Descripción
El tratamiento intensivo de una enfermedad maligna puede producir efectos tóxicos inevitables en las células normales. Estos efectos tóxicos relacionados con el tratamiento inciden principalmente en la mucosa que reviste el sistema gastrointestinal, como la mucosa oral, a causa de su tasa rápida de renovación celular. La cavidad oral es muy susceptible a los efectos tóxicos directos e indirectos de la quimioterapia oncológica y de la radiación ionizante.[1] Este riesgo es el resultado de una multitud de factores, entre ellos las tasas altas de renovación celular del revestimiento mucoso, la microflora compleja y diversa, y trauma en los tejidos orales durante la función oral normal.[2] Aunque los cambios en las estructuras del tejido blando de la cavidad oral presuntamente reflejan los cambios que ocurren en todo el sistema gastrointestinal, este sumario se concentra en las complicaciones orales provocadas por la terapia con fármacos antineoplásicos y la radioterapia.
Resulta esencial el uso de un enfoque multidisciplinario para el tratamiento oral del paciente de cáncer antes, durante y después del tratamiento oncológico. El enfoque multidisciplinario se hace necesario ya que la complejidad médica de estos pacientes afecta la planificación del tratamiento dental, su priorización y el momento oportuno para el cuidado dental. Además, determinados pacientes de cáncer (por ejemplo, por su estado postratamiento con dosis altas de radiación a la cabeza y el cuello) con frecuencia corren un riesgo de por vida de presentar complicaciones serias como la osteorradionecrosis mandibular. Por tanto, la conformación de un equipo oncológico multidisciplinario que incluya oncólogos, enfermería oncológica, dentistas generales y especializados al igual que higienistas dentales, trabajadores sociales, nutricionistas y otros profesionales de la salud pertinentes, pueden por lo general lograr resultados terapéuticos y preventivos sumamente eficaces en cuanto a las complicaciones orales de estos pacientes.
Si bien las complicaciones orales pueden imitar ciertos trastornos sistémicos, se presentan ciertos efectos secundarios orales únicos en el contexto de estructuras anatómicas orales específicas y sus funciones.
La frecuencia con que se presentan las complicaciones orales varía según la terapia para el cáncer; estos son los porcentajes estimados:
Cuadro 1. Prevalencia de las complicaciones orales por las terapias contra el cáncer: Oral Care Study Group Systematic Reviews, MASCC/ISOO| Complicaciones | Citas bibliográficas | Prevalencia ponderada |
| Osteonecrosis asociada a bisfosfonatos | [3] | 6,1% de todos los estudios (mediana) |
| Estudios con seguimiento documentado = 13,3% | ||
| Estudios con seguimiento no documentado = 0,7% | ||
| Estudios epidemiológicos = 1,2% | ||
| Disgeusia | [4] | QT solamente = 56,3% (mediana) |
| RT solamente = 66,5% (mediana) | ||
| QT y RT combinadas = 76% (mediana) | ||
| Infección oral micótica | [5] | De infección clínica oral micótica (Todas las candidiasis orales): |
| Pretratamiento = 7,5% | ||
| Durante el tratamiento = 39,1% | ||
| Postratamiento = 32,6% | ||
| De infección clínica por candidiasis oral por tratamiento del cáncer: | ||
| Durante CCC RT = 37,4% | ||
| Durante CT 38% | ||
| Infección viral oral | [6] | En pacientes tratados con QT por cáncer hematológico: |
| Pacientes con ulceraciones orales/muestreo de ulceraciones orales = 49,8% | ||
| Muestreo de ulceraciones orales en el paciente = 33,8% | ||
| Muestreo del paciente independientemente de la presencia de ulceraciones orales = 0% | ||
| En pacientes tratados con RT: | ||
| Pacientes tratados con RT sola/muestreo de ulceraciones orales = 0% | ||
| Pacientes con RT y QT adjunta/ muestreo de ulceraciones orales = 43,2% | ||
| Enfermedad dental | [7] | Para las caries dentales en pacientes tratados por cáncer: |
| Todos los estudios = 28,1% | ||
| QT solamente = 37,3% | ||
| Post-RT = 24% | ||
| Post-CT y -RT = 21,4% | ||
| De gingivitis grave en pacientes bajo QT = 20,3% | ||
| De infecciones/absceso dentales en pacientes bajo QT = 5,8% | ||
| Osteorradionecrosis | [8] | En RT convencional = 7,4% |
| En RTIM = 5,2% | ||
| En RT and QT = 6,8% | ||
| En braquiterapia = 5,3% | ||
| Trismo | [9] | Para RT convencional = 25,4% |
| Para RTIM = 5% | ||
| Para RT combinada y QT = 30,7% | ||
| Dolor orala | [10] | Grado de dolor VAS (0–100) en pacientes de CCC: |
| Pretratamiento = 12/100 | ||
| Inmediatamente postratamiento = 33/100 | ||
| 1 mes postratamiento = 20/100 | ||
| EORTC QLQ-C30 grado de dolor (0–100) en pacientes CCC: | ||
| Pretratamiento = 27/100 | ||
| 3 meses postratamiento = 30/100 | ||
| 6 meses postratamiento = 23/100 | ||
| 12 meses postratamiento = 24/100 | ||
| Hipofunción de la glándula salival y xerostomía | [11] | De xerostomía en pacientes de CCC por tipo de RT: |
| Todos los estudios | ||
| Pre-RT = 6% | ||
| Durante RT = 93% | ||
| 1–3 meses post-RT = 74% | ||
| 3–6 meses post-RT = 79% | ||
| 6–12 meses post-RT = 83% | ||
| 1–2 años post-RT = 78% | ||
| >2 años post-RT = 85% | ||
| RT convencional | ||
| Pre-RT = 10% | ||
| Durante RT = 81% | ||
| 1–3 meses post-RT = 71% | ||
| 3–6 meses post-RT = 83% | ||
| 6–12 meses post-RT = 72% | ||
| 1–2 años post-RT = 84% | ||
| >2 años post-RT = 91% | ||
| RTIM | ||
| Pre-RT = 12% | ||
| Durante RT = 100% | ||
| 1–3 meses post-RT = 89% | ||
| 3–6 meses post-RT = 73% | ||
| 6–12 meses post-RT = 90% | ||
| 1–2 años post-RT = 66% | ||
| >2 años post-RT = 68% |
| QT = quimioterapia; EORTC QLQ-C30 = European Organisation for Research and Treatment of Cancer Quality of Life Questionnaire C30; CCC = cáncer de la cabeza y el cuello; RTIM = radioterapia de intensidad modulada; MASCC/ISOO = Multinational Association of Supportive Care in Cancer/International Society of Oral Oncology; RT = radioterapia; EAV = escala análoga visual. | ||
| aEl dolor es común en pacientes de CCC de lo cual dan cuenta aproximadamente la mitad de los pacientes antes de su tratamiento, en 81% durante el tratamiento, en 70% hacia el final del tratamiento, y en 36% a los 6 meses después del tratamiento. |
Las complicaciones orales más comunes observadas después de la oncoterapia son la infección por mucositis, la disfunción de las glándulas salivales, la disfunción del sentido del gusto y el dolor. Estas complicaciones pueden, a su vez, producir otras secundarias como deshidratación, disgeusia y malnutrición. En los pacientes de cáncer mielodeprimidos, la cavidad oral también puede ser una fuente de infección sistémica. La irradiación a la cabeza y el cuello puede dañar irreversiblemente la mucosa oral, la vasculatura, los músculos y los huesos, dando lugar a xerostomía, numerosas caries dentales, trismo, necrosis de los tejidos blandos y osteonecrosis.
Los efectos secundarios orales graves pueden afectar la administración de protocolos oncoterapéuticos óptimos. Por ejemplo, puede ser necesario reducir la dosis del tratamiento o modificar su horario para permitir que se resuelvan las lesiones orales. En casos de morbilidad oral grave, es posible que el paciente no pueda continuar el tratamiento para el cáncer y entonces este suele interrumpirse. Por lo tanto, estos trastornos de la dosis a causa de las complicaciones orales pueden afectar directamente la supervivencia del paciente.
El manejo de las complicaciones orales de la oncoterapia comprende identificación de poblaciones en alto riesgo, educación del paciente, iniciación de intervenciones antes del tratamiento y manejo oportuno de lesiones. La evaluación del estado oral y la estabilización de la enfermedad oral antes del tratamiento oncológico son medidas críticas para la atención completa del paciente. La atención debe ser tanto preventiva como terapéutica para reducir al mínimo el riesgo de complicaciones orales y de otras complicaciones sistémicas que estén relacionadas con la misma.
Se necesita realizar investigaciones en el futuro que se concentren en desarrollar tecnologías para:
- Reducir la incidencia y gravedad de la mucositis oral.
- Mejorar el tratamiento de la infección.
- Proteger el funcionamiento de las glándulas salivales.
- Reducir el riesgo de secuela crónica.
El fomento de nuevas tecnologías para prevenir las complicaciones inducidas por la terapia del cáncer, sobretodo la mucositis oral, puede reducir de manera substancial el riesgo de dolor oral, infecciones sistémicas, tiempo de internamiento hospitalario; y podría mejorar la calidad de vida y reducir los costos de salud. Las nuevas tecnologías podrían facilitar un entorno en que nuevos tipos de fármacos quimioterapéuticos, utilizados en dosis mayores, podrían conllevar una mejoría en las tasas de curación y duración de las remisiones de la enfermedad.
Como se ha hecho notar, resulta esencial el uso de un enfoque multidisciplinario para el tratamiento oral del paciente antes, durante y después del tratamiento oncológico. Esta colaboración de importancia primordial para el avance de lo fundamental, clínico y de investigación traslacional relacionada con las complicaciones orales actuales y emergentes de los tratamientos para el cáncer. La complejidad patobiológica de las complicaciones orales y el fundamento científico siempre expansivo del tratamiento clínico, requieren de este enfoque multidisciplinario integral.
En este sumario, a menos que se indique lo contrario, se tratan temas relacionados con datos probatorios y prácticas referidas a los adultos. Los datos probatorios y la aplicación a la práctica referida a los niños pueden diferir significativamente de la información pertinente a los adultos. Cuando la información específica sobre la atención de los niños esté disponible, se resumirá bajo su propio encabezado.
Bibliografía- Lalla RV, Brennan MT, Schubert MM: Oral complications of cancer therapy. In: Yagiela JA, Dowd FJ, Johnson BS, et al., eds.: Pharmacology and Therapeutics for Dentistry. 6th ed. St. Louis, Mo: Mosby Elsevier, 2011, pp 782-98.
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- Hovan AJ, Williams PM, Stevenson-Moore P, et al.: A systematic review of dysgeusia induced by cancer therapies. Support Care Cancer 18 (8): 1081-7, 2010. [PUBMED Abstract]
- Lalla RV, Latortue MC, Hong CH, et al.: A systematic review of oral fungal infections in patients receiving cancer therapy. Support Care Cancer 18 (8): 985-92, 2010. [PUBMED Abstract]
- Elad S, Zadik Y, Hewson I, et al.: A systematic review of viral infections associated with oral involvement in cancer patients: a spotlight on Herpesviridea. Support Care Cancer 18 (8): 993-1006, 2010. [PUBMED Abstract]
- Hong CH, Napeñas JJ, Hodgson BD, et al.: A systematic review of dental disease in patients undergoing cancer therapy. Support Care Cancer 18 (8): 1007-21, 2010. [PUBMED Abstract]
- Peterson DE, Doerr W, Hovan A, et al.: Osteoradionecrosis in cancer patients: the evidence base for treatment-dependent frequency, current management strategies, and future studies. Support Care Cancer 18 (8): 1089-98, 2010. [PUBMED Abstract]
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- Epstein JB, Hong C, Logan RM, et al.: A systematic review of orofacial pain in patients receiving cancer therapy. Support Care Cancer 18 (8): 1023-31, 2010. [PUBMED Abstract]
- Jensen SB, Pedersen AM, Vissink A, et al.: A systematic review of salivary gland hypofunction and xerostomia induced by cancer therapies: prevalence, severity and impact on quality of life. Support Care Cancer 18 (8): 1039-60, 2010. [PUBMED Abstract]
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