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Complicaciones orales de la quimioterapia y la radioterapia a la cabeza y el cuello (PDQ®)

Mucositis oral

A menudo, los términos mucositis oral y estomatitis se usan indistintamente en el entorno clínico, pero no se refieren a procesos idénticos.

Mucositis oral:

  • Describe la inflamación de la mucosa oral producida por los fármacos quimioterapéuticos o la radiación ionizante.[1-3]
  • Por lo general, se manifiesta como eritema o ulceraciones.
  • Podría exacerbarse mediante factores locales.

Estomatitis:

  • La estomatitis se refiere a cualquier trastorno inflamatorio de los tejidos orales, como la mucosa, la dentadura o los periápices y el periodoncio.
  • Comprende tanto infecciones de los tejidos orales como mucositis.

El riesgo de mucositis oral se ha caracterizado tradicionalmente por variables con base en el paciente o en el tratamiento.[4] El modelo actual de la mucositis oral implica una trayectoria compleja de cambios moleculares, celulares y tisulares. Cada vez hay más pruebas de que estas lesiones están regidas por factores genéticos,[5-8] caracterizados, en parte, por la regulación ascendente del factor nuclear Κ β y las citocinas inflamatorias (por ejemplo, factor de necrosis tumoral α) e interleucina 1 además de la lesión de células basales del epitelio. Un conocimiento amplio de la causa con base molecular de la lesión ha contribuido a la creación de fármacos dirigidos para uso clínico.[9] La fase de investigación de nuevos fármacos (por ejemplo, el factor trébol intestinal humano recombinante) [10] puede llevar a nuevos avances estratégicos en la capacidad de los médicos de personalizar la prevención y tratamiento de la mucositis oral en el futuro.[11]

La mucositis eritematosa suele aparecer 7 o 10 días después de comenzar el tratamiento del cáncer de dosis altas. Los médicos deben permanecer alerta a la posibilidad de un aumento de toxicidad con dosis intensificadas o duración extendida del tratamiento en ensayos clínicos que muestran toxicidad de la mucosa gastrointestinal. La quimioterapia de dosis alta, como la que se utiliza en el tratamiento de la leucemia y en los regímenes del trasplante de células madre hematopoyéticas, puede producir mucositis grave. Esta enfermedad es de resolución espontánea si no se complica por una infección y suele sanar en 2 a 4 semanas después del cese de la quimioterapia citotóxica.

La evaluación sistemática de la cavidad oral después del tratamiento permite identificar las lesiones temprano.[12-16] La higiene oral y otros cuidados de apoyo son importantes para reducir al mínimo la gravedad de la lesión.

En un esfuerzo por normalizar la medición de la integridad de las mucosas, se han creado escalas de evaluación oral para determinar el grado de estomatitis al caracterizar las alteraciones de los labios, la lengua, las membranas mucosas, las encías, los dientes, la faringe, la calidad de la saliva y la voz.[12-14] Se han creado instrumentos específicos de evaluación para valorar las dimensiones funcionales y observables de la mucositis. Estos instrumentos de evaluación varían en complejidad.

Pacientes que reciben quimiorradioterapia y trasplante de células madre hematopoyéticas

Tratamiento de la mucositis

Los profesionales de la salud deben emplear medidas profilácticas y opciones de tratamiento con los pacientes en un entorno clínico adecuado. Las siguientes son las recomendaciones específicas para disminuir la mucositis oral:

  • Tener una buena higiene oral.
  • Evitar las comidas y bebidas picantes, ácidas, duras o calientes.
  • Usar un dentífrico con sabor suave.
  • Usar un enjuague bucal salino con peróxido 3 o 4 veces al día.

En 2007, se publicaron las pautas actualizadas de la American Society of Clinical Oncology para la prevención y tratamiento de la mucositis [17] que incluyen las siguientes terapias:

  • Palifermina para la mucositis oral relacionada con el trasplante de células madre.
  • Amifostina para la proctitis por radiación.
  • Crioterapia para la mucositis oral inducida por dosis altas de melfalán.

Las siguientes son las recomendaciones específicas contra prácticas particulares:

  • No usar glutamina sistémica para la prevención de la mucositis gastrointestinal.
  • No usar sucralfato o pastillas antibióticas para la mucositis inducida por la radiación.
  • No usar enjuagues bucales con factores estimulantes de colonias de granulocitos macrófagos.

La mucositis oral en pacientes con trasplante de células madre hematopoyéticas, produce toxicidades de importancia clínica que requieren la intervención de profesionales especialistas en múltiples campos.[18-25] La lesión puede aumentar el riesgo de infección sistémica,[1] producir dolor de importancia clínica [26][Grado de comprobación: II] y causar hemorragia oral. También puede afectar las vías respiratorias superiores hasta el punto en que se requiera la intubación endotraqueal. A veces es necesario acudir a la nutrición parenteral total porque el paciente no es capaz de recibir alimentación enteral.

Una vez se presenta mucositis, su gravedad y el estado hematológico del paciente determinan el tratamiento oral. Es fundamental tener una higiene oral meticulosa y aliviar los síntomas. Entre las pautas establecidas para el cuidado oral, se incluyen la evaluación oral dos veces al día de los pacientes hospitalizados y el cuidado oral continuo (mínimo cada cuatro horas y a la hora de acostarse), cuya frecuencia debe aumentar según aumenta la gravedad de la mucositis.

Los protocolos de higiene oral comprenden, por lo general, la limpieza no traumática de la mucosa oral, el mantenimiento de la lubricación de los labios y los tejidos orales y el alivio del dolor y la inflamación. Varias organizaciones de profesionales de la salud han producido pautas con base en pruebas sobre la mucositis oral. Estas organizaciones incluyen las siguientes, pero no se limitan a estas:

  • Multinational Association of Supportive Care in Cancer/International Society of Oral Oncology [17]
  • National Comprehensive Cancer Network [27]
  • European Society of Medical Oncology [11]
  • European Oncology Nursing Society
  • The Cochrane Collaboration [28,29]

En muchos casos, las recomendaciones de todas estas organizaciones son similares. Sin embargo, la Cochrane Collaboration usa un enfoque de metanálisis y, por lo tanto, proporciona un contexto único para los propósitos de creación de pautas.

La palifermina (Kepivance), también conocida como factor de crecimiento del queratinocito 1, se aprobó para disminuir la incidencia y la duración de la mucositis oral grave en pacientes con cánceres hematológicos que se someten a acondicionamiento con quimioterapia de dosis alta, con radioterapia o sin ésta, seguida de tratamiento con células madre hematopoyéticas de último recurso.[9][Grado de comprobación: I] El régimen de dosificación estándar consiste en tres dosis diarias antes del acondicionamiento y tres dosis diarias adicionales comenzando el día 0 (día del trasplante). En un ensayo aleatorizado controlado con placebo, la palifermina también mostró reducir la incidencia de mucositis oral en los pacientes con cáncer colorrectal metastásico tratados con quimioterapia a base de fluorouracilo.[30][Grado de comprobación: I] Además, una sola dosis de palifermina previno la mucositis oral grave en pacientes con sarcoma y que recibían quimioterapia con base en la doxorrubicina.[31][Grado de comprobación: I]

En dos ensayos aleatorizados controlados con placebo de pacientes con cáncer de cabeza o cuello sometidos a quimioterapia posoperatoria y de pacientes sometidos a quimiorradioterapia definitiva para el cáncer de cabeza o cuello localmente avanzado, la palifermina intravenosa administrada semanalmente durante 8 semanas redujo la mucositis oral grave,[32,33][Grado de comprobación: I] según la gradación realizada por los proveedores mediante evaluaciones estándar de la toxicidad y durante la quimioterapia multicíclica.[31] En ninguno de los ensayos los resultados notificados por los pacientes en relación con el dolor en la boca y la garganta y con la interrupción o el cumplimiento del tratamiento no fueron significativamente diferentes entre los grupos. En un estudio, el uso de analgésicos opioides tampoco fue significativamente diferente entre los grupos.[33]

Las pruebas obtenidas de varios estudios han respaldado la posible eficacia del tratamiento con láser de grado bajo, además del cuidado oral para disminuir la duración de la mucositis oral inducida por la quimioterapia en los niños.[34][Grado de comprobación: I][35][Grado de comprobación: I]

Tratamiento de la mucositis

  • Enjuagues suaves:
    • Solución salina al 0,9%.
    • Solución de bicarbonato de sodio.
    • Solución salina o solución de bicarbonato de sodio al 0,9%.
  • Anestésicos tópicos:
    • Lidocaína: viscosa, ungüentos, aerosoles.
    • Benzocaína: aerosoles, geles.
    • Clorhidrato de hidiclonina (HCl) al 0,5 o 1,0%.
    • Solución de difenhidramina.
  • Fármacos que revisten la mucosa:
    • Amphojel.
    • Kaopectate.
    • Fármacos formadores de película de hidroxipropilo metilcelulosa (por ejemplo, Zilactin).
    • El Gelclair (aprobado por la Administración de Alimentos y Medicamentos de los EE.UU. [FDA] como un dispositivo).
  • Analgésicos:
    • Enjuague tópico: HCl de benzidamina (no está aprobado en los Estados Unidos).
    • Medicamentos opioides: orales, intravenosos (por ejemplo, bolo, infusión continua, analgesia controlada por el paciente [ACP]), parches, trasmucosos.
  • Factor de crecimiento (factor de crecimiento de queratinocito-1):
    • Palifermina (aprobada por la FDA en diciembre de 2004 para disminuir la incidencia y duración de la mucositis oral grave en pacientes que reciban quimioterapia de dosis alta con radioterapia o sin esta, seguida de trasplante de médula ósea en los cánceres hematológicos).

El tratamiento de la mucositis oral por vía tópica se debe enfocar en la eficacia, la aceptación del paciente y la dosificación apropiada. Se suele usar un enfoque escalonado con evolución de una etapa a otra de la manera siguiente:

  • Enjuagues suaves (por ejemplo, solución salina normal al 0,9% o de bicarbonato de sodio).
  • Fármacos para recubrir de la mucosa (por ejemplo, soluciones antiácidas, soluciones de caolín).
  • Fármacos lubricantes hidrosolubles, como saliva artificial para la xerostomía.
  • Anestésicos tópicos (por ejemplo, lidocaína viscosa, benzocaína en gel o aerosol, diclonina en enjuague, soluciones de difenhidramina).
  • Fármacos que forman una película de celulosa para cubrir las lesiones ulcerativas localizadas (por ejemplo, hidroxilpropilcelulosa).

La solución salina normal se prepara agregando aproximadamente una cucharadita de sal de mesa a 32 oz de agua. La solución se puede administrar a temperatura ambiente o refrigerada, de acuerdo con la preferencia del paciente. El paciente se debe enjuagar y hacer gárgaras con aproximadamente una cucharada de solución en la boca, y después escupirla; esto se puede repetir tantas veces como sea necesario para mantener el bienestar oral. Se puede agregar bicarbonato de sodio (1 a 2 cucharadas/cuarto), si la saliva está viscosa. La solución salina puede mejorar directamente la lubricación oral, así como estimular las glándulas salivales para aumentar el flujo de saliva.

Para mantener la higiene oral, se debe utilizar un cepillo suave que se debe remplazar con frecuencia.[17] Los cepillos de hisopo con esponja no limpian eficazmente los dientes y no se deben considerar un sustituto rutinario del cepillo de cerdas de nailon suaves; además, la superficie rústica de las esponjas podrían irritar y dañar la superficie de las mucosas opuestas a la superficie dental que se cepilla.

Con base en los estudios sobre la capacidad de curación de las lesiones en la mucosa no oral, no se recomienda el uso preventivo repetido de enjuagues de peróxido de hidrógeno para la higiene bucal diaria, sobre todo, si hay mucositis debido a las posibles lesiones a los fibroblastos y queranocitos, que pueden ocasionar retraso en la cicatrización de la lesión.[36-39] Puede ser útil usar peróxido de hidrógeno al 3% diluido 1:1 con agua o con solución salina normal para extraer residuos hemorrágicos; sin embargo, este enfoque solo se debe usar por 1 o 2 días debido a que el uso más prolongado puede interferir en la cicatrización temprana de las lesiones de la mucosa relacionadas con la hemorragia.[40]

Se prefiere la aplicación tópica focal de fármacos anestésicos a la administración tópica oral amplia, a menos que el paciente requiera mayor alivio del dolor. Los siguientes productos pueden dar alivio:

  • Lidocaína viscosa al 2%
  • Solución de difenhidramina
  • Una de las muchas mezclas preparadas de forma extemporánea que combine las siguientes sustancias protectoras con anestésicos tópicos:
    • Leche de magnesia.
    • Caolín con suspensión de pectina.
    • Mezclas de aluminio.
    • Suspensiones de hidróxido de magnesio (muchos de los antiácidos).

El uso de enjuagues tópicos anestésicos preparados debe ponderarse cuidadosamente con relación al costo de su preparación y su eficacia real.

La irrigación se debe hacer antes de administrar el medicamento tópico, ya que quitar los residuos y la saliva permite recubrir mejor los tejidos orales y evita que el material se acumule. Los enjuagues frecuentes limpian y lubrican los tejidos, evitan la formación de costras y alivian el dolor de las mucosas y las encías.

Cuando las estrategias anestésicas tópicas ya no son suficientes para producir un alivio clínico, se deben administrar analgésicos sistémicos. Se suelen usar opioides;[26][Grado de comprobación: II] la combinación de catéteres intravenosos crónicos y las bombas computarizadas de administración de fármacos para la ACP han aumentado significativamente la eficacia del control del dolor intenso de la mucositis, mientras que permite la reducción de la dosis y de los efectos secundarios de los analgésicos narcóticos. Los fármacos antinflamatorios no esteroides que afectan la adhesión de plaquetas y dañan la mucosa gástrica están contraindicados, en especial, en presencia de trombocitopenia.

Aunque la mucositis sigue siendo una de las toxicidades limitantes de la dosis de fluorouracilo (5-FU), la crioterapia puede ser una opción para prevenir la mucositis oral. Dado que la semivida del FU-5 es corta (5–20 minutos), se indica a los pacientes a tener hielo picado en la boca durante 30 minutos, comenzando 5 minutos antes de la administración del 5-FU.[41][Grado de comprobación: I] La crioterapia oral se ha estudiado en pacientes que reciben regímenes de acondicionamiento con melfalán de dosis altas, el cual se administra junto con el trasplante;[42,43] es necesaria más investigación.

Se han promovido muchos fármacos y protocolos para tratar o evitar la mucositis.[44-46] El enjuague de alopurinol y la vitamina E se ha mencionado como fármacos que disminuyen la gravedad de la mucositis, aunque este efecto no se haya comprobado adecuadamente en ensayos clínicos controlados. La prostaglandina E2 no fue eficaz como profilaxis para la mucositis oral después del trasplante de médula ósea, aunque hay estudios que indican que la prostaglandina E2 puede ser eficaz si se administra mediante un protocolo diferente de dosificación.

Ensayos clínicos en curso

Consultar la lista del NCI de estudios o ensayos clínicos sobre cuidados médicos de apoyo y paliativos que se realizan en los Estados Unidos y que actualmente aceptan participantes. Para realizar la búsqueda, usar el término en inglés mucositis. La lista de ensayos se puede reducir aun más por lugar, medicamento, intervención y otros criterios. Nota: los resultados obtenidos solo estarán disponibles en inglés.

Asimismo, se dispone de información general sobre ensayos clínicos en el portal de Internet del NCI.

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  • Actualización: 1 de mayo de 2014