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Cáncer de las vías biliares extrahepáticas: Tratamiento (PDQ®)

Versión Profesional De Salud
Actualizado: 20 de marzo de 2014

Información general sobre el cáncer de las vías biliares extrahepáticas



Incidencia y mortalidad

El cáncer que se origina en las vías biliares extrahepáticas es una enfermedad poco común, la cual es curable mediante cirugía en menos de 10% de los casos.[1]

Características anatómicas

El pronóstico depende en parte de la ubicación anatómica del tumor, lo cual afecta la posibilidad de ser resecado. La resección total es posible en 25 a 30% de las lesiones que se originan en la vía biliar distal, una tasa de posibilidad de resección claramente mejor que la de lesiones que ocurren en sitios más proximales.[2]

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Anatomía de la vía biliar extrahepática; el dibujo muestra el hígado, los conductos hepáticos derecho e izquierdo, la vesícula biliar, el conducto cístico, el conducto hepático común (perihiliar), el conducto biliar común (distal), la vía biliar extrahepática, el intestino delgado y el páncreas. El recuadro muestra el hígado, los conductos biliares, la vesícula biliar, el páncreas y el intestino delgado.
Anatomía de la vía biliar extrahepática. La vía biliar extrahepática está formada por el conducto hepático común y el conducto biliar común.
Patogenia

El cáncer de las vías biliares puede presentarse con mayor frecuencia en pacientes con historial de colangitis esclerosante primaria, colitis ulcerosa crónica, quistes coledocianos o infecciones con trematodo, Clonorchis sinensis.[3]

Características clínicas

Los síntomas más comunes causados por el cáncer de las vías biliares son:

  • Ictericia.
  • Dolor.
  • Fiebre.
  • Prurito.
Modalidades de tratamiento

En la mayoría de los pacientes, el tumor no se puede extraer totalmente mediante cirugía y es incurable. Las resecciones paliativas u otras medidas paliativas tales como la radioterapia (por ejemplo, braquiterapia o radioterapia de haz externo) o procedimientos de desvío pueden mantener un drenaje biliar adecuado y permitir una mejor supervivencia. Muchos cánceres de las vías biliares son multifocales. La invasión perineural tiene un impacto negativo en la supervivencia.[4]

Bibliografía
  1. Henson DE, Albores-Saavedra J, Corle D: Carcinoma of the extrahepatic bile ducts. Histologic types, stage of disease, grade, and survival rates. Cancer 70 (6): 1498-501, 1992.  [PUBMED Abstract]

  2. Stain SC, Baer HU, Dennison AR, et al.: Current management of hilar cholangiocarcinoma. Surg Gynecol Obstet 175 (6): 579-88, 1992.  [PUBMED Abstract]

  3. de Groen PC, Gores GJ, LaRusso NF, et al.: Biliary tract cancers. N Engl J Med 341 (18): 1368-78, 1999.  [PUBMED Abstract]

  4. Bhuiya MR, Nimura Y, Kamiya J, et al.: Clinicopathologic studies on perineural invasion of bile duct carcinoma. Ann Surg 215 (4): 344-9, 1992.  [PUBMED Abstract]

Clasificación celular del cáncer de las vías biliares extrahepáticas

El término colangiocarcinoma se usa a veces para referirse a cualquier cáncer primario del sistema biliar; sin embargo, su uso está restringido con frecuencia a tumores intrahepáticos y, por lo tanto, no se incluye en este sumario. Los adenocarcinomas constituyen el tipo más común de cáncer de las vías biliares extrahepáticas. Los tipos histológicos se enumeran a continuación:[1,2]

  • Carcinoma in situ.
  • Adenocarcinoma, no especificado de otra forma (NOS).
  • Adenocarcinoma, tipo intestinal.
  • Adenocarcinoma mucinoso.
  • Adenocarcinoma de células claras.
  • Carcinoma de células en anillo de sello.
  • Carcinoma adenoescamoso.
  • Carcinoma de células escamosas.
  • Carcinoma de células pequeñas (células en avena).
  • Carcinoma no diferenciado.
    • Fusiforme y tipo de células grandes.
    • Tipos de células pequeñas.
  • Papilomatosis.
  • Carcinoma papilar, no infiltrante.
  • Carcinoma papilar, infiltrante.
  • Carcinoma, NOS.

Los tumores mesenquimatosos malignos, aunque poco comunes, son los siguientes:

  • Rabdomiosarcoma embrionario.
  • Leiomiosarcoma.
  • Histiocitoma fibroso maligno.
Bibliografía
  1. Perihilar bile ducts. In: Edge SB, Byrd DR, Compton CC, et al., eds.: AJCC Cancer Staging Manual. 7th ed. New York, NY: Springer, 2010, pp 219-22. 

  2. Distal bile duct. In: Edge SB, Byrd DR, Compton CC, et al., eds.: AJCC Cancer Staging Manual. 7th ed. New York, NY: Springer, 2010, pp 227-33. 

Información sobre los estadios del cáncer de las vías biliares extrahepáticas

Desde un punto de vista clínico y práctico, los cánceres de las vías biliares extrahepáticas pueden ser considerados localizados (resecables) o irresecables. Esto tiene una importancia pronóstica obvia.

Cáncer de las vías biliares extrahepáticas localizado

Los pacientes con cáncer de las vías biliares extrahepáticas localizado, que tienen un cáncer que no puede ser extirpado completamente por un cirujano. Estos pacientes representan una minoría muy pequeña de casos de cáncer de las vías biliares y son generalmente aquellos con una lesión de las vías biliares distales comunes que pueden lograr una tasa de supervivencia a cinco años de un 25%. Se pueden llevar a cabo resecciones extendidas de tumores de bifurcación de las vías hepáticas (tumores de Klatskin, también conocidos como tumores hiliares) incluyendo el hígado adyacente, ya sea por lobectomía o mediante la remoción de porciones de los segmentos cuatro y cinco del hígado. No ha habido ningún ensayo clínico aleatorio de terapia adyuvante para pacientes con enfermedad localizada. Sin embargo, se ha informado de que la radioterapia (radiación de haz externo con o sin braquiterapia) mejora el control local.[1,2][Grado de comprobación: 3iiiDiii]

Ampliar
Tumor de Klatskin; el dibujo muestra cáncer en el conducto hepático común, el área donde el conducto hepático derecho e izquierdo se unen. También se muestran el hígado y la vesícula biliar.
Tumor de Klatskin. Un tumor que se forma en el conducto hepático común, el área donde el conducto hepático derecho e izquierdo se unen.

Cáncer de las vías biliares extrahepáticas irresecable

Los pacientes con cáncer de las vías biliares extrahepáticas irresecable tienen un cáncer que no puede ser eliminado en su totalidad por el cirujano. Estos pacientes representan a la mayoría de los pacientes con cáncer de las vías biliares. A menudo el cáncer invade directamente la vena porta, el hígado o se extiende a lo largo de las vías biliares comunes a los ganglios linfáticos adyacentes. Resulta poco común la diseminación a otras partes del cuerpo, pero ocurren metástasis intraabdominales, particularmente peritoneales. En este estadio, el manejo del paciente se concentra en la paliación.

Al clasificar la enfermedad de un paciente con cáncer de las vías biliares extrahepáticas se deberá usar el sistema de estadificación TNM. La mayoría de los tumores se clasifican después de la cirugía y del examen patológico del espécimen resecado. La evaluación de la extensión de la enfermedad al momento de la laparotomía es muy importante para la estadificación.

La estadificación depende de las imágenes, que a menudo definen los límites del tumor, y de exploración quirúrgica con examen patológico del espécimen resecado. En muchos casos, puede ser difícil resecar completamente el tumor primario.

Definiciones TNM

El American Joint Committee on Cancer (AJCC) designó los estadios mediante la clasificación TNM.[3,4] Los estadios que se definen mediante la clasificación TNM se pueden usar para todos los carcinomas primarios que se originan en las vías biliares extrahepáticas o en el conducto quístico, pero no para los colangiocarcinomas, sarcomas o tumores carcinoides intrahepáticos.[3,4]

Los cuadros 1, 2, 3 y 4 corresponden al grupo de vías biliares perihiliares.

Cuadro 1. Tumor primario (T)a
a Reproducido con permiso de AJCC: Perihilar bile ducts. In: Edge SB, Byrd DR, Compton CC, et al., eds.: AJCC Cancer Staging Manual. 7th ed. New York, NY: Springer, 2010, pp 219-25.
TXNo se puede evaluar el tumor primario.
T0No hay pruebas de tumor primario.
TisCarcinoma in situ.
T1El tumor está restringido a la vía biliar, con extensión por encima de la capa del músculo o tejido fibroso.
T2aEl tumor invade más allá de la pared de la vía biliar para rodear tejido adiposo.
T2bEl tumor invade el parénquima hepático adyacente.
T3El tumor invade las ramas unilaterales de la vena porta o la arteria hepática.
T4El tumor invade la vena porta principal o sus ramas bilateralmente, o la arteria hepática común, o los radicales biliares secundarios bilateralmente, o los radicales biliares secundarios unilaterales con compromiso de la vena porta contralateral o la arteria hepática.

Cuadro 2. Ganglios linfáticos regionales (N)a
aReproducido con permiso de AJCC: Perihilar bile ducts. In: Edge SB, Byrd DR, Compton CC, et al., eds.: AJCC Cancer Staging Manual. 7th ed. New York, NY: Springer, 2010, pp 219-25.
NXNo se pueden evaluar los ganglios linfáticos regionales.
N0No hay metástasis en los ganglios linfáticos regionales.
N1Metástasis en los ganglios linfáticos regionales (incluso los ganglios a lo largo del conducto cístico, la vía biliar común, la arteria hepática y la vena porta).
N2Metástasis en la periaorta, pericava, arteria mesentérica superior o a los ganglios linfáticos de la arteria celiaca.

Cuadro 3. Metástasis a distancia (M)a
aReproducido con permiso de AJCC: Perihilar bile ducts. In: Edge SB, Byrd DR, Compton CC, et al., eds.: AJCC Cancer Staging Manual. 7th ed. New York, NY: Springer, 2010, pp 219-25.
M0No hay metástasis a distancia
M1Metástasis a distancia.

Cuadro 4. Estadio anatómico/grupos pronósticosa
Estadio T N M 
aReproducido con permiso de AJCC: Perihilar bile ducts. In: Edge SB, Byrd DR, Compton CC, et al., eds.: AJCC Cancer Staging Manual. 7th ed. New York, NY: Springer, 2010, pp 219-25.
0TisN0M0
IT1N0M0
IIT2a–bN0M0
IIIAT3N0M0
IIIBT1–3N1M0
IVAT4N0–1M0
IVBCualquier TN2M0
Cualquier TCualquier NM1

Los cuadros 5, 6, 7 y 8 corresponden al grupo de vías biliares distales.

Cuadro 5. Tumor primario (T)a
aReproducido con permiso de AJCC: Distal bile duct. In: Edge SB, Byrd DR, Compton CC, et al., eds.: AJCC Cancer Staging Manual. 7th ed. New York, NY: Springer, 2010, pp 227-33.
TXNo se puede evaluar el tumor primario.
T0No hay pruebas de tumor primario.
TisCarcinoma in situ.
T1El tumor está restringido histológicamente a la vía biliar.
T2El tumor invade más allá de la pared de la vía biliar.
T3El tumor invade la vesícula biliar, el páncreas, el duodeno u otros órganos adyacentes, sin compromiso del eje celiaco o la arteria mesentérica superior.
T4El tumor compromete el eje celiaco o la arteria mesentérica superior.

Cuadro 6. Ganglios linfáticos regionales (N)a
aReproducido con permiso de AJCC: Distal bile duct. In: Edge SB, Byrd DR, Compton CC, et al., eds.: AJCC Cancer Staging Manual. 7th ed. New York, NY: Springer, 2010, pp 227-33.
NXNo se pueden evaluar los ganglios linfáticos regionales.
N0No hay metástasis en los ganglios linfáticos regionales.
N1Metástasis en los ganglios linfáticos regionales.

Cuadro 7. Metástasis a distancia (M)a
aReproducido con permiso de AJCC: Distal bile duct. In: Edge SB, Byrd DR, Compton CC, et al., eds.: AJCC Cancer Staging Manual. 7th ed. New York, NY: Springer, 2010, pp 227-33.
M0No hay metástasis a distancia.
M1Metástasis a distancia.

Cuadro 8. Estadio anatómico/grupos de pronósticoa
Estadio T N M 
aReproducido con permiso de AJCC: Distal bile duct. In: Edge SB, Byrd DR, Compton CC, et al., eds.: AJCC Cancer Staging Manual. 7th ed. New York, NY: Springer, 2010, pp 227-33.
0TisN0M0
IAT1N0M0
IBT2N0M0
IIAT3N0M0
IIBT1N1M0
T2N1M0
T3N1M0
IIIT4Cualquier NM0
IVCualquier TCualquier NM1

Bibliografía
  1. Kopelson G, Galdabini J, Warshaw AL, et al.: Patterns of failure after curative surgery for extra-hepatic biliary tract carcinoma: implications for adjuvant therapy. Int J Radiat Oncol Biol Phys 7 (3): 413-7, 1981.  [PUBMED Abstract]

  2. Minsky BD, Wesson MF, Armstrong JG, et al.: Combined modality therapy of extrahepatic biliary system cancer. Int J Radiat Oncol Biol Phys 18 (5): 1157-63, 1990.  [PUBMED Abstract]

  3. Perihilar bile ducts. In: Edge SB, Byrd DR, Compton CC, et al., eds.: AJCC Cancer Staging Manual. 7th ed. New York, NY: Springer, 2010, pp 219-22. 

  4. Distal bile duct. In: Edge SB, Byrd DR, Compton CC, et al., eds.: AJCC Cancer Staging Manual. 7th ed. New York, NY: Springer, 2010, pp 227-33. 

Cáncer de las vías biliares extrahepáticas localizado

En una minoría de los casos, el cáncer de las vías biliares proximales puede ser resecado completamente. No se logran curaciones en estos pacientes con mucha frecuencia en contraste con los pacientes con tumores que surgen en las vías biliares distales, para quienes se puede lograr una supervivencia a cinco años en hasta un 25% de los pacientes.

Opciones de tratamiento estándar:

  1. Cirugía. El procedimiento quirúrgico óptimo en el tratamiento de carcinoma de las vías biliares extrahepáticas variará según la localización a lo largo del árbol biliar, la extensión de la afección del parénquima hepático y la proximidad del tumor a los principales vasos sanguíneos de esta región. Es obligatorio evaluar el estado de los ganglios linfáticos regionales durante la cirugía, ya que la complicación ganglionar comprobada podría impedir una resección potencialmente curativa. Las operaciones de cáncer de las vías biliares son por lo general extensas, tienen una mortalidad operatoria alta (5 – 10%) y posibilidad baja de curación. Los casos con cáncer del extremo inferior del conducto y complicación de los ganglios linfáticos regionales pueden justificar una resección extensa (procedimiento de Whipple), pero las operaciones de desviación o férulas endoluminales son una alternativa si los ganglios linfáticos están afectados clínicamente por el cáncer.[1]

    En pacientes con ictericia, el drenaje percutáneo con catéter transhepático o colocación endoscópica de una cánula para aliviar la obstrucción biliar debería tomarse en cuenta antes de la operación, especialmente si la ictericia es grave o si existe algún elemento de azotemia. La comprensión tanto de la anatomía normal como variada vascular y ductal de la porta hepática ha aumentado el número de tumores en la bifurcación del conducto hepático (tumores de Klatskin) que pueden ser resecados.[1-3]

  2. Radioterapia de haz externo (EBRT). Se ha usado EBRT junto con resección quirúrgica.[4]
Ensayos clínicos en curso

Consultar la lista del NCI de ensayos clínicos sobre el cáncer que se realizan en los Estados Unidos y que están aceptando pacientes. Para realizar la búsqueda, usar el término en inglés localized extrahepatic bile duct cancer. La lista de ensayos se puede reducir aun más por la ubicación donde se realizan, los medicamentos que se utilizan, el tipo de intervención y otros criterios. Nota: los resultados obtenidos solo estarán disponibles en inglés.

Asimismo, se dispone de información general sobre ensayos clínicos en el portal de Internet del NCI.

Bibliografía
  1. Shutze WP, Sack J, Aldrete JS: Long-term follow-up of 24 patients undergoing radical resection for ampullary carcinoma, 1953 to 1988. Cancer 66 (8): 1717-20, 1990.  [PUBMED Abstract]

  2. Bismuth H, Nakache R, Diamond T: Management strategies in resection for hilar cholangiocarcinoma. Ann Surg 215 (1): 31-8, 1992.  [PUBMED Abstract]

  3. Pinson CW, Rossi RL: Extended right hepatic lobectomy, left hepatic lobectomy, and skeletonization resection for proximal bile duct cancer. World J Surg 12 (1): 52-9, 1988.  [PUBMED Abstract]

  4. Cameron JL, Pitt HA, Zinner MJ, et al.: Management of proximal cholangiocarcinomas by surgical resection and radiotherapy. Am J Surg 159 (1): 91-7; discussion 97-8, 1990.  [PUBMED Abstract]

Cáncer de las vías biliares extrahepáticas irresecable, recidivante o metastásico

Los pacientes con cáncer de las vías biliares extrahepáticas irresecable tienen cáncer que no puede ser completamente eliminado por el cirujano. Estos pacientes representan la mayoría de los casos de cáncer de las vías biliares. A menudo un cáncer de las vías biliares proximales invade directamente el hígado, la arteria hepática o la vena portal. Puede darse hipertensión portal. Resulta poco común la diseminación a partes distantes del cuerpo, aunque sí se presentan metástasis hepáticas transperitoneales y hematógenas con cánceres de las vías biliares de todos los sitios. Es común la invasión del hígado a lo largo del árbol biliar. Aún más, la mayoría de pacientes que se someten a un resecado presentarán enfermedad recidivante dentro del sistema hepatobiliar o con menor frecuencia en sitios distantes.

Los pacientes con cáncer de las vías biliares extrahepáticas irresecable, recidivante o metastásico deben tomarse en cuenta para su inclusión en ensayos clínicos siempre que sea posible. En el portal de internet del NCI hay información disponible sobre ensayos clínicos en curso.

Opciones de tratamiento:

  1. El alivio de la obstrucción biliar se justifica cuando síntomas como el prurito y la disfunción hepática sobrepasan otros síntomas del cáncer. Siempre que sea posible, la paliación puede lograrse mediante anastomosis de las vías biliares al intestino o mediante la colocación de férulas de las vías biliares por técnicas operatorias, endoscópicas o percutáneas.[1,2]

    La radioterapia paliativa después de efectuar un desvío biliar o intubación puede ser beneficiosa y los pacientes podrían estar aptos para su inclusión en ensayos clínicos que exploren formas de mejorar los efectos de la radioterapia con varios sensibilizadores de la radiación, como la hipertermia, fármacos radiosensibilizadores o fármacos quimioterapéuticos citotóxicos. Si se ha colocado un catéter percutáneo, se puede emplear como conducto para colocar fuentes para braquiterapia.[3,4] En el portal del internet del NCI hay información disponible sobre ensayos clínicos en curso.

  2. La quimioterapia sistémica resulta apropiada en determinados pacientes que cuentan con un estado de rendimiento adecuado y sus funciones orgánicas están intactas. Se ha informado que las fluoropirimidinas, gemcitabina, sustancias con base en el platino y el docetaxel producen una remisión transitoria, parcial en una minoría de pacientes.

    Un estudio aleatorizado en fase lll de hasta 6 meses con gemcitabina contra gemcitabina con cisplatino en 410 pacientes con carcinoma del tracto biliar irresecable, recidivante o metastásico, mostraron una mejoría en la mediana de supervivencia general (SG) entre los pacientes tratados con terapia combinada (11,7 meses contra 8,1 meses; CRI = 0,64; (intervalo de confianza 95%, 0,52–0,80); P < 0,001.[5][Grado de comprobación: 1iiA] En todos los subgrupos se comprobó un beneficio con mediana de SG similar, incluyendo 73 pacientes con cáncer del conducto biliar extrahepático y 57 pacientes con tumores hiliares. Se presentaron efectos tóxicos en grados 3 y 4 con frecuencia similar en ambos grupos del estudio, excepto un aumento en la toxicidad hematológica en pacientes asignados de manera aleatorizada a la gemcitabina-cisplatino y un aumento en la hepatotoxicidad en pacientes asignados de manera aleatorizada a la gemcitabina como fármaco único.

Otros fármacos y combinaciones de fármacos están a la espera de ser evaluados en ensayos aleatorizados.

Ensayos clínicos en curso

Consultar la lista del NCI de ensayos clínicos sobre el cáncer que se realizan en los Estados Unidos y que están aceptando pacientes. Para realizar la búsqueda, usar el término en inglés unresectable extrahepatic bile duct cancer. La lista de ensayos se puede reducir aun más por la ubicación donde se realizan, los medicamentos que se utilizan, el tipo de intervención y otros criterios. Nota: los resultados obtenidos solo estarán disponibles en inglés.

Asimismo, se dispone de información general sobre ensayos clínicos en el portal de Internet del NCI.

Bibliografía
  1. Nordback IH, Pitt HA, Coleman J, et al.: Unresectable hilar cholangiocarcinoma: percutaneous versus operative palliation. Surgery 115 (5): 597-603, 1994.  [PUBMED Abstract]

  2. Levy MJ, Baron TH, Gostout CJ, et al.: Palliation of malignant extrahepatic biliary obstruction with plastic versus expandable metal stents: An evidence-based approach. Clin Gastroenterol Hepatol 2 (4): 273-85, 2004.  [PUBMED Abstract]

  3. Fritz P, Brambs HJ, Schraube P, et al.: Combined external beam radiotherapy and intraluminal high dose rate brachytherapy on bile duct carcinomas. Int J Radiat Oncol Biol Phys 29 (4): 855-61, 1994.  [PUBMED Abstract]

  4. Shin HS, Seong J, Kim WC, et al.: Combination of external beam irradiation and high-dose-rate intraluminal brachytherapy for inoperable carcinoma of the extrahepatic bile ducts. Int J Radiat Oncol Biol Phys 57 (1): 105-12, 2003.  [PUBMED Abstract]

  5. Valle J, Wasan H, Palmer DH, et al.: Cisplatin plus gemcitabine versus gemcitabine for biliary tract cancer. N Engl J Med 362 (14): 1273-81, 2010.  [PUBMED Abstract]

Modificaciones a este sumario (03/20/2014)

Los sumarios del PDQ con información sobre el cáncer se revisan con regularidad y se actualizan en la medida en que se obtiene nueva información. Esta sección describe los cambios más recientes hechos a este sumario a partir de la fecha arriba indicada.

Información general sobre el cáncer de las vías biliares extrahepáticas

Se incorporaron cambios editoriales en este sumario.

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Este sumario del PDQ con información sobre el cáncer para profesionales de la salud provee información integral, revisada por expertos, con base en los datos probatorios sobre el tratamiento del cáncer de las vías biliares extrahepáticas. Su propósito es servir como fuente de información y ayuda para los médicos que atienden a pacientes de cáncer. No provee pautas o recomendaciones formales para la toma de decisiones relacionadas con la atención de la salud.

Revisores y actualizaciones

El Consejo Editorial sobre Tratamientos de Adultos del PDQ revisa y actualiza regularmente este sumario a medida que es necesario, el cual es editorialmente independiente del Instituto Nacional del Cáncer. El sumario refleja un revisión independiente de la literatura médica y no representa la política del Instituto Nacional del Cáncer o los Institutos Nacionales de la Salud.

Los miembros de este Consejo revisan mensualmente los artículos recién publicados para determinar si un artículo debería:

  • discutirse en una reunión,
  • citarse incluyendo el texto, o
  • sustituir o actualizar un artículo ya citado.

Los cambios en los sumarios se deciden por medio de un proceso de consenso durante el que los miembros del Consejo evalúan la solidez de los datos probatorios en los artículos publicados y determinan la forma en que se debe incluir el artículo en el sumario.

Los revisores principales del sumario sobre Cáncer de las vías biliares extrahepáticas son:

  • Jason E. Faris, MD (Massachusetts General Hospital)
  • David P. Ryan, MD (Massachusetts General Hospital)
  • Jennifer Wo, MD (Massachusetts General Hospital)

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National Cancer Institute: PDQ® Cáncer de las vías biliares extrahepáticas. Bethesda, MD: National Cancer Institute. Última actualización: <MM/DD/YYYY>. Disponible en: http://cancer.gov/espanol/pdq/tratamiento/viasbiliares/HealthProfessional. Fecha de acceso: <MM/DD/YYYY>.

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