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Complicaciones orales de la quimioterapia y la radioterapia a la cabeza y el cuello (PDQ®)

  • Actualizado: 1 de mayo de 2014

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Etiopatogenia

Complicaciones inducidas por la quimioterapia
Complicaciones inducidas por la radiación a la cabeza y el cuello

Las complicaciones orales relacionadas con la quimioterapia y la radioterapia para el cáncer son el resultado de interacciones complejas entre factores múltiples. Los principales factores que contribuyen son la lesión letal y subletal de los tejidos orales, atenuación de los sistemas inmunitarios y de otros sistemas de protección, y la interferencia con el proceso normal de curación. Las causas principales se pueden, entonces, atribuir tanto a la estomatotoxicidad directa como a la indirecta. Las toxicidades directas comienzan por la lesión primaria de los tejidos orales. Las siguientes son las toxicidades indirectas causadas por efectos secundarios no orales que afectan la cavidad oral de forma secundaria:

  • Mielodepresión.
  • Pérdida de células inmunitarias ubicadas en los tejidos.
  • Pérdida de componentes salivares protectores.

Cada vez se entienden mejor los mecanismos relacionados con las complicaciones orales. Desafortunadamente, no hay fármacos ni protocolos de eficacia universal que eviten la toxicidad. Sin embargo, la eliminación de infecciones dentales o periapicales, periodontales y de las mucosas preexistentes, la institución de protocolos integrados de higiene oral durante el tratamiento y la reducción de otros factores que puedan afectar la integridad de la mucosa oral (por ejemplo, trauma físico de los tejidos orales) pueden reducir la frecuencia y gravedad de las complicaciones orales de los pacientes de cáncer (para mayor información, consultar las secciones de este sumario sobre Tratamiento oral y dental antes del tratamiento del cáncer y Tratamiento oral y dental después del tratamiento del cáncer).[1]

Las complicaciones pueden ser agudas (aparecen durante el tratamiento) o crónicas (aparecen meses o años después del tratamiento). Por lo general, la quimioterapia del cáncer causa toxicidades agudas que se resuelven después de su descontinuación y recuperación de los tejidos lesionados. Por el contrario, los protocolos de radiación no solo suelen causar toxicidades orales agudas, sino inducir lesiones tisulares permanentes que producen riesgos de por vida para el paciente.

Complicaciones inducidas por la quimioterapia

Los factores de riesgo de complicaciones orales (ver Cuadro 2) se derivan tanto de las lesiones directas a los tejidos orales, secundarias a la quimioterapia como de las lesiones indirectas causadas por toxicidad regional o sistémica. Por ejemplo, la toxicidad de la mucosa oral relacionada con el tratamiento se puede exacerbar por la microflora oral colonizante cuando la función inmunitaria local y sistémica está afectada simultáneamente. La frecuencia y la gravedad de las complicaciones orales están directamente relacionadas con el grado y el tipo de alteración sistémica.

Cuadro 2. Complicaciones orales de la quimioterapia para el cáncer
Complicación Factores de riesgo directo Factores de riesgo indirecto 
CID = coagulación intravascular diseminada; VHS = virus del herpes simple.
Mucositis oralCitotoxicidad de la mucosaInmunidad local o sistémica reducida: infecciones locales, reactivación del VHS
Trauma físico o químico
Infecciones orales:
VíricasInmunidad sistémica reducida
MicóticasInmunidad de la mucosa oral o sistémica reducida
Disfunción de las glándulas salivales
Alteración de la flora oral (reducción de la flora bacteriana)
BacterianasHigiene oral inadecuadaInmunidad reducida de la mucosa oral o sistémica
Ruptura de la mucosaDisfunción de las glándulas salivales
Patógenos adquiridos
Disfunción del sentido del gustoToxicidad de los receptores del gusto
XerostomíaToxicidad de las glándulas salivalesFármacos anticolinérgicos
NeuropatíasUso de fármacos como vinca alcaloide, talidomida, bortezomib; el riesgo de toxicidad farmacológica específica es variableAnemia, hipersensibilidad dental, disfunción temporomandibular/dolor miofacial
Crecimiento y desarrollo dental y esquelético (niños)Toxicidad farmacológica específicaEtapa de maduración dental y esquelética
Mucositis gastrointestinal que produce cambios secundarios en el estado oral, como en el gusto, la higiene y la ingestión de alimentosCitotoxicidad de la mucosa: radiación, quimioterapiaNáuseas y vómitos
HemorragiaMucositis oralTrombocitopenia
Trauma físicoReducción de factores coagulantes (por ejemplo, CID)
Infecciones (por ejemplo, VHS)

La mucositis oral ulcerativa se presenta en cerca de 40% de los pacientes que reciben quimioterapia y en cerca de 50% de estos pacientes, las lesiones son graves y requieren intervención médica, como la modificación del tratamiento citotóxico del cáncer. Se estima que el epitelio normal de la mucosa oral se remplaza completamente cada 9 o 16 días. La quimioterapia intensiva puede causar mucositis ulcerativa que surge inicialmente alrededor de dos semanas después de la iniciación de la quimioterapia de dosis alta.[2-4]

La quimioterapia perjudica directamente la multiplicación de las células epiteliales basales; también pueden influir otros factores, como las citocinas proinflamatorias y los productos metabólicos bacterianos. La mucosa labial, la mucosa bucal, la lengua, el piso de la boca y el paladar blando se ven afectados más gravemente por la quimioterapia que los tejidos fijos altamente queratinizados, como el paladar duro y las encías; esto puede obedecer a la tasa relativa de renovación de células epiteliales entre el tejido de la mucosa oral de riesgo alto versus de riesgo bajo. La crioterapia tópica puede mejorar la mucositis causada por fármacos, como el 5-fluorouracilo (5-FU) al reducir la administración vascular de estos fármacos tóxicos al epitelio oral que se está renovando.[5]

Es difícil predecir si un paciente presentará mucositis con base estrictamente en los tipos de fármacos que se le administran. Varios fármacos, como los siguientes, se relacionan con una propensión a lesionar la mucosa oral:

  • Metotrexato.
  • Doxorrubicina.
  • 5-FU.
  • Busulfano.
  • Bleomicina.
  • Los complejos de coordinación de platino, como cisplatino y carboplatino.
  • Diana en mamíferos con inhibidores de la rapamicina (mTOR) (una nueva clase de fármacos terapéuticos dirigidos contra el cáncer).[6,7]

Hay pruebas anecdóticas que indican que los pacientes con mucositis en un régimen quimioterapéutico específico durante el primer ciclo continuarán presentando mucositis durante los ciclos posteriores de ese régimen.

Otras complicaciones orales suelen ser infecciones de la mucosa, la dentadura, los periápices y el periodoncio. La prevalencia de estas infecciones se ha comprobado en múltiples estudios.[8-11] No se han establecido todavía criterios específicos para determinar el riesgo de exacerbaciones infecciosas durante la mielodepresión. Las pautas para la evaluación abordan principalmente tanto el grado de gravedad de la lesión crónica como si los síntomas agudos se han presentado recientemente (es decir, <90 días). Sin embargo, la periodontitis asintomática crónica puede representar también un foco de complicaciones infecciosas sistémicas ya que las bacterias, las sustancias en la pared de las células bacterianas y las citocinas inflamatorias se pueden traslocar en la circulación por medio de los focos ulcerados del epitelio.[10] Además, una higiene bucal precaria y la periodontitis parecen aumentar la prevalencia de infecciones pulmonares en los pacientes de riesgo alto.[12]

La resolución de la toxicidad oral, como la mucositis y la infección, coincide, por lo general, con la recuperación de los granulocitos. Esta relación puede ser temporal, pero no causal. Por ejemplo, la curación de la mucosa oral en los pacientes con trasplante de células madre hematopoyéticas depende solo parcialmente de la tasa de injerto, especialmente, de neutrófilos.

Complicaciones inducidas por la radiación a la cabeza y el cuello

La radiación a la cabeza y el cuello puede producir una amplia gama de complicaciones orales (consultar la lista a continuación de las complicaciones orales del tratamiento). La mucositis oral ulcerativa es una toxicidad virtualmente generalizada a raíz de este tratamiento; hay semejanzas clínicas considerables, así como diferencias en comparación con la mucositis oral producida por la quimioterapia.[2] Además, la toxicidad de la mucositis oral puede aumentar mediante el uso de radiación a la cabeza y el cuello junto a la quimioterapia simultánea.

La radiación a la cabeza y el cuello puede también provocar lesiones que causan la disfunción permanente de la vasculatura, el tejido conjuntivo, las glándulas salivales, los músculos y los huesos. La pérdida de la vitalidad ósea se presenta:

  • Secundaria a una lesión de osteocitos, osteoblastos y osteoclastos.
  • A partir de una hipoxia relativa debido a una reducción en el suministro vascular.

Estos cambios pueden producir necrosis de los tejidos blandos y osteonecrosis que conlleva a exposición ósea, infección secundaria y dolor intenso.[11]

Complicaciones orales de la radioterapia

  • Complicaciones agudas:
    • Mucositis oral.
    • Infección:
      • Micótica.
      • Bacteriana.
    • Disfunción de las glándulas salivales:
      • Sialadenitis.
      • Xerostomía.
    • Disfunción del gusto.

  • Complicaciones crónicas:
    • Fibrosis y atrofia de la mucosa.
    • Xerostomía.
    • Caries dentales.
    • Necrosis de los tejidos blandos.
    • Osteonecrosis.
    • Disfunción del gusto:
      • Disgeusia.
      • Ageusia.
    • Fibrosis muscular o cutánea.
    • Infecciones:
      • Micóticas.
      • Bacterianas.

Sin embargo, a diferencia de la quimioterapia, las lesiones por radiación son específicas al sitio anatómico; la toxicidad está ubicada en los volúmenes de tejidos irradiados. El grado de lesión depende de los factores relacionados con el régimen terapéutico, como el tipo de radiación utilizada, la dosis total administrada y el tamaño o fraccionamiento del campo. Las lesiones inducidas por la radiación también difieren de las modificaciones inducidas por la quimioterapia en que el tejido irradiado tiende a manifestar lesiones permanentes, las cuales ponen al paciente en riesgo continuo de secuelas orales. De esta forma, los tejidos orales se lesionan más fácilmente con los fármacos tóxicos posteriores a la exposición a la radiación; los mecanismos de reparación fisiológica normales se ven afectados como resultado de las lesiones celulares permanentes.

Bibliografía
  1. Larson PJ, Miaskowski C, MacPhail L, et al.: The PRO-SELF Mouth Aware program: an effective approach for reducing chemotherapy-induced mucositis. Cancer Nurs 21 (4): 263-8, 1998.  [PUBMED Abstract]

  2. Sonis ST: Mucositis as a biological process: a new hypothesis for the development of chemotherapy-induced stomatotoxicity. Oral Oncol 34 (1): 39-43, 1998.  [PUBMED Abstract]

  3. Lalla RV, Brennan MT, Schubert MM: Oral complications of cancer therapy. In: Yagiela JA, Dowd FJ, Johnson BS, et al., eds.: Pharmacology and Therapeutics for Dentistry. 6th ed. St. Louis, Mo: Mosby Elsevier, 2011, pp 782-98. 

  4. Schubert MM, Peterson DE: Oral complications of hematopoietic cell transplantation. In: Appelbaum FR, Forman SJ, Negrin RS, et al., eds.: Thomas' Hematopoietic Cell Transplantation: Stem Cell Transplantation. 4th ed. Oxford, UK: Wiley-Blackwell, 2009, pp 1589-1607. 

  5. Rocke LK, Loprinzi CL, Lee JK, et al.: A randomized clinical trial of two different durations of oral cryotherapy for prevention of 5-fluorouracil-related stomatitis. Cancer 72 (7): 2234-8, 1993.  [PUBMED Abstract]

  6. Pilotte AP, Hohos MB, Polson KM, et al.: Managing stomatitis in patients treated with Mammalian target of rapamycin inhibitors. Clin J Oncol Nurs 15 (5): E83-9, 2011.  [PUBMED Abstract]

  7. de Oliveira MA, Martins E Martins F, Wang Q, et al.: Clinical presentation and management of mTOR inhibitor-associated stomatitis. Oral Oncol 47 (10): 998-1003, 2011.  [PUBMED Abstract]

  8. Sonis ST, Peterson DE, McGuire DB, eds.: Mucosal injury in cancer patients: new strategies for research and treatment. J Natl Cancer Inst Monogr (29): 1-54, 2001. 

  9. Akintoye SO, Brennan MT, Graber CJ, et al.: A retrospective investigation of advanced periodontal disease as a risk factor for septicemia in hematopoietic stem cell and bone marrow transplant recipients. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 94 (5): 581-8, 2002.  [PUBMED Abstract]

  10. Raber-Durlacher JE, Epstein JB, Raber J, et al.: Periodontal infection in cancer patients treated with high-dose chemotherapy. Support Care Cancer 10 (6): 466-73, 2002.  [PUBMED Abstract]

  11. Myers RA, Marx RE: Use of hyperbaric oxygen in postradiation head and neck surgery. NCI Monogr (9): 151-7, 1990.  [PUBMED Abstract]

  12. Paju S, Scannapieco FA: Oral biofilms, periodontitis, and pulmonary infections. Oral Dis 13 (6): 508-12, 2007.  [PUBMED Abstract]