Tratamiento del cáncer de vías biliares (colangiocarcinoma) (PDQ®)–Versión para profesionales de salud

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Información general sobre el cáncer de vías biliares

El cáncer de vías biliares, que también se llama colangiocarcinoma, es muy poco frecuente. No obstante, se desconoce la incidencia real del cáncer de vías biliares porque es difícil diagnosticarlo con precisión.

Por tradición, los tumores de los conductos biliares localizados en el interior del hígado se clasificaban, junto con el carcinoma hepatocelular, como tumores primarios de hígado.[1] En contraste, los tumores de los conductos biliares localizados fuera del hígado se clasificaban, junto con el cáncer de vesícula biliar, como tumores de las vías biliares extrahepáticas.[1] La clasificación de los tumores de las vías biliares ha cambiado y ahora incluye los tumores de las vías biliares intrahepáticas y los tumores de las vías biliares extrahepáticas (perihiliares y distales).

Alrededor de 50 % de los colangiocarcinomas surgen en conductos biliares ubicados en la región perihiliar, 40 % en la región distal extrahepática y 10 % en la región intrahepática.

Muchos cánceres de vías biliares son multifocales. En la mayoría de los pacientes, no es posible la extirpación quirúrgica completa del tumor y la enfermedad es incurable. Las medidas paliativas como la resección, la radioterapia (por ejemplo, braquiterapia o radioterapia de haz externo) o la implantación de endoprótesis tal vez ayuden a mantener un drenaje biliar adecuado y a mejorar la calidad de vida.

Características anatómicas

El sistema biliar está formado por una red de conductos que transportan la bilis desde el hígado hasta el intestino delgado y se clasifican según su ubicación anatómica (Figura 1). El hígado produce la bilis, que es importante para la digestión de las grasas.

Vías biliares intrahepáticas

Los conductos biliares que están dentro del hígado se llaman vías biliares intrahepáticas. Los tumores de las vías biliares intrahepáticas, se originan en pequeños conductillos intrahepáticos o grandes conductos intrahepáticos que son proximales a la bifurcación de los conductos hepáticos derecho e izquierdo. Estos tumores también se llaman colangiocarcinomas intrahepáticos.

Ampliar Anatomía de las vías biliares intrahepáticas; el dibujo muestra el hígado, las vías biliares intrahepáticas, los conductos hepáticos derecho e izquierdo, la vesícula biliar, el páncreas y el intestino delgado. El recuadro muestra un corte transversal de un lóbulo del hígado con una red de conductillos biliares que desembocan en un conducto  biliar.
Figura 1. Anatomía de las vías biliares intrahepáticas.

Vías biliares extrahepáticas

Los conductos biliares que están fuera del hígado se llaman vías biliares extrahepáticas. Comprenden la parte de los conductos hepáticos derecho e izquierdo que está fuera del hígado, el conducto hepático común y el conducto colédoco. Las vías biliares extrahepáticas se subdividen en región perihiliar (hilio) y región distal.

Ampliar Anatomía de las vías biliares extrahepáticas; el dibujo muestra el hígado, los conductos hepáticos derecho e izquierdo, la vesícula biliar, el conducto cístico, el conducto hepático común (región hiliar), el conducto colédoco (región distal), las vías biliares extrahepáticas, el páncreas y el intestino delgado. El recuadro muestra el hígado, las vías biliares y  la vesícula biliar.
Figura 2. Anatomía de las vías biliares extrahepáticas.
  • Región perihiliar (hilio). El hilio es la región donde los conductos hepáticos derecho e izquierdo salen del hígado y se unen para formar el conducto hepático común que es proximal al origen del conducto cístico. Los tumores localizados en esta región también se llaman colangiocarcinomas perihiliares o tumores de Klatskin.
  • Región extrahepática distal. Esta región incluye el colédoco que desemboca en el intestino delgado. Los tumores en esta región también se llaman colangiocarcinomas extrahepáticos (Figura 2).

Factores de riesgo

El cáncer de vías biliares se presenta con más frecuencia en pacientes con antecedentes de colangitis esclerosante primaria, colitis ulcerosa crónica, quistes coledocianos o infestaciones por duela hepática Clonorchis sinensis.[2]

Características clínicas

Es común que los cánceres de las vías biliares extrahepáticas distales y perihiliares obstruyan los conductos biliares y causen los siguientes síntomas:

  • Ictericia.
  • Pérdida de peso.
  • Dolor abdominal.
  • Fiebre.
  • Prurito.

El cáncer de las vías biliares intrahepáticas a veces es de crecimiento bastante lento y es difícil de distinguir de los depósitos de adenocarcinoma metastásico en el hígado.

Evaluación diagnóstica y estadificación

La evaluación clínica depende de pruebas de laboratorio y radiográficas como las siguientes:

  • Pruebas de funcionamiento hepático y otros análisis de laboratorio.
  • Ecografía abdominal.
  • Tomografía computarizada.
  • Imágenes por resonancia magnética.
  • Colangiopancreatografía por resonancia magnética.

Estas pruebas permiten observar la diseminación del tumor primario y determinar la presencia o ausencia de metástasis a distancia.

Si un paciente está en condiciones médicas de someterse a una cirugía y el tumor se puede resecar con cirugía, se lleva a cabo una exploración quirúrgica. Para establecer la estadificación definitiva, se realiza un examen patológico de la pieza resecada.

Pronóstico

El pronóstico depende en parte de la ubicación anatómica del tumor, que afecta su resecabilidad. Por la proximidad a los vasos sanguíneos principales y la diseminación difusa dentro del hígado, los tumores de las vías biliares son difíciles de resecar. La resección total es posible en 25 a 30 % de las lesiones que se originan en las vías biliares distales; la tasa de resecabilidad de las lesiones que se presentan en sitios más proximales es inferior.[3]

La única probabilidad de curación del cáncer de vías biliares es la resección completa con márgenes quirúrgicos sin compromiso tumoral. Para los tumores extrahepáticos e intrahepáticos resecables localizados, la afectación ganglionar y la invasión perineural son factores importantes de pronóstico adverso.[4-6]

Además, en el caso de pacientes con colangiocarcinomas intrahepáticos, los siguientes factores se relacionan con desenlaces más desfavorables:[7-9]

  • Antecedentes personales de colangitis esclerosante primaria.
  • Concentración elevada del antígeno tumoral 19-9.
  • Modelo de crecimiento tumoral periductal infiltrante.
  • Invasión de las venas hepáticas.

Sumarios relacionados

Otro sumario del PDQ relacionado con el cáncer de vías biliares es el siguiente:

Bibliografía
  1. Siegel R, Ma J, Zou Z, et al.: Cancer statistics, 2014. CA Cancer J Clin 64 (1): 9-29, 2014 Jan-Feb. [PUBMED Abstract]
  2. de Groen PC, Gores GJ, LaRusso NF, et al.: Biliary tract cancers. N Engl J Med 341 (18): 1368-78, 1999. [PUBMED Abstract]
  3. Stain SC, Baer HU, Dennison AR, et al.: Current management of hilar cholangiocarcinoma. Surg Gynecol Obstet 175 (6): 579-88, 1992. [PUBMED Abstract]
  4. Wakai T, Shirai Y, Moroda T, et al.: Impact of ductal resection margin status on long-term survival in patients undergoing resection for extrahepatic cholangiocarcinoma. Cancer 103 (6): 1210-6, 2005. [PUBMED Abstract]
  5. Klempnauer J, Ridder GJ, von Wasielewski R, et al.: Resectional surgery of hilar cholangiocarcinoma: a multivariate analysis of prognostic factors. J Clin Oncol 15 (3): 947-54, 1997. [PUBMED Abstract]
  6. Bhuiya MR, Nimura Y, Kamiya J, et al.: Clinicopathologic studies on perineural invasion of bile duct carcinoma. Ann Surg 215 (4): 344-9, 1992. [PUBMED Abstract]
  7. Rosen CB, Nagorney DM, Wiesner RH, et al.: Cholangiocarcinoma complicating primary sclerosing cholangitis. Ann Surg 213 (1): 21-5, 1991. [PUBMED Abstract]
  8. Shirabe K, Mano Y, Taketomi A, et al.: Clinicopathological prognostic factors after hepatectomy for patients with mass-forming type intrahepatic cholangiocarcinoma: relevance of the lymphatic invasion index. Ann Surg Oncol 17 (7): 1816-22, 2010. [PUBMED Abstract]
  9. Isa T, Kusano T, Shimoji H, et al.: Predictive factors for long-term survival in patients with intrahepatic cholangiocarcinoma. Am J Surg 181 (6): 507-11, 2001. [PUBMED Abstract]

Clasificación celular del cáncer de vías biliares

Cáncer de vías biliares intrahepáticas

Los tipos histopatológicos más comunes de los tumores de las vías biliares intrahepáticas son los siguientes:[1]

  • Colangiocarcinoma intrahepático.
    • Modelo de crecimiento tumoral formador de masas.
    • Modelo de crecimiento tumoral periductal infiltrante.
    • Modelo de crecimiento mixto: formador de masas y periductal infiltrante.
  • Colangiocarcinoma hepatocelular mixto.

Cáncer de vías biliares perihiliares

Los adenocarcinomas son el tipo más común de tumores de vías biliares perihiliares. Los tipos histológicos de los tumores de las vías biliares perihiliares son los siguientes:[2]

  • Carcinoma in situ.
  • Adenocarcinoma, sin otra indicación (SAI).
  • Adenocarcinoma, tipo intestinal.
  • Adenocarcinoma mucinoso.
  • Adenocarcinoma de células claras.
  • Carcinoma de células en anillo de sello.
  • Carcinoma adenoescamoso.
  • Carcinoma de células escamosas.
  • Carcinoma de células pequeñas (en grano de avena).
  • Carcinoma indiferenciado.
    • Tipos de células fusiformes y gigantes.
    • Tipos de células pequeñas.
  • Papilomatosis.
  • Carcinoma papilar, no invasivo.
  • Carcinoma papilar, invasivo.
  • Carcinoma, SAI.

Cáncer de vías biliares extrahepáticas distales

Los adenocarcinomas son el tipo de tumor más común de las vías biliares extrahepáticas distales. Los tipos histológicos de los tumores de las vías biliares extrahepáticas distales son los siguientes:[3]

  • Carcinoma in situ.
  • Adenocarcinoma, sin otra indicación (SAI).
  • Adenocarcinoma, tipo intestinal.
  • Adenocarcinoma mucinoso.
  • Adenocarcinoma de células claras.
  • Carcinoma de células en anillo de sello.
  • Carcinoma adenoescamoso.
  • Carcinoma de células escamosas.
  • Carcinoma de células pequeñas (en grano de avena).
  • Carcinoma indiferenciado.
    • Tipos de células fusiformes y gigantes.
    • Tipos de células pequeñas.
  • Papilomatosis.
  • Carcinoma papilar, no invasivo.
  • Carcinoma papilar, invasivo.
  • Carcinoma, SAI.
Bibliografía
  1. Intrahepatic Bile Ducts. In: Amin MB, Edge SB, Greene FL, et al., eds.: AJCC Cancer Staging Manual. 8th ed. New York, NY: Springer, 2017, pp. 295–302.
  2. Perihilar bile ducts. In: Amin MB, Edge SB, Greene FL, et al., eds.: AJCC Cancer Staging Manual. 8th ed. New York, NY: Springer, 2017, pp. 311–16.
  3. Distal bile duct. In: Amin MB, Edge SB, Greene FL, et al., eds.: AJCC Cancer Staging Manual. 8th ed. New York, NY: Springer, 2017, pp. 317–25.

Información sobre los estadios del cáncer de vías biliares

Estadificación del cáncer de vías biliares

El cáncer de vías biliares se clasifica en resecable (localizado) o irresecable, con una importancia pronóstica evidente. En general, después de la cirugía y el examen patológico de la pieza resecada, se utiliza el sistema de estadificación TNM (tumor, ganglio, metástasis) para el cáncer de vías biliares. La evaluación del alcance de la enfermedad por laparotomía es un componente de gran importancia para la estadificación.

Sistema de estadificación AJCC del cáncer de vías biliares

Sistema de estadificación AJCC del cáncer de vías biliares intrahepáticas

El AJCC designó la estadificación según la clasificación TNM para definir el cáncer de vías biliares intrahepáticas.[1]

Los cuadros 1, 2, 3, 4 y 5 corresponden a los estadios del cáncer de vías biliares intrahepáticas.

Cuadro 1. Definiciones TNM para el cáncer de vías biliares intrahepáticas en estadio 0a
Estadio TNM Descripción
M = metástasis a distancia; N = ganglio linfático regional; T = tumor primario.
aReproducción autorizada por el AJCC: Intrahepatic Bile Duct. In: Amin MB, Edge SB, Greene FL, et al., eds.: AJCC Cancer Staging Manual. 8th ed. New York, NY: Springer, 2017, pp. 295–302.
0 Tis, N0, M0 Tis = carcinoma in situ (tumor intraductal).
N0 = sin metástasis en los ganglios linfáticos regionales.
M0 = sin metástasis a distancia.
Cuadro 2. Definiciones TNM para el cáncer de vías biliares intrahepáticas en estadio Ia
Estadio TNM Descripción
M = metástasis a distancia; N = ganglio linfático regional; T = tumor primario.
aReproducción autorizada por el AJCC: Intrahepatic Bile Duct. In: Amin MB, Edge SB, Greene FL, et al., eds.: AJCC Cancer Staging Manual. 8th ed. New York, NY: Springer, 2017, pp. 295–302.
I IA T1a, N0, M0 T1a = tumor solitario que mide ≤5 cm, sin invasión vascular.
N0 = sin metástasis en los ganglios linfáticos regionales.
M0 = sin metástasis a distancia.
IB T1b, N0, M0 T1b = tumor solitario que mide >5 cm, sin invasión vascular.
N0 = sin metástasis en los ganglios linfáticos regionales.
M0 = sin metástasis a distancia.
Cuadro 3. Definiciones TNM para el cáncer de vías biliares intrahepáticas en estadio IIa
Estadio TNM Descripción
M = metástasis a distancia; N = ganglio linfático regional; T = tumor primario.
aReproducción autorizada por el AJCC: Intrahepatic Bile Duct. In: Amin MB, Edge SB, Greene FL, et al., eds.: AJCC Cancer Staging Manual. 8th ed. New York, NY: Springer, 2017, pp. 295–302.
II T2, N0, M0 T2 = tumor solitario con invasión vascular intrahepática, o tumores múltiples con invasión vascular o sin esta.
N0 = sin metástasis en los ganglios linfáticos regionales.
M0 = sin metástasis a distancia.
Cuadro 4. Definiciones TNM para el cáncer de vías biliares intrahepáticas en estadio IIIa
Estadio TNM Descripción
M = metástasis a distancia; N = ganglios linfáticos regionales; T = tumor primario.
aReproducción autorizada por el AJCC: Intrahepatic Bile Duct. In: Amin MB, Edge SB, Greene FL, et al., eds.: AJCC Cancer Staging Manual. 8th ed. New York, NY: Springer, 2017, pp. 295–302.
III IIIA T3, N0, M0 T3 = tumor que perfora el peritoneo visceral.
N0 = sin metástasis en los ganglios linfáticos regionales.
M0 = sin metástasis a distancia.
IIIB T4, N0, M0 T4 = tumor que compromete estructuras extrahepáticas locales mediante invasión directa.
N0 = sin metástasis en los ganglios linfáticos regionales.
M0 = sin metástasis a distancia.
Cualquier T, N1, M0 TX = tumor primario no evaluable.
T0 = sin indicios de tumor primario.
Tis = carcinoma in situ (tumor intraductal).
T1 = tumor solitario que mide ≤5 cm o >5 cm, sin invasión vascular.
–T1a = tumor solitario que mide ≤5 cm, sin invasión vascular.
–T1b = tumor solitario que mide >5 cm, sin invasión vascular.
T2 = tumor solitario con invasión vascular intrahepática, o tumores múltiples con invasión vascular o sin esta.
T3 = tumor que perfora el peritoneo visceral.
T4 = tumor que compromete estructuras extrahepáticas locales mediante invasión directa.
N1 = metástasis en ganglio linfático regional.
M0 = sin metástasis a distancia.
Cuadro 5. Definiciones TNM para el cáncer de vías biliares intrahepáticas en estadio IVa
Estadio TNM Descripción
M = metástasis a distancia; N = ganglios linfáticos regionales; T = tumor primario.
aReproducción autorizada por el AJCC: Intrahepatic Bile Duct. In: Amin MB, Edge SB, Greene FL, et al., eds.: AJCC Cancer Staging Manual. 8th ed. New York, NY: Springer, 2017, pp. 295–302.
IV Cualquier T, cualquier N, M1 TX = tumor primario no evaluable.
T0 = sin indicios de tumor primario.
Tis = carcinoma in situ (tumor intraductal).
T1 = tumor solitario que mide ≤5 cm o >5 cm, sin invasión vascular.
–T1a = tumor solitario que mide ≤5 cm, sin invasión vascular.
–T1b = tumor solitario que mide >5 cm, sin invasión vascular.
T2 = tumor solitario con invasión vascular intrahepática, o tumores múltiples con invasión vascular o sin esta.
T3 = tumor que perfora el peritoneo visceral.
T4 = tumor que compromete estructuras extrahepáticas locales mediante invasión directa.
NX = ganglios linfáticos regionales no evaluables.
N0 = sin metástasis en los ganglios linfáticos regionales.
N1 = metástasis en ganglio linfático regional.
M1 = metástasis a distancia.

Sistema de estadificación AJCC del cáncer de vías biliares perihiliares

El AJCC designó la estadificación según la clasificación TNM para definir el cáncer de vías biliares perihiliares.[2]

Los cuadros 6, 7, 8, 9 y 10 corresponden a los estadios del cáncer de vías biliares perihiliares.

Cuadro 6. Definiciones TNM para el cáncer de vías biliares perihiliares en estadio 0a
Estadio TNM Descripción
M = metástasis a distancia; N = ganglios linfáticos regionales; T = tumor primario.
aReproducción autorizada por el AJCC: Perihilar Bile Ducts. In: Amin MB, Edge SB, Greene FL, et al., eds.: AJCC Cancer Staging Manual. 8th ed. New York, NY: Springer, 2017, pp. 311–6.
0 Tis, N0, M0 Tis = carcinoma in situ o displasia de grado alto.
N0 = sin metástasis en los ganglios linfáticos regionales.
M0 = sin metástasis a distancia.
Cuadro 7. Definiciones TNM para el cáncer de vías biliares perihiliares en estadio Ia
Estadio TNM Descripción
M = metástasis a distancia; N = ganglios linfáticos regionales; T = tumor primario.
aReproducción autorizada por el AJCC: Intrahepatic Bile Duct. In: Amin MB, Edge SB, Greene FL, et al., eds.: AJCC Cancer Staging Manual. 8th ed. New York, NY: Springer, 2017, pp. 295–302.
I T1, N0, M0 T1 = tumor limitado al conducto biliar, con extensión hasta la capa muscular o el tejido fibroso.
N0 = sin metástasis en ganglios linfáticos regionales.
M0 = sin metástasis a distancia.
Cuadro 8. Definiciones TNM para el cáncer de vías biliares perihiliares en estadio IIa
Estadio TNM Descripción
M = metástasis a distancia; N = ganglios linfáticos regionales; T = tumor primario.
aReproducción autorizada por el AJCC: Perihilar Bile Ducts. In: Amin MB, Edge SB, Greene FL, et al., eds.: AJCC Cancer Staging Manual. 8th ed. New York, NY: Springer, 2017, pp. 311–6.
II T2a–b, N0, M0 T2 = tumor con invasión que se extiende más allá de la pared del conducto biliar hasta el tejido adiposo circundante, o tumor con invasión del parénquima hepático adyacente.
–T2a = tumor con invasión que se extiende más allá de la pared del conducto biliar hasta el tejido adiposo circundante.
–T2b = tumor con invasión del parénquima hepático adyacente.
N0 = sin metástasis en los ganglios linfáticos regionales.
M0 = sin metástasis a distancia.
Cuadro 9. Definiciones TNM para el cáncer de vías biliares perihiliares en estadio IIIa
Estadio TNM Descripción
M = metástasis a distancia; N = ganglios linfáticos regionales; T = tumor primario.
aReproducción autorizada por el AJCC: Perihilar Bile Ducts. In: Amin MB, Edge SB, Greene FL, et al., eds.: AJCC Cancer Staging Manual. 8th ed. New York, NY: Springer, 2017, pp. 311–6.
III IIIA T3, N0, M0 T3 = tumor con invasión de ramas unilaterales de la vena porta o la arteria hepática.
N0 = sin metástasis en los ganglios linfáticos regionales.
M0 = sin metástasis a distancia.
IIIB T4, N0, M0 T4 = tumor con invasión de la vena porta principal o sus ramas a nivel bilateral, o de la arteria hepática común; o invasión unilateral de las ramificaciones biliares de segundo orden con compromiso contralateral de la vena porta o de la arteria hepática.
N0 = sin metástasis en los ganglios linfáticos regionales.
M0 = sin metástasis a distancia.
IIIC Cualquier T, N1, M0 TX = tumor primario no evaluable.
T0 = sin indicios de tumor primario.
Tis = carcinoma in situ o displasia de grado alto.
T1 = tumor limitado al conducto biliar con extensión hasta la capa muscular o el tejido fibroso.
T2 = tumor con invasión que se extiende más allá de la pared del conducto biliar hasta el tejido adiposo circundante, o tumor con invasión del parénquima hepático adyacente.
–T2a = tumor con invasión que se extiende más allá de la pared del conducto biliar hasta el tejido adiposo circundante.
–T2b = tumor con invasión del parénquima hepático adyacente.
T3 = tumor con invasión de ramas unilaterales de la vena porta o la arteria hepática.
T4 = tumor con invasión de la vena porta principal o sus ramas a nivel bilateral, o de la arteria hepática común; o invasión unilateral de las ramificaciones biliares de segundo orden con compromiso contralateral de la vena porta o de la arteria hepática.
N1 = de 1 a 3 ganglios linfáticos afectados, por lo general con compromiso de los ganglios linfáticos hiliares, del conducto cístico, del colédoco, de la arteria hepática, los pancreatoduodenales posteriores y de la vena porta.
M0 = sin metástasis a distancia.
Cuadro 10. Definiciones TNM para el cáncer de vías biliares perihiliares en estadio IVa
Estadio TNM Descripción
M = metástasis a distancia; N = ganglios linfáticos regionales; T = tumor primario.
aReproducción autorizada por el AJCC: Perihilar Bile Ducts. In: Amin MB, Edge SB, Greene FL, et al., eds.: AJCC Cancer Staging Manual. 8th ed. New York, NY: Springer, 2017, pp. 311–6.
IV IVA Cualquier T, N2, M0 TX = tumor primario no evaluable.
T0 = sin indicios de tumor primario.
Tis = carcinoma in situ o displasia de grado alto.
T1 = tumor limitado al conducto biliar con extensión hasta la capa muscular o el tejido fibroso.
T2 = tumor con invasión que se extiende más allá de la pared del conducto biliar hasta el tejido adiposo circundante, o tumor con invasión del parénquima hepático adyacente.
–T2a = tumor con invasión que se extiende más allá de la pared del conducto biliar hasta el tejido adiposo circundante.
–T2b = tumor con invasión del parénquima hepático adyacente.
T3 = tumor con invasión de ramas unilaterales de la vena porta o la arteria hepática.
T4 = tumor con invasión de la vena porta principal o sus ramas a nivel bilateral, o de la arteria hepática común; o invasión unilateral de las ramificaciones biliares de segundo orden con compromiso contralateral de la vena porta o de la arteria hepática.
N2 = cuatro o más ganglios linfáticos afectados en los sitios descritos para N1.
M0 = sin metástasis a distancia.
IVB Cualquier T, cualquier N, M1 TX = tumor primario no evaluable.
T0 = sin indicios de tumor primario.
Tis = carcinoma in situ o displasia de grado alto.
T1 = tumor limitado al conducto biliar con extensión hasta la capa muscular o el tejido fibroso.
T2 = tumor con invasión que se extiende más allá de la pared del conducto biliar hasta el tejido adiposo circundante, o tumor con invasión del parénquima hepático adyacente.
–T2a = tumor con invasión que se extiende más allá de la pared del conducto biliar hasta el tejido adiposo circundante.
–T2b = tumor con invasión del parénquima hepático adyacente.
T3 = tumor con invasión de ramas unilaterales de la vena porta o la arteria hepática.
T4 = tumor con invasión de la vena porta principal o sus ramas a nivel bilateral, o de la arteria hepática común; o invasión unilateral de las ramificaciones biliares de segundo orden con compromiso contralateral de la vena porta o de la arteria hepática.
NX = ganglios linfáticos regionales no evaluables.
N0 = sin metástasis en los ganglios linfáticos regionales.
N1 = de 1 a 3 ganglios linfáticos afectados, por lo general con compromiso de los ganglios linfáticos hiliares, del conducto cístico, del colédoco, de la arteria hepática, los pancreatoduodenales posteriores y de la vena porta.
N2 = cuatro o más ganglios linfáticos afectados en los sitios descritos para N1.
M1 = metástasis a distancia.

Sistema de estadificación del AJCC del cáncer de vías biliares extrahepáticas distales

El AJCC designó la estadificación según la clasificación TNM para definir el cáncer de vías biliares extrahepáticas distales.[3] Los estadios definidos por la clasificación TNM se aplican a todos los carcinomas primarios que surgen en las vías biliares extrahepáticas distales o en el conducto cístico; estos estadios no se aplican a los colangiocarcinomas, los sarcomas o los tumores carcinoides perihiliares o intrahepáticos.

Los cuadros 11, 12, 13, 14 y 15 corresponden a los estadios del cáncer de vías biliares extrahepáticas.

Cuadro 11. Definiciones TNM para el cáncer de vías biliares extrahepáticas distales en estadio 0a
Estadio TNM Definición
M = metástasis a distancia; N = ganglios linfáticos regionales; T = tumor primario.
aReproducción autorizada por el AJCC: Distal Bile Duct. In: Amin MB, Edge SB, Greene FL, et al., eds.: AJCC Cancer Staging Manual. 8th ed. New York, NY: Springer, 2017, pp. 317–325.
0 Tis, N0, M0 Tis = carcinoma in situ o displasia de grado alto.
N0 = sin metástasis en los ganglios linfáticos regionales.
M0 = sin metástasis a distancia.
Cuadro 12. Definiciones TNM para el cáncer de vías biliares extrahepáticas distales en estadio Ia
Estadio TNM Definición
M = metástasis a distancia; N = ganglios linfáticos regionales; T = tumor primario.
aReproducción autorizada por el AJCC: Distal Bile Duct. In: Amin MB, Edge SB, Greene FL, et al., eds.: AJCC Cancer Staging Manual. 8th ed. New York, NY: Springer, 2017, pp. 317–325.
I T1, N0, M0 T1 = tumor que invade la pared del conducto biliar con una profundidad de <5 mm.
N0 = sin metástasis en los ganglios linfáticos regionales.
M0 = sin metástasis a distancia.
Cuadro 13. Definiciones TNM para el cáncer de vías biliares extrahepáticas distales en estadio IIAa
Estadio TNM Definición
M = metástasis a distancia; N = ganglios linfáticos regionales; T = tumor primario.
aReproducción autorizada por el AJCC: Distal Bile Duct. In: Amin MB, Edge SB, Greene FL, et al., eds.: AJCC Cancer Staging Manual. 8th ed. New York, NY: Springer, 2017, pp. 317–325.
II IIA T1, N1, M0 T1 = tumor que invade la pared del conducto biliar con una profundidad de <5 mm.
N1 = metástasis en 1 a 3 ganglios linfáticos regionales.
M0 = sin metástasis a distancia.
T2, N0, M0 T2 = tumor que invade la pared del conducto biliar con una profundidad de 5–12 mm.
N0 = sin metástasis en los ganglios linfáticos regionales.
M0 = sin metástasis a distancia.
IIB T2, N1, M0 T2 = tumor que invade la pared del conducto biliar con una profundidad de 5–12 mm.
N1 = metástasis en 1 a 3 ganglios linfáticos regionales.
M0 = sin metástasis a distancia.
T3, N0, M0 T3 = tumor que invade la pared del conducto biliar con una profundidad de >12 mm.
N0 = sin metástasis en los ganglios linfáticos regionales.
M0 = sin metástasis a distancia.
T3, N1, M0 T3 = tumor que invade la pared del conducto biliar con una profundidad de >12 mm.
N1 = metástasis en 1 a 3 ganglios linfáticos regionales.
M0 = sin metástasis a distancia.
Cuadro 14. Definiciones TNM para el cáncer de vías biliares extrahepáticas distales en estadio IIIA
Estadio TNM Definición
M = metástasis a distancia; N = ganglios linfáticos regionales; T = tumor primario.
aReproducción autorizada por el AJCC: Distal Bile Duct. In: Amin MB, Edge SB, Greene FL, et al., eds.: AJCC Cancer Staging Manual. 8th ed. New York, NY: Springer, 2017, pp. 317–325.
III IIIA T1, N2, M0 T1 = tumor que invade la pared del conducto biliar con una profundidad de <5 mm.
N2 = metástasis en cuatro o más ganglios linfáticos regionales.
M0 = sin metástasis a distancia.
T2, N2, M0 T2 = tumor que invade la pared del conducto biliar con una profundidad de 5–12 mm.
N2 = metástasis en cuatro o más ganglios linfáticos regionales.
M0 = sin metástasis a distancia.
T3, N2, M0 T3 = tumor que invade la pared del conducto biliar con una profundidad de >12 mm.
N2 = metástasis en cuatro o más ganglios linfáticos regionales.
M0 = sin metástasis a distancia.
IIIB T4, N0, M0 T4 = tumor con compromiso del tronco celiaco, la arteria mesentérica superior o la arteria hepática común.
N0 = sin metástasis en los ganglios linfáticos regionales.
M0 = sin metástasis a distancia.
T4, N1, M0 T4 = tumor con compromiso del tronco celiaco, la arteria mesentérica superior o la arteria hepática común.
N1 = metástasis en 1 a 3 ganglios linfáticos regionales.
M0 = sin metástasis a distancia.
T4, N2, M0 T4 = tumor con compromiso del tronco celiaco, la arteria mesentérica superior o la arteria hepática común.
N2 = metástasis en cuatro o más ganglios linfáticos regionales.
M0 = sin metástasis a distancia.
Cuadro 15. Definiciones TNM para el cáncer de vías biliares extrahepáticas distales en estadio IVa
Estadio TNM Definición
M = metástasis a distancia; N = ganglios linfáticos regionales; T = tumor primario.
aReproducción autorizada por el AJCC: Distal Bile Duct. In: Amin MB, Edge SB, Greene FL, et al., eds.: AJCC Cancer Staging Manual. 8th ed. New York, NY: Springer, 2017, pp. 317–325.
IV Cualquier T, cualquier N, M1 TX = tumor primario no evaluable.
Tis = carcinoma in situ o displasia de grado alto.
T1 = tumor que invade la pared del conducto biliar con una profundidad de <5 mm.
T2 = tumor que invade la pared del conducto biliar con una profundidad de 5–12 mm.
T3 = tumor que invade la pared del conducto biliar con una profundidad de >12 mm.
T4 = tumor con compromiso del tronco celiaco, la arteria mesentérica superior o la arteria hepática común.
NX = ganglios linfáticos regionales no evaluables.
N0 = sin metástasis en los ganglios linfáticos regionales.
N1 = metástasis en 1 a 3 ganglios linfáticos regionales.
N2 = metástasis en cuatro o más ganglios linfáticos regionales.
M1 = metástasis a distancia.
Bibliografía
  1. Intrahepatic Bile Ducts. In: Amin MB, Edge SB, Greene FL, et al., eds.: AJCC Cancer Staging Manual. 8th ed. New York, NY: Springer, 2017, pp. 295–302.
  2. Perihilar Bile Ducts. In: Amin MB, Edge SB, Greene FL, et al., eds.: AJCC Cancer Staging Manual. 8th ed. New York, NY: Springer, 2017, pp. 311–6.
  3. Distal bile duct. In: Amin MB, Edge SB, Greene FL, et al., eds.: AJCC Cancer Staging Manual. 8th ed. New York, NY: Springer, 2017, pp. 317–25.

Aspectos generales de las opciones de tratamiento del cáncer de vías biliares

El tratamiento del cáncer de vías biliares depende principalmente de la posibilidad de extirpación completa del tumor.

Cáncer de vías biliares resecable (localizado)

Si el cáncer de vías biliares intrahepáticas o extrahepáticas está localizado, es posible que se logre extirpar por completo mediante cirugía. Estos tumores representan muy pocos casos y por lo común son cánceres distales en el colédoco. El pronóstico a largo plazo para los pacientes tratados con resección quirúrgica varía según el grado del tumor primario, el margen tumoral, el compromiso ganglionar y otras características patológicas.[1,2]

Se pueden realizar resecciones extensas de tumores localizados en la bifurcación del conducto hepático (tumores de Klatskin, también conocidos como tumores hiliares) que incluyan el hígado adyacente, ya sea mediante lobectomía o extirpación de secciones de los segmentos 4 y 5 del hígado. Si fuera necesaria una resección hepática mayor para lograr que una extirpación completa del tumor, se deberá evaluar la reserva hepática posoperatoria. En los pacientes con cirrosis subyacente, se determinan la clase Child-Pugh y el puntaje del Model for End-Stage Liver Disease.

Cáncer de vías biliares irresecable

La mayoría de los cánceres de vías biliares intrahepáticos, extrahepáticos y perihiliares son irresecables y el cirujano no puede extirparlos por completo. A menudo, el cáncer se disemina de forma directa a la vena porta, el hígado adyacente, a lo largo del colédoco y los ganglios linfáticos adyacentes. Es posible que surja hipertensión portal como resultado de la invasión de la vena porta. La diseminación a partes distantes del cuerpo es poco común, pero en ocasiones se producen metástasis intrabdominales; en particular, metástasis peritoneales. Las metástasis hepáticas transperitoneales y hematógenas también se presentan en el cáncer de vías biliares cualquiera sea el sitio en que se origine. Por otra parte, la mayoría de los pacientes que se someten a resección padecerán enfermedad recidivante en el sistema hepatobiliar o, con menos frecuencia, en sitios distantes.

En los pacientes de cáncer de vías biliares irresecable, la atención tiene fines paliativos.

Las opciones de tratamiento del cáncer de vías biliares se describen en el Cuadro 16.

Cuadro 16. Opciones de tratamiento del cáncer de vías biliares
Estadio (sistema de estadificación de AJCC) Opciones de tratamiento
Cáncer de vías biliares intrahepáticas Resecable Cirugía
Quimioterapia
Radioterapia de haz externo
Irresecable, recidivante o metastásico Terapia paliativa
Quimioterapia sistémica
Cáncer de vías biliares perihiliares Resecable Cirugía
Radioterapia de haz externo
Quimioterapia
Irresecable, recidivante o metastásico Terapia paliativa
Quimioterapia sistémica
Cáncer de vías biliares extrahepáticas distales Resecable Cirugía
Radioterapia de haz externo
Quimioterapia
Irresecable, recidivante o metastásico Terapia paliativa
Quimioterapia sistémica
Bibliografía
  1. Nagorney DM, Donohue JH, Farnell MB, et al.: Outcomes after curative resections of cholangiocarcinoma. Arch Surg 128 (8): 871-7; discussion 877-9, 1993. [PUBMED Abstract]
  2. Washburn WK, Lewis WD, Jenkins RL: Aggressive surgical resection for cholangiocarcinoma. Arch Surg 130 (3): 270-6, 1995. [PUBMED Abstract]

Tratamiento del cáncer de vías biliares intrahepáticas

Cáncer de vías biliares intrahepáticas resecable

La opción de tratamiento estándar del cáncer de vías biliares intrahepáticas resecable es la siguiente:

Cirugía

Para el cáncer de vías biliares intrahepáticas, la resección hepática para lograr márgenes sin compromiso tumoral es el procedimiento curativo. Si fuera necesaria una resección grande del hígado para lograr márgenes quirúrgicos sin compromiso tumoral, se puede contemplar una embolización preoperatoria de la vena porta para aumentar el volumen del hígado que queda.

La resección parcial del hígado o la hepatectomía parcial para lograr márgenes de resección sin compromiso tumoral es fundamental para la curación de los pacientes de colangiocarcinoma intrahepático.[1] La extensión de la resección hepática depende del grado de compromiso del parénquima hepático y la proximidad del tumor a los vasos sanguíneos vitales en esta región.

No queda en clara la función de la linfadenectomía portal de rutina ya que existe un riesgo de desvascularización del colédoco.

Otras opciones de tratamiento

Otras opciones de tratamiento son las siguientes:

  1. Quimioterapia. En numerosas series retrospectivas se indicó que es posible que la quimioterapia adyuvante ofrezca beneficios después de una resección quirúrgica completa.[2,3][Grado de comprobación: 3iiiDiii]
    1. En un estudio japonés multinstitucional, se comparó la cirugía sola con mitomicina C e infusión de 5-fluorouracilo (5-FU) seguidos de 5-FU hasta la progresión de la enfermedad.[4]Grado de comprobación: 1iiA]
      • Entre el subconjunto de pacientes de cáncer de vías biliares (n = 139), no se observó un beneficio para la supervivencia.
  2. Radioterapia de haz externo (RHE). Se dispone de escasa bibliografía publicada en la que se evalúe la función de la RHE después de la resección del colangiocarcinoma intrahepático.
  3. Ensayos clínicos. Se alienta la participación de todos los pacientes en ensayos clínicos de terapias adyuvantes. Se dispone de información sobre ensayos clínicos en curso en el portal de Internet del NCI.

Ensayos clínicos en curso

Realizar una búsqueda avanzada en inglés de los ensayos clínicos sobre cáncer auspiciados por el NCI que ahora aceptan pacientes. La búsqueda se puede simplificar por ubicación del ensayo, tipo de tratamiento, nombre del fármaco y otros criterios. También se dispone de información general sobre los ensayos clínicos.

Cáncer de vías biliares intrahepáticas irresecable, recidivante o metastásico

Las opciones de tratamiento estándar del cáncer de vías biliares intrahepáticas irresecable, recidivante o metastásico son las siguientes:

Terapia paliativa

Se justifica el alivio de la obstrucción biliar cuando síntomas como el prurito y la disfunción hepática sobrepasan otros síntomas del cáncer. Cuando sea posible, esta paliación se logra mediante la colocación de una endoprótesis en la vía biliar con el uso de técnicas quirúrgicas, endoscópicas o percutáneas.[5,6]

La radioterapia paliativa puede ser beneficiosa; es posible que los pacientes cumplan con los requisitos para participar en ensayos clínicos en los que se exploren formas de mejorar los efectos de la radioterapia con diversos radiosensibilizadores como la hipertermia, los fármacos radiosensibilizadores o los quimioterapéuticos citotóxicos. Si se colocó un catéter percutáneo, este se puede utilizar como conducto para la colocación de fuentes de braquiterapia.[7,8] Se dispone de datos limitados pero emergentes sobre la posible función de terapias alternativas dirigidas al hígado, incluso la radioterapia corporal estereotáctica [9] y la embolización intrarterial.[10]

Quimioterapia sistémica

La quimioterapia sistémica es apropiada para pacientes seleccionados con estado funcional adecuado y funcionamiento orgánico intacto. En una minoría de pacientes se notificaron remisiones parciales transitorias tras el uso los siguientes fármacos:

  • Fluoropirimidinas.
  • Gemcitabina.
  • Derivados del platino.
  • Docetaxel.

En un estudio de fase III (NCT00262769) se asignó al azar a 410 pacientes con carcinoma de vías biliares irresecable, recidivante o metastásico para que recibieran cisplatino seguido de gemcitabina, o para recibir gemcitabina sola durante un máximo de 6 meses; y se observó lo siguiente:[11]

  • La mediana de supervivencia general (SG) mejoró entre los pacientes tratados con cisplatino y gemcitabina (11,7 meses) en comparación con los pacientes tratados con gemcitabina sola (8,1 meses) (cociente de riesgos instantáneos [CRI], 0,64; intervalo de confianza [IC] de 95 %, 0,52–0,80; P < 0,001).[11][Grado de comprobación: 1iiA]
  • Se demostró un beneficio similar en la mediana de SG en todos los subgrupos, incluso en 73 pacientes con cáncer de vías biliares extrahepáticas y 57 pacientes con tumores hiliares.
  • Hubo efectos tóxicos de grados 3 y 4 con una frecuencia similar en ambos grupos del estudio, a excepción del aumento de efectos tóxicos hematológicos en pacientes asignados al azar al grupo de gemcitabina/cisplatino y el aumento de efectos tóxicos hepáticos en los pacientes asignados al azar al grupo de gemcitabina como fármaco único.

Se aguarda la evaluación de otros fármacos y de combinaciones de fármacos en ensayos aleatorizados.

Siempre que sea posible, los pacientes de cáncer de vías biliares irresecable, recidivante o metastásico deben considerar la participación en los ensayos clínicos. Para obtener más información sobre ensayos clínicos en curso, consultar el portal de Internet del NCI.

Ensayos clínicos en curso

Realizar una búsqueda avanzada en inglés de los ensayos clínicos sobre cáncer auspiciados por el NCI que ahora aceptan pacientes. La búsqueda se puede simplificar por ubicación del ensayo, tipo de tratamiento, nombre del fármaco y otros criterios. También se dispone de información general sobre los ensayos clínicos.

Bibliografía
  1. Dodson RM, Weiss MJ, Cosgrove D, et al.: Intrahepatic cholangiocarcinoma: management options and emerging therapies. J Am Coll Surg 217 (4): 736-750.e4, 2013. [PUBMED Abstract]
  2. Todoroki T: Chemotherapy for bile duct carcinoma in the light of adjuvant chemotherapy to surgery. Hepatogastroenterology 47 (33): 644-9, 2000 May-Jun. [PUBMED Abstract]
  3. Murakami Y, Uemura K, Sudo T, et al.: Adjuvant gemcitabine plus S-1 chemotherapy improves survival after aggressive surgical resection for advanced biliary carcinoma. Ann Surg 250 (6): 950-6, 2009. [PUBMED Abstract]
  4. Takada T, Amano H, Yasuda H, et al.: Is postoperative adjuvant chemotherapy useful for gallbladder carcinoma? A phase III multicenter prospective randomized controlled trial in patients with resected pancreaticobiliary carcinoma. Cancer 95 (8): 1685-95, 2002. [PUBMED Abstract]
  5. Nordback IH, Pitt HA, Coleman J, et al.: Unresectable hilar cholangiocarcinoma: percutaneous versus operative palliation. Surgery 115 (5): 597-603, 1994. [PUBMED Abstract]
  6. Levy MJ, Baron TH, Gostout CJ, et al.: Palliation of malignant extrahepatic biliary obstruction with plastic versus expandable metal stents: An evidence-based approach. Clin Gastroenterol Hepatol 2 (4): 273-85, 2004. [PUBMED Abstract]
  7. Fritz P, Brambs HJ, Schraube P, et al.: Combined external beam radiotherapy and intraluminal high dose rate brachytherapy on bile duct carcinomas. Int J Radiat Oncol Biol Phys 29 (4): 855-61, 1994. [PUBMED Abstract]
  8. Shin HS, Seong J, Kim WC, et al.: Combination of external beam irradiation and high-dose-rate intraluminal brachytherapy for inoperable carcinoma of the extrahepatic bile ducts. Int J Radiat Oncol Biol Phys 57 (1): 105-12, 2003. [PUBMED Abstract]
  9. Barney BM, Olivier KR, Miller RC, et al.: Clinical outcomes and toxicity using stereotactic body radiotherapy (SBRT) for advanced cholangiocarcinoma. Radiat Oncol 7: 67, 2012. [PUBMED Abstract]
  10. Hyder O, Marsh JW, Salem R, et al.: Intra-arterial therapy for advanced intrahepatic cholangiocarcinoma: a multi-institutional analysis. Ann Surg Oncol 20 (12): 3779-86, 2013. [PUBMED Abstract]
  11. Valle J, Wasan H, Palmer DH, et al.: Cisplatin plus gemcitabine versus gemcitabine for biliary tract cancer. N Engl J Med 362 (14): 1273-81, 2010. [PUBMED Abstract]

Tratamiento del cáncer de vías biliares perihiliares

Cáncer de vías biliares perihiliares resecable

La opción de tratamiento estándar del cáncer de vías biliares perihiliares resecable es la siguiente:

Cirugía

Para los colangiocarcinomas perihiliares (tumores de Klatskin), la resección del conducto biliar sola conduce a tasas altas de recidiva local producida por la confluencia proximal de los conductos hepáticos y el lóbulo caudado. La adición de una hepatectomía parcial que incluya el lóbulo caudado mejora los desenlaces a largo plazo, pero también se relaciona con un aumento de complicaciones posoperatorias.[1] Con este abordaje quirúrgico radical, se notificaron tasas de supervivencia a 5 años de 20 a 50 %.[2] Un mayor conocimiento de la anatomía vascular y ductal del hilio hepático normal, así como de sus variaciones anatómicas ha aumentado el número de tumores de la bifurcación de los conductos hepáticos que se pueden extirpar.

Aunque el sitio primario de recaída después de la resección quirúrgica es local, también se ha notificado con frecuencia la recidiva a distancia.[3] No se han realizado ensayos aleatorizados de terapia adyuvante para pacientes con enfermedad localizada. Sin embargo, se notificó que la radioterapia (radioterapia de haz externo [RHE]) con braquiterapia o sin esta) mejora el control local.[4,5][Grado de comprobación: 3iiiDiii]

El procedimiento quirúrgico óptimo para el carcinoma de vías biliares perihiliares varía según la ubicación en el árbol biliar, el grado de compromiso del parénquima hepático y la proximidad del tumor a los vasos sanguíneos importantes de esta región. Se deberá evaluar el estado de los ganglios linfáticos regionales en el momento la cirugía debido a su importancia pronóstica. Las operaciones para el cáncer de las vías biliares suelen ser extensas y presentan una tasa alta de mortalidad operatoria (alrededor de 10 %) y una probabilidad baja de curación.[6]

En pacientes ictéricos, el uso del drenaje percutáneo con catéter transhepático o de la colocación endoscópica de una endoprótesis para aliviar la obstrucción biliar son polémicos debido a la falta de uniformidad en los hallazgos sobre beneficios clínicos significativos y la preocupación por un riesgo más alto de complicaciones posoperatorias.[7] No obstante, en pacientes ictéricos, se deberá considerar el drenaje percutáneo con catéter transhepático o la colocación endoscópica de una endoprótesis para aliviar la obstrucción biliar antes de la cirugía; en particular, si la ictericia es grave o si hay algún elemento de hiperazoemia.[8,9]

Otras opciones de tratamiento

Otras opciones de tratamiento son las siguientes:

  1. Radioterapia de haz externo. En numerosas series retrospectivas se indicó que es posible que la quimioterapia adyuvante tras una resección quirúrgica completa sea beneficiosa.[4,5][Grado de comprobación: 1iiA] Sin embargo, en ningún ensayo prospectivo aleatorizado se demostró un beneficio para la supervivencia general (SG).

    En un pequeño ensayo aleatorizado con 204 pacientes de cánceres pancreáticos y periampollares, no se comprobó un beneficio de supervivencia por la adición de quimiorradioterapia después de la cirugía. Este estudio es limitado porque solo pocos pacientes tenían un diagnóstico de cáncer de vías biliares y 20 % de los pacientes asignados al azar para recibir quimiorradioterapia no recibieron tratamiento.[10][Grado de comprobación: 3iiiDiv]

    En un ensayo de fase II de grupo cooperativo, SWOG S0809 (NCT00789958), se evaluó el uso de capecitabina y gemcitabina adyuvantes, seguido de quimiorradioterapia para el colangiocarcinoma extrahepático resecado y el cáncer de vesícula biliar. En total, se inscribieron a 79 pacientes aptos con enfermedad en estadios pT2 a pT4, enfermedad con ganglios linfáticos afectados por el cáncer, o con márgenes de resección con compromiso tumoral (cáncer de las vías biliares extrahepáticas, n = 54; cáncer de vesícula biliar, n = 25).[11][Grado de comprobación: 2A]

    • La tasa de supervivencia a los 2 años de 65 % fue significativamente más alta que la esperada, según los controles históricos.[11][Grado de comprobación: 2A]
    • Se observaron efectos tóxicos de grado 3 en 52 % de los pacientes y de grado 4 en 11 % de los pacientes.
    • A partir de estos resultados, se observó que el régimen fue bien tolerado con eficacia alentadora.
  2. Quimioterapia. En numerosas series retrospectivas se indicó que es posible que la quimioterapia adyuvante tras una resección quirúrgica completa sea beneficiosa.[12,13][Grado de comprobación: 3iiiDiii] No obstante, en ningún ensayo prospectivo aleatorizado se demostró un beneficio para la SG. En un ensayo aleatorizado de tumores pancreatobiliares, entre ellos cánceres de vías biliares, se intentó abordar el posible beneficio de la adición de quimioterapia.
    1. En un estudio japonés multinstitucional, se comparó la cirugía sola con mitomicina C e infusión de 5-fluorouracilo (5-FU) seguidos de 5-FU hasta la progresión de la enfermedad.[14][Grado de comprobación: 1iiA]
      • Entre el subconjunto de pacientes con cáncer de vías biliares (n = 139), no se observó un beneficio para la supervivencia.
  3. Ensayos clínicos. Se alienta la participación de todos los pacientes en ensayos clínicos de terapias adyuvantes. Se dispone de información sobre ensayos clínicos en curso en el portal de Internet del NCI.

Ensayos clínicos en curso

Realizar una búsqueda avanzada en inglés de los ensayos clínicos sobre cáncer auspiciados por el NCI que ahora aceptan pacientes. La búsqueda se puede simplificar por ubicación del ensayo, tipo de tratamiento, nombre del fármaco y otros criterios. También se dispone de información general sobre los ensayos clínicos.

Cáncer de vías biliares perihiliares irresecable, recidivante o metastásico

Entre las opciones de tratamiento estándar para el cáncer de vías biliares perihiliares irresecable, recidivante o metastásico se encuentran las siguientes:

Terapia paliativa

Se justifica el alivio de la obstrucción biliar cuando síntomas como el prurito y la disfunción hepática sobrepasan otros síntomas del cáncer. Cuando sea posible, tal paliación se puede lograr mediante anastomosis de las vías biliares al intestino o por medio de la colocación de una endoprótesis en la vía biliar con el uso de técnicas quirúrgicas, endoscópicas o percutáneas.[15,16]

La radioterapia paliativa después de una derivación o intubación biliar puede ser beneficiosa; los pacientes tal vez cumplan con los requisitos para participar en ensayos clínicos en los que se exploren formas de mejorar los efectos de la radioterapia con diversos radiosensibilizadores como hipertermia, fármacos radiosensibilizadores o quimioterapéuticos citotóxicos. Si se colocó un catéter percutáneo, es posible utilizarlo como conducto para colocar fuentes de braquiterapia.[17,18]

Quimioterapia sistémica

La quimioterapia sistémica es apropiada para determinados pacientes con estado funcional adecuado y funcionamiento orgánico intacto. En una minoría de pacientes se notificaron remisiones parciales transitorias tras el uso de los siguientes fármacos:

  • Fluoropirimidinas.
  • Gemcitabina.
  • Derivados del platino.
  • Docetaxel.

En un estudio de fase III (NCT00262769) se asignó al azar a 410 pacientes con carcinoma de vías biliares irresecable, recidivante o metastásico para recibir cisplatino seguido de gemcitabina o para recibir gemcitabina sola durante un máximo de 6 meses, y se observó lo siguiente:[19]

  • La mediana de SG mejoró entre los pacientes tratados con cisplatino y gemcitabina (11,7 meses) en comparación con los pacientes tratados con gemcitabina sola (8,1 meses), (CRI, 0,64; IC 95 %, 0,52–0,80; P < 0,001).[19][Grado de comprobación: 1iiA]
  • Se demostró un beneficio similar en la mediana de SG en todos los subgrupos, incluso en 73 pacientes de cáncer de vías biliares extrahepáticas y 57 pacientes con tumores hiliares.
  • Se presentaron efectos tóxicos de grados 3 y 4 con una frecuencia similar en ambos grupos del estudio, a excepción del aumento de los efectos tóxicos hematológicos en pacientes asignados al azar al grupo de gemcitabina/cisplatino y el aumento de los efectos tóxicos hepáticos en los pacientes asignados al azar al grupo de gemcitabina como fármaco único.

La quimiorradiación neoadyuvante y el trasplante ortotópico de hígado se evaluaron en pacientes de cáncer de vías biliares perihiliares localmente irresecable cuidadosamente seleccionados.[20][Grado de comprobación: 3iiiD] Este abordaje no se considera estándar y solo se debe considerar en el entorno de un ensayo clínico en centros de trasplante especializados.

Se aguarda la evaluación de otros fármacos y de combinaciones de fármacos en ensayos aleatorizados.

Los pacientes de cáncer de vías biliares irresecable, recidivante o metastásico se deben considerar para participar en ensayos clínicos siempre que sea posible. Se dispone de información sobre ensayos clínicos en curso en el portal de Internet del NCI.

Ensayos clínicos en curso

Realizar una búsqueda avanzada en inglés de los ensayos clínicos sobre cáncer auspiciados por el NCI que ahora aceptan pacientes. La búsqueda se puede simplificar por ubicación del ensayo, tipo de tratamiento, nombre del fármaco y otros criterios. También se dispone de información general sobre los ensayos clínicos.

Bibliografía
  1. Burke EC, Jarnagin WR, Hochwald SN, et al.: Hilar Cholangiocarcinoma: patterns of spread, the importance of hepatic resection for curative operation, and a presurgical clinical staging system. Ann Surg 228 (3): 385-94, 1998. [PUBMED Abstract]
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  3. Hasegawa S, Ikai I, Fujii H, et al.: Surgical resection of hilar cholangiocarcinoma: analysis of survival and postoperative complications. World J Surg 31 (6): 1256-63, 2007. [PUBMED Abstract]
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  8. Nimura Y: Preoperative biliary drainage before resection for cholangiocarcinoma (Pro). HPB (Oxford) 10 (2): 130-3, 2008. [PUBMED Abstract]
  9. Laurent A, Tayar C, Cherqui D: Cholangiocarcinoma: preoperative biliary drainage (Con). HPB (Oxford) 10 (2): 126-9, 2008. [PUBMED Abstract]
  10. Klinkenbijl JH, Jeekel J, Sahmoud T, et al.: Adjuvant radiotherapy and 5-fluorouracil after curative resection of cancer of the pancreas and periampullary region: phase III trial of the EORTC gastrointestinal tract cancer cooperative group. Ann Surg 230 (6): 776-82; discussion 782-4, 1999. [PUBMED Abstract]
  11. Ben-Josef E, Guthrie KA, El-Khoueiry AB, et al.: SWOG S0809: A Phase II Intergroup Trial of Adjuvant Capecitabine and Gemcitabine Followed by Radiotherapy and Concurrent Capecitabine in Extrahepatic Cholangiocarcinoma and Gallbladder Carcinoma. J Clin Oncol 33 (24): 2617-22, 2015. [PUBMED Abstract]
  12. Todoroki T: Chemotherapy for bile duct carcinoma in the light of adjuvant chemotherapy to surgery. Hepatogastroenterology 47 (33): 644-9, 2000 May-Jun. [PUBMED Abstract]
  13. Murakami Y, Uemura K, Sudo T, et al.: Adjuvant gemcitabine plus S-1 chemotherapy improves survival after aggressive surgical resection for advanced biliary carcinoma. Ann Surg 250 (6): 950-6, 2009. [PUBMED Abstract]
  14. Takada T, Amano H, Yasuda H, et al.: Is postoperative adjuvant chemotherapy useful for gallbladder carcinoma? A phase III multicenter prospective randomized controlled trial in patients with resected pancreaticobiliary carcinoma. Cancer 95 (8): 1685-95, 2002. [PUBMED Abstract]
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  17. Fritz P, Brambs HJ, Schraube P, et al.: Combined external beam radiotherapy and intraluminal high dose rate brachytherapy on bile duct carcinomas. Int J Radiat Oncol Biol Phys 29 (4): 855-61, 1994. [PUBMED Abstract]
  18. Shin HS, Seong J, Kim WC, et al.: Combination of external beam irradiation and high-dose-rate intraluminal brachytherapy for inoperable carcinoma of the extrahepatic bile ducts. Int J Radiat Oncol Biol Phys 57 (1): 105-12, 2003. [PUBMED Abstract]
  19. Valle J, Wasan H, Palmer DH, et al.: Cisplatin plus gemcitabine versus gemcitabine for biliary tract cancer. N Engl J Med 362 (14): 1273-81, 2010. [PUBMED Abstract]
  20. Rea DJ, Heimbach JK, Rosen CB, et al.: Liver transplantation with neoadjuvant chemoradiation is more effective than resection for hilar cholangiocarcinoma. Ann Surg 242 (3): 451-8; discussion 458-61, 2005. [PUBMED Abstract]

Tratamiento del cáncer de vías biliares extrahepáticas distales

Cáncer de vías biliares extrahepáticas distales resecable

La opción de tratamiento estándar del cáncer de vías biliares extrahepáticas distales es la siguiente:

Cirugía

La resección quirúrgica completa con márgenes quirúrgicos sin compromiso tumoral ofrece la única probabilidad de curación para los cánceres de vías biliares extrahepáticas distales. Debido a su estrecha proximidad a importantes vasos sanguíneos y una infiltración difusa en los conductos biliares adyacentes, los tumores de las vías biliares pueden ser difíciles de resecar. La resección total es posible en 25 a 30 % de las lesiones que se originan en las vías biliares distales; la tasa de resecabilidad de las lesiones que se presentan en sitios proximales es más baja.[1]

El procedimiento quirúrgico óptimo para el carcinoma de vías biliares extrahepáticas distales varía según la ubicación en el árbol biliar, el grado del compromiso del parénquima hepático y la proximidad del tumor a los vasos sanguíneos principales de esta región. Se examinan los ganglios linfáticos regionales en el momento de la cirugía debido a su importancia pronóstica. En el caso de pacientes de cáncer que presentan compromiso de las vías biliares distales y de los ganglios linfáticos regionales es posible que se necesite una resección extensa (procedimiento de Whipple). Los desenlaces a 5 años oscilan entre 20 y 50 %.[2,3] Las operaciones de derivación o endoprótesis endoluminal son alternativas cuando se halla que el tumor es irresecable durante la cirugía.[2,3]

En pacientes ictéricos, es polémico el uso del drenaje percutáneo con catéter transhepático o de la colocación endoscópica de una endoprótesis para aliviar la obstrucción biliar, pero es una posibilidad preoperatoria; en particular, si la ictericia es grave o si hay algún elemento de hiperazoemia.[4,5]

Otras opciones de tratamiento

Por el momento, no se dispone de datos de ensayos clínicos aleatorizados de terapia adyuvante para pacientes con enfermedad localizada. Sin embargo, se notificó que la radioterapia (radioterapia de haz externo [RHE]) con braquiterapia o sin esta) mejora el control local.[6,7][Grado de comprobación: 3iiiDiii]

Otras opciones de tratamiento son las siguientes:

  1. Radioterapia de haz externo. En numerosas series retrospectivas se indicó que es posible que la quimioterapia adyuvante tras una resección quirúrgica completa sea beneficiosa.[6,7][Grado de comprobación: 1iiA] Sin embargo, en ningún ensayo prospectivo aleatorizado se demostró un beneficio para la supervivencia general (SG).

    En un pequeño ensayo aleatorizado con 204 pacientes de cánceres pancreáticos y periampollares no se demostró un beneficio de supervivencia con la adición de quimiorradioterapia después de la cirugía. Este estudio es limitado porque solo pocos pacientes tenían un diagnóstico de cáncer de vías biliares y 20 % de los pacientes asignados al azar para recibir quimiorradioterapia no recibieron tratamiento.[8][Grado de comprobación: 3iiiDiv]

    En un ensayo de fase II de grupo cooperativo, SWOG S0809 (NCT00789958), se evaluó el uso de la capecitabina y la gemcitabina adyuvantes, seguido de quimiorradioterapia para el colangiocarcinoma extrahepático resecado y el cáncer de vesícula biliar. En total, se inscribió a 79 pacientes aptos con enfermedad de pT2 a pT4, enfermedad con ganglios linfáticos afectados con cáncer, o márgenes de resección con compromiso tumoral (cáncer de las vías biliares extrahepáticas, n = 54; cáncer de vesícula biliar, n = 25).[9][Grado de comprobación: 2A]

    • La tasa de supervivencia a los 2 años de 65 % fue significativamente más alta que la esperada, según los controles históricos.[9][Grado de comprobación: 2A]
    • Se observaron efectos tóxicos de grado 3 en 52 % de los pacientes y de grado 4 en 11 % de los pacientes.
    • A partir de estos resultados, se observó que el régimen fue bien tolerado con eficacia alentadora.
  2. Quimioterapia. En numerosas series retrospectivas se indicó que la quimioterapia adyuvante tras una resección quirúrgica completa es beneficiosa.[10,11][Grado de comprobación: 3iiiDiii] No obstante, en ningún ensayo prospectivo aleatorizado se demostró un beneficio para la SG. En dos ensayos aleatorizados de tumores pancreatobiliares, entre ellos, el cáncer de vías biliares distales, se intentó abordar el posible beneficio de la adición de quimioterapia.
    1. En un estudio japonés multinstitucional, se comparó la cirugía sola con mitomicina C e infusión de 5-fluorouracilo (5-FU) seguida de 5-FU hasta la progresión de la enfermedad.[12]
      • Entre el subconjunto de pacientes de cáncer de vías biliares (n = 139), no se observó un beneficio para la supervivencia.
    2. En el European Study Group for Pancreatic Cancer (ESPAC-3 (NCT00058201), se asignó al azar a 428 pacientes de cáncer periampollar, entre estos, a 96 pacientes de cáncer de vías biliares, a uno de tres grupos: observación, 6 meses de 5-FU/leucovorina o 6 meses de gemcitabina.[13][Grado de comprobación: 1iiA]
      • Al comparar la quimioterapia adyuvante con la observación sola en todos los pacientes, no hubo un beneficio significativo para la SG. No obstante, después de un ajuste de variables pronósticas por análisis multivariante, se vinculó un beneficio de SG de significación estadística con la quimioterapia adyuvante (cociente de riesgos instantáneos [CRI], 0,75; intervalo de confianza [IC] 95 %, 0,57–0,98; P = 0,03).
      • En un análisis preplanificado del subgrupo de los 96 pacientes de cáncer de vías biliares, no se observó un beneficio en los pacientes tratados con quimioterapia. Las limitaciones de este análisis de subgrupo incluyen potencia estadística escasa y dificultad para distinguir si el sitio de origen patológico se halla en los tumores ampulares o distales del colédoco.
      • La mediana de supervivencia fue de 27 meses en el grupo de observación sola, de 18 meses en el grupo de 5-FU/leucovorina y de 20 meses en el grupo de gemcitabina sola.[13][Grado de comprobación: 1iiA]
  3. Ensayos clínicos. Se alienta la participación de todos los pacientes en ensayos clínicos de terapias adyuvantes. Se dispone de información sobre ensayos clínicos en curso en el portal de Internet del NCI.

Ensayos clínicos en curso

Realizar una búsqueda avanzada en inglés de los ensayos clínicos sobre cáncer auspiciados por el NCI que ahora aceptan pacientes. La búsqueda se puede simplificar por ubicación del ensayo, tipo de tratamiento, nombre del fármaco y otros criterios. También se dispone de información general sobre los ensayos clínicos.

Cáncer de vías biliares extrahepáticas distales irresecable, recidivante o metastásico

Las opciones de tratamiento estándar del cáncer de vías biliares extrahepáticas distales irresecable, recidivante o metastásico son las siguientes:

Terapia paliativa

Se justifica el alivio de la obstrucción biliar cuando síntomas como el prurito y la disfunción hepática sobrepasan otros síntomas del cáncer. Cuando sea posible, la paliación se logra mediante anastomosis de las vías biliares al intestino o por medio de la colocación de una endoprótesis en la vía biliar con el uso de técnicas quirúrgicas, endoscópicas o percutáneas.[14,15]

La radioterapia paliativa después de una derivación o intubación biliar tal vez sea beneficiosa; es posible que los pacientes cumplan con los requisitos para participar en ensayos clínicos en los que se exploren formas de mejorar los efectos de la radioterapia con diversos radiosensibilizadores como hipertermia, fármacos radiosensibilizadores o quimioterapéuticos citotóxicos. Si se colocó un catéter percutáneo, es posible utilizarlo como conducto para colocar fuentes de braquiterapia.[16,17]

Quimioterapia sistémica

La quimioterapia sistémica es apropiada para determinados pacientes con estado funcional adecuado y funcionamiento orgánico intacto. En una minoría de pacientes se notificaron remisiones parciales transitorias tras el uso los siguientes fármacos:

  • Fluoropirimidinas.
  • Gemcitabina.
  • Derivados del platino.
  • Docetaxel.

En un estudio de fase III (NCT00262769) se asignó al azar a 410 pacientes con carcinoma de vías biliares irresecable, recidivante o metastásico para recibir cisplatino seguido de gemcitabina o para recibir gemcitabina sola durante un máximo de 6 meses, y se observó lo siguiente:[18]

  • La mediana de SG mejoró entre los pacientes tratados con cisplatino y gemcitabina (11,7 meses) en comparación con los pacientes tratados con gemcitabina sola (8,1 meses) (CRI, 0,64; IC 95 %, 0,52–0,80; P < 0,001).[18][Grado de comprobación: 1iiA]
  • Se demostró un beneficio similar en la mediana de SG en todos los subgrupos, incluso en 73 pacientes de cáncer de vías biliares extrahepáticas y 57 pacientes con tumores hiliares.
  • Hubo efectos tóxicos de grados 3 y 4 con una frecuencia similar en ambos grupos del estudio, a excepción del aumento de los efectos tóxicos hematológicos en pacientes asignados al azar al grupo de gemcitabina/cisplatino y el aumento de los efectos tóxicos hepáticos en los pacientes asignados al azar al grupo de gemcitabina como fármaco único.

Se aguarda la evaluación de otros fármacos y de combinaciones de fármacos en ensayos aleatorizados.

Siempre que sea posible, se debe considerar la participación de pacientes de cáncer de vías biliares irresecable, recidivante o metastásico en los ensayos clínicos. Se dispone de información sobre ensayos clínicos en curso en el portal de Internet del NCI.

Ensayos clínicos en curso

Realizar una búsqueda avanzada en inglés de los ensayos clínicos sobre cáncer auspiciados por el NCI que ahora aceptan pacientes. La búsqueda se puede simplificar por ubicación del ensayo, tipo de tratamiento, nombre del fármaco y otros criterios. También se dispone de información general sobre los ensayos clínicos.

Bibliografía
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  3. Bortolasi L, Burgart LJ, Tsiotos GG, et al.: Adenocarcinoma of the distal bile duct. A clinicopathologic outcome analysis after curative resection. Dig Surg 17 (1): 36-41, 2000. [PUBMED Abstract]
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  7. Hughes MA, Frassica DA, Yeo CJ, et al.: Adjuvant concurrent chemoradiation for adenocarcinoma of the distal common bile duct. Int J Radiat Oncol Biol Phys 68 (1): 178-82, 2007. [PUBMED Abstract]
  8. Klinkenbijl JH, Jeekel J, Sahmoud T, et al.: Adjuvant radiotherapy and 5-fluorouracil after curative resection of cancer of the pancreas and periampullary region: phase III trial of the EORTC gastrointestinal tract cancer cooperative group. Ann Surg 230 (6): 776-82; discussion 782-4, 1999. [PUBMED Abstract]
  9. Ben-Josef E, Guthrie KA, El-Khoueiry AB, et al.: SWOG S0809: A Phase II Intergroup Trial of Adjuvant Capecitabine and Gemcitabine Followed by Radiotherapy and Concurrent Capecitabine in Extrahepatic Cholangiocarcinoma and Gallbladder Carcinoma. J Clin Oncol 33 (24): 2617-22, 2015. [PUBMED Abstract]
  10. Todoroki T: Chemotherapy for bile duct carcinoma in the light of adjuvant chemotherapy to surgery. Hepatogastroenterology 47 (33): 644-9, 2000 May-Jun. [PUBMED Abstract]
  11. Murakami Y, Uemura K, Sudo T, et al.: Adjuvant gemcitabine plus S-1 chemotherapy improves survival after aggressive surgical resection for advanced biliary carcinoma. Ann Surg 250 (6): 950-6, 2009. [PUBMED Abstract]
  12. Takada T, Amano H, Yasuda H, et al.: Is postoperative adjuvant chemotherapy useful for gallbladder carcinoma? A phase III multicenter prospective randomized controlled trial in patients with resected pancreaticobiliary carcinoma. Cancer 95 (8): 1685-95, 2002. [PUBMED Abstract]
  13. Neoptolemos JP, Moore MJ, Cox TF, et al.: Effect of adjuvant chemotherapy with fluorouracil plus folinic acid or gemcitabine vs observation on survival in patients with resected periampullary adenocarcinoma: the ESPAC-3 periampullary cancer randomized trial. JAMA 308 (2): 147-56, 2012. [PUBMED Abstract]
  14. Nordback IH, Pitt HA, Coleman J, et al.: Unresectable hilar cholangiocarcinoma: percutaneous versus operative palliation. Surgery 115 (5): 597-603, 1994. [PUBMED Abstract]
  15. Levy MJ, Baron TH, Gostout CJ, et al.: Palliation of malignant extrahepatic biliary obstruction with plastic versus expandable metal stents: An evidence-based approach. Clin Gastroenterol Hepatol 2 (4): 273-85, 2004. [PUBMED Abstract]
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  18. Valle J, Wasan H, Palmer DH, et al.: Cisplatin plus gemcitabine versus gemcitabine for biliary tract cancer. N Engl J Med 362 (14): 1273-81, 2010. [PUBMED Abstract]

Modificaciones a este sumario (03/30/2018)

Los sumarios del PDQ con información sobre el cáncer se revisan con regularidad y se actualizan a medida que se obtiene nueva información. Esta sección describe los cambios más recientes introducidos en este sumario a partir de la fecha arriba indicada.

Clasificación celular del cáncer de vías biliares

Se citó al American Joint Committee on Cancer como referencias 1, 2 y 3.

Información sobre los estadios del cáncer de vías biliares

Se actualizó la información sobre los estadios para 2017 (se citó al American Joint Committee on Cancer como referencias 1, 2 y 3).

Este sumario está redactado y mantenido por el Consejo editorial del PDQ sobre el tratamiento para adultos, que es editorialmente independiente del NCI. El sumario refleja una revisión independiente de la bibliografía y no representa una declaración de políticas del NCI o de los NIH. Para mayor información sobre las políticas de los sumarios y la función de los consejos editoriales del PDQ que mantienen los sumarios del PDQ, consultar en Información sobre este sumario del PDQ y la página sobre Banco de datos de información de cáncer - PDQ®.

Información sobre este sumario del PDQ

Propósito de este sumario

Este sumario del PDQ con información sobre el cáncer para profesionales de la salud proporciona información integral revisada por expertos y con fundamento en datos probatorios sobre el tratamiento del cáncer de vías biliares. El propósito es servir como fuente de información y ayuda para los médicos que atienden a pacientes de cáncer. No ofrece pautas ni recomendaciones formales para tomar decisiones relacionadas con la atención sanitaria.

Revisores y actualizaciones

El Consejo editorial del PDQ sobre el tratamiento para adultos, cuya función editorial es independiente del Instituto Nacional del Cáncer (NCI), revisa con regularidad este sumario y, en caso necesario, lo actualiza. Este sumario refleja una revisión bibliográfica independiente y no constituye una declaración de la política del Instituto Nacional del Cáncer ni de los Institutos Nacionales de la Salud (NIH).

Cada mes, los miembros de este Consejo examinan artículos publicados recientemente para determinar si se deben:

  • tratar en una reunión,
  • citar textualmente, o
  • sustituir o actualizar, si ya se citaron con anterioridad.

Los cambios en los sumarios se deciden mediante consenso, una vez que los integrantes del Consejo evalúan la solidez de los datos probatorios en los artículos publicados y determinan la forma en que se incorporarán al sumario.

Los revisores principales del sumario sobre Tratamiento del cáncer de vías biliares (colangiocarcinoma) son:

  • Valerie Lee, MD (Johns Hopkins University)
  • Jennifer Wo, MD (Massachusetts General Hospital)

Cualquier comentario o pregunta sobre el contenido de este sumario se debe enviar mediante el formulario de comunicación en Cancer.gov/espanol del NCI. No comunicarse con los miembros del Consejo para enviar preguntas o comentarios sobre los sumarios. Los miembros del Consejo no responderán a preguntas del público.

Grados de comprobación científica

En algunas referencias bibliográficas de este sumario se indica el grado de comprobación científica. El propósito de estas designaciones es ayudar al lector a evaluar la solidez de los datos probatorios que sustentan el uso de ciertas intervenciones o enfoques. El Consejo editorial del PDQ sobre el tratamiento para adultos emplea un sistema de jerarquización formal para establecer las designaciones del grado de comprobación científica.

Permisos para el uso de este sumario

PDQ (Physician Data Query) es una marca registrada. Se autoriza el libre uso del texto de los documentos del PDQ. Sin embargo, no se podrá identificar como un sumario de información sobre cáncer del PDQ del NCI, salvo que se reproduzca en su totalidad y se actualice con regularidad. Por otra parte, se permitirá que un autor escriba una oración como “En el sumario del PDQ del NCI de información sobre la prevención del cáncer de mama se describen, en breve, los siguientes riesgos: [incluir fragmento del sumario]”.

Se sugiere citar la referencia bibliográfica de este sumario del PDQ de la siguiente forma:

PDQ® sobre el tratamiento para adultos. PDQ Tratamiento del cáncer de vías biliares (colangiocarcinoma). Bethesda, MD: National Cancer Institute. Actualización: <MM/DD/YYYY>. Disponible en: https://www.cancer.gov/espanol/tipos/higado/pro/tratamiento-vias-biliares-pdq. Fecha de acceso: <MM/DD/YYYY>.

Las imágenes en este sumario se reproducen con el permiso del autor, el artista o la editorial para uso exclusivo en los sumarios del PDQ. La utilización de las imágenes fuera del PDQ requiere la autorización del propietario, que el Instituto Nacional del Cáncer no puede otorgar. Para obtener más información sobre el uso de las ilustraciones de este sumario o de otras imágenes relacionadas con el cáncer, consultar Visuals Online, una colección de más de 2000 imágenes científicas.

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Según la solidez de los datos probatorios, las opciones de tratamiento se clasifican como “estándar” o “en evaluación clínica”. Estas clasificaciones no deben fundamentar ninguna decisión sobre reintegros de seguros. Para obtener más información sobre cobertura de seguros, consultar la página Manejo de la atención del cáncer disponible en Cancer.gov/espanol.

Para obtener más información

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  • Actualización: 30 de marzo de 2018

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