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¿Prequntas sobre el cáncer?

Adaptación al cáncer: ansiedad y sufrimiento (PDQ®)

Versión Profesional De Salud
Actualizado: 19 de noviembre de 2013

Trastornos de ansiedad: descripción y etiología

Trastorno de ansiedad causado por otras afecciones médicas generales
Trastornos de ansiedad primarios
        Fobias
        Trastorno de pánico
        Trastorno de ansiedad generalizada
        Trastorno obsesivo compulsivo
Detección y evaluación
Intervenciones
        Intervenciones psicosociales
        Intervenciones farmacológicas
Ensayos clínicos en curso

La ansiedad se presenta en grados variables en los pacientes de cáncer y puede aumentar a medida que la enfermedad evoluciona o el tratamiento se vuelve más intensivo.[1] Los investigadores hallaron que 44% de los pacientes de cáncer notifican algo de ansiedad y que 23% notifican una ansiedad significativa.[2,3]

La ansiedad puede ser una parte de adaptación normal al cáncer. En la mayoría de los casos, las reacciones se presentan durante un tiempo limitado y puede motivar a los pacientes y sus familias a tomar medidas para reducir la ansiedad (por ejemplo, obtener más información), que pueden ayudar a adaptarse a la enfermedad. Sin embargo, como se tratara previamente, las reacciones de ansiedad que son más prolongadas o intensas se clasifican como trastornos de adaptación. Estos trastornos pueden afectar negativamente la calidad de vida e interferir en la capacidad del paciente de funcionar social o emocionalmente. Estas reacciones de ansiedad exigen una intervención.[4] Los trastornos de ansiedad también pueden ser secundarios a otros aspectos de la afección médica, tal como el dolor incontrolable, ciertos estados metabólicos o efectos secundarios de la medicación.

Otros trastornos de ansiedad específicos, como ansiedad generalizada, fobias o trastorno por pánico, no son tan comunes entre los pacientes de cáncer y habitualmente preceden al diagnóstico de cáncer, pero merecen más atención para facilitar la atención del cáncer. La tensión causada por un diagnóstico de cáncer y su tratamiento puede desencadenar una recaída de trastornos de ansiedad preexistentes. Estos trastornos pueden ser discapacitantes e interferir en el tratamiento. Exigen un diagnóstico inmediato y un manejo eficaz.[5]

Los factores que pueden aumentar la probabilidad de que se presenten trastornos de ansiedad incluyen los siguientes:

  • Antecedentes de trastornos de ansiedad.
  • Dolor agudo.
  • Ansiedad en el momento del diagnóstico.[6]
  • Limitaciones funcionales.
  • Falta de apoyo social.[2]
  • Enfermedad en estadio avanzado.
  • Antecedentes de trauma.[1,7]

Algunas afecciones médicas e intervenciones se relacionan con síntomas que se presentan como trastornos de ansiedad, incluso metástasis en el sistema nervioso central, disnea relacionada con el cáncer de pulmón, y tratamiento con corticosteroides y otros medicamentos. La experiencia de un paciente con un cáncer u otras enfermedades puede reactivar asociaciones y recuerdos de enfermedades previas y contribuir a la presentación de una ansiedad aguda. Ciertos factores demográficos, como ser mujer y padecer de cáncer a una edad temprana, se relacionan con un aumento de la ansiedad en situaciones médicas.[2,8] Los pacientes que tienen problemas de comunicación con sus familias, amigos y médicos también tienen mayor riesgo de presentar ansiedad.[8]

Por otra parte, la ansiedad puede conducir a sobreestimar un pronóstico negativo. En un estudio longitudinal de mujeres con carcinoma ductal in situ (N = 487), se encontró que la ansiedad medida de acuerdo con la Hospital Anxiety and Depression Scale fue el factor que se relacionó más sistemática y firmemente con una percepción inexacta y una sobreestimación de futuros riesgos relacionados con un cáncer de mama.[9]

En el paciente con enfermedad en estadio avanzado, a menudo la causa de la ansiedad no es el miedo a la muerte sino a los aspectos de dolor incontrolable, aislamiento, abandono y dependencia.[10] Muchos de estos factores se pueden manejar cuando se los evalúa y trata adecuadamente.

Trastorno de ansiedad causado por otras afecciones médicas generales

El cuadro siguiente subraya las posibles causas de ansiedad en los pacientes de cáncer.

Cuadro 2. Causas posibles de ansiedada
Problema médico Ejemplos 
aAdaptado de Massie.[11]
Dolor controlado precariamenteMedicación insuficiente o que no se administra cuando se necesita.
Estados metabólicos anormalesHipoxia, émbolo pulmonar, sepsis, delirio, hipoglucemia, hemorragia, oclusión coronaria o insuficiencia cardíaca.
Tumores secretores de hormonasFeocromocitoma, adenoma o carcinoma tiroideo, adenoma paratiroideo, tumores que producen corticotropina e insulinoma.
Medicamentos que producen ansiedadCorticosteroides, neurolépticos usados como antieméticos, tiroxina, broncodilatadores, estimulantes beta-adrenérgicos, antihistamínicos y benzodiacepinas (a menudo se observan reacciones paradójicas en personas de edad avanzada).
Afecciones que producen ansiedadAbstinencia de sustancias (por ejemplo, alcohol, opioides o sedantes-hipnóticos).

Los pacientes con dolor grave están ansiosos y agitados, y la ansiedad puede potenciar el dolor. Para controlar adecuadamente el dolor, se debe tratar la ansiedad del paciente.[12,13]

La aparición aguda de ansiedad puede ser precursora de un cambio en el estado metabólico o de otra situación médica inminente como un infarto miocárdico, una infección o una neumonía. La sepsis y las anomalías de los electrólitos también pueden causar síntomas de ansiedad. La ansiedad súbita con dolor de pecho o dificultad respiratoria puede indicar una embolia pulmonar. Los pacientes hipóxicos pueden presentar ansiedad, pueden tener miedo de asfixiarse.

Muchos medicamentos pueden precipitar la ansiedad en las personas enfermas. Por ejemplo, los corticosteroides pueden producir agitación motriz, agitación y manía, así como depresión e ideas de suicidio. Los broncodilatadores y los estimulantes de los receptores B-adrenérgicos empleados para tratar afecciones respiratorias crónicas pueden causar ansiedad, irritabilidad y temblores. La acatisia, agitación motriz acompañada de sentimientos subjetivos de sufrimiento, es un efecto secundario de los medicamentos neurolépticos que se emplean generalmente para controlar la emesis. La abstinencia de opioides, benzodiacepinas, barbitúricos, nicotina y alcohol puede dar lugar a ansiedad, agitación y comportamientos que pueden ser problemáticos para el paciente que está en tratamiento activo.

Ciertos sitios tumorales pueden producir síntomas que se asemejan a los trastornos de ansiedad. Los feocromocitomas y los microadenomas pituitarios se pueden manifestar como episodios de pánico y ansiedad.[14] Los cánceres pancreáticos que no secretan hormonas pueden causar síntomas de ansiedad. Los tumores primarios de pulmón y las metástasis en el pulmón a menudo pueden causar disnea, que puede provocar ansiedad.

Trastornos de ansiedad primarios

Los pacientes que presentan los siguientes síntomas pueden estar vivenciando un trastorno específico por ansiedad que ya estaba presente antes de enfermar de cáncer y que reaparece debido a la tensión del diagnóstico y el tratamiento:

  • Miedo intenso.
  • Incapacidad de absorber información.
  • Incapacidad de cooperar con los procedimientos médicos.

Los síntomas somáticos incluyen los siguientes:

  • Disnea.
  • Transpiración.
  • Mareos.
  • Palpitaciones.

Los pacientes de cáncer pueden presentar los siguientes trastornos de ansiedad:

  • Fobias.
  • Trastorno de pánico.
  • Trastorno de ansiedad generalizada.
  • Trastorno obsesivo compulsivo.
  • Trastornos de adaptación.
  • Trastornos por estrés postraumático.
  • Trastornos de ansiedad causados por otras afecciones médicas generales.

Los pacientes con estos trastornos de ansiedad generalmente sufren por sus síntomas y generalmente aceptan la intervención conductual y psicofarmacológica.[4]

Fobias

Las fobias son temores persistentes o evitación de un objeto o situación circunscritos. Las personas con fobias dan muestras habitualmente de una ansiedad intensa y evitan situaciones que potencialmente les puedan provocar miedo. Los pacientes de cáncer presentan las fobias de varias maneras, como temor a ver sangre o lesiones en los tejidos (también conocido como fobia a las agujas) o claustrofobia (por ejemplo, durante un procedimiento de imágenes por resonancia magnética). Las fobias pueden complicar los procedimientos médicos y resultar en el rechazo de una intervención médica o pruebas necesarias.[4] Por lo general, las fobias responden bien a la terapia y a la terapia cognitiva conductual (TCC).

Trastorno de pánico

En el caso del trastorno de pánico, el síntoma predominante es la ansiedad intensa, virtualmente casi siempre acompañada de síntomas somáticos graves como los siguientes:

  • Disnea.
  • Mareos.
  • Palpitaciones.
  • Temblores.
  • Diaforesis.
  • Náuseas.
  • Sensaciones de cosquilleo.
  • Miedos de volverse loco o de que esté sucediendo un ataque cardíaco.

El trastorno de pánico se caracteriza por "ataques" de pánico aislados que se vivencian como ocurriendo repentinamente, a menudo sin un factor desencadenante específico, que se pueden volver muy intensos muy rápidamente. Los ataques o los períodos aislados de malestar intenso duran por varios minutos o más, pero el malestar generalmente dura por horas. Una complicación común es la agorafobia o evitación de lugares abiertos causada por miedo o situaciones que podrían desencadenar ataques. Los pacientes con ataques de pánico a menudo se presentan con síntomas que pueden ser difíciles de diferenciar de otros trastornos médicos, aunque los antecedentes conocidos de un trastorno de pánico pueden ayudar a aclarar el diagnóstico. Un trastorno de pánico en pacientes de cáncer a menudo se trata con benzodiacepinas y medicamentos antidepresivos,[4] pero también responden bien a la TCC.

Trastorno de ansiedad generalizada

Los trastornos de ansiedad generalizada se caracterizan por una ansiedad continua, poco realista y excesiva, y preocupación acerca de dos o más circunstancias vitales de un grado tal que se torna generalizada y no responde a reafirmaciones ni pruebas de lo contrario. Se pueden notificar los siguientes síntomas físicos, pero que no se presentan tan repentinamente ni son tan intensos como los ataques de pánico:

  • Tensión motriz (agitación, tensión muscular y fatigarse con facilidad).
  • Hiperactividad autonómica (disnea, palpitaciones del corazón, transpiración y mareos).
  • Vigilancia en la exploración (sensación de excitación e impaciencia, irritabilidad y respuestas sorpresivas exageradas).

Algunos ejemplos de trastorno de ansiedad generalizada son los temores del paciente de que nadie lo cuidará, a pesar de contar con apoyo social adecuado, y el temor de agotar sus ahorros, a pesar de tener seguro y cobertura financiera adecuados. Con frecuencia, un trastorno de ansiedad generalizada viene precedido de un episodio de depresión grave.

Trastorno obsesivo compulsivo

Los trastornos obsesivos compulsivos (TOC) se caracterizan por pensamientos, ideas o imágenes persistentes (obsesiones) y por conductas repetitivas, que tienen un propósito o intención (compulsiones) que realiza una persona para controlar la intensidad de su sufrimiento. Para satisfacer los requisitos de diagnóstico de un TOC, los pensamientos obsesivos y los comportamientos compulsivos deben ocupar mucho tiempo en la mente del paciente y crear tal distracción que dificulten la capacidad de la persona para desempeñarse en situaciones laborales, académicas o sociales.

Los pacientes de cáncer con antecedentes de TOC pueden emplear comportamientos compulsivos, como lavarse las manos, revisar todo varias veces o contar, hasta tal punto que no pueden cumplir con el tratamiento. En tales pacientes, la preocupación normal acerca del diagnóstico de cáncer y su pronóstico se puede convertir en síntomas totalmente obsesivo compulsivos y provocar una grave incapacidad. Por lo general, los trastornos obsesivos compulsivos a menudo se controlan con medicamentos antidepresivos serotonérgicos (inhibidores selectivos de reabsorción de la serotonina ISRS] y clomipramina) y TCC. Los pensamientos obsesivos leves o el uso de rituales que no interfieren se podrían abordar con TCC, pero los medicamentos no son indicados. Este trastorno es poco frecuente en pacientes de cáncer que no tienen antecedentes premórbidos.

Detección y evaluación

El manejo eficaz de los trastornos de ansiedad empieza con una evaluación minuciosa e integral y un diagnóstico exacto. Los temores e incertidumbres normales relacionados con el cáncer son a menudo intensos. Con frecuencia, no hay una distinción clara entre temores normales y aquellos que son más graves y cumplen con los criterios para ser considerados trastornos de ansiedad (para mayor información, consultar el Cuadro 3).[11]

El tratamiento debe considerar la calidad de vida del paciente, no basarse exclusivamente en el trastorno. Para evaluar la gravedad de la ansiedad, es importante entender el grado en que los síntomas de ansiedad interfieren en las actividades cotidianas. Los exámenes de detección de la ansiedad podrían incluir un breve cuestionario de autonotificación que, si excede un límite previamente definido de puntuación, podría dársele seguimiento con una entrevista clínica más completa. Se ha utilizado una gran variedad de cuestionarios de detección generalizados para identificar el sufrimiento. (Para mayor información, consultar la sección de este sumario sobre Instrumentos de autonotificación para la detección). También se han utilizado otros cuestionarios de autonotificación específicos para la ansiedad (por ejemplo, el State-Trait Anxiety Inventory) y se ha formulado y validado un cuestionario para evaluar la ansiedad relacionada con el cáncer de próstata.[2,15,16]

La siguiente es una lista de síntomas diseñada para distinguir la preocupación común o normal de síntomas más serios de ansiedad. Cuando los pacientes informan sobre síntomas más graves, se puede justificar una derivación a un profesional de la salud mental calificado.

Cuadro 3. Comparación entre preocupaciones comunes y trastornos de ansiedada
Síntomas de preocupación normal o común 
La preocupación aparece y desaparece.
Tiene un poco de dificultad para concentrarse.
La mayor parte del tiempo puede "desconectarse de los pensamientos".
Ocasionalmente tiene problemas para dormirse.
Ocasionalmente tiene crisis de llanto que parecen proporcionarle cierto alivio.
El temor y la aprensión se conectan claramente con una situación cercana (por ejemplo, comenzar el tratamiento, acudir a una cita médica o recibir los resultados de una prueba).
Tiene pocos síntomas físicos o ninguno (por ejemplo, corazón galopante, sequedad en la boca, manos temblorosas o agitación).
Tiene recursos para disminuir la ansiedad (por ejemplo, distraerse manteniéndose ocupado).
aAdaptado de Nicholas.[17]

Intervenciones

Cuando la ansiedad es situacional (es decir, producida por dolor, otra afección médica subyacente, un tumor que secreta hormonas o un efecto secundario de la medicación), el tratamiento inmediato de la causa conduce generalmente a un inmediato control de los síntomas.[1] Algunas estrategias eficaces para hacer frente a la situación incluyen el animar a los pacientes temerosos a tomar las siguientes decisiones:[18]

  • Enfrentar el problema directamente.
  • Tratar de considerar la situación como un problema a resolver o como un reto.
  • Tratar de obtener información completa.
  • Tratar de ser flexibles (tomar las cosas a medida que llegan).
  • Pensar en las situaciones importantes como una serie de tareas que se deben realizar paso a paso.
  • Usar recursos y apoyo.

El manejo inicial de la ansiedad supone proporcionar al paciente información y apoyo adecuados. Los síntomas iniciales, que justifican una consulta psicológica o psiquiátrica, se debe comunicar primero al oncólogo a cargo del paciente o al cirujano.[19][Grado de comprobación: IV]

Intervenciones psicosociales

Los enfoques psicológicos incluyen combinaciones de técnicas de terapia cognitiva conductual, psicoterapia orientada al conocimiento de sí mismo del paciente, intervención en crisis, terapia de pareja y familia, terapia de grupo, grupos de autoayuda,[20] e intervenciones con base en la relajación. Estos enfoques conductuales (hipnosis, meditación, relajación progresiva, imágenes guiadas y biorretroalimentación) se pueden emplear para tratar los síntomas de ansiedad relacionados con procedimientos dolorosos, síndromes de dolor, situaciones de crisis, temores anticipados y síndromes depresivos.

La combinación de enfoques diferentes puede resultar beneficiosa para algunos pacientes. (Para mayor información, consultar la sección de este sumario sobre Intervenciones psicosociales para el sufrimiento.) Los individuos que pueden estar lidiando con trastornos de ansiedad se deben referir para una evaluación completa y tratamiento psicológico.

En un estudio de 509 sobrevivientes de cáncer de mama sin recidiva entre 5 y 9 años después del tratamiento, se examinó la utilidad de una intervención integral que combinara estrategias positivas para hacer frente a situaciones difíciles con base en la TCC (por ejemplo, aplacar los pensamientos que perturban o relajarse) con la educación sobre la enfermedad, el tratamiento y los efectos secundarios posibles.[21] Los hallazgos de este estudio indican que las mujeres en el grupo de intervención (N = 244) usaron de manera regular los componentes de la intervención para lidiar con los factores desencadenantes de temores a la recidiva del cáncer de mama y los efectos secundarios a largo plazo del tratamiento. La mayoría de las mujeres en el grupo de intervención encontraron las estrategias muy útiles.[21][Grado de comprobación: I]

Las pruebas preliminares indican que hay diferencias raciales en el uso y beneficio de estrategias específicas para hacer frente a una situación difícil (por ejemplo, las mujeres afroamericanas utilizan más las estrategias religiosas como la oración y la fe, y obtienen un mayor beneficio de ellas).[21][Grado de comprobación: I];[22][Grado de comprobación: II]

Intervenciones farmacológicas

Los pacientes con cáncer por lo general manifiestan síntomas de ansiedad y depresión ocasionados por las tensiones relacionadas con el tratamiento del cáncer. Tales síntomas de sufrimiento se resuelven con frecuencia mediante apoyo psicológico solamente. Sin embargo, en algunos casos, se requieren intervenciones farmacológicas para abordar estos síntomas. (Consultar el Cuadro 3 para ver las descripciones de los síntomas de trastornos de ansiedad que posiblemente requieren tratamiento farmacológico.)

A continuación se presentan descripciones breves de opciones de tratamientos farmacológicos y las posibles indicaciones para su uso. Estas descripciones se fundamentan en pruebas derivadas de estudios llevados a cabo en pacientes sin cáncer debido a la carencia de dichos estudios en pacientes de cáncer. Sin embargo, es importante hacer notar que los médicos han usado algunos de estos medicamentos por varias décadas para tratar los síntomas de ansiedad en los pacientes de cáncer. Las opciones de tratamiento y su uso en las situaciones descritas a continuación también se fundamentan en la experiencia clínica con estos fármacos en los pacientes de cáncer.

Se considera el uso de medicamentos para el tratamiento de los trastornos de ansiedad cuando los pacientes presentan síntomas más graves o cuando sus respuestas a las intervenciones sicosociales son inadecuadas. Cuando no se dispone de recursos para la orientación o cuando el paciente se niega a recibir dichos recursos, se debe tomar en cuenta la administración de medicamentos más bien temprano que tarde. En ciertos casos, los medicamentos se inician de forma simultánea con la intervención sicosocial cuando existe la probabilidad de que el apoyo sicosocial solo resulte inadecuado para proveer alivio o para proveerlo lo suficientemente rápido.

Las intervenciones farmacológicas se pueden usar a largo o corto plazo, dependiendo del paciente como individuo y factores de enfermedad, como los siguientes:

  • Gravedad de los síntomas de ansiedad.

  • Grado de disfunción social o de desempeño.

  • Anamnesis psiquiátrica.

  • Presencia continua del cáncer.

  • Factores relacionados con el tratamiento del cáncer que contribuyen de manera directa o indirecta a la ansiedad (por ejemplo, tratamientos contra el cáncer de intensidad alta o prolongada o tratamientos con fármacos de los que se sabe ocasionan síntomas psiquiátricos [por ejemplo, citocinas]).

Los medicamentos específicos para la ansiedad, es decir, medicamentos de la clase de las benzodiacepinas, como se detallan en el Cuadro 4 se usan con frecuencia solos o combinados con enfoques psicológicos a fin de proveer alivio a los síntomas de ansiedad. Estos medicamentos son eficaces en el tratamiento agudo de los trastornos de ansiedad debido a su acción rápida. Por lo general se usan como monoterapia o como fármacos adyuvantes durante el manejo breve (<4 meses) de los trastornos de ansiedad. Su uso a largo plazo (>4 meses) está limitado por el potencial de abuso y dependencia y por su falta de efectos antidepresivos, ya que la depresión se presenta con frecuencia como comorbilidad de los trastornos de ansiedad. A continuación algunas de las indicaciones y consideraciones sobre la seguridad en el uso de las benzodiacepinas en pacientes de cáncer:[23,24]

  • Las benzodiacepinas de acción rápida como el alprazolam y el lorazepam se pueden usar de forma eficaz para proveer alivio a corto plazo en diferentes puntos específicos de la evolución del diagnóstico de cáncer, su tratamiento y recurrencia. Entre los ejemplos de su uso a corto plazo tenemos el tratamiento de la ansiedad durante los procedimientos diagnósticos (es decir, ciertos procedimientos de radioimaginología) y el tratamiento de la ansiedad del paciente sobre el resultado de los análisis pendientes (por ejemplo, durante los mamogramas anuales en pacientes con antecedentes de cáncer de mama).

  • Los tratamientos del cáncer como los regímenes quimioterapéuticos intensivos pueden causar un sufrimiento físico y emocional y, por lo tanto, exacerbar la ansiedad. Los fármacos de acción rápida o intermedia (por ejemplo, el clonazepam) pueden proveer un alivio significativo de la ansiedad y otros síntomas (como el insomnio ocasionado por la ansiedad) durante los tratamientos activos del cáncer.

  • Los medicamentos de acción más prolongada (como el diazepam y clorazepato) se deben evitar debido a que presentan una semivida prolongada. Estos medicamentos pueden ocasionar o exacerbar la disfunción cognoscitiva, desorientación y somnolencia debido a su potencial cumulativo.

  • Los pacientes con trastornos médicos como el delirio pueden presentar ansiedad y agitación. El uso de benzodiacepinas en los pacientes con estos trastornos está contraindicado debido a que estos fármacos pueden ocasionar o exacerbar la confusión y desorientación.

  • Todos los pacientes, sobre todo los de mayor edad, que reciben benzodiacepinas se le debe dar un seguimiento cercano por el potencial de disfunción cognoscitiva, sedación diurna y riesgo de caída. El uso de estos fármacos debe ser optimizado en los pacientes de mayor edad, los pacientes con comorbilidades múltiples, pacientes con enfermedad del hígado y pacientes que reciben medicamentos múltiples.

  • El uso de estos fármacos debe tener un seguimiento cercano y optimizarse en pacientes que reciben otros sedantes depresivos del sistema nervioso central y fármacos con el potencial de ocasionar depresión respiratoria (como los opioides).

  • Es importante el seguimiento continuo y la revaluación de los síntomas de ansiedad en todos los pacientes que reciben benzodiacepinas. El uso de estos medicamentos pueden disminuirse si los síntomas de ansiedad se resuelven con la finalización de los tratamientos de cáncer.

  • En algunos pacientes, el uso de las benzodiacepinas se continúa (como monoterapia o como tratamiento adyuvante) durante un mayor período (>4 meses) debido a síntomas de ansiedad persistentes y debilitantes. Es importante dar seguimiento a la presentación de tolerancia, abuso, y dependencia al igual que a síntomas comórbidos depresivos en tales pacientes. El uso prolongado y a veces crónico de estos fármacos podría indicarse en una subpoblación de pacientes con un seguimiento cercano y una evaluación frecuente en cuanto al beneficio y los riesgos. Cuando los síntomas de ansiedad (pasan de 3 a 4 semanas) con frecuencia conducen a una depresión. Los pacientes con síntomas de ansiedad persistentes con depresión o sin esta, se podrían beneficiar de tratamientos alternos (como la paroxetina, sertralina).

Cuadro 4. Benzodiacepinas comúnmente recetadas a pacientes de cáncera
Medicamento equivalente  Dosis oral aproximada (mg)b Dosis inicial (mg) Semivida de eliminación de los metabolitos del fármaco (h) 
Acción breve
Alprazolam (Xanax)0,50,25–2,0 de dos a cuatro veces por día10–15
Oxazepam (Serax)10,510–15 de dos a cuatro veces por día5–15
Lorazepam (Ativan)1,00,5–2,0 de dos a cuatro veces por día10–20
Temazepam (Restoril)15,015–30 a la hora de acostarse10–15
Acción intermedia
Alprazolam (Xanax XR)1,01–6 cada día10–15
Clonazepam (Klonopin)1,00,5–2,0 0,5–2,0 de dos a tres veces por día19–50
Acción prolongada
Clordiazepóxido (Librium)10,010–50 de tres a cuatro veces por día10–40
Diazepmn (Valium)5,05–10 de dos a cuatro veces por día20–100
Clorazepato (Tranxene)7,57,5–15,0 dos veces por día30–200

aAdaptado de Breitbart et al.[25]
bPara información sobre la dosificación de los antidepresivos empleados para la ansiedad según se describe en este sumario, consultar el sumario del PDQ sobre Depresión.

La elección de una benzodiacepina depende de la duración de los siguientes aspectos:

  • Duración de la acción que conviene más al paciente.
  • Rapidez deseada para el inicio de la acción necesaria.
  • Ruta de administración disponible.
  • Presencia o ausencia de metabolitos activos.
  • Problemas metabólicos.

El programa de dosificación depende de la tolerancia del paciente y exige un ajuste individual de la dosis. Las benzodiacepinas de acción breve (alprazolam y lorazepam) se administran de 3 a 4 veces por día. Las benzodiacepinas de acción breve, en particular aquellas que se pueden administrar por rutas múltiples (lorazepam y diazepam) son eficaces para grados altos de sufrimiento. Las benzodiacepinas disminuyen la ansiedad diurna y reducen el insomnio. (Para mayor información, consultar el sumario del PDQ sobre Trastornos del sueño). Los efectos secundarios más comunes de las benzodiacepinas dependen de la dosis y se controlan mediante su ajuste para evitar somnolencia, confusión, falta de coordinación motriz y sedación.

Todas las benzodiacepinas pueden causar cierto grado de depresión respiratoria, que en general es mínima en pacientes que no usaron benzodiacepinas en el pasado. Las benzodiacepinas se deben emplear con cautela (o evitarse) en caso de deficiencia respiratoria.

Siempre que se administren sedantes a pacientes que tienen una función respiratoria limítrofe, se deben tomar las precauciones estándares. Es importante evaluar constantemente a esta población. Las dosis bajas del antihistamínico hidroxicina (25 mg, 2 o 3 veces por día) se pueden usar con inocuidad en tales situaciones. Para pacientes con disfunción hepática, es mejor emplear benzodiacepinas de acción breve, que se metabolizan principalmente mediante conjugación y se excretan por el riñón (por ejemplo, oxazepam, temazepam o lorazepam). Otra ventaja del uso de lorazepam es su falta de metabolitos activos. Por el contrario, se deben seleccionar otras benzodiacepinas en casos de insuficiencia renal.

Los IRSS (por ejemplo, la fluoxetina y la sertralina) y los inhibidores de reabsorción de la serotonina norepinefrina (IRSN) (por ejemplo, venlafaxina) se consideran farmacoterapia de primera línea para el tratamiento a largo plazo de los trastornos de ansiedad. Los IRSS e IRSN también son eficaces en el tratamiento de síntomas depresivos, por lo general comórbidos con los trastornos de ansiedad persistentes. Los IRSS e IRSN pueden tomar entre 4 y 6 semanas aproximadamente para mostrar sus efectos debido a su lentitud de acción. Las benzodiacepinas se usan con frecuencia como fármacos adyuvantes con el fin de estabilizar los síntomas en el período inicial de tratamiento con los IRSS y los IRSN.

Los antidepresivos atípicos (por ejemplo, mirtazapina) se usan algunas veces para el tratamiento de los trastornos de ansiedad debido al efecto añadido sobre los síntomas comórbidos como el insomnio. Los medicamentos más antiguos como los antidepresivos tricíclicos (por ejemplo, imipramina y clomipramina) y los inhibidores de la monoamina oxidasa (por ejemplo, fenelzina) también son eficaces en el tratamiento de los trastornos de ansiedad. El uso de antidepresivos en la práctica clínica está limitado por sus efectos secundarios desfavorables, tolerancia precaria y riesgo más altos de toxicidad.[26]

(Consultar el Cuadro 2 en el sumario del PDQ sobre la Depresión para ver la dosis de los antidepresivos utilizados. Consultar la sección Riesgo de suicidio en pacientes de cáncer en el sumario del PDQ sobre Depresión para ver el riesgo de suicidio y otros efectos neurossiquiátricos).

La buspirona, que no es una benzodiacepina, es útil para los pacientes sin tratamiento previo con una benzodiacepina y para aquellos que pueden abusar de las benzodiacepinas (por ejemplo, quienes tienen antecedentes de abuso de sustancias ilícitas o alcoholismo). La buspirona también es útil para la población geriátrica al aumentar la concentración de la fluoxetina para el tratamiento de la ansiedad y la depresión. La dosis inicial es de 5 mg tres veces por día y se puede aumentar a 15 mg tres veces por día. La buspirona también se puede administrar dos veces por día.

Para el tratamiento de los síntomas de ansiedad resistentes al tratamiento o en ciertas situaciones clínicas especiales, se considera el uso de clases específicas de medicamentos. Las dosis bajas de neurolépticos (por ejemplo, 10 mg de tioridazina tres veces por día, y risperidona, 1 mg dos veces por día) se emplean para el tratamiento de la ansiedad grave cuando una dosis adecuada de una benzodiacepina es ineficaz o si se espera que el paciente responda mal a las benzodiacepinas (por ejemplo, pacientes con metástasis cerebrales). Las dosis bajas de neurolépticos también se pueden emplear cuando las benzodiacepinas no ayudan o cuando existe la posibilidad de delirio, demencia u otras complicaciones. Los antiepilépticos de dosis bajas (por ejemplo, pregabalina, 200 mg por día) se usan algunas veces en el tratamiento de la ansiedad grave resistente al tratamiento cuando otros medicamentos son ineficaces o están contraindicados debido a ciertos riesgos relacionados con el uso de los mismos.[26] Por lo general, el uso de ciertos neurolépticos o anticonvulsivos se toma en cuenta luego de ciertos ensayos adecuados con fármacos de primera línea (por ejemplo, IRSS, IRSN y benzodiacepinas) debido a la carga significativa que constituyen los efectos secundarios y el potencial de interacción fármaco a fármaco entre estas sustancias. Se recomienda enfáticamente consultar con un médico psiquiatra antes de usar estos medicamentos. Es de suma importancia la intervención de un psiquiatra para el tratamiento de pacientes bajo estos medicamentos.

La presencia o ausencia de comorbilidades psiquiátricas o médicas específicas, es con frecuencia un factor de suma importancia en la selección de los tratamientos farmacológicos. Las interacciones farmacocinéticas y farmacodinámicas con otros medicamentos son también factores importantes a tomar en cuenta en la selección de los fármacos. A continuación se dan algunos ejemplos de dichos factores y situaciones clínicas que conllevan a la selección de los tratamientos farmacológicos:

  • Cuando los síntomas depresivos son comórbidos con la ansiedad, se recomiendan enfáticamente los tratamientos con IRSS, IRSN u otros antidepresivos.

  • Cuando el dolor neuropático es comórbido con los síntomas de ansiedad, se deben considerar antidepresivos específicos con reconocida eficacia en el tratamiento del dolor neuropático (por ejemplo, duloxetina y venlafaxina).

  • Cuando el rubor es comórbido con los síntomas de ansiedad, se debe tomar en cuenta fármacos específicos con reconocida eficacia en el tratamiento del rubor (por ejemplo, venlafaxina).

  • Se evitan los medicamentos específicos con efectos secundarios conocidos (por ejemplo, náusea con duloxetina o riesgo de sedación con mirtazapina) cuando los pacientes ya están presentando estos efectos secundarios a causa del tratamiento del cáncer y debido a la posible exacerbación de estos efectos secundarios.

  • El tratamiento con inhibidores de CYP2D6 significativos (por ejemplo, paroxetina) la cual no se recomienda cuando los pacientes reciben tamoxifeno debido al riesgo de interacción entre ambos fármacos. (Para mayor información, consultar el sumario del PDQ sobre Sudores y sofocos).

No se han llevado a cabo estudios de tratamiento farmacológicos entre niños y adolescentes con cáncer. Aún más, las pruebas sobre el tratamiento farmacológico de los trastornos de ansiedad en pacientes pediátricos sin cáncer, también es limitada. En un metanálisis de ensayos clínicos con antidepresivos pediátricos,[27][Grado de comprobación: I] se encontró que los antidepresivos, en comparación con el placebo, resultaron eficaces para el tratamiento de los trastornos de ansiedad, y que los efectos más fuertes correspondían a trastornos que no eran TOC, trastornos de ansiedad (por ejemplo, trastornos de ansiedad generalizada o trastornos de ansiedad social) y los efectos intermedios correspondían a los TOC. (Ver el sumario del PDQ sobre Depresión, en el que se elabora sobre el riesgo de ideas suicidas e intentos de suicidio relacionados con el uso de antidepresivos).

En general, se debe alentar a los pacientes de cáncer a tomar una cantidad suficiente de medicación para aliviar la ansiedad. Los medicamentos se disminuyen gradualmente y se descontinúan fácilmente cuando los síntomas ceden. Las inquietudes sobre la adicción en pacientes de cáncer tienden a ser exageradas y, a menudo, interfieren en el alivio adecuado de los síntomas.

Ensayos clínicos en curso

Consultar la lista del NCI de estudios o ensayos clínicos sobre cuidados médicos de apoyo y paliativos que se realizan en los Estados Unidos y que actualmente aceptan participantes. Para realizar la búsqueda, usar el término en inglés anxiety disorder. La lista de ensayos se puede reducir aun más por lugar, medicamento, intervención y otros criterios. Nota: los resultados obtenidos solo estarán disponibles en inglés.

Asimismo, se dispone de información general sobre ensayos clínicos en el portal de Internet del NCI.

Bibliografía
  1. Breitbart W: Identifying patients at risk for, and treatment of major psychiatric complications of cancer. Support Care Cancer 3 (1): 45-60, 1995.  [PUBMED Abstract]

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