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Complicaciones orales de la quimioterapia y la radioterapia a la cabeza y el cuello (PDQ®)

  • Actualizado: 19 de diciembre de 2013

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Condiciones afectadas por la quimioterapia y la radiación a la cabeza y el cuello

Hipofunción de las glándulas salivales y xerostomía
Disfagia
Disgeusia
Consideraciones nutricionales
Fatiga



Hipofunción de las glándulas salivales y xerostomía

La radioterapia puede dañar las glándulas salivales, y causar hipofunción salival y xerostomía. (Para mayor información, consultar la sección Complicaciones orales de la radioterapia a la cabeza y el cuello). Además, los fármacos quimioterapéuticos seleccionados (únicos o en combinación) han ocasionado disfunción salivar y xerostomía. [1] Sin embargo, no ha sido posible llegar a conclusiones congruentes sobre los efectos de la quimioterapia del cáncer en la función de las glándulas salivales.[2]

Disfagia

La disfagia y la odinofagia son comunes en los pacientes de cáncer y pueden estar presentes antes, durante y después del tratamiento:

  • La disfagia predispone a la aspiración y, tal vez, a complicaciones pulmonares potencialmente mortales.[3]

  • Los trastornos de deglución pueden conllevar cambios alimentarios desfavorables y una disminución de la ingesta oral, lo que puede causar deshidratación, desnutrición, dilación en la cicatrización y resistencia a las infecciones.

  • Puede ser necesaria la alimentación por tubo, lo que también puede comprometer la deglución.

  • Los opioides que se administran para el tratamiento de la odinofagia pueden ocasionar xerostomía y estreñimiento.

  • Las dificultades para hablar, comer y beber o salivar pueden afectar la salud mental y aislar socialmente al paciente y sus familiares.

Todos estos problemas más la percepción del paciente de las dificultades para deglutir disminuyen significativamente la calidad de vida relacionada con la salud.[3,4]

La disfagia es más prominente en los pacientes con cánceres de cabeza y cuello, pero también se puede presentar en pacientes con otras neoplasias malignas como síntoma de la mucositis o la infección de la orofaringe o del esófago. Además, la disfagia puede estar relacionada con la enfermedad de injerto contra huésped.

La prevalencia y la gravedad de la disfagia antes del tratamiento relacionada con los tumores de la cabeza y el cuello depende del estadio del tumor y de su ubicación.[5] La disfagia antes del tratamiento es más prevalente en pacientes con cánceres de faringe o laringe.[6] Las intervenciones quirúrgicas para los tumores de la cabeza y el cuello generan lesiones anatómicas y neurológicas con patrones de disfagia específicos al sitio.[7] En general, mientras más grande sea el resecado, mayor será el deterioro de la deglución.

La gravedad de la disfagia inducida por la radiación depende de los siguientes factores:[8]

  • Dosis total de radiación.
  • Tamaño de la fracción y programa.
  • Volúmenes objetivo.
  • Técnicas de administración del tratamiento.
  • Quimioterapia simultánea.
  • Factores genéticos.
  • Estado de alimentación (mediante el tubo de gastrostomía endoscópica percutánea [GEP] o nil per os [NPO, dieta absoluta]).
  • Estado de fumador.
  • Factores psicológicos para afrontar situaciones.

Los programas intensificados y el uso de radioquimioterapia han mostrado mejorar el control locorregional y la supervivencia, pero implican efectos secundarios agudos y crónicos más graves. La radioterapia de intensidad modulada (IMRT) ha surgido como una técnica eficaz para suministrar las dosis de radiación total al tumor y a las regiones en riesgo mientras se reduce la exposición a los tejidos saludables circundantes. Sin embargo, la preservación anatómica no se traduce necesariamente en la preservación de la función de deglución.[9]

Es posible que la mucositis inducida por la radioquimioterapia o la quimioterapia sola, el edema, el dolor, el espesor de la mucosa y la hiposalivación, la dermatitis por radiación y las infecciones contribuya a la disfagia aguda. El uso de inhibidores del factor de crecimiento epidérmico no parece estar relacionado con el aumento de la mucositis y la disfagia agudas.[10]

A los tres meses pasado el tratamiento se han resuelto, en gran medida, los efectos clínicos agudos y, en la mayoría de pacientes, se comienza a restablecer la función de una deglución normal. Desafortunadamente, en los pacientes de cáncer de cabeza y cuello tratados con quimiorradiación, una cascada continua de citocinas inflamatorias desencadenadas por tensión oxidativa e hipoxia pueden dañar el tejido expuesto, y puede surgir disfagia aun años después de completar el tratamiento. Las siguientes son las secuelas tardías que pueden producir disfagia crónica:

  • Reducción del flujo capilar.
  • Atrofia y necrosis.
  • Linfedema.
  • Fibrosis neuromuscular que produce trismo y la formación de estenosis.
  • Hiposalivación.
  • Infección.

Para un tratamiento eficaz de la disfagia se requiere lo siguiente:

  • Colaboración interdisciplinaria.
  • Pruebas de diagnóstico tempranas y precisas.
  • Estrategias eficaces, preventivas y terapéuticas.
  • Enfoque individual encaminado a las características únicas del paciente.

Se ha identificado la disfagia y las estructuras relacionadas con la aspiración; la reducción de la radiación a estos tejidos circundantes mejora la deglución.[11] Debido a que la hiposalivación afecta la función de deglución, las estrategias que apuntan a conservar las glándulas salivales, como la IMRT y el uso de amifostina pueden mejorarla.[12,13]

Se ha adoptado un modelo de pronóstico para la disfunción persistente de la deglución luego de la radioquimioterapia para el cáncer de cabeza y cuello.[14] La inclusión temprana de un terapeuta de lenguaje es de suma importancia para evaluar la función de deglución y el riesgo de aspiración y para crear un plan de tratamiento que incluya la capacitación del paciente y la terapia para deglutir.[15] Es importante cooperar con un nutricionista para garantizar una nutrición segura y adecuada. La intervención prostodóntica puede mejorar la función de deglución y los pacientes se pueden beneficiar de apoyo psicológico.

Disgeusia

La disgeusia puede ser un síntoma importante en los pacientes que reciben quimioterapia o radiación a la cabeza o el cuello.[16,17] La etiología probablemente se relacione con varios factores, incluso neurotoxicidad directa de las papilas gustativas, xerostomía, infecciones y acondicionamiento psicológicos. Además, la disfunción del gusto se puede relacionar con el daño causado por la enfermedad de injerto contra huésped a las unidades de percepción del gusto. (Para mayor información, consultar la sección sobre Enfermedad de injerto contra huésped).

Los pacientes que reciben quimioterapia pueden sentir un sabor desagradable secundario a la difusión del fármaco en la cavidad oral. Además, los pacientes de quimioterapia suelen notificar disgeusia en las primeras semanas después del cese de la terapia citotóxica. En general, este síntoma es reversible y la sensación de sabor se normaliza en pocos meses.

No obstante, una dosis total de radiación fraccionada mayor de 3.000 Gy reduce la agudeza de la sensación de los sabores dulces, agrios, amargos y salados. Se ha propuesto que el daño a la microvellosidad y a la superficie externa de las células gustativas como el mecanismo principal de la pérdida del sentido del gusto. En muchos casos, la agudeza del sabor se recupera dos o tres meses después del cese de la radiación. Sin embargo, muchos otros pacientes presentan hipogeusia permanente. Se ha observado que la complementación con zinc (220 mg de sulfato de zinc 2 veces al día) es útil para algunos pacientes, pero todavía no se sabe exactamente cuáles serán los beneficios generales de este tratamiento.[18];[19][Grado de comprobación: I]

Consideraciones nutricionales

Los pacientes con cáncer de cabeza y cuello tienen riesgo alto de problemas nutricionales. Los siguientes son los riesgos que contribuyen a la desnutrición:[20]

  • La neoplasia maligna misma.
  • La mala nutrición antes del diagnóstico.
  • Las complicaciones de la cirugía, la radioterapia o la quimioterapia.

En los pacientes de cáncer, la pérdida de apetito se puede presentar como algo secundario a la mucositis, xerostomía, pérdida del gusto, disfagia, náuseas y vómitos. La calidad de vida se ve comprometida en la medida en que comer se torna más problemático. El dolor oral que se presenta al comer puede llevar a seleccionar comidas que no agravan los tejidos orales, muchas veces a expensas de una nutrición adecuada. Las deficiencias nutricionales se pueden disminuir al modificar la textura y consistencia de la dieta y al añadir comidas más frecuentes y meriendas para aumentar las calorías y la proteína. Una constante evaluación y consejería sobre la nutrición con un nutricionista profesional debe ser parte del plan de tratamiento del paciente.[21]

Muchos pacientes que reciben radioterapia sola pueden tolerar comidas suaves; sin embargo, en la medida en que el tratamiento avanza, la mayoría de los pacientes deben pasar a dietas líquidas usando complementos líquidos ricos en proteínas y calorías, y algunos pueden necesitar tubos de alimentación enteral para satisfacer las necesidades nutricionales. Casi todos los pacientes que reciben quimioterapia y radioterapia de manera simultánea dependerán completamente de la nutrición enteral en 3 a 4 semanas de tratamiento. En varios estudios se han demostrado los beneficios de la nutrición enteral que empieza al inicio del tratamiento, antes de que se presente una pérdida de peso significativa.[22,23]

La nutrición oral se restablece una vez concluya el tratamiento y el sitio de radiación se haya sanado de forma adecuada. A menudo, la nutrición oral requiere de un enfoque de equipo. La ayuda de un terapeuta de lenguaje y un terapeuta de deglución que evalúen cualquier disfunción en la deglución producto de la cirugía o el tratamiento es, por lo general, necesaria y beneficiosa para facilitar las necesidades de transición a la comida sólida. El número de alimentaciones por tubo puede disminuir en la medida en que el paciente aumente la ingesta oral; la alimentaciones por tubo se pueden descontinuar cuando el paciente satisfaga 75% de sus necesidades alimentarias de forma oral. Aunque la mayoría de los pacientes retoman una ingesta oral adecuada, muchos continuarán presentando complicaciones crónicas, como cambios en el gusto, xerostomía y varios grados de disfagia que pueden afectar su estado nutricional y calidad de vida.[20,21]

Fatiga

Los pacientes de cáncer sometidos a quimioterapia de dosis altas o radioterapia pueden sentir fatiga relacionada ya sea con la enfermedad o con su tratamiento.[24] Estos procesos pueden producir privación del sueño o trastornos metabólicos que, juntos, contribuyen al compromiso del estado oral. Por ejemplo, el paciente fatigado probablemente seguirá precariamente los protocolos de higiene bucal diseñados para reducir al mínimo el riesgo de ulceración, infección y dolor de la mucosa. Además, probablemente haya anomalías bioquímicas implicadas. El elemento psicosocial también puede desempeñar una función importante, ya que la depresión puede contribuir a la fatiga general. (Para mayor información, consultar el sumario del PDQ sobre Fatiga).

Bibliografía
  1. Jensen SB, Mouridsen HT, Reibel J, et al.: Adjuvant chemotherapy in breast cancer patients induces temporary salivary gland hypofunction. Oral Oncol 44 (2): 162-73, 2008.  [PUBMED Abstract]

  2. Jensen SB, Pedersen AM, Vissink A, et al.: A systematic review of salivary gland hypofunction and xerostomia induced by cancer therapies: prevalence, severity and impact on quality of life. Support Care Cancer 18 (8): 1039-60, 2010.  [PUBMED Abstract]

  3. Nguyen NP, Moltz CC, Frank C, et al.: Dysphagia following chemoradiation for locally advanced head and neck cancer. Ann Oncol 15 (3): 383-8, 2004.  [PUBMED Abstract]

  4. Langendijk JA, Doornaert P, Verdonck-de Leeuw IM, et al.: Impact of late treatment-related toxicity on quality of life among patients with head and neck cancer treated with radiotherapy. J Clin Oncol 26 (22): 3770-6, 2008.  [PUBMED Abstract]

  5. Logemann JA, Rademaker AW, Pauloski BR, et al.: Site of disease and treatment protocol as correlates of swallowing function in patients with head and neck cancer treated with chemoradiation. Head Neck 28 (1): 64-73, 2006.  [PUBMED Abstract]

  6. Pauloski BR, Rademaker AW, Logemann JA, et al.: Pretreatment swallowing function in patients with head and neck cancer. Head Neck 22 (5): 474-82, 2000.  [PUBMED Abstract]

  7. Kronenberger MB, Meyers AD: Dysphagia following head and neck cancer surgery. Dysphagia 9 (4): 236-44, 1994.  [PUBMED Abstract]

  8. Platteaux N, Dirix P, Dejaeger E, et al.: Dysphagia in head and neck cancer patients treated with chemoradiotherapy. Dysphagia 25 (2): 139-52, 2010.  [PUBMED Abstract]

  9. Mittal BB, Pauloski BR, Haraf DJ, et al.: Swallowing dysfunction--preventative and rehabilitation strategies in patients with head-and-neck cancers treated with surgery, radiotherapy, and chemotherapy: a critical review. Int J Radiat Oncol Biol Phys 57 (5): 1219-30, 2003.  [PUBMED Abstract]

  10. Curran D, Giralt J, Harari PM, et al.: Quality of life in head and neck cancer patients after treatment with high-dose radiotherapy alone or in combination with cetuximab. J Clin Oncol 25 (16): 2191-7, 2007.  [PUBMED Abstract]

  11. Eisbruch A, Schwartz M, Rasch C, et al.: Dysphagia and aspiration after chemoradiotherapy for head-and-neck cancer: which anatomic structures are affected and can they be spared by IMRT? Int J Radiat Oncol Biol Phys 60 (5): 1425-39, 2004.  [PUBMED Abstract]

  12. Sasse AD, Clark LG, Sasse EC, et al.: Amifostine reduces side effects and improves complete response rate during radiotherapy: results of a meta-analysis. Int J Radiat Oncol Biol Phys 64 (3): 784-91, 2006.  [PUBMED Abstract]

  13. Büntzel J, Glatzel M, Mücke R, et al.: Influence of amifostine on late radiation-toxicity in head and neck cancer--a follow-up study. Anticancer Res 27 (4A): 1953-6, 2007 Jul-Aug.  [PUBMED Abstract]

  14. Langendijk JA, Doornaert P, Rietveld DH, et al.: A predictive model for swallowing dysfunction after curative radiotherapy in head and neck cancer. Radiother Oncol 90 (2): 189-95, 2009.  [PUBMED Abstract]

  15. Murphy BA, Gilbert J: Dysphagia in head and neck cancer patients treated with radiation: assessment, sequelae, and rehabilitation. Semin Radiat Oncol 19 (1): 35-42, 2009.  [PUBMED Abstract]

  16. Bartoshuk LM: Chemosensory alterations and cancer therapies. NCI Monogr (9): 179-84, 1990.  [PUBMED Abstract]

  17. Garrick R: Neurologic complications. In: Atkinson K, ed.: Clinical Bone Marrow and Blood Stem Cell Transplantation. 2nd ed. Cambridge, UK: Cambridge University Press, 2000, pp 958-79. 

  18. Silverman S Jr: Complications of treatment. In: Silverman S Jr, ed.: Oral Cancer. 5th ed. Hamilton, Canada: BC Decker Inc, 2003, pp 113-28. 

  19. Ripamonti C, Zecca E, Brunelli C, et al.: A randomized, controlled clinical trial to evaluate the effects of zinc sulfate on cancer patients with taste alterations caused by head and neck irradiation. Cancer 82 (10): 1938-45, 1998.  [PUBMED Abstract]

  20. Robinson CA: Enteral nutrition in adult oncology. In: Elliott L, Molseed LL, McCallum PD, eds.: The Clinical Guide to Oncology Nutrition. 2nd ed. Chicago, Ill: American Dietetic Association, 2006, pp 138-55. 

  21. Kagan SH, Sweeney-Cordes E: Head and neck cancers. In: Kogut VJ, Luthringer SL, eds.: Nutritional Issues in Cancer Care. Pittsburgh, Pa: Oncology Nursing Society, 2005, pp 103-16. 

  22. Beer KT, Krause KB, Zuercher T, et al.: Early percutaneous endoscopic gastrostomy insertion maintains nutritional state in patients with aerodigestive tract cancer. Nutr Cancer 52 (1): 29-34, 2005.  [PUBMED Abstract]

  23. Tyldesley S, Sheehan F, Munk P, et al.: The use of radiologically placed gastrostomy tubes in head and neck cancer patients receiving radiotherapy. Int J Radiat Oncol Biol Phys 36 (5): 1205-9, 1996.  [PUBMED Abstract]

  24. Visser MR, Smets EM: Fatigue, depression and quality of life in cancer patients: how are they related? Support Care Cancer 6 (2): 101-8, 1998.  [PUBMED Abstract]