Tratamiento del cáncer de hígado infantil (PDQ®)–Versión para profesionales de salud

Información general sobre el cáncer de hígado infantil

El cáncer de hígado es una neoplasia maligna infrecuente en niños y adolescentes; según las características histológicas se divide en los dos subgrupos principales siguientes:

Otras características histológicas menos comunes son las siguientes:

Clasificación celular del cáncer de hígado infantil

Los tumores del hígado son poco comunes en los niños. Su diagnóstico a veces presenta un reto; en parte, debido a falta de consenso con respecto a un sistema de clasificación. Una revisión histopatológica central sistemática de estos tumores realizada como parte de protocolos terapéuticos colaborativos pediátricos, ha permitido la identificación de subtipos histológicos con relaciones clínicas distintivas. Como resultado, las características histopatológicas se incorporaron en los protocolos del Children’s Oncology Group (COG) y, en los Estados Unidos, como parámetro de estratificación del riesgo para el tratamiento del paciente.

El COG Liver Tumor Committee patrocinó el International Pathology Symposium en 2011 para analizar las características histopatológicas y la clasificación de los tumores de hígado en la infancia (en especial, el hepatoblastoma) con el fin de formular una International Pediatric Liver Tumors Consensus Classification de uso obligado para los proyectos colaborativos internacionales. Los resultados de esta clasificación internacional de tumores de hígado pediátricos ya se publicaron.[1] Esta clasificación estandarizada de trascendencia clínica permitirá integrar nuevos parámetros biológicos y de genética tumoral dentro de un lenguaje patológico común con el fin de ayudar a mejorar el tratamiento y los desenlaces de los pacientes en el futuro.

Para obtener más información sobre las características histológicas de cada subtipo de cáncer de hígado infantil, consulte las siguientes secciones de este sumario:

Bibliografía
  1. López-Terrada D, Alaggio R, de Dávila MT, et al.: Towards an international pediatric liver tumor consensus classification: proceedings of the Los Angeles COG liver tumors symposium. Mod Pathol 27 (3): 472-91, 2014. [PUBMED Abstract]

Anomalías genómicas del hepatoblastoma y el carcinoma hepatocelular

Las anomalías genómicas relacionadas con el hepatoblastoma son las siguientes:

  • La frecuencia de mutaciones en el hepatoblastoma, según lo determinaron tres grupos mediante secuenciación del exoma completo, fue muy baja (cerca de tres variantes por tumor) en niños menores de 5 años.[1-3]
  • El hepatoblastoma es principalmente una enfermedad de la activación de la vía WNT. El principal mecanismo de activación de la vía WNT son las mutaciones activadoras y deleciones en el CTNNB1 que comprometen el exón 3. Se han notificado mutaciones en CTNNB1 en 70 % de los casos.[1] Entre las causas poco comunes de la activación de la vía WNT están las mutaciones en AXIN1, AXIN2 y APC (APC solo se observa en los casos con poliposis adenomatosa familiar).[4]
  • En un estudio se informó que la frecuencia de las mutaciones en NFE2L2 en las muestras de hepatoblastoma fue de 4 entre 62 tumores (7 %),[2] y en otro estudio de 5 entre 51 muestras (10 %).[1]

    Se han encontrado mutaciones similares en muchos tipos de cáncer, como en el carcinoma hepatocelular. Estas mutaciones hacen que NFE2L2 sea insensible a la degradación mediada por KEAP1, lo que lleva a la activación de la vía NFE2L2-KEAP1, que activa la resistencia al estrés oxidativo; se cree que esto confiere resistencia a la quimioterapia.

  • Se identificaron mutaciones somáticas en otros genes relacionados con la regulación del estrés oxidativo, como las mutaciones inactivadoras en los genes que contienen el dominio de tiorredoxina, TXNDC15 y TXNDC16.[2]
  • En la Figura 1 se observa la distribución de las mutaciones en CTNNB1, NFE2L2 y TERT en el hepatoblastoma.[1]
    AmpliarDiagrama que muestra la distribución de las mutaciones en CTNNB1, APC, NFE2L2 y TERT en  el hepatoblastoma.
    Figura 1. Estado mutacional y relevancia funcional del gen NFE2L2 en el hepatoblastoma. Las características clínicopatológicas y el estado mutacional de los genes CTNNB1, APC y NFE2L2, así como de la región promotora TERT están codificadas por colores y representadas en filas para cada tumor de nuestra cohorte de 43 pacientes con hepatoblastoma (HB), 4 pacientes con tumor de hígado de células de transición (TLCT) y 4 líneas celulares de HB. Reproducción de Journal of Hepatology, Volume 61 (Issue 6), Melanie Eichenmüller, Franziska Trippel, Michaela Kreuder, Alexander Beck, Thomas Schwarzmayr, Beate Häberle, Stefano Cairo, Ivo Leuschner, Dietrich von Schweinitz, Tim M. Strom, Roland Kappler, The genomic landscape of hepatoblastoma and their progenies with HCC-like features, páginas 1312–1320, Derechos de autor 2014, autorizada por Elsevier. Transitional: transicional; mutation: mutación; germ line mutation: mutación de la línea germinal; subtype: subtipo; female: mujer; onset >24 mo: inicio >24 meses; died of disease: murió por la enfermedad; mixed differentiation: diferenciación mixta; fetal histology: características histológicas fetales; portal vein: vena porta; extrahepatic: extrahepático; multifocal growth: crecimiento multifocal; not defined: sin definir.

Las anomalías genómicas relacionadas con el carcinoma hepatocelular son las siguientes:

  • En el primer caso de carcinoma hepatocelular pediátrico analizado mediante una secuenciación de exoma completo, se observó una tasa de mutación más alta (53 variantes) y la coexistencia de mutaciones en CTNNB1 y NFE2L2.[5]
  • El carcinoma hepatocelular fibrolamelar es un subtipo poco común de carcinoma hepatocelular que se observa en niños mayores. Se caracteriza por una deleción de aproximadamente 400 kB en el cromosoma 19 que resulta en la producción de un código de ARN híbrido para una proteína que contiene el dominio aminoterminal de DNAJB1, un homólogo de la carabina molecular DNAJ, fundida en marco con PRKACA, el dominio catalítico de la proteína cinasa A.[6]
  • Un subtipo de cáncer de hígado en la infancia que es poco común y de mayor malignidad (neoplasia hepatocelular sin otra especificación, que también se llama tumor de células de transición del hígado) se presenta en niños mayores y tiene características clínicas e histopatológicas de hepatoblastoma y carcinoma hepatocelular.

    Las mutaciones en TERT se observaron en dos de los cuatro casos analizados.[1] Las mutaciones en TERT también son comunes en adultos con carcinoma hepatocelular.[7]

Hasta la fecha, las mutaciones genéticas descritas en este módulo no se utilizaron para seleccionar sustancias de tratamiento que se deben estudiar en ensayos clínicos.

Bibliografía
  1. Eichenmüller M, Trippel F, Kreuder M, et al.: The genomic landscape of hepatoblastoma and their progenies with HCC-like features. J Hepatol 61 (6): 1312-20, 2014. [PUBMED Abstract]
  2. Trevino LR, Wheeler DA, Finegold MJ, et al.: Exome sequencing of hepatoblastoma reveals recurrent mutations in NFE2L2. [Abstract] Cancer Res 73 (8 Suppl): A-4592, 2013. Also available online. Last accessed June 06, 2018.
  3. Jia D, Dong R, Jing Y, et al.: Exome sequencing of hepatoblastoma reveals novel mutations and cancer genes in the Wnt pathway and ubiquitin ligase complex. Hepatology 60 (5): 1686-96, 2014. [PUBMED Abstract]
  4. Hiyama E, Kurihara S, Onitake Y: Integrated exome analysis in childhood hepatoblastoma: Biological approach for next clinical trial designs. [Abstract] Cancer Res 74 (19 Suppl): A-5188, 2014.
  5. Vilarinho S, Erson-Omay EZ, Harmanci AS, et al.: Paediatric hepatocellular carcinoma due to somatic CTNNB1 and NFE2L2 mutations in the setting of inherited bi-allelic ABCB11 mutations. J Hepatol 61 (5): 1178-83, 2014. [PUBMED Abstract]
  6. Honeyman JN, Simon EP, Robine N, et al.: Detection of a recurrent DNAJB1-PRKACA chimeric transcript in fibrolamellar hepatocellular carcinoma. Science 343 (6174): 1010-4, 2014. [PUBMED Abstract]
  7. Nault JC, Mallet M, Pilati C, et al.: High frequency of telomerase reverse-transcriptase promoter somatic mutations in hepatocellular carcinoma and preneoplastic lesions. Nat Commun 4: 2218, 2013. [PUBMED Abstract]

Estratificación tumoral por imágenes y estadificación quirúrgica de Evans para el cáncer de hígado infantil

Tradicionalmente, los cuatro grupos de estudio principales, (International Childhood Liver Tumors Strategy Group [antiguamente Société Internationale d’Oncologie Pédiatrique–Epithelial Liver Tumor Study Group (SIOPEL)], Children's Oncology Group [COG], Gesellschaft für Pädiatrische Onkologie und Hämatologie [Society for Paediatric Oncology and Haematology] y Japanese Study Group for Pediatric Liver Tumors) usaron categorías de estratificación del riesgo disímiles, lo que dificulta la comparación transcontinental de los resultados. Todos los grupos ahora usan el sistema de agrupación PRE-Treatment EXTent of tumor (PRETEXT) como parte de la estratificación del riesgo.

Estratificación del tumor mediante imágenes

La meta principal del tratamiento de los pacientes con cáncer de hígado es la extirpación quirúrgica del tumor primario. Por lo tanto, la agrupación por riesgo asignada depende en gran medida de factores relacionados con la resección quirúrgica inocua del tumor, así como de la agrupación PRETEXT. Los hallazgos detectados en las imágenes se llaman factores de anotación.

La importancia de las imágenes transversales de alta calidad para evaluar a los niños con hepatoblastoma es de suma importancia debido a que la estratificación del riego que define el tratamiento depende en gran medida del análisis de las imágenes. Para obtener las imágenes, se usan la tomografía trifásica computarizada (sin contraste, arterial y venosa) o las imágenes por resonancia magnética (IRM) con sustancias de contraste. La frecuencia del uso de IRM con gadoxetato disódico, una sustancia derivada del gadolinio que los hepatocitos absorben y excretan de modo preferencial, ha ido en aumento y podría mejorar la detección de una enfermedad multifocal.[1]

Los sistemas de agrupación con imágenes que se usan para definir radiológicamente el grado de compromiso tumoral en el hígado son los siguientes:

  • PRETEXT (PRE-Treatment EXTent of disease): El grado del compromiso hepático se define antes del tratamiento.
  • POSTTEXT (POST-Treatment EXTent of disease): El grado del compromiso hepático se define después del tratamiento, como respuesta a este.

Definiciones de los grupos PRETEXT y POSTTEXT

PRETEXT se usa en los principales grupos de ensayos multicéntricos como componente central de los esquemas de estratificación del riesgo que definen el tratamiento del hepatoblastoma. PRETEXT se basa en la estructura anatómica de Couinaud de ocho segmentos del hígado mediante el uso de imágenes transversales. El sistema PRETEXT divide el hígado en cuatro partes llamadas secciones. El lóbulo izquierdo del hígado se compone de una sección lateral (segmentos de Couinaud I, II y III) y una sección medial (segmento IV), mientras que el lóbulo derecho se compone de una sección anterior (segmentos V y VIII) y una sección posterior (segmentos VI y VII); (consultar la Figura 2). Los grupos PRETEXT fueron concebidos por SIOPEL para su primer ensayo, SIOPEL-1 [2] y revisados para SIOPEL-3 en 2007.[3]

Ampliar En la figura se muestran 4  secciones del hígado: sección posterior derecha, sección anterior derecha, sección media izquierda y sección lateral izquierda. La vena hepática derecha, la vena hepática media y la fisura umbilical o el ligamento redondo marcan los límites de cada una de estas secciones. También se muestran 8 segmentos anatómicos (I-VIII); cada uno corresponde a una sección específica del hígado.
Figura 2. PRETEXT es diferente de la división anatómica del hígado en 8 segmentos de Couinaud (I–VIII). En PRETEXT se definen 4 secciones. La vena hepática derecha, la vena hepática media y la fisura umbilical marcan los límites de cada una de estas secciones. Reproducción autorizada por Copyright Clearance Center: Springer Nature, Modern Pathology, Towards an international pediatric liver tumor consensus classification: proceedings of the Los Angeles COG liver tumors symposium, Dolores López-Terrada, Rita Alaggio, Maria T de Dávila, et al., Permiso de autor © 2013.

La asignación al grupo I, II, III, o IV de PRETEXT se determina mediante el número de secciones contiguas del hígado sin compromiso. PRETEXT se explica aún más con los factores de anotación V, P, E, M, C, F, N, o R según la diseminación del tumor más allá del parénquima hepático de las secciones principales (consultar el Cuadro para obtener una descripción detallada de los grupos PRETEX y los factores de anotación).

Los factores de anotación identifican el grado de compromiso tumoral de los vasos principales y su efecto en el flujo venoso de entrada y salida, que es un conocimiento fundamental para el cirujano y puede afectar los desenlaces quirúrgicos. Cabe señalar que hubo diferencias en las definiciones del compromiso vascular macroscópico que utilizan el COG y los centros de cirugía hepática principales en los Estados Unidos, en comparación con las definiciones de SIOPEL usadas en Europa.

Si bien PRETEXT se usa para predecir la resecabilidad del tumor, tiene limitaciones. La distinción entre la invasión real más allá del borde anatómico de una sección hepática, así como la compresión y el desplazamiento causados por el tumor, puede ser muy difícil; en particular, en el momento del diagnóstico. Además, la distinción entre la invasión y el compromiso del vaso puede ser difícil; en especial, si no se obtienen imágenes adecuadas. La asignación al grupo PRETEXT presenta un grado moderado de variabilidad entre observadores; en un informe publicado en 2005 con datos del estudio SIOPEL-1, el grupo PRETEXT preoperatorio solo coincidió con los hallazgos patológicos posoperatorios en 51 % de los casos y hubo sobrestadificación en 37 % de los pacientes y subestadificación en 12 % de los pacientes.[4]

Debido a que es difícil distinguir la asignación del grupo PRETEXT, la revisión central de las imágenes es de suma importancia y se suele hacer en todos los ensayos clínicos grandes. Para los pacientes que no participan en ensayos clínicos, se debe considerar la revisión radiológica por un experto de los casos cuestionables en los que la asignación al grupo PRETEXT afecta la elección del tratamiento.

La asignación a POSTTEXT se determina después de la quimioterapia. Se observó que la mayor respuesta a la quimioterapia, medida por la disminución del tamaño del tumor y concentración de alfafetoproteína (AFP) ocurre después de los dos primeros ciclos de quimioterapia.[5,6] Además, en un estudio en el que se evaluó la resecabilidad quirúrgica luego de 2 ciclos versus 4 ciclos de quimioterapia, se observó que muchos tumores son resecables después de 2 ciclos.[5]

Cuadro 1. Definiciones de los grupos PRETEXT y POSTTEXT y factores de anotacióna
Grupos PRETEXT y POSTTEXT Definición Imagen
aAdaptado de Roebuck et al.[3]
I Compromiso de 1 sola sección; 3 secciones adyacentes sin tumor.
AmpliarCáncer de hígado en estadio I de PRETEXT; el dibujo muestra dos hígados. Las líneas de puntos dividen cada hígado en cuatro  secciones verticales de aproximadamente el mismo tamaño. En el primer hígado, se observa el cáncer en el sector de la extrema izquierda. En el segundo hígado, se observa el cáncer en la sección de la extrema derecha.
Cáncer de hígado en estadio I de PRETEXT. El cáncer se encuentra en una sección del hígado y tres secciones adyacentes no tienen cáncer.
II Compromiso de 1 o 2 secciones; 2 secciones adyacentes sin tumor.
AmpliarCáncer de hígado en estadio II de PRETEXT; el dibujo muestra cinco hígados. Las líneas de puntos dividen cada hígado en cuatro  secciones verticales de aproximadamente el mismo tamaño. En el primer hígado, se observa cáncer en las dos secciones de la izquierda. En el segundo hígado, se observa cáncer en las dos secciones de la derecha. En el tercer hígado, se observa cáncer en las secciones de la extrema izquierda y la extrema derecha. En el cuarto hígado, se observa cáncer en  la segunda sección desde la izquierda. En el quinto hígado, se observa cáncer en la segunda sección desde la derecha.
Cáncer de hígado en estadio II de PRETEXT. El cáncer se encuentra en una o dos secciones del hígado y dos secciones adyacentes no tienen cáncer.
III Compromiso de 2 o 3 secciones; 1 sección adyacente sin tumor.
AmpliarCáncer de hígado en estadio III de PRETEXT; el dibujo muestra siete hígados. Las líneas de puntos dividen el hígado en cuatro secciones verticales de aproximadamente el mismo tamaño. En el primer hígado, el cáncer se observa en las tres secciones de la izquierda. En el segundo hígado, el cáncer se observa en dos secciones de la izquierda y en la sección de la extrema derecha. En el tercer hígado, se observa cáncer en la sección de la extrema izquierda y en las dos secciones de la derecha. En el cuarto hígado, se observa cáncer en tres secciones de la derecha. En el quinto hígado, se observa cáncer en las dos secciones medias. En el sexto hígado, se observa cáncer en la sección de la extrema izquierda y en la segunda sección  desde la derecha. En el séptimo hígado, se observa cáncer en la sección de la extrema derecha y en la segunda sección desde la izquierda.
Cáncer de hígado en estadio III de PRETEXT. El cáncer se encuentra en tres secciones del hígado y una sección no tiene cáncer, o el cáncer se encuentra en dos secciones del hígado y dos secciones no adyacentes no tienen cáncer.
IV Compromiso de 4 secciones.
AmpliarCáncer de hígado en estadio IV de PRETEXT; el dibujo muestra dos hígados. Las líneas de puntos dividen cada hígado en cuatro secciones verticales de aproximadamente el mismo tamaño. En el primer hígado, se observa el cáncer a través de las cuatro secciones. En el segundo hígado, se observa el cáncer en las dos secciones de la izquierda y manchas de cáncer en las dos secciones de la derecha.
Cáncer de hígado en estadio IV de PRETEXT. El cáncer se encuentra en las cuatro secciones del hígado.
Factores de anotación  
V Compromiso venoso: compromiso vascular de la vena cava retrohepática o compromiso de las tres venas hepáticas principales (derecha, media e izquierda).
  V0 —Tumor a menos de 1 cm del vaso.
  V1 —Tumor que toca el vaso.
  V2 —Tumor que comprime o distorsiona el vaso.
  V3 —Crecimiento tumoral infiltrante, atrapamiento vascular o trombo.
P Compromiso portal: Compromiso vascular de la vena porta o las ramas portales derecha e izquierda.
  P0 —Tumor a menos de 1 cm del vaso.
  P1 —Tumor que toca el vaso.
  P2 —Tumor que comprime o distorsiona el vaso.
  P3 —Crecimiento tumoral infiltrante, atrapamiento vascular o trombo.
E Compromiso extrahepático de una estructura contigua, como el diafragma, la pared abdominal, el estómago, el colon, etc.
  E1 —Diseminación directa del tumor a órganos adyacentes o el diafragma.
  E2 —Nódulos peritoneales (añadir el sufijo "a" a la E si hay ascitis tumoral).
M Enfermedad metastásica a distancia (por lo general, pulmonar; en ocasiones, ósea o encefálica).
C Compromiso del lóbulo caudado.
  C1 —Tumor que compromete el lóbulo caudado (todos los pacientes C1 se clasifican por lo menos como PRETEXT II).
F Nódulos tumorales multifocales.
  F1 —Dos o más tumores aislados (multifocales).
N Compromiso de ganglio linfático.
  N1 —Metástasis solo en el ganglio linfático abdominal.
  N2 —Metástasis en el ganglio linfático extrabdominal (con ganglios linfáticos abdominales o sin estos).
R Ruptura del tumor.
H1 Imágenes o hallazgos clínicos de hemorragia intraperitoneal.
M1 Cualquier metástasis diferente de E o N.

Pronóstico del hepatoblastoma por grupo PRETEXT y factor de anotación

La Childhood Hepatic tumor International Collaboration (CHIC) analizó la supervivencia en una base de datos colaborativa de 1605 pacientes con hepatoblastoma tratados en 8 ensayos clínicos multicéntricos en los que se usó revisión central de todas las imágenes tumorales y las características histológicas.[7] En los resultados de todos los estudios internacionales se incluyeron los pacientes sometidos a trasplante ortotópico de hígado.[8]

La supervivencia a 5 años, con independencia de los factores de anotación, fue la siguiente:

  • 90 % para PRETEXT I.
  • 83 % para PRETEXT II.
  • 73 % para PRETEXT III.
  • 52 % para PRETEXT IV.

Cuando se examinó cada factor de anotación por separado, sin tener en cuenta el grupo PRETEXT u otros factores de anotación de cada paciente, las tasas de supervivencia general (SG) a 5 años fueron las siguientes:

  • 51 % para V (compromiso de las 3 venas hepáticas o de la vena cava inferior).
  • 49 % para P (compromiso de las ramas portales derecha e izquierda).
  • 53 % para E (tumor extrahepático contiguo).
  • 52 % para F (multifocal).
  • 51 % para R (ruptura del tumor).
  • 41 % para M (metástasis a distancia).

Pronóstico del carcinoma hepatocelular por grupo PRETEXT y factor de anotación

En el SIOPEL-1, se encontró que las tasas de SG a 5 años del carcinoma hepatocelular por grupo PRETEXT fueron las siguientes:[9]

  • 44 % para PRETEXT I.
  • 44 % para PRETEXT II.
  • 22 % para PRETEXT III.
  • 8 % para PRETEXT IV.

Estadificación quirúrgica de Evans para el cáncer de hígado infantil (histórica)

El sistema de estadificación COG/Evans se basa en los hallazgos operatorios y la resecabilidad quirúrgica; se usó durante muchos años en los Estados Unidos para agrupar a los niños con cáncer de hígado. Este sistema de estadificación se utilizó para determinar el tratamiento en años anteriores (consultar el Cuadro 2).[10-12] En la actualidad se usan otros sistemas de estadificación para clasificar a los pacientes y determinar las estrategias de tratamiento (para obtener más información, consultar el Cuadro 4).

Cuadro 2. Definición de la estadificación quirúrgica de Evans
Estadio quirúrgico de Evans Definición
Estadio I El tumor se resecó por completo.
Estadio II Queda tumor residual microscópico después de la resección.
Estadio III No hay metástasis a distancia y se presenta una de las siguientes situaciones: 1) el tumor es irresecable o se resecó el tumor y quedan residuos tumorales macroscópicos; 2) hay ganglios linfáticos extrahepáticos comprometidos.
Estadio IV Hay metástasis a distancia independientemente del grado de compromiso hepático.

Pronóstico del hepatoblastoma por estadio quirúrgico de Evans

Estadios I y II

Cerca de 20 a 30 % de los niños tienen el hepatoblastoma en estadios l o ll. El pronóstico varía según el subtipo de hepatoblastoma:

  • Los pacientes con tumores bien diferenciados de tipo histológico fetal (antes llamados fetales puros (4 % de los hepatoblastomas) tienen una tasa de SG de 3 a 5 años de 100 % con poca quimioterapia o sin recibirla, ya sea que se clasifiquen en PRETEXT I, II o III.[12-14]
  • Los pacientes con características histológicas no bien diferenciadas, hepatoblastomas indiferenciado de tipo histológico fetal de células no pequeñas en estadios I y II tienen una tasa de SG de 3 a 4 años de 90 a 100 % con quimioterapia adyuvante.[12,13]
  • Si hay elementos de células pequeñas indiferenciadas en pacientes con hepatoblastomas en estadios l o ll, la tasa de supervivencia a 3 años es de 40 a 70 %.[13,15]
Estadio III

Cerca de 50 a 70 % de los niños con hepatoblastoma están en estadio lll. La tasa de SG de 3 a 5 años para niños con hepatoblastoma en estadio lll es de menos de 70 %.[12,13]

Estadio IV

Cerca de 10 a 20 % de los niños con hepatoblastoma están en estadio IV. La tasa de SG de 3 a 5 años para los niños con hepatoblastoma en estadio IV varía mucho, de 20 a casi 60 % según los informes publicados.[12,13,16-19] El estadio IV posquirúrgico equivale a cualquier grupo de PRETEXT con el factor de anotación M.[7,20,21]

Pronóstico del carcinoma hepatocelular por estadio posquirúrgico de Evans

Estadio I

Los niños con carcinoma hepatocelular en estadio l tienen un buen desenlace.[22]

Estadio II

El estadio ll se ve con muy poca frecuencia como para predecir el desenlace.

Estadios III y IV

Los estadios lll y IV suelen ser mortales.[9,23]

Bibliografía
  1. Meyers AB, Towbin AJ, Geller JI, et al.: Hepatoblastoma imaging with gadoxetate disodium-enhanced MRI--typical, atypical, pre- and post-treatment evaluation. Pediatr Radiol 42 (7): 859-66, 2012. [PUBMED Abstract]
  2. Brown J, Perilongo G, Shafford E, et al.: Pretreatment prognostic factors for children with hepatoblastoma-- results from the International Society of Paediatric Oncology (SIOP) study SIOPEL 1. Eur J Cancer 36 (11): 1418-25, 2000. [PUBMED Abstract]
  3. Roebuck DJ, Aronson D, Clapuyt P, et al.: 2005 PRETEXT: a revised staging system for primary malignant liver tumours of childhood developed by the SIOPEL group. Pediatr Radiol 37 (2): 123-32; quiz 249-50, 2007. [PUBMED Abstract]
  4. Aronson DC, Schnater JM, Staalman CR, et al.: Predictive value of the pretreatment extent of disease system in hepatoblastoma: results from the International Society of Pediatric Oncology Liver Tumor Study Group SIOPEL-1 study. J Clin Oncol 23 (6): 1245-52, 2005. [PUBMED Abstract]
  5. Lovvorn HN 3rd, Ayers D, Zhao Z, et al.: Defining hepatoblastoma responsiveness to induction therapy as measured by tumor volume and serum alpha-fetoprotein kinetics. J Pediatr Surg 45 (1): 121-8; discussion 129, 2010. [PUBMED Abstract]
  6. Venkatramani R, Stein JE, Sapra A, et al.: Effect of neoadjuvant chemotherapy on resectability of stage III and IV hepatoblastoma. Br J Surg 102 (1): 108-13, 2015. [PUBMED Abstract]
  7. Czauderna P, Haeberle B, Hiyama E, et al.: The Children's Hepatic tumors International Collaboration (CHIC): Novel global rare tumor database yields new prognostic factors in hepatoblastoma and becomes a research model. Eur J Cancer 52: 92-101, 2016. [PUBMED Abstract]
  8. Otte JB, Pritchard J, Aronson DC, et al.: Liver transplantation for hepatoblastoma: results from the International Society of Pediatric Oncology (SIOP) study SIOPEL-1 and review of the world experience. Pediatr Blood Cancer 42 (1): 74-83, 2004. [PUBMED Abstract]
  9. Czauderna P, Mackinlay G, Perilongo G, et al.: Hepatocellular carcinoma in children: results of the first prospective study of the International Society of Pediatric Oncology group. J Clin Oncol 20 (12): 2798-804, 2002. [PUBMED Abstract]
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  12. Ortega JA, Douglass EC, Feusner JH, et al.: Randomized comparison of cisplatin/vincristine/fluorouracil and cisplatin/continuous infusion doxorubicin for treatment of pediatric hepatoblastoma: A report from the Children's Cancer Group and the Pediatric Oncology Group. J Clin Oncol 18 (14): 2665-75, 2000. [PUBMED Abstract]
  13. Meyers RL, Rowland JR, Krailo M, et al.: Predictive power of pretreatment prognostic factors in children with hepatoblastoma: a report from the Children's Oncology Group. Pediatr Blood Cancer 53 (6): 1016-22, 2009. [PUBMED Abstract]
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  15. De Ioris M, Brugieres L, Zimmermann A, et al.: Hepatoblastoma with a low serum alpha-fetoprotein level at diagnosis: the SIOPEL group experience. Eur J Cancer 44 (4): 545-50, 2008. [PUBMED Abstract]
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  20. Katzenstein HM, Furman WL, Malogolowkin MH, et al.: Upfront window vincristine/irinotecan treatment of high-risk hepatoblastoma: A report from the Children's Oncology Group AHEP0731 study committee. Cancer 123 (12): 2360-2367, 2017. [PUBMED Abstract]
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  23. Katzenstein HM, Krailo MD, Malogolowkin MH, et al.: Hepatocellular carcinoma in children and adolescents: results from the Pediatric Oncology Group and the Children's Cancer Group intergroup study. J Clin Oncol 20 (12): 2789-97, 2002. [PUBMED Abstract]

Aspectos generales de las opciones de tratamiento del cáncer de hígado infantil

Muchas de las mejoras en la supervivencia del cáncer infantil se lograron como resultado de tratamientos nuevos en los que se intenta superar el mejor tratamiento disponible ya aceptado. Los ensayos clínicos para los niños y adolescentes con cáncer se diseñan a fin de comparar un tratamiento que parece mejor con el tratamiento actual aceptado como estándar. Es posible realizar esta comparación en un ensayo aleatorizado con dos grupos de tratamiento o mediante la evaluación de un solo tratamiento nuevo que se compara con los resultados obtenidos antes con el tratamiento estándar.

Debido a que el cáncer en los niños es relativamente poco frecuente, todos los niños con cáncer de hígado se consideran aptos para participar en un ensayo clínico. Para determinar y poner en práctica un tratamiento óptimo, es necesario que la planificación del tratamiento esté a cargo de un equipo multidisciplinario de especialistas en cáncer con experiencia en el tratamiento de tumores infantiles.[1]

Cirugía

Tradicionalmente, se necesitaba la resección quirúrgica completa del tumor primario para lograr la cura de los tumores malignos de hígado en los niños.[2-6]; [7][Grado de comprobación: 3iiiA] Este abordaje continúa siendo la meta de los procedimientos quirúrgicos definitivos, que a menudo se combinan con quimioterapia. En los pacientes de hepatoblastoma en estadio avanzado, las complicaciones posoperatorias se relacionan con una supervivencia general más precaria.[8]

Hay tres formas de cirugía que se usan para tratar el cáncer de hígado primario en los niños:

  • Resección quirúrgica inicial (sola o seguida de quimioterapia).
  • Resección quirúrgica diferida (precedida de quimioterapia).
  • Trasplante ortotópico de hígado (donante cadavérico o vivo) (con más frecuencia precedido de quimioterapia).

El momento oportuno del abordaje quirúrgico es de suma importancia. Por esta razón, los cirujanos con experiencia en trasplantes y resecciones quirúrgicas hepáticas en la infancia participan desde el inicio en la toma de decisiones para determinar el momento oportuno y el alcance de la resección. Además, la escasa frecuencia de los tumores de hígado en los niños limita la experiencia y exposición de los cirujanos a estos procedimientos. En algunos casos, es posible que el paciente necesite que lo refieran a otra institución para someterse a cirugía o, con más frecuencia, a un trasplante de hígado. Se debe consultar con el cirujano enseguida después del diagnóstico.

Para los niños y adolescentes con tumor primarios de hígado, el cirujano tiene que estar preparado para realizar una resección quirúrgica sumamente sofisticada luego de confirmar el diagnóstico mediante análisis anatomopatológico intraoperatorio de cortes congelados. Si bien la resección quirúrgica completa es importante para todos los tumores de hígado, es especialmente cierto para los carcinomas hepatocelulares debido a que no se dispone de quimioterapia curativa. Es posible que la ultrasonografía intraoperatoria permita delinear aún más el grado y la localización del tumor, y puede afectar el abordaje intraoperatorio.[9]

Si se determina que el tumor es irresecable y que se debe administrar quimioterapia preoperatoria, es muy importante consultar con frecuencia al equipo quirúrgico sobre el momento oportuno de la resección porque la administración prolongada de quimioterapia puede conducir a demoras innecesarias y, en casos infrecuentes, a la progresión del tumor. Si un equipo quirúrgico experimentado logra extirpar todo el tumor, es posible que se necesite menos quimioterapia posoperatoria.

La participación temprana de un cirujano pediátrico con experiencia en cirugía hepática es muy importante para pacientes clasificados en los grupos III y IV de PRE-Tratamiento EXTent de enfermedad (PRETEXT), o con compromiso de los vasos hepáticos principales (con factores de anotación V [venoso] o P [portal]).[10] Aunque en un principio se pensó que el compromiso vascular era una contraindicación para la resección, los cirujanos con experiencia en cirugía hepática a veces pueden resecar con éxito el tumor o evitar un trasplante.[11-13]; [14][Grado de comprobación: 3iiA] Es fundamental completar el procedimiento quirúrgico apropiado para la resección. Es indispensable hacer una resección en la que se obtengan márgenes sin compromiso tumoral porque los pacientes sometidos a trasplantes de rescate por tumores resecados de forma incompleta tiene un desenlace inferior en comparación con los pacientes sometidos a un trasplante como tratamiento quirúrgico primario.[15][Grado de comprobación: 3iiiA]

La decisión sobre que método quirúrgico usar (por ejemplo, hepatectomía parcial, resección amplia o trasplante) depende de muchos factores como los siguientes:

  • Grupo PRETEXT y grupo POST-Treatment EXTent of disease (POSTTEXT).
  • Tamaño del tumor primario.
  • Presencia de enfermedad hepática multifocal.
  • Compromiso vascular macroscópico.
  • Concentraciones de alfafetoproteína (AFP).
  • Si es posible que la quimioterapia preoperatoria convierta un tumor irresecable en uno resecable.
  • Si la enfermedad hepática cumple con los criterios quirúrgicos e histopatológicos para un trasplante ortotópico de hígado.

El abordaje que usa el Children's Oncology Group (COG) en los ensayos clínicos de América del Norte es realizar una cirugía al inicio cuando se puede lograr una resección completa con una hemihepatectomía simple en la que se obtengan márgenes sin compromiso tumoral. En el estudio AHEP0731 (NCT00980460) del COG se analizó el uso de PRETEXT y POSTEXT para determinar el abordaje óptimo y oportuno de la cirugía. Los agrupamientos POSTTEXT con imágenes se realizan después de 2 a 4 cuatro ciclos de quimioterapia a fin de determinar el momento oportuno de la cirugía definitiva (para obtener más información, consultar la sección de este sumario sobre Estratificación tumoral por imágenes y estadificación quirúrgica de Evans para el cáncer de hígado infantil).[6,16]

Trasplante ortotópico de hígado

Los trasplantes de hígado se relacionaron con tratamientos exitosos en niños con tumores hepáticos irresecables.[17-19][Grado de comprobación: 3iiA] En una revisión de la experiencia mundial se documentó una tasa de supervivencia postrasplante de 70 a 80 % en niños con hepatoblastomas.[15,20-22] La invasión intravenosa, el compromiso de ganglios linfáticos y la diseminación extrahepática contigua, no tuvieron un efecto adverso importante en los desenlaces. Se indicó que la quimioterapia adyuvante después de un trasplante quizás disminuya el riesgo de recidiva tumoral, pero su uso no se ha estudiado de forma definitiva en un ensayo clínico aleatorizado.[23]

Datos probatorios (trasplante ortotópico de hígado):

  1. Se consultó en la base de datos United Network for Organ Sharing (UNOS) y se obtuvo una lista de todos los pacientes menores de 18 años con un tumor hepático primario maligno sometidos a trasplante ortotópico de hígado entre 1987 y 2012 (N = 544). Los pacientes tenían un diagnóstico de hepatoblastoma (n = 376, 70 %), carcinoma hepatocelular (n = 84, 15 %) u otros tipos de cáncer (n = 84, 15 %). Los pacientes de carcinoma hepatocelular tenían más edad, estuvieron hospitalizados con mayor frecuencia en el momento del trasplante y fueron más propensos a recibir un órgano cadavérico que los pacientes de hepatoblastoma.
    • La supervivencia a 5 años de los pacientes fue de 73 % y la supervivencia del injerto fue de 74 % para toda la cohorte; la mayoría de las muertes obedecieron a una neoplasia maligna. En el análisis multivariante, los factores de pronóstico independientes para la supervivencia a 5 años y la supervivencia del injerto fueron los siguientes:[19,24]
      • Diagnóstico.
      • Época del trasplante.
      • Estado clínico en el momento del trasplante.
  2. En una revisión de la base de datos Surveillance, Epidemiology, and End Results (SEER) y numerosas series de instituciones individuales, se notificaron resultados similares a los obtenidos en el estudio de la base de datos UNOS descrito antes.[12,17-19,25]; [22][Grado de comprobación: 3iiA]
  3. En un estudio de tres instituciones de niños con carcinoma hepatocelular, la tasa de supervivencia general sin enfermedad a 5 años fue de casi 60 %.[26]

La aplicación de los criterios de Milán para la selección de receptores de hígado cadavérico de UNOS es polémica.[27,28] Los criterios de Milán para el trasplante de hígado se aplican a adultos con cirrosis y carcinoma hepatocelular. Estos no se aplican a los niños y adolescentes con carcinoma hepatocelular; en particular, aquellos con cirrosis. Los trasplantes de hígado de donantes vivos son más comunes en los niños y el desenlace es similar al de los niños que reciben trasplante de hígado cadavérico.[29,30] En el carcinoma hepatocelular, la invasión vascular macroscópica, las metástasis a distancia, el compromiso de ganglios linfáticos, el tamaño del tumor y el sexo masculino fueron factores significativos de riesgo de recidiva. Debido a lo precario del pronóstico de los pacientes con carcinoma hepatocelular, se debe considerar el trasplante de hígado cuando se identifican trastornos como la tirosinemia y la colestasis intrahepática familiar al inicio del ciclo de tratamiento, antes de que se presente insuficiencia hepática o una neoplasia maligna en el hígado.

Resección quirúrgica para la enfermedad metastásica

A menudo, se recomienda la resección quirúrgica, pero la tasa de cura en niños con hepatoblastoma no se ha determinado de modo completo. Cuando sea posible, se recomienda la resección de las metástasis, incluso en áreas de enfermedad localmente invasora (por ejemplo, diafragma) y para metástasis encefálicas aisladas. Se deberá considerar la resección de las metástasis pulmonares si su número es limitado.[31-34]

Quimioterapia

Los regímenes quimioterapéuticos que se usan en el tratamiento del hepatoblastoma y el carcinoma hepatocelular se describen en sus secciones respectivas (para obtener más información, consultar las secciones sobre Tratamiento del hepatoblastoma y Tratamiento del carcinoma hepatocelular). La quimioterapia ha sido mucho más exitosa para tratar el hepatoblastoma que el carcinoma hepatocelular.[6,25,35]

El estándar de atención en los Estados Unidos es la quimioterapia preoperatoria cuando el tumor es irresecable y la quimioterapia posoperatoria después de la resección completa, incluso cuando se haya administrado quimioterapia preoperatoria.[36] El tratamiento con quimioterapia preoperatoria mostró ser beneficioso para niños con hepatoblastoma; sin embargo, el uso de la quimioterapia posoperatoria después de la resección quirúrgica definitiva o el trasplante de hígado no se investigó de forma aleatorizada.

Radioterapia

La radioterapia, aún combinada con quimioterapia no ha curado a los niños con tumores irresecables. Es posible que la radioterapia tenga una función en el tratamiento de un hepatoblastoma resecado de modo incompleto,[37] aunque en un estudio de 154 pacientes con hepatoblastoma no se confirmó este hallazgo. En este estudio, se observó que la radioterapia o la segunda resección de márgenes con compromiso tumoral quizás no sean necesarias en pacientes con hepatoblastoma resecado de forma incompleta cuyo tumor residual es microscópico.[38]

Otros abordajes de tratamiento

Los siguientes son otros abordajes de tratamiento:

  • Quimioembolización transarterial (QETA). La QETA se ha utilizado para pacientes de hepatoblastoma inoperable.[39-41] Se usó en algunos niños para reducir el tumor y permitir la resección.[40] La quimioterapia seguida de QETA y ultrasonografía de alta intensidad mostró resultados promisorios en China para pacientes de PRETEXT lll y lV, algunos de los cuales se hubieran podido someter a resección pero no se operaron por oposición de los padres.[42]
  • Radioembolización transarterial. La radioembolización transarterial con microesferas de resina con itrio Y 90 se ha usado como paliativo en niños con carcinoma hepatocelular.[43] (Para obtener más información, consultar el sumario del PDQ Tratamiento del cáncer primario de hígado en adultos).

Consideraciones especiales para el tratamiento de niños con cáncer

Por fortuna, el cáncer es poco frecuente en niños y adolescentes, aunque desde 1975 se ha observado un aumento gradual de la incidencia general de cáncer infantil.[44] Por lo general, los niños y adolescentes con cáncer se deben derivar a centros médicos que cuentan con un equipo multidisciplinario de especialistas en oncología con experiencia en el tratamiento de los cánceres que se presentan en la niñez y la adolescencia. Este abordaje de equipo multidisciplinario incorpora la pericia de los siguientes profesionales de atención de la salud y otros para asegurar que los niños reciban el tratamiento, los cuidados médicos de apoyo y la rehabilitación que les permitan lograr una supervivencia y calidad de vida óptimas.

  • Médicos de atención primaria.
  • Cirujanos pediatras y cirujanos especializados en trasplantes.
  • Radioncólogos.
  • Oncólogos o hematólogos pediatras.
  • Especialistas en rehabilitación.
  • Enfermeros especializados en pediatría.
  • Trabajadores sociales.
  • Especialistas en vida infantil.
  • Psicólogos.

(Para obtener información específica sobre los cuidados médicos de apoyo para niños y adolescentes con cáncer, consultar los sumarios del PDQ sobre Cuidados médicos de apoyo).

La American Academy of Pediatrics estableció pautas para los centros de oncología pediátrica y su función en el tratamiento de los pacientes con cáncer infantil.[45] En estos centros de oncología pediátrica, se dispone de ensayos clínicos para la mayoría de los tipos de cáncer que se presentan en niños y adolescentes, y se ofrece la oportunidad de participar a la mayoría de los pacientes y familiares. En general, los ensayos clínicos para los niños y adolescentes con cáncer se diseñan a fin de comparar un tratamiento que parece mejor con el tratamiento actual aceptado como el mejor disponible (tratamiento estándar). La mayoría de los avances en la identificación de tratamientos curativos para los cánceres infantiles se lograron mediante ensayos clínicos. Para obtener información sobre los ensayos clínicos en curso, consultar el portal de Internet del NCI.

Se han logrado mejoras notables en la supervivencia de niños y adolescentes con cáncer. Entre 1975 y 2010, la mortalidad por cáncer infantil disminuyó en más de 50 %.[44] Los niños y adolescentes sobrevivientes de cáncer necesitan un seguimiento minucioso, ya que los efectos secundarios del tratamiento del cáncer pueden persistir o presentarse meses o años después de este. (Para obtener información específica sobre la incidencia, el tipo y la vigilancia de los efectos tardíos en los niños y adolescentes sobrevivientes de cáncer, consultar el sumario del PDQ Efectos tardíos del tratamiento anticanceroso en la niñez).

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Hepatoblastoma

Incidencia

La incidencia anual de hepatoblastoma en los Estados Unidos parece haberse duplicado de 0,8 (1975–1983) a 1,6 (2002–2009) por millón de personas de 19 años o menos.[1,2] Se desconoce la causa de este incremento, pero es posible que se explique en parte por el aumento en la supervivencia de lactantes prematuros de peso muy bajo al nacer, que parece relacionarse con el hepatoblastoma.[3] En Japón, el riesgo de hepatoblastomas en niños que pesaron menos de 1000 g al nacer es 15 veces más que el de los niños con peso normal al nacer.[4] Otros datos han permitido confirmar la incidencia alta de hepatoblastoma en lactantes prematuros de peso muy bajo al nacer.[5] Los intentos de identificar factores del tratamiento de lactantes prematuros no revelaron ninguna inferencia causal del aumento en la incidencia del hepatoblastoma.[3]

La edad de presentación del cáncer de hígado en los niños se relaciona con las características histológicas del tumor. Los hepatoblastomas se suelen presentar antes de los 3 años de edad y cerca de 90 % de los tumores malignos de hígado en niños de 4 años o menos son hepatoblastomas.[6]

Factores de riesgo

Las afecciones relacionadas con aumento del riesgo de hepatoblastoma se describen en el Cuadro 3.

Cuadro 3. Afecciones relacionadas con el hepatoblastoma.
Trastornos relacionados Observaciones clínicas
Síndrome de Aicardi [7] Para obtener más información, consultar la sección de este sumario sobre Síndrome de Aicardi.
Síndrome de Beckwith-Wiedemann [8,9] Para obtener más información, consultar la sección de este sumario sobre Síndrome de Beckwith-Wiedemann y hemihiperplasia.
Poliposis adenomatosa familiar [10-12] Para obtener más información, consultar la sección de este sumario sobre Poliposis adenomatosa familiar.
Glucogenosis l–lV [13] Los síntomas varían según el trastorno.
Lactantes de peso bajo al nacer [3-5,14,15] Prematuros y neonatos pequeños para la edad gestacional.
Síndrome de Simpson-Golabi-Behmel [16] Macroglosia, macrosomía, anomalías renales y esqueléticas, y aumento de riesgo de tumor de Wilms.
Trisomía 18, otras trisomías [17] Trisomía 18: Microcefalia y micrognatia, puños cerrados con dedos superpuestos y retraso del desarrollo. La mayoría de los pacientes (>90 %) mueren durante el primer mes de vida.

Síndrome de Aicardi

Se presume que el síndrome de Aicardi es una afección relacionada con el cromosoma X que se presenta exclusivamente en mujeres, lo que lleva a la hipótesis de que un gen mutado en el cromosoma X es letal en los varones. El síndrome se define clásicamente como agenesia del cuerpo calloso, laguna coriorretiniana y espasmos infantiles, con una facies característica. Con frecuencia, se observan defectos adicionales en el encéfalo y el ojo, así como defectos costovertebrales.[7]

Síndrome de Beckwith-Wiedemann y hemihiperplasia

La incidencia del hepatoblastoma aumenta entre 1000 y 10 000 veces en niños con el síndrome de Beckwith-Wiedemann.[9,18] El riesgo de hepatoblastoma también aumenta en pacientes con hemihiperplasia, antes conocida como hemihipertrofia, una afección que produce asimetría entre el lado derecho e izquierdo del cuerpo cuando una parte del cuerpo crece más rápido que lo normal.[19,20]

La causa más común del síndrome de Beckwith-Wiedemann son cambios epigenéticos y es esporádico. En ocasiones, también obedece a mutaciones genéticas y es familiar. Cualquiera de estos mecanismos se relaciona con un aumento de la incidencia de tumores embrionarios, como el tumor de Wilms y el hepatoblastoma.[9] La expresión de ambos alelos de IGFR2 y el consiguiente aumento de la expresión del factor de crecimiento similar a la insulina 2 (IGF-2) se consideraron factores condicionantes de la macrosomía y la formación de tumores embrionarios en pacientes con síndrome de Beckwith-Wiedemann.[9,21] En los casos esporádicos, los tipos de tumores embrionarios relacionados con el síndrome de Beckwith-Wiedemann con frecuencia exhibieron cambios somáticos en el locus del síndrome de Beckwith-Wiedemann y en el IGF-2.[22,23] Las características genéticas de los tumores en niños con hemihiperplasia no se han definido con claridad.

Para identificar neoplasia malignas abdominales en estadio temprano, todos los niños con síndrome de Beckwith-Wiedemann o hemihiperplasia aislada se deben someter a exámenes de detección de diversos tipos de tumores mediante ultrasonografía abdominal.[20] El uso de un examen de detección de concentraciones de alfafetoproteína (AFP) ha ayudado a identificar temprano el hepatoblastoma en estos niños.[24] Debido a que el hepatoblastoma en el síndrome de Beckwith-Wiedemann se detecta en estadio temprano y los tumores son pequeños, se ha indicado la reducción del uso de terapia adyuvante después de la cirugía.[18]

Poliposis adenomatosa familiar

Hay una relación entre el hepatoblastoma y la poliposis adenomatosa familiar (PAF); el riesgo de hepatoblastoma aumenta 800 veces en los niños de familias portadoras del gen APC. Sin embargo, se notificó que el hepatoblastoma se presenta en menos de 1 % de los miembros de familias portadoras de PAF; por lo tanto resulta polémico el uso de exámenes de detección del hepatoblastoma con ultrasonografía y concentraciones de AFP en estas familias.[10-12,25] Sin embargo, en un estudio de 50 niños atendidos de manera consecutiva por un posible hepatoblastoma esporádico, se notificó que 5 niños (10 %) tenían mutaciones de la línea germinal en APC.[25]

Los datos probatorios actuales no permiten descartar la posibilidad de que la predisposición a un hepatoblastoma se limite a un subconjunto específico de mutaciones en APC. En otro estudio de niños con hepatoblastoma, se observó un predominio de la mutación en la región 5' del gen, pero algunos pacientes presentaron mutaciones más cercanas a la región 3'.[26] Este estudio preliminar proporciona algunas pruebas de que para los niños con hepatoblastoma es apropiado hacer exámenes de detección de mutaciones en APC y cáncer de colon.

Cuando no hay mutaciones de la línea germinal en APC, el hepatoblastoma infantil no exhibe mutaciones somáticas en el gen APC; sin embargo, es frecuente que los hepatoblastomas tengan mutaciones en el gen beta-catenin cuya función está estrechamente relacionada con el APC.[27]

Diagnóstico

Biopsia

Siempre se indica una biopsia del tumor a fin de asegurar el diagnóstico de un tumor de hígado, excepto en las siguientes circunstancias:

  • Hemangioma hepático infantil. La biopsia no se indica para el hemangioma hepático infantil cuando se obtienen hallazgos clásicos en las imágenes por resonancia magnética (IRM). Si el diagnóstico resulta dudoso luego de imágenes de alta calidad, se realiza una biopsia para confirmarlo.
  • Hiperplasia nodular focal. Es posible que no se indique o se difiera una biopsia para la hiperplasia nodular focal con características clásicas en las IRM cuando se usa una sustancia específica de contraste para detectar hepatocitos. Si el diagnóstico resulta dudoso, se realiza una biopsia para confirmarlo.
  • En las directrices quirúrgicas del Children's Oncology Group (COG) (apéndice en AHEP0731 [NCT00980460]), se recomienda la resección del tumor en el momento del diagnóstico sin quimioterapia preoperatoria para los niños con tumores del grupo I de PRE-Treatment EXTent of disease (PRETEXT) y tumores del grupo II de PRETEXT con márgenes radiográficos de más de 1 cm en la vena cava y las venas hepáticas medias y portas.
  • Coriocarcinoma hepático infantil. Para el coriocarcinoma hepático infantil que se puede diagnosticar mediante imágenes y por aumento pronunciado de la gonadotropina coriónica humana ß (GCH-β), a menudo se indica quimioterapia sin biopsia.[28]

Marcadores tumorales

Los marcadores tumorales AFP y GCH-β son muy útiles para el diagnóstico y tratamiento de tumores en el hígado. Si bien la AFP está elevada en la mayoría de los niños con neoplasias hepáticas malignas, no es patognomónica de un tumor maligno en el hígado.[29] Los tumores benignos y los tumores sólidos malignos pueden elevar la concentración de la AFP. La concentración de la AFP es muy alta en los neonatos y decae de modo constante después del nacimiento. La semivida de la AFP es de 5 a 7 días; cuando el niño tiene 1 año, debería ser menor de 10 ng/ml.[30]

Pronóstico y factores pronósticos

La tasa de supervivencia general (SG) a 5 años en niños con hepatoblastoma es de 70 %.[31,32] Los neonatos con hepatoblastoma tienen desenlaces comparables a los niños más grandes, hasta la edad de 5 años.[33]

Los grupos de estudio de cáncer infantil intentaron por separado definir la importancia relativa de una variedad de factores pronósticos presentes en el momento del diagnóstico y en respuesta al tratamiento.[34,35] Un grupo de colaboración integrado por cuatro grupos de estudio (International Childhood Liver Tumors Strategy Group [SIOPEL], Children's Oncology Group [COG], Gesellschaft für Pädiatrische Onkologie und Hämatologie [GPOH], y el Japanese Study Group for Pediatric Liver Tumor [JPLT]), que se denomina Childhood Hepatic tumor International Collaboration (CHIC), combinó de forma retrospectiva los datos de 8 ensayos clínicos (N = 1605) realizados entre 1988 y 2010. El CHIC publicó un análisis univariante del efecto de los factores pronósticos de tipo médico presentes en el momento del diagnóstico en la supervivencia sin complicaciones (SSC).[36,37] En el análisis se confirmaron muchos de los hallazgos descritos a continuación. Los factores adversos con significación estadística fueron los siguientes:[36]

  • Grupo PRETEXT más alto.
  • Presencia en PRETEXT de los siguientes factores de anotación:
    • V: compromiso de las 3 venas hepáticas o la vena cava intrahepática inferior.
    • P: compromiso de las ramas portales izquierda y derecha.
    • E: diseminaciones tumorales extrahepáticas contiguas (por ejemplo, diafragma, órganos adyacentes).
    • F: tumores multifocales.
    • R: ruptura del tumor.
    • M: metástasis a distancia; con frecuencia en el pulmón.
  • Concentración baja de AFP (<100 ng/ml o 100–1000 ng/ml para incluir a los lactantes con concentraciones elevadas de AFP).[37]
  • Edad avanzada. Los pacientes de 3 a 7 años tuvieron un desenlace más precario que los pacientes del grupo PRETEXT IV.[36] Los pacientes de 8 años o más tuvieron un desenlace más precario que los pacientes más jóvenes en todos los grupos de PRETEXT.

    En contraste, en los estudios SIOPEL-2 y SIOPEL-3, los lactantes menores de 6 meses presentaron grupos de PRETEXT, factores de anotación y desenlaces similares a los de los niños mayores sometidos al mismo tratamiento.[38][Grado de comprobación: 3iiA]

En contraposición, el sexo, la prematuridad, el peso al nacer y la presencia del síndrome de Beckwith-Wiedemann no afectaron la SSC.[36]

Se publicó un análisis multivariante de estos factores pronósticos para ayudar a formular una clasificación nueva de grupos de riesgo para el hepatoblastoma.[37] Se utilizó esta clasificación para establecer un esquema de estratificación del riesgo para aplicar en ensayos clínicos internacionales. (Para obtener más información, consultar la sección de este sumario sobre Modelo internacional de clasificación del riesgo).

En otros estudios de factores que afectan el pronóstico se observó lo siguiente:

  • Grupo PRETEXT: en los estudios del SIOPEL, pertenecer a un grupo bajo de PRETEXT en el momento del diagnóstico (tumores PRETEXT I, II y III) es un factor de pronóstico favorable, mientras que pertenecer al PRETEXT IV es un factor de pronóstico precario.[36] (Para obtener más información, consultar la sección de este sumario sobre Estratificación tumoral por imágenes y estadificación quirúrgica de Evans para el cáncer de hígado infantil).
  • Estadio tumoral: en los estudios del COG, los tumores en estadio l que se resecaron en el momento del diagnóstico y los tumores bien diferenciados de tipo histológico fetal tienen un buen pronóstico. El tratamiento de estos tumores es diferente al de los tumores en otros estadios y tipos histológicos.[36]
  • Factores relacionados con el tratamiento:

    Quimioterapia: la quimioterapia con frecuencia disminuye el tamaño y el grado del hepatoblastoma, lo que permite una resección completa.[39-43] La respuesta favorable del tumor primario a la quimioterapia, definida como una disminución de 30 % del tamaño tumoral según los Response Evaluation Criteria In Solid Tumors (RECIST) o una disminución de 90 % o más en las concentraciones del AFP, pronosticó la resecabilidad del tumor; a su vez, esta respuesta favorable predijo la supervivencia general en todos los grupos de riesgo del CHIC tratados con quimioterapia neoadyuvante en el ensayo clínico nacional japonés JPLT-2.[44][Grado de comprobación: 2A]

    Cirugía: para curar el hepatoblastoma es necesaria la resección macroscópica del tumor. A menudo, los hepatoblastomas son multifocales y, por lo tanto, la resección es posible. Si se extirpa un hepatoblastoma en su totalidad, la mayoría de los pacientes sobreviven; sin embargo, debido al compromiso vascular o de otro tipo, menos de un tercio de los pacientes tienen lesiones que se pueden resecar por completo en el momento del diagnóstico.[36] Por tanto, es de suma importancia que un niño en quien se sospeche un hepatoblastoma sea evaluado por un cirujano pediatra con experiencia en las técnicas de resección radical de hígado con reconstrucción vascular, y que tenga acceso a un programa de trasplante de hígado. Para los tumores en estadio avanzado, el tratamiento quirúrgico del hepatoblastoma es un procedimiento complicado. Las complicaciones posoperatorias en los pacientes de riesgo alto disminuyen la tasa de supervivencia general.[45]

    El trasplante ortotópico de hígado es una opción de tratamiento adicional para pacientes con tumores que permanecen irresecables después de la quimioterapia preoperatoria;[46,47] sin embargo, la presencia de tumor residual microscópico en los márgenes quirúrgicos no excluye un resultado favorable.[48,49] Es posible que esto se deba a los ciclos adicionales de quimioterapia que se administran antes o después de la resección.[39,40,48]

    (Para obtener más información sobre los desenlaces relacionados con regímenes específicos de quimioterapia, consultar el Cuadro 5).

  • Factores relacionados con los marcadores tumorales:

    El marcador tumoral sérico AFP se expresa en 90 % de los niños con hepatoblastoma y dos tercios de los niños con carcinoma hepatocelular, este marcador aumenta en forma paralela a la actividad de la enfermedad. Las concentraciones de AFP al momento del diagnóstico y la tasa de disminución de las concentraciones de AFP durante el tratamiento se comparan con un intervalo normal ajustado por edad. La ausencia de una disminución importante en las concentraciones de AFP durante el tratamiento en ocasiones predice una respuesta precaria.[50]

    La ausencia de concentraciones elevadas de AFP al momento del diagnóstico (AFP <100 ng/ml) se presenta en un porcentaje pequeño de niños con hepatoblastoma y parece vincularse con un pronóstico muy precario, del mismo modo que la variante de hepatoblastoma indiferenciado de células pequeñas.[36] Algunas de estas variantes no expresan INI1 y en ocasiones se consideran tumores rabdoides de hígado; en todos los hepatoblastomas indiferenciados de células pequeñas se hacen pruebas inmunohistoquímicas para determinar si hay pérdida de la expresión de INI1.[51-56]

    Las concentraciones de GCH-β a veces están elevadas en niños con hepatoblastoma o carcinoma hepatocelular, lo que quizás produzca pubertad precoz en los varones.[57,58]

  • Características histológicas del tumor:

    Para obtener más información, consultar la sección de este sumario sobre Características histológicas.

Se han indicado otras variables como factores de pronóstico precario, pero ha sido difícil definir la importancia relativa de su significación pronóstica. En el estudio SIOPEL-1, un análisis multivariante de factores pronósticos luego de una respuesta favorable a la quimioterapia, indicó que solo una variable, PRETEXT, predijo la SG, mientras que la metástasis y PRETEXT pronosticaron la SSC.[51] En un análisis de orden logarítmico de un estudio intergrupal estadounidense desde el momento del diagnóstico, se encontró que el tipo histológico fetal bien diferenciado, el tipo histológico de células pequeñas indiferenciadas y una concentración de AFP inferior a 100 ng/ml fueron factores pronósticos. PRETEXT fue un factor pronóstico para pacientes asignados al grupo lll, pero no al grupo lV.[55,59]

Características histológicas

El hepatoblastoma surge a partir de hepatocitos precursores y puede tener diversas características morfológicas, como las siguientes:[60]

  • Células pequeñas sin diferenciación epitelial ni estromal.
  • Células embrionarias epiteliales que semejan el epitelio del hígado entre las 6 y 8 semanas de gestación.
  • Hepatocitos fetales bien diferenciados que, desde el punto de vista morfológico son indistinguibles de las células hepáticas fetales normales.

Con más frecuencia, el tumor se compone de una mezcla de precursores de hepatocitos epiteliales. Cerca de 20 % de los tumores presentan derivados estromales como elementos osteoideos, condroideos y rabdoideos. En ocasiones, se encuentran elementos neurales, melanocíticos, escamosos y enteroendocrinos. Los siguientes dos subtipos histológicos tienen importancia clínica:

Hepatoblastoma bien diferenciado de tipo histológico fetal (fetal puro)

En un análisis de pacientes con hepatoblastomas previamente resecados (antes de recibir quimioterapia), se indicó que los pacientes con tumores bien diferenciados de tipo histológico fetal (antes llamados fetales puros) tienen un pronóstico mejor que los pacientes con una mezcla de componentes embrionarios más primitivos y multiplicación celular rápida, u otros tejidos indiferenciados. En los estudios se notifica lo siguiente:

  1. En un estudio de pacientes con hepatoblastoma y tumores bien diferenciados de tipo histológico fetal puro se observó lo siguiente:[41]
    • La tasa de supervivencia en pacientes que recibieron 4 dosis de doxorrubicina como fármaco único fue de 100 %. Esto indicó que los pacientes con tumores bien diferenciados de tipo histológico fetal podrían no necesitar quimioterapia después de una resección completa.[61,62]
  2. En un estudio del COG (COG-P9645), 16 pacientes de hepatoblastoma bien diferenciado de tipo histológico fetal con 2 mitosis o menos por 10 campos de alta potencia no se trataron con quimioterapia. De manera retrospectiva, sus grupos de PRETEXT fueron grupo I (n = 4), grupo II (n = 6) y grupo III (n = 2).[63]
    • La supervivencia fue 100% sin la administración de quimioterapia.
    • Los 16 pacientes que participaron en este estudio estaban vivos sin presentar indicios de enfermedad en el momento de una mediana de seguimiento de 4,9 años (intervalo, 9 meses a 9,2 años).

Por tanto, la resección completa de un hepatoblastoma bien diferenciado de tipo histológico fetal quizás indique que no se necesita quimioterapia.

Hepatoblastoma indiferenciado con tipo histológico de células pequeñas y tumores rabdoides hepáticos

El hepatoblastoma indiferenciado de células pequeñas es una variante poco común de hepatoblastoma que representa un porcentaje pequeño de todos los hepatoblastomas. Tiende a presentarse a una edad más temprana (6–10 meses) que otros casos de hepatoblastoma [55,64] y se relaciona con concentraciones de AFP normales en el momento de su presentación.[54,64]

Desde el punto de vista histológico, el hepatoblastoma indiferenciado de células pequeñas se tipifica por una población difusa de células pequeñas con citoplasmas escasos que parecen neuroblastos.[65]

En ocasiones, el hepatoblastoma indiferenciado de células pequeñas es difícil de distinguir de un tumor rabdoide maligno de hígado que se combinó con los hepatoblastomas indiferenciados de células pequeñas en estudios anteriores. Se pueden distinguir por las siguientes anomalías características:

  • Anomalías cromosómicas. Estas anomalías en los tumores rabdoides incluyen translocaciones que comprometen un punto de ruptura en el cromosoma 22q11 y una deleción homocigótica en la región del cromosoma 22q12 que alberga el gen SMARCB1/INI1.[64,66]
  • Ausencia de expresión de INI1. La ausencia de detección de INI1 mediante pruebas inmunohistoquímicas es característica de los tumores rabdoides malignos.[64]
  • Pronóstico precario. Una característica que se cree que comparten los hepatoblastomas indiferenciados de células pequeñas y los tumores rabdoides malignos es el pronóstico precario.[55,64,67]

Debido a que el hepatoblastoma indiferenciado de células pequeñas y el tumor rabdoide de hígado no se discriminaron en estudios anteriores, es posible que algunas de las características pronósticas atribuidas al primero sean en realidad factores del último.

Los pacientes con hepatoblastomas indiferenciados de células pequeñas cuyos tumores son irresecables tienen un pronóstico particularmente precario.[64] Los pacientes con tumores en estadio l parecen tener un aumento de riesgo de fracaso del tratamiento cuando hay elementos de células pequeñas.[68] Por este motivo, los tumores completamente resecados compuestos de un tipo histológico fetal bien diferenciado o de una mezcla de células fetales y embrionarias se deben someter a un examen histológico minucioso, ya que pequeños focos de tipo histológico de células pequeñas indiferenciadas indican la necesidad de quimioterapia intensiva.[68] El tratamiento intensivo para este tipo histológico esta en investigación en el estudio en curso del COG AHEP0731 [NCT00980460] y todos los tumores se analizan para detectar la expresión de INI1 mediante pruebas inmunohistoquímicas. En este estudio, el hepatoblastoma que de otra forma se consideraría de riesgo bajo o muy bajo, sube a un grado de riesgo intermedio si se encuentran elementos de células pequeñas indiferenciadas (para obtener más información, consultar el Cuadro 4).

Estratificación del riesgo

Hay diferencias importantes en la estratificación de riesgo que los grupos de estudio de cáncer infantil usan para determinar el tratamiento, esto dificulta la comparación de los resultados de los distintos tratamientos administrados. En el Cuadro 4 se puede observar la variabilidad de definiciones de los grupos de riesgo.

Cuadro 4. Comparación del uso de PRETEXT en los esquemas de estratificación de riesgo para el hepatoblastoma.a,b
  COG (AHEP-0731) SIOPEL (SIOPEL-3, CRI -4, -6) GPOH JPLT (JPLT-2 y -3)
AFP = alfafetoproteína; COG = Children's Oncology Group; CPI = células pequeñas indiferenciadas; GPOH = Gesellschaft für Pädiatrische Onkologie und Hämatologie (Society for Paediatric Oncology and Haematology); JPLT = Japanese Study Group for Pediatric Liver Tumor; PRETEXT = PRE-Treatment EXTent of disease; SIOPEL = International Childhood Liver Tumors Strategy Group.
aAdaptado de Czauderna et al.[59]
bPara obtener más información sobre las anotaciones utilizadas en PRETEXT, consultar el Cuadro .
cLas definiciones de COG y PRETEXT sobre el compromiso vascular difieren.
Riesgo muy bajo PRETEXT I o II; tipo histológico fetal bien diferenciado; resección primaria en el momento del diagnóstico      
Riesgo bajo o riesgo estándar PRETEXT I o II de cualquier tipo histológico con resección primaria en el momento del diagnóstico PRETEXT I, II o III PRETEXT I, II, o III PRETEXT I, II, o III
Riesgo intermediob PRETEXT II, III, o IV, irresecable en el momento del diagnóstico; o V+c, P+, E+; tipo histológico de células pequeñas indiferenciadas (CPI)     PRETEXT IV o cualquier PRETEXT con ruptura; o N1, P2, P2a, V3, V3a; o multifocal
Riesgo altob Cualquier PRETEXT con M+; concentración de AFP <100 ng/ml Cualquier PRETEXT; V+, P+, E+, M+; tipo histológico de CPI; concentración de AFP <100 ng/ml; ruptura del tumor Cualquier PRETEXT con V+, E+, P+, M+ o multifocal Cualquier PRETEXT con M1 o N2; o concentración de AFP <100 ng/ml

Modelo internacional de clasificación del riesgo

La Children's Hepatic tumors International Collaboration (CHIC) formuló un sistema novedoso de estratificación del riesgo para su uso en ensayos clínicos internacionales de acuerdo con las características pronósticas presentes en el momento del diagnóstico. La CHIC uniformó las diferentes definiciones y los sistemas de estadificación utilizados por los grupos de ensayos multicéntricos de cooperación pediátrica, a fin de permitir la comparación de estudios realizados por grupos heterogéneos en distintos países.[37] Los datos clínicos originales de los pacientes se obtuvieron de ocho ensayos clínicos publicados que se sometieron a revisión central de las imágenes y las características histológicas; los factores pronósticos se identificaron mediante análisis univariante.[36]

Según el análisis univariante inicial de los datos combinados con los patrones tradicionales de tratamiento clínico, se seleccionaron cinco grupos básicos, lo que permitió una mayor estratificación del riesgo. El análisis multivariante posterior se hizo en estos grupos básicos; los grupos se definieron de acuerdo con los siguientes factores pronósticos: AFP (≤100 ng/ml), grupo de PRETEXT (I, II, III o IV) y presencia o ausencia de metástasis (sí o no). Los grupos básicos son los siguientes:[37]

  • Grupo básico 1: PRETEXT I/II, no metastásico, AFP mayor de 100 ng/ml.
  • Grupo básico 2: PRETEXT III, no metastásico, AFP mayor de 100 ng/ml.
  • Grupo básico 3: PRETEXT IV, no metastásico, AFP mayor de 100 ng/ml.
  • Grupo básico 4: Cualquier grupo PRETEXT, enfermedad metastásica en el momento del diagnóstico, AFP mayor de 100 ng/ml.
  • Grupo básico 5: Cualquier grupo PRETEXT, metastásico o no metastásico, AFP de 100 ng/ml o menos en el momento del diagnóstico.

Se consultaron otros factores diagnósticos (por ejemplo, la edad) para cada categoría de los grupos básicos, incluso la presencia de por lo menos una de las siguientes anotaciones de PRETEXT (que se definen como VPEFR+; consultar el Cuadro 1) o un AFP de 100 ng/ml o menos:[37]

  • V: compromiso de la vena cava o de las tres venas hepáticas, o ambos.
  • P: compromiso de la bifurcación portal o compromiso de las venas portales derecha e izquierda.
  • E: diseminación tumoral extrahepática adyacente.
  • F: tumor hepático multifocal.
  • R: ruptura del tumor en el momento del diagnóstico.

Para los pacientes de los grupos PRETEXT I y II, se añadió una evaluación de la resecabilidad en el momento del diagnóstico. Los pacientes de cada una de las cinco categorías básicas se estratificaron en subcategorías según un análisis multivariante de eliminación gradual hacia atrás de las características adicionales del paciente, como la edad y presencia o ausencia de factores de anotación de PRETEXT (V, P, E, F y R). Cada una de estas subcategorías recibió 1 de 4 designaciones de riesgo (muy bajo, bajo, intermedio o alto). El resultado del análisis multivariante se utilizó para asignar a los pacientes a categorías de riesgo muy bajo, bajo, intermedio y alto, como se observa en la Figura . Por ejemplo, el hallazgo de una concentración de AFP de 100 a 1000 ng/ml fue significativo solo en pacientes menores de 8 años en el grupo básico de PRETEXT III. Este análisis permite que los grupos de riesgo con pronóstico similar se asignen a grupos apropiados de tratamiento en los futuros protocolos internacionales.[37]

Ampliar Diagrama en que se muestran los árboles de estratificación del riesgo según la Children’s Hepatic tumors International Collaboration—Hepatoblastoma Stratification (CHIC-HS). VPEFR: venoso, portal, extrahepático, multifocal y con ruptura; years: años; intermediate: intermedio; high: alto; any age: cualquier edad, resectable at diagnosis: resecable en el momento del diagnóstico; very low: muy bajo; low: bajo.
Figura 3. Árboles de estratificación del riesgo según la Children’s Hepatic tumors International Collaboration—Hepatoblastoma Stratification (CHIC-HS). Los grupos de riesgo muy bajo y riesgo bajo se separan solo por la resecabilidad en el momento del diagnóstico que se definió por consenso internacional como parte de las pautas quirúrgicas para el próximo ensayo colaborativo: Paediatric Hepatic International Tumour Trial (PHITT). Se emplean árboles de estratificación separados para cada uno de los cuatro grupos PRETEXT. AFP = alfafetoproteína. M = enfermedad metastásica. PRETEXT = PRETreatment EXTent of disease (alcance de la enfermedad antes del tratamiento).[37] The Lancet Oncology, Volume 18, Meyers RL, Maibach R, Hiyama E, Häberle B, Krailo M, Rangaswami A, Aronson DC, Malogolowkin MH, Perilongo G, von Schweinitz D, Ansari M, Lopez-Terrada D, Tanaka Y, Alaggio R, Leuschner I, Hishiki T, Schmid I, Watanabe K, Yoshimura K, Feng Y, Rinaldi E, Saraceno D, Derosa M, Czauderna P, Risk-stratified staging in paediatric hepatoblastoma: a unified analysis from the Children's Hepatic tumors International Collaboration, Pages 122–131, Derechos de autor (2017). Reproducción autorizada por Elsevier. VPEFR: venoso, portal, extrahepático, multifocal y con ruptura; years: años; intermediate: intermedio; high: alto; any age: cualquier edad, resectable at diagnosis: resecable en el momento del diagnóstico; very low: muy bajo; low: bajo.

Tratamiento del hepatoblastoma

Las opciones de tratamiento para el hepatoblastoma recién diagnosticado dependen de los siguientes aspectos:

  • Si el cáncer se puede resecar en el momento del diagnóstico.
  • Características histológicas del tumor.
  • Modo en que el cáncer reacciona a la quimioterapia.
  • Si el cáncer hizo metástasis.

La quimioterapia con cisplatino produjo una tasa de supervivencia de más de 90 % en los niños con enfermedad resecable PRETEXT y POST-Treatment EXTent (POSTTEXT) I y II, antes y después de la quimioterapia.[40,42,52]

Los regímenes quimioterapéuticos que se usan para el tratamiento del hepatoblastoma y sus respectivos resultados se describen en el Cuadro 5. (Para obtener información sobre la descripción de cada estadio, consultar la sección de este sumario sobre Estratificación tumoral por imágenes y estadificación quirúrgica de Evans para el cáncer de hígado infantil).

Cuadro 5. Resultados de los ensayos multicéntricos sobre el hepatoblastomaa
Estudio Régimen quimioterapéutico Números de pacientes Resultados
AFP = alfafetoproteína; C5V = cisplatino, 5-fluorouracilo (5FU) y vincristina; CARBO = carboplatino; CCG = Children’s Cancer Group; CDDP = cisplatino; CITA = pirarrubicina-cisplatino; COG = Children's Oncology Group; DOXO = doxorrubicina; GPOH = Gesellschaft für Pädiatrische Onkologie und Hämatologie (Society for Paediatric Oncology and Haematology); IFOS = ifosfamida; IPA = ifosfamida, cisplatino y doxorrubicina; JPLT = Japanese Study Group for Pediatric Liver Tumor; PLADO = cisplatino y doxorrubicina; POG = Pediatric Oncology Group; PRETEXT = PRE-Treatment EXTent of disease; RA = riesgo alto; RE = riesgo estándar; SG = supervivencia general; SIOPEL = International Childhood Liver Tumors Strategy Group; SN = sin notificación; SSC = supervivencia sin complicaciones; SUPERPLADO = cisplatino, doxorrubicina y carboplatino; THP = tetrahidropiranilo-Adriamycin (pirarrubicina); VP = vinorelbina y cisplatino; VPE+ = compromiso venoso, portal y extrahepático; VP16 = etopósido.
aAdaptado de Czauderna et al.[59] y Meyers et al.[69]
bEl estudio se cerró antes de tiempo debido a los resultados inferiores en el grupo de CDDP/CARBO.
INT0098 (CCG/POG) 1989–1992 C5V vs. CDDP/DOXO Estadios I/II: 50 SSC/SG a 4 años:
I/II = 88 %/100 % vs. 96 %/96 %
Estadio III: 83 III = 60 %/68 % vs. 68 %/71 %
Estadio IV: 40 IV = 14 %/33 % vs. 37 %/42 %
P9645 (COG)b 1999–2002 C5V vs. CDDP/CARBO Estadios I/II: Pendiente de publicación SSC a 1 año:
I/II: Pendiente de publicación
Estadio III: 38 III/IV: C5V = 51 %; CDDP/CARBO = 37 %
Estadio IV: 50
HB 94 (GPOH) 1994–1997 I/II: IFOS/CDDP/DOXO Estadio I: 27 SSC/SG a 4 años:
I = 89 %/96 %
Estadio II: 3 II = 100 %/100 %
III/IV: IFOS/CDDP/DOXO + VP/CARBO Estadio III: 25 III = 68 %/76 %
Estadio IV: 14 IV = 21 %/36 %
HB 99 (GPOH) 1999–2004 RE: IPA RE: 58 SSC/SG a 3 años:
RE = 90 %/88 %
RA: CARBO/VP16 RA: 42 RA: = 52 %/55 %
SIOPEL-2 1994–1998 RE: PLADO PRETEXT I: 6 SSC/SG a 3 años:
RE: 73 %/91 %
PRETEXT II: 36
PRETEXT III: 25
RA: CDDP/CARBO/DOXO PRETEXT IV: 21 RA: IV = 48 %/61 %
Metástasis: 25 RA: metástasis = 36 %/44 %
SIOPEL-3 1998–2006 RE: CDDP vs. PLADO RE: PRETEXT I: 18 SSC/SG a 3 años:
RE: CDDP = 83 %/95 %; PLADO = 85 %/93 %
PRETEXT II: 133
PRETEXT III: 104
RA: SUPERPLADO RA: PRETEXT IV: 74 RA: General = 65 %/69 %
VPE+: 70  
Metástasis: 70 Metástasis = 57 %/63 %
AFP <100 ng/ml: 12  
SIOPEL-4 2005–2009 RA: Bloque A: Semanal; CDDP/3 semanal DOXO; Bloque B: CARBO/DOXO PRETEXT I: 2 SSC/SG a 3 años:
Todo RA = 76 %/83 %
PRETEXT II: 17
PRETEXT III: 27
PRETEXT IV: 16 RA: IV = 75 %/88 %
Metástasis: 39 RA: Metástasis = 77 %/79 %
JPLT-1 1991–1999 I/II: CDDP(30)/THP-DOXO Estadio I: 9 SSC/SG a 5 años:
I = SN/100 %
Estadio II: 32 II = SN/76 %
III/IV: CDDP(60)/THP-DOXO Estadio IIIa: 48 IIIa = SN/50 %
Estadio IIIb: 25 IIIb = SN/64 %
Estadio IV: 20 IV = SN/77 %
JPLT-2 1999–2010 I: Dosis bajas de CDDP-pirarrubicina PRETEXT I–IV: 212 SSC/SG a 5 años:
  I = SN/100 %
II–IV: CITA   II = SN/89 %
  III = SN/93 %
  IV = SN/63 %
Metástasis: Dosis altas de quimioterapia con trasplante de células madre   Metástasis = 32 %

Opciones de tratamiento para el hepatoblastoma resecable en el momento del diagnóstico

Cerca de 20 a 30 % de los niños con hepatoblastoma presentan enfermedad resecable en el momento del diagnóstico. En el apéndice de las directrices quirúrgicas del COG (AHEP0731 [NCT00980460]), se recomienda la resección del tumor en el momento del diagnóstico sin quimioterapia preoperatoria en niños con tumores del grupo PRETEXT I y tumores del grupo PRETEXT II con márgenes radiográficos de más de 1 cm en la vena cava y en las venas hepáticas media y porta.

El pronóstico varía según el subtipo histológico, como sigue:

  • Los pacientes con tipo histológico fetal puro bien diferenciado (4 % de los hepatoblastomas) tienen una tasa de SG de 3 a 5 años de 100 % con quimioterapia mínima o no adyuvante.[41,55,63]
  • Los pacientes con hepatoblastomas no bien diferenciados de células no pequeñas de tipo histológico fetal tienen una tasa de SG de 3 a 4 años de 90 a 100 % con quimioterapia adyuvante.[41,42,52,55,70]
  • Si hay algún elemento de células pequeñas indiferenciadas, la tasa de supervivencia a 3 años es de 40 a 70 %.[54,55]

Las opciones de tratamiento para el hepatoblastoma no bien diferenciado de tipo histológico fetal son las siguientes:

  1. Resección seguida de 2 a 4 ciclos de quimioterapia.

Es posible que no sea necesaria una nueva resección de márgenes con compromiso microscópico. No se dispone de datos probatorios concluyentes sobre los tumores resecados en el momento del diagnóstico en comparación con aquellos con márgenes con compromiso microscópico resecados después de la quimioterapia preoperatoria.

Datos probatorios (resección quirúrgica macroscópica [con márgenes con compromiso microscópico o sin estos] y quimioterapia posoperatoria):

  1. Escisión quirúrgica macroscópica, con márgenes con compromiso microscópicos o sin estos, seguida de 4 ciclos de quimioterapia combinada con cisplatino, vincristina y fluorouracilo, o cisplatino o doxorrubicina o cisplatino solos.[40-42,52]

    En ocasiones, no es necesaria la resección de márgenes comprometidos o radioterapia para pacientes de hepatoblastoma con resección incompleta cuyo tumor residual es microscópico y que después reciben quimioterapia.[48,56]

  2. No se dispone de datos confiables sobre el riesgo de recidiva local en pacientes con márgenes con compromiso microscópico que se resecaron en el momento del diagnóstico.[43] En los estudios de SIOPEL se indica que, para los pacientes que recibieron quimioterapia preoperatoria, los márgenes con compromiso microscópico no aumentaron el riesgo de recidiva local.[48,52,56]
    • En un estudio europeo que se condujo entre 1990 y 1994, 11 pacientes presentaron tejido tumoral en los márgenes quirúrgicos luego de una resección hepática y 2 pacientes murieron, ninguno presentó recidiva local. De los 11 pacientes, ninguno se sometió a una segunda resección y solo 1 paciente recibió radioterapia posoperatoria. Todos los pacientes se trataron con 4 ciclos de cisplatino y doxorrubicina antes de cirugía y recibieron 2 ciclos de quimioterapia posoperatoria.[48]
    • En otro estudio europeo de hepatoblastoma de riesgo alto, 11 pacientes presentaron residuo tumoral microscópico después de la cirugía inicial y recibieron de 2 a 4 ciclos de quimioterapia posoperatoria sin cirugía adicional. De estos 11 pacientes, 9 sobrevivieron.[56]
    • En el estudio SIOPEL-2, sobrevivieron 13 de los 13 pacientes con márgenes de resección con compromiso microscópico.[52]
  3. En un ensayo clínico aleatorizado se demostró una eficacia comparable entre el tratamiento del hepatoblastoma con cisplatino/vincristina/fluorouracilo y el de cisplatino/doxorrubicina.[41]
    • Si bien los resultados fueron nominalmente más altos en los niños que recibieron cisplatino/doxorrubicina, esta diferencia no fue estadísticamente significativa.
    • En comparación, la combinación de cisplatino/vincristina/fluorouracilo fue mucho menos tóxica que las dosis de cisplatino/doxorrubicina.

Los resultados de los ensayos clínicos de quimioterapia se describen en el Cuadro 5.

Las opciones de tratamiento para el hepatoblastoma bien diferenciado de tipo histológico fetal (fetal pura) resecable en el momento del diagnóstico son las siguientes:

  1. Resección quirúrgica completa seguida de espera cautelosa o quimioterapia.[63]

Datos probatorios (resección quirúrgica completa seguida de espera cautelosa o quimioterapia):

  1. En el ensayo clínico del COG (INT0098), se trató con 4 ciclos de doxorrubicina adyuvante a 9 niños con tumores bien diferenciados de tipo histológico fetal en estadio l (completamente resecados) y menos de 2 mitosis por campo de alta potencia.[41]
    • En el momento de una mediana de seguimiento de 5,1 años, la SSC y la SG fueron de 100 % para los 9 niños.
  2. En el estudio del COG P9645 (NCT00003994), 16 pacientes con tumores bien diferenciados de tipo histológico en estadio 1 (completamente resecados) no recibieron quimioterapia adyuvante. En una clasificación retrospectiva de PRETEXT para 21 de estos 25 pacientes que tenían datos adecuados, se encontraron 7, 10 y 4 pacientes con PRETEXT I, II, y III, respectivamente.[63]
    • La SSC y la SG fueron de 100 % en los pacientes con tumores bien diferenciados de tipo histológico fetal en estadio I, incluso 1 paciente que se sometió a una segunda cirugía para tratar un margen tumoral comprometido.
  3. En las siguientes series pequeñas de tratamiento con quimioterapia intensiva de un pequeño foco de tipo histológico de células pequeñas indiferenciadas dentro de un tumor de tipo histológico fetal bien diferenciado, se indicó la importancia de un examen histológico completo de la características histológicas en apariencia bien diferenciadas.[68]

    En un estudio retrospectivo de 16 pacientes con hepatoblastoma bien diferenciado de tipo histológico fetal tratados en diversas instituciones con resección quirúrgica completa, también se encontraron elementos (y, en algunos casos, predominio) de tipo histológico de células pequeñas en el tumor resecado.[68]

    • Pese a haber recibido quimioterapia posoperatoria, 10 de 16 pacientes sufrieron recidiva y 5 de estos pacientes murieron por el hepatoblastoma.

Opciones de tratamiento para el hepatoblastoma irresecable o que no se resecó en el momento del diagnóstico

Cerca de 70 a 80 % de los niños con hepatoblastoma tienen tumores que no se resecaron en el momento del diagnóstico. En el apéndice de las directrices quirúrgicas del COG (AHEP0731 [NCT00980460]), se recomienda una biopsia en el momento del diagnóstico sin intentar resecar el tumor en niños con tumores PRETEXT II con menos de 1 cm de margen radiográfico en la vena cava y la vena hepática media, y en todos los niños con tumores PRETEXT III y IV.

La ruptura del tumor en el momento de la presentación, que produce una hemorragia importante que se controla mediante una embolización arterial con catéter o resección parcial a fin de estabilizar al paciente, no excluye un resultado favorable cuando se sigue con quimioterapia y cirugía definitiva.[71]

Las opciones de tratamiento para el hepatoblastoma que no es resecable o que no se resecó en el momento del diagnóstico son las siguientes:

  1. Quimioterapia seguida de una nueva evaluación de la resecabilidad quirúrgica y resección quirúrgica completa.
  2. Quimioterapia seguida de una nueva evaluación de la resecabilidad quirúrgica y trasplante ortotópico de hígado.[42,46,72-77]
  3. Quimioembolización transarterial (QETA). La QETA se puede usar para mejorar la resecabilidad antes de los abordajes quirúrgicos definitivos.[78,79]

En años recientes, casi todos los niños con hepatoblastoma se trataron con quimioterapia, y en los centros europeos, los niños con hepatoblastoma resecable se tratan con quimioterapia preoperatoria, lo que quizás reduzca la incidencia de complicaciones quirúrgicas en el momento de la resección.[42,48,52] Se observó que el tratamiento con quimioterapia preoperatoria beneficia a los niños con hepatoblastoma. En contraste, en un estudio intergrupal estadounidense sobre el tratamiento de niños con hepatoblastomas, se alentó la resección en el momento del diagnóstico para todos los tumores susceptibles de resección sin riesgo indebido. En el estudio (COG-P9645) no se trató a niños con tumores bien diferenciados de tipo histológico fetal en estadio l con quimioterapia preoperatoria o posoperatoria, a menos que presentaran enfermedad progresiva.[63] En este estudio la mayoría de los pacientes con tumores PRETEXT III y todos los tumores PRETEXT IV se trataron con quimioterapia antes de la resección o el trasplante.

Los pacientes cuyos tumores permanecen irresecables después de la quimioterapia se deben considerar aptos para un trasplante de hígado.[42,46,72-76] Cuando hay características que predicen irresecabilidad, es de suma importancia coordinar a tiempo con un servicio de trasplante de hígado para niños.[53] En el estudio del COG AHEP0731 (NCT00980460), la derivación temprana (es decir, de acuerdo con las imágenes obtenidas después del segundo ciclo de quimioterapia) a un centro de especialidades hepáticas con capacidad de realizar trasplante de hígado para pacientes con tumores POSTTEXT III con factores de anotación V o P, y tumores POSTTEXT IV con factor de anotación F.

Datos probatorios (quimioterapia seguida de una nueva evaluación de la resecabilidad quirúrgica y resección quirúrgica completa):

  1. En el estudio SIOPEL-1, la quimioterapia preoperatoria (doxorrubicina y cisplatino) se administró a todos los niños con hepatoblastoma con metástasis o sin esta. Después de la quimioterapia, y excluyendo a quienes recibieron trasplante de hígado (<5 % de los pacientes), los pacientes se sometieron a resección completa.[42]
    • La quimioterapia se toleró bien.
    • La resección completa se obtuvo en 87 % de los niños.
    • Esta estrategia produjo una SG de 75 % a los 5 años del diagnóstico.
  2. Se observaron idénticos resultados en un estudio internacional de seguimiento (SIOPEL-2).[52]
  3. En el estudio SIOPEL-3, se comparó la administración de cisplatino solo con cisplatino y doxorrubicina en pacientes de hepatoblastoma con riesgo preoperatorio estándar. El riesgo estándar se definió como un tumor confinado al hígado sin compromiso de más de 3 sectores.[70][Grado de comprobación:1iiA]
    • Las tasas de resección fueron similares para los grupos de cisplatino (95 %) y de cisplatino/doxorrubicina (93 %).
    • Las tasas de SG también fueron similares para los grupos de cisplatino (95 %) y cisplatino/doxorrubicina (93 %).
  4. En un estudio piloto, el SIOPEL-3HR, se administró cisplatino alternando con carboplatino/doxorrubicina en dosis altas a pacientes de hepatoblastoma con riesgo alto.[56]
    • En 74 pacientes con tumores PRETEXT IV, 22 de los cuales también presentaron metástasis, 31 se volvieron resecables y 26 pacientes se sometieron a trasplante. La SG a 3 años para este grupo fue 69 % (± 11 %).
    • De los 70 pacientes con metástasis inscritos en este ensayo, la tasa de SSC a 3 años fue de 56 % y la tasa de SG fue de 62 %. De los pacientes con metástasis pulmonares, 50 % lograron la remisión completa de las metástasis con quimioterapia sola (sin cirugía pulmonar).
  5. El SIOPEL-4 fue un estudio prospectivo de un solo grupo de niños con hepatoblastoma de riesgo alto (definido como PRETEXT IV, metástasis a distancia, ruptura del tumor, diseminación intrabdominal, invasión vascular importante o AFP baja). La dosis terapéutica se intensificó en cada uno de los 3 ciclos de 3 dosis de cisplatino semanal (en su mayoría de 70 mg/m2), con 2 dosis de doxorrubicina. Si el tumor era irresecable después de 3 ciclos de esta quimioterapia intensiva, se administraban carboplatino y doxorrubicina. Luego, se realizó resección o trasplante, y no se administró quimioterapia posoperatoria.[49][Grado de comprobación: 2A]
    1. La cirugía definitiva fue posible en 83 % de los niños, 25 % de los cuales se sometieron a trasplante ortotópico de hígado.
    2. Se necesitó una metastasectomía para lograr la remisión completa en solo 11 % de los niños.
    3. La SSC a 3 años fue de 76 % y la SG fue de 83 %.
    4. Se evaluó la ototoxicidad en 54 de 61 niños después de por lo menos 2 ciclos de quimioterapia o durante el seguimiento; se notificaron los siguientes grados de toxicidad de Brock:
      • Grado 0: 30 %.
      • Grado 1: 8 %.
      • Grado 2: 25 %.
      • Grado 3: 20 %.
      • Grado 4: 7 %.

      Todavía no se notificaron las evaluaciones otológicas completas después del tratamiento.

    5. Otros efectos tóxicos fueron los siguientes:
      • Efectos tóxicos hematológicos de grados 3 y 4: 97 %.
      • Uno o más episodios de neutropenia febril: 71 %.
      • Infecciones documentadas: 27 %.
      • Efectos tóxicos renales de grados 1 a 3 (medidos como una reducción de la tasa de filtración glomerular): 6 %.
      • Anorexia: 35 %.
  6. En cerca de 75 % de los niños y adolescentes con hepatoblastoma irresecable al inicio, los tumores se pueden convertir en resecables con quimioterapia preoperatoria de cisplatino, y 60 a 65 % sobrevivirán sin enfermedad.[80]
  7. La combinación de ifosfamida, cisplatino, y doxorrubicina seguida de resección posinducción también se usa en el tratamiento de la enfermedad en estadio avanzado.[81]

En los Estados Unidos, los tumores irresecables se tratan con quimioterapia antes de la resección o el trasplante.[39-41,63] A partir de las imágenes radiográficas, la mayoría de los hepatoblastomas en estadios lll y lV se tornan resecables luego de 2 ciclos de quimioterapia.[82] En algunos centros europeos también se usó la resección amplia de tumores POSTEXT III y IV seleccionados en lugar del trasplante de hígado.[53,83-85]

La quimioterapia seguida de QETA seguida de ecografía enfocada de alta intensidad mostró resultados promisorios en China para pacientes de hepatoblastomas PRETEXT III y IV, algunos de los cuales eran resecables pero que no se sometieron a resección quirúrgica debido a la negativa de los padres.[86]

Opciones de tratamiento para el hepatoblastoma con metástasis en el momento del diagnóstico

Los desenlaces de los pacientes con hepatoblastoma metastásico en el momento del diagnóstico son precarios, pero la supervivencia a largo plazo y la cura son posibles.[39-41] Las tasas de supervivencia a 3 y 5 años oscilan de 20 a 60 %.[56,87,88]

Las opciones de tratamiento para el hepatoblastoma metastásico en el momento del diagnóstico son las siguientes:

  1. Quimioterapia seguida de una nueva evaluación de la resecabilidad quirúrgica.
    • Si el tumor primario y la enfermedad extrahepática (por lo común, nódulos pulmonares) es resecable luego de la quimioterapia, se hace una resección quirúrgica seguida de quimioterapia adicional.
    • Si la enfermedad extrahepática está en remisión completa luego de quimioterapia o cirugía de un nódulo pulmonar, pero el tumor primario permanece irresecable, se hace un trasplante ortotópico del hígado.
    • Si la enfermedad metastásica extrahepática no es resecable o el paciente no es apto para un trasplante, se hace quimioterapia adicional, QETA o radioterapia.

El régimen estándar de quimioterapia combinada en América del Norte es de 4 ciclos de cisplatino/vincristina/fluorouracilo [41] o doxorrubicina/cisplatino [42,63,87] seguidos de un intento de resección completa del tumor. Si el tumor se extirpa en su totalidad, se suelen administrar 2 ciclos posoperatorios de la misma quimioterapia. Se notificaron los resultados de los estudios con diferentes regímenes quimioterapéuticos (para obtener más información, consultar el Cuadro 5).

La dosis altas de quimioterapia con rescate de células madre no parecen ser más eficaces que la quimioterapia multifarmacológica estándar.[89]

Datos probatorios (quimioterapia para tratar la enfermedad metastásica en el momento del diagnóstico):

  1. En el estudio SIOPEL-1, se empleó un régimen bien tolerado de quimioterapia con doxorrubicina/cisplatino.[42]
    • Cerca del 50 % de los pacientes con metástasis en el momento de la presentación sobrevivieron 5 años después del diagnóstico. La mitad de estos sobrevivientes presentaron enfermedad progresiva que se trató de manera eficaz con cirugía y otras intervenciones.
  2. En algunos casos, la quimioterapia erradicó las metástasis pulmonares y eliminó focos de tumores multinodulares en el hígado. En el estudio SIOPEL-3HR, los pacientes con enfermedad metastásica se trataron con quimioterapia multifarmacológica intensiva de derivados del platino y doxorrubicina.[56]
    • Este régimen indujo una regresión completa en casi 50 % de los pacientes y una SSC subsiguiente a 3 años de 56 %.
  3. En un ensayo prospectivo de factibilidad (SIOPEL-4 [NCT00077389]), se evaluó la dosis densa de quimioterapia con derivados del cisplatino y cirugía radical en 62 pacientes de hepatoblastoma de riesgo alto.[49][Grado de comprobación: 3iiDi]
    • Este régimen de tratamiento dio como resultado una SSC a 3 años de 76 % y una SG a 3 años de 83 %.
    • De los 37 pacientes con metástasis a distancia del estudio, 27 (78 %) permanecieron sin enfermedad a los 3 años.
  4. En el estudio SIOPEL-2 la adición de carboplatino para intensificar la quimioterapia de cisplatino/doxorrubicina no aumentó su eficacia.[52]
  5. En el estudio del COG P9605, un régimen de tratamiento intensificado con derivados del platino con cisplatino y carboplatino alternados se vinculó con un resultado precario para la SSC.[90]
  6. Para el tratamiento de la enfermedad en estadio avanzado, se ha usado una combinación de ifosfamida, cisplatino y doxorrubicina.[81]
  7. En el estudio del COG (AHEP0731 [NCT00980460]) que incluyó a 30 niños con hepatoblastoma metastásico, se administró en un intervalo terapéutico 2 ciclos de vincristina e irinotecán (VI) antes de la terapia combinada estándar de cisplatino, 5-fluorouracilo, vincristina y doxorrubicina, para evaluar la actividad de esta combinación de dos fármacos en el hepatoblastoma.[91]
    • Entre los 30 pacientes, 9 cumplieron con los criterios de respuesta objetiva según los Response Evaluation Criteria In Solid Tumors (RECIST) y 11 pacientes cumplieron con los criterios de una respuesta de AFP (definida como una disminución de 1 en la escala logarítmica de la concentración de AFP); 14 pacientes cumplieron con los criterios de uno de los criterios de respuesta.
    • La SSC a 3 años de niños con hepatoblastoma metastásico fue de 49 % y la SG de 62 %.
    • Se necesitan más ensayos clínicos para definir la función de la combinación VI en el tratamiento del hepatoblastoma.

En los pacientes con tumores primarios resecados, cualquier remanente de metástasis pulmonar se extirpa quirúrgicamente de ser posible.[87] En una revisión de los pacientes tratados en un ensayo intergrupal en los Estados Unidos, se indicó que la resección de las metástasis se puede hacer en el momento de la resección del tumor primario.[88][Grado de comprobación: 3iiA]

Si la enfermedad extrahepática está en remisión completa luego de la quimioterapia y el tumor primario permanece irresecable, es posible realizar un trasplante ortotópico.[49,56,63,81]

Los resultados en términos de desenlace, suelen discrepar en aquellos pacientes con metástasis pulmonar en el momento del diagnóstico que se someten a trasplante ortotópico del hígado luego de una resolución completa de la enfermedad pulmonar como reacción a la quimioterapia pretrasplante. En algunos estudios, se notificaron desenlaces favorables para estos grupos,[49,56,76,81] mientras que en otros se observaron tasas altas de recidiva del hepatoblastoma.[46,72,75,78] Todos estos estudios están limitados por el número bajo de pacientes; se necesitan más estudios para definir mejor los resultados en este subconjunto de pacientes. En ensayos clínicos recientes, se lograron menos recidivas pulmonares en niños sometidos a trasplantes de hígado y que presentaban al inicio enfermedad metastásica.[49,56,91]

Si la enfermedad extrahepática no es resecable después de la quimioterapia o el paciente no es apto para un trasplante, los abordajes alternativos de tratamiento son los siguientes.

  • Fármacos quimioterapéuticos no estandarizados. Se han utilizado fármacos quimioterapéuticos no estandarizados, como el irinotecán, dosis altas de cisplatino/etopósido o infusión continua de doxorrubicina.[92-94]; [95][Grado de comprobación: 3iiA]
  • QETA.[79,96]
  • Radioterapia.[97]

Opciones de tratamiento para el hepatoblastoma recidivante o progresivo

El pronóstico de los pacientes con hepatoblastoma recidivante o progresivo depende de varios factores, como los siguientes:[98]

  • Sitio de la recidiva.
  • Tratamiento previo.
  • Consideraciones individuales del paciente.

Las opciones de tratamiento para el hepatoblastoma recidivante o progresivo son las siguientes:

  1. Resección quirúrgica. En los pacientes de hepatoblastoma con resección completa en el momento del diagnóstico, es posible que el tratamiento quirúrgico radical para una metástasis pulmonar aislada que se presenta en el transcurso de la enfermedad, combinado con una estrategia general que incluya quimioterapia apropiada, permita una supervivencia prolongada sin enfermedad.[88,98,99]

    De ser posible, las metástasis aisladas se deben resecar en su totalidad en aquellos pacientes cuyo tumor primario está controlado.[100] En un estudio retrospectivo de pacientes en los estudios SIOPEL 1, 2 y 3, se observó una incidencia de 12 % de recidiva luego de una remisión completa mediante imágenes y AFP. Los desenlaces después de la recidiva fueron mejores si el tumor era susceptible de cirugía. De los pacientes sometidos a quimioterapia y cirugía, la SSC a 3 años fue de 34 % y la SG fue 43 %.[98][Grado de comprobación: 3iiA]

    Se debe considerar la participación en un ensayo clínico si no se puede extirpar toda la enfermedad recidivante mediante cirugía. Es posible que los ensayos clínicos de fase l y fase II sean apropiados y se deben tomar en cuenta.

  2. Quimioterapia. En los análisis de supervivencia después de la recidiva, se demostró que algunos pacientes tratados con cisplatino/vincristina/fluorouracilo podían recuperarse con regímenes que contenían doxorrubicina, pero los pacientes tratados con doxorrubicina/cisplatino no se podían recuperar con vincristina/fluorouracilo.[101] La adición de doxorrubicina a vincristina/fluorouracilo/cisplatino está en evaluación clínica en el estudio del COG AHEP0731 [NCT00980460]. La combinación de vincristina/irinotecán y el irinotecán como fármaco único se han utilizado con cierto éxito.[95]; [94][Grado de comprobación: 3iiiA]

    En una revisión de los estudios de fase I y II del COG, no se encontraron fármacos promisorios para tratar el hepatoblastoma recidivante.[102]

  3. Trasplante de hígado. En los pacientes con recidiva no metastásica en el hígado que no es susceptible de extirpación, se debe considerar un trasplante de hígado.[46,72,75]
  4. Ablación percutánea. Las técnicas de ablación percutánea también se deben considerar para paliación.[103]

Opciones de tratamiento en evaluación clínica para el hepatoblastoma

La información en inglés sobre los ensayos clínicos patrocinados por el Instituto Nacional del Cáncer (NCI) se encuentra en el portal de Internet del NCI. Para obtener información en inglés sobre ensayos clínicos patrocinados por otras organizaciones, consultar el portal de Internet ClinicalTrials.gov.

A continuación se presentan ejemplos de ensayos clínicos nacionales o institucionales en curso:

  • AHEP0731 [NCT00980460] (Combination Chemotherapy in Treating Young Patients With Newly Diagnosed Liver Cancer): se intenta lograr una resección quirúrgica completa de todos los tumores PRETEXT I y los tumores PRETEXT II con un margen radiográfico mayor de 1 cm en la vena hepática media, la vena cava inferior retrohepática y la bifurcación portal. Los tumores PRETEX l de tipo histológico bien diferenciados, con concentraciones de AFP superiores a 100 ng/ml, y los tumores no diferenciado de tipo histológico de células no pequeñas (riesgo muy bajo) se tratan con resección y observación, sin quimioterapia. Este estrato del ensayo está abierto para la inscripción de pacientes.

    Todos los pacientes de hepatoblastoma metastásico y los pacientes de hepatoblastoma de cualquier estadio o grupo de PRETEXT con AFP inicial inferior a 100 ng/ml se tratan con una combinación novedosa de vincristina, irinotecán, y temsirolimus (VIT) para calcular la tasa de reacción a esta combinación nueva de fármacos. Este régimen incluye dos ciclos iniciales de VIT en las 6 primeras semanas de tratamiento. Los pacientes que respondan al VIT continuarán recibiendo esta combinación. Los pacientes que respondan se tratarán con una terapia de 6 ciclos de cisplatino, 5-fluorouracilo, doxorrubicina (C5VD) y 2 ciclos más de VIT (4 ciclos en total). Los pacientes que no respondan, recibirán solo 6 ciclos de C5VD luego del tratamiento inicial.

  • APEC1621 (NCT03155620) (Pediatric MATCH: Targeted Therapy Directed by Genetic Testing in Treating Pediatric Patients with Relapsed or Refractory Advanced Solid Tumors, Non-Hodgkin Lymphomas, or Histiocytic Disorders): en el NCI–Children's Oncology Group Pediatric Molecular Analysis for Therapeutic Choice (MATCH), que se conoce como Pediatric MATCH, se emparejarán fármacos de terapia dirigida con cambios moleculares específicos identificados mediante ensayo de secuenciación dirigida de última generación para más de 3000 mutaciones en más de 160 genes presentes en tumores sólidos resistentes al tratamiento o recidivantes. Los niños y adolescentes de 1 a 21 años son aptos para participar en este ensayo.

    El tejido tumoral de la enfermedad progresiva o recidivante debe estar disponible para la caracterización molecular. Se ofrecerá tratamiento del Pediatric MATCH a los pacientes con tumores de variantes moleculares comprendidas en los grupos de tratamiento del ensayo. Para obtener más información en inglés, consultar el enlace APEC1621 (NCT03155620) en el portal de Internet ClinicalTrials.gov.

Ensayos clínicos en curso

Realizar una búsqueda avanzada en inglés de los ensayos clínicos sobre cáncer auspiciados por el NCI que ahora aceptan pacientes. La búsqueda se puede simplificar por ubicación del ensayo, tipo de tratamiento, nombre del fármaco y otros criterios. También se dispone de información general sobre los ensayos clínicos.

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Carcinoma hepatocelular

Incidencia

La incidencia anual de carcinoma hepatocelular en los Estados Unidos es 0,8 por millón de niños entre las edades 0 y 14 años y 1,5 por millón de adolescentes de 15 a 19 años.[1] Si bien la incidencia de carcinoma hepatocelular en adultos en los Estados Unidos ha aumentado de manera constante desde 1970, posiblemente debido al aumento creciente de la infección por hepatitis C crónica,[2] la incidencia en niños no ha aumentado. En varios países asiáticos, la incidencia de carcinoma hepatocelular en niños es 10 veces más alta que en América del Norte. Esta incidencia alta parece estar relacionada con la incidencia de hepatitis B adquirida por vía perinatal, que en la mayoría de los casos se puede prevenir mediante vacunación y administración de inmunoglobulina antihepatitis B al recién nacido.[3]

El carcinoma hepatocelular fibrolamelar, un subtipo de carcinoma hepatocelular sin relación con la cirrosis, el virus de la hepatitis B (VHB) o el virus de la hepatitis (VHC), por lo general se presenta en adolescentes y adultos jóvenes, pero se notificó en lactantes.[4]

Factores de riesgo

Las afecciones que se relacionan con el carcinoma hepatocelular se describen en el Cuadro 6.

Cuadro 6. Afecciones relacionadas con el carcinoma hepatocelular
Trastornos relacionados Observaciones clínicas
Síndrome de Alagille [5] Frente prominente y ancha, ojos hundidos y mentón pequeño saliente. Las anomalías de las vías biliares producen cicatrización intrahepática.
Glucogenosis l–lV [6] Los síntomas varían por trastorno individual.
Hepatitis B y C [7-9] Para obtener más información, consultar la sección de este sumario sobre Infección por hepatitis B y hepatitis C.
Colestasis intrahepática familiar progresiva [10,11] Los síntomas de ictericia, prurito, y retraso del desarrollo comienzan en la infancia y progresan hasta hipertensión portal e insuficiencia hepática.
Tirosinemia [12] Los primeros meses de vida: retraso del desarrollo, vómitos e ictericia.

Síndrome de Alagille

El síndrome de Alagille es un síndrome genético autosómico dominante que suele obedecer a una mutación o deleción en el gen JAG1. Compromete los conductos biliares hepáticos, el corazón y los vasos sanguíneos del encéfalo y el riñón. Los pacientes presentan una facies característica.[5]

Infección por hepatitis B y hepatitis C

En los niños, el carcinoma hepatocelular se relaciona con el VHB adquirido de forma perinatal mientras que en los adultos se relaciona con las infecciones crónicas por VHB y VHC.[7-9] La amplia diseminación de la vacunación para la hepatitis B ha disminuido la incidencia del carcinoma hepatocelular en Asia.[3] En comparación con los adultos, el período de incubación desde la infección por el virus de la hepatitis hasta la formación del carcinoma hepatocelular es extremadamente corto en un subconjunto de niños que adquirieron el virus en el periodo perinatal. Las mutaciones en el gen met/hepatocyte growth factor receptor podrían ser un mecanismo que produce la reducción del período de incubación.[13]

La infección por el virus de la hepatitis C se relaciona con cirrosis y carcinoma hepatocelular que toma décadas para formarse y que, por lo general, no se observa en niños.[9] En los niños, en comparación con los adultos, es menos frecuente que la cirrosis participe en la formación de un carcinoma hepatocelular y solo se observa en 20 a 35 % de los niños con tumores de carcinoma hepatocelular.

Lesión hepática no vírica

Los tipos específicos de lesiones hepáticas no víricas y la cirrosis que se relacionan con el carcinoma hepatocelular en los niños son las siguientes:

  • Tirosinemia. Los pacientes de tirosinemia se someten en forma regular a exámenes de detección de carcinoma hepatocelular, aunque se traten con nitisinona.[12] La nitisinona puede prevenir la cirrosis y disminuir la incidencia del carcinoma hepatocelular; en particular, cuando se administra durante la lactancia, después de hacer exámenes de detección para diagnosticar la tirosinemia.[14] Para 2014, solo en una minoría de los programas estatales de detección se habían adoptado los nuevos exámenes de detección para recién nacidos muy recomendados y más predictivos que son mucho más eficaces en los recién nacidos de 24 a 48 horas.[15]

    En un estudio iraní, 36 niños se sometieron a trasplante de hígado por tirosinemia.[16] De los niños, 22 tenían nódulos hepáticos que medían más de 10 cm y los nódulos eran cirróticos en 20 niños. La mediana de edad en el momento del trasplante fue de 3,9 años. Se encontró carcinoma hepatocelular en el hígado resecado de 5 de los 19 niños mayores de 2 años y en ninguno de los niños menores de 2 años.

  • Colestasis intrahepática familiar progresiva. Es posible que el carcinoma hepatocelular también se presente en niños muy pequeños con mutaciones en la bomba de exportación de sales biliares ABCB11, lo que causa colestasis intrahepática familiar progresiva.[10]

Diagnóstico

Para obtener más información, consultar la subsección sobre Diagnóstico en la sección de este sumario sobre Hepatoblastoma.

Pronóstico y factores pronósticos

La tasa de supervivencia general (SG) a 5 años es de 42 % para niños y adolescentes con carcinoma hepatocelular.[1] La supervivencia a 5 años para el carcinoma hepatocelular en ocasiones depende del estadio; en un estudio intergrupal de quimioterapia conducido en la década de 1990, 7 de 8 pacientes en estadio l sobrevivieron, y sobrevivieron menos de 10 % de los pacientes en estadios lll y lV.[1,17] En un análisis de los datos del Surveillance, Epidemiology, and End Results (SEER), se encontró una tasa de SG a 5 años de 24 %, una tasa de supervivencia a 10 años de 23 % y una tasa de supervivencia a 20 años de 8 % en los pacientes de 19 años de edad y menos; ello indica una mejora de los resultados que se relaciona con el tratamiento más reciente. En un análisis multivariante de los datos del SEER, la resección quirúrgica, el tumor localizado y etnias diferentes a la hispana se relacionaron con una mejora de los desenlaces. Los pacientes sometidos a una resección quirúrgica completa tuvieron una tasa de SG de 60 % comparada con una tasa de SG de 0 % para los pacientes con resección quirúrgica incompleta.[18][Grado de comprobación: 3iiiA]

Los factores que afectan el pronóstico son los siguientes:

  • Factores relacionados con el tratamiento:

    La cura del carcinoma hepatocelular exige una resección del tumor macroscópico. Sin embargo, el carcinoma hepatocelular con frecuencia invade de forma extensa o es multicéntrico, y menos de 30 % de los tumores son resecables. El trasplante ortotópico de hígado ha sido exitoso para ciertos niños con carcinoma hepatocelular.[19]

  • El grupo de PRE-Treatment EXTent of disease (PRETEXT) (resecabilidad) también es un factor pronóstico (para obtener más información, consultar la sección de este sumario sobre Estratificación del riesgo).
  • Características histológicas del tumor:

    Para obtener más información, consultar la sección de este sumario sobre Características histológicas.

Características histológicas

Las células del carcinoma hepatocelular tienen apariencia epitelial. El carcinoma hepatocelular por lo general surge en el lóbulo derecho del hígado.

Carcinoma fibrolamelar

Se ha descrito una variante particular del carcinoma hepatocelular, llamada carcinoma fibrolamelar en los hígados de niños mayores y adultos jóvenes, y muy pocas veces en lactantes.[4,20] Este tipo histológico se define por un transcrito de fusión creado por la deleción de una sección de 400 kb del cromosoma 19, que se observó en 15 de los 15 tumores analizados.[21]

El carcinoma fibrolamelar no se relaciona con cirrosis y antes se pensó que se vinculaba con un pronóstico mejor.[2,20,22] A diferencia del carcinoma hepatocelular no fibrolamelar en adultos, el carcinoma hepatocelular fibrolamelar en niños mayores y adultos no muestra de forma clara que su incidencia vaya en aumento con el paso del tiempo.[2,20] En estudios más antiguos, es posible que los mejores desenlaces en pacientes de carcinoma fibrolamelar se relacionara con una proporción más alta de tumores menos invasores y más resecables en ausencia de cirrosis. Sin embargo, los desenlaces en pacientes de carcinoma fibrolamelar en estudios prospectivos recientes, no se diferenciaron de los desenlaces de pacientes de carcinomas hepatocelulares clásicos cuando se los comparó estadio por estadio y grupo de PRETEXT por grupo de PRETEXT.[23,24]; [25][Grado de comprobación: 3iiA]

Neoplasia hepatocelular sin otra indicación (SAI)

La neoplasia hepatocelular SAI también se llama tumor de células de transición del hígado. Este tumor, con características de hepatoblastoma y de carcinoma hepatocelular es una neoplasia poco frecuente que se encuentra en niños mayores y adolescentes, y tiene una posible posición intermedia entre los hepatoblastos y unas células tumorales más maduras parecidas a hepatocitos. Las células tumorales a veces varían en regiones del tumor entre un hepatoblastoma clásico y un carcinoma hepatocelular obvio. En la clasificación internacional de consenso, estos tumores se llaman neoplasia hepatocelular, SAI.[26] Por lo regular, los tumores son unifocales y, en el momento de la presentación a veces tienen necrosis central. La respuesta a la quimioterapia no se ha estudiado de manera rigurosa, pero se cree que es muy parecida a la del carcinoma hepatocelular.[27]

Tratamiento del carcinoma hepatocelular

Las opciones de tratamiento para el carcinoma hepatocelular recién diagnosticado dependen de los siguientes aspectos:

  1. Si el cáncer se puede resecar al momento del diagnóstico.
  2. Cómo reacciona el cáncer ante la quimioterapia.
  3. Si el cáncer ha hecho metástasis.
  4. Si el cáncer se relaciona con el VHB.

Opciones de tratamiento del carcinoma hepatocelular resecable en el momento del diagnóstico

Las opciones de tratamiento del carcinoma hepatocelular resecable en el momento del diagnóstico son las siguientes:

  1. Resección quirúrgica completa del tumor primario seguida de quimioterapia.
  2. Quimioterapia seguida de resección quirúrgica completa del tumor primario.[23]
  3. Resección quirúrgica completa sin quimioterapia.

La quimioterapia y la resección quirúrgica son los pilares principales de tratamiento del carcinoma hepatocelular resecable.

Datos probatorios (resección quirúrgica seguida de quimioterapia):

  1. Siete de ocho pacientes con carcinoma hepatocelular en estadio l sometidos a quimioterapia adyuvante con cisplatino, sobrevivieron sin enfermedad.[17]
  2. En una encuesta sobre tumores de hígado infantil tratados antes del uso sistemático de quimioterapia, solo sobrevivieron 12 de 33 pacientes con carcinoma hepatocelular sometidos a escisión completa del tumor.[28] Esto indica que el tratamiento con quimioterapia adyuvante quizás beneficie a los niños con carcinoma hepatocelular resecado por completo.
  3. En ocasiones, se administran cisplatino y doxorrubicina como tratamiento adyuvante porque estos fármacos son activos para tratar el carcinoma hepatocelular.[23]
  4. En un análisis de los datos del SEER de niños y adolescentes menores de 20 años diagnosticados entre 1976 y 2009, los pacientes que se sometieron a resección completa presentaron una tasa de SG a 5 años de 60 % y, quienes no la tuvieron, una tasa de SG 5 años de 0.[18][Grado de comprobación: 3iiiA]

A pesar de las mejoras en las técnicas quirúrgicas, la administración de quimioterapia y los cuidados de apoyo del paciente de los últimos 20 años, en los ensayos clínicos de quimioterapia contra el cáncer para el carcinoma hepatocelular en los niños no se observan mejoras de las tasas de supervivencia de pacientes con carcinoma hepatocelular infantil.[23] En los estudios europeos del International Childhood Liver Tumors Strategy Group (SIOPEL) no se han observado mejoras en la SG a 5 años desde 1990. Los únicos sobrevivientes a largo plazo fueron pacientes cuyos tumores eran resecables en el momento del diagnóstico, que representaron menos de 30 % de los niños inscritos en el estudio.[29] Sin embargo, en algunos estudios sobre trasplantes hepáticos (resección completa con trasplante, con quimioterapia neoadyuvante o sin esta), se observaron tasas de SG superiores a las de los estudios del SIOPEL.[30-33]

Opciones de tratamiento del carcinoma hepatocelular no metastásico que no es resecable en el momento del diagnóstico

Para la cura, se hace necesario el uso de quimioterapia neoadyuvante o quimioembolización transarterial (QETA) neoadyuvante a fin de mejorar la resecabilidad o el trasplante de hígado, lo que podría permitir la resección completa del tumor.

Las opciones de tratamiento para el carcinoma hepatocelular no metastásico, que no es resecable en el momento del diagnóstico son las siguientes:

  1. Quimioterapia seguida de una nueva evaluación de la resecabilidad quirúrgica. Si el tumor primario es resecable, resección quirúrgica completa.
  2. Quimioterapia seguida de una nueva evaluación de la resecabilidad quirúrgica. Si el tumor primario permanece irresecable:
    • Trasplante ortotópico de hígado.
    • QETA provisional seguida de resección completa o trasplante de hígado.
    • QETA sola.

Datos probatorios (quimioterapia seguida de una nueva evaluación de la resecabilidad quirúrgica y resección completa del tumor primario):

  1. En un estudio prospectivo de 41 pacientes que recibieron quimioterapia preoperatoria con cisplatino/doxorrubicina, el tratamiento produjo cierto grado de disminución del tamaño del tumor, con disminución de las concentraciones de alfafetoproteína (AFP) en cerca de 50 % de los pacientes. Los pacientes que respondieron tuvieron resecabilidad del tumor y supervivencia superiores, aunque la SG fue de 28 % y solo sobrevivieron aquellos sometidos a resección completa.[23]

Datos probatorios (quimioterapia o QETA seguidas de una nueva evaluación de la resecabilidad quirúrgica; opciones de tratamiento para el tumor primario irresecable luego de quimioterapia o QETA):

  1. En los pacientes cuyo tumor primario permanece irresecable luego de la quimioterapia se debe considerar un trasplante ortotópico de hígado. El trasplante de hígado ha sido un tratamiento exitoso para los niños con carcinoma hepatocelular irresecable; la supervivencia es de cerca de 60 % y la mayoría de las muertes son consecuencia de la recidiva tumoral.[19,33-36]
  2. En una revisión del tratamiento del carcinoma hepatocelular en pacientes menores de 20 años registrados en SEER, se indicó que 75 % de los pacientes se sometieron a resección y 25 % se sometieron a trasplante de hígado. La SG a 5 años fue 53,4 % con la resección y de 85,3 % con el trasplante, lo que indica que los criterios de trasplante para el carcinoma hepatocelular se podrían flexibilizar para el beneficio general de los pacientes. Este abordaje se beneficiaría de análisis prospectivos.[37]
  3. La QETA seguida de resección quirúrgica completa del tumor primario quizás sea una alternativa al uso de quimioterapia seguida de resección quirúrgica.
    • En los estudios de adultos realizados en China, se indicó que la QETA hepática repetida antes de la cirugía es posible que mejore el desenlace de la hepatectomía subsiguiente.[38]
    • En un metanálisis se encontraron siete ensayos aleatorizados en los que se comparó la resección sola versus la QETA seguida de resección. No hubo diferencia entre la supervivencia sin complicaciones (SSC) a 3 años y la SG entre los dos grupos, pero la SSC a 5 años y la SG favorecieron la QETA seguida de resección.[39]

Si el tumor primario no es resecable luego de la quimioterapia y el paciente no es apto para un trasplante, los abordajes alternativos de tratamiento que se usan en adultos son los siguientes:

  • Sorafenib.
  • QETA.
  • Criocirugía.
  • Inyección intratumoral de alcohol.
  • Radioterapia.

Hay muy pocos datos sobre el uso de estos abordajes alternativos de tratamiento en niños.

Hay datos limitados provenientes de un estudio piloto europeo que indican que el sorafenib fue bien tolerado en 12 niños y adolescentes con diagnóstico reciente de carcinoma hepatocelular en estadio avanzado cuando se administra en combinación con quimioterapia estándar de cisplatino y doxorrubicina.[40] Se necesitan estudios adicionales para definir su función en el tratamiento de niños con carcinoma hepatocelular.

La criocirugía, la inyección intratumoral de alcohol y la ablación por radiofrecuencia pueden tratar con éxito tumores pequeños (<5 cm) en adultos con hígados cirróticos.[38,41,42] Algunos abordajes locales como la criocirugía, la ablación por radiofrecuencia y la QETA, que suprimen la progresión tumoral del carcinoma hepatocelular, se usan como tratamiento transitorio en los adultos con el fin de demorar el crecimiento del tumor mientras están en lista de espera de un trasplante de hígado cadavérico.[43] (Para obtener más información, consultar el sumario del PDQ Tratamiento del cáncer primario de hígado en adultos).

Opciones de tratamiento del carcinoma hepatocelular con metástasis en el momento del diagnóstico

Ningún tratamiento específico ha sido eficaz para tratar el carcinoma hepatocelular metastásico en el grupo de edad pediátrica.

En dos ensayos prospectivos, el cisplatino con vincristina/fluorouracilo o una infusión continua de doxorrubicina resultó ineficaz para tratar de forma adecuada a 25 pacientes de carcinoma hepatocelular metastásico.[17,23] Algunos pacientes quizás se beneficien de manera transitoria del tratamiento con cisplatino/doxorrubicina; en particular, si el tumor hepático localizado se reduce de manera adecuada para permitir la resección de la enfermedad, y las metástasis desapareces o se tornan resecables.

Opciones de tratamiento del carcinoma hepatocelular relacionado con el virus de la hepatitis B

Si bien el carcinoma hepatocelular relacionado con el VHB no es común en los niños en los Estados Unidos, el tratamiento con análogos nucleotídicos/nucleosídicos para inhibir el VHB mejora el pronóstico posoperatorio en niños y adultos tratados en China.[44]

La opción de tratamiento para el carcinoma hepatocelular relacionado con el VHB es la siguiente:

  1. Terapia antivírica.

Datos probatorios (terapia antivírica):

  1. En un ensayo controlado aleatorizado, se evaluó la respuesta a 1 de 3 terapias antivíricas en 163 pacientes sometidos a hepatectomía radical.[44]
    • En un análisis multivariante de Cox, se observó que la terapia antivírica disminuyó de manera significativa la recidiva del carcinoma hepatocelular con un cociente de riesgos instantáneos (CRI) de 0,48 (intervalo de confianza [IC] 95 %, 0,32–0,70) así como las muertes por carcinoma hepatocelular con CRI de 0,26 (IC 95 %, 0,14–0,50).
    • Los pacientes que recibieron terapia antivírica exhibieron una reducción significativa de la recidiva temprana (CRI 0,41; IC 95 % 0,27–0,62) y mejor funcionamiento hepático 6 meses después de la cirugía en comparación con los controles (P < 0,001).

Opciones de tratamiento para el carcinoma hepatocelular progresivo o recidivante

El pronóstico para un paciente de carcinoma hepatocelular recidivante o progresivo es muy precario.[45]

La opción de tratamiento para el carcinoma hepatocelular progresivo o recidivante es la siguiente:

  1. Quimioembolización provisional antes del trasplante o trasplante de hígado inmediato, para aquellos con recidiva aislada en el hígado.[19,33,34,46]
  2. Es posible que los ensayos clínicos de fase l y fase II sean apropiados y se deben tomar en cuenta.
    • El tratamiento con sorafenib produjo una mejora de la supervivencia sin progresión en adultos con carcinoma hepatocelular en estadio avanzado. En pacientes adultos que recibieron sorafenib, la mediana de supervivencia y el tiempo transcurrido hasta la progresión radiológica duró 3 meses más que para los pacientes que recibieron un placebo.[47] El ensayo clínico del COG de fase ll de sorafenib como fármaco único ya se completó en niños y los resultados del estudio están pendientes.

Opciones de tratamiento en evaluación clínica para el carcinoma hepatocelular

La información en inglés sobre los ensayos clínicos patrocinados por el Instituto Nacional del Cáncer (NCI) se encuentra en el portal de Internet del NCI. Para obtener información en inglés sobre ensayos clínicos patrocinados por otras organizaciones, consultar el portal de Internet ClinicalTrials.gov.

A continuación, se presenta un ejemplo de ensayo clínico nacional o institucional en curso:

  • APEC1621 (NCT03155620) (Pediatric MATCH: Targeted Therapy Directed by Genetic Testing in Treating Pediatric Patients with Relapsed or Refractory Advanced Solid Tumors, Non-Hodgkin Lymphomas, or Histiocytic Disorders): en el NCI–Children's Oncology Group Pediatric Molecular Analysis for Therapeutic Choice (MATCH), que se conoce como Pediatric MATCH, se emparejarán fármacos de terapia dirigida con cambios moleculares específicos identificados mediante ensayo de secuenciación dirigida de última generación para más de 3000 mutaciones en más de 160 genes presentes en tumores sólidos resistentes al tratamiento o recidivantes. Los niños y adolescentes de 1 a 21 años son aptos para participar en este ensayo.

    El tejido tumoral de la enfermedad progresiva o recidivante debe estar disponible para la caracterización molecular. Se ofrecerá tratamiento del Pediatric MATCH a los pacientes con tumores de variantes moleculares comprendidas en los grupos de tratamiento del ensayo. Para obtener más información en inglés, consultar el enlace APEC1621 (NCT03155620) en el portal de Internet ClinicalTrials.gov.

Ensayos clínicos en curso

Realizar una búsqueda avanzada en inglés de los ensayos clínicos sobre cáncer auspiciados por el NCI que ahora aceptan pacientes. La búsqueda se puede simplificar por ubicación del ensayo, tipo de tratamiento, nombre del fármaco y otros criterios. También se dispone de información general sobre los ensayos clínicos.

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Sarcoma embrionario indiferenciado de hígado

Incidencia

El sarcoma embrionario indiferenciado de hígado (SEIH) es una entidad clínica y patológica distintiva; comprende de 2 a 15 % de las neoplasias malignas hepáticas en niños.[1]

Diagnóstico

El SEIH se presenta como una masa abdominal, a menudo con dolor o malestar, por lo general entre los 5 y 10 años de edad. Es frecuente la infiltración generalizada en el hígado y las metástasis pulmonares. Suele observarse sólido o quístico en las imágenes y, con frecuencia, hay necrosis central.

Las características distintivas son glóbulos hialinos intracelulares y anaplasia marcada sobre un fondo mesenquimatoso.[2] Muchos SEIH contienen diversos elementos de maduración celular mesenquimatosa, como músculo liso y grasa. Los sarcomas indiferenciados, como los hepatoblastomas indiferenciados de células pequeñas, se deben examinar mediante pruebas inmunohistoquímicas para detectar la pérdida de la expresión INI1 y ayudar a descartar tumores rabdoides en el hígado.

Es importante establecer la diferencia diagnóstica entre el SEIH y el rabdomiosarcoma de las vías biliares porque, si bien comparten ciertas características clínicopatológicas, el tratamiento difiere como se muestra en el Cuadro 7.[1] (Para obtener más información, consultar el sumario del PDQ Tratamiento del rabdomiosarcoma infantil).

Cuadro 7. Diferencias diagnósticas entre el sarcoma embrionario indiferenciado de hígado y el rabdomiosarcoma de las vías biliares.a
  Sarcoma embrionario indiferenciado de hígado Rabdomiosarcoma de las vías biliares
aAdaptado de Nicoli et al.[1]
Edad en el momento del diagnóstico Mediana de edad 10,5 años Mediana de edad 3,4 años
Localización del tumor Con frecuencia surge en lóbulo derecho del hígado Con frecuencia surge en el hilio del hígado
Obstrucción biliar Inusual Frecuente; la ictericia es un síntoma común en el cuadro clínico inicial
Tratamiento Cirugía y quimioterapia Cirugía (por lo general, biopsia sola), radioterapia y quimioterapia

Características histológicas

Las características histológicas distintivas son glóbulos hialinos intracelulares y anaplasia marcada sobre un fondo mesenquimatoso.[2]

Hay datos probatorios histológicos y clínicos bien fundamentados que indican que el SEIH puede surgir dentro de hamartomas mesenquimatosos que ya estaban en el hígado, que son masas multiquísticas grandes y benignas que se presentan en los primeros 2 años de vida.[1] En un informe de 11 casos de SEIH, 5 aparecieron en relación con hamartomas mesenquimatosos del hígado y no se notaron zonas de transición entre los tipos histológicos.[3] Muchos hamartomas mesenquimatosos del hígado tienen una translocación característica con un punto de ruptura en 19q13.4 y varios SEIH presentan la misma translocación.[4,5] Algunos de los SEIH que surgen de hamartomas mesenquimatosos del hígado a veces presentan cariotipos complejos que no comprometen 19q13.4.[4]

Pronóstico y factores pronósticos

La supervivencia general (SG) de los niños con SEIH parece ser mucho mejor que 50 % cuando se combinan los informes, aunque todas las series son pequeñas y es posible que en la mayoría se seleccione la mayoría para notificar el éxito del tratamiento.[6]; [7][Grado de comprobación: 3iiA]; [8-17][Grado de comprobación: 3iiiA]

En la Childhood Cancer Database, que no proporciona una revisión central de las características patológicas o detalles confiables del tratamiento sin cirugía, se registraron 103 niños con SEIH diagnosticado entre 1998 y 2012. La SG a 5 años de todos los pacientes fue de 86 % y de 92 % para aquellos tratados con cirugía y quimioterapia combinadas. En un análisis multivariante de datos no quirúrgicos se observaron desenlaces significativamente más precarios en pacientes con tumores que median más de 15 cm. Siete de 10 niños que presentaron al inicio metástasis y 10 de 10 niños sometidos a trasplante ortotópico de hígado sobrevivieron durante por lo menos 5 años, pero no se informaron detalles de su tratamiento.[18]

Opciones de tratamiento para el sarcoma embrionario indiferenciado de hígado

El SEIH es poco frecuente. Solo se han publicado series pequeñas sobre el tratamiento.[19]

Las opciones de tratamiento para el SEIH son las siguientes:

  • Resección quirúrgica y quimioterapia.
  • Trasplante de hígado para tumores irresecables.

El abordaje aceptado en general, cuando es factible, es la resección de la masa tumoral primaria en el hígado.[18] El uso de regímenes de quimioterapia intensivos parece haber mejorado la SG de pacientes de SEIH. La quimioterapia neoadyuvante puede ser eficaz para disminuir el tamaño de una masa tumoral primaria que no es resecable y permite su resecabilidad.[8-11] La mayoría de los pacientes se tratan con los regímenes quimioterapéuticos que se usan para el rabdomiosarcoma infantil o el sarcoma de Ewing sin cisplatino.[6]; [7,20][Grado de comprobación: 3iiA]; [8-16][Grado de comprobación: 3iiiA]

Datos probatorios (resección quirúrgica y quimioterapia):

  1. En las únicas series prospectivas de tratamiento de pacientes con SEIH, a cargo de los Italian and German Soft Tissue Sarcoma Cooperative Groups, se trató a los pacientes con 1) cirugía conservadora o 2) biopsia seguida de quimioterapia neoadyuvante compuesta de distintas combinaciones de vincristina, ciclofosfamida, dactinomicina, doxorrubicina e ifosfamida. La evaluación de la enfermedad, por lo general luego de 4 ciclos de quimioterapia, fue seguida de cirugía de revisión cuando era apropiado para tratar de extirpar el tumor primario residual seguido de quimioterapia adicional o adyuvante.[12]
    • Diez de 17 pacientes sobrevivieron en su primera remisión completa, y un paciente sobrevivió en su tercera remisión completa.
  2. En un informe retrospectivo de un solo centro, se informó que 5 pacientes con SEIH se trataron con cirugía y quimioterapia adyuvante que contenía vincristina, doxorrubicina, ciclofosfamida, ifosfamida y etopósido. Cuatro pacientes tenían la enfermedad en estadio I y 1 paciente en estadio II. Un paciente recibió radiación abdominal por la ruptura del tumor.[17][Grado de comprobación: 3iiiA]
    • Todos los pacientes están vivos (intervalo, 5–19 años), con una supervivencia sin complicaciones y SG de 100 %.

En ocasiones, el trasplante de hígado se ha utilizado con éxito para tratar un tumor primario irresecable.[14,16,18,21]

Opciones de tratamiento en evaluación clínica para el sarcoma embrionario indiferenciado de hígado

La información en inglés sobre los ensayos clínicos patrocinados por el Instituto Nacional del Cáncer (NCI) se encuentra en el portal de Internet del NCI. Para obtener información en inglés sobre ensayos clínicos patrocinados por otras organizaciones, consultar el portal de Internet ClinicalTrials.gov.

A continuación se presentan ejemplos de ensayos clínicos nacionales o institucionales en curso:

  • ARST1321 (NCT02180867) (Radiation Therapy With or Without Combination Chemotherapy or Pazopanib Hydrochloride Before Surgery in Treating Patients With Newly Diagnosed Nonrhabdomyosarcoma Soft Tissue Sarcomas That Can be Removed by Surgery): en este estudio se determinará primero la viabilidad de agregar un inhibidor de tirosina cinasa en combinación con radioterapia o quimioterapia (ifosfamida/etopósido), y radioterapia a pacientes adultos y niños con diagnóstico reciente de sarcoma de tejido blando (STB) no rabdomiosarcomatoso sin resecar, de riesgo intermedio y riesgo alto. Luego, en el ensayo se compararán las tasas de respuesta patológica casi completa (>90 % de necrosis) de: 1) administración preoperatoria de pazopanib con quimiorradiación versus quimiorradiación preoperatoria sola para adultos y niños con STB no rabdomiosarcomatoso potencialmente resecable (>5 cm), de grado 3, de riesgo intermedio a riesgo alto y sensible a la quimioterapia (es decir, características histológicas de sarcoma indiferenciado, sarcoma sinovial y sarcoma embrionario de hígado; y 2) administración de pazopanib con radioterapia preoperatoria versus radioterapia preoperatoria sola para adultos y niños con STB no rabdomiosarcomatosos potencialmente resecable de riesgo intermedio a riesgo alto.
  • APEC1621 (NCT03155620) (Pediatric MATCH: Targeted Therapy Directed by Genetic Testing in Treating Pediatric Patients with Relapsed or Refractory Advanced Solid Tumors, Non-Hodgkin Lymphomas, or Histiocytic Disorders): en el NCI–Children's Oncology Group Pediatric Molecular Analysis for Therapeutic Choice (MATCH), que se conoce como Pediatric MATCH, se emparejarán fármacos de terapia dirigida con cambios moleculares específicos identificados mediante ensayo de secuenciación dirigida de última generación para más de 3000 mutaciones en más de 160 genes presentes en tumores sólidos resistentes al tratamiento o recidivantes. Los niños y adolescentes de 1 a 21 años son aptos para participar en este ensayo.

    El tejido tumoral de la enfermedad progresiva o recidivante debe estar disponible para la caracterización molecular. Se ofrecerá tratamiento del Pediatric MATCH a los pacientes con tumores de variantes moleculares comprendidas en los grupos de tratamiento del ensayo. Para obtener más información en inglés, consultar el enlace APEC1621 (NCT03155620) en el portal de Internet ClinicalTrials.gov.

Bibliografía
  1. Nicol K, Savell V, Moore J, et al.: Distinguishing undifferentiated embryonal sarcoma of the liver from biliary tract rhabdomyosarcoma: a Children's Oncology Group study. Pediatr Dev Pathol 10 (2): 89-97, 2007 Mar-Apr. [PUBMED Abstract]
  2. Stocker JT: Hepatic tumors in children. Clin Liver Dis 5 (1): 259-81, viii-ix, 2001. [PUBMED Abstract]
  3. Shehata BM, Gupta NA, Katzenstein HM, et al.: Undifferentiated embryonal sarcoma of the liver is associated with mesenchymal hamartoma and multiple chromosomal abnormalities: a review of eleven cases. Pediatr Dev Pathol 14 (2): 111-6, 2011 Mar-Apr. [PUBMED Abstract]
  4. Stringer MD, Alizai NK: Mesenchymal hamartoma of the liver: a systematic review. J Pediatr Surg 40 (11): 1681-90, 2005. [PUBMED Abstract]
  5. O'Sullivan MJ, Swanson PE, Knoll J, et al.: Undifferentiated embryonal sarcoma with unusual features arising within mesenchymal hamartoma of the liver: report of a case and review of the literature. Pediatr Dev Pathol 4 (5): 482-9, 2001 Sep-Oct. [PUBMED Abstract]
  6. Walther A, Geller J, Coots A, et al.: Multimodal therapy including liver transplantation for hepatic undifferentiated embryonal sarcoma. Liver Transpl 20 (2): 191-9, 2014. [PUBMED Abstract]
  7. Ismail H, Dembowska-Bagińska B, Broniszczak D, et al.: Treatment of undifferentiated embryonal sarcoma of the liver in children--single center experience. J Pediatr Surg 48 (11): 2202-6, 2013. [PUBMED Abstract]
  8. Chowdhary SK, Trehan A, Das A, et al.: Undifferentiated embryonal sarcoma in children: beware of the solitary liver cyst. J Pediatr Surg 39 (1): E9-12, 2004. [PUBMED Abstract]
  9. Baron PW, Majlessipour F, Bedros AA, et al.: Undifferentiated embryonal sarcoma of the liver successfully treated with chemotherapy and liver resection. J Gastrointest Surg 11 (1): 73-5, 2007. [PUBMED Abstract]
  10. Kim DY, Kim KH, Jung SE, et al.: Undifferentiated (embryonal) sarcoma of the liver: combination treatment by surgery and chemotherapy. J Pediatr Surg 37 (10): 1419-23, 2002. [PUBMED Abstract]
  11. Webber EM, Morrison KB, Pritchard SL, et al.: Undifferentiated embryonal sarcoma of the liver: results of clinical management in one center. J Pediatr Surg 34 (11): 1641-4, 1999. [PUBMED Abstract]
  12. Bisogno G, Pilz T, Perilongo G, et al.: Undifferentiated sarcoma of the liver in childhood: a curable disease. Cancer 94 (1): 252-7, 2002. [PUBMED Abstract]
  13. Urban CE, Mache CJ, Schwinger W, et al.: Undifferentiated (embryonal) sarcoma of the liver in childhood. Successful combined-modality therapy in four patients. Cancer 72 (8): 2511-6, 1993. [PUBMED Abstract]
  14. Okajima H, Ohya Y, Lee KJ, et al.: Management of undifferentiated sarcoma of the liver including living donor liver transplantation as a backup procedure. J Pediatr Surg 44 (2): e33-8, 2009. [PUBMED Abstract]
  15. Weitz J, Klimstra DS, Cymes K, et al.: Management of primary liver sarcomas. Cancer 109 (7): 1391-6, 2007. [PUBMED Abstract]
  16. Plant AS, Busuttil RW, Rana A, et al.: A single-institution retrospective cases series of childhood undifferentiated embryonal liver sarcoma (UELS): success of combined therapy and the use of orthotopic liver transplant. J Pediatr Hematol Oncol 35 (6): 451-5, 2013. [PUBMED Abstract]
  17. Mathias MD, Ambati SR, Chou AJ, et al.: A single-center experience with undifferentiated embryonal sarcoma of the liver. Pediatr Blood Cancer 63 (12): 2246-2248, 2016. [PUBMED Abstract]
  18. Shi Y, Rojas Y, Zhang W, et al.: Characteristics and outcomes in children with undifferentiated embryonal sarcoma of the liver: A report from the National Cancer Database. Pediatr Blood Cancer 64 (4): , 2017. [PUBMED Abstract]
  19. Techavichit P, Masand PM, Himes RW, et al.: Undifferentiated Embryonal Sarcoma of the Liver (UESL): A Single-Center Experience and Review of the Literature. J Pediatr Hematol Oncol 38 (4): 261-8, 2016. [PUBMED Abstract]
  20. Merli L, Mussini C, Gabor F, et al.: Pitfalls in the surgical management of undifferentiated sarcoma of the liver and benefits of preoperative chemotherapy. Eur J Pediatr Surg 25 (1): 132-7, 2015. [PUBMED Abstract]
  21. Kelly MJ, Martin L, Alonso M, et al.: Liver transplant for relapsed undifferentiated embryonal sarcoma in a young child. J Pediatr Surg 44 (12): e1-3, 2009. [PUBMED Abstract]

Coriocarcinoma de hígado infantil

El coriocarcinoma de hígado es un tumor muy poco común que parece originarse en la placenta durante la gestación y se presenta como una masa hepática en los primeros pocos meses de vida. Como la metástasis de la placenta a los tejidos maternos se presenta en muchos casos, se necesita hacer una prueba de gonadotropina coriónica humana ß (ß-hCG) a la madre. Con frecuencia, los lactantes son inestables en el momento del diagnóstico debido a una hemorragia tumoral.

El diagnóstico clínico a veces se realiza sin biopsia a partir de imágenes de un tumor de hígado que se relaciona con concentraciones séricas muy altas de ß-hCG y concentraciones normales de alfafetoproteína (AFP) de acuerdo con la edad.[1]

Hay citotrofoblastos y sincitiotrofoblastos. Los citotrofoblastos se configuran en nidos cohesionados de células de tamaño mediano con citoplasma claro, márgenes celulares distintivos y núcleos vesiculares. Los sincitiotrofoblastos se observan como sincitios multinucleados muy grandes que se forman a partir de los citotrofoblastos.[2]

Opciones de tratamiento para el coriocarcinoma de hígado en la infancia

Las opciones de tratamiento para el coriocarcinoma de hígado en la infancia son las siguientes:

  1. Resección quirúrgica.[1]
  2. Quimioterapia seguida de resección quirúrgica.

Es posible que la extirpación quirúrgica inicial de la masa tumoral sea difícil por su friabilidad y tendencia a la hemorragia. A menudo, la extirpación quirúrgica del tumor primario se realiza después de la quimioterapia neoadyuvante.[1]

Los tumores trofoblásticos gestacionales maternos son muy sensibles al metotrexato, y muchas mujeres, incluso aquellas con metástasis a distancia, se curan con monoquimioterapia. El coriocarcinoma materno e infantil se originan en la misma neoplasia maligna de la placenta. La combinación de cisplatino, etopósido y bleomicina, tal como se usa para otros tumores de células germinativas infantiles, ha sido eficaz en algunos pacientes y se sigue con resección de la masa tumoral. El uso del metotrexato neoadyuvante para el coriocarcinoma en la infancia no ha sido exitoso de manera uniforme, aunque con frecuencia se logra una respuesta.[1]

Opciones de tratamiento en evaluación clínica para el coriocarcinoma de hígado en la infancia

La información en inglés sobre los ensayos clínicos patrocinados por el Instituto Nacional del Cáncer (NCI) se encuentra en el portal de Internet del NCI. Para obtener información en inglés sobre ensayos clínicos patrocinados por otras organizaciones, consultar el portal de Internet ClinicalTrials.gov.

A continuación, se presenta un ejemplo de ensayo clínico nacional o institucional en curso:

  • APEC1621 (NCT03155620) (Pediatric MATCH: Targeted Therapy Directed by Genetic Testing in Treating Pediatric Patients with Relapsed or Refractory Advanced Solid Tumors, Non-Hodgkin Lymphomas, or Histiocytic Disorders): en el NCI–Children's Oncology Group Pediatric Molecular Analysis for Therapeutic Choice (MATCH), que se conoce como Pediatric MATCH, se emparejarán fármacos de terapia dirigida con cambios moleculares específicos identificados mediante ensayo de secuenciación dirigida de última generación para más de 3000 mutaciones en más de 160 genes presentes en tumores sólidos resistentes al tratamiento o recidivantes. Los niños y adolescentes de 1 a 21 años son aptos para participar en este ensayo.

    El tejido tumoral de la enfermedad progresiva o recidivante debe estar disponible para la caracterización molecular. Se ofrecerá tratamiento del Pediatric MATCH a los pacientes con tumores de variantes moleculares comprendidas en los grupos de tratamiento del ensayo. Para obtener más información en inglés, consultar el enlace APEC1621 (NCT03155620) en el portal de Internet ClinicalTrials.gov.

Bibliografía
  1. Yoon JM, Burns RC, Malogolowkin MH, et al.: Treatment of infantile choriocarcinoma of the liver. Pediatr Blood Cancer 49 (1): 99-102, 2007. [PUBMED Abstract]
  2. Olson T, Schneider D, Perlman E: Germ cell tumors. In: Pizzo PA, Poplack DG, eds.: Principles and Practice of Pediatric Oncology. 6th ed. Philadelphia, Pa: Lippincott Williams and Wilkins, 2011, pp 1045-1067.

Tumores vasculares hepáticos

Para lograr un diagnóstico apropiado de los tumores vasculares hepáticos, es esencial prestar atención a los antecedentes clínicos, el examen físico, la evaluación de las pruebas de laboratorio y las imágenes radiológicas. Ante cualquier duda sobre la precisión del diagnóstico, se debe realizar una biopsia.

Los distintos diagnósticos de los tumores vasculares hepáticos son los siguientes:

Ensayos clínicos en curso

Realizar una búsqueda avanzada en inglés de los ensayos clínicos sobre cáncer auspiciados por el NCI que ahora aceptan pacientes. La búsqueda se puede simplificar por ubicación del ensayo, tipo de tratamiento, nombre del fármaco y otros criterios. También se dispone de información general sobre los ensayos clínicos.

Ensayos clínicos en curso

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Modificaciones a este sumario (08/28/2018)

Los sumarios del PDQ con información sobre el cáncer se revisan con regularidad y se actualizan a medida que se obtiene nueva información. Esta sección describe los cambios más recientes introducidos en este sumario a partir de la fecha arriba indicada.

Este sumario fue objeto de revisión amplia e integral.

Este sumario está redactado y mantenido por el Consejo editorial del PDQ sobre el tratamiento pediátrico, que es editorialmente independiente del NCI. El sumario refleja una revisión independiente de la bibliografía y no representa una declaración de políticas del NCI o de los NIH. Para mayor información sobre las políticas de los sumarios y la función de los consejos editoriales del PDQ que mantienen los sumarios del PDQ, consultar en Información sobre este sumario del PDQ y la página sobre Banco de datos de información de cáncer - PDQ®.

Información sobre este sumario del PDQ

Propósito de este sumario

Este sumario del PDQ con información sobre el cáncer para profesionales de la salud proporciona información integral revisada por expertos y con fundamento en datos probatorios sobre el tratamiento del cáncer de hígado infantil. El propósito es servir como fuente de información y ayuda para los médicos que atienden a pacientes de cáncer. No ofrece pautas ni recomendaciones formales para tomar decisiones relacionadas con la atención sanitaria.

Revisores y actualizaciones

El Consejo editorial del PDQ sobre el tratamiento pediátrico, cuya función editorial es independiente del Instituto Nacional del Cáncer (NCI), revisa con regularidad este sumario y, en caso necesario, lo actualiza. Este sumario refleja una revisión bibliográfica independiente y no constituye una declaración de la política del Instituto Nacional del Cáncer ni de los Institutos Nacionales de la Salud (NIH).

Cada mes, los miembros de este Consejo examinan artículos publicados recientemente para determinar si se deben:

  • tratar en una reunión,
  • citar textualmente, o
  • sustituir o actualizar, si ya se citaron con anterioridad.

Los cambios en los sumarios se deciden mediante consenso, una vez que los integrantes del Consejo evalúan la solidez de los datos probatorios en los artículos publicados y determinan la forma en que se incorporarán al sumario.

Los revisores principales del sumario sobre Tratamiento del cáncer de hígado infantil son:

  • Denise Adams, MD (Children's Hospital Boston)
  • Christopher N. Frantz, MD (Alfred I. duPont Hospital for Children)
  • Andrea A. Hayes-Jordan, MD, FACS, FAAP (University of North Carolina - Chapel Hill School of Medicine)
  • Karen J. Marcus, MD (Dana-Farber Cancer Institute/Boston Children's Hospital)
  • Thomas A. Olson, MD (Aflac Cancer and Blood Disorders Center of Children's Healthcare of Atlanta - Egleston Campus)
  • Stephen J. Shochat, MD (St. Jude Children's Research Hospital)

Cualquier comentario o pregunta sobre el contenido de este sumario se debe enviar mediante el formulario de comunicación en Cancer.gov/espanol del NCI. No comunicarse con los miembros del Consejo para enviar preguntas o comentarios sobre los sumarios. Los miembros del Consejo no responderán a preguntas del público.

Grados de comprobación científica

En algunas referencias bibliográficas de este sumario se indica el grado de comprobación científica. El propósito de estas designaciones es ayudar al lector a evaluar la solidez de los datos probatorios que sustentan el uso de ciertas intervenciones o enfoques. El Consejo editorial del PDQ sobre el tratamiento pediátrico emplea un sistema de jerarquización formal para establecer las designaciones del grado de comprobación científica.

Permisos para el uso de este sumario

PDQ (Physician Data Query) es una marca registrada. Se autoriza el libre uso del texto de los documentos del PDQ. Sin embargo, no se podrá identificar como un sumario de información sobre cáncer del PDQ del NCI, salvo que se reproduzca en su totalidad y se actualice con regularidad. Por otra parte, se permitirá que un autor escriba una oración como “En el sumario del PDQ del NCI de información sobre la prevención del cáncer de mama se describen, en breve, los siguientes riesgos: [incluir fragmento del sumario]”.

Se sugiere citar la referencia bibliográfica de este sumario del PDQ de la siguiente forma:

PDQ® sobre el tratamiento pediátrico. PDQ Tratamiento del cáncer de hígado infantil. Bethesda, MD: National Cancer Institute. Actualización: <MM/DD/YYYY>. Disponible en: https://www.cancer.gov/espanol/tipos/higado/pro/tratamiento-higado-infantil-pdq. Fecha de acceso: <MM/DD/YYYY>.

Las imágenes en este sumario se reproducen con el permiso del autor, el artista o la editorial para uso exclusivo en los sumarios del PDQ. La utilización de las imágenes fuera del PDQ requiere la autorización del propietario, que el Instituto Nacional del Cáncer no puede otorgar. Para obtener más información sobre el uso de las ilustraciones de este sumario o de otras imágenes relacionadas con el cáncer, consultar Visuals Online, una colección de más de 2000 imágenes científicas.

Cláusula sobre el descargo de responsabilidad

Según la solidez de los datos probatorios, las opciones de tratamiento se clasifican como “estándar” o “en evaluación clínica”. Estas clasificaciones no deben fundamentar ninguna decisión sobre reintegros de seguros. Para obtener más información sobre cobertura de seguros, consultar la página Manejo de la atención del cáncer disponible en Cancer.gov/espanol.

Para obtener más información

En Cancer.gov/espanol, se ofrece más información sobre cómo comunicarse o recibir ayuda en ¿En qué podemos ayudarle?. También se puede enviar un mensaje de correo electrónico mediante este formulario.

  • Actualización: 28 de agosto de 2018

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