¿Prequntas sobre el cáncer?

Adaptación al cáncer: ansiedad y sufrimiento (PDQ®)

Versión para profesionales de salud

Trastornos de la adaptación

Los trastornos de adaptación, una categoría de diagnóstico de la cuarta edición revisada del American Psychiatric Association’s Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-IV-TR),[1] se definen como reacciones ante un factor identificable de tensión psicosocial (por ejemplo, un diagnóstico de cáncer) con un grado de psicopatología menos grave que los trastornos mentales diagnosticables como trastornos depresivos importantes o trastorno de ansiedad generalizado, y que, sin embargo, "superan en exceso las expectativas” o resultan en “discapacidad importante del funcionamiento social u ocupacional”.

Criterios para el diagnóstico de los trastornos de adaptación

  • Criterio A. La aparición de síntomas emocionales o conductuales en respuesta a un factor o factores de tensión identificables que se presentan dentro de los tres meses de la aparición de los factores de tensión.
  • Criterio B. Estos síntomas o conductas son clínicamente significativos según queda manifiesto por uno de los siguientes cuadros:
    • Sufrimiento marcado que supera lo previsto por la exposición al factor que produce tensión.
    • Incapacidad significativa para el funcionamiento social u ocupacional (académico).
  • Criterio C. El trastorno relacionado con la tensión no satisface los criterios para otro trastorno específico del Eje I y no es meramente una exacerbación de un trastorno preexistente del Eje I o del Eje II.
  • Criterio D. Los síntomas no representan un estado de duelo.
  • Criterio E. Una vez que el factor de tensión (o sus consecuencias) desaparece, los síntomas no persisten durante más de seis meses adicionales. Especificar los siguientes índices:
    • Agudo si el trastorno dura menos de seis meses.
    • Crónico si el trastorno dura seis meses o más.
  • Los subtipos específicos representan los síntomas predominantes e incluyen los siguientes cuadros:
    • Con estado de ánimo deprimido.
    • Con ansiedad.
    • Con combinación de ansiedad y estado de ánimo deprimido.
    • Con trastorno de la conducta.
    • Con alteración combinada de emociones y conducta no especificada.

[Nota: Adaptado de American Psychiatric Association, 2000.[1]]

Prevalencia

En la población general, los trastornos de adaptación se consideran comunes, a pesar de que las tasas de prevalencia varían por población estudiada. En muestras de estudios comunitarios de niños, adolescentes y ancianos, los cálculos de prevalencia oscilaron entre 2 y 8%. En entornos de salud mental para pacientes ambulatorios, las tasas de prevalencia fueron tan altas como de 10 a 30%; mientras que, para la población general de pacientes hospitalizados, las tasas de prevalencia alcanzaron a 12% de aquellos referidos para una consulta de salud mental.[1]

Aproximadamente todos los pacientes de cáncer presentan lo que se puede considerar un factor de tensión identificable, que puede ser el diagnóstico, el tratamiento, la recidiva o los efectos secundarios. La presencia de un trastorno de adaptación se determina más por la respuesta del paciente al factor de tensión identificable y por si esa respuesta se considera en exceso de lo previsto o produce una incapacidad significativa, generalmente en el funcionamiento social u ocupacional.

En un estudio,[2] se evaluó a 215 pacientes de cáncer hospitalizados y ambulatorios seleccionados al azar en tres centros de cáncer diferentes y se encontró que, del total de este grupo, un poco menos de la mitad (47% o 101 pacientes) satisfizo los criterios diagnósticos de cualquier trastorno mental (criterios de DSM-III). De este grupo de 101 pacientes, 68% (69 pacientes) satisfizo los criterios para el diagnóstico de un trastorno de adaptación. Del total de 215 pacientes evaluados, se identificó que aproximadamente 32% satisfacían los criterios de diagnóstico de un trastorno de adaptación —la prevalencia más alta de cualquier categoría diagnóstica—.

En otros análisis [3] se continuó encontrando que los trastornos de adaptación representan el trastorno mental más común. En los pacientes de cáncer en estadio avanzado, la prevalencia oscila entre 14 y 34,7%; en los pacientes de enfermedad terminal, las tasas oscilan entre 10,6 y 16,3%. El estadio de la enfermedad, el tipo de cáncer, los procedimientos diagnósticos utilizados y otras variables de los pacientes influyen en esta variabilidad en las tasas de prevalencia. En un estudio de mujeres con cáncer de mama sometidas a quimioterapia adyuvante, se encontró una tasa de prevalencia de 36,1%.[4]

En otro estudio con pacientes japoneses de cáncer en estadio terminal que se derivaron a una unidad de cuidados paliativos, 16,3% de los pacientes fueron diagnosticados con un trastorno de adaptación en el momento de su derivación inicial y 10,6% fueron diagnosticados con un trastorno de adaptación en el momento de ingresar a la unidad de cuidados paliativos. De los pacientes diagnosticados con trastornos de adaptación en el momento de la derivación inicial, 42% habían evolucionado a una depresión grave en el momento de ingreso a la unidad y 42% no tenían diagnóstico.[5]

Los trastornos de adaptación son los trastornos mentales más comunes diagnosticados en el entorno oncológico.

Evolución

Según se definió en los criterios para el diagnóstico, un trastorno de adaptación comienza dentro de los tres meses de presentarse un factor de tensión identificable y no dura más de seis meses después que cesan de intervenir el factor de tensión y sus consecuencias. Hay dos especificadores para discriminar entre un trastorno agudo de adaptación (≤6 meses) y un trastorno crónico de adaptación (>6 meses). El paciente de cáncer puede presentar una secuencia de múltiples factores de tensión consecutivos tales como el diagnóstico, el comienzo del tratamiento, los efectos secundarios del tratamiento, la conclusión del tratamiento y el retorno al trabajo.

A menudo, es difícil determinar cuándo desaparece un factor de tensión. No es inusual observar un trastorno crónico de adaptación que persiste por la presencia de múltiples factores consecutivos de tensión. El trastorno persistente de adaptación también puede evolucionar hasta convertirse en un trastorno mental más grave (por ejemplo, trastorno depresivo importante). Los trastornos crónicos de adaptación que perduran y evolucionan hasta ser trastornos mentales más graves parecen más comunes en niños y adolescentes que en adultos.[1] (Para mayor información, consultar el sumario del PDQ sobre Cuidados médicos de apoyo en niños).

Problemas para diagnosticar los trastornos de adaptación

Los trastornos de adaptación son una categoría intermedia entre la adaptación normal y un trastorno mental diagnosticable específico. En términos de su ubicación en una jerarquía de trastornos mentales cada vez más graves, los trastornos de adaptación constituyen una categoría intermedia de la siguiente manera:

  • Trastornos mentales graves (por ejemplo, trastorno depresivo grave, trastorno de pánico, trastorno por tensión postraumática, trastorno de ansiedad generalizada).
  • Trastornos no especificados de otra manera.
  • Trastornos de adaptación.
  • Diagnósticos de problemas (por ejemplo, problemas de relaciones con la pareja, duelo, abuso físico de niños).
  • Fluctuaciones en el estado de ánimo que representan una adaptación normal.[6]

Ha resultado difícil encontrar instrumentos para la detección del trastorno de adaptación.[7,8] Esta condición intermedia y la falta de alguna lista específica de síntomas plantearon una serie de problemas para categorizar el diagnóstico de los trastornos de adaptación.[6] La mayoría de los problemas surge de la falta de especificidad y la subjetividad consecuente. Esta falta de especificidad se aplica tanto a los factores de tensión identificables como al sufrimiento marcado y la incapacidad significativa.

En el DSM-IV-TR no hay criterios o pautas para cuantificar la naturaleza de los factores psicosociales de tensión. Dadas las diferencias individuales en la capacidad de enfrentar situaciones difíciles, es probable que ciertos factores de tensión puedan ocasionar mucha tensión en un paciente y no despertar ninguna tensión en otro paciente. Sin pautas cuantificables para medir los factores de tensión, el diagnóstico se determina a menudo por la naturaleza de la respuesta individual. Si una persona responde con sufrimiento marcado o incapacidad significativa para funcionar, a menudo se asume que el acontecimiento vital fue un factor de tensión identificable. No obstante, la identificación de una respuesta que pone de manifiesto un sufrimiento marcado o una incapacidad significativa también carece de especificidad y es entonces muy subjetiva. Muchos de estos términos diagnósticos son demasiado vagos para ser válidos o confiables; de este modo, hay una variación considerable en el uso de la categoría de trastorno de adaptación.

A pesar de estos problemas, la categoría de trastorno de adaptación ofrece un medio para identificar una respuesta emocional o conductual ante la necesidad de tratamiento adicional. Los pacientes de cáncer a menudo confrontan una variedad de factores de tensión y así enfrentan la posibilidad de padecer un trastorno de adaptación.

Tratamiento

Psicoterapia y orientación individual y grupal

A pesar de que solo un estudio se dirigió específicamente a una población de pacientes de cáncer diagnosticados exclusivamente con trastorno de adaptación, en diferentes estudios se revelaron los beneficios de las intervenciones psicosociales para pacientes adultos de cáncer (por ejemplo, metanálisis).[9][Grado de comprobación: I] Estas intervenciones incluyeron tanto orientación individual [10][Grado de comprobación: I] como grupal [11][Grado de comprobación: IV];[12,13][Grado de comprobación: I] y utilizaron una variedad de enfoques teóricos. En un ensayo clínico aleatorizado para el tratamiento de los trastornos de adaptación, se asignó al azar a 57 pacientes con una variedad de tipos de cáncer a una intervención psicoterapéutica conductual cognitiva enfocada en el problema de ocho semanas o a una intervención individual con consejería de apoyo de ocho semanas.[14][Grado de comprobación: I] Los resultados mostraron que quienes recibieron psicoterapia conductual cognoscitiva enfocada en el problema mostraron un cambio substancial en su espíritu de lucha, en cómo lidiar con el cáncer, la ansiedad y su autodefinición de los problemas, tanto al concluir la intervención como durante el seguimiento realizado a los cuatro meses.

Las intervenciones cognitivas y conductuales se han estudiado ampliamente. Un enfoque cognitivo y conductual se basa en la idea que los síntomas mentales, emocionales e incluso físicos surgen en parte como resultado de pensamientos, sensaciones y comportamientos propios, que resultan en una adaptación deficiente.[15] Las intervenciones se enfocan directamente en los pensamientos, los sentimientos y los comportamientos de un paciente con la meta de modificar estrategias específicas para enfrentar situaciones difíciles y aliviar el sufrimiento emocional. Las intervenciones cognitivas conductuales incluyen una variedad de técnicas como las siguientes:

  • Capacitación para la relajación.
  • Biorretroalimentación.
  • Manejo de imprevistos.
  • Solución de problemas.[16][Grado de comprobación: I]
  • Reestructuración cognitiva.
  • Distracción.
  • Interrupción de los pensamientos.
  • Enfrentamiento de situaciones difíciles mediante aseveraciones propias.
  • Ejercicios de imágenes mentales.

En la mayoría de los estudios se combinaron una variedad de estos enfoques en una estrategia de tratamiento con componentes múltiples diseñados para aliviar síntomas específicos. Los enfoques cognitivos y conductuales tienden a ser intervenciones a corto plazo, relativamente breves, bien adaptadas al entorno oncológico.[15,16] En un estudio,[17][Grado de comprobación: I] se asignó al azar a 382 pacientes con diferentes tipos de cáncer a uno de tres grupos: atención habitual, manejo de la tensión guiado por un profesional o manejo de la tensión autoadministrado. Los dos grupos de intervención recibieron capacitación sobre el manejo de la tensión que incluyó respiración abdominal, capacitación sobre relajación muscular progresiva mediante imaginación guiada y autoafirmaciones para enfrentar situaciones difíciles antes del comienzo de la quimioterapia. El grupo de intervención guiado por un profesional se reunió con un experto en salud mental que les enseñó técnicas para manejar la tensión durante una sesión de 60 minutos. El grupo autoguiado recibió un paquete de materiales de capacitación que incluía un video de 15 minutos con instrucciones, un folleto de 12 páginas sobre cómo hacer frente a la quimioterapia y una cinta de audio de 35 minutos con instrucciones sobre el entrenamiento para la relajación. Los resultados mostraron una mejora en la calidad de vida en comparación con la atención habitual solamente en el grupo autoguiado. El grupo guiado por un profesional no mostró ninguna mejora en la calidad de vida cuando se lo comparó con el grupo de atención habitual.

En un metanálisis de 45 estudios de este tipo en el que se investigó 62 comparaciones de tratamiento y control, se hallaron efectos beneficiosos significativos en la adaptación emocional.[9][Grado de comprobación: I] Las dimensiones del efecto beneficioso para la adaptación emocional oscilaron entre 0,19 y 0,28; lo que indicó que el paciente promedio de cáncer que recibe tratamiento estaba en mejor situación que 56,5 a 59,5% de los pacientes que no reciben tratamiento. Estas intervenciones se administraron en formatos individuales [10][Grado de comprobación: I] y de grupo,[18][Grado de comprobación: II] e indicaron beneficios en la adaptación emocional en el marco de ambos formatos al concluir la intervención y en evaluaciones de seguimiento a los 6 y 12 meses. Un enfoque novedoso adaptó un formato de grupo de seis semanas a una llamada telefónica estructurada para sobrevivientes de cáncer; hubo una alta aceptación y se vieron efectos modestos del tratamiento inmediatamente después de la intervención, pero no durante el seguimiento a los tres meses.[19][Grado de comprobación: I]

En otro estudio se encontró que una intervención de comportamiento cognitivo para enseñar cómo resolver problemas, resultó eficaz al promover un mejor automanejo de los síntomas relacionados con el cáncer, especialmente en los pacientes con 60 años o menos.[20][Grado de comprobación: I]

Farmacoterapia

No se realizaron estudios dirigidos específicamente a una población de pacientes de cáncer diagnosticados exclusivamente con un trastorno de adaptación y cuya intervención primaria fuera alguna forma de tratamiento farmacológico. Teniendo en cuenta la naturaleza de los trastornos de adaptación, la experiencia clínica indica que, de estar disponible, se debería llevar a cabo un ensayo inicial a corto plazo de orientación o psicoterapia diseñado para modificar o eliminar el factor de tensión identificado (y así aliviar los síntomas) antes de la terapia farmacológica.[6]

Como se mencionara anteriormente, algunas veces el trastorno de adaptación puede evolucionar y convertirse en un trastorno mental más grave (por ejemplo, trastorno depresivo grave) y así justificar que se considere el uso de la terapia farmacológica. Por otra parte, cuando el paciente no se beneficia de la psicoterapia a corto plazo, la adición de medicación psicotrópica adecuada durante un período breve (por ejemplo, 2 a 3 semanas en el caso de los ansiolíticos, 12 meses en el caso de los antidepresivos) puede facilitar la psicoterapia y permitir que el paciente emplee mejor las estrategias disponibles para enfrentar situaciones difíciles. El patrón específico de síntomas emocionales o conductuales determinará el tipo de medicación psicotrópica a considerar. (Para mayor información, consultar el sumario del PDQ sobre Depresión).

Ensayos clínicos en curso

Consultar la lista del NCI de estudios o ensayos clínicos sobre cuidados médicos de apoyo y paliativos que se realizan en los Estados Unidos y que actualmente aceptan participantes. Para realizar la búsqueda, usar el término en inglés adjustment disorder. La lista de ensayos se puede reducir aun más por lugar, medicamento, intervención y otros criterios. Nota: los resultados obtenidos solo estarán disponibles en inglés.

Asimismo, se dispone de información general sobre ensayos clínicos en el portal de Internet del NCI.

Bibliografía

  1. American Psychiatric Association: Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders: DSM-IV-TR. 4th rev. ed. Washington, DC: American Psychiatric Association, 2000.
  2. Derogatis LR, Morrow GR, Fetting J, et al.: The prevalence of psychiatric disorders among cancer patients. JAMA 249 (6): 751-7, 1983. [PUBMED Abstract]
  3. Miovic M, Block S: Psychiatric disorders in advanced cancer. Cancer 110 (8): 1665-76, 2007. [PUBMED Abstract]
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  8. Kirsh KL, McGrew JH, Passik SD: Difficulties in screening for adjustment disorder, Part II: An attempt to develop a novel self-report screening instrument in cancer patients undergoing bone marrow transplantation. Palliat Support Care 2 (1): 33-41, 2004. [PUBMED Abstract]
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  • Actualización: 25 de abril de 2014