Condiciones afectadas por la quimioterapia y la radiación a la cabeza y el cuello

Hipofunción de las glándulas salivales y xerostomía
Disfagia
Disgeusia
Consideraciones nutricionales
Fatiga

La radioterapia puede dañar las glándulas salivales y causar hipofunción salival y xerostomía. (Para mayor información, consultar la sección Complicaciones orales de la radioterapia a la cabeza y el cuello). Además, los fármacos quimioterapéuticos seleccionados (únicos o en combinación) en consecuencia han ocasionado disfunción salivar y xerostomía. [1] Sin embargo, no ha sido posible llegar a conclusiones congruentes sobre los efectos de la quimioterapia contra el cáncer en la función de las glándulas salivales.[2]

La disfagia y la odinofagia son comunes en los pacientes de cáncer y pueden estar presentes antes, durante y luego del tratamiento:

• La disfagia predispone a la aspiración y potencialmente a complicaciones pulmonares potencialmente mortales.[3]

• Los trastornos en el deglutir podrían conllevar cambios dietéticos desfavorables y una disminución de la ingesta oral, lo que puede resultar en deshidratación, desnutrición, dilación en la cicatrización y en la resistencia a la infección.

• Podría ser necesario la alimentación por tubo, lo que también puede comprometer la deglución.

• Los opioides que se administran para el tratamiento de la odinofagia pueden ocasionar xerostomía y estreñimiento.

• Las dificultades para hablar, comer y beber o babear podrían dificultar la salud mental y colocar al paciente y sus familiares en un aislamiento social.

Todos estos problemas, más la percepción del paciente sobre las dificultades para deglutir, disminuyen significativamente la calidad de vida en cuanto a la salud.[3,4]

La disfagia es más prominente en los pacientes con cánceres de la cabeza y el cuello, pero también se puede presentar en pacientes con otros cánceres como síntomas de la mucositis de la orofaringe o esofágica o infección. Además, la disfagia podría estar relacionada con la enfermedad de injerto contra huésped.

La prevalencia y gravedad de la disfagia pretratamiento está relacionada con los tumores de la cabeza y el cuello depende del estadio del tumor y su localización.[5] La disfagia pretratamiento es más prevalente en pacientes con cánceres de la faringe o la laringe.[6] La intervención quirúrgica para los tumores de la cabeza y el cuello resulta en lesiones anatómicas y neurológicos con patrones de disfagia específicos al lugar.[7] En general, mientras más grande sea el resecado, mayor será la insuficiencia para la deglución.

La gravedad de la disfagia inducida por la radiación depende de lo siguiente:[8]

• Dosis total de radiación.
• Tamaño de la fracción y programa.
• Meta de los volúmenes.
• Técnicas de administración del tratamiento.
• Quimioterapia simultánea.
• Factores genéticos.
• Vía de alimentación (a través del tubo de gastrostomía endoscópica percutánea [GEP] o nil per os [NPO, nada oral]).
• Estado de fumador.
• Factores sicológicos para lidiar con la vida.

Programas intensificados y el uso de radioquimioterapia han logrado mostrar una mejoría en el control locorregional y la supervivencia lo cual tiene un costo de unos efectos secundarios más graves, agudos y crónicos. La radioterapia de intensidad modulada (RTIM) ha surgido como una técnica eficaz para suministrar las dosis de radiación total al tumor y regiones en riesgo mientras se reduce la exposición a tejidos saludables circundantes. Sin embargo, la preservación anatómica no se traduce necesariamente en preservación de la función de deglución.[9]

La mucositis inducida por la radioquimioterapia o la quimioterapia sola, edema, dolor, grosor de saliva mucosa e hiposalivación, dermatitis por radiación, e infección todos juntos podrían contribuir a la disfagia aguda. El uso de inhibidores del factor de crecimiento epidérmico, parece no estar relacionado con el aumento de la mucositis y la disfagia aguda.[10]

A los tres meses de pasar el tratamiento, se han resuelto grandemente los efectos clínicos agudos, y la función de un tragado normal comienza a restablecerse en la mayoría de los pacientes. Desafortunadamente, en los pacientes de cáncer de la cabeza y el cuello tratados con quimiorradiación, una cascada continua de citocinas inflamatorias desencadenadas por tensión oxidativa e hipoxia podría dañar el tejido expuesto, y podría surgir disfagia aún años después de completarse el tratamiento. Entre las secuelas tardías que podrían contribuir con la disfagia crónica tenemos las siguientes:

• Reducción del flujo capilar.
• Atrofia y necrosis.
• Linfedema.
• Fibrosis neuromuscular encaminada al trismo y la formación de estructuras.
• Hiposalivación.
• Infección.

Para un tratamiento satisfactorio de la disfagia se requiere lo siguiente:

• Colaboración interdisciplinaria.
• Preparación precisa y diagnóstico temprano.
• Estrategias eficaces, preventivas y terapéuticas.
• Enfoque individual encaminado a las características únicas del paciente.

Se ha identificado la disfagia y las estructuras relacionadas con la aspiración y el reducir la radiación a estos tejidos circundantes resulta en deglutir mejor.[11] Debido a que la hiposalivación afecta la función de deglutir, las estrategias que apuntan a obviar las glándulas salivales como la RTIM y el uso de amifostina podría mejorar los resultados al deglutir.[12,13]

Ha sido implementado un modelo diagnóstico para la disfunción persistente en la deglución luego de la radioquimioterapia para la cabeza y el cuello.[14] La inclusión temprana de un terapeuta del habla resulta de suma importancia para evaluar la función de deglución y el riesgo de aspiración y generar un plan de tratamiento que incluya la instrucción del paciente y terapia para deglutir.[15] Es importante cooperar con un dietista para garantizar una nutrición segura y adecuada. La intervención prostodóntica podría mejorar la función de deglutir y los pacientes se pueden beneficiar de apoyo psicológico.

La disgeusia puede ser un síntoma importante en los pacientes que reciben quimioterapia o radiación del cuello y la cabeza.[16,17] La etiología probablemente se asocie con varios factores, incluso neurotoxicidad directa de las células gustativas, xerostomía, infección y condicionamiento psicológicos. Además, la disfunción del gusto se puede relacionar con el daño causado por la enfermedad de injerto contra huésped a las unidades de percepción del gusto. (Para mayor información, consultar la sección sobre Enfermedad de injerto contra huésped).

Los pacientes que están recibiendo quimioterapia pueden sentir un sabor desagradable secundario a la difusión del fármaco en la cavidad oral. Además, los pacientes de quimioterapia suelen describir disgeusia en las primeras semanas después del cese de la terapia citotóxica. Este síntoma en general es reversible y la sensación de sabor se normaliza en pocos meses.

En comparación, no obstante, una dosis total de radiación fraccionada mayor de 3.000 Gy reduce la agudeza de la sensación de los sabores dulces, agrios, amargos y salados. Se ha postulado el daño a la microvellosidad y a la superficie externa de las células gustativas como el mecanismo principal de la pérdida del sentido del gusto. En muchos casos, la agudeza del sabor se recupera dos o tres meses después del cese de la radiación. Sin embargo, muchos otros pacientes desarrollan hipogeusia permanente. Se ha observado que la suplementación con zinc (220 mg de sulfato de zinc dos veces al día) ha sido útil para algunos pacientes, pero todavía no se sabe a ciencia cierta cuáles serán los beneficios globales de este tratamiento.[18];[19][Grado de comprobación: I]

Los pacientes con cáncer de la cabeza y el cuello cuentan con riesgo alto de problemas nutricionales. Entre los que contribuyen a la desnutrición tenemos los siguientes:[20]

• El cáncer en sí mismo.
• Mala nutrición antes del diagnóstico.
• Complicaciones de la cirugía, la radioterapia o la quimioterapia.

En los pacientes de cáncer, la pérdida de apetito se puede presentar como algo secundario a la mucositis, xerostomía, pérdida del gusto, disfagia, náusea y vómito. La calidad de vida se ve comprometida conforme el comer se torna más problemático. El dolor oral que se presenta al comer puede llevar a seleccionar comidas que no agravan los tejidos orales, muchas veces a expensas de una nutrición adecuada. Las deficiencias nutricionales se pueden disminuir al modificar la textura y consistencia de la dieta y al añadir comidas con mayor frecuencia y meriendas para aumentar las calorías y proteínas. Una constante evaluación y consejería sobre la nutrición con un nutricionista profesional, debe ser parte del plan de tratamiento del paciente.[21]

Muchos pacientes que reciben radioterapia sola pueden tolerar comidas suaves; sin embargo, en la medida en que el tratamiento evoluciona, la mayoría de los pacientes deben pasar a dietas líquidas usando suplementos líquidos altos en proteínas y calorías, y algunos podrían necesitar alimentación enteral mediante tubos para llenar las necesidades nutricionales. Casi todos los pacientes que reciben de manera simultánea quimioterapia y radioterapia se convertirán en totalmente dependiente de la nutrición enteral en un plazo de tres a cuatro semanas de tratamiento. Varios estudios han mostrado los beneficios de la nutrición enteral que empieza al inicio del tratamiento, antes de que hay ocurrido una pérdida de peso significativa.[22,23]

La nutrición oral se restablece una vez concluya el tratamiento y el lugar de radiación se haya sanado de forma adecuada. La nutrición oral requiere de un enfoque en equipo. La ayuda de un terapeuta del habla y la deglución que evalúe cualquier disfunción en el tragado que resulte de la cirugía o el tratamiento es por lo general necesario y beneficioso en facilitar las necesidades de transición a la comida oral. El número de alimentación por tubo puede disminuir en la medida en que el paciente aumenta la ingesta oral, la alimentación por tubo se puede descontinuar cuando el paciente logra que el 75% de sus necesidades alimentarias se satisfacen de forma oral. Aunque la mayoría de los pacientes reasumen una ingesta oral adecuada, muchos continuarán presentando complicaciones crónicas como cambios en el gusto, xerostomía y varios grados de disfagia que pueden afectar su estado nutricional y calidad de vida.[20,21]

Los pacientes de cáncer sometidos a quimioterapia de altas dosis, radioterapia o ambos pueden sentir cansancio relacionado ya sea con la enfermedad o con su tratamiento.[24] Estos procesos pueden producir privación del sueño o trastornos metabólicos que, juntos, contribuyen al estado oral comprometido. Por ejemplo, el paciente fatigado probablemente obedecerá poco los protocolos de higiene bucal ideados para reducir al mínimo el riesgo de ulceración, infección y dolor de la mucosa. Además, probablemente haya anomalías bioquímicas implicadas. El elemento psicosocial también puede ejercer una función importante, siendo la depresión un contribuyente al cansancio crónico. (Para mayor información, consultar el sumario del PDQ sobre la Fatiga).

1. Jensen SB, Mouridsen HT, Reibel J, et al.: Adjuvant chemotherapy in breast cancer patients induces temporary salivary gland hypofunction. Oral Oncol 44 (2): 162-73, 2008.  [PUBMED Abstract]
   
   
2. Jensen SB, Pedersen AM, Vissink A, et al.: A systematic review of salivary gland hypofunction and xerostomia induced by cancer therapies: prevalence, severity and impact on quality of life. Support Care Cancer 18 (8): 1039-60, 2010.  [PUBMED Abstract]
   
   
3. Nguyen NP, Moltz CC, Frank C, et al.: Dysphagia following chemoradiation for locally advanced head and neck cancer. Ann Oncol 15 (3): 383-8, 2004.  [PUBMED Abstract]
   
   
4. Langendijk JA, Doornaert P, Verdonck-de Leeuw IM, et al.: Impact of late treatment-related toxicity on quality of life among patients with head and neck cancer treated with radiotherapy. J Clin Oncol 26 (22): 3770-6, 2008.  [PUBMED Abstract]
   
   
5. Logemann JA, Rademaker AW, Pauloski BR, et al.: Site of disease and treatment protocol as correlates of swallowing function in patients with head and neck cancer treated with chemoradiation. Head Neck 28 (1): 64-73, 2006.  [PUBMED Abstract]
   
   
6. Pauloski BR, Rademaker AW, Logemann JA, et al.: Pretreatment swallowing function in patients with head and neck cancer. Head Neck 22 (5): 474-82, 2000.  [PUBMED Abstract]
   
   
7. Kronenberger MB, Meyers AD: Dysphagia following head and neck cancer surgery. Dysphagia 9 (4): 236-44, 1994.  [PUBMED Abstract]
   
   
8. Platteaux N, Dirix P, Dejaeger E, et al.: Dysphagia in head and neck cancer patients treated with chemoradiotherapy. Dysphagia 25 (2): 139-52, 2010.  [PUBMED Abstract]
   
   
9. Mittal BB, Pauloski BR, Haraf DJ, et al.: Swallowing dysfunction--preventative and rehabilitation strategies in patients with head-and-neck cancers treated with surgery, radiotherapy, and chemotherapy: a critical review. Int J Radiat Oncol Biol Phys 57 (5): 1219-30, 2003.  [PUBMED Abstract]
   
   
10. Curran D, Giralt J, Harari PM, et al.: Quality of life in head and neck cancer patients after treatment with high-dose radiotherapy alone or in combination with cetuximab. J Clin Oncol 25 (16): 2191-7, 2007.  [PUBMED Abstract]
    
    
11. Eisbruch A, Schwartz M, Rasch C, et al.: Dysphagia and aspiration after chemoradiotherapy for head-and-neck cancer: which anatomic structures are affected and can they be spared by IMRT? Int J Radiat Oncol Biol Phys 60 (5): 1425-39, 2004.  [PUBMED Abstract]
    
    
12. Sasse AD, Clark LG, Sasse EC, et al.: Amifostine reduces side effects and improves complete response rate during radiotherapy: results of a meta-analysis. Int J Radiat Oncol Biol Phys 64 (3): 784-91, 2006.  [PUBMED Abstract]
    
    
13. Büntzel J, Glatzel M, Mücke R, et al.: Influence of amifostine on late radiation-toxicity in head and neck cancer--a follow-up study. Anticancer Res 27 (4A): 1953-6, 2007 Jul-Aug.  [PUBMED Abstract]
    
    
14. Langendijk JA, Doornaert P, Rietveld DH, et al.: A predictive model for swallowing dysfunction after curative radiotherapy in head and neck cancer. Radiother Oncol 90 (2): 189-95, 2009.  [PUBMED Abstract]
    
    
15. Murphy BA, Gilbert J: Dysphagia in head and neck cancer patients treated with radiation: assessment, sequelae, and rehabilitation. Semin Radiat Oncol 19 (1): 35-42, 2009.  [PUBMED Abstract]
    
    
16. Bartoshuk LM: Chemosensory alterations and cancer therapies. NCI Monogr (9): 179-84, 1990.  [PUBMED Abstract]
    
    
17. Garrick R: Neurologic complications. In: Atkinson K, ed.: Clinical Bone Marrow and Blood Stem Cell Transplantation. 2nd ed. Cambridge, UK: Cambridge University Press, 2000, pp 958-79. 
    
    
18. Silverman S Jr: Complications of treatment. In: Silverman S Jr, ed.: Oral Cancer. 5th ed. Hamilton, Canada: BC Decker Inc, 2003, pp 113-28. 
    
    
19. Ripamonti C, Zecca E, Brunelli C, et al.: A randomized, controlled clinical trial to evaluate the effects of zinc sulfate on cancer patients with taste alterations caused by head and neck irradiation. Cancer 82 (10): 1938-45, 1998.  [PUBMED Abstract]
    
    
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