estuvo presente en todos los subgrupos de pacientes. Por ejemplo, en algunos grupos, las mujeres con tumores pequeños de receptores positivos [35] y aquellas mayores de 70 años,[37] hubo una reducción absoluta pequeña en la tasa de recurrencia (< 5%). La incidencia limitada que tuvo la radioterapia en este grupo de mujeres fue parte de un informe en un estudio confirmatorio de observación con enfoque en las tasas de control en el seno para el que se usó la base de datos Surveillance, Epidemiology, and End Results (SEER)-Medicare.[38] El impacto de la radioterapia en el control local fue clarificado aún más al poner en evidencia que las mujeres sanas de 70 a 79 años tenían más probabilidades de beneficiarse de la radioterapia (número necesario para el tratamiento [NNT] para prevenir una incidencia = 21–22 pacientes) cuando se compararon con mujeres de 80 y más años o con aquellas que padecían de enfermedades concomitantes (NNT = 61–125 pacientes).[38] La administración de radioterapia puede relacionarse con una enfermedad a corto plazo, inconvenientes y posibles complicaciones a largo plazo.[37]

Se deben estadificar los ganglios linfáticos axilares para ayudar a determinar la prognosis y la terapia. A pesar de que la mayoría de las autoridades concuerdan en que la disección de ganglios linfáticos axilares en presencia de ganglios clínicamente negativos es un procedimiento necesario de estadificación, hay desacuerdo en cuanto al alcance del procedimiento a causa de la morbilidad a largo plazo (por ejemplo, molestia en el brazo e inflamación) con que se lo relaciona. Los datos indican que el grado de compromiso de los ganglios linfáticos (estadio I frente a estadio II frente a estadio III) no proporciona información adicional independiente con respecto al número total de ganglios axilares positivos.[39] La evaluación estándar suele comprender solamente disección a nivel I y II, con la que se logra un número satisfactorio de ganglios para su evaluación (de 6 a 10 como mínimo) y se reduce al mismo tiempo la morbilidad del procedimiento. Varios grupos han intentado definir una población de mujeres en quienes las probabilidades de metástasis ganglionar es lo suficientemente baja como para obviar una biopsia de ganglios axilares. En esta serie de casos llevada a cabo en una sola institución, la prevalencia de ganglios positivos en pacientes con tumores T1a, osciló entre 9% y 16%.[39,40] En otra serie, la incidencia de recaída de ganglios axilares en pacientes con tumores T1a, tratadas sin disección de ganglio axilar fue de 2%.[41][Grado de comprobación: 3iiiA] Debido a que la condición del ganglio axilar sigue siendo el factor pronóstico más importante para determinar el desenlace en las pacientes con cáncer de mama, no se dispone de pruebas suficientes como para recomendar que se omita la estadificación de los ganglios linfáticos en la mayoría de las pacientes con cáncer de mama invasor.

Para disminuir la morbilidad de la linfadenectomía axilar y, al mismo tiempo, obtener una estadificación precisa, varios investigadores estudiaron el mapeo linfático y la biopsia del ganglio linfático centinela (GLC) en mujeres con cáncer de mama invasor.[42-45] El GLC se define como el primer ganglio de la cuenca linfática que recibe el flujo linfático primario. Se ha demostrado en estudios que una inyección de coloide de azufre rotulado con tecnecio solo, de colorante azul vital o ambos en torno al tumor o la cavidad de la biopsia o en la región subareolar, y el drenaje posterior de estos compuestos a la axila permiten identificar el GLC en 92% a 98% de las pacientes.[46,47] Estos informes demuestran una concordancia de 97,5% a 100% entre la biopsia del GLC y la disección completa de ganglios linfáticos axilares.[42-45] Los resultados de un ensayo aleatorizado con 532 pacientes con carcinomas T1 sometidas a biopsia del GLC más disección axilar completa o biopsia del GLC sola, no mostraron diferencia alguna después de una mediana de seguimiento de hasta 78 meses, en cinco años de ESC (92,9% en la biopsia SLN sin grupo de disección axilar rutinaria frente a 88,9% en pacientes que bajo disección axilar,