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¿Prequntas sobre el cáncer?

Adaptación al cáncer: ansiedad y sufrimiento (PDQ®)

Versión Profesional De Salud
Actualizado: 25 de abril de 2014
Índice

Descripción general

Definiciones

Factores de riesgo: prevalencia y factores pronósticos de sufrimiento

Detección y evaluación

Adaptación normal

Sufrimiento psicosocial

Trastornos de la adaptación

Trastornos de ansiedad: descripción y etiología

Modificaciones a este sumario (04/25/2014)

Preguntas u opiniones sobre este sumario

Información sobre este sumario del PDQ

Obtenga más información del NCI

Descripción general

Los estudios que examinan la prevalencia de los trastornos mentales en el cáncer [1,2] revelan que la mayoría de los pacientes que padecen de cáncer no satisfacen criterios diagnósticos para ningún trastorno mental específico; no obstante, muchos pacientes realmente presentan una variedad de respuestas emocionales difíciles.[3]

El sufrimiento psicológico se presenta a lo largo de un continuo (ver la figura a continuación) que abarca desde aspectos de la adaptación normal hasta los trastornos de la adaptación de la cuarta edición revisada del Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-IV-TR; y obtener [4] hasta un grado cercano, aunque inferior, al umbral (es decir, satisfacen algunos criterios para el diagnóstico, pero no todos) de trastornos mentales diagnosticables y hasta los síndromes que satisfacen todos los criterios para el diagnóstico de un trastorno mental (por ejemplo, trastorno depresivo grave). Este sumario se enfoca principalmente en el extremo de menor gravedad de este continuo: los aspectos de la adaptación normal, el sufrimiento psicosocial,[5] los trastornos de adaptación y la ansiedad relacionada con el cáncer. (Para mayor información, consultar los sumarios del PDQ sobre Depresión y Trastorno de tensión postraumática).

La ansiedad se manifiesta a menudo en diversos momentos: durante la detección, el diagnóstico, el tratamiento o la recidiva del cáncer. A veces, puede afectar la conducta de una persona con respecto a su salud, contribuyendo a la demora o el descuido de medidas que podrían prevenir el cáncer.[6-8] Por ejemplo, cuando las mujeres con niveles altos de ansiedad se enteran de que tienen un nivel de riesgo genéticamente más alto de padecer de cáncer de mama que lo que creían anteriormente, se pueden realizar el autoexamen de mama con menos frecuencia.[9]

Para los pacientes sometidos a tratamiento de cáncer, la ansiedad también puede aumentar la expectativa de dolor,[10-12] otros síntomas de sufrimiento y perturbaciones del sueño, y puede ser un factor importante de náuseas y vómitos anticipatorios. La ansiedad, independientemente de su grado, puede interferir sustancialmente en la calidad de vida de los pacientes de cáncer y de sus familias, y se debe evaluar y tratar.[13-15]

En este sumario, a menos que se indique lo contrario, se tratan temas relacionados con datos probatorios y prácticas referidas a los adultos. Los datos probatorios y la aplicación a la práctica referida a los niños pueden diferir significativamente de la información pertinente a los adultos. Cuando la información específica sobre la atención de los niños esté disponible, se resumirá bajo su propio encabezado.

Bibliografía
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  3. Bisson JI, Chubb HL, Bennett S, et al.: The prevalence and predictors of psychological distress in patients with early localized prostate cancer. BJU Int 90 (1): 56-61, 2002.  [PUBMED Abstract]

  4. American Psychiatric Association: Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders: DSM-IV-TR. 4th rev. ed. Washington, DC: American Psychiatric Association, 2000. 

  5. NCCN practice guidelines for the management of psychosocial distress. National Comprehensive Cancer Network. Oncology (Huntingt) 13 (5A): 113-47, 1999.  [PUBMED Abstract]

  6. Lauver D, Ho CH: Explaining delay in care seeking for breast cancer symptoms. J Appl Soc Psychol 23 (21): 1806-25, 1993. 

  7. MacFarlane ME, Sony SD: Women, breast lump discovery, and associated stress. Health Care Women Int 13 (1): 23-32, 1992 Jan-Mar.  [PUBMED Abstract]

  8. Gram IT, Slenker SE: Cancer anxiety and attitudes toward mammography among screening attenders, nonattenders, and women never invited. Am J Public Health 82 (2): 249-51, 1992.  [PUBMED Abstract]

  9. Lerman C, Kash K, Stefanek M: Younger women at increased risk for breast cancer: perceived risk, psychological well-being, and surveillance behavior. J Natl Cancer Inst Monogr (16): 171-6, 1994.  [PUBMED Abstract]

  10. Velikova G, Selby PJ, Snaith PR, et al.: The relationship of cancer pain to anxiety. Psychother Psychosom 63 (3-4): 181-4, 1995.  [PUBMED Abstract]

  11. Glover J, Dibble SL, Dodd MJ, et al.: Mood states of oncology outpatients: does pain make a difference? J Pain Symptom Manage 10 (2): 120-8, 1995.  [PUBMED Abstract]

  12. Ferrell-Torry AT, Glick OJ: The use of therapeutic massage as a nursing intervention to modify anxiety and the perception of cancer pain. Cancer Nurs 16 (2): 93-101, 1993.  [PUBMED Abstract]

  13. Davis-Ali SH, Chesler MA, Chesney BK: Recognizing cancer as a family disease: worries and support reported by patients and spouses. Soc Work Health Care 19 (2): 45-65, 1993.  [PUBMED Abstract]

  14. Dahlquist LM, Czyzewski DI, Copeland KG, et al.: Parents of children newly diagnosed with cancer: anxiety, coping, and marital distress. J Pediatr Psychol 18 (3): 365-76, 1993.  [PUBMED Abstract]

  15. Payne SA: A study of quality of life in cancer patients receiving palliative chemotherapy. Soc Sci Med 35 (12): 1505-9, 1992.  [PUBMED Abstract]

Definiciones

Para lograr que coincidan eficazmente las necesidades del paciente con las intervenciones de tratamiento, los profesionales de la atención de la salud deben ser capaces de distinguir las dificultades periódicas que caracterizan la adaptación normal de los trastornos mentales más graves. Para ayudar en esta evaluación, los profesionales de la salud deben entender las diferencias entre una variedad de conceptos relacionados, como se definen a continuación.

Adaptación normal: se definió el ajuste o la adaptación psicosocial al cáncer [1-5] como un proceso constante durante el que cada paciente trata de manejar el sufrimiento emocional, solucionar problemas específicos relacionados con el cáncer, y obtener el dominio o el control de los acontecimientos vitales relacionados con el cáncer. La adaptación al cáncer no es una situación unitaria y simple sino, más bien, una serie de respuestas permanentes a las múltiples tareas que impone el hecho de vivir con cáncer. (Para mayor información, consultar la sección de este sumario sobre Adaptación normal).

Sufrimiento psicosocial: el sufrimiento se definió como “una experiencia desagradable de naturaleza emocional, psicosocial, social o espiritual que interfiere en la capacidad de enfrentar el tratamiento de cáncer. Se extiende a lo largo de un continuo que va desde los sentimientos normales comunes de vulnerabilidad, tristeza y temores hasta problemas que incapacitan, como la verdadera depresión, la ansiedad, el pánico y la sensación de aislamiento o de presentar una crisis espiritual.“[6,7] (Para mayor información, consultar la sección de este sumario sobre Sufrimiento psicosocial).

Trastornos de adaptación: los trastornos de adaptación, una categoría diagnóstica de la cuarta edición revisada del American Psychiatric Association’s Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-IV-TR),[8] se definen como reacciones ante un factor identificable de tensión psicosocial (por ejemplo, un diagnóstico de cáncer) con un grado de psicopatología menos grave que los trastornos mentales que se diagnostican como trastornos depresivos, como un trastorno depresivo importante o un trastorno de ansiedad generalizada, y que, sin embargo, "superan en exceso lo que se podría esperar" o dan por resultado "un deterioro significativo del funcionamiento social u ocupacional”. (Para mayor información, consultar la sección de este sumario sobre Trastornos de la adaptación).

Trastornos de ansiedad: los trastornos de ansiedad son un grupo de trastornos mentales cuyos síntomas comunes incluyen ansiedad excesiva, preocupación, miedo, aprensión o temor. Aunque un poco de ansiedad puede obedecer a una adaptación, particularmente en respuesta a factores de tensión, como el cáncer, los trastornos de ansiedad reflejan miedos, preocupaciones y temores excesivos, innecesarios y, a menudo, injustificados. El DSM-IV-TR incluye el trastorno de ansiedad generalizada, trastorno de pánico, agorafobia, trastorno de ansiedad social, fobia específica, trastorno obsesivo compulsivo y trastorno por tensión postraumática como tipos de trastornos de ansiedad.[8] (Para mayor información, consultar la sección de este sumario sobre Trastornos de ansiedad: descripción y etiología).

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El diagrama del espectro continuo de la aflicción muestra que la aflicción psicosocial varía desde asuntos relacionados con la adaptación normal, los trastornos de la adaptación, el subumbral de los trastornos mentales hasta los Trastornos mentales diagnosticables (es decir, un trastorno depresivo mayor).
El espectro continuo de la aflicción: la aflicción psicosocial se presenta en un continuo que varía desde asuntos relacionados con la adaptación normal hasta síndromes que llenan todos los requisitios del criterio diagnóstico de enfermedad mental.
Bibliografía
  1. Brennan J: Adjustment to cancer - coping or personal transition? Psychooncology 10 (1): 1-18, 2001 Jan-Feb.  [PUBMED Abstract]

  2. Folkman S, Greer S: Promoting psychological well-being in the face of serious illness: when theory, research and practice inform each other. Psychooncology 9 (1): 11-9, 2000 Jan-Feb.  [PUBMED Abstract]

  3. Kornblith AB: Psychosocial adaptation of cancer survivors. In: Holland JC, Breitbart W, Jacobsen PB, et al., eds.: Psycho-oncology. New York, NY: Oxford University Press, 1998, pp 223-41. 

  4. Nicholas DR, Veach TA: The psychosocial assessment of the adult cancer patient. Prof Psychol 31 (2): 206-15, 2000. 

  5. Spencer SM, Carver CS, Price AA: Psychological and social factors in adaptation. In: Holland JC, Breitbart W, Jacobsen PB, et al., eds.: Psycho-oncology. New York, NY: Oxford University Press, 1998, pp 211-22. 

  6. NCCN practice guidelines for the management of psychosocial distress. National Comprehensive Cancer Network. Oncology (Huntingt) 13 (5A): 113-47, 1999.  [PUBMED Abstract]

  7. Fashoyin-Aje LA, Martinez KA, Dy SM: New patient-centered care standards from the commission on cancer: opportunities and challenges. J Support Oncol 10 (3): 107-11, 2012 May-Jun.  [PUBMED Abstract]

  8. American Psychiatric Association: Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders: DSM-IV-TR. 4th rev. ed. Washington, DC: American Psychiatric Association, 2000. 

Factores de riesgo: prevalencia y factores pronósticos de sufrimiento

En pocos estudios se investigó la prevalencia del sufrimiento medido por el National Comprehensive Cancer Network Distress Thermometer (DT).[1-6] Las tasas de prevalencia en pacientes de cáncer oscilan entre 22 a 58%. Se utilizaron diferentes puntajes de corte y la mayoría de los estudios utilizaron un puntaje de corte de 4 o 5.

Los resultados conjuntos de estudios múltiples indican que aproximadamente 40% de los pacientes de cáncer informan sentir un sufrimiento significativo.[7] Los pacientes de cánceres de pulmón, páncreas y cerebro parecen más proclives a notificar sufrimiento pero, en general, el tipo de cáncer solo se relaciona ligeramente con el sufrimiento.

Con respecto a la prevalencia del sufrimiento a lo largo del curso clínico, en un estudio de 236 pacientes de cáncer de mama recién diagnosticado (que esperaban su consulta inicial con un oncólogo cirujano), se encontró que 41% notificaron puntajes de sufrimiento superiores a 5 en el DT. En este mismo grupo de mujeres, 11% notificaron síntomas que indicaban depresión grave y 10% dieron cuenta de síntomas de tensión postraumática.[8]

En un estudio de 321 mujeres con cáncer de mama recién diagnosticado en estadios I a III, se investigó la capacidad de un solo punto del DT para pronosticar específicamente la depresión, medida con un cuestionario de autonotificación de nueve síntomas de trastorno depresivo grave en la cuarta edición revisada del Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-IV-TR). Se evaluaron las características de sensibilidad y especificidad y se identificó un puntaje óptimo de valor de corte de 7, que dio por resultado una sensibilidad de 0,81 y una especificidad de 0,85 para detectar depresión. Por tanto, los individuos con un puntaje de 7 o más se deberían someter a una evaluación psicosocial más minuciosa.[9]

Con respecto a los factores pronósticos del sufrimiento, en una muestra grande (N = 380) de pacientes con diagnósticos mixtos de cáncer, quienes notificaron un puntaje de 4 o más en el DT era más probable que fueran mujeres, que tuvieran un desempeño funcional más precario (Escala de desempeño de Karnofsky autonotificada) y que notificaran (en la lista de problemas que acompaña el DT) problemas relacionados con la vivienda, el trato con los niños, el trato con la pareja, la depresión, los miedos, el nerviosismo, la tristeza, la preocupación y 14 de 20 dolencias físicas.[2]

En relación con los factores pronósticos de sufrimiento después del tratamiento, en un estudio longitudinal de observación de 151 mujeres con cáncer de mama en estadio temprano, se halló que los síntomas físicos y los efectos secundarios experimentados durante el tratamiento pronosticaban sufrimiento del postratamiento relacionado con el cáncer que ascendió a 6 del 24% del total de varianza calculada.[10] Además, las variables demográficas vinculadas con este sufrimiento relacionado con el postratamiento del cáncer incluyeron una edad más joven, etnia no blanca y menor escolaridad formal. Las variables clínicas relacionadas con el sufrimiento incluyeron someterse a una mastectomía en lugar de una tumorectomía, haber recibido tratamiento hormonal y la presencia de un trastorno mental diagnosticable en el momento de la inscripción para el estudio.

Bibliografía
  1. Hoffman BM, Zevon MA, D'Arrigo MC, et al.: Screening for distress in cancer patients: the NCCN rapid-screening measure. Psychooncology 13 (11): 792-9, 2004.  [PUBMED Abstract]

  2. Jacobsen PB, Donovan KA, Trask PC, et al.: Screening for psychologic distress in ambulatory cancer patients. Cancer 103 (7): 1494-502, 2005.  [PUBMED Abstract]

  3. Akizuki N, Akechi T, Nakanishi T, et al.: Development of a brief screening interview for adjustment disorders and major depression in patients with cancer. Cancer 97 (10): 2605-13, 2003.  [PUBMED Abstract]

  4. Roth AJ, Kornblith AB, Batel-Copel L, et al.: Rapid screening for psychologic distress in men with prostate carcinoma: a pilot study. Cancer 82 (10): 1904-8, 1998.  [PUBMED Abstract]

  5. Ibbotson T, Maguire P, Selby P, et al.: Screening for anxiety and depression in cancer patients: the effects of disease and treatment. Eur J Cancer 30A (1): 37-40, 1994.  [PUBMED Abstract]

  6. Trask PC, Paterson A, Riba M, et al.: Assessment of psychological distress in prospective bone marrow transplant patients. Bone Marrow Transplant 29 (11): 917-25, 2002.  [PUBMED Abstract]

  7. Carlson LE, Waller A, Mitchell AJ: Screening for distress and unmet needs in patients with cancer: review and recommendations. J Clin Oncol 30 (11): 1160-77, 2012.  [PUBMED Abstract]

  8. Hegel MT, Moore CP, Collins ED, et al.: Distress, psychiatric syndromes, and impairment of function in women with newly diagnosed breast cancer. Cancer 107 (12): 2924-31, 2006.  [PUBMED Abstract]

  9. Hegel MT, Collins ED, Kearing S, et al.: Sensitivity and specificity of the Distress Thermometer for depression in newly diagnosed breast cancer patients. Psychooncology 17 (6): 556-60, 2008.  [PUBMED Abstract]

  10. Jim HS, Andrykowski MA, Munster PN, et al.: Physical symptoms/side effects during breast cancer treatment predict posttreatment distress. Ann Behav Med 34 (2): 200-8, 2007 Sep-Oct.  [PUBMED Abstract]

Detección y evaluación

La detección y la evaluación se consideran dos procesos distintos.[1,2] La detección es un método rápido para identificar a pacientes con sufrimiento psicosociales y normalmente la realizan profesionales de la salud que no pertenecen al campo de la salud mental mediante cuestionarios de autonotificación que permiten determinar si una persona necesita ser derivada para una evaluación más exhaustiva.[3] La evaluación psicosocial del paciente de cáncer es una entrevista clínica más en profundidad enfocada en factores relacionados con la capacidad de enfrentar situaciones difíciles y la adaptación. Los profesionales de salud mental realizan la entrevistar de evaluación para determinar si el paciente se está adaptando bien.[1]

Varios centros integrales de cáncer establecieron modelos para detectar trastornos psicosociales. Aunque hay diferencias notables, la mayoría de los modelos incluyen las siguientes etapas consecutivas:

  • Administración de exámenes de detección.
  • Puntaje y evaluación.
  • Derivación.

La mayoría de los exámenes de detección de trastornos psicosociales se centran en el paciente, sin embargo, se están formulando algunos de los procedimientos de detección enfocados en la familia.[4]

La administración de un instrumento de detección supone un proceso de 5 a 10 minutos en el que cada paciente responde a una serie de preguntas simples y directas sobre el sufrimiento, ya sea de forma oral o por medio de un cuestionario de autonotificación en papel o computadora. Las respuestas reciben una puntuación y se evalúan sobre la base de criterios determinados con anterioridad. Si las puntuaciones se encuentran por encima de los criterios definidos, entonces se realiza una derivación formal a profesionales de la disciplina apropiada (trabajo social, psicología, psiquiatría, cuidados paliativos o atención pastoral). Entonces comienza el tratamiento del sufrimiento con una entrevista de evaluación psicosocial más amplia y cara a cara,[1] realizada por un profesional de la salud especializado en los aspectos identificados (por ejemplo, trabajador social, psicólogo, psiquiatra, especialista en cuidados paliativos, o consejero pastoral).

El éxito de los programas de detección se puede medir en términos de los siguientes resultados:

  • Identificación precisa de los pacientes que están experimentando un sufrimiento psicosocial significativo.

  • Mejor derivación de pacientes a profesionales de atención de salud especializados en el abordaje del sufrimiento clínicamente importante.

  • Aceptación de las derivaciones por los pacientes que presentan un grado alto de sufrimiento.

  • Mejora de la comunicación médico-paciente, con conversaciones frecuentes sobre aspectos de la calidad de vida durante las visitas de los pacientes.

  • Disminución del grado de tensión y mejor calidad de vida como resultado del programa de detección.

En pocos estudios empíricos se evaluó el efecto de los programas de detección estructurados en los que se usan los resultados mencionados más arriba. La intervención en la mayoría de estos estudios incluyó seguimiento telefónico de los resultados de la detección con derivaciones o conversaciones personales con médicos entrenados o no en la detección. Los diseños de los estudios han diferido en cuanto a las herramientas de detección (herramientas de detección breve vs. minuciosa), los componentes de intervención (médicos entrenados en la detección vs. inexpertos) y los resultados del estudio. Los diseños de los estudios también han diferido en sus controles, por ejemplo, los grupos de control en algunos estudios no se sometieron a detección,[5] mientras que otros incluyeron exámenes de detección para los pacientes pero sin información de los resultados a los médicos.[6]

Los resultados de los estudios de detección han sido mixtos, según la estructura de los programas de detección y los resultados evaluados. En dos estudios no se encontraron diferencias significativas entre los grupos control y de intervención en cuanto a sufrimiento, calidad de vida o necesidades oncológicas.[5,6] La baja aceptación de los pacientes de la derivación a los servicios psicosociales fue una de las limitaciones que se identificaron en estos estudios.[6]

En un estudio, un subgrupo de pacientes con depresión moderada o grave mostraron una reducción significativa de la depresión después de la intervención,[6] mientras que en otro estudio se concluyó que el mejor factor pronóstico de la disminución de la ansiedad o la depresión fue la derivación a servicios psicosociales.[7] En otro estudio, se observó la viabilidad de la aplicación de un programa de trato personalizado, así como un programa de detección computarizada de población grande de pacientes (N = 3.133) en un centro oncológico terciario.[8]

Además, es necesaria la evaluación empírica más extensa de la efectividad de los programas de detección teniendo en cuenta los resultados mixtos hasta la fecha. Los siguientes ejemplos ayudarán a ilustrar el proceso.

Programas modelo de detección

En el Memorial Sloan-Kettering Cancer Center se ha experimentado con un termómetro de sufrimiento (DT) diseñado con base en aquellos para medir el dolor.[9] Los puntos de anclaje descriptivos del termómetro son los siguientes:

  • "Sin sufrimiento", puntaje 0.
  • “Sufrimiento moderado", puntaje 5.
  • “Sufrimiento extremo", puntaje 10.

Se pregunta a los pacientes "¿Qué puntaje le daría hoy a su sufrimiento en una escala de 0 a 10?" Acompañando el termómetro hay una lista de problemas que ayuda a identificar las fuentes posibles de la tensión. Se le pide al paciente que elija los problemas más importantes. Entre las categorías de problemas se incluyen los siguientes:

  • Prácticos (por ejemplo, vivienda, seguro o transporte).
  • Físicos (por ejemplo, dolor, náuseas o fatiga).
  • Familiares o de apoyo (por ejemplo, pareja, hijos o amigos).
  • Emocionales (por ejemplo, preocupaciones, tristeza, depresión, angustia).
  • Espirituales o religiosos (por ejemplo, relacionados con Dios o con la pérdida de fe).

El equipo primario de oncología (oncólogo, enfermero especialista en cuidados paliativos) y trabajador social) es responsable por la administración y evaluación de la respuesta del paciente a este breve examen de detección y por la organización de una derivación cuando sea necesaria. En las pruebas preliminares de este procedimiento, se utilizó un puntaje de corte de 5 o más, que exige una evaluación adicional. Las evaluaciones iniciales de las necesidades mostraron que 20 a 35% de los pacientes notifican grados significativos de sufrimiento.

En el Johns Hopkins Cancer Center, todos los pacientes nuevos reciben una versión de 18 puntos del Brief Symptom Inventory (BSI),[10] que enumera 18 problemas que la gente experimenta algunas veces (por ejemplo, sentir que se desmayan o marean, no tener interés por las cosas, soledad, o náuseas o malestar estomacal). Se les pregunta, "¿Cuánto sufrió por cada uno de los 18 problemas "durante los últimos siete días, incluso hoy?" El procedimiento es automatizado y utiliza personal administrativo y de apoyo disponible para distribuir y recuperar la lista durante la primera o segunda visita.[2] Después de finalizar la puntuación computarizada, el personal profesional se involucra para proporcionar ofertas de servicios. Los pacientes en los que se detecta un grado alto de sufrimiento se derivan a un trabajador social para el seguimiento inmediato; las personas en las que se detecta un sufrimiento leve se derivan al programa de orientación psicosocial, que es un programa educativo estructurado diseñado para mejorar la adaptación de los pacientes proporcionándoles información sobre una amplia gama de programas psicosociales (por ejemplo, grupos de apoyo para enfermedades específicas o presentaciones psicoeducativas).

El grupo Oncology Symptom Control Research del Community Cancer Care normalmente somete a detección a todos los pacientes que llegan con la Zung Self-Rating Depression Scale (ZSDS).[11,12] La ZSDS es un examen autonotificado de detección de la depresión de 20 puntos que se ha utilizado para identificar la depresión y el sufrimiento más en general; los puntos separados se usan para detectar afecciones como la fatiga.[13] Por lo general, el personal administra el examen mientras los pacientes están en la sala de espera. Las puntuaciones se analizan inmediatamente después de terminar la prueba para informar a los médicos oncólogos sobre los aspectos pertinentes. Además, se identifica a los pacientes con puntajes dentro del rango moderado o más alto para su posterior seguimiento, entrevistas más extensas y evaluación por el psiquiatra o el psicólogo. Asimismo, los pacientes que destacan distintos elementos de interés, tales como fatiga, se entrevistan y controlan para su posible inclusión en una serie de ensayos de investigación de control de síntomas.

Termómetro del sufrimiento

A pesar de que se han probado muchos instrumentos de detección con pacientes de cáncer (ver Cuadro 1), el termómetro del sufrimiento (DT) de la National Comprehensive Cancer Network (NCCN) es el que se ha investigado más ampliamente. Se investigaron las propiedades psicométricas del DT (escala analógica visual que va de 0 a 10, en forma de termómetro marcado con una etiqueta de "Sin sufrimiento" en el 0, "Sufrimiento moderado" en el punto medio y "Sufrimiento extremo" en el 10).[14]

Se determinó que la medición tenía validez convergente y divergente razonable cuando se la comparó con dos listas de síntomas multidimensionales bien establecidos. Este procedimiento de detección rápida muy breve tiene una capacidad moderada para detectar el sufrimiento de manera precisa tal como se define por puntajes indicativos de "casuística" en las listas de dos síntomas. Cuando se probaron las puntuaciones específicas de corte para aumentar al máximo la sensibilidad y la especificidad, no se descubrió un punto de corte único que aumentara al máximo la precisión de la clasificación. Por lo tanto, se recomendó que la variación de puntajes límites den por resultado recomendaciones diferentes de derivación, de modo que un puntaje bajo no dé por resultado una derivación, los puntajes moderados den por resultado una derivación optativa y los puntajes más altos se traducen en una enérgica recomendación de más intervenciones.[14]

Instrumentos de autonotificación para la detección

El instrumento de la NCCN de un solo punto para la detección rápida pide a los pacientes que califiquen su sufrimiento en una escala de 0 ("no hay sufrimiento") a 10 ("sufrimiento extremo"). En una lista adjunta de problemas, se pide a los pacientes que indiquen lo que fue problema para ellos durante la última semana. En los estudios,[14-18] se probó la capacidad de la medición de un solo artículo para identificar de manera precisa a los pacientes que sufren. En general, se encontró que los métodos de detección extremadamente breves logran solo una precisión general moderada. Estos métodos de detección son mejores para descartar el sufrimiento, la ansiedad y la depresión, pero exhibieron un desempeño precario para confirmarlos.

Se han utilizado muchos otros cuestionarios de autonotificación como instrumentos de detección (ver Cuadro 1); en general, también son mejores para descartar el sufrimiento y muestran un desempeño precario para confirmarlo. Por tanto, la mayoría de los instrumentos de detección darán como resultado un número alto de positivos falsos y es necesario realizar una entrevista de evaluación psicosocial más completa después de su aplicación.

Cuadro 1. Ejemplos de instrumentos de detección autonotificados que se utilizan para identificar el sufrimiento psicosocial en pacientes de cáncer
Título  Puntos (#) Tiempo (minutos) Conceptos medidos  
Distress Thermometer (DT) & Problem List [2,19]Varía2–3Sufrimiento y problemas relacionados con el sufrimiento.
Brief Symptom Inventory (BSI) [10]537–10Somatización, ansiedad, sensibilidad interpersonal, depresión, hostilidad, ansiedad fóbica, ideación paranoica, psicosis, características obsesivo compulsivas
Brief Symptom Inventory (BSI-18) [10]183–5Somatización, depresión, ansiedad, sufrimiento general
Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS) [20-22]145–10Síntomas de depresión y ansiedad clínicas
Functional Assessment of Chronic Illness Therapy (FACIT; anteriormente FACT) [23]275–10Cuatro dominios de calidad de vida: físico, funcional, social o familiar, bienestar emocional
Profile of Mood States (POMS) [24]653–5Seis estados de ánimo: ansiedad, fatiga, confusión, depresión, ira, vigor
Zung Self-Rating Depression Scale [25]205–10Síntomas de depresión

Los instrumentos de autonotificación para la detección deben recibir un puntaje, evaluarse y discutirse con cada paciente. La individualización —el proceso de comunicar los resultados del examen de detección, discutir las necesidades de cada paciente y determinar el mejor curso de acción— es clave para el uso exitoso de la detección. En realidad, la detección sin disponibilidad de recursos apropiados para el tratamiento no se considera ética. El equipo primario de oncología (oncólogo, enfermero, especialista en cuidados paliativos, trabajador social y consejero) es responsable por la individualización exitosa. En algunos estudios, un porcentaje significativo de pacientes que dan cuenta de grados de sufrimiento moderados a altos rehúsan someterse a evaluaciones adicionales.[26-29] En consecuencia, es importante considerar el modo en el que el equipo primario de oncología puede presentar la necesidad de evaluación psicosocial adicional.

Las normas de atención del NCCN [9] indican que el sufrimiento calificado como moderado dé por resultado una derivación a un grupo de autoayuda local o al manejo por parte del equipo primario de oncología solamente. El sufrimiento calificado como moderado a grave justifica una derivación a otros profesionales apropiados (psicólogos, psiquiatras, trabajadores sociales, especialistas en atención paliativa o consejeros pastorales) según la naturaleza del sufrimiento.

Evaluación psicosocial

La evaluación de la adaptación psicológica se debe realizar luego de la detección en la que se identifica el sufrimiento. La evaluación psicosocial generalmente es una entrevista semiestructurada durante la cual el profesional evalúa el grado de adaptación del paciente, la familia y las otras personas importantes en su vida a las demandas actuales de la enfermedad. En general, este proceso de evaluación tendrá en cuenta una variedad amplia de factores importantes para la adaptación en general.[1] (Para mayor información, consultar la sección de este sumario sobre Factores generales que influyen en la adaptación).

Una transición exitosa desde la detección hasta la evaluación implica una comunicación clara entre el equipo de oncología y el paciente. A pesar de que no hay un modo único mejor para hablar con los pacientes sobre las necesidades psicosociales, la experiencia clínica indica algunos conceptos importantes. En primer lugar, la mayoría de los pacientes responderá a las recomendaciones de profesionales de la atención de la salud que muestran confiabilidad, experiencia, calidez y preocupación por el paciente.

Es importante escoger bien las palabras. Se deben evitar palabras que indiquen el estigma de enfermedad mental grave, como psiquiátrico, psicológico, trastorno mental, adaptación inadecuada o enfermedad mental, a cambio de palabras como sufrimiento, preocupaciones, aflicciones, incertidumbres o factores que causan tensión por la enfermedad o su tratamiento. Entre las sugerencias para la elección de palabras se incluyen las siguientes:

  • El cuestionario que contestó nos ayuda a entenderlo como una persona completa; queremos ofrecerle la mejor atención posible, tanto física como emocional, social y espiritual.

  • Como usted se da cuenta, una enfermedad grave puede afectar su calidad de su vida de muchas maneras (emocional, social, laboral, relacional, financiera y energética). Esta enfermedad incluye muchos otros aspectos además del meramente físico y queremos asegurarnos de abordar estas otras dimensiones de su vida.

  • Sus preocupaciones e inquietudes son muy comprensibles, dada su enfermedad y su tratamiento. No queremos ignorar los aspectos (emocionales, sociales, espirituales) de su experiencia en este momento.

  • Hemos encontrado que muchos pacientes se benefician mucho de la oportunidad de hablar más sobre sus preocupaciones con un (trabajador social, profesional de salud mental, especialista en cuidados paliativos o consejero pastoral) y nos gustaría programarle una cita.

  • Si desea una explicación más amplia, le sugerimos una entrevista de aproximadamente 45 minutos con un profesional que:
    • Lo escuchará atentamente.

    • Querrá conocer sus experiencias con la enfermedad.

    • Le preguntará sobre usted, su familia y amigos y otras personas que lo apoyan.

    • Le preguntará cómo se ha adaptado a su enfermedad y puede instarlo a continuar (y ofrecerle comentarios sobre) las estrategias exitosas para enfrentar una situación difícil que usted ya está utilizando.

    • Le dará sugerencias sobre maneras adicionales de abordar sus preocupaciones.

Bibliografía
  1. Nicholas DR, Veach TA: The psychosocial assessment of the adult cancer patient. Prof Psychol 31 (2): 206-15, 2000. 

  2. Zabora JR: Screening procedures for psychosocial distress. In: Holland JC, Breitbart W, Jacobsen PB, et al., eds.: Psycho-oncology. New York, NY: Oxford University Press, 1998, pp 653-61. 

  3. Zabora JR, Smith-Wilson R, Fetting JH, et al.: An efficient method for psychosocial screening of cancer patients. Psychosomatics 31 (2): 192-6, 1990 Spring.  [PUBMED Abstract]

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Adaptación normal

El ajuste o la adaptación psicosocial al cáncer se definió [1-5] como un proceso constante durante el que cada paciente trata de manejar el sufrimiento emocional, solucionar problemas específicos relacionados con el cáncer, y lograr dominar o controlar los acontecimientos vitales relacionados con el cáncer. La adaptación al cáncer no es una situación unitaria y simple sino, más bien, una serie de respuestas constantes para enfrentar las múltiples tareas que impone el hecho de vivir con cáncer. Los pacientes se enfrentan con muchos retos que varían según el curso clínico de la enfermedad. Los períodos comunes de crisis y reto significativo incluyen los siguientes:

  • Diagnóstico.
  • Tratamiento (cirugía, radiación y quimioterapia).
  • Postratamiento y remisión.
  • Recidiva y cuidados paliativos.[6]
  • Supervivencia.[3]

Cada una de estas situaciones supone ciertas tareas destinadas a enfrentar situaciones difíciles, preguntas existenciales particulares, muchas respuestas emocionales comunes y problemas específicos.

La adaptación normal o exitosa se señala en pacientes capaces de reducir a un mínimo los trastornos en los funciones vitales, regular el sufrimiento emocional y continuar participando activamente en los aspectos de la vida que aún tienen sentido e importancia.[5]

La adaptación a situaciones difíciles se refiere a los pensamientos y comportamientos específicos que una persona utiliza en sus esfuerzos por ajustarse a sus circunstancias.[2] El estilo de enfrentar dificultades se refiere a los comportamientos más comunes, más frecuentes y más duraderos que una persona tiende a usar a través de una variedad de situaciones vitales. Con frecuencia, ese estilo individual de hacer frente a situaciones difíciles se relaciona estrechamente con la disposición general y la personalidad de un individuo (por ejemplo, optimismo, pesimismo, introversión, extroversión).[7]

Las estrategias para enfrentar situaciones difíciles se refieren a aquellas utilizadas con menor frecuencia y se relacionan con situaciones específicas que una persona debe resolver, como readaptar la rutina diaria o el horario de trabajo para ajustarse a los efectos secundarios del tratamiento del cáncer. Las estrategias para hacer frente a situaciones difíciles comprenden esfuerzos para adaptarse. Aunque hay muchas estrategias de excelentes resultados para enfrentar dificultades, se han puntualizado tres categorías amplias:[2,8-10]

  1. Enfocadas en los problemas.
  2. Enfocadas en las emociones.
  3. Enfocadas en el significado.

Las estrategias enfocadas en los problemas ayudan a los pacientes a manejar problemas específicos al tratar de modificar directamente situaciones problemáticas. Las estrategias enfocadas en las emociones ayudan a la persona a regular su grado de sufrimiento emocional. Las estrategias enfocadas en el significado ayudan a los pacientes a entender por qué ha sucedido esto así como el efecto que el cáncer tendrá en su vida. En general, las personas que se adaptan bien típicamente continúan comprometidas y participan activamente en el proceso de enfrentar el cáncer, y siguen encontrando sentido e importancia en sus vidas. Por el contrario, las personas que no se adaptan bien a menudo se desconectan, retraen y se sienten sin esperanzas. De esta manera, evaluar el grado de participación en comparación con darse por vencido puede ser una manera de distinguir entre la adaptación exitosa y no exitosa.[5]

Por ejemplo, en un estudio de correlación con pacientes de cáncer adolescentes y sus padres, cuando el adolescente recurrió a hacer frente a su situación (incluso a la reestructuración cognoscitiva, la búsqueda de apoyo social, la expresión de las emociones y la solución de problemas) se relacionó con grados más bajos de tensión. Por el contrario, la desconexión en los padres como una forma de hacer frente a la situación (incluso el evitar los problemas, el pensamiento ilusorio, el retraimiento social y la autocrítica) se relacionó con una mayor sufrimiento.[11]

En una investigación prospectiva de diferentes tipos de estrategias para enfrentar los problemas, se estudió a 146 mujeres con cáncer de mama en estadio temprano. Los resultados del estudio mostraron que una estrategia para concentrarse en los síntomas, medida al final del tratamiento, predijo menos mejora de la calidad de vida física y mental luego de un seguimiento de seis meses, mientras que una estrategia de búsqueda de información se relacionó con una mayor mejora de la calidad de vida física. Estos hallazgos indican que la adaptación enfocada en el problema consiste en una variedad de estrategias específicas para enfrentar situaciones difíciles; solo algunas de ellas pueden ser beneficiosas para la calidad de vida.[12]

Una de las críticas a la literatura médica que versa sobre cómo lidiar con el cáncer se enfoca en la suposición de que "hacer frente al cáncer" es un acontecimiento único e independiente. En realidad, el hacer frente al cáncer impone estilos y estrategias que pueden diferir y que varían dependiendo de la naturaleza de la causa que provoca la tensión. Por ejemplo, en un estudio de 52 adultos que recibían cuidados paliativos por su cáncer,[13] los pacientes participaron en una entrevista semiestructurada en la que se les preguntó cómo lidiaban con los elementos que les producían más tensión. Se identificaron tres ámbitos de tensión principales:

  • Social
  • Físico
  • Existencial

También se identificaron tres categorías de hacer frente a situaciones difíciles:

  • Enfocadas en los problemas.
  • Enfocadas en las emociones.
  • Enfocadas en la evitación de emociones.

Los resultados indicaron que la mayoría de los participantes utilizaron una variedad de estrategias para hacer frente a la dificultad; sin embargo, hubo interacciones entre los ámbitos principales de tensión y las categorías de enfrentar las situaciones difíciles. Las estrategias enfocadas en los problemas se usaron con menos frecuencia para abordar factores de ansiedad existenciales, mientras que las estrategias enfocadas en las emociones se utilizaron con menos frecuencia para abordar factores físicos que causan tensión.[13]

Teoría de la adaptación a situaciones difíciles

Una teoría cognitiva de la adaptación a situaciones difíciles [14] afirma que en respuesta a acontecimientos significativos de la vida, la persona se formula dos preguntas importantes:

  • ¿Esta situación es personalmente significativa para mí?
  • ¿Qué recursos tengo para manejar o controlar esta situación?

Cuando se considera que una situación tiene significado personal (casi todas las situaciones vitales relacionadas con el cáncer podrían tenerlo) y cuando los recursos propios se consideran insuficientes para la exigencia que supone el manejo de la situación, se puede presentar el sufrimiento. Una manera de conceptualizar la cantidad de sufrimiento que sienten los pacientes es el equilibrio o la proporción entre la percepción de las exigencias que una situación presenta (por ejemplo, quimioterapia) y la percepción de los recursos que poseen (por ejemplo, antieméticos eficaces) para manejar eficazmente estas exigencias:

Sufrimiento = demandas percibidas y recursos percibidos

Las personas con el mismo diagnóstico o régimen de tratamiento pueden presentar grados muy diferentes de sufrimiento. Un grado alto de sufrimiento puede resultar en que una persona perciba que las demandas de una situación son demasiado altas o que sus recursos son muy pocos (o ambos). A la inversa, un grado bajo de sufrimiento es el resultado de percibir que las demandas de una situación son muy bajas o que los recursos individuales son muchos.[15] Por lo tanto, para disminuir el sufrimiento, las demandas percibidas de la situación se deben reducir o bien los recursos percibidos deben aumentar.

Factores generales que influyen en la adaptación

A pesar de que hay algunos puntos comunes en la adaptación normal a los variados factores de tensión que presenta el cáncer, también hay muchas diferencias individuales. Es difícil predecir la manera en que las personas harán frente al cáncer, de manera que es importante reconocer los factores que influyen en la adaptación al cáncer. En un estudio de mujeres con cáncer de mama en estadio II o III,[16] se informó que los grados más altos de tensión medidos después de la cirugía en el momento del diagnóstico pronosticaron una calidad de vida psicológica y física más baja. Las medidas de tensión incluyen las siguientes:

  • Número de acontecimientos vitales que produjeron tensión durante el año anterior.
  • Síntomas de tensión traumáticos relacionados con el cáncer.
  • Tensión general percibida.

Todas las medidas fueron pronósticas.[16]

En otro estudio, se evaluó a mujeres con cáncer de mama en estadios 0 a III (N = 89) en tres momentos específicos, durante el tratamiento, tres semanas después de terminado el tratamiento y tres meses después de terminado el tratamiento. La mayoría de las sobrevivientes mostraron una buena adaptación en los índices de sufrimiento general. Los factores que pronosticaron sufrimiento continuo incluyeron una edad temprana, antecedentes de depresión o ansiedad, y los tratamientos más extensos. El único factor que predijo un sufrimiento mayor entre todas las medidas evaluadas fue el ser joven de edad.[17]

Se determinó que el ajuste o la adaptación psicosocial están influidos por tres grandes categorías de factores: derivados del cáncer, derivados del paciente y derivados de la sociedad.[4,18] Los factores derivados del cáncer incluyen los siguientes:

  • Tipo de cáncer.
  • Estadio del cáncer.
  • Pronóstico.
  • Ubicación del paciente en el continuo de diagnóstico, tratamiento y recidiva del cáncer.

Los factores derivados de los pacientes incluyen dos tipos de recursos:[19,20]

  • Recursos intrapersonales para enfrentar situaciones difíciles.
  • Apoyo social interpersonal (es decir, apoyo familiar).[21]

Los factores derivados del paciente también incluyen consideraciones sobre la etapa de la vida [22] (es decir, tareas del desarrollo —los adultos jóvenes pueden responder de manera bastante diferente en comparación con los adultos de más edad—).

Los factores derivados de la sociedad incluyen las opiniones de la sociedad general sobre el cáncer (es decir, estigmas), así como la influencia que tiene la sociedad en cuestiones como disponibilidad de tratamientos, una discusión abierta en comparación con una discusión cerrada sobre la enfermedad y las creencias populares sobre su causa.

Los rasgos de personalidad de optimismo y pesimismo podrían desempeñar una función crucial en el bienestar psicológico de los pacientes de cáncer. En un estudio alemán se investigó el efecto del optimismo y el pesimismo en el bienestar psicológico de 161 pacientes de distintos cánceres recién diagnosticados.[23] Se evaluó a los pacientes con respecto al optimismo o el pesimismo, y las emociones positivas o negativas antes del comienzo de su primera sesión de quimioterapia y durante el seguimiento realizado a los nueve meses. Antes del comienzo de la quimioterapia, el bienestar psicológico se relacionó con mayor optimismo y menor pesimismo. Solo el pesimismo predijo un cambio negativo en el bienestar psicológico durante el seguimiento a los nueve meses. Además, solo el pesimismo predijo una percepción más aguda de los efectos secundarios relacionados con la quimioterapia.

Se ha encontrado que la disponibilidad de apoyo social como parte de la red social se relaciona con la mortalidad por cáncer de mama. En un estudio longitudinal de 2.835 enfermeras con cáncer de mama, aquellas que antes del diagnóstico informaron no haber tenido una relación cercana (por ejemplo, familiares, amigos o hijos vivos) presentaron un aumento del riesgo de mortalidad por cáncer de mama dos veces más alto que aquellas que tuvieron más contactos sociales (por ejemplo, diez o más familiares cercanos). Este aumento de la mortalidad solo se observó cuando se compararon estos dos extremos relacionados con los lazos sociales, indicando que las mujeres con relativamente pocos contactos sociales o con un número intermedio de contactos pueden no tener un aumento del riesgo. En general, estos resultados indican la importancia de la función de los familiares cercanos dispuestos a comprometerse y proporcionar el cuidado necesario.[19]

Influencias de una situación específica en la adaptación

Escuchar el diagnóstico

El proceso de adaptarse al cáncer puede comenzar incluso antes de un diagnóstico. Los pacientes pueden responder con grados normales de temor, preocupación e inquietud cuando tienen síntomas inexplicables o cuando se dan cuenta de que son sometidos a pruebas para determinar la presencia de cáncer. Cuando escuchan el diagnóstico, sus temores se tornan realidad, con lo cual se genera una situación psicológica y existencial difícil (crisis).[24] Muchas personas se preguntan, “¿Puedo morir por esto?”

Recibir un diagnóstico de cáncer provoca una crisis que incluye sufrimiento emocional previsto y normal. Un autor [25] describió que las respuestas normales a la crisis del cáncer consisten de tres fases:

  1. Respuesta inicial.
  2. Disforia.
  3. Adaptación.

La fase I, respuesta inicial, consta de incredulidad, negación y conmoción por la veracidad de la noticia. Algunos pacientes intentarán probar que el diagnóstico no es cierto ("¿Está seguro de tener los resultados correctos de la prueba?). La mayoría de los pacientes informarán sobre un período de incredulidad acompañado de incapacidad de procesar claramente la información. Se puede sentir aturdidos o en estado de shock, o como si" Esto no me puede estar pasando a mí ".

Un nivel tan alto de sufrimiento puede resultar problemático porque muchas veces, inmediatamente después de informar el diagnóstico a un paciente los médicos describen las opciones de tratamiento. En estas circunstancias emocionales, muchos pacientes pueden ser incapaces de entender o recordar esta importante información. En consecuencia, la presencia de otras personas u otros medios para poder analizar la información puede ser extremadamente importante (por ejemplo, la grabación de la conversación sobre el plan de tratamiento o la realización de una segunda visita en una fecha posterior, especialmente para revisar el plan de tratamiento). A pesar de que hay muchas diferencias individuales, esta respuesta inicial de incredulidad, rechazo y choque habitualmente dura aproximadamente una semana en pacientes que se adaptan bien.

La fase II, disforia, consta de un período variable de tiempo (pero habitualmente se prolonga de 1 a 2 semanas) durante el cual el paciente acepta lentamente la realidad del diagnóstico. Durante este período, los pacientes generalmente empezarán a sentir un grado considerable de sufrimiento en forma de depresión, ansiedad, insomnio, anorexia, falta de concentración y varios grados de incapacidad para funcionar en sus actividades cotidianas. Los pensamientos molestos sobre la enfermedad y la muerte se presentan con mucha frecuencia y parecen ser incontrolables.

A medida que se proporciona más información sobre las opciones de tratamiento, se procesa y entiende correctamente, empiezan a surgir sentimientos de esperanza y optimismo más a menudo durante la disforia. En los pacientes recién diagnosticados que esperan una cirugía, pueden aumentar los grados de sufrimiento. Durante este período, puede resultar beneficioso un apoyo profesional adicional para considerar problemas como la fatiga, el insomnio y la depresión.[26]

La fase III, adaptación a largo plazo, consta de un período prolongado de tiempo durante el que aparece una adaptación más duradera y permanente. Este período se extiende durante semanas y meses. Durante el mismo, los pacientes utilizan una variedad de estrategias y estilos para enfrentar una situación difícil.[9] Los estilos para enfrentar una situación difícil son formas de responder a situaciones difíciles enfrentar muchas situaciones vitales previas; las estrategias para enfrentar situaciones difíciles consisten en esfuerzos específicos para resolver situaciones particulares relacionadas con el cáncer. Esta combinación de estilos duraderos para enfrentar la adversidad y las estrategias de adaptación a corto plazo habitualmente les resultan útiles a los pacientes que hacen esfuerzos por adaptarse. No hay una manera única y mejor para enfrentar una situación difícil. Las diferencias individuales que los pacientes manifiestan cuando se enferman de cáncer darán lugar a estilos de enfrentar una situación difícil y a estrategias variadas.[5]

Tratamientos activos para el cáncer

Durante la fase de tratamiento activo de la enfermedad, la adaptación de un paciente se centra primordialmente en hacer frente a los muchos y variados factores de tensión que trae consigo el tratamiento. Estos pueden incluir aprensión y temores sobre las siguientes situaciones:

  • Procedimientos dolorosos.
  • Efectos secundarios indeseados (pérdida del cabello, náuseas o vómitos, fatiga y dolor).
  • Perturbaciones de la vida cotidiana (incluso cambios en los roles vitales —por ejemplo, ser el sostén de la familia y ya no poder trabajar— son difíciles para muchos pacientes).

Los pacientes que se adaptan bien pueden tolerar estos factores de tensión de corto plazo mediante un enfoque de beneficio en función del costo por el cual ponderan las molestias de la pérdida a corto plazo contra los beneficios en términos de ganancias a largo plazo (por ejemplo, aumento en la supervivencia) y concluyen, “Vale la pena”.[25] Las preguntas que a menudo surgen durante el tratamiento activo incluyen las siguientes:

  • ¿Sobreviviré a esto?
  • ¿Extirparán todo el cáncer?
  • ¿Qué efectos secundarios sufriré?

A medida que surgen estas y otras preguntas conexas, los pacientes utilizan estilos y estrategias para enfrentar la situación y adaptarse. Si bien muchas estrategias para enfrentar una situación difícil son útiles durante esta fase, se utilizan a menudo las estrategias para superar situaciones difíciles centradas en los problemas —estrategias diseñadas para manejar situaciones problemáticas específicas (por ejemplo, fatiga, transporte al lugar de los tratamientos, alteración de los horarios de trabajo, cambios en las funciones).

Postratamiento

Antes de finalizar el tratamiento activo, la mayoría de los pacientes esperan la conclusión del tratamiento con expectativas y esperanzas positivas de poder volver a la normalidad. No obstante, la finalización del tratamiento activo puede ser un momento de gran ambivalencia para los pacientes de cáncer y sus familias. La finalización del tratamiento indica un momento de celebración y alivio, pero también puede ser un momento de acentuado sufrimiento y una sensación renovada de vulnerabilidad que aparece al cesar los esfuerzos médicos activos para luchar contra la enfermedad.[27]

Quienes se adaptan bien pueden equilibrar sus expectativas positivas con la realidad de los temores y las aprensiones constantes. Muchos pacientes dan cuenta de tener mayor ansiedad y preocupación relacionadas con los miedos a la recidiva y la reducción en la frecuencia del seguimiento médico por tener contactos menos frecuentes con el médico. Otros aspectos de la adaptación incluyen vivir con incertidumbre, reasumir las funciones vitales previas y ser vigilantes de sus preocupaciones relacionadas con la salud.[6]

Durante la remisión, los pacientes comienzan una secuencia de citas regulares de seguimiento con su oncólogo. La ansiedad y la preocupación normales a menudo se intensifican a medida que se acercan las fechas para las visitas de seguimiento. Se genera una ansiedad normal relacionada con inquietudes sobre una recidiva y las consecuencias emocionales relacionadas (por ejemplo, retomar el papel de paciente y sensaciones renovadas de pérdida de control).[28] Muchos pacientes consideran que la espera de los resultados de los exámenes es una experiencia particularmente angustiosa.

En uno de los pocos estudios empíricos sobre la adaptación postratamiento, se evaluó a 94 mujeres con cáncer de mama en estadios 0, l, ll o lll que estaban por terminar su tratamiento de radiación, mediante mediciones de depresión, ansiedad y calidad de vida en el último día de tratamiento y luego a las 2 semanas, 4 a 6 semanas; y a los 3 y 6 meses después del tratamiento. Los resultados indicaron síntomas de depresión elevados, ansiedad de intensidad baja y disminución de la calidad de vida el último día de tratamiento; sin embargo, dos semanas después, los síntomas de depresión disminuyeron de manera significativa y la calidad de vida mejoró significativamente. No se encontraron otros cambios importantes en los demás períodos posteriores al tratamiento; ello indica que la mayoría de los pacientes experimenta una rápida mejoría en relación con la depresión y la calidad de vida.[29]

La adaptación normal al postratamiento y la remisión incluye la utilización de una variedad de estrategias para enfrentar situaciones difíciles; sin embargo, esta fase a menudo comprende el empleo frecuente de estrategias para enfrentar situaciones difíciles enfocadas en las emociones (diseñadas para ayudar a regular el sufrimiento emocional normal), dada la variedad de reacciones emocionales ambivalentes. Quienes se adaptan bien tienen mayores probabilidades de sentirse cómodos expresando una gama amplia de emociones, tanto positivas como negativas. Las estrategias para enfrentar situaciones difíciles enfocadas en las emociones incluyen las siguientes:

  • Honestidad con las emociones propias.
  • Conciencia de los sentimientos propios.
  • Aceptación libre de prejuicios de los sentimientos propios.
  • Capacidad de expresar estos sentimientos a los otros.
  • Voluntad para abordar la tarea de hacer frente a estas emociones.
  • Disponibilidad de apoyo de otros que deseen escuchar y aceptar.
Recidiva

La transición de un plan de tratamiento curativo a un plan de atención paliativa es extremadamente difícil para los pacientes de cáncer.[25] El sufrimiento extremo a menudo acompaña esta transición, dado que el paciente se enfrenta a un sufrimiento psicológico renovado, síntomas físicos y una crisis existencial ante la muerte, todo lo cual se combina hasta resultar en el sufrimiento relacionado a menudo con el cáncer en estadio avanzado.[30]

La adaptación normal a esta crisis se caracteriza por un impacto inicial, incredulidad y negación seguidos por un período de importante (por ejemplo, estado de ánimo deprimido, problemas para concentrarse, pensamientos molestos frecuentes sobre la muerte). La adaptación normal puede incluir los siguientes aspectos:

  • Períodos significativos de tristeza y llanto.
  • Sentimientos periódicos de rabia contra Dios o el poder superior en el que se crea.
  • Períodos de retraimiento y aislamiento.
  • Pensamientos de darse por vencido.

No obstante, al igual que con el diagnóstico inicial, este sufrimiento es seguida a menudo por una adaptación gradual durante el transcurso de algunas semanas. Es importante observar que estas reacciones comunes no indican necesariamente una psicopatología. Aunque la intensidad de estas emociones puede ser similar a las de psicopatologías más graves, la frecuencia con que se presentan y su duración tienden a ser más breves. Los pacientes que tienen una adaptación normal a la recidiva y la atención paliativa generalmente se recuperarán de estas emociones fuertes más rápidamente que aquellos que presentan un verdadero trastorno mental. (Para mayor información, consultar los sumarios del PDQ sobre Depresión y Trastorno de tensión postraumática).

La adaptación a la recidiva y la atención paliativa a menudo significa cambiar las expectativas de curación a las de sanación. Desde esta perspectiva, la sanación incluye un proceso de recuperar el carácter de totalidad,[31] de transformar la vida propia en una variedad de maneras ante el rostro de la muerte. Este proceso de adaptación incluye mantener la esperanza, que se considera crucial en la adaptación general a la crisis.[32]

El paciente que se adapta con éxito a la crisis de recidiva a menudo cambia expectativas y mantiene la esperanza en una cantidad de actividades vitales significativas. Por ejemplo, un paciente que tiene confianza en que el dolor y el sufrimiento se pueden controlar tendrá esperanza en su futura calidad de vida. Los pacientes que creen que son amados y atendidos tendrán esperanza en sus relaciones futuras. La religión y la espiritualidad desempeñan una función muy importante para ayudar a muchos pacientes a mantener la esperanza. La religión o la espiritualidad pueden proporcionar una estructura de fe que los ayuda a enfrentar la crisis de la recidiva. Durante la recidiva y la atención paliativa, los pacientes posiblemente utilizarán estrategias para enfrentar situaciones difíciles basadas en el significado y probablemente buscarán consuelo en la oración y las prácticas religiosas o rituales, o creencias espirituales. Además, en un estudio se indica que la conciencia del pronóstico combinado con la paz interior se relacionan con un mejor desenlace de salud mental y calidad de muerte en aquellos pacientes de cáncer avanzado, así como para quienes los cuidaron y sobreviven durante el duelo.[33]

En un estudio llevado a cabo con mujeres con cáncer de mama recidivante, se encontraron alteraciones importantes en el bienestar físico, funcional y emocional en un lapso de un mes después de presentarse la recidiva; sin embargo, la autosuficiencia de un paciente (confianza en su capacidad para manejar las demandas de la enfermedad), el apoyo social y la fortaleza familiar (fortaleza interior de la familia y capacidad de manejar el infortunio y el cambio) tuvieron un efecto positivo sobre la calidad de vida. Por el contrario, más sufrimiento en relación con los síntomas físicos, preocupaciones cotidianas adicionales, el sentimiento de desesperanza y una percepción negativa de la enfermedad o de las personas que brindan atención se relacionaron con una calidad de vida más baja.[34]

Supervivencia

La adaptación del postratamiento a la supervivencia a largo plazo es gradual y se extiende durante muchos años. No obstante, la mayoría de los pacientes, a pesar de la variedad de diagnósticos y tratamientos del cáncer, se adaptan bien [3] y algunos informan incluso de los beneficios de un diagnóstico de cáncer (por ejemplo, mayor aprecio por la vida, nueva priorización de los valores vitales, fortalecimiento de las creencias espirituales o religiosas).[35-38] Los pacientes que tienen una adaptación más precaria tienden a tener mayores problemas médicos, menos apoyo social, adaptación psicosocial premórbida más precaria y menos recursos económicos.[3]

A medida que los tratamientos del cáncer mejoraron, el cáncer se está tornando en una enfermedad crónica, especialmente con ciertos tipos de cáncer (por ejemplo, de próstata, de mama). Cada una de las diferentes áreas psicosociales de funcionamiento con los que una persona maneja una enfermedad crónica presenta sus propios aspectos únicos de adaptación. Por ejemplo, la adaptación a largo plazo, que significa pasar a ser un sobreviviente de cáncer, incluye consideraciones sobre la manera en que uno se adapta psicológica, social, sexual, vocacional y, por supuesto, físicamente.

En general, en los estudios sobre sobrevivientes de cáncer y grupos de comparación sanos no encontraron diferencias significativas en las medidas de sufrimiento psicológico, adaptación marital y sexual, funcionamiento social y desempeño psicosocial general.[3] No obstante, hay algunas áreas comunes de sufrimiento que presentan muchos pacientes de cáncer que están por debajo del umbral o no son lo suficientemente serias como para satisfacer los criterios del diagnóstico. Estas pueden incluir las siguientes:[3,39]

  • Ansiedad sobre la recidiva.
  • Mayor sensación de vulnerabilidad.
  • Disminución de la sensación de control.
  • Recuerdos condicionados sobre la quimioterapia (olores, imágenes visuales) que producen ansiedad y náuseas.
  • Síntomas similares a la tensión postraumática (como pensamientos persistentes molestos, imágenes recurrentes relacionadas con los tratamientos del cáncer, sentimientos de distanciamiento de otros).
  • Preocupaciones sobre la imagen corporal y la sexualidad.

En uno de los pocos estudios longitudinales prospectivos de sobrevivientes de cáncer, se les preguntó a 752 pacientes de tres estados de los EUA sobre una variedad de problemas psicosociales. Casi un año después del diagnóstico, 68% estaban preocupados con el retorno de la enfermedad, aproximadamente 60% estaban preocupados por las recidivas y 58% tenían miedo al futuro. Además, aproximadamente dos de cada tres sobrevivientes estaban preocupados por un problema físico de salud como la fatiga y la pérdida de fuerza. Aproximadamente 48% informaron estar preocupados por dificultades para dormir y 48% informaron tener preocupaciones sobre la disfunción sexual. Los sobrevivientes más jóvenes (de 18 a 54 años de edad), las mujeres, quienes no eran blancos, los solteros y aquellos con ingreso más bajo informaron sobre más problemas. En comparaciones de cuatro de los cánceres comunes, la mayoría de las preocupaciones relacionadas con problemas vitales fueron mencionados por aquellos con cáncer de pulmón, seguidos de los sobrevivientes de cánceres de mama, colorrectal y de próstata.[40]

En un estudio longitudinal amplio (N = 660) de mujeres mayores de 65 años sobrevivientes de cáncer de mama, se investigaron los factores relacionados con cambios en el bienestar emocional. Los hallazgos generales indican que la experiencia de sobrevivir a cinco años de la mayoría de las mujeres es relativamente estable, con pocos cambios en el bienestar emocional. Sin embargo, se notó que las mujeres que tenían menos de 12 años de educación formal y las mujeres que se autopercibían como "sin haberse curado" estaban más inclinadas a presentar un declive en el bienestar emocional, mientras que aquellas que tenían mejor funcionamiento físico, buen apoyo emocional y percepción positiva de la comunicación médico-paciente, tuvieron menos probabilidades de tener una salud emocional precaria.[41]

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Sufrimiento psicosocial

El sufrimiento se ha definido como “una experiencia desagradable de naturaleza emocional, psicosocial, social o espiritual que interfiere en la capacidad de enfrentar el tratamiento de cáncer. Se extiende a lo largo de un continuo que va desde los sentimientos normales comunes de vulnerabilidad, tristeza y temores hasta problemas que incapacitan, como la verdadera depresión, la ansiedad, el pánico y la sensación de aislamiento o de presentar una crisis espiritual.“[1] Para el manejo del sufrimiento psicosocial se ha determinado un estándar de cuidados.[2]

La National Comprehensive Cancer Network [1] tiene una meta amplia de establecer normas de atención de manera que se identifiquen, reconozcan y traten todos los pacientes que presentan sufrimiento psicosocial, de forma precisa y rutinaria. Estas pautas incluyen recomendaciones para las siguientes acciones:

  • Detección.
  • Priorización.
  • Evaluación inicial.

También se incluyen recomendaciones para la derivación y tratamiento para cada profesión participante:

  • Salud mental (psicología y psiquiatría).
  • Trabajo social.
  • Cuidados paliativos.
  • Atención pastoral.

Los momentos que más probablemente exigen la detección incluyen los siguientes períodos de la enfermedad cuando es más probable que se presente el sufrimiento:

  • Enseguida después del diagnóstico.
  • Al comienzo del tratamiento (cirugía, radiación, quimioterapia).
  • Al final de un ciclo largo de tratamiento.
  • Periódicamente, durante el postratamiento y la remisión.
  • En el momento de la recidiva.
  • En la transición a los cuidados paliativos.

(Para mayor información, consultar la sección Descripción general de este sumario.)

Intervenciones psicosociales para el sufrimiento

Hay una gran cantidad de literatura que respalda la eficacia de las intervenciones psicosociales para pacientes adultos de cáncer.[3][Grado de comprobación: IV];[4-6][Grado de comprobación: I] En general, los análisis concluyeron que las intervenciones psicosociales para los pacientes de cáncer tienen beneficios positivos.

Las intervenciones psicosociales generalmente se definieron como intervenciones no farmacológicas con una variedad de componentes psicológicos y educativos. Los componentes típicos incluyen los siguientes:

  • Capacitación para la relajación.
  • Estrategias cognitivas y conductuales para enfrentar situaciones difíciles.
  • Sesiones de educación o información sobre el cáncer.
  • Apoyo social grupal.

Las intervenciones han incluido varias combinaciones de estos componentes, con duración diferente (desde sesión individual a múltiples sesiones semanales) y se han administrado tanto en formato individual como grupal. La población más común de pacientes ha sido la de mujeres blancas estadounidenses de condición socioeconómica media a más alta con cáncer de mama; no obstante, algunos estudios incorporan diagnósticos de cáncer mixtos y, han surgido más estudios provenientes de países europeos.[3] Las mediciones de los resultados fueron variadas y comprendieron los siguientes aspectos:[3,4]

  • Adaptación emocional (por ejemplo, depresión, ansiedad).
  • Trastorno funcional (por ejemplo, retorno al trabajo, funciones sociales).
  • Síntomas relacionados con la enfermedad (por ejemplo, náuseas y vómitos, fatiga, dolor).
  • Conductas de salud (por ejemplo, régimen alimentario, tabaquismo, ejercicio).
  • Funcionamiento del sistema inmunitario.

Gran parte de esta investigación ha estado orientada por un modelo bioconductual [3] que parte de la hipótesis de vías psicológicas, conductuales y biológicas a partir de los factores del cáncer que producen tensión hasta el desenlace de la enfermedad; sin embargo, la adaptación emocional ha sido el resultado medido con mayor frecuencia.

Si bien se encontraron beneficios positivos, se cuestionó su importancia clínica. Los analistas ofrecieron conclusiones variadas sobre la dimensión de estos efectos positivos,[4][Grado de comprobación: I] que van desde insignificantes para la depresión, hasta pequeños en cuanto a los resultados emocionales generales y hasta moderados en cuanto a la ansiedad.[5][Grado de comprobación: I]

Las dimensiones de los efectos se pueden relacionar con el momento apropiado en que se realiza la intervención y los procedimientos para la selección de pacientes. En el caso de la mayoría de los pacientes, los niveles de sufrimiento psicosocial son más altos durante los primeros días de su experiencia con el cáncer y, para muchos, se disipan rápidamente. De este modo, si las intervenciones se ofrecen más adelante durante la experiencia del cáncer (semanas o meses después del diagnóstico y el tratamiento), los pacientes pueden sentir menos sufrimiento que el que hubieran padecido si las intervenciones se hubiesen ofrecido más temprano, con lo cual es más difícil detectar los efectos más importantes.[7][Grado de comprobación: II]

En un estudio,[8] se asignó al azar a 249 díadas de pacientes de cáncer de mama y sus parejas a uno de los cuatro grupos siguientes:

  • Un grupo de control que recibió un tratamiento estándar para la enfermedad.
  • Un grupo de psicoeducación estandarizada.
  • Un grupo que recibió orientación por teléfono.
  • Un grupo que recibió psicoeducación y orientación por teléfono.

Los pacientes y las parejas que recibieron las intervenciones del estudio presentaron menos sufrimiento y gravedad como efecto secundario, así como niveles más altos de bienestar psicológico que aquellos que recibieron atención estándar. Además, para lograr estos beneficios físicos y psicológicos, los resultados del estudio apoyan la eficacia del bajo costo y las intervenciones que se pueden reproducir mediante vídeo y teléfono .[8]

En dos metanálisis [4,5][Grado de comprobación: I] se notifican las siguientes dimensiones de efectos:

  • Para depresión [5] y adaptación funcional:[4] 0,19.

  • Para adaptación emocional:[4] 0,24.

  • Para el tratamiento o los síntomas relacionados con la enfermedad:[4] 0,26.

  • Para medidas globales de los resultados:[4] 0,28.

  • Para la ansiedad:[5] 0,36.

Estas dimensiones de los efectos positivos indican que el paciente promedio que recibe la intervención está mejor que 57 a 65% de aquellos que no reciben la intervención.

En resumen, parece que cuando se ofrecen intervenciones psicosociales a los pacientes que presentan sufrimiento (por ejemplo, ansiedad, depresión), la eficacia de la intervención es muy sólida. Así, el beneficio positivo general de las intervenciones psicosociales parece ser mayor para quienes parecen necesitarlo más.[4,5]

Ensayos aleatorizados de intervenciones grupales para cáncer de mama

Los cuatro estudios descritos a continuación representan ensayos clínicos aleatorizados que evalúan la eficacia de las intervenciones psicosociales en grupos pequeños para mujeres estadounidenses con cáncer de mama en estadio temprano. Obsérvese que los estudios varían en relación con el período total de tratamiento, desde 8 horas [9][Grado de comprobación: I] a 20 horas [7,10][Grado de comprobación: II] y a 27 horas,[11][Grado de comprobación: I] e incluyen una variedad de componentes en las intervenciones.

Los investigadores evaluaron la eficacia de una intervención grupal para el control de la tensión cognitiva-conductual de dos horas por semana, durante 10 semanas.[7] Se asignó al azar a 100 mujeres recientemente tratadas de cáncer de mama a participar en la intervención o a una condición de control. La intervención psicosocial comprendió 10 sesiones grupales de dos horas de duración durante las cuales se presentó material didáctico, en combinación con diferentes ejercicios de experiencias y tareas para el hogar. La intervención general se centró en aprender a enfrentar mejor los factores cotidianos relacionados con el cáncer que producen tensión. Los temas incluyeron los siguientes aspectos:

  • Relajación muscular progresiva con imágenes.
  • Reestructuración cognitiva.
  • Resolución de conflictos interpersonales.
  • Capacitación para estar seguras de sí mismas.
  • Mejor apoyo social.

La condición de control comprendió un seminario de un día de duración en el cual las participantes recibieron una versión resumida de la intervención con un tiempo considerablemente inferior para interactuar en el grupo. Entre las participantes de la intervención, los resultados revelaron lo siguiente:

  • Disminución de la depresión.
  • Ningún cambio en otras medidas de sufrimiento emocional.
  • Aumento de la “identificación de beneficios” (es decir, informar que el padecer de cáncer de mama tuvo una contribución positiva para sus vidas) y optimismo.

En un estudio aleatorizado más grande (N = 199) llevado a cabo por el mismo grupo de investigación [10] con mujeres con cáncer de mama no metastásico en estadios 0 a III, una intervención similar a la del primer estudio produjo disminuciones continuas un poco mayores en los pensamientos indeseados relacionados con el cáncer y mejoras sostenidas de la ansiedad.

En otro estudio, se examinó una intervención grupal de 1,5 horas semanales durante 18 semanas que incluyó estrategias psicológicas diseñadas para reducir la tensión, fortalecer el estado de ánimo, modificar los comportamientos de salud (régimen alimentario, ejercicio, tabaquismo) y mejorar la adherencia a los tratamientos del cáncer.[11] Las medidas de los resultados comprendieron el sufrimiento emocional, comportamientos saludables y respuestas inmunitarias. Se asignó al azar a 227 mujeres, quienes se habían sometido a cirugía a raíz de cáncer de mama regional, a un grupo de intervención o a un grupo de control con fines de evaluación solamente. En comparación con el grupo de control, el grupo de intervención reveló lo siguiente:

  • Grado significativamente inferior de ansiedad.
  • Mejor apoyo social.
  • Mejores comportamientos alimentarios.
  • Disminución del tabaquismo.
  • Aumento de la reducción de síntomas y mejor estado funcional.[12]

Las respuestas inmunitarias en el grupo de intervención fueron congruentes con los cambios psicológicos y conductuales. Este estudio es un ejemplo sólido de los esfuerzos para medir los cambios en una cantidad de variables bioconductuales diferentes (psicológicas, conductuales, inmunitarias) al cabo de una intervención psicosocial.

Otros investigadores evaluaron una intervención educativa que consistió en sesiones grupales mensuales de dos horas en un lapso de cuatro meses consecutivos.[9][Grado de comprobación: I] Las participantes fueron 252 mujeres menores de 50 años que padecían de cáncer de mama en estadio temprano y que recientemente habían finalizado el tratamiento adyuvante sin hormonas y, además, enfrentaban la transición del tratamiento activo a la supervivencia postratamiento. Se asignaron al azar a uno de los tres grupos siguientes:

  • Grupo estándar de atención médica.
  • Grupo de educación nutricional.
  • Grupo de educación psicosocial.

En los grupos de educación psicosocial y nutricional se incluyeron difusión de información, discusiones, y algunas actividades y ejercicios. Los temas rotaron mensualmente y las participantes podían integrarse en un grupo en cualquier momento (es decir, los grupos eran abiertos). En general, la interacción entre las pacientes fue mínima porque las sesiones fueron más bien presentaciones didácticas. El grupo de educación psicosocial presentó temas pertinentes a las mujeres más jóvenes con cáncer de mama, tales como los siguientes:

  • Hablar con los hijos sobre el cáncer.
  • Cómo seguir viviendo después del diagnóstico.
  • Relaciones e intimidad con la pareja.
  • Las hormonas y el cáncer.
  • Bases genéticas del cáncer de mama.

El grupo de educación nutricional recibió información sobre la selección de frutas, verduras y alimentos con bajo contenido graso así como la manera de incorporar sistemáticamente estos alimentos en la vida cotidiana. Se presentaron temas sobre cómo hacer compras, cocinar con bajo contenido graso, comer fuera y otros temas relacionados. Los resultados revelaron que los pacientes en ambos grupos de intervención notificaron menos síntomas depresivos y mejor funcionamiento físico durante el seguimiento realizado 13 meses después. Este estudio es un ejemplo de una intervención más dirigida diseñada para una población específica de pacientes (mujeres más jóvenes con cáncer de mama) en un momento determinado del ciclo de tratamiento (inmediatamente después de finalizar el tratamiento activo).

Psicoterapia individual centrada en la solución de problemas

Se ha estudiado una variedad de diferentes intervenciones psicosociales individuales. En un estudio se destacó la adquisición de la capacidad para resolver problemas.[13][Grado de comprobación: II] En este estudio, la intervención psicosocial comprendió diez sesiones semanales de psicoterapia individual de 1,5 hora de duración (con la presencia o no de un ser querido) que se centraron en la capacitación para convertirse en una persona eficaz para resolver problemas. Se hizo hincapié en cuatro tareas racionales para solucionar problemas que incluyeron habilidades en las siguientes áreas:

  • Mejor definición y formulación de la naturaleza de los problemas.
  • Generación de una gama amplia de soluciones alternativas.
  • Evaluación sistemática de las posibles consecuencias de una solución mientras se decide cuáles son las mejores.
  • Evaluación del resultado final después de aplicar la solución.

Se asignaron tareas entre las sesiones que eran importantes para cada paso y los pacientes recibieron un manual escrito cuya consulta se promovió a medida que surgían los problemas. Se asignó al azar a 132 pacientes adultos de cáncer con diagnósticos mixtos a dos grupos de tratamiento y un grupo testigo en lista de espera. Los dos grupos de tratamiento incluyeron terapia para solucionar problemas sin un ser querido y terapia para la solución de problemas con la presencia de un ser querido (por ejemplo, cónyuge, amigo, hijo adulto).

Los resultados generales mostraron que los participantes en los dos grupos de tratamiento solucionaban problemas de manera más eficaz y presentaban menos sufrimiento psicológico y mejor calidad de vida. No se encontraron diferencias entre los grupos de tratamiento.[13] En este ejemplo, se demostró que una intervención psicoterapéutica individual diseñada para aumentar la capacidad del paciente para resolver problemas resultó en mejor calidad de vida y menos sufrimiento psicológico.

Entrenamiento autoadministrado para manejar la tensión relacionada con la quimioterapia

En un ensayo aleatorizado con 411 pacientes de cáncer con diagnósticos mixtos,[14][Grado de comprobación: I] se comparó la atención psicosocial tradicional con el control de la tensión relacionada con la quimioterapia administrado por un profesional y autoadministrado. El control profesional de la tensión incluyó una sesión educativa individual de 60 minutos en la que se revisaron las fuentes comunes de la tensión relacionada con la quimioterapia y las siguientes tres técnicas específicas de control de la tensión:

  • Respiración abdominal controlada.
  • Relajación muscular progresiva con imágenes.
  • Uso de autoafirmaciones para enfrentar situaciones difíciles.

El profesional entregó al paciente una cinta de audio de la sesión individual, recomendó la práctica diaria de las tres técnicas y se reunió brevemente con el paciente antes de su primera sesión de quimioterapia.

En el grupo autoadministrado, un profesional se reunió con cada paciente durante aproximadamente 10 minutos, le entregó un paquete de material educacional sobre la adaptación a la quimioterapia y lo instruyó brevemente sobre su uso. Estos materiales incluyeron toda la misma información proporcionada al grupo administrado por un profesional más los siguientes materiales:

  • Una cinta de video de 15 minutos de duración.
  • Un folleto de 12 páginas.
  • Una cinta de audio sobre relajación de 35 minutos de duración.

Se explicó a los pacientes de este grupo que debían mirar primero la cinta de video y luego revisar el folleto, seguir las instrucciones adicionales para capacitarse más y el uso de varias técnicas.

Los resultados de este enfoque novedoso mostraron que los pacientes en la intervención autoadministrada notificaron que el funcionamiento físico, la vitalidad y la salud mental fueron mejores, y que hubo menos limitaciones funcionales que las notificadas por cualquiera de los otros dos grupos. Los pacientes en el grupo manejado por un profesional no manifestaron mejores resultados que los pacientes en el grupo de atención tradicional. Se determinó que los costos del grupo autoadministrado fueron significativamente inferiores a los de los otros dos grupos.

Recorrido breve y orientación en una clínica médica oncológica

Un tipo de intervención muy novedoso probó los efectos de un recorrido breve (15 a 20-minutos) para pacientes nuevos de una clínica médica oncológica.[15][Grado de comprobación: I] El recorrido incluyó lo siguiente:

  • La oportunidad de visitar las áreas de flebotomía, enfermería y quimioterapia.
  • La distribución de literatura médica sobre los horarios clínicos y procedimientos.
  • Un período de preguntas y respuestas.

Ciento cincuenta pacientes que fueron derivados de manera consecutiva y que representaban una variedad de cánceres, se les asignó de manera aleatorizada a recibir la orientación en un entorno clínico o el tratamiento estándar. Los pacientes sometidos a la intervención mostraron menos ansiedad, menos trastornos del humor y menos síntomas depresivos a una semana del seguimiento. Además, estos pacientes presentaron un mayor conocimiento sobre los procedimientos clínicos, una mayor confianza en sus médicos y grados más altos de satisfacción y esperanza. Esto es una muestra de cómo una simple mínima intervención puede rendir beneficios positivos.

Reducción de estrés en los sobrevivientes de cáncer con base en la atención o consciencia plena

Se llevó a cabo un ensayo aleatorizado controlado durante seis semanas con 84 mujeres sobrevivientes de cáncer de mama consistente en una intervención para reducir el estrés fundamentada en la atención o consciencia plena, en comparación con el tratamiento usual.[16] Todas las participantes estaban dentro de un período de 18 meses de haber completado una cirugía, radioterapia, quimioterapia o ambas y por tanto se encontraban en un período de transición entre el haber terminado el tratamiento activo a ser una sobreviviente postratamiento. La intervención consistió en una sesión de grupo semanal de dos horas llevada a cabo por un psicólogo que siguió un protocolo estándar para enseñarle a las participantes meditación sentada, exploración corporal, caminatas de meditación y yoga ligero. Todas las participantes recibieron un manual de capacitación y cuatro cintas de audio para usarlas en la casa y se les animó a que lo usaran diariamente.

Los resultados incluyeron los siguientes:[16]

  • El grupo bajo intervención mostró mejoría en las mediciones psicológicas (miedo a la recidiva, preocupaciones en cuanto a la recidiva, estado de ansiedad grave y depresión) y calidad de vida (funcionalidad física, limitación de sus funciones y energía).

  • Aquellos que practicaron con mayor frecuencia tendieron hacia una mejoría más amplia.

Hipnosis y relajación antes de biopsia de mama por escisión

En un estudio, se asignó al azar a un grupo de mujeres que tenían programada una biopsia de mama por escisión (N = 90) a una sesión breve (15 minutos) de hipnosis y relajación guiada administradas por psicólogos clínicos capacitados el día de la cirugía o a una sesión de igual duración donde el paciente escuchaba de forma empática con atención controlada. Se midió el sufrimiento antes de la cirugía con la versión corta de la escala analógica visual (VAS) del Profile of Mood States. La sesión de hipnosis redujo notablemente la ansiedad anticipatoria y aumentó la relajación media inmediatamente antes de la biopsia.[17][Grado de comprobación: II]

Manejo de la tensión prequirúrgica en los pacientes que se someten a una prostatectomía radical

Un ensayo controlado, aleatorizado compuesto de tres grupos (N = 159) con dos sesiones de (60–90 minutos) de intervención para el manejo de la tensión individual administrado por 1–2 semanas antes de la prostatectomía radical para hombres con cáncer de la próstata, encontró una incidencia positiva en una cantidad de parámetros del sistema inmunitario (una mayor cantidad de células citolíticas con carácter citotóxico y citocinas proinflamatorias circulantes).[18][Grado de comprobación: I] Solo en el grupo de intervención se encontraron diferencias estadísticamente significativas en los resultados inmunitarios en comparación con el grupo de atención y apoyo, y el grupo de cuidado estándar.

Entre los instrumentos para el manejo de la tensión tenemos los siguientes:

  • Intervenciones cognitivo conductual, como destreza para el relajamiento, respiración diafragmática e imaginación guida.
  • Cintas de audio para practicar en la casa.
  • Una guía escrita para resumir la información relevante.
  • Estrategias enfocadas en el problema para lidiar con este.

Se encontró una mejoría en los resultados inmunitarios hasta 48 horas después de la cirugía, solamente en el grupo de manejo de la tensión.[18] Uno de los puntos fuertes de éste estudio fue el uso de un grupo de atención y apoyo, y un grupo de tratamiento estándar.

Uso de la información en línea

El Comprehensive Health Enhancement Support System (CHESS) [19] es un recurso en línea para pacientes de cáncer que consta de los dos componentes siguientes:

  1. Material didáctico.
  2. Información narrada sobre temas médicos, prácticos y psicosociales.

Este estudio abordó la atracción relativa y el valor de estos dos componentes por separado para las mujeres de blancas y afroamericanas diagnosticadas con cáncer de mama (tres cuartas partes de las participantes tenían enfermedad en estadio temprano). El tiempo promedio que tomó consultar cualquiera de los recursos fue un poco más largo para las mujeres afroamericanas (didáctica: 19,7 minutos, desviación estándar [DS] = 31,10; narrativa: 17,16 minutos, DS = 38,19) que para las mujeres blancas (didáctica: 18,30 minutos, DS = 28,62; narrativa: 15,78 minutos, DS = 36,60) pero el efecto fue sustancialmente mayor.

Antes de usar el recurso, las mujeres afroamericanas participaban mucho menos en la atención de la salud; después del uso, las mujeres afroamericanas aumentaron marcadamente su nivel de participación en la atención de la salud, independientemente del tipo de recurso utilizado, sobrepasando el nivel de participación de las mujeres blancas, en particular en relación con el efecto de los servicios didácticos. Este resultado indica que, si bien el uso de los recursos CHESS —tanto didácticos como narrativos— es valioso para ambas poblaciones, es particularmente útil para las mujeres afroamericanas. La versión narrativa parece tener un mayor efecto diferencial en las mujeres blancas.

¿Las intervenciones psicosociales puede aumentar la supervivencia?

La cuestión es, si la participación en una intervención grupal psicosocial puede resultar en un aumento de la supervivencia, es algo que ha estado bajo investigación desde 1989. El estudio original [20] analizó una terapia de grupo con formato de apoyo expresivo para mujeres con cáncer de mama metastásico, mientras que otro estudio [21] analizó a un grupo de intervención psicoeducativo para pacientes de melanoma maligno. En ambos estudios, se encontró una ventaja en cuanto a la supervivencia en la intervención grupal. Sin embargo, un análisis crítico del primer estudio [22] encontró que los miembros del grupo de control presentaron una supervivencia significativamente más corta de lo que se esperaba, cuando se le comparó con datos del Surveillance, Epidemiology, and End Results (SEER) Program del Instituto Nacional del Cáncer, donde se indicó que las ventajas en cuanto a la supervivencia pudo ser el resultado de errores inadvertidos en la muestra.

Se hicieron intentos de duplicar los resultados de la terapia de grupo de apoyo expresivo en Canadá,[23] en los Estados Unidos [24] y Australia.[25] Aunque los tres grupos encontraron beneficios psicológicos, significativos, ningún estudio logró duplicar el beneficio en cuanto a la supervivencia.

Las revisiones de la literatura médica, que incluyó tres metanálisis [26-28] y una revisión sistemática,[29] ha concluido que investigaciones previas no han logrado demostrar el efecto de la psicoterapia en la supervivencia. Un resumen [30] informó sobre diez ensayos controlados aleatorizados adicionales sobre varias intervenciones psicosociales para pacientes con varios tipos de cánceres (aunque la mayoría fueron mujeres con cáncer de mama). Los diez estudios notaron una mejoría en los beneficios psicológicos. Sin embargo, nueve de diez no mostraron beneficio alguno en cuento a la supervivencia, mientras que uno [31] encontró una ventaja de supervivencia de un año. Este ensayo positivo (ensayo que muestra que el nuevo tratamiento es grandemente beneficioso y superior al estándar) logró estratificar los grupos en un número de variables importantes (es decir, estado ganglionar, estado de los receptores del estrógeno y la progesterona y el estado menopáusico) y produjo datos que sustentan los posibles mecanismos, tales como un aumento en el buen funcionamiento del sistema inmunitario y el apego de los pacientes a los procedimientos de reducción del estrés. En un análisis de los resultados, este estudio identificó la complejidad de factores implicados en los beneficios de supervivencia y la posibilidad de que los beneficios mediados por el sistema inmunitario contribuyan al aumento de la supervivencia, cuanto se toman en cuenta otros factores.

En resumen, la preponderancia de las pruebas indica que a pesar de los hechos que denotan una mejoría de la calidad de vida, resulta poco probable que la intervención psicosocial tenga muchas probabilidades aportar una contribución independiente a la duración de la supervivencia. Estos hechos han logrado que algunos indiquen [32] que ya no es necesario continuar investigando más sobre este asunto.

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Trastornos de la adaptación

Los trastornos de adaptación, una categoría de diagnóstico de la cuarta edición revisada del American Psychiatric Association’s Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-IV-TR),[1] se definen como reacciones ante un factor identificable de tensión psicosocial (por ejemplo, un diagnóstico de cáncer) con un grado de psicopatología menos grave que los trastornos mentales diagnosticables como trastornos depresivos importantes o trastorno de ansiedad generalizado, y que, sin embargo, "superan en exceso las expectativas” o resultan en “discapacidad importante del funcionamiento social u ocupacional”.

Criterios para el diagnóstico de los trastornos de adaptación

  • Criterio A. La aparición de síntomas emocionales o conductuales en respuesta a un factor o factores de tensión identificables que se presentan dentro de los tres meses de la aparición de los factores de tensión.
  • Criterio B. Estos síntomas o conductas son clínicamente significativos según queda manifiesto por uno de los siguientes cuadros:
    • Sufrimiento marcado que supera lo previsto por la exposición al factor que produce tensión.
    • Incapacidad significativa para el funcionamiento social u ocupacional (académico).
  • Criterio C. El trastorno relacionado con la tensión no satisface los criterios para otro trastorno específico del Eje I y no es meramente una exacerbación de un trastorno preexistente del Eje I o del Eje II.
  • Criterio D. Los síntomas no representan un estado de duelo.
  • Criterio E. Una vez que el factor de tensión (o sus consecuencias) desaparece, los síntomas no persisten durante más de seis meses adicionales. Especificar los siguientes índices:
    • Agudo si el trastorno dura menos de seis meses.
    • Crónico si el trastorno dura seis meses o más.
  • Los subtipos específicos representan los síntomas predominantes e incluyen los siguientes cuadros:
    • Con estado de ánimo deprimido.
    • Con ansiedad.
    • Con combinación de ansiedad y estado de ánimo deprimido.
    • Con trastorno de la conducta.
    • Con alteración combinada de emociones y conducta no especificada.

 [Nota: Adaptado de American Psychiatric Association, 2000.[1]]

Prevalencia

En la población general, los trastornos de adaptación se consideran comunes, a pesar de que las tasas de prevalencia varían por población estudiada. En muestras de estudios comunitarios de niños, adolescentes y ancianos, los cálculos de prevalencia oscilaron entre 2 y 8%. En entornos de salud mental para pacientes ambulatorios, las tasas de prevalencia fueron tan altas como de 10 a 30%; mientras que, para la población general de pacientes hospitalizados, las tasas de prevalencia alcanzaron a 12% de aquellos referidos para una consulta de salud mental.[1]

Aproximadamente todos los pacientes de cáncer presentan lo que se puede considerar un factor de tensión identificable, que puede ser el diagnóstico, el tratamiento, la recidiva o los efectos secundarios. La presencia de un trastorno de adaptación se determina más por la respuesta del paciente al factor de tensión identificable y por si esa respuesta se considera en exceso de lo previsto o produce una incapacidad significativa, generalmente en el funcionamiento social u ocupacional.

En un estudio,[2] se evaluó a 215 pacientes de cáncer hospitalizados y ambulatorios seleccionados al azar en tres centros de cáncer diferentes y se encontró que, del total de este grupo, un poco menos de la mitad (47% o 101 pacientes) satisfizo los criterios diagnósticos de cualquier trastorno mental (criterios de DSM-III). De este grupo de 101 pacientes, 68% (69 pacientes) satisfizo los criterios para el diagnóstico de un trastorno de adaptación. Del total de 215 pacientes evaluados, se identificó que aproximadamente 32% satisfacían los criterios de diagnóstico de un trastorno de adaptación —la prevalencia más alta de cualquier categoría diagnóstica—.

En otros análisis [3] se continuó encontrando que los trastornos de adaptación representan el trastorno mental más común. En los pacientes de cáncer en estadio avanzado, la prevalencia oscila entre 14 y 34,7%; en los pacientes de enfermedad terminal, las tasas oscilan entre 10,6 y 16,3%. El estadio de la enfermedad, el tipo de cáncer, los procedimientos diagnósticos utilizados y otras variables de los pacientes influyen en esta variabilidad en las tasas de prevalencia. En un estudio de mujeres con cáncer de mama sometidas a quimioterapia adyuvante, se encontró una tasa de prevalencia de 36,1%.[4]

En otro estudio con pacientes japoneses de cáncer en estadio terminal que se derivaron a una unidad de cuidados paliativos, 16,3% de los pacientes fueron diagnosticados con un trastorno de adaptación en el momento de su derivación inicial y 10,6% fueron diagnosticados con un trastorno de adaptación en el momento de ingresar a la unidad de cuidados paliativos. De los pacientes diagnosticados con trastornos de adaptación en el momento de la derivación inicial, 42% habían evolucionado a una depresión grave en el momento de ingreso a la unidad y 42% no tenían diagnóstico.[5]

Los trastornos de adaptación son los trastornos mentales más comunes diagnosticados en el entorno oncológico.

Evolución

Según se definió en los criterios para el diagnóstico, un trastorno de adaptación comienza dentro de los tres meses de presentarse un factor de tensión identificable y no dura más de seis meses después que cesan de intervenir el factor de tensión y sus consecuencias. Hay dos especificadores para discriminar entre un trastorno agudo de adaptación (≤6 meses) y un trastorno crónico de adaptación (>6 meses). El paciente de cáncer puede presentar una secuencia de múltiples factores de tensión consecutivos tales como el diagnóstico, el comienzo del tratamiento, los efectos secundarios del tratamiento, la conclusión del tratamiento y el retorno al trabajo.

A menudo, es difícil determinar cuándo desaparece un factor de tensión. No es inusual observar un trastorno crónico de adaptación que persiste por la presencia de múltiples factores consecutivos de tensión. El trastorno persistente de adaptación también puede evolucionar hasta convertirse en un trastorno mental más grave (por ejemplo, trastorno depresivo importante). Los trastornos crónicos de adaptación que perduran y evolucionan hasta ser trastornos mentales más graves parecen más comunes en niños y adolescentes que en adultos.[1] (Para mayor información, consultar el sumario del PDQ sobre Cuidados médicos de apoyo en niños).

Problemas para diagnosticar los trastornos de adaptación

Los trastornos de adaptación son una categoría intermedia entre la adaptación normal y un trastorno mental diagnosticable específico. En términos de su ubicación en una jerarquía de trastornos mentales cada vez más graves, los trastornos de adaptación constituyen una categoría intermedia de la siguiente manera:

  • Trastornos mentales graves (por ejemplo, trastorno depresivo grave, trastorno de pánico, trastorno por tensión postraumática, trastorno de ansiedad generalizada).
  • Trastornos no especificados de otra manera.
  • Trastornos de adaptación.
  • Diagnósticos de problemas (por ejemplo, problemas de relaciones con la pareja, duelo, abuso físico de niños).
  • Fluctuaciones en el estado de ánimo que representan una adaptación normal.[6]

Ha resultado difícil encontrar instrumentos para la detección del trastorno de adaptación.[7,8] Esta condición intermedia y la falta de alguna lista específica de síntomas plantearon una serie de problemas para categorizar el diagnóstico de los trastornos de adaptación.[6] La mayoría de los problemas surge de la falta de especificidad y la subjetividad consecuente. Esta falta de especificidad se aplica tanto a los factores de tensión identificables como al sufrimiento marcado y la incapacidad significativa.

En el DSM-IV-TR no hay criterios o pautas para cuantificar la naturaleza de los factores psicosociales de tensión. Dadas las diferencias individuales en la capacidad de enfrentar situaciones difíciles, es probable que ciertos factores de tensión puedan ocasionar mucha tensión en un paciente y no despertar ninguna tensión en otro paciente. Sin pautas cuantificables para medir los factores de tensión, el diagnóstico se determina a menudo por la naturaleza de la respuesta individual. Si una persona responde con sufrimiento marcado o incapacidad significativa para funcionar, a menudo se asume que el acontecimiento vital fue un factor de tensión identificable. No obstante, la identificación de una respuesta que pone de manifiesto un sufrimiento marcado o una incapacidad significativa también carece de especificidad y es entonces muy subjetiva. Muchos de estos términos diagnósticos son demasiado vagos para ser válidos o confiables; de este modo, hay una variación considerable en el uso de la categoría de trastorno de adaptación.

A pesar de estos problemas, la categoría de trastorno de adaptación ofrece un medio para identificar una respuesta emocional o conductual ante la necesidad de tratamiento adicional. Los pacientes de cáncer a menudo confrontan una variedad de factores de tensión y así enfrentan la posibilidad de padecer un trastorno de adaptación.

Tratamiento

Psicoterapia y orientación individual y grupal

A pesar de que solo un estudio se dirigió específicamente a una población de pacientes de cáncer diagnosticados exclusivamente con trastorno de adaptación, en diferentes estudios se revelaron los beneficios de las intervenciones psicosociales para pacientes adultos de cáncer (por ejemplo, metanálisis).[9][Grado de comprobación: I] Estas intervenciones incluyeron tanto orientación individual [10][Grado de comprobación: I] como grupal [11][Grado de comprobación: IV];[12,13][Grado de comprobación: I] y utilizaron una variedad de enfoques teóricos. En un ensayo clínico aleatorizado para el tratamiento de los trastornos de adaptación, se asignó al azar a 57 pacientes con una variedad de tipos de cáncer a una intervención psicoterapéutica conductual cognitiva enfocada en el problema de ocho semanas o a una intervención individual con consejería de apoyo de ocho semanas.[14][Grado de comprobación: I] Los resultados mostraron que quienes recibieron psicoterapia conductual cognoscitiva enfocada en el problema mostraron un cambio substancial en su espíritu de lucha, en cómo lidiar con el cáncer, la ansiedad y su autodefinición de los problemas, tanto al concluir la intervención como durante el seguimiento realizado a los cuatro meses.

Las intervenciones cognitivas y conductuales se han estudiado ampliamente. Un enfoque cognitivo y conductual se basa en la idea que los síntomas mentales, emocionales e incluso físicos surgen en parte como resultado de pensamientos, sensaciones y comportamientos propios, que resultan en una adaptación deficiente.[15] Las intervenciones se enfocan directamente en los pensamientos, los sentimientos y los comportamientos de un paciente con la meta de modificar estrategias específicas para enfrentar situaciones difíciles y aliviar el sufrimiento emocional. Las intervenciones cognitivas conductuales incluyen una variedad de técnicas como las siguientes:

  • Capacitación para la relajación.
  • Biorretroalimentación.
  • Manejo de imprevistos.
  • Solución de problemas.[16][Grado de comprobación: I]
  • Reestructuración cognitiva.
  • Distracción.
  • Interrupción de los pensamientos.
  • Enfrentamiento de situaciones difíciles mediante aseveraciones propias.
  • Ejercicios de imágenes mentales.

En la mayoría de los estudios se combinaron una variedad de estos enfoques en una estrategia de tratamiento con componentes múltiples diseñados para aliviar síntomas específicos. Los enfoques cognitivos y conductuales tienden a ser intervenciones a corto plazo, relativamente breves, bien adaptadas al entorno oncológico.[15,16] En un estudio,[17][Grado de comprobación: I] se asignó al azar a 382 pacientes con diferentes tipos de cáncer a uno de tres grupos: atención habitual, manejo de la tensión guiado por un profesional o manejo de la tensión autoadministrado. Los dos grupos de intervención recibieron capacitación sobre el manejo de la tensión que incluyó respiración abdominal, capacitación sobre relajación muscular progresiva mediante imaginación guiada y autoafirmaciones para enfrentar situaciones difíciles antes del comienzo de la quimioterapia. El grupo de intervención guiado por un profesional se reunió con un experto en salud mental que les enseñó técnicas para manejar la tensión durante una sesión de 60 minutos. El grupo autoguiado recibió un paquete de materiales de capacitación que incluía un video de 15 minutos con instrucciones, un folleto de 12 páginas sobre cómo hacer frente a la quimioterapia y una cinta de audio de 35 minutos con instrucciones sobre el entrenamiento para la relajación. Los resultados mostraron una mejora en la calidad de vida en comparación con la atención habitual solamente en el grupo autoguiado. El grupo guiado por un profesional no mostró ninguna mejora en la calidad de vida cuando se lo comparó con el grupo de atención habitual.

En un metanálisis de 45 estudios de este tipo en el que se investigó 62 comparaciones de tratamiento y control, se hallaron efectos beneficiosos significativos en la adaptación emocional.[9][Grado de comprobación: I] Las dimensiones del efecto beneficioso para la adaptación emocional oscilaron entre 0,19 y 0,28; lo que indicó que el paciente promedio de cáncer que recibe tratamiento estaba en mejor situación que 56,5 a 59,5% de los pacientes que no reciben tratamiento. Estas intervenciones se administraron en formatos individuales [10][Grado de comprobación: I] y de grupo,[18][Grado de comprobación: II] e indicaron beneficios en la adaptación emocional en el marco de ambos formatos al concluir la intervención y en evaluaciones de seguimiento a los 6 y 12 meses. Un enfoque novedoso adaptó un formato de grupo de seis semanas a una llamada telefónica estructurada para sobrevivientes de cáncer; hubo una alta aceptación y se vieron efectos modestos del tratamiento inmediatamente después de la intervención, pero no durante el seguimiento a los tres meses.[19][Grado de comprobación: I]

En otro estudio se encontró que una intervención de comportamiento cognitivo para enseñar cómo resolver problemas, resultó eficaz al promover un mejor automanejo de los síntomas relacionados con el cáncer, especialmente en los pacientes con 60 años o menos.[20][Grado de comprobación: I]

Farmacoterapia

No se realizaron estudios dirigidos específicamente a una población de pacientes de cáncer diagnosticados exclusivamente con un trastorno de adaptación y cuya intervención primaria fuera alguna forma de tratamiento farmacológico. Teniendo en cuenta la naturaleza de los trastornos de adaptación, la experiencia clínica indica que, de estar disponible, se debería llevar a cabo un ensayo inicial a corto plazo de orientación o psicoterapia diseñado para modificar o eliminar el factor de tensión identificado (y así aliviar los síntomas) antes de la terapia farmacológica.[6]

Como se mencionara anteriormente, algunas veces el trastorno de adaptación puede evolucionar y convertirse en un trastorno mental más grave (por ejemplo, trastorno depresivo grave) y así justificar que se considere el uso de la terapia farmacológica. Por otra parte, cuando el paciente no se beneficia de la psicoterapia a corto plazo, la adición de medicación psicotrópica adecuada durante un período breve (por ejemplo, 2 a 3 semanas en el caso de los ansiolíticos, 12 meses en el caso de los antidepresivos) puede facilitar la psicoterapia y permitir que el paciente emplee mejor las estrategias disponibles para enfrentar situaciones difíciles. El patrón específico de síntomas emocionales o conductuales determinará el tipo de medicación psicotrópica a considerar. (Para mayor información, consultar el sumario del PDQ sobre Depresión).

Ensayos clínicos en curso

Consultar la lista del NCI de estudios o ensayos clínicos sobre cuidados médicos de apoyo y paliativos que se realizan en los Estados Unidos y que actualmente aceptan participantes. Para realizar la búsqueda, usar el término en inglés adjustment disorder. La lista de ensayos se puede reducir aun más por lugar, medicamento, intervención y otros criterios. Nota: los resultados obtenidos solo estarán disponibles en inglés.

Asimismo, se dispone de información general sobre ensayos clínicos en el portal de Internet del NCI.

Bibliografía
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  8. Kirsh KL, McGrew JH, Passik SD: Difficulties in screening for adjustment disorder, Part II: An attempt to develop a novel self-report screening instrument in cancer patients undergoing bone marrow transplantation. Palliat Support Care 2 (1): 33-41, 2004.  [PUBMED Abstract]

  9. Meyer TJ, Mark MM: Effects of psychosocial interventions with adult cancer patients: a meta-analysis of randomized experiments. Health Psychol 14 (2): 101-8, 1995.  [PUBMED Abstract]

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  17. Jacobsen PB, Meade CD, Stein KD, et al.: Efficacy and costs of two forms of stress management training for cancer patients undergoing chemotherapy. J Clin Oncol 20 (12): 2851-62, 2002.  [PUBMED Abstract]

  18. Fawzy FI, Cousins N, Fawzy NW, et al.: A structured psychiatric intervention for cancer patients. I. Changes over time in methods of coping and affective disturbance. Arch Gen Psychiatry 47 (8): 720-5, 1990.  [PUBMED Abstract]

  19. Heiney SP, McWayne J, Hurley TG, et al.: Efficacy of therapeutic group by telephone for women with breast cancer. Cancer Nurs 26 (6): 439-47, 2003.  [PUBMED Abstract]

  20. Sherwood P, Given BA, Given CW, et al.: A cognitive behavioral intervention for symptom management in patients with advanced cancer. Oncol Nurs Forum 32 (6): 1190-8, 2005.  [PUBMED Abstract]

Trastornos de ansiedad: descripción y etiología

La ansiedad se presenta en grados variables en los pacientes de cáncer y puede aumentar a medida que la enfermedad evoluciona o el tratamiento se vuelve más intensivo.[1] Los investigadores hallaron que 44% de los pacientes de cáncer notifican algo de ansiedad y que 23% notifican una ansiedad significativa.[2,3]

La ansiedad puede ser una parte de adaptación normal al cáncer. En la mayoría de los casos, las reacciones se presentan durante un tiempo limitado y puede motivar a los pacientes y sus familias a tomar medidas para reducir la ansiedad (por ejemplo, obtener más información), que pueden ayudar a adaptarse a la enfermedad. Sin embargo, como se tratara previamente, las reacciones de ansiedad que son más prolongadas o intensas se clasifican como trastornos de adaptación. Estos trastornos pueden afectar negativamente la calidad de vida e interferir en la capacidad del paciente de funcionar social o emocionalmente. Estas reacciones de ansiedad exigen una intervención.[4] Los trastornos de ansiedad también pueden ser secundarios a otros aspectos de la afección médica, tal como el dolor incontrolable, ciertos estados metabólicos o efectos secundarios de la medicación.

Otros trastornos de ansiedad específicos, como ansiedad generalizada, fobias o trastorno por pánico, no son tan comunes entre los pacientes de cáncer y habitualmente preceden al diagnóstico de cáncer, pero merecen más atención para facilitar la atención del cáncer. La tensión causada por un diagnóstico de cáncer y su tratamiento puede desencadenar una recaída de trastornos de ansiedad preexistentes. Estos trastornos pueden ser discapacitantes e interferir en el tratamiento. Exigen un diagnóstico inmediato y un manejo eficaz.[5]

Los factores que pueden aumentar la probabilidad de que se presenten trastornos de ansiedad incluyen los siguientes:

  • Antecedentes de trastornos de ansiedad.
  • Dolor agudo.
  • Ansiedad en el momento del diagnóstico.[6]
  • Limitaciones funcionales.
  • Falta de apoyo social.[2]
  • Enfermedad en estadio avanzado.
  • Antecedentes de trauma.[1,7]

Algunas afecciones médicas e intervenciones se relacionan con síntomas que se presentan como trastornos de ansiedad, incluso metástasis en el sistema nervioso central, disnea relacionada con el cáncer de pulmón, y tratamiento con corticosteroides y otros medicamentos. La experiencia de un paciente con un cáncer u otras enfermedades puede reactivar asociaciones y recuerdos de enfermedades previas y contribuir a la presentación de una ansiedad aguda. Ciertos factores demográficos, como ser mujer y padecer de cáncer a una edad temprana, se relacionan con un aumento de la ansiedad en situaciones médicas.[2,8] Los pacientes que tienen problemas de comunicación con sus familias, amigos y médicos también tienen mayor riesgo de presentar ansiedad.[8]

Por otra parte, la ansiedad puede conducir a sobreestimar un pronóstico negativo. En un estudio longitudinal de mujeres con carcinoma ductal in situ (N = 487), se encontró que la ansiedad medida de acuerdo con la Hospital Anxiety and Depression Scale fue el factor que se relacionó más sistemática y firmemente con una percepción inexacta y una sobreestimación de futuros riesgos relacionados con un cáncer de mama.[9]

En el paciente con enfermedad en estadio avanzado, a menudo la causa de la ansiedad no es el miedo a la muerte sino a los aspectos de dolor incontrolable, aislamiento, abandono y dependencia.[10] Muchos de estos factores se pueden manejar cuando se los evalúa y trata adecuadamente.

Trastorno de ansiedad causado por otras afecciones médicas generales

El cuadro siguiente subraya las posibles causas de ansiedad en los pacientes de cáncer.

Cuadro 2. Causas posibles de ansiedada
Problema médico Ejemplos 
aAdaptado de Massie.[11]
Dolor controlado precariamenteMedicación insuficiente o que no se administra cuando se necesita.
Estados metabólicos anormalesHipoxia, émbolo pulmonar, sepsis, delirio, hipoglucemia, hemorragia, oclusión coronaria o insuficiencia cardíaca.
Tumores secretores de hormonasFeocromocitoma, adenoma o carcinoma tiroideo, adenoma paratiroideo, tumores que producen corticotropina e insulinoma.
Medicamentos que producen ansiedadCorticosteroides, neurolépticos usados como antieméticos, tiroxina, broncodilatadores, estimulantes beta-adrenérgicos, antihistamínicos y benzodiacepinas (a menudo se observan reacciones paradójicas en personas de edad avanzada).
Afecciones que producen ansiedadAbstinencia de sustancias (por ejemplo, alcohol, opioides o sedantes-hipnóticos).

Los pacientes con dolor grave están ansiosos y agitados, y la ansiedad puede potenciar el dolor. Para controlar adecuadamente el dolor, se debe tratar la ansiedad del paciente.[12,13]

La aparición aguda de ansiedad puede ser precursora de un cambio en el estado metabólico o de otra situación médica inminente como un infarto miocárdico, una infección o una neumonía. La sepsis y las anomalías de los electrólitos también pueden causar síntomas de ansiedad. La ansiedad súbita con dolor de pecho o dificultad respiratoria puede indicar una embolia pulmonar. Los pacientes hipóxicos pueden presentar ansiedad, pueden tener miedo de asfixiarse.

Muchos medicamentos pueden precipitar la ansiedad en las personas enfermas. Por ejemplo, los corticosteroides pueden producir agitación motriz, agitación y manía, así como depresión e ideas de suicidio. Los broncodilatadores y los estimulantes de los receptores B-adrenérgicos empleados para tratar afecciones respiratorias crónicas pueden causar ansiedad, irritabilidad y temblores. La acatisia, agitación motriz acompañada de sentimientos subjetivos de sufrimiento, es un efecto secundario de los medicamentos neurolépticos que se emplean generalmente para controlar la emesis. La abstinencia de opioides, benzodiacepinas, barbitúricos, nicotina y alcohol puede dar lugar a ansiedad, agitación y comportamientos que pueden ser problemáticos para el paciente que está en tratamiento activo.

Ciertos sitios tumorales pueden producir síntomas que se asemejan a los trastornos de ansiedad. Los feocromocitomas y los microadenomas pituitarios se pueden manifestar como episodios de pánico y ansiedad.[14] Los cánceres pancreáticos que no secretan hormonas pueden causar síntomas de ansiedad. Los tumores primarios de pulmón y las metástasis en el pulmón a menudo pueden causar disnea, que puede provocar ansiedad.

Trastornos de ansiedad primarios

Los pacientes que presentan los siguientes síntomas pueden estar vivenciando un trastorno específico por ansiedad que ya estaba presente antes de enfermar de cáncer y que reaparece debido a la tensión del diagnóstico y el tratamiento:

  • Miedo intenso.
  • Incapacidad de absorber información.
  • Incapacidad de cooperar con los procedimientos médicos.

Los síntomas somáticos incluyen los siguientes:

  • Disnea.
  • Transpiración.
  • Mareos.
  • Palpitaciones.

Los pacientes de cáncer pueden presentar los siguientes trastornos de ansiedad:

  • Fobias.
  • Trastorno de pánico.
  • Trastorno de ansiedad generalizada.
  • Trastorno obsesivo compulsivo.
  • Trastornos de adaptación.
  • Trastornos por estrés postraumático.
  • Trastornos de ansiedad causados por otras afecciones médicas generales.

Los pacientes con estos trastornos de ansiedad generalmente sufren por sus síntomas y generalmente aceptan la intervención conductual y psicofarmacológica.[4]

Fobias

Las fobias son temores persistentes o evitación de un objeto o situación circunscritos. Las personas con fobias dan muestras habitualmente de una ansiedad intensa y evitan situaciones que potencialmente les puedan provocar miedo. Los pacientes de cáncer presentan las fobias de varias maneras, como temor a ver sangre o lesiones en los tejidos (también conocido como fobia a las agujas) o claustrofobia (por ejemplo, durante un procedimiento de imágenes por resonancia magnética). Las fobias pueden complicar los procedimientos médicos y resultar en el rechazo de una intervención médica o pruebas necesarias.[4] Por lo general, las fobias responden bien a la terapia y a la terapia cognitiva conductual (TCC).

Trastorno de pánico

En el caso del trastorno de pánico, el síntoma predominante es la ansiedad intensa, virtualmente casi siempre acompañada de síntomas somáticos graves como los siguientes:

  • Disnea.
  • Mareos.
  • Palpitaciones.
  • Temblores.
  • Diaforesis.
  • Náuseas.
  • Sensaciones de cosquilleo.
  • Miedos de volverse loco o de que esté sucediendo un ataque cardíaco.

El trastorno de pánico se caracteriza por "ataques" de pánico aislados que se vivencian como ocurriendo repentinamente, a menudo sin un factor desencadenante específico, que se pueden volver muy intensos muy rápidamente. Los ataques o los períodos aislados de malestar intenso duran por varios minutos o más, pero el malestar generalmente dura por horas. Una complicación común es la agorafobia o evitación de lugares abiertos causada por miedo o situaciones que podrían desencadenar ataques. Los pacientes con ataques de pánico a menudo se presentan con síntomas que pueden ser difíciles de diferenciar de otros trastornos médicos, aunque los antecedentes conocidos de un trastorno de pánico pueden ayudar a aclarar el diagnóstico. Un trastorno de pánico en pacientes de cáncer a menudo se trata con benzodiacepinas y medicamentos antidepresivos,[4] pero también responden bien a la TCC.

Trastorno de ansiedad generalizada

Los trastornos de ansiedad generalizada se caracterizan por una ansiedad continua, poco realista y excesiva, y preocupación acerca de dos o más circunstancias vitales de un grado tal que se torna generalizada y no responde a reafirmaciones ni pruebas de lo contrario. Se pueden notificar los siguientes síntomas físicos, pero que no se presentan tan repentinamente ni son tan intensos como los ataques de pánico:

  • Tensión motriz (agitación, tensión muscular y fatigarse con facilidad).
  • Hiperactividad autonómica (disnea, palpitaciones del corazón, transpiración y mareos).
  • Vigilancia en la exploración (sensación de excitación e impaciencia, irritabilidad y respuestas sorpresivas exageradas).

Algunos ejemplos de trastorno de ansiedad generalizada son los temores del paciente de que nadie lo cuidará, a pesar de contar con apoyo social adecuado, y el temor de agotar sus ahorros, a pesar de tener seguro y cobertura financiera adecuados. Con frecuencia, un trastorno de ansiedad generalizada viene precedido de un episodio de depresión grave.

Trastorno obsesivo compulsivo

Los trastornos obsesivos compulsivos (TOC) se caracterizan por pensamientos, ideas o imágenes persistentes (obsesiones) y por conductas repetitivas, que tienen un propósito o intención (compulsiones) que realiza una persona para controlar la intensidad de su sufrimiento. Para satisfacer los requisitos de diagnóstico de un TOC, los pensamientos obsesivos y los comportamientos compulsivos deben ocupar mucho tiempo en la mente del paciente y crear tal distracción que dificulten la capacidad de la persona para desempeñarse en situaciones laborales, académicas o sociales.

Los pacientes de cáncer con antecedentes de TOC pueden emplear comportamientos compulsivos, como lavarse las manos, revisar todo varias veces o contar, hasta tal punto que no pueden cumplir con el tratamiento. En tales pacientes, la preocupación normal acerca del diagnóstico de cáncer y su pronóstico se puede convertir en síntomas totalmente obsesivo compulsivos y provocar una grave incapacidad. Por lo general, los trastornos obsesivos compulsivos a menudo se controlan con medicamentos antidepresivos serotonérgicos (inhibidores selectivos de reabsorción de la serotonina ISRS] y clomipramina) y TCC. Los pensamientos obsesivos leves o el uso de rituales que no interfieren se podrían abordar con TCC, pero los medicamentos no son indicados. Este trastorno es poco frecuente en pacientes de cáncer que no tienen antecedentes premórbidos.

Detección y evaluación

El manejo eficaz de los trastornos de ansiedad empieza con una evaluación minuciosa e integral y un diagnóstico exacto. Los temores e incertidumbres normales relacionados con el cáncer son a menudo intensos. Con frecuencia, no hay una distinción clara entre temores normales y aquellos que son más graves y cumplen con los criterios para ser considerados trastornos de ansiedad (para mayor información, consultar el Cuadro 3).[11]

El tratamiento debe considerar la calidad de vida del paciente, no basarse exclusivamente en el trastorno. Para evaluar la gravedad de la ansiedad, es importante entender el grado en que los síntomas de ansiedad interfieren en las actividades cotidianas. Los exámenes de detección de la ansiedad podrían incluir un breve cuestionario de autonotificación que, si excede un límite previamente definido de puntuación, podría dársele seguimiento con una entrevista clínica más completa. Se ha utilizado una gran variedad de cuestionarios de detección generalizados para identificar el sufrimiento. (Para mayor información, consultar la sección de este sumario sobre Instrumentos de autonotificación para la detección). También se han utilizado otros cuestionarios de autonotificación específicos para la ansiedad (por ejemplo, el State-Trait Anxiety Inventory) y se ha formulado y validado un cuestionario para evaluar la ansiedad relacionada con el cáncer de próstata.[2,15,16]

La siguiente es una lista de síntomas diseñada para distinguir la preocupación común o normal de síntomas más serios de ansiedad. Cuando los pacientes informan sobre síntomas más graves, se puede justificar una derivación a un profesional de la salud mental calificado.

Cuadro 3. Comparación entre preocupaciones comunes y trastornos de ansiedada
Síntomas de preocupación normal o común 
La preocupación aparece y desaparece.
Tiene un poco de dificultad para concentrarse.
La mayor parte del tiempo puede "desconectarse de los pensamientos".
Ocasionalmente tiene problemas para dormirse.
Ocasionalmente tiene crisis de llanto que parecen proporcionarle cierto alivio.
El temor y la aprensión se conectan claramente con una situación cercana (por ejemplo, comenzar el tratamiento, acudir a una cita médica o recibir los resultados de una prueba).
Tiene pocos síntomas físicos o ninguno (por ejemplo, corazón galopante, sequedad en la boca, manos temblorosas o agitación).
Tiene recursos para disminuir la ansiedad (por ejemplo, distraerse manteniéndose ocupado).
aAdaptado de Nicholas.[17]

Intervenciones

Cuando la ansiedad es situacional (es decir, producida por dolor, otra afección médica subyacente, un tumor que secreta hormonas o un efecto secundario de la medicación), el tratamiento inmediato de la causa conduce generalmente a un inmediato control de los síntomas.[1] Algunas estrategias eficaces para hacer frente a la situación incluyen el animar a los pacientes temerosos a tomar las siguientes decisiones:[18]

  • Enfrentar el problema directamente.
  • Tratar de considerar la situación como un problema a resolver o como un reto.
  • Tratar de obtener información completa.
  • Tratar de ser flexibles (tomar las cosas a medida que llegan).
  • Pensar en las situaciones importantes como una serie de tareas que se deben realizar paso a paso.
  • Usar recursos y apoyo.

El manejo inicial de la ansiedad supone proporcionar al paciente información y apoyo adecuados. Los síntomas iniciales, que justifican una consulta psicológica o psiquiátrica, se debe comunicar primero al oncólogo a cargo del paciente o al cirujano.[19][Grado de comprobación: IV]

Intervenciones psicosociales

Los enfoques psicológicos incluyen combinaciones de técnicas de terapia cognitiva conductual, psicoterapia orientada al conocimiento de sí mismo del paciente, intervención en crisis, terapia de pareja y familia, terapia de grupo, grupos de autoayuda,[20] e intervenciones con base en la relajación. Estos enfoques conductuales (hipnosis, meditación, relajación progresiva, imágenes guiadas y biorretroalimentación) se pueden emplear para tratar los síntomas de ansiedad relacionados con procedimientos dolorosos, síndromes de dolor, situaciones de crisis, temores anticipados y síndromes depresivos.

La combinación de enfoques diferentes puede resultar beneficiosa para algunos pacientes. (Para mayor información, consultar la sección de este sumario sobre Intervenciones psicosociales para el sufrimiento.) Los individuos que pueden estar lidiando con trastornos de ansiedad se deben referir para una evaluación completa y tratamiento psicológico.

En un estudio de 509 sobrevivientes de cáncer de mama sin recidiva entre 5 y 9 años después del tratamiento, se examinó la utilidad de una intervención integral que combinara estrategias positivas para hacer frente a situaciones difíciles con base en la TCC (por ejemplo, aplacar los pensamientos que perturban o relajarse) con la educación sobre la enfermedad, el tratamiento y los efectos secundarios posibles.[21] Los hallazgos de este estudio indican que las mujeres en el grupo de intervención (N = 244) usaron de manera regular los componentes de la intervención para lidiar con los factores desencadenantes de temores a la recidiva del cáncer de mama y los efectos secundarios a largo plazo del tratamiento. La mayoría de las mujeres en el grupo de intervención encontraron las estrategias muy útiles.[21][Grado de comprobación: I]

Las pruebas preliminares indican que hay diferencias raciales en el uso y beneficio de estrategias específicas para hacer frente a una situación difícil (por ejemplo, las mujeres afroamericanas utilizan más las estrategias religiosas como la oración y la fe, y obtienen un mayor beneficio de ellas).[21][Grado de comprobación: I];[22][Grado de comprobación: II]

Intervenciones farmacológicas

Los pacientes con cáncer por lo general manifiestan síntomas de ansiedad y depresión ocasionados por las tensiones relacionadas con el tratamiento del cáncer. Tales síntomas de sufrimiento se resuelven con frecuencia mediante apoyo psicológico solamente. Sin embargo, en algunos casos, se requieren intervenciones farmacológicas para abordar estos síntomas. (Consultar el Cuadro 3 para ver las descripciones de los síntomas de trastornos de ansiedad que posiblemente requieren tratamiento farmacológico.)

A continuación se presentan descripciones breves de opciones de tratamientos farmacológicos y las posibles indicaciones para su uso. Estas descripciones se fundamentan en pruebas derivadas de estudios llevados a cabo en pacientes sin cáncer debido a la carencia de dichos estudios en pacientes de cáncer. Sin embargo, es importante hacer notar que los médicos han usado algunos de estos medicamentos por varias décadas para tratar los síntomas de ansiedad en los pacientes de cáncer. Las opciones de tratamiento y su uso en las situaciones descritas a continuación también se fundamentan en la experiencia clínica con estos fármacos en los pacientes de cáncer.

Se considera el uso de medicamentos para el tratamiento de los trastornos de ansiedad cuando los pacientes presentan síntomas más graves o cuando sus respuestas a las intervenciones sicosociales son inadecuadas. Cuando no se dispone de recursos para la orientación o cuando el paciente se niega a recibir dichos recursos, se debe tomar en cuenta la administración de medicamentos más bien temprano que tarde. En ciertos casos, los medicamentos se inician de forma simultánea con la intervención sicosocial cuando existe la probabilidad de que el apoyo sicosocial solo resulte inadecuado para proveer alivio o para proveerlo lo suficientemente rápido.

Las intervenciones farmacológicas se pueden usar a largo o corto plazo, dependiendo del paciente como individuo y factores de enfermedad, como los siguientes:

  • Gravedad de los síntomas de ansiedad.

  • Grado de disfunción social o de desempeño.

  • Anamnesis psiquiátrica.

  • Presencia continua del cáncer.

  • Factores relacionados con el tratamiento del cáncer que contribuyen de manera directa o indirecta a la ansiedad (por ejemplo, tratamientos contra el cáncer de intensidad alta o prolongada o tratamientos con fármacos de los que se sabe ocasionan síntomas psiquiátricos [por ejemplo, citocinas]).

Los medicamentos específicos para la ansiedad, es decir, medicamentos de la clase de las benzodiacepinas, como se detallan en el Cuadro 4 se usan con frecuencia solos o combinados con enfoques psicológicos a fin de proveer alivio a los síntomas de ansiedad. Estos medicamentos son eficaces en el tratamiento agudo de los trastornos de ansiedad debido a su acción rápida. Por lo general se usan como monoterapia o como fármacos adyuvantes durante el manejo breve (<4 meses) de los trastornos de ansiedad. Su uso a largo plazo (>4 meses) está limitado por el potencial de abuso y dependencia y por su falta de efectos antidepresivos, ya que la depresión se presenta con frecuencia como comorbilidad de los trastornos de ansiedad. A continuación algunas de las indicaciones y consideraciones sobre la seguridad en el uso de las benzodiacepinas en pacientes de cáncer:[23,24]

  • Las benzodiacepinas de acción rápida como el alprazolam y el lorazepam se pueden usar de forma eficaz para proveer alivio a corto plazo en diferentes puntos específicos de la evolución del diagnóstico de cáncer, su tratamiento y recurrencia. Entre los ejemplos de su uso a corto plazo tenemos el tratamiento de la ansiedad durante los procedimientos diagnósticos (es decir, ciertos procedimientos de radioimaginología) y el tratamiento de la ansiedad del paciente sobre el resultado de los análisis pendientes (por ejemplo, durante los mamogramas anuales en pacientes con antecedentes de cáncer de mama).

  • Los tratamientos del cáncer como los regímenes quimioterapéuticos intensivos pueden causar un sufrimiento físico y emocional y, por lo tanto, exacerbar la ansiedad. Los fármacos de acción rápida o intermedia (por ejemplo, el clonazepam) pueden proveer un alivio significativo de la ansiedad y otros síntomas (como el insomnio ocasionado por la ansiedad) durante los tratamientos activos del cáncer.

  • Los medicamentos de acción más prolongada (como el diazepam y clorazepato) se deben evitar debido a que presentan una semivida prolongada. Estos medicamentos pueden ocasionar o exacerbar la disfunción cognoscitiva, desorientación y somnolencia debido a su potencial cumulativo.

  • Los pacientes con trastornos médicos como el delirio pueden presentar ansiedad y agitación. El uso de benzodiacepinas en los pacientes con estos trastornos está contraindicado debido a que estos fármacos pueden ocasionar o exacerbar la confusión y desorientación.

  • Todos los pacientes, sobre todo los de mayor edad, que reciben benzodiacepinas se le debe dar un seguimiento cercano por el potencial de disfunción cognoscitiva, sedación diurna y riesgo de caída. El uso de estos fármacos debe ser optimizado en los pacientes de mayor edad, los pacientes con comorbilidades múltiples, pacientes con enfermedad del hígado y pacientes que reciben medicamentos múltiples.

  • El uso de estos fármacos debe tener un seguimiento cercano y optimizarse en pacientes que reciben otros sedantes depresivos del sistema nervioso central y fármacos con el potencial de ocasionar depresión respiratoria (como los opioides).

  • Es importante el seguimiento continuo y la revaluación de los síntomas de ansiedad en todos los pacientes que reciben benzodiacepinas. El uso de estos medicamentos pueden disminuirse si los síntomas de ansiedad se resuelven con la finalización de los tratamientos de cáncer.

  • En algunos pacientes, el uso de las benzodiacepinas se continúa (como monoterapia o como tratamiento adyuvante) durante un mayor período (>4 meses) debido a síntomas de ansiedad persistentes y debilitantes. Es importante dar seguimiento a la presentación de tolerancia, abuso, y dependencia al igual que a síntomas comórbidos depresivos en tales pacientes. El uso prolongado y a veces crónico de estos fármacos podría indicarse en una subpoblación de pacientes con un seguimiento cercano y una evaluación frecuente en cuanto al beneficio y los riesgos. Cuando los síntomas de ansiedad (pasan de 3 a 4 semanas) con frecuencia conducen a una depresión. Los pacientes con síntomas de ansiedad persistentes con depresión o sin esta, se podrían beneficiar de tratamientos alternos (como la paroxetina, sertralina).

Cuadro 4. Benzodiacepinas comúnmente recetadas a pacientes de cáncera
Medicamento equivalente  Dosis oral aproximada (mg)b Dosis inicial (mg) Semivida de eliminación de los metabolitos del fármaco (h) 
Acción breve
Alprazolam (Xanax)0,50,25–2,0 de dos a cuatro veces por día10–15
Oxazepam (Serax)10,510–15 de dos a cuatro veces por día5–15
Lorazepam (Ativan)1,00,5–2,0 de dos a cuatro veces por día10–20
Temazepam (Restoril)15,015–30 a la hora de acostarse10–15
Acción intermedia
Alprazolam (Xanax XR)1,01–6 cada día10–15
Clonazepam (Klonopin)1,00,5–2,0 0,5–2,0 de dos a tres veces por día19–50
Acción prolongada
Clordiazepóxido (Librium)10,010–50 de tres a cuatro veces por día10–40
Diazepmn (Valium)5,05–10 de dos a cuatro veces por día20–100
Clorazepato (Tranxene)7,57,5–15,0 dos veces por día30–200

aAdaptado de Breitbart et al.[25]
bPara información sobre la dosificación de los antidepresivos empleados para la ansiedad según se describe en este sumario, consultar el sumario del PDQ sobre Depresión.

La elección de una benzodiacepina depende de la duración de los siguientes aspectos:

  • Duración de la acción que conviene más al paciente.
  • Rapidez deseada para el inicio de la acción necesaria.
  • Ruta de administración disponible.
  • Presencia o ausencia de metabolitos activos.
  • Problemas metabólicos.

El programa de dosificación depende de la tolerancia del paciente y exige un ajuste individual de la dosis. Las benzodiacepinas de acción breve (alprazolam y lorazepam) se administran de 3 a 4 veces por día. Las benzodiacepinas de acción breve, en particular aquellas que se pueden administrar por rutas múltiples (lorazepam y diazepam) son eficaces para grados altos de sufrimiento. Las benzodiacepinas disminuyen la ansiedad diurna y reducen el insomnio. (Para mayor información, consultar el sumario del PDQ sobre Trastornos del sueño). Los efectos secundarios más comunes de las benzodiacepinas dependen de la dosis y se controlan mediante su ajuste para evitar somnolencia, confusión, falta de coordinación motriz y sedación.

Todas las benzodiacepinas pueden causar cierto grado de depresión respiratoria, que en general es mínima en pacientes que no usaron benzodiacepinas en el pasado. Las benzodiacepinas se deben emplear con cautela (o evitarse) en caso de deficiencia respiratoria.

Siempre que se administren sedantes a pacientes que tienen una función respiratoria limítrofe, se deben tomar las precauciones estándares. Es importante evaluar constantemente a esta población. Las dosis bajas del antihistamínico hidroxicina (25 mg, 2 o 3 veces por día) se pueden usar con inocuidad en tales situaciones. Para pacientes con disfunción hepática, es mejor emplear benzodiacepinas de acción breve, que se metabolizan principalmente mediante conjugación y se excretan por el riñón (por ejemplo, oxazepam, temazepam o lorazepam). Otra ventaja del uso de lorazepam es su falta de metabolitos activos. Por el contrario, se deben seleccionar otras benzodiacepinas en casos de insuficiencia renal.

Los IRSS (por ejemplo, la fluoxetina y la sertralina) y los inhibidores de reabsorción de la serotonina norepinefrina (IRSN) (por ejemplo, venlafaxina) se consideran farmacoterapia de primera línea para el tratamiento a largo plazo de los trastornos de ansiedad. Los IRSS e IRSN también son eficaces en el tratamiento de síntomas depresivos, por lo general comórbidos con los trastornos de ansiedad persistentes. Los IRSS e IRSN pueden tomar entre 4 y 6 semanas aproximadamente para mostrar sus efectos debido a su lentitud de acción. Las benzodiacepinas se usan con frecuencia como fármacos adyuvantes con el fin de estabilizar los síntomas en el período inicial de tratamiento con los IRSS y los IRSN.

Los antidepresivos atípicos (por ejemplo, mirtazapina) se usan algunas veces para el tratamiento de los trastornos de ansiedad debido al efecto añadido sobre los síntomas comórbidos como el insomnio. Los medicamentos más antiguos como los antidepresivos tricíclicos (por ejemplo, imipramina y clomipramina) y los inhibidores de la monoamina oxidasa (por ejemplo, fenelzina) también son eficaces en el tratamiento de los trastornos de ansiedad. El uso de antidepresivos en la práctica clínica está limitado por sus efectos secundarios desfavorables, tolerancia precaria y riesgo más altos de toxicidad.[26]

(Consultar el Cuadro 2 en el sumario del PDQ sobre la Depresión para ver la dosis de los antidepresivos utilizados. Consultar la sección Riesgo de suicidio en pacientes de cáncer en el sumario del PDQ sobre Depresión para ver el riesgo de suicidio y otros efectos neuropsiquiátricos).

La buspirona, que no es una benzodiacepina, es útil para los pacientes sin tratamiento previo con una benzodiacepina y para aquellos que pueden abusar de las benzodiacepinas (por ejemplo, quienes tienen antecedentes de abuso de sustancias ilícitas o alcoholismo). La buspirona también es útil para la población geriátrica al aumentar la concentración de la fluoxetina para el tratamiento de la ansiedad y la depresión. La dosis inicial es de 5 mg tres veces por día y se puede aumentar a 15 mg tres veces por día. La buspirona también se puede administrar dos veces por día.

Para el tratamiento de los síntomas de ansiedad resistentes al tratamiento o en ciertas situaciones clínicas especiales, se considera el uso de clases específicas de medicamentos. Las dosis bajas de neurolépticos (por ejemplo, 10 mg de tioridazina tres veces por día, y risperidona, 1 mg dos veces por día) se emplean para el tratamiento de la ansiedad grave cuando una dosis adecuada de una benzodiacepina es ineficaz o si se espera que el paciente responda mal a las benzodiacepinas (por ejemplo, pacientes con metástasis cerebrales). Las dosis bajas de neurolépticos también se pueden emplear cuando las benzodiacepinas no ayudan o cuando existe la posibilidad de delirio, demencia u otras complicaciones. Los antiepilépticos de dosis bajas (por ejemplo, pregabalina, 200 mg por día) se usan algunas veces en el tratamiento de la ansiedad grave resistente al tratamiento cuando otros medicamentos son ineficaces o están contraindicados debido a ciertos riesgos relacionados con el uso de los mismos.[26] Por lo general, el uso de ciertos neurolépticos o anticonvulsivos se toma en cuenta luego de ciertos ensayos adecuados con fármacos de primera línea (por ejemplo, IRSS, IRSN y benzodiacepinas) debido a la carga significativa que constituyen los efectos secundarios y el potencial de interacción fármaco a fármaco entre estas sustancias. Se recomienda enfáticamente consultar con un médico psiquiatra antes de usar estos medicamentos. Es de suma importancia la intervención de un psiquiatra para el tratamiento de pacientes bajo estos medicamentos.

La presencia o ausencia de comorbilidades psiquiátricas o médicas específicas, es con frecuencia un factor de suma importancia en la selección de los tratamientos farmacológicos. Las interacciones farmacocinéticas y farmacodinámicas con otros medicamentos son también factores importantes a tomar en cuenta en la selección de los fármacos. A continuación se dan algunos ejemplos de dichos factores y situaciones clínicas que conllevan a la selección de los tratamientos farmacológicos:

  • Cuando los síntomas depresivos son comórbidos con la ansiedad, se recomiendan enfáticamente los tratamientos con IRSS, IRSN u otros antidepresivos.

  • Cuando el dolor neuropático es comórbido con los síntomas de ansiedad, se deben considerar antidepresivos específicos con reconocida eficacia en el tratamiento del dolor neuropático (por ejemplo, duloxetina y venlafaxina).

  • Cuando el rubor es comórbido con los síntomas de ansiedad, se debe tomar en cuenta fármacos específicos con reconocida eficacia en el tratamiento del rubor (por ejemplo, venlafaxina).

  • Se evitan los medicamentos específicos con efectos secundarios conocidos (por ejemplo, náusea con duloxetina o riesgo de sedación con mirtazapina) cuando los pacientes ya están presentando estos efectos secundarios a causa del tratamiento del cáncer y debido a la posible exacerbación de estos efectos secundarios.

  • Los pacientes a los que se les da tratamiento con inhibidores de CYP2D6 (por ejemplo, paroxetina) y tamoxifeno pueden tener riesgo de presentar interacciones farmacológicas importantes. (Para mayor información, consultar el sumario del PDQ sobre Sofocos y sudores nocturnos).

No se han llevado a cabo estudios de tratamiento farmacológicos entre niños y adolescentes con cáncer. Aún más, las pruebas sobre el tratamiento farmacológico de los trastornos de ansiedad en niños sin cáncer, también es limitada. En un metanálisis de ensayos clínicos con antidepresivos pediátricos,[27][Grado de comprobación: I] se encontró que los antidepresivos, en comparación con el placebo, resultaron eficaces para el tratamiento de los trastornos de ansiedad, y que los efectos más fuertes correspondían a trastornos que no eran TOC, trastornos de ansiedad (por ejemplo, trastornos de ansiedad generalizada o trastornos de ansiedad social) y los efectos intermedios correspondían a los TOC. (Ver el sumario del PDQ sobre Depresión, en el que se elabora sobre el riesgo de ideas suicidas e intentos de suicidio relacionados con el uso de antidepresivos).

En general, se debe alentar a los pacientes de cáncer a tomar una cantidad suficiente de medicación para aliviar la ansiedad. Los medicamentos se disminuyen gradualmente y se descontinúan fácilmente cuando los síntomas ceden. Las inquietudes sobre la adicción en pacientes de cáncer tienden a ser exageradas y, a menudo, interfieren en el alivio adecuado de los síntomas.

Ensayos clínicos en curso

Consultar la lista del NCI de estudios o ensayos clínicos sobre cuidados médicos de apoyo y paliativos que se realizan en los Estados Unidos y que actualmente aceptan participantes. Para realizar la búsqueda, usar el término en inglés anxiety disorder. La lista de ensayos se puede reducir aun más por lugar, medicamento, intervención y otros criterios. Nota: los resultados obtenidos solo estarán disponibles en inglés.

Asimismo, se dispone de información general sobre ensayos clínicos en el portal de Internet del NCI.

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Modificaciones a este sumario (04/25/2014)

Los sumarios del PDQ con información sobre el cáncer se revisan con regularidad y se actualizan en la medida en que se obtiene nueva información. Esta sección describe los cambios más recientes introducidos en este sumario a partir de la fecha arriba indicada.

Trastornos de ansiedad: descripción y etiología

Se revisó el texto para indicar que los pacientes a los que se les da tratamiento con inhibidores de CYP2D6 (por ejemplo, paroxetina) y tamoxifeno pueden tener riesgo de presentar interacciones farmacológicas importantes.

Este sumario está redactado y mantenido por el Consejo Editorial sobre Cuidados Médicos de Apoyo del PDQ, que es editorialmente independiente del NCI. El sumario refleja una revisión independiente de la bibliografía y no representa una declaración de políticas del NCI o de los NIH. Para mayor información sobre las políticas de los sumarios y la función de los consejos editoriales del PDQ que mantienen los sumarios del PDQ, consultar en Información sobre este sumario del PDQ y la página sobre Banco de datos de información de cáncer (PDQ®).

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Información sobre este sumario del PDQ



Propósito de este sumario

Este sumario del PDQ con información sobre el cáncer para profesionales de la salud provee información integral, revisada por expertos, con base en los datos probatorios sobre los aspectos de la adaptación normal, y la fisiopatología y tratamiento del sufrimiento y los trastornos de adaptación. Su propósito es servir como fuente de información y ayuda para los médicos que atienden a pacientes de cáncer. No provee pautas o recomendaciones formales para la toma de decisiones relacionadas con la atención de la salud.

Revisores y actualizaciones

El Consejo Editorial sobre Cuidados Médicos de Apoyo del PDQ revisa y actualiza regularmente este sumario a medida que es necesario, el cual es editorialmente independiente del Instituto Nacional del Cáncer. El sumario refleja un revisión independiente de la literatura médica y no representa la política del Instituto Nacional del Cáncer o los Institutos Nacionales de la Salud.

Los miembros de este Consejo revisan mensualmente los artículos recién publicados para determinar si un artículo debería:

  • discutirse en una reunión,
  • citarse incluyendo el texto, o
  • sustituir o actualizar un artículo ya citado.

Los cambios en los sumarios se deciden por medio de un proceso de consenso durante el que los miembros del Consejo evalúan la solidez de los datos probatorios en los artículos publicados y determinan la forma en que se debe incluir el artículo en el sumario.

Los revisores principales del sumario sobre Adaptación al cáncer son:

  • Andrea Barsevick, PhD (Thomas Jefferson University)
  • Jayesh Kamath, MD, PhD (University of Connecticut Health Center)
  • Jean Kristeller, PhD (Indiana State University)
  • Lillian M. Nail, PhD, RN, FAAN, CNS (Oregon Health & Science University Cancer Institute)

Cualquier comentario o pregunta sobre el contenido de este sumario se debe enviar a la página del Internet Cancer.gov/espanol del NCI utilizando el Formulario de comunicación (Contact Form). Se solicita no comunicarse con los miembros del Consejo para presentar preguntas o comentarios sobre los sumarios. Los miembros del Consejo no responderán preguntas individuales.

Grados de comprobación científica

Algunas referencias bibliográficas en este sumario vienen seguidas de un grado de comprobación científica. Estas designaciones tienen el propósito de ayudar al lector a evaluar la solidez de los hechos científico-estadísticos que sustentan el uso de intervenciones o abordajes específicos. El Consejo Editorial sobre Cuidados Médicos de Apoyo del PDQ utiliza un sistema formal de jerarquización de la medicina factual para establecer las designaciones del grado de comprobación científica.

Permisos para el uso de este sumario

PDQ es una marca registrada. Aunque el contenido de los documentos del PDQ se puede usar libremente como texto, este no se puede identificar como un sumario de información sobre cáncer del PDQ del NCI a menos que se reproduzca en su totalidad y se actualice regularmente. Sin embargo, se permitirá que un autor escriba una oración como, por ejemplo, “El sumario con información sobre el cáncer del PDQ del NCI sobre prevención del cáncer de mama indica los siguientes riesgos de manera suscinta: [incluir fragmento del sumario]”.

El formato preferido para una referencia bibliográfica de este sumario del PDQ es el siguiente:

National Cancer Institute: PDQ® Adaptación al cáncer. Bethesda, MD: National Cancer Institute. Última actualización: <MM/DD/YYYY>. Disponible en: http://www.cancer.gov/espanol/pdq/cuidados-medicos-apoyo/adaptacion/HealthProfessional. Fecha de acceso: <MM/DD/YYYY>.

Las imágenes incluidas en este sumario se usan con permiso del autor, el artista o la casa editorial para su sola inclusión en los sumarios del PDQ. El permiso para usar las imágenes fuera del contexto de información del PDQ se debe obtener del propietario; el Instituto Nacional del Cáncer no lo puede otorgar. Para mayor información sobre el uso de las gráficas de este sumario, así como de muchas otras imágenes relacionadas con el cáncer, consultar Visual Online, una colección de más de 2.000 imágenes científicas.

Cláusula sobre el descargo de responsabilidad

La información en estos sumarios no se debe utilizar como base para determinar reembolsos por cuenta de las aseguradoras. Para mayor información sobre cobertura de seguros, consultar la página Cómo hacer frente al cáncer disponible en Cancer.gov.

Para mayor información

En Cancer.gov/espanol, se ofrece más información sobre cómo comunicarse o recibir ayuda en la página ¿En qué podemos ayudarle?. Las preguntas también se pueden enviar por correo electrónico utilizando el Formulario de comunicación.

Obtenga más información del NCI

Llame al 1-800-4-CANCER

Para obtener más información, las personas que residen en los Estados Unidos pueden llamar gratis al Servicio de Información del Instituto Nacional del Cáncer (NCI) al 1-800-4-CANCER (1-800-422-6237), de lunes a viernes de 8:00 a. m. a 8:00 p. m, hora del Este. Un especialista en información sobre el cáncer estará disponible para responder a sus preguntas.

Escríbanos

Para obtener información del NCI, sírvase escribir a la siguiente dirección:

NCI Public Inquiries Office
9609 Medical Center Dr.
Room 2E532 MSC 9760
Bethesda, MD 20892-9760

Busque en el portal de Internet del NCI

El portal de Internet del NCI provee acceso en línea a información sobre el cáncer, ensayos clínicos, y otros portales de Internet u organizaciones que ofrecen servicios de apoyo y recursos para los pacientes con cáncer y sus familias. Para una búsqueda rápida, use la casilla de búsqueda en la esquina superior derecha de cada página Web. Los resultados de una gama amplia de términos buscados incluirán una lista de las “Mejores Opciones,” páginas web que son escogidas de forma editorial que se asemejan bastante al término que usted busca.

Hay muchos lugares donde las personas pueden obtener materiales e información sobre tratamientos para el cáncer y servicios. Los hospitales pueden tener información sobre instituciones o regionales que ofrecen información sobre ayuda financiera, transporte de ida y vuelta para recibir tratamiento, atención en el hogar y sobre cómo abordar otros problemas relacionados con el tratamiento del cáncer.

Publicaciones

El NCI tiene folletos y otros materiales para pacientes, profesionales de la salud y el público en general. Estas publicaciones describen los diferentes tipos de cáncer, los métodos para tratarlo, pautas para hacerle frente e información sobre ensayos clínicos. Algunas publicaciones proveen información sobre las diferentes pruebas de detección del cáncer, sus causas y cómo prevenirlo, además de estadísticas e información sobre actividades de investigación llevadas a cabo en el NCI. Los materiales del NCI sobre estos y otros temas, se pueden solicitar en línea al Servicio de Localización de Publicaciones del Instituto Nacional del Cáncer (National Cancer Institute Publications Locator) o imprimirse directamente. Estos materiales también se pueden solicitar con una llamada gratuita al Servicio de Información sobre el Cáncer del Instituto Nacional del Cáncer (National Cancer Institute's Cancer Information Service) al 1-800-4-CANCER (1-800-422-6237).