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Adaptación al cáncer: ansiedad y sufrimiento (PDQ®)

  • Actualizado: 25 de abril de 2014

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Sufrimiento psicosocial

Intervenciones psicosociales para el sufrimiento
        Ensayos aleatorizados de intervenciones grupales para cáncer de mama
        Psicoterapia individual centrada en la solución de problemas
        Entrenamiento autoadministrado para manejar la tensión relacionada con la quimioterapia
        Recorrido breve y orientación en una clínica médica oncológica
        Reducción de estrés en los sobrevivientes de cáncer con base en la atención o consciencia plena
        Hipnosis y relajación antes de biopsia de mama por escisión
        Manejo de la tensión prequirúrgica en los pacientes que se someten a una prostatectomía radical
        Uso de la información en línea
        ¿Las intervenciones psicosociales puede aumentar la supervivencia?

El sufrimiento se ha definido como “una experiencia desagradable de naturaleza emocional, psicosocial, social o espiritual que interfiere en la capacidad de enfrentar el tratamiento de cáncer. Se extiende a lo largo de un continuo que va desde los sentimientos normales comunes de vulnerabilidad, tristeza y temores hasta problemas que incapacitan, como la verdadera depresión, la ansiedad, el pánico y la sensación de aislamiento o de presentar una crisis espiritual.“[1] Para el manejo del sufrimiento psicosocial se ha determinado un estándar de cuidados.[2]

La National Comprehensive Cancer Network [1] tiene una meta amplia de establecer normas de atención de manera que se identifiquen, reconozcan y traten todos los pacientes que presentan sufrimiento psicosocial, de forma precisa y rutinaria. Estas pautas incluyen recomendaciones para las siguientes acciones:

  • Detección.
  • Priorización.
  • Evaluación inicial.

También se incluyen recomendaciones para la derivación y tratamiento para cada profesión participante:

  • Salud mental (psicología y psiquiatría).
  • Trabajo social.
  • Cuidados paliativos.
  • Atención pastoral.

Los momentos que más probablemente exigen la detección incluyen los siguientes períodos de la enfermedad cuando es más probable que se presente el sufrimiento:

  • Enseguida después del diagnóstico.
  • Al comienzo del tratamiento (cirugía, radiación, quimioterapia).
  • Al final de un ciclo largo de tratamiento.
  • Periódicamente, durante el postratamiento y la remisión.
  • En el momento de la recidiva.
  • En la transición a los cuidados paliativos.

(Para mayor información, consultar la sección Descripción general de este sumario.)

Intervenciones psicosociales para el sufrimiento

Hay una gran cantidad de literatura que respalda la eficacia de las intervenciones psicosociales para pacientes adultos de cáncer.[3][Grado de comprobación: IV];[4-6][Grado de comprobación: I] En general, los análisis concluyeron que las intervenciones psicosociales para los pacientes de cáncer tienen beneficios positivos.

Las intervenciones psicosociales generalmente se definieron como intervenciones no farmacológicas con una variedad de componentes psicológicos y educativos. Los componentes típicos incluyen los siguientes:

  • Capacitación para la relajación.
  • Estrategias cognitivas y conductuales para enfrentar situaciones difíciles.
  • Sesiones de educación o información sobre el cáncer.
  • Apoyo social grupal.

Las intervenciones han incluido varias combinaciones de estos componentes, con duración diferente (desde sesión individual a múltiples sesiones semanales) y se han administrado tanto en formato individual como grupal. La población más común de pacientes ha sido la de mujeres blancas estadounidenses de condición socioeconómica media a más alta con cáncer de mama; no obstante, algunos estudios incorporan diagnósticos de cáncer mixtos y, han surgido más estudios provenientes de países europeos.[3] Las mediciones de los resultados fueron variadas y comprendieron los siguientes aspectos:[3,4]

  • Adaptación emocional (por ejemplo, depresión, ansiedad).
  • Trastorno funcional (por ejemplo, retorno al trabajo, funciones sociales).
  • Síntomas relacionados con la enfermedad (por ejemplo, náuseas y vómitos, fatiga, dolor).
  • Conductas de salud (por ejemplo, régimen alimentario, tabaquismo, ejercicio).
  • Funcionamiento del sistema inmunitario.

Gran parte de esta investigación ha estado orientada por un modelo bioconductual [3] que parte de la hipótesis de vías psicológicas, conductuales y biológicas a partir de los factores del cáncer que producen tensión hasta el desenlace de la enfermedad; sin embargo, la adaptación emocional ha sido el resultado medido con mayor frecuencia.

Si bien se encontraron beneficios positivos, se cuestionó su importancia clínica. Los analistas ofrecieron conclusiones variadas sobre la dimensión de estos efectos positivos,[4][Grado de comprobación: I] que van desde insignificantes para la depresión, hasta pequeños en cuanto a los resultados emocionales generales y hasta moderados en cuanto a la ansiedad.[5][Grado de comprobación: I]

Las dimensiones de los efectos se pueden relacionar con el momento apropiado en que se realiza la intervención y los procedimientos para la selección de pacientes. En el caso de la mayoría de los pacientes, los niveles de sufrimiento psicosocial son más altos durante los primeros días de su experiencia con el cáncer y, para muchos, se disipan rápidamente. De este modo, si las intervenciones se ofrecen más adelante durante la experiencia del cáncer (semanas o meses después del diagnóstico y el tratamiento), los pacientes pueden sentir menos sufrimiento que el que hubieran padecido si las intervenciones se hubiesen ofrecido más temprano, con lo cual es más difícil detectar los efectos más importantes.[7][Grado de comprobación: II]

En un estudio,[8] se asignó al azar a 249 díadas de pacientes de cáncer de mama y sus parejas a uno de los cuatro grupos siguientes:

  • Un grupo de control que recibió un tratamiento estándar para la enfermedad.
  • Un grupo de psicoeducación estandarizada.
  • Un grupo que recibió orientación por teléfono.
  • Un grupo que recibió psicoeducación y orientación por teléfono.

Los pacientes y las parejas que recibieron las intervenciones del estudio presentaron menos sufrimiento y gravedad como efecto secundario, así como niveles más altos de bienestar psicológico que aquellos que recibieron atención estándar. Además, para lograr estos beneficios físicos y psicológicos, los resultados del estudio apoyan la eficacia del bajo costo y las intervenciones que se pueden reproducir mediante vídeo y teléfono .[8]

En dos metanálisis [4,5][Grado de comprobación: I] se notifican las siguientes dimensiones de efectos:

  • Para depresión [5] y adaptación funcional:[4] 0,19.

  • Para adaptación emocional:[4] 0,24.

  • Para el tratamiento o los síntomas relacionados con la enfermedad:[4] 0,26.

  • Para medidas globales de los resultados:[4] 0,28.

  • Para la ansiedad:[5] 0,36.

Estas dimensiones de los efectos positivos indican que el paciente promedio que recibe la intervención está mejor que 57 a 65% de aquellos que no reciben la intervención.

En resumen, parece que cuando se ofrecen intervenciones psicosociales a los pacientes que presentan sufrimiento (por ejemplo, ansiedad, depresión), la eficacia de la intervención es muy sólida. Así, el beneficio positivo general de las intervenciones psicosociales parece ser mayor para quienes parecen necesitarlo más.[4,5]

Ensayos aleatorizados de intervenciones grupales para cáncer de mama

Los cuatro estudios descritos a continuación representan ensayos clínicos aleatorizados que evalúan la eficacia de las intervenciones psicosociales en grupos pequeños para mujeres estadounidenses con cáncer de mama en estadio temprano. Obsérvese que los estudios varían en relación con el período total de tratamiento, desde 8 horas [9][Grado de comprobación: I] a 20 horas [7,10][Grado de comprobación: II] y a 27 horas,[11][Grado de comprobación: I] e incluyen una variedad de componentes en las intervenciones.

Los investigadores evaluaron la eficacia de una intervención grupal para el control de la tensión cognitiva-conductual de dos horas por semana, durante 10 semanas.[7] Se asignó al azar a 100 mujeres recientemente tratadas de cáncer de mama a participar en la intervención o a una condición de control. La intervención psicosocial comprendió 10 sesiones grupales de dos horas de duración durante las cuales se presentó material didáctico, en combinación con diferentes ejercicios de experiencias y tareas para el hogar. La intervención general se centró en aprender a enfrentar mejor los factores cotidianos relacionados con el cáncer que producen tensión. Los temas incluyeron los siguientes aspectos:

  • Relajación muscular progresiva con imágenes.
  • Reestructuración cognitiva.
  • Resolución de conflictos interpersonales.
  • Capacitación para estar seguras de sí mismas.
  • Mejor apoyo social.

La condición de control comprendió un seminario de un día de duración en el cual las participantes recibieron una versión resumida de la intervención con un tiempo considerablemente inferior para interactuar en el grupo. Entre las participantes de la intervención, los resultados revelaron lo siguiente:

  • Disminución de la depresión.
  • Ningún cambio en otras medidas de sufrimiento emocional.
  • Aumento de la “identificación de beneficios” (es decir, informar que el padecer de cáncer de mama tuvo una contribución positiva para sus vidas) y optimismo.

En un estudio aleatorizado más grande (N = 199) llevado a cabo por el mismo grupo de investigación [10] con mujeres con cáncer de mama no metastásico en estadios 0 a III, una intervención similar a la del primer estudio produjo disminuciones continuas un poco mayores en los pensamientos indeseados relacionados con el cáncer y mejoras sostenidas de la ansiedad.

En otro estudio, se examinó una intervención grupal de 1,5 horas semanales durante 18 semanas que incluyó estrategias psicológicas diseñadas para reducir la tensión, fortalecer el estado de ánimo, modificar los comportamientos de salud (régimen alimentario, ejercicio, tabaquismo) y mejorar la adherencia a los tratamientos del cáncer.[11] Las medidas de los resultados comprendieron el sufrimiento emocional, comportamientos saludables y respuestas inmunitarias. Se asignó al azar a 227 mujeres, quienes se habían sometido a cirugía a raíz de cáncer de mama regional, a un grupo de intervención o a un grupo de control con fines de evaluación solamente. En comparación con el grupo de control, el grupo de intervención reveló lo siguiente:

  • Grado significativamente inferior de ansiedad.
  • Mejor apoyo social.
  • Mejores comportamientos alimentarios.
  • Disminución del tabaquismo.
  • Aumento de la reducción de síntomas y mejor estado funcional.[12]

Las respuestas inmunitarias en el grupo de intervención fueron congruentes con los cambios psicológicos y conductuales. Este estudio es un ejemplo sólido de los esfuerzos para medir los cambios en una cantidad de variables bioconductuales diferentes (psicológicas, conductuales, inmunitarias) al cabo de una intervención psicosocial.

Otros investigadores evaluaron una intervención educativa que consistió en sesiones grupales mensuales de dos horas en un lapso de cuatro meses consecutivos.[9][Grado de comprobación: I] Las participantes fueron 252 mujeres menores de 50 años que padecían de cáncer de mama en estadio temprano y que recientemente habían finalizado el tratamiento adyuvante sin hormonas y, además, enfrentaban la transición del tratamiento activo a la supervivencia postratamiento. Se asignaron al azar a uno de los tres grupos siguientes:

  • Grupo estándar de atención médica.
  • Grupo de educación nutricional.
  • Grupo de educación psicosocial.

En los grupos de educación psicosocial y nutricional se incluyeron difusión de información, discusiones, y algunas actividades y ejercicios. Los temas rotaron mensualmente y las participantes podían integrarse en un grupo en cualquier momento (es decir, los grupos eran abiertos). En general, la interacción entre las pacientes fue mínima porque las sesiones fueron más bien presentaciones didácticas. El grupo de educación psicosocial presentó temas pertinentes a las mujeres más jóvenes con cáncer de mama, tales como los siguientes:

  • Hablar con los hijos sobre el cáncer.
  • Cómo seguir viviendo después del diagnóstico.
  • Relaciones e intimidad con la pareja.
  • Las hormonas y el cáncer.
  • Bases genéticas del cáncer de mama.

El grupo de educación nutricional recibió información sobre la selección de frutas, verduras y alimentos con bajo contenido graso así como la manera de incorporar sistemáticamente estos alimentos en la vida cotidiana. Se presentaron temas sobre cómo hacer compras, cocinar con bajo contenido graso, comer fuera y otros temas relacionados. Los resultados revelaron que los pacientes en ambos grupos de intervención notificaron menos síntomas depresivos y mejor funcionamiento físico durante el seguimiento realizado 13 meses después. Este estudio es un ejemplo de una intervención más dirigida diseñada para una población específica de pacientes (mujeres más jóvenes con cáncer de mama) en un momento determinado del ciclo de tratamiento (inmediatamente después de finalizar el tratamiento activo).

Psicoterapia individual centrada en la solución de problemas

Se ha estudiado una variedad de diferentes intervenciones psicosociales individuales. En un estudio se destacó la adquisición de la capacidad para resolver problemas.[13][Grado de comprobación: II] En este estudio, la intervención psicosocial comprendió diez sesiones semanales de psicoterapia individual de 1,5 hora de duración (con la presencia o no de un ser querido) que se centraron en la capacitación para convertirse en una persona eficaz para resolver problemas. Se hizo hincapié en cuatro tareas racionales para solucionar problemas que incluyeron habilidades en las siguientes áreas:

  • Mejor definición y formulación de la naturaleza de los problemas.
  • Generación de una gama amplia de soluciones alternativas.
  • Evaluación sistemática de las posibles consecuencias de una solución mientras se decide cuáles son las mejores.
  • Evaluación del resultado final después de aplicar la solución.

Se asignaron tareas entre las sesiones que eran importantes para cada paso y los pacientes recibieron un manual escrito cuya consulta se promovió a medida que surgían los problemas. Se asignó al azar a 132 pacientes adultos de cáncer con diagnósticos mixtos a dos grupos de tratamiento y un grupo testigo en lista de espera. Los dos grupos de tratamiento incluyeron terapia para solucionar problemas sin un ser querido y terapia para la solución de problemas con la presencia de un ser querido (por ejemplo, cónyuge, amigo, hijo adulto).

Los resultados generales mostraron que los participantes en los dos grupos de tratamiento solucionaban problemas de manera más eficaz y presentaban menos sufrimiento psicológico y mejor calidad de vida. No se encontraron diferencias entre los grupos de tratamiento.[13] En este ejemplo, se demostró que una intervención psicoterapéutica individual diseñada para aumentar la capacidad del paciente para resolver problemas resultó en mejor calidad de vida y menos sufrimiento psicológico.

Entrenamiento autoadministrado para manejar la tensión relacionada con la quimioterapia

En un ensayo aleatorizado con 411 pacientes de cáncer con diagnósticos mixtos,[14][Grado de comprobación: I] se comparó la atención psicosocial tradicional con el control de la tensión relacionada con la quimioterapia administrado por un profesional y autoadministrado. El control profesional de la tensión incluyó una sesión educativa individual de 60 minutos en la que se revisaron las fuentes comunes de la tensión relacionada con la quimioterapia y las siguientes tres técnicas específicas de control de la tensión:

  • Respiración abdominal controlada.
  • Relajación muscular progresiva con imágenes.
  • Uso de autoafirmaciones para enfrentar situaciones difíciles.

El profesional entregó al paciente una cinta de audio de la sesión individual, recomendó la práctica diaria de las tres técnicas y se reunió brevemente con el paciente antes de su primera sesión de quimioterapia.

En el grupo autoadministrado, un profesional se reunió con cada paciente durante aproximadamente 10 minutos, le entregó un paquete de material educacional sobre la adaptación a la quimioterapia y lo instruyó brevemente sobre su uso. Estos materiales incluyeron toda la misma información proporcionada al grupo administrado por un profesional más los siguientes materiales:

  • Una cinta de video de 15 minutos de duración.
  • Un folleto de 12 páginas.
  • Una cinta de audio sobre relajación de 35 minutos de duración.

Se explicó a los pacientes de este grupo que debían mirar primero la cinta de video y luego revisar el folleto, seguir las instrucciones adicionales para capacitarse más y el uso de varias técnicas.

Los resultados de este enfoque novedoso mostraron que los pacientes en la intervención autoadministrada notificaron que el funcionamiento físico, la vitalidad y la salud mental fueron mejores, y que hubo menos limitaciones funcionales que las notificadas por cualquiera de los otros dos grupos. Los pacientes en el grupo manejado por un profesional no manifestaron mejores resultados que los pacientes en el grupo de atención tradicional. Se determinó que los costos del grupo autoadministrado fueron significativamente inferiores a los de los otros dos grupos.

Recorrido breve y orientación en una clínica médica oncológica

Un tipo de intervención muy novedoso probó los efectos de un recorrido breve (15 a 20-minutos) para pacientes nuevos de una clínica médica oncológica.[15][Grado de comprobación: I] El recorrido incluyó lo siguiente:

  • La oportunidad de visitar las áreas de flebotomía, enfermería y quimioterapia.
  • La distribución de literatura médica sobre los horarios clínicos y procedimientos.
  • Un período de preguntas y respuestas.

Ciento cincuenta pacientes que fueron derivados de manera consecutiva y que representaban una variedad de cánceres, se les asignó de manera aleatorizada a recibir la orientación en un entorno clínico o el tratamiento estándar. Los pacientes sometidos a la intervención mostraron menos ansiedad, menos trastornos del humor y menos síntomas depresivos a una semana del seguimiento. Además, estos pacientes presentaron un mayor conocimiento sobre los procedimientos clínicos, una mayor confianza en sus médicos y grados más altos de satisfacción y esperanza. Esto es una muestra de cómo una simple mínima intervención puede rendir beneficios positivos.

Reducción de estrés en los sobrevivientes de cáncer con base en la atención o consciencia plena

Se llevó a cabo un ensayo aleatorizado controlado durante seis semanas con 84 mujeres sobrevivientes de cáncer de mama consistente en una intervención para reducir el estrés fundamentada en la atención o consciencia plena, en comparación con el tratamiento usual.[16] Todas las participantes estaban dentro de un período de 18 meses de haber completado una cirugía, radioterapia, quimioterapia o ambas y por tanto se encontraban en un período de transición entre el haber terminado el tratamiento activo a ser una sobreviviente postratamiento. La intervención consistió en una sesión de grupo semanal de dos horas llevada a cabo por un psicólogo que siguió un protocolo estándar para enseñarle a las participantes meditación sentada, exploración corporal, caminatas de meditación y yoga ligero. Todas las participantes recibieron un manual de capacitación y cuatro cintas de audio para usarlas en la casa y se les animó a que lo usaran diariamente.

Los resultados incluyeron los siguientes:[16]

  • El grupo bajo intervención mostró mejoría en las mediciones psicológicas (miedo a la recidiva, preocupaciones en cuanto a la recidiva, estado de ansiedad grave y depresión) y calidad de vida (funcionalidad física, limitación de sus funciones y energía).

  • Aquellos que practicaron con mayor frecuencia tendieron hacia una mejoría más amplia.

Hipnosis y relajación antes de biopsia de mama por escisión

En un estudio, se asignó al azar a un grupo de mujeres que tenían programada una biopsia de mama por escisión (N = 90) a una sesión breve (15 minutos) de hipnosis y relajación guiada administradas por psicólogos clínicos capacitados el día de la cirugía o a una sesión de igual duración donde el paciente escuchaba de forma empática con atención controlada. Se midió el sufrimiento antes de la cirugía con la versión corta de la escala analógica visual (VAS) del Profile of Mood States. La sesión de hipnosis redujo notablemente la ansiedad anticipatoria y aumentó la relajación media inmediatamente antes de la biopsia.[17][Grado de comprobación: II]

Manejo de la tensión prequirúrgica en los pacientes que se someten a una prostatectomía radical

Un ensayo controlado, aleatorizado compuesto de tres grupos (N = 159) con dos sesiones de (60–90 minutos) de intervención para el manejo de la tensión individual administrado por 1–2 semanas antes de la prostatectomía radical para hombres con cáncer de la próstata, encontró una incidencia positiva en una cantidad de parámetros del sistema inmunitario (una mayor cantidad de células citolíticas con carácter citotóxico y citocinas proinflamatorias circulantes).[18][Grado de comprobación: I] Solo en el grupo de intervención se encontraron diferencias estadísticamente significativas en los resultados inmunitarios en comparación con el grupo de atención y apoyo, y el grupo de cuidado estándar.

Entre los instrumentos para el manejo de la tensión tenemos los siguientes:

  • Intervenciones cognitivo conductual, como destreza para el relajamiento, respiración diafragmática e imaginación guida.
  • Cintas de audio para practicar en la casa.
  • Una guía escrita para resumir la información relevante.
  • Estrategias enfocadas en el problema para lidiar con este.

Se encontró una mejoría en los resultados inmunitarios hasta 48 horas después de la cirugía, solamente en el grupo de manejo de la tensión.[18] Uno de los puntos fuertes de éste estudio fue el uso de un grupo de atención y apoyo, y un grupo de tratamiento estándar.

Uso de la información en línea

El Comprehensive Health Enhancement Support System (CHESS) [19] es un recurso en línea para pacientes de cáncer que consta de los dos componentes siguientes:

  1. Material didáctico.
  2. Información narrada sobre temas médicos, prácticos y psicosociales.

Este estudio abordó la atracción relativa y el valor de estos dos componentes por separado para las mujeres de blancas y afroamericanas diagnosticadas con cáncer de mama (tres cuartas partes de las participantes tenían enfermedad en estadio temprano). El tiempo promedio que tomó consultar cualquiera de los recursos fue un poco más largo para las mujeres afroamericanas (didáctica: 19,7 minutos, desviación estándar [DS] = 31,10; narrativa: 17,16 minutos, DS = 38,19) que para las mujeres blancas (didáctica: 18,30 minutos, DS = 28,62; narrativa: 15,78 minutos, DS = 36,60) pero el efecto fue sustancialmente mayor.

Antes de usar el recurso, las mujeres afroamericanas participaban mucho menos en la atención de la salud; después del uso, las mujeres afroamericanas aumentaron marcadamente su nivel de participación en la atención de la salud, independientemente del tipo de recurso utilizado, sobrepasando el nivel de participación de las mujeres blancas, en particular en relación con el efecto de los servicios didácticos. Este resultado indica que, si bien el uso de los recursos CHESS —tanto didácticos como narrativos— es valioso para ambas poblaciones, es particularmente útil para las mujeres afroamericanas. La versión narrativa parece tener un mayor efecto diferencial en las mujeres blancas.

¿Las intervenciones psicosociales puede aumentar la supervivencia?

La cuestión es, si la participación en una intervención grupal psicosocial puede resultar en un aumento de la supervivencia, es algo que ha estado bajo investigación desde 1989. El estudio original [20] analizó una terapia de grupo con formato de apoyo expresivo para mujeres con cáncer de mama metastásico, mientras que otro estudio [21] analizó a un grupo de intervención psicoeducativo para pacientes de melanoma maligno. En ambos estudios, se encontró una ventaja en cuanto a la supervivencia en la intervención grupal. Sin embargo, un análisis crítico del primer estudio [22] encontró que los miembros del grupo de control presentaron una supervivencia significativamente más corta de lo que se esperaba, cuando se le comparó con datos del Surveillance, Epidemiology, and End Results (SEER) Program del Instituto Nacional del Cáncer, donde se indicó que las ventajas en cuanto a la supervivencia pudo ser el resultado de errores inadvertidos en la muestra.

Se hicieron intentos de duplicar los resultados de la terapia de grupo de apoyo expresivo en Canadá,[23] en los Estados Unidos [24] y Australia.[25] Aunque los tres grupos encontraron beneficios psicológicos, significativos, ningún estudio logró duplicar el beneficio en cuanto a la supervivencia.

Las revisiones de la literatura médica, que incluyó tres metanálisis [26-28] y una revisión sistemática,[29] ha concluido que investigaciones previas no han logrado demostrar el efecto de la psicoterapia en la supervivencia. Un resumen [30] informó sobre diez ensayos controlados aleatorizados adicionales sobre varias intervenciones psicosociales para pacientes con varios tipos de cánceres (aunque la mayoría fueron mujeres con cáncer de mama). Los diez estudios notaron una mejoría en los beneficios psicológicos. Sin embargo, nueve de diez no mostraron beneficio alguno en cuento a la supervivencia, mientras que uno [31] encontró una ventaja de supervivencia de un año. Este ensayo positivo (ensayo que muestra que el nuevo tratamiento es grandemente beneficioso y superior al estándar) logró estratificar los grupos en un número de variables importantes (es decir, estado ganglionar, estado de los receptores del estrógeno y la progesterona y el estado menopáusico) y produjo datos que sustentan los posibles mecanismos, tales como un aumento en el buen funcionamiento del sistema inmunitario y el apego de los pacientes a los procedimientos de reducción del estrés. En un análisis de los resultados, este estudio identificó la complejidad de factores implicados en los beneficios de supervivencia y la posibilidad de que los beneficios mediados por el sistema inmunitario contribuyan al aumento de la supervivencia, cuanto se toman en cuenta otros factores.

En resumen, la preponderancia de las pruebas indica que a pesar de los hechos que denotan una mejoría de la calidad de vida, resulta poco probable que la intervención psicosocial tenga muchas probabilidades aportar una contribución independiente a la duración de la supervivencia. Estos hechos han logrado que algunos indiquen [32] que ya no es necesario continuar investigando más sobre este asunto.

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