Pacientes de radioterapia a la cabeza y el cuello

Evaluación dental previa a la radiación y estabilización de la enfermedad oral
Complicaciones orales de la radiación a la cabeza y el cuello
        Tratamiento de la mucositis oral
        Infecciones tempranas
        Disfunción del gusto

Los pacientes tratados con radiación en la cabeza y el cuello representan un reto importante en relación con la intraterapia y las complicaciones orales posteriores a la terapia que resultan de la radioterapia. A diferencia de las complicaciones orales de la quimioterapia, las cuales tienen duración menos prolongada y son significativas por un período breve solamente (unas pocas semanas a dos meses) después de la interrupción de la terapia, las complicaciones orales de la radiación en la cabeza y el cuello son más predecibles, a menudo más graves, y pueden resultar en cambios permanentes en los tejidos, con lo cual se pone al paciente en riesgo de complicaciones crónicas serias.

La eliminación de la enfermedad oral y la implantación de protocolos de higiene oral diseñados para mantener una salud oral óptima deben formar parte de la evaluación del paciente y de su atención antes de la radioterapia. Durante la terapia y después de ella, las necesidades específicas del paciente se dictarán de la manera siguiente:

• Necesidades específicas del paciente.
• Especificaciones de la radioterapia.
• Complicaciones crónicas ocasionadas por la radioterapia.

La evaluación oral continua y el tratamiento de las complicaciones resultan esenciales debido a que la radiación a los tejidos orales por lo general conlleva toda una vida de riesgo de complicación oral. Además, los procedimientos orales invasivos ocasionan secuelas adicionales. El tratamiento dental por lo general necesita alterarse debido al daño tisular inducido por la radiación crónica subyacente.

Los pacientes deben recibir una evaluación oral completa varias semanas antes de iniciarse la radiación de dosis elevadas al manto superior. Este lapso de tiempo proporciona un intervalo apropiado para la curación del tejido en caso de que sea necesario realizar procedimientos orales invasores, incluso extracciones dentales, escamado y pulido dental y terapia endodóntica. La meta de esta evaluación es identificar dientes con riesgo significativo de infección o ruptura que finalmente necesitarían tratamiento dental agresivo o invasor durante o después de la radiación que aumenta el riesgo de necrosis de los tejidos blandos y osteonecrosis. La posibilidad de que estas lesiones ocurran después de la radiación aumenta durante la vida del paciente al tiempo que crece el riesgo de enfermedad dental significativa (restauradora, periodontal y endodóntica). La hipofunción de la glándula salival y la xerostomia con frecuencia se presenta después de la radiación. Por tanto, es especialmente importante que las estrategias de cuidado dental prerradiación sean instituidas para reducir el impacto de las complicaciones debido a la disminución severa de la secreción salival y el alto riesgo relacionado con las caries dental.

Además, surgen tres asuntos específicos a la radiación:

1. La lesión provocada por la radiación es específica al tejido oral depende de la dosificación y los portales de la terapia.

2. La mucositis oral inducida por la radiación dura característicamente de 6 a 8 semanas, contra una duración aproximada de 5 a 14 días observada en los pacientes de quimioterapia. Esta diferencia se debe principalmente a la amplitud de los protocolos de radioterapia.

3. La causa principal del cáncer oral es el uso del tabaco; el abuso del alcohol aumenta más aún el riesgo. Por lo tanto es crítico que el paciente de cáncer a la cabeza y el cuello deje de fumar permanentemente. (Para mayor información, consultar el sumario del PDQ sobre el Fumar durante el tratamiento de cáncer).
   • La mayoría de los pacientes con cáncer relacionado con el fumar parecen estar motivados para dejar de fumar en el momento en que se hace el diagnóstico de cáncer.

   • Seguir fumando aumenta substancialmente la probabilidad de recurrencia o de ocurrencia de un cáncer secundario en los sobrevivientes, particularmente en aquellos que recibieron radioterapia anteriormente.

   • Se recomienda un método de atención escalonada para dejar de fumar, incluso el consejo directo del médico de que se deje de fumar y la oferta de información básica a todos los pacientes cada vez que haya contacto con ellos durante el primer mes después del diagnóstico, seguido de tratamiento farmacológico más intenso o de orientación para aquellos que tengan dificultad en dejar de fumar o en permanecer abstemios.

Las complicaciones orales de la radiación en la cabeza y el cuello pueden dividirse en dos grupos según el momento usual de su incidencia:

• Complicaciones agudas durante la terapia.
• Complicaciones tardías que se presentan después de finalizar la terapia.

Las complicaciones agudas incluye lo siguiente:

• Mucositis orofaríngea.[1]
• Sialadenitis y xerostomía.
• Infecciones (principalmente candidiasis).
• Disfunción del gusto.

Ocasionalmente se puede observar necrosis tisular hacia el final de la terapia, pero esto es relativamente raro.

Las complicaciones agudas incluyen lo siguiente:

• Fibrosis mucosítica y atrofia.
• Disminución de la secreción salival y xerostomía.[1]
• Aceleración de caries dental relacionada con el compromiso de la secreción salival.
• Infecciones (principalmente candidiasis).
• Necrosis tisular ( necrosis de tejido blando y osteonecrosis).
• Disfunción del gusto (disgeusia/ageusia).
• Fibrosis muscular y cutánea.[1]
• Disfagia.[2]

La etiopatogénesis de la mucositis ocasionada por radiación en la cabeza y el cuello parece similar pero no idéntica a la mucositis producida por la dosis alta de quimioterapia.[3-5] Las estrategias para el tratamiento descritas para la quimioterapia/trasplante de células madre hematopoyéticas son aplicables generalmente al paciente de radiación a la cabeza y el cuello.[6,7] (Para mayor información, consultar la sección de este sumario sobre Manejo de la mucositis). En un estudio, la gabapentina pareció prometedora en la reducción de la necesidad de medicamentos narcóticos para el dolor en pacientes con tumores malignos de cabeza y cuello tratados con radioterapia.[8][Grado de comprobación: III]

La duración extensa y la gravedad de la mucositis por radiación combinadas con el tratamiento ambulatorio de la mayoría de los pacientes sometidos a radiación origina retos para el tratamiento del dolor. Con el aumento de la gravedad de la mucositis y la reducción en la eficacia de las estrategias para el tratamiento tópico del dolor, se torna cada vez más necesario depender de analgésicos sistémicos para el manejo del dolor de la mucositis oral por radiación:[9]

• Dado que generalmente no hay riesgo de hemorragia para los pacientes que reciben radiación en la cabeza y el cuello, el tratamiento con analgésicos comienza con medicamentos antiinflamatorios no esteroideos (MAINE).

• Con el aumento del dolor, los MAINE se combinan con opiáceos y los pacientes se sienten relativamente cómodos.

Las dosis para los MAINE están tituladas hasta el límite de dosificación recomendado; por otra parte, los opiáceos están titulados para la mitigación eficaz del dolor. Los analgésicos sistémicos se administran a horas determinadas a fin de lograr índices estables en sangre que mitiguen adecuadamente el dolor.

Por otra parte, se administran medicamentos adyuvantes a fin de ofrecer analgesia auxiliar y manejar los efectos secundarios de los MAINE y los opiáceos. Los suplementos de zinc, cuando se toman durante la radioterapia, pueden ayudar a tratar la mucositis al igual que la dermatitis.[10][Grado de comprobación: I] El uso del enjuague bucal de povidona-yodo sin alcohol puede reducir la gravedad y retrasar la aparición de la mucositis oral a causa de la radioterapia antineoplásica.[11][Grado de comprobación: I]

Una revisión sistemática indicó que la mediana de prevalencia ponderada de la candidiasis oral clínica durante la radioterapia a la cabeza y el cuello es 37,4% y podría ser significativamente más alta en los pacientes que reciben quimioterapia simultáneamente.[12] Los factores que promueven la infección micótica clínica en esta población incluye los siguientes:

• Hiposalivación como resultado del daño ocasionado por la radiación a las glándulas salivales.
• Daño tisular como resultado de la mucositis oral inducida por la radiación.
• Disfunción nutricional como consecuencia.
• Incapacidad de mantener una higiene oral.

Debido a que estos pacientes no son por lo general neutropénico, los medicamentos tópicos antimicóticos como los enjuagues o pastillas de nistatin y pastillas para la garganta de clotrimazole pueden resultar muy eficaces. El uso de una pastilla para la garganta podría verse limitado por xerostomía significativa. A los pacientes que reciben antimicóticos tópicos se les debe pedir no beban, coman o se enjuaguen la boca por 30 minutos después de su uso. Los pacientes con dentaduras postizas deben sacarse la dentadura antes de usar un antimicótico tópico y también aplicarle un tratamiento a la dentadura para evitar repetir la colonización del tejido oral por organismos micóticos que están colonizando las dentaduras.

Para las lesiones persistentes, los fármacos sistémicos como el fluconazole resultan muy eficaces.

A medida de que la mucosa oral y faríngea se exponen a la radiación, los receptores del gusto se dañan y la discriminación del gusto se torna cada vez más comprometida.[13,14] Después de varias semanas de radioterapia, es común que los pacientes se quejen de no tener sentido del gusto. En términos generales, llevará más de 6 a 8 semanas después de la conclusión de la radioterapia para que los receptores del gusto se recuperen y recuperen la funcionalidad. Se ha informado que los complementos con sulfato de zinc (220 mg 2 o 3 veces al día) ayudan en la recuperación del sentido del gusto.[15,16][Grado de comprobación: I]

1. Vera-Llonch M, Oster G, Hagiwara M, et al.: Oral mucositis in patients undergoing radiation treatment for head and neck carcinoma. Cancer 106 (2): 329-36, 2006.  [PUBMED Abstract]
   
   
2. Caudell JJ, Schaner PE, Meredith RF, et al.: Factors associated with long-term dysphagia after definitive radiotherapy for locally advanced head-and-neck cancer. Int J Radiat Oncol Biol Phys 73 (2): 410-5, 2009.  [PUBMED Abstract]
   
   
3. Sonis ST: Mucositis as a biological process: a new hypothesis for the development of chemotherapy-induced stomatotoxicity. Oral Oncol 34 (1): 39-43, 1998.  [PUBMED Abstract]
   
   
4. Sonis ST, Peterson DE, McGuire DB, eds.: Mucosal injury in cancer patients: new strategies for research and treatment. J Natl Cancer Inst Monogr (29): 1-54, 2001. 
   
   
5. Barasch A, Peterson DE: Risk factors for ulcerative oral mucositis in cancer patients: unanswered questions. Oral Oncol 39 (2): 91-100, 2003.  [PUBMED Abstract]
   
   
6. Demarosi F, Bez C, Carrassi A: Prevention and treatment of chemo- and radiotherapy-induced oral mucositis. Minerva Stomatol 51 (5): 173-86, 2002.  [PUBMED Abstract]
   
   
7. Shih A, Miaskowski C, Dodd MJ, et al.: A research review of the current treatments for radiation-induced oral mucositis in patients with head and neck cancer. Oncol Nurs Forum 29 (7): 1063-80, 2002.  [PUBMED Abstract]
   
   
8. Bar Ad V, Weinstein G, Dutta PR, et al.: Gabapentin for the treatment of pain related to radiation-induced mucositis in patients with head and neck tumors treated with intensity-modulated radiation therapy. Head Neck 32 (2): 173-7, 2010.  [PUBMED Abstract]
   
   
9. Wong PC, Dodd MJ, Miaskowski C, et al.: Mucositis pain induced by radiation therapy: prevalence, severity, and use of self-care behaviors. J Pain Symptom Manage 32 (1): 27-37, 2006.  [PUBMED Abstract]
   
   
10. Lin LC, Que J, Lin LK, et al.: Zinc supplementation to improve mucositis and dermatitis in patients after radiotherapy for head-and-neck cancers: a double-blind, randomized study. Int J Radiat Oncol Biol Phys 65 (3): 745-50, 2006.  [PUBMED Abstract]
    
    
11. Madan PD, Sequeira PS, Shenoy K, et al.: The effect of three mouthwashes on radiation-induced oral mucositis in patients with head and neck malignancies: a randomized control trial. J Cancer Res Ther 4 (1): 3-8, 2008 Jan-Mar.  [PUBMED Abstract]
    
    
12. Lalla RV, Latortue MC, Hong CH, et al.: A systematic review of oral fungal infections in patients receiving cancer therapy. Support Care Cancer 18 (8): 985-92, 2010.  [PUBMED Abstract]
    
    
13. Nelson GM: Biology of taste buds and the clinical problem of taste loss. Anat Rec 253 (3): 70-8, 1998.  [PUBMED Abstract]
    
    
14. Zheng WK, Inokuchi A, Yamamoto T, et al.: Taste dysfunction in irradiated patients with head and neck cancer. Fukuoka Igaku Zasshi 93 (4): 64-76, 2002.  [PUBMED Abstract]
    
    
15. Silverman S Jr: Complications of treatment. In: Silverman S Jr, ed.: Oral Cancer. 5th ed. Hamilton, Canada: BC Decker Inc, 2003, pp 113-28. 
    
    
16. Ripamonti C, Zecca E, Brunelli C, et al.: A randomized, controlled clinical trial to evaluate the effects of zinc sulfate on cancer patients with taste alterations caused by head and neck irradiation. Cancer 82 (10): 1938-45, 1998.  [PUBMED Abstract]