Cáncer de vías biliares (colangiocarcinoma): Tratamiento (PDQ®)–Versión para profesionales de salud

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Información general sobre el cáncer de vías biliares

El cáncer de vías biliares, que también se llama colangiocarcinoma, es muy poco frecuente. No obstante, se desconoce la incidencia real del cáncer de vías biliares porque es difícil diagnosticarlo con precisión.

Por tradición, los tumores de los conductos biliares localizados en el interior del hígado se clasificaban, junto con el carcinoma hepatocelular, como tumores primarios de hígado.[1] En contraste, los tumores de los conductos biliares localizados fuera del hígado se clasificaban, junto con el cáncer de vesícula biliar, como tumores de las vías biliares extrahepáticas.[1] La clasificación de los tumores de las vías biliares ha cambiado y ahora incluye los tumores de las vías biliares intrahepáticas y los tumores de las vías biliares extrahepáticas (perihiliares y distales).

Alrededor de 50 % de los colangiocarcinomas surgen en la región perihiliar, 40 % en la región distal extrahepática y 10 % en la región intrahepática.

Muchos cánceres de vías biliares son multifocales. En la mayoría de los pacientes, no es posible la extirpación quirúrgica completa del tumor y la enfermedad es incurable. Las medidas paliativas como la resección, la radioterapia (por ejemplo, braquiterapia o radioterapia de haz externo) o la implantación de endoprótesis tal vez ayuden a mantener un drenaje biliar adecuado y a mejorar la calidad de vida.

Características anatómicas

El sistema biliar está formado por una red de conductos que transportan la bilis desde el hígado hasta el intestino delgado y se clasifica según su ubicación anatómica (Figura 1). El hígado produce la bilis, que es importante para la digestión de las grasas.

Vías biliares intrahepáticas

Los conductos biliares que están dentro del hígado se llaman vías biliares intrahepáticas. Los tumores de las vías biliares intrahepáticas, se originan en pequeños conductillos intrahepáticos o grandes conductos intrahepáticos que son proximales a la bifurcación de los conductos hepáticos derecho e izquierdo. Estos tumores también se llaman colangiocarcinomas intrahepáticos.

Ampliar Anatomía de las vías biliares intrahepáticas; el dibujo muestra el hígado, las vías biliares intrahepáticas, los conductos hepáticos derecho e izquierdo, la vesícula biliar, el páncreas y el intestino delgado. El recuadro muestra un corte transversal de un lóbulo del hígado con una red de conductillos biliares que desembocan en un conducto  biliar.
Figura 1. Anatomía de las vías biliares intrahepáticas.

Vías biliares extrahepáticas

Las vías biliares ubicadas fuera del hígado se llaman vías biliares extrahepáticas. Comprenden parte de los conductos hepáticos derecho e izquierdo que están fuera del hígado, el conducto hepático común y el conducto colédoco. Las vías biliares extrahepáticas se subdividen en región perihiliar (hilio) y región distal.

Ampliar Anatomía de las vías biliares extrahepáticas; el dibujo muestra el hígado, los conductos hepáticos derecho e izquierdo, la vesícula biliar, el conducto cístico, el conducto hepático común (región hiliar), el conducto colédoco (región distal), las vías biliares extrahepáticas, el páncreas y el intestino delgado. El recuadro muestra el hígado, las vías biliares y  la vesícula biliar.
Figura 2. Anatomía de las vías biliares extrahepáticas.
  • Región perihiliar (hilio). El hilio es la región donde los conductos hepáticos derecho e izquierdo salen del hígado y se unen para formar el conducto hepático común que es proximal al origen del conducto cístico. Los tumores localizados en esta región también se llaman colangiocarcinomas perihiliares o tumores de Klatskin.
  • Región extrahepática distal. Esta región incluye el colédoco que desemboca en el intestino delgado. Los tumores en esta región también se llaman colangiocarcinomas extrahepáticos (Figura 2).

Factores de riesgo

El cáncer de vías biliares se presenta con más frecuencia en pacientes con antecedentes de colangitis esclerosante primaria, colitis ulcerosa crónica, quistes coledocianos o infestaciones por duela hepática Clonorchis sinensis.[2]

Características clínicas

Es común que los cánceres de las vías biliares extrahepáticas obstruyan los conductos biliares y causen los siguientes síntomas:

  • Ictericia.
  • Pérdida de peso.
  • Dolor abdominal.
  • Fiebre.
  • Prurito.

El cáncer de las vías biliares intrahepáticas puede ser de crecimiento bastante lento y ser difícil de distinguir de los depósitos de adenocarcinoma metastásico en el hígado.

Evaluación diagnóstica y estadificación

La evaluación clínica depende de pruebas de laboratorio y radiográficas como las siguientes:

  • Pruebas de funcionamiento hepático y otros análisis de laboratorio.
  • Ecografía abdominal.
  • Tomografía computarizada.
  • Imágenes por resonancia magnética.
  • Colangiopancreatografía por resonancia magnética.

Estas pruebas permiten observar la diseminación del tumor primario y determinar la presencia o ausencia de metástasis a distancia.

Si un paciente está en condiciones médicas de someterse a una cirugía y el tumor se puede resecar con cirugía, se lleva a cabo una exploración quirúrgica. Para establecer la estadificación definitiva, se realiza un examen patológico de la pieza resecada.

Pronóstico

El pronóstico depende en parte de la ubicación anatómica del tumor, que afecta su resecabilidad. Por la proximidad a los vasos sanguíneos principales y la diseminación difusa dentro del hígado, los tumores de las vías biliares son difíciles de resecar. La resección total es posible en 25 a 30 % de las lesiones que se originan en el conducto biliar distal; la tasa de resecabilidad de las lesiones que se presentan en sitios más proximales es inferior.[3]

La única probabilidad de curación del cáncer de vías biliares es la resección completa con márgenes quirúrgicos negativos. Para los tumores extrahepáticos e intrahepáticos resecables localizados, los factores pronósticos adversos son significativos cuando hay afectación ganglionar e invasión perineural.[4-6]

Además, en el caso de pacientes de colangiocarcinomas intrahepáticos, los siguientes factores se relacionan con un desenlace más desfavorable:[7-9]

  • Antecedentes personales de colangitis esclerosante primaria.
  • Concentración elevada del antígeno tumoral 19-9.
  • Modelo de crecimiento tumoral periductal infiltrante.
  • Presencia de invasión de las venas hepáticas.

Sumarios relacionados

Otro sumarios del PDQ relacionado con el cáncer de vías biliares es el siguiente:

Bibliografía
  1. Siegel R, Ma J, Zou Z, et al.: Cancer statistics, 2014. CA Cancer J Clin 64 (1): 9-29, 2014 Jan-Feb. [PUBMED Abstract]
  2. de Groen PC, Gores GJ, LaRusso NF, et al.: Biliary tract cancers. N Engl J Med 341 (18): 1368-78, 1999. [PUBMED Abstract]
  3. Stain SC, Baer HU, Dennison AR, et al.: Current management of hilar cholangiocarcinoma. Surg Gynecol Obstet 175 (6): 579-88, 1992. [PUBMED Abstract]
  4. Wakai T, Shirai Y, Moroda T, et al.: Impact of ductal resection margin status on long-term survival in patients undergoing resection for extrahepatic cholangiocarcinoma. Cancer 103 (6): 1210-6, 2005. [PUBMED Abstract]
  5. Klempnauer J, Ridder GJ, von Wasielewski R, et al.: Resectional surgery of hilar cholangiocarcinoma: a multivariate analysis of prognostic factors. J Clin Oncol 15 (3): 947-54, 1997. [PUBMED Abstract]
  6. Bhuiya MR, Nimura Y, Kamiya J, et al.: Clinicopathologic studies on perineural invasion of bile duct carcinoma. Ann Surg 215 (4): 344-9, 1992. [PUBMED Abstract]
  7. Rosen CB, Nagorney DM, Wiesner RH, et al.: Cholangiocarcinoma complicating primary sclerosing cholangitis. Ann Surg 213 (1): 21-5, 1991. [PUBMED Abstract]
  8. Shirabe K, Mano Y, Taketomi A, et al.: Clinicopathological prognostic factors after hepatectomy for patients with mass-forming type intrahepatic cholangiocarcinoma: relevance of the lymphatic invasion index. Ann Surg Oncol 17 (7): 1816-22, 2010. [PUBMED Abstract]
  9. Isa T, Kusano T, Shimoji H, et al.: Predictive factors for long-term survival in patients with intrahepatic cholangiocarcinoma. Am J Surg 181 (6): 507-11, 2001. [PUBMED Abstract]

Clasificación celular del cáncer de vías biliares

Cáncer de vías biliares intrahepáticas

Los tipos histopatológicos más comunes de los tumores de las vías biliares intrahepáticas son los siguientes:[1]

  • Colangiocarcinoma intrahepático.
    • Modelo de crecimiento formador de masas.
    • Modelo de crecimiento periductal infiltrante.
    • Modelo de crecimiento mixto: formador de masas y periductal infiltrante.
  • Colangiocarcinoma hepatocelular mixto.

Cáncer de vías biliares perihiliares

Los adenocarcinomas son el tipo más común de tumores de vías biliares perihiliares. Los tipos histológicos de los tumores de las vías biliares perihiliares son los siguientes:[2]

  • Carcinoma in situ.
  • Adenocarcinoma, sin especificar.
  • Adenocarcinoma, tipo intestinal.
  • Adenocarcinoma mucinoso.
  • Adenocarcinoma de células claras.
  • Carcinoma de células en anillo de sello.
  • Carcinoma adenoescamoso.
  • Carcinoma de células escamosas.
  • Carcinoma de células pequeñas (en grano de avena).
  • Carcinoma indiferenciado.
    • Tipos de células fusiformes y gigantes.
    • Tipos de células pequeñas.
  • Papilomatosis.
  • Carcinoma papilar, no invasivo.
  • Carcinoma papilar, invasivo.
  • Carcinoma, sin especificar.

Cáncer de conducto biliar extrahepático distal

Los adenocarcinomas son el tipo de tumor más común del conducto biliar extrahepático distal. Los tipos histológicos de los tumores del conducto biliar extrahepático distal son los siguientes:[3]

  • Carcinoma in situ.
  • Adenocarcinoma, sin especificar.
  • Adenocarcinoma, tipo intestinal.
  • Adenocarcinoma mucinoso.
  • Adenocarcinoma de células claras.
  • Carcinoma de células en anillo de sello.
  • Carcinoma adenoescamoso.
  • Carcinoma de células escamosas.
  • Carcinoma de células pequeñas (en grano de avena).
  • Carcinoma indiferenciado.
    • Tipos de células fusiformes y gigantes.
    • Tipos de células pequeñas.
  • Papilomatosis.
  • Carcinoma papilar, no invasivo.
  • Carcinoma papilar, invasivo.
  • Carcinoma, sin especificar.
Bibliografía
  1. Intrahepatic bile ducts. In: Edge SB, Byrd DR, Compton CC, et al., eds.: AJCC Cancer Staging Manual. 7th ed. New York, NY: Springer, 2010, pp 201-9.
  2. Perihilar bile ducts. In: Edge SB, Byrd DR, Compton CC, et al., eds.: AJCC Cancer Staging Manual. 7th ed. New York, NY: Springer, 2010, pp 219-22.
  3. Distal bile duct. In: Edge SB, Byrd DR, Compton CC, et al., eds.: AJCC Cancer Staging Manual. 7th ed. New York, NY: Springer, 2010, pp 227-33.

Información sobre los estadios del cáncer de vías biliares

Estadificación del cáncer de vías biliares

El cáncer de vías biliares se clasifica en resecable (localizado) o irresecable, con un pronóstico de importancia evidente. En general, después de la cirugía y el examen patológico de la pieza resecada, se utiliza el sistema de estadificación TNM (tumor, ganglio, metástasis). La evaluación del alcance de la enfermedad por laparotomía es de gran importancia para la estadificación.

Sistema de estadificación AJCC del cáncer de vías biliares

Sistema de estadificación AJCC del cáncer de vías biliares intrahepáticas

El American Joint Committee on Cancer (AJCC) designó la estadificación según la clasificación TNM para definir el cáncer de vías biliares extrahepáticas.[1]

Los cuadros 1, 2, 3, 4, 5 y 6 corresponden a los estadios del cáncer de vías biliares intrahepáticas.

Cuadro 1. Definiciones TNM del cáncer de vías biliares intrahepáticas en estadio 0a
Estadio TNM Descripción
T = tumor primario; N = ganglios linfáticos regionales; M = metástasis a distancia.
aReproducción autorizada por el AJCC: Intrahepatic bile ducts. En: Edge SB, Byrd DR, Compton CC, et al., eds.: AJCC Cancer Staging Manual. 7th ed. New York, NY: Springer, 2010, pp 201-9.
0 Tis, N0, M0 Tis = Carcinoma in situ (tumor intraductal).
N0 = No hay metástasis en los ganglios linfáticos regionales.
M0 = No hay metástasis a distancia.
Cuadro 2. Definiciones TNM en estadio I Cáncer de vías biliares intrahepáticasa
Estadio TNM Descripción
T = tumor primario; N = ganglios linfáticos regionales; M = metástasis a distancia.
aReproducción autorizada por el AJCC: Intrahepatic bile ducts. En: Edge SB, Byrd DR, Compton CC, et al., eds.: AJCC Cancer Staging Manual. 7th ed. New York, NY: Springer, 2010, pp 201-9.
I T1, N0, M0 T1 = Tumor solitario, sin invasión vascular.
N0 = No hay metástasis en los ganglios linfáticos regionales.
M0 = No hay metástasis a distancia.
Cuadro 3. Definiciones TNM en estadio II Cáncer de vías biliares intrahepáticasa
Estadio TNM Descripción
T = tumor primario; N = ganglios linfáticos regionales; M = metástasis a distancia.
aReproducción autorizada por el AJCC: Intrahepatic bile ducts. En: Edge SB, Byrd DR, Compton CC, et al., eds.: AJCC Cancer Staging Manual. 7th ed. New York, NY: Springer, 2010, pp 201-9.
II T2a–b, N0, M0 T2a = Tumor solitario, sin invasión vascular.
T2b = Tumores múltiples, con invasión vascular o sin esta.
N0 = No hay metástasis en los ganglios linfáticos regionales.
M0 = No hay metástasis a distancia.
Cuadro 4. Definiciones TNM en estadio III Cáncer de vías biliares intrahepáticasa
Estadio TNM Descripción
T = tumor primario; N = ganglios linfáticos regionales; M = metástasis a distancia.
aReproducción autorizada por el AJCC: Intrahepatic bile ducts. En: Edge SB, Byrd DR, Compton CC, et al., eds.: AJCC Cancer Staging Manual. 7th ed. New York, NY: Springer, 2010, pp 201-9.
III T3, N0, M0 T3 = Tumor que perfora el peritoneo visceral o compromete las estructuras extrahepáticas locales por invasión directa.
N0 = No hay metástasis en los ganglios linfáticos regionales.
M0 = No hay metástasis a distancia.
Cuadro 5. Definiciones TNM del cáncer de vías biliares intrahepáticas en estadio IVAa
Estadio TNM Descripción
T = tumor primario; N = ganglios linfáticos regionales; M = metástasis a distancia.
aReproducción autorizada por el AJCC: Intrahepatic bile ducts. En: Edge SB, Byrd DR, Compton CC, et al., eds.: AJCC Cancer Staging Manual. 7th ed. New York, NY: Springer, 2010, pp 201-9.
IVA T4, N0, M0 T4 = Tumor con invasión periductal.
N0 = No hay metástasis en los ganglios linfáticos regionales.
M0 = No hay metástasis a distancia.
Cualquier T, N1, M0 TX = No se puede evaluar el tumor primario.
T0 = No hay prueba de tumor primario.
Tis = Carcinoma in situ (tumor intraductal).
T1 = Tumor solitario, sin invasión vascular.
T2a = Tumor solitario, sin invasión vascular.
T2b = Tumores múltiples, con invasión vascular o sin esta.
T3 = Tumor que perfora el peritoneo visceral o compromete las estructuras extrahepáticas locales por invasión directa.
T4 = Tumor con invasión periductal.
N1 = Presencia de metástasis en los ganglios linfáticos regionales.
M0 = No hay metástasis a distancia.
Cuadro 6. Definiciones TNM del cáncer de vías biliares intrahepáticas en estadio IVBa
Estadio TNM Descripción
T = tumor primario; N = ganglios linfáticos regionales; M = metástasis a distancia.
aReproducción autorizada por el AJCC: Intrahepatic bile ducts. En: Edge SB, Byrd DR, Compton CC, et al., eds.: AJCC Cancer Staging Manual. 7th ed. New York, NY: Springer, 2010, pp 201-9.
IVB Cualquier T, cualquier N, M1 TX = No se puede evaluar el tumor primario.
T0 = No hay prueba de tumor primario.
Tis = Carcinoma in situ (tumor intraductal).
T1 = Tumor solitario, sin invasión vascular.
T2a = Tumor solitario, sin invasión vascular.
T2b = Tumores múltiples, con invasión vascular o sin esta.
T3 = Tumor que perfora el peritoneo visceral o compromete las estructuras extrahepáticas locales por invasión directa.
T4 = Tumor con invasión periductal.
NX = no se pueden evaluar los ganglios linfáticos regionales.
N0 = No hay metástasis en los ganglios linfáticos regionales.
N1 = Presencia de metástasis en los ganglios linfáticos regionales.
M1 = Presencia de metástasis a distancia.

Sistema de estadificación AJCC del cáncer de vías biliares perihiliares

El AJCC designó la estadificación según la clasificación TNM para definir el cáncer de vías biliares perihiliares.[2]

Los cuadros 7, 8, 9, 10, 11, 12 y 13 corresponden a los estadios de cáncer de vías biliares perihiliares.

Cuadro 7. Definiciones TNM del cáncer de vías biliares perihiliares en estadio 0a
Estadio TNM Descripción
T = tumor primario; N = ganglios linfáticos regionales; M = metástasis a distancia.
aReproducción autorizada por el AJCC: Perihilar bile ducts. En: Edge SB, Byrd DR, Compton CC, et al., eds.: AJCC Cancer Staging Manual. 7th ed. New York, NY: Springer, 2010, pp 219-25.
0 Tis, N0, M0 Tis = Carcinoma in situ.
N0 = No hay metástasis en los ganglios linfáticos regionales.
M0 = No hay metástasis a distancia.
Cuadro 8. Definiciones TNM en estadio I Cáncer de vías biliares perihiliaresa
Estadio TNM Descripción
T = tumor primario; N = ganglios linfáticos regionales; M = metástasis a distancia.
aReproducción autorizada por el AJCC: Perihilar bile ducts. En: Edge SB, Byrd DR, Compton CC, et al., eds.: AJCC Cancer Staging Manual. 7th ed. New York, NY: Springer, 2010, pp 219-25.
I T1, N0, M0 T1 = Tumor limitado al conducto biliar, con extensión hasta la capa muscular o el tejido fibroso.
N0 = No hay metástasis en los ganglios linfáticos regionales.
M0 = No hay metástasis a distancia.
Cuadro 9. Definiciones TNM en estadio II Cáncer de vías biliares perihiliaresa
Estadio TNM Descripción
T = tumor primario; N = ganglios linfáticos regionales; M = metástasis a distancia.
aReproducción autorizada por el AJCC: Perihilar bile ducts. En: Edge SB, Byrd DR, Compton CC, et al., eds.: AJCC Cancer Staging Manual. 7th ed. New York, NY: Springer, 2010, pp 219-25.
II T2a–b, N0, M0 T2a = El tumor invade más allá de la pared del conducto biliar al tejido adiposo circundante.
T2b = El tumor invade el tejido hepático parenquimatoso adyacente.
N0 = No hay metástasis en los ganglios linfáticos regionales.
M0 = No hay metástasis a distancia.
Cuadro 10. Definiciones TNM del cáncer de vías biliares perihiliares en estadio IIIAa
Estadio TNM Descripción
T = tumor primario; N = ganglios linfáticos regionales; M = metástasis a distancia.
aReproducción autorizada por el AJCC: Perihilar bile ducts. En: Edge SB, Byrd DR, Compton CC, et al., eds.: AJCC Cancer Staging Manual. 7th ed. New York, NY: Springer, 2010, pp 219-25.
IIIA T3, N0, M0 T3 = El tumor invade las ramas unilaterales de la vena porta o la arteria hepática.
N0 = No hay metástasis en los ganglios linfáticos regionales.
M0 = No hay metástasis a distancia.
Cuadro 11. Definiciones TNM del cáncer de vías biliares perihiliares en estadio IIIBa
Estadio TNM Descripción
T = tumor primario; N = ganglios linfáticos regionales; M = metástasis a distancia.
aReproducción autorizada por el AJCC: Perihilar bile ducts. En: Edge SB, Byrd DR, Compton CC, et al., eds.: AJCC Cancer Staging Manual. 7th ed. New York, NY: Springer, 2010, pp 219-25.
IIIB T1–3, N1, M0 T1 = Tumor limitado al conducto biliar, con extensión hasta la capa muscular o el tejido fibroso.
T2a = El tumor invade más allá de la pared del conducto biliar al tejido adiposo circundante.
T2b = El tumor invade el tejido hepático parenquimatoso adyacente.
T3 = El tumor invade las ramas unilaterales de la vena porta o la arteria hepática.
N1 = Metástasis en los ganglios linfáticos regionales (incluso los ganglios ubicados a lo largo del conducto cístico, el colédoco, la arteria hepática y la vena porta).
M0 = No hay metástasis a distancia.
Cuadro 12. Definiciones TNM del cáncer de vías biliares perihiliares en estadio IVAa
Estadio TNM Descripción
T = tumor primario; N = ganglios linfáticos regionales; M = metástasis a distancia.
aReproducción autorizada por el AJCC: Perihilar bile ducts. En: Edge SB, Byrd DR, Compton CC, et al., eds.: AJCC Cancer Staging Manual. 7th ed. New York, NY: Springer, 2010, pp 219-25.
IVA T4, N0–1, M0 T4 = El tumor invade la vena porta principal o sus ramas a nivel bilateral, o la arteria hepática común, o las ramificaciones biliares de segundo orden a nivel bilateral, o las ramificaciones biliares de segundo orden a nivel unilateral con compromiso contralateral de la vena porta o de la arteria hepática.
N0 = No hay metástasis en los ganglios linfáticos regionales.
N1 = Metástasis en los ganglios linfáticos regionales (incluso los ganglios ubicados a lo largo del conducto cístico, el colédoco, la arteria hepática y la vena porta).
M0 = No hay metástasis a distancia.
Cuadro 13. Definiciones TNM del cáncer de vías biliares perihiliares en estadio IVBa
Estadio TNM Descripción
T = tumor primario; N = ganglios linfáticos regionales; M = metástasis a distancia.
aReproducción autorizada por el AJCC: Perihilar bile ducts. En: Edge SB, Byrd DR, Compton CC, et al., eds.: AJCC Cancer Staging Manual. 7th ed. New York, NY: Springer, 2010, pp 219-25.
IVB Cualquier T, N2, M0 TX = No se puede evaluar el tumor primario.
T0 = No hay prueba de tumor primario.
Tis = Carcinoma in situ.
T1 = Tumor limitado al conducto biliar, con extensión hasta la capa muscular o el tejido fibroso.
T2a = El tumor invade más allá de la pared del conducto biliar al tejido adiposo circundante.
T2b = El tumor invade el tejido hepático parenquimatoso adyacente.
T3 = El tumor invade las ramas unilaterales de la vena porta o la arteria hepática.
T4 = El tumor invade la vena porta principal o sus ramas a nivel bilateral, o la arteria hepática común, o las ramificaciones biliares de segundo orden a nivel bilateral, o las ramificaciones biliares de segundo orden a nivel unilateral con compromiso contralateral de la vena porta o de la arteria hepática.
N2 = Metástasis en los ganglios linfáticos que se extienden a lo largo de la aorta (periaórticos), la vena cava (pericavales), la arteria mesentérica superior y la arteria celíaca.
M0 = No hay metástasis a distancia.
Cualquier T, cualquier N, M1 TX = No se puede evaluar el tumor primario.
T0 = No hay prueba de tumor primario.
Tis = Carcinoma in situ.
T1 = Tumor limitado al conducto biliar, con extensión hasta la capa muscular o el tejido fibroso.
T2a = El tumor invade más allá de la pared del conducto biliar al tejido adiposo circundante.
T2b = El tumor invade el tejido hepático parenquimatoso adyacente.
T3 = El tumor invade las ramas unilaterales de la vena porta o la arteria hepática.
T4 = El tumor invade la vena porta principal o sus ramas a nivel bilateral, o la arteria hepática común, o las ramificaciones biliares de segundo orden a nivel bilateral, o las ramificaciones biliares de segundo orden a nivel unilateral con compromiso contralateral de la vena porta o de la arteria hepática.
NX = no se pueden evaluar los ganglios linfáticos regionales.
N0 = No hay metástasis en los ganglios linfáticos regionales.
N1 = Metástasis en los ganglios linfáticos regionales (incluso los ganglios ubicados a lo largo del conducto cístico, el colédoco, la arteria hepática y la vena porta).
N2 = Metástasis en los ganglios linfáticos que se extienden a lo largo de la aorta (periaórticos), la vena cava (pericavales), la arteria mesentérica superior y la arteria celíaca.
M1 = metástasis a distancia.

Sistema de estadificación del AJCC del cáncer de conducto biliar extrahepático distal

El AJCC designó la estadificación según la clasificación TNM para definir el cáncer de conducto biliar extrahepático distal.[3] Los estadios definidos por la clasificación TNM se aplican a todos los carcinomas primarios que surgen en el conducto biliar extrahepático distal o en el conducto cístico; estas etapas no se aplican a los colangiocarcinomas perihiliares o intrahepáticos, ni a los sarcomas o tumores carcinoides.

Los cuadros 14, 15, 16, 17, 18, 19 y 20 corresponden a los estadios del cáncer de conducto biliar extrahepático distal.

Cuadro 14. Definiciones TNM del cáncer del conducto biliar extrahepático distal en estadio 0a
Estadio TNM Descripción
T = tumor primario; N = ganglios linfáticos regionales; M = metástasis a distancia.
aReproducción autorizada por el AJCC: Distal bile duct. En: Edge SB, Byrd DR, Compton CC, et al., eds.: AJCC Cancer Staging Manual. 7th ed. New York, NY: Springer, 2010, pp 227-33.
0 Tis, N0, M0 Tis = Carcinoma in situ.
N0 = No hay metástasis en los ganglios linfáticos regionales.
M0 = No hay metástasis a distancia.
Cuadro 15. Definiciones TNM del cáncer de conducto biliar extrahepático distal en estadio IAa
Estadio TNM Descripción
T = tumor primario; N = ganglios linfáticos regionales; M = metástasis a distancia.
aReproducción autorizada por el AJCC: Distal bile duct. En: Edge SB, Byrd DR, Compton CC, et al., eds.: AJCC Cancer Staging Manual. 7th ed. New York, NY: Springer, 2010, pp 227-33.
IA T1, N0, M0 T1 = Tumor limitado histológicamente al conducto biliar.
N0 = No hay metástasis en los ganglios linfáticos regionales.
M0 = No hay metástasis a distancia.
Cuadro 16. Definiciones TNM del cáncer de conducto biliar extrahepático distal en estadio IBa
Estadio TNM Descripción
T = tumor primario; N = ganglios linfáticos regionales; M = metástasis a distancia.
aReproducción autorizada por el AJCC: Distal bile duct. En: Edge SB, Byrd DR, Compton CC, et al., eds.: AJCC Cancer Staging Manual. 7th ed. New York, NY: Springer, 2010, pp 227-33.
IB T2, N0, M0 T2 = El tumor invade más allá de la pared del conducto biliar.
N0 = No hay metástasis en los ganglios linfáticos regionales.
M0 = No hay metástasis a distancia.
Cuadro 17. Definiciones TNM en estadio IIA Cáncer de conducto biliar extrahepático distala
Estadio TNM Descripción
T = tumor primario; N = ganglios linfáticos regionales; M = metástasis a distancia.
aReproducción autorizada por el AJCC: Distal bile duct. En: Edge SB, Byrd DR, Compton CC, et al., eds.: AJCC Cancer Staging Manual. 7th ed. New York, NY: Springer, 2010, pp 227-33.
IIA T3, N0, M0 T3 = El tumor invade la vesícula biliar, el páncreas, el duodeno u otros órganos adyacentes, sin compromiso del tronco celíaco o la arteria mesentérica superior.
N0 = No hay metástasis en los ganglios linfáticos regionales.
M0 = No hay metástasis a distancia.
Cuadro 18. Definiciones TNM en estadio IIB Cáncer de conducto biliar extrahepático distala
Estadio TNM Descripción
T = tumor primario; N = ganglios linfáticos regionales; M = metástasis a distancia.
aReproducción autorizada por el AJCC: Distal bile duct. En: Edge SB, Byrd DR, Compton CC, et al., eds.: AJCC Cancer Staging Manual. 7th ed. New York, NY: Springer, 2010, pp 227-33.
IIB T1, N1, M0 T1 = Tumor limitado histológicamente al conducto biliar.
N1 = Metástasis en los ganglios linfáticos regionales.
M0 = No hay metástasis a distancia.
T2, N1, M0 T2 = El tumor invade más allá de la pared del conducto biliar.
N1 = Metástasis en los ganglios linfáticos regionales.
M0 = No hay metástasis a distancia.
T3, N1, M0 T3 = El tumor invade la vesícula biliar, el páncreas, el duodeno u otros órganos adyacentes, sin compromiso del tronco celíaco o la arteria mesentérica superior.
N1 = Metástasis en los ganglios linfáticos regionales.
M0 = No hay metástasis a distancia.
Cuadro 19. Definiciones TNM del cáncer de conducto biliar extrahepático distal en estadio IIIa
Estadio TNM Descripción
T = tumor primario; N = ganglios linfáticos regionales; M = metástasis a distancia.
aReproducción autorizada por el AJCC: Distal bile duct. En: Edge SB, Byrd DR, Compton CC, et al., eds.: AJCC Cancer Staging Manual. 7th ed. New York, NY: Springer, 2010, pp 227-33.
III T4, cualquier N, M0 T4 = El tumor compromete el tronco celíaco o la arteria mesentérica superior.
NX = No se pueden evaluar los ganglios linfáticos regionales.
N0 = No hay metástasis en los ganglios linfáticos regionales.
N1 = Metástasis en los ganglios linfáticos regionales.
M0 = No hay metástasis a distancia.
Cuadro 20. Definiciones TNM en estadio IV Cáncer de conducto biliar extrahepático distala
Estadio TNM Descripción
T = tumor primario; N = ganglios linfáticos regionales; M = metástasis a distancia.
aReproducción autorizada por el AJCC: Distal bile duct. En: Edge SB, Byrd DR, Compton CC, et al., eds.: AJCC Cancer Staging Manual. 7th ed. New York, NY: Springer, 2010, pp 227-33.
IV Cualquier T, Cualquier N, M1 TX = No se puede evaluar el tumor primario.
T0 = No hay prueba de tumor primario.
T1 = Tumor limitado histológicamente al conducto biliar.
T2 = El tumor invade más allá de la pared del conducto biliar.
T3 = El tumor invade la vesícula biliar, el páncreas, el duodeno u otros órganos adyacentes, sin compromiso del tronco celíaco o la arteria mesentérica superior.
T4 = El tumor compromete el tronco celíaco o la arteria mesentérica superior.
NX = No se pueden evaluar los ganglios linfáticos regionales.
N0 = No hay metástasis en los ganglios linfáticos regionales.
N1 = Metástasis en los ganglios linfáticos regionales.
M1 = Metástasis a distancia.
Bibliografía
  1. Intrahepatic bile ducts. In: Edge SB, Byrd DR, Compton CC, et al., eds.: AJCC Cancer Staging Manual. 7th ed. New York, NY: Springer, 2010, pp 201-9.
  2. Perihilar bile ducts. In: Edge SB, Byrd DR, Compton CC, et al., eds.: AJCC Cancer Staging Manual. 7th ed. New York, NY: Springer, 2010, pp 219-22.
  3. Distal bile duct. In: Edge SB, Byrd DR, Compton CC, et al., eds.: AJCC Cancer Staging Manual. 7th ed. New York, NY: Springer, 2010, pp 227-33.

Aspectos generales de las opciones de tratamiento del cáncer de vías biliares

El tratamiento del cáncer de vías biliares depende principalmente de la posibilidad de extirpación completa del tumor.

Cáncer de vías biliares resecable (localizado)

Si el cáncer de vías biliares intrahepático o extrahepático está localizado, se puede extirpar por completo mediante cirugía. Estos tumores representan muy pocos casos y por lo común son cánceres distales en el colédoco. El pronóstico a largo plazo para los pacientes tratados con resección quirúrgica varía según el grado del tumor primario, el margen tumoral, el compromiso ganglionar y otras características patológicas.[1,2]

Se pueden realizar resecciones extensas de tumores localizados en la bifurcación del conducto hepático (tumores de Klatskin, también conocidos como tumores hiliares) que incluyan el hígado adyacente, ya sea mediante lobectomía o extirpación de secciones de los segmentos 4 y 5 del hígado. Si fuera necesaria una resección hepática mayor para lograr que sea completa, se deberá evaluar la reserva hepática posoperatoria. En los pacientes con cirrosis subyacente, se determinan la clase Child-Pugh y el puntaje del Model for End-Stage Liver Disease.

Cáncer de vías biliares irresecable

La mayoría de los cánceres de vías biliares intrahepáticos, extrahepáticos y perihiliares son irresecables y el cirujano no puede extirparlos por completo. A menudo, el cáncer se disemina de forma directa a la vena porta, el hígado adyacente, a lo largo del colédoco y los ganglios linfáticos adyacentes. Es posible que la hipertensión portal sea el resultado de la invasión de la vena porta. La diseminación a partes distantes del cuerpo es poco común, pero se pueden producir metástasis intrabdominales; en particular, metástasis peritoneales. Las metástasis hepáticas transperitoneales y hematógenas también se presentan en el cáncer de vías biliares cualquiera sea el sitio en que se origine. Por otra parte, la mayoría de los pacientes que se someten a resección padecerán enfermedad recidivante en el sistema hepatobiliar o, con menos frecuencia, en sitios distantes.

En los pacientes de cáncer de vías biliares irresecable, la atención tiene fines paliativos.

Las opciones de tratamiento del cáncer de vías biliares se describen en el Cuadro 21.

Cuadro 21. Opciones de tratamiento del cáncer de vías biliares
Estadio (sistema de estadificación de AJCC) Opciones de tratamiento
Cáncer de vías biliares intrahepáticas Resecable Cirugía
Quimioterapia
Radioterapia de haz externo
Irresecable, recidivante o metastásico Terapia paliativa
Quimioterapia sistémica
Cáncer de vías biliares perihiliares Resecable Cirugía
Radioterapia de haz externo
Quimioterapia
Irresecable, recidivante o metastásico Terapia paliativa
Quimioterapia sistémica
Cáncer de conducto biliar extrahepático distal Resecable Cirugía
Radioterapia de haz externo
Quimioterapia
Irresecable, recidivante o metastásico Terapia paliativa
Quimioterapia sistémica
Bibliografía
  1. Nagorney DM, Donohue JH, Farnell MB, et al.: Outcomes after curative resections of cholangiocarcinoma. Arch Surg 128 (8): 871-7; discussion 877-9, 1993. [PUBMED Abstract]
  2. Washburn WK, Lewis WD, Jenkins RL: Aggressive surgical resection for cholangiocarcinoma. Arch Surg 130 (3): 270-6, 1995. [PUBMED Abstract]

Tratamiento del cáncer de vías biliares intrahepáticas

Cáncer de vías biliares intrahepáticas resecable

La opción de tratamiento estándar del cáncer de vías biliares intrahepáticas resecable es la siguiente:

Cirugía

Para el cáncer de vías biliares intrahepáticas, la resección hepática para lograr márgenes negativos es el procedimiento curativo. Si fuera necesaria una resección grande del hígado para lograr márgenes quirúrgicos negativos, se puede contemplar una embolización preoperatoria de la vena porta para aumentar el volumen del hígado que queda.

La resección parcial del hígado o la hepatectomía parcial para lograr márgenes de resección negativos es fundamental para la curación de los pacientes de colangiocarcinoma intrahepático.[1] La intensidad de la resección hepática depende del grado de compromiso del parénquima hepático y la proximidad del tumor a los vasos sanguíneos vitales en esta región.

No queda en claro la función de la linfadenectomía portal de rutina ya que existe un riesgo de desvascularización del colédoco.

Otras opciones de tratamiento

Otras opciones de tratamiento son las siguientes:

  1. Quimioterapia. En numerosas series retrospectivas se indicó que es posible que la quimioterapia adyuvante ofrezca beneficios después de una resección quirúrgica completa.[2,3][Grado de comprobación: 3iiiDiii]
    1. En un estudio japonés multinstitucional, se comparó la cirugía sola con mitomicina C e infusión de 5-fluorouracilo (5-FU) seguidos de 5-FU hasta el avance de la enfermedad.[4]Grado de comprobación: 1iiA]
      • Entre el subconjunto de pacientes de cáncer de vías biliares (n = 139), no se observó un beneficio para la supervivencia.
  2. Radioterapia de haz externo (RHE). Se dispone de escasa bibliografía publicada en la que se evalúe la función de la RHE después de la resección del colangiocarcinoma intrahepático.
  3. Ensayos clínicos. Se alienta la participación de todos los pacientes en ensayos clínicos de terapias adyuvantes. Se dispone de información sobre ensayos clínicos en curso en el portal de Internet del NCI.

Ensayos clínicos en curso

Consultar la lista de estudios o ensayos clínicos sobre el cáncer auspiciados por el NCI que están aceptando pacientes. Para realizar la búsqueda, usar los términos en inglés stage I intrahepatic bile duct cancer y stage II intrahepatic bile duct cancer. La lista de ensayos se puede reducir aun más por la ubicación, los medicamentos que se utilizan, el tipo de intervención y otros criterios. Nota: los resultados obtenidos solo están en inglés.

Asimismo, se dispone de información general sobre ensayos clínicos en el portal de Internet del NCI.

Cáncer de vías biliares intrahepáticas irresecable, recidivante o metastásico

Las opciones de tratamiento estándar del cáncer de vías biliares intrahepáticas irresecable, recidivante o metastásico son las siguientes:

Terapia paliativa

Terapia paliativa. Se justifica el alivio de la obstrucción biliar cuando síntomas como el prurito y la disfunción hepática sobrepasan otros síntomas del cáncer. Cuando sea posible, esta paliación se logra mediante anastomosis de las vías biliares al intestino o por medio de la colocación de endoprótesis en la vía biliar con el uso de técnicas quirúrgicas, endoscópicas o percutáneas.[5,6]

La radioterapia paliativa puede ser beneficiosa; los pacientes podría cumplir con los requisitos para participar en ensayos clínicos en los que se exploren formas de mejorar los efectos de la radioterapia con diversos radiosensibilizadores como la hipertermia, los fármacos radiosensibilizadores o las sustancias quimioterapéuticas citotóxicas. Si se colocó un catéter percutáneo, este se puede utilizar como conducto para la colocación de fuentes de braquiterapia.[7,8] Se dispone de datos limitados pero emergentes sobre la posible función de terapias alternativas dirigidas al hígado, incluso la radioterapia corporal estereotáctica [9] y la embolización intrarterial.[10]

Quimioterapia sistémica

La quimioterapia sistémica es apropiada para pacientes seleccionados con estado funcional adecuado y funcionamiento orgánico intacto. En una minoría de pacientes se notificaron remisiones parciales transitorias tras el uso los siguientes fármacos:

  • Fluoropirimidina.
  • Gemcitabina.
  • Derivados del platino.
  • Docetaxel.

En un estudio de fase III (NCT00262769) se asignó al azar a 410 pacientes con carcinoma de vías biliares irresecable, recidivante o metastásico para que recibieran cisplatino seguido de gemcitabina, o para recibir gemcitabina sola durante un máximo de 6 meses; y se observó lo siguiente:[11]

  • La supervivencia general (SG) mejoró entre los pacientes tratados con cisplatino y gemcitabina (11,7 meses) en comparación con los pacientes tratados con gemcitabina sola (8,1 meses) (cociente de riesgos instantáneos [CRI], 0,64; intervalo de confianza [IC] de 95 %, 0,52–0,80; P < 0,001).[11][Grado de comprobación: 1iiA]
  • ] Se demostró un beneficio similar en la mediana de SG en todos los subgrupos, incluso en 73 pacientes de cáncer de vías biliares extrahepáticas y 57 pacientes con tumores hiliares.
  • Hubo efectos tóxicos de grados 3 y 4 con una frecuencia similar en ambos grupos del estudio, a excepción del aumento de efectos tóxicos hematológicos en pacientes asignados al azar al grupo de gemcitabina/cisplatino y el aumento de efectos tóxicos hepáticos en los pacientes asignados al azar al grupo de gemcitabina como fármaco único.

Se aguarda la evaluación de otros fármacos y de combinaciones de fármacos en ensayos aleatorizados.

Siempre que sea posible, los pacientes de cáncer de vías biliares irresecable, recidivante o metastásico deben considerar la participación en los ensayos clínicos. Para obtener más información sobre ensayos clínicos en curso, consultar el portal de Internet del NCI.

Ensayos clínicos en curso

Consultar la lista de estudios o ensayos clínicos sobre el cáncer auspiciados por el NCI que están aceptando pacientes. Para realizar la búsqueda, usar los términos en inglés stage III intrahepatic bile duct cancer, stage IV intrahepatic bile duct cancer y recurrent intrahepatic bile duct cancer. La lista de ensayos se puede reducir aun más por la ubicación, los medicamentos que se utilizan, el tipo de intervención y otros criterios. Nota: los resultados obtenidos solo están en inglés.

Asimismo, se dispone de información general sobre ensayos clínicos en el portal de Internet del NCI.

Bibliografía
  1. Dodson RM, Weiss MJ, Cosgrove D, et al.: Intrahepatic cholangiocarcinoma: management options and emerging therapies. J Am Coll Surg 217 (4): 736-750.e4, 2013. [PUBMED Abstract]
  2. Todoroki T: Chemotherapy for bile duct carcinoma in the light of adjuvant chemotherapy to surgery. Hepatogastroenterology 47 (33): 644-9, 2000 May-Jun. [PUBMED Abstract]
  3. Murakami Y, Uemura K, Sudo T, et al.: Adjuvant gemcitabine plus S-1 chemotherapy improves survival after aggressive surgical resection for advanced biliary carcinoma. Ann Surg 250 (6): 950-6, 2009. [PUBMED Abstract]
  4. Takada T, Amano H, Yasuda H, et al.: Is postoperative adjuvant chemotherapy useful for gallbladder carcinoma? A phase III multicenter prospective randomized controlled trial in patients with resected pancreaticobiliary carcinoma. Cancer 95 (8): 1685-95, 2002. [PUBMED Abstract]
  5. Nordback IH, Pitt HA, Coleman J, et al.: Unresectable hilar cholangiocarcinoma: percutaneous versus operative palliation. Surgery 115 (5): 597-603, 1994. [PUBMED Abstract]
  6. Levy MJ, Baron TH, Gostout CJ, et al.: Palliation of malignant extrahepatic biliary obstruction with plastic versus expandable metal stents: An evidence-based approach. Clin Gastroenterol Hepatol 2 (4): 273-85, 2004. [PUBMED Abstract]
  7. Fritz P, Brambs HJ, Schraube P, et al.: Combined external beam radiotherapy and intraluminal high dose rate brachytherapy on bile duct carcinomas. Int J Radiat Oncol Biol Phys 29 (4): 855-61, 1994. [PUBMED Abstract]
  8. Shin HS, Seong J, Kim WC, et al.: Combination of external beam irradiation and high-dose-rate intraluminal brachytherapy for inoperable carcinoma of the extrahepatic bile ducts. Int J Radiat Oncol Biol Phys 57 (1): 105-12, 2003. [PUBMED Abstract]
  9. Barney BM, Olivier KR, Miller RC, et al.: Clinical outcomes and toxicity using stereotactic body radiotherapy (SBRT) for advanced cholangiocarcinoma. Radiat Oncol 7: 67, 2012. [PUBMED Abstract]
  10. Hyder O, Marsh JW, Salem R, et al.: Intra-arterial therapy for advanced intrahepatic cholangiocarcinoma: a multi-institutional analysis. Ann Surg Oncol 20 (12): 3779-86, 2013. [PUBMED Abstract]
  11. Valle J, Wasan H, Palmer DH, et al.: Cisplatin plus gemcitabine versus gemcitabine for biliary tract cancer. N Engl J Med 362 (14): 1273-81, 2010. [PUBMED Abstract]

Tratamiento del cáncer de vías biliares perihiliares

Cáncer de vías biliares perihiliares resecable

La opción de tratamiento estándar del cáncer de vías biliares perihiliares irresecable es la siguiente:

Cirugía

Para los colangiocarcinomas perihiliares (tumores de Klatskin), la resección del conducto biliar sola conduce a tasas altas de recidiva local producida por la confluencia proximal de los conductos hepáticos y el lóbulo caudado. La adición de una hepatectomía parcial que incluya el lóbulo caudado mejora los desenlaces a largo plazo, pero también se relaciona con un aumento de complicaciones posoperatorias.[1] Con este abordaje quirúrgico radical, se notificaron tasas de supervivencia a 5 años de 20 a 50%.[2] Un mayor conocimiento de la anatomía vascular y ductal del hilio hepático normal, así como de sus variaciones anatómicas aumentado el número de tumores de la bifurcación de los conductos hepáticos que se pueden extirpar.

Aunque el sitio primario de recaída después de la resección quirúrgica es local, también se ha notificado con frecuencia la recidiva a distancia.[3] No se han realizado ensayos aleatorizados de terapia adyuvante para pacientes con enfermedad localizada. Sin embargo, se notificó que la radioterapia (radioterapia de haz externo [RHE]) con braquiterapia o sin esta) mejora el control local.[4,5][Grado de comprobación: 3iiiDiii]

El procedimiento quirúrgico óptimo para el carcinoma de vías biliares perihiliares varía según la ubicación en el árbol biliar, el grado de compromiso del parénquima hepático y la proximidad del tumor a los vasos sanguíneos importantes de esta región. Se deberá evaluar el estado de los ganglios linfáticos regionales en el momento la cirugía debido a su importancia pronóstica. Las operaciones para el cáncer de las vías biliares suelen ser masivas y presentan una tasa alta de mortalidad operatoria (alrededor de 10 %) y una probabilidad baja de curación.[6]

En pacientes ictéricos, el uso del drenaje percutáneo con catéter transhepático o de la colocación endoscópica de una endoprótesis para aliviar la obstrucción biliar es polémico debido a la falta de uniformidad en los hallazgos sobre beneficios clínicos significativos y la preocupación por un riesgo más alto de complicaciones posoperatorias.[7] No obstante, en pacientes ictéricos, se deberá considerar el drenaje percutáneo con catéter transhepático o la colocación endoscópica de una endoprótesis para aliviar la obstrucción biliar antes de la cirugía; en particular, si la ictericia es grave o si hay algún elemento de hiperazoemia.[8,9]

Otras opciones de tratamiento

Otras opciones de tratamiento son las siguientes:

  1. Radioterapia de haz externo. En numerosas series retrospectivas se indicó que es posible que la quimioterapia adyuvante tras una resección quirúrgica completa sea beneficiosa.[4,5][Grado de comprobación: 1iiA] Sin embargo, en ningún ensayo prospectivo aleatorizado se demostró un beneficio para la supervivencia general (SG).

    En un pequeño ensayo aleatorizado con 204 pacientes de cánceres pancreáticos y periampollares, no se comprobó un beneficio de supervivencia por la adición de quimiorradioterapia después de la cirugía. Este estudio es limitado porque solo pocos pacientes tenían un diagnóstico de cáncer de vías biliares y 20 % de los pacientes asignados al azar para recibir quimiorradioterapia no recibieron tratamiento.[10][Grado de comprobación: 3iiiDiv]

    En un ensayo de fase II de grupo cooperativo, SWOG S0809 (NCT00789958), se evaluó el uso de capecitabina y gemcitabina adyuvantes, seguido de quimiorradioterapia para el colangiocarcinoma extrahepático resecado y el cáncer de vesícula biliar. En total, se inscribieron a 79 pacientes aptos con enfermedad en estadios pT2 a pT4, enfermedad con ganglios linfáticos positivos, o con márgenes de resección positivos (cáncer de las vías biliares extrahepáticas, n = 54; cáncer de vesícula biliar, n = 25).[11][Grado de comprobación: 2A]

    • La tasa de supervivencia a los 2 años de 65 % fue significativamente más alta que la esperada, según los controles históricos.[11][Grado de comprobación: 2A]
    • Se observaron efectos tóxicos de grado 3 en 52 % de los pacientes y de grado 4 en 11 % de los pacientes.
    • A partir de estos resultados, se observó que el régimen fue bien tolerado con eficacia alentadora.
  2. Quimioterapia. En numerosas series retrospectivas se indicó que es posible que la quimioterapia adyuvante tras una resección quirúrgica completa sea beneficiosa.[12,13][Grado de comprobación: 3iiiDiii] No obstante, en ningún ensayo prospectivo aleatorizado se demostró un beneficio para la SG. En un ensayo aleatorizado de tumores pancreatobiliares, entre ellos el cáncer de conducto biliar distal, se intentó abordar el posible beneficio de la adición de quimioterapia.
    1. En un estudio japonés multinstitucional, se comparó la cirugía sola con mitomicina C e infusión de 5-fluorouracilo (5-FU) seguidos de 5-FU hasta el avance de la enfermedad.[14][Grado de comprobación: 1iiA]
    • Entre el subconjunto de pacientes de cáncer de vías biliares (n = 139), no se observó un beneficio para la supervivencia.
  3. Ensayos clínicos. Se alienta la participación de todos los pacientes en ensayos clínicos de terapias adyuvantes. Se dispone de información sobre ensayos clínicos en curso en el portal de Internet del NCI.

Ensayos clínicos en curso

Consultar la lista de estudios o ensayos clínicos sobre el cáncer auspiciados por el NCI que están aceptando pacientes. Para realizar la búsqueda, usar los términos en inglés stage I perihilar bile duct cancer y stage II perihilar bile duct cancer. La lista de ensayos se puede reducir aun más por la ubicación, los medicamentos que se utilizan, el tipo de intervención y otros criterios. Nota: los resultados obtenidos solo están en inglés.

Asimismo, se dispone de información general sobre ensayos clínicos en el portal de Internet del NCI.

Cáncer de vías biliares perihiliares irresecable, recidivante o metastásico

Entre las opciones de tratamiento estándar para el cáncer de vías biliares perihiliares irresecable, recidivante o metastásico se encuentran las siguientes:

Terapia paliativa

Terapia paliativa. Se justifica el alivio de la obstrucción biliar cuando síntomas como el prurito y la disfunción hepática sobrepasan otros síntomas del cáncer. Cuando sea posible, tal paliación se puede lograr mediante anastomosis de las vías biliares al intestino o por medio de la colocación de endoprótesis en la vía biliar con el uso de técnicas quirúrgicas, endoscópicas o percutáneas.[15,16]

La radioterapia paliativa después de una derivación biliar o intubación puede ser beneficiosa; los pacientes tal vez cumplan con los requisitos para participar en ensayos clínicos en los que se exploren formas de mejorar los efectos de la radioterapia con diversos radiosensibilizadores como hipertermia, fármacos radiosensibilizadores o sustancias quimioterapéuticas citotóxicas. Si se colocó un catéter percutáneo, es posible utilizarlo como conducto para colocar fuentes de braquiterapia.[17,18]

Quimioterapia sistémica

La quimioterapia sistémica es apropiada para determinados pacientes con estado funcional adecuado y funcionamiento orgánico intacto. En una minoría de pacientes se notificaron remisiones parciales transitorias tras el uso de los siguientes fármacos:

  • Fluoropirimidina.
  • Gemcitabina.
  • Derivados del platino.
  • Docetaxel.

En un estudio de fase III (NCT00262769) se asignó al azar a 410 pacientes con carcinoma de vías biliares irresecable, recidivante o metastásico para recibir cisplatino seguido de gemcitabina o para recibir gemcitabina sola durante un máximo de 6 meses, y se observó lo siguiente:[19]

  • La mediana de SG mejoró entre los pacientes tratados con cisplatino y gemcitabina (11,7 meses) en comparación con los pacientes tratados con gemcitabina sola (8,1 meses), (CRI, 0,64; IC 95 %, 0,52–0,80; P < 0,001).[19][Grado de comprobación: 1iiA]
  • ] Se demostró un beneficio similar en la mediana de SG en todos los subgrupos, incluso en 73 pacientes de cáncer de vías biliares extrahepáticas y 57 pacientes con tumores hiliares.
  • Se presentaron efectos tóxicos de grados 3 y 4 con una frecuencia similar en ambos grupos del estudio, a excepción del aumento de los efectos tóxicos hematológicos en pacientes asignados al azar al grupo de gemcitabina/cisplatino y el aumento de los efectos tóxicos hepáticos en los pacientes asignados al azar al grupo de gemcitabina como fármaco único.

La quimiorradiación neoadyuvante y el transplante ortotópico de hígado se evaluaron en pacientes de cáncer de vías biliares perihiliares localmente irresecable cuidadosamente seleccionados.[20][Grado de comprobación: 3iiiD] Este abordaje no se considera estándar y solo se debe considerar en el entorno de un ensayo clínico en centros de trasplante especializados.

Se aguarda la evaluación de otros fármacos y de combinaciones de fármacos en ensayos aleatorizados.

Los pacientes de cáncer de vías biliares irresecable, recidivante o metastásico se deben considerar para participar en ensayos clínicos siempre que sea posible. Se dispone de información sobre ensayos clínicos en curso en el portal de Internet del NCI.

Ensayos clínicos en curso

Consultar la lista de estudios o ensayos clínicos sobre el cáncer auspiciados por el NCI que están aceptando pacientes. Para realizar la búsqueda, usar los términos en inglés stage III perihilar bile duct cancer, stage IV perihilar bile duct cancer y recurrent perihilar bile duct cancer. La lista de ensayos se puede reducir aun más por la ubicación, los medicamentos que se utilizan, el tipo de intervención y otros criterios. Nota: los resultados obtenidos solo están en inglés.

Asimismo, se dispone de información general sobre ensayos clínicos en el portal de Internet del NCI.

Bibliografía
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  10. Klinkenbijl JH, Jeekel J, Sahmoud T, et al.: Adjuvant radiotherapy and 5-fluorouracil after curative resection of cancer of the pancreas and periampullary region: phase III trial of the EORTC gastrointestinal tract cancer cooperative group. Ann Surg 230 (6): 776-82; discussion 782-4, 1999. [PUBMED Abstract]
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  13. Murakami Y, Uemura K, Sudo T, et al.: Adjuvant gemcitabine plus S-1 chemotherapy improves survival after aggressive surgical resection for advanced biliary carcinoma. Ann Surg 250 (6): 950-6, 2009. [PUBMED Abstract]
  14. Takada T, Amano H, Yasuda H, et al.: Is postoperative adjuvant chemotherapy useful for gallbladder carcinoma? A phase III multicenter prospective randomized controlled trial in patients with resected pancreaticobiliary carcinoma. Cancer 95 (8): 1685-95, 2002. [PUBMED Abstract]
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  16. Levy MJ, Baron TH, Gostout CJ, et al.: Palliation of malignant extrahepatic biliary obstruction with plastic versus expandable metal stents: An evidence-based approach. Clin Gastroenterol Hepatol 2 (4): 273-85, 2004. [PUBMED Abstract]
  17. Fritz P, Brambs HJ, Schraube P, et al.: Combined external beam radiotherapy and intraluminal high dose rate brachytherapy on bile duct carcinomas. Int J Radiat Oncol Biol Phys 29 (4): 855-61, 1994. [PUBMED Abstract]
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Tratamiento del cáncer de conducto biliar extrahepático distal

Cáncer de conducto biliar extrahepático distal resecable

La opción de tratamiento estándar del cáncer de conducto biliar extrahepático distal es la siguiente:

Cirugía

La resección quirúrgica completa con márgenes quirúrgicos negativos ofrece la única probabilidad de curación para un cáncer de conducto biliar extrahepático distal. Debido a su estrecha proximidad a importantes vasos sanguíneos y una infiltración difusa en los conductos biliares adyacentes, los tumores de las vías biliares pueden ser difíciles de resecar. La resección total es posible en 25 a 30 % de las lesiones que se originan en el conducto biliar distal; la tasa de resecabilidad de las lesiones que se presentan en sitios proximales es más baja.[1]

El procedimiento quirúrgico óptimo para el carcinoma del conducto biliar extrahepático distal varía según la ubicación en el árbol biliar, el grado del compromiso del parénquima hepático y la proximidad del tumor a los vasos sanguíneos principales de esta región. Se examinan los ganglios linfáticos regionales en el momento de la cirugía debido a su importancia pronóstica. En el caso de pacientes de cáncer que presentan compromiso de las vías biliares inferiores y de los ganglios linfáticos regionales es posible que se necesite una resección extensa (procedimiento de Whipple). Los desenlaces a 5 años oscilan entre 20 y 50 %.[2,3] Las operaciones de derivación o endoprótesis endoluminal son alternativas cuando se halla que el tumor es irresecable durante la cirugía.[2,3]

En pacientes ictéricos, es polémico el uso del drenaje percutáneo con catéter transhepático o de la colocación endoscópica de una endoprótesis para aliviar la obstrucción biliar, pero es una posibilidad preoperatoria; en particular, si la ictericia es grave o si hay algún elemento de hiperazoemia.[4,5]

Otras opciones de tratamiento

Por el momento, no se dispone de datos de ensayos clínicos aleatorizados de terapia adyuvante para pacientes con enfermedad localizada. Sin embargo, se notificó que la radioterapia (radioterapia de haz externo [RHE]) con braquiterapia o sin esta) mejora el control local.[6,7][Grado de comprobación: 3iiiDiii]

Otras opciones de tratamiento son las siguientes:

  1. Radioterapia de haz externo. En numerosas series retrospectivas se indicó que es posible que la quimioterapia adyuvante tras una resección quirúrgica completa sea beneficiosa.[6,7][Grado de comprobación: 1iiA] Sin embargo, en ningún ensayo prospectivo aleatorizado se demostró un beneficio para la supervivencia general (SG).

    En un pequeño ensayo aleatorizado con 204 pacientes de cánceres pancreáticos y periampollares no se demostró un beneficio de supervivencia con la adición de quimiorradioterapia después de la cirugía. Este estudio es limitado porque solo pocos pacientes tenían un diagnóstico de cáncer de vías biliares y 20 % de los pacientes asignados al azar para recibir quimiorradioterapia no recibieron tratamiento.[8][Grado de comprobación: 3iiiDiv]

    En un ensayo de fase II de grupo cooperativo, SWOG S0809 (NCT00789958), se evaluó el uso de la capecitabina y la gemcitabina adyuvantes, seguido de quimiorradioterapia para el colangiocarcinoma extrahepático resecado y el cáncer de vesícula biliar. En total, se inscribió a 79 pacientes aptos con enfermedad de pT2 a pT4, enfermedad con ganglios linfáticos positivos, o márgenes de resección positivos (cáncer de las vías biliares extrahepáticas, n = 54; cáncer de vesícula biliar, n = 25).[9][Grado de comprobación: 2A]

    • La tasa de supervivencia a los 2 años de 65 % fue significativamente más alta que la esperada, según los controles históricos.[9][Grado de comprobación: 2A]
    • Se observaron efectos tóxicos de grado 3 en 52 % de los pacientes y de grado 4 en 11 % de los pacientes.
    • A partir de estos resultados, se observó que el régimen fue bien tolerado con eficacia alentadora.
  2. Quimioterapia. En numerosas series retrospectivas se indicó que la quimioterapia adyuvante tras una resección quirúrgica completa es beneficiosa.[10,11][Grado de comprobación: 3iiiDiii] No obstante, en ningún ensayo prospectivo aleatorizado se demostró un beneficio para la SG. En dos ensayos aleatorizados de tumores pancreatobiliares, que incluyeron el cáncer de conducto biliar distal, se intentó abordar el posible beneficio de la adición de quimioterapia.
    1. En un estudio japonés multinstitucional, se comparó la cirugía sola con mitomicina C e infusión de 5-fluorouracilo (5-FU) seguida de 5-FU hasta el avance de la enfermedad.[12]
      • Entre el subconjunto de pacientes de cáncer de vías biliares (n = 139), no se observó un beneficio para la supervivencia.
    2. En el European Study Group for Pancreatic Cancer (ESPAC-3 (NCT00058201), se asignó al azar a 428 pacientes de cáncer periampollar, entre estos, a 96 pacientes de cáncer de vías biliares, a uno de tres grupos: observación, 6 meses de 5-FU/leucovorina o 6 meses de gemcitabina.[13][Grado de comprobación: 1iiA]
      • Al comparar la quimioterapia adyuvante con la observación sola en todos los pacientes, no hubo un beneficio significativo para la SG. No obstante, después de un ajuste de variables pronósticas por análisis multivariante, se vinculó un beneficio de SG de significación estadística con la quimioterapia adyuvante (cociente de riesgos instantáneos [CRI], 0,75; intervalo de confianza [IC] 95 %, 0,57–0,98; P = 0,03).
      • En un análisis preplanificado del subgrupo de los 96 pacientes de cáncer de vías biliares, no se observó un beneficio en los pacientes tratados con quimioterapia. Las limitaciones de este análisis de subgrupo incluyen capacidad estadística escasa y dificultad para distinguir si el sitio de origen patológico se halla en los tumores ampulares o distales del colédoco.
      • La mediana de supervivencia fue de 27 meses en el grupo de observación sola, de 18 meses en el grupo de 5-FU/leucovorina y de 20 meses en el grupo de gemcitabina sola.[13][Grado de comprobación: 1iiA]
  3. Ensayos clínicos. Se alienta la participación de todos los pacientes en ensayos clínicos de terapias adyuvantes. Se dispone de información sobre ensayos clínicos en curso en el portal de Internet del NCI.

Ensayos clínicos en curso

Consultar la lista de estudios o ensayos clínicos sobre el cáncer auspiciados por el NCI que están aceptando pacientes. Para realizar la búsqueda, usar el término en inglés localized extrahepatic bile duct cancer. La lista de ensayos se puede reducir aun más por la ubicación, los medicamentos que se utilizan, el tipo de intervención y otros criterios. Nota: los resultados obtenidos solo están en inglés.

Asimismo, se dispone de información general sobre ensayos clínicos en el portal de Internet del NCI.

Cáncer de conducto biliar extrahepático distal irresecable, recidivante o metastásico

Las opciones de tratamiento estándar del cáncer de conducto biliar extrahepático distal irresecable, recidivante o metastásico son las siguientes:

Terapia paliativa

Terapia paliativa. Se justifica el alivio de la obstrucción biliar cuando síntomas como el prurito y la disfunción hepática sobrepasan otros síntomas del cáncer. Cuando sea posible, la paliación se logra mediante anastomosis de las vías biliares al intestino o por medio de la colocación de endoprótesis en el conducto biliar con el uso de técnicas quirúrgicas, endoscópicas o percutáneas.[14,15]

La radioterapia paliativa después de una derivación biliar o intubación tal vez sea beneficiosa; es posible que los pacientes cumplan con los requisitos para participar en ensayos clínicos en los que se exploren formas de mejorar los efectos de la radioterapia con diversos radiosensibilizadores como hipertermia, fármacos radiosensibilizadores o sustancias quimioterapéuticas citotóxicas. Si se colocó un catéter percutáneo, es posible utilizarlo como conducto para colocar fuentes de braquiterapia.[16,17]

Quimioterapia sistémica

Quimioterapia sistémica. La quimioterapia sistémica es apropiada para determinados pacientes con estado funcional adecuado y órgano con funcionamiento pleno. En una minoría de pacientes se notificaron remisiones parciales transitorias tras el uso los siguientes fármacos:

  • Fluoropirimidina.
  • Gemcitabina.
  • Derivados del platino.
  • Docetaxel.

En un estudio de fase III (NCT00262769) se asignó al azar a 410 pacientes con carcinoma de vías biliares irresecable, recidivante o metastásico para recibir cisplatino seguido de gemcitabina o para recibir gemcitabina sola durante un máximo de 6 meses, y se observó lo siguiente:[18]

  • La mediana de SG mejoró entre los pacientes tratados con cisplatino y gemcitabina (11,7 meses) en comparación con los pacientes tratados con gemcitabina sola (8,1 meses) (CRI, 0,64; IC 95 %, 0,52–0,80; P < 0,001).[18][Grado de comprobación: 1iiA]
  • ] Se demostró un beneficio similar en la mediana de SG en todos los subgrupos, incluso en 73 pacientes de cáncer de vías biliares extrahepáticas y 57 pacientes con tumores hiliares.
  • Hubo efectos tóxicos de grados 3 y 4 con una frecuencia similar en ambos grupos del estudio, a excepción del aumento de los efectos tóxicos hematológicos en pacientes asignados al azar al grupo de gemcitabina/cisplatino y el aumento de los efectos tóxicos hepáticos en los pacientes asignados al azar al grupo de gemcitabina como fármaco único.

Se aguarda la evaluación de otros fármacos y de combinaciones de fármacos en ensayos aleatorizados.

Siempre que sea posible, se debe considerar la participación de pacientes de cáncer de vías biliares irresecable, recidivante o metastásico en los ensayos clínicos. Se dispone de información sobre ensayos clínicos en curso en el portal de Internet del NCI.

Ensayos clínicos en curso

Consultar la lista de estudios o ensayos clínicos sobre el cáncer auspiciados por el NCI que están aceptando pacientes. Para realizar la búsqueda, usar los términos en inglés unresectable extrahepatic bile duct cancer, recurrent extrahepatic bile duct cancer y metastatic extrahepatic bile duct cancer. La lista de ensayos se puede reducir aun más por la ubicación, los medicamentos que se utilizan, el tipo de intervención y otros criterios. Nota: los resultados obtenidos solo están en inglés.

Asimismo, se dispone de información general sobre ensayos clínicos en el portal de Internet del NCI.

Bibliografía
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  8. Klinkenbijl JH, Jeekel J, Sahmoud T, et al.: Adjuvant radiotherapy and 5-fluorouracil after curative resection of cancer of the pancreas and periampullary region: phase III trial of the EORTC gastrointestinal tract cancer cooperative group. Ann Surg 230 (6): 776-82; discussion 782-4, 1999. [PUBMED Abstract]
  9. Ben-Josef E, Guthrie KA, El-Khoueiry AB, et al.: SWOG S0809: A Phase II Intergroup Trial of Adjuvant Capecitabine and Gemcitabine Followed by Radiotherapy and Concurrent Capecitabine in Extrahepatic Cholangiocarcinoma and Gallbladder Carcinoma. J Clin Oncol 33 (24): 2617-22, 2015. [PUBMED Abstract]
  10. Todoroki T: Chemotherapy for bile duct carcinoma in the light of adjuvant chemotherapy to surgery. Hepatogastroenterology 47 (33): 644-9, 2000 May-Jun. [PUBMED Abstract]
  11. Murakami Y, Uemura K, Sudo T, et al.: Adjuvant gemcitabine plus S-1 chemotherapy improves survival after aggressive surgical resection for advanced biliary carcinoma. Ann Surg 250 (6): 950-6, 2009. [PUBMED Abstract]
  12. Takada T, Amano H, Yasuda H, et al.: Is postoperative adjuvant chemotherapy useful for gallbladder carcinoma? A phase III multicenter prospective randomized controlled trial in patients with resected pancreaticobiliary carcinoma. Cancer 95 (8): 1685-95, 2002. [PUBMED Abstract]
  13. Neoptolemos JP, Moore MJ, Cox TF, et al.: Effect of adjuvant chemotherapy with fluorouracil plus folinic acid or gemcitabine vs observation on survival in patients with resected periampullary adenocarcinoma: the ESPAC-3 periampullary cancer randomized trial. JAMA 308 (2): 147-56, 2012. [PUBMED Abstract]
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  18. Valle J, Wasan H, Palmer DH, et al.: Cisplatin plus gemcitabine versus gemcitabine for biliary tract cancer. N Engl J Med 362 (14): 1273-81, 2010. [PUBMED Abstract]

Modificaciones a este sumario (02/10/2017)

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Este sumario del PDQ con información sobre el cáncer para profesionales de la salud proporciona información integral revisada por expertos y con fundamento en datos probatorios sobre el tratamiento del cáncer de vías biliares. El propósito es servir como fuente de información y ayuda para los médicos que atienden a pacientes de cáncer. No ofrece pautas ni recomendaciones formales para tomar decisiones relacionadas con la atención sanitaria.

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El Consejo editorial del PDQ sobre el tratamiento para adultos, cuya función editorial es independiente del Instituto Nacional del Cáncer (NCI), revisa con regularidad este sumario y, en caso necesario, lo actualiza. Este sumario refleja una revisión bibliográfica independiente y no constituye una declaración de la política del Instituto Nacional del Cáncer ni de los Institutos Nacionales de la Salud (NIH).

Cada mes, los miembros de este Consejo examinan artículos publicados recientemente para determinar si se deben:

  • tratar en una reunión,
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Los cambios en los sumarios se deciden mediante consenso, una vez que los integrantes del Consejo evalúan la solidez de los datos probatorios en los artículos publicados y determinan la forma en que se incorporarán al sumario.

El revisor principal del sumario sobre Cáncer de vías biliares (colangiocarcinoma) es:

  • Jennifer Wo, MD (Massachusetts General Hospital)

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Se sugiere citar la referencia bibliográfica de este sumario del PDQ de la siguiente forma:

PDQ® sobre el tratamiento para adultos. PDQ Cáncer de vías biliares (colangiocarcinoma). Bethesda, MD: National Cancer Institute. Actualización: <MM/DD/YYYY>. Disponible en: https://www.cancer.gov/espanol/tipos/higado/pro/tratamiento-vias-biliares-pdq. Fecha de acceso: <MM/DD/YYYY>.

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  • Actualización: 10 de febrero de 2017

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