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Complicaciones orales de la quimioterapia y la radioterapia a la cabeza y el cuello (PDQ®)

Dolor orofacial en los pacientes con cáncer

El dolor en los pacientes con cáncer puede surgir a partir de la aparición de la enfermedad y durante la supervivencia y obedecer a los siguientes factores:[1]

  • Enfermedad maligna.
  • Complicaciones agudas o crónicas del tratamiento del cáncer.
  • Causas coincidentes y no relacionadas con el cáncer.

El dolor del cáncer ocasiona un aumento de la morbilidad, una disminución del estado funcional, un aumento de la ansiedad y la depresión y una disminución de la calidad de vida (CV). Las siguientes son las dimensiones del dolor agudo o crónico:

  • Sensorial
  • Fisiológica
  • Afectiva
  • Cognitiva
  • Conductual
  • Sociocultural

El tratamiento del dolor de la cabeza y el cuello, y del dolor oral puede ser especialmente complicado debido a que comer, hablar, deglutir y otras funciones motoras de la cabeza, el cuello y la orofaringe desencadenan dolor de manera constante.

Dolor orofacial debido al cáncer

El dolor agudo y crónico del cáncer puede obedecer a varios factores, como los siguientes:

  • Dolor por la enfermedad maligna:
    • Cáncer local o regional.
    • Compromiso oral en el cáncer sistémico o hematopoyético.
    • Enfermedad metastásica.
  • Dolor por el tratamiento:
    • Cirugía.
    • Radiación.
    • Quimioterapia.
  • Dolor sin relación con la enfermedad.

Con frecuencia, el dolor en el momento del diagnóstico es de baja intensidad, pero se suele tornar más frecuente y grave conforme avanza la enfermedad. Los efectos de tumores locales o distantes pueden causar el dolor del cáncer. La invasión directa del cáncer puede ocasionar dolor como resultado de mecanismos neuropáticos e inflamatorios. Para lograr la prevención y el tratamiento eficaces del dolor del cáncer, es necesario conocer los factores y mecanismos implicados.

Se calcula que entre 45 y 80% de todos los pacientes de cáncer tienen un manejo inadecuado del dolor. De 75 a 90% de los pacientes de cáncer terminal o avanzado pueden sentir dolor, el cual puede estar presente en hasta 85% de los pacientes con cánceres de cabeza y cuello (CCC) en el momento del diagnóstico.

El dolor orofacial relacionado con el tratamiento del cáncer es un efecto adverso bien conocido del tratamiento. El dolor que produce la mucositis oral es la queja más frecuente de los pacientes durante el tratamiento del cáncer. La mucositis grave y dolorosa está relacionada con un ingreso hospitalario adicional y durante tiempo más prolongado, lo que conlleva a una dilación, interrupción o alteración de los protocolos terapéuticos de cáncer que pueden afectar el pronóstico, la CV y costo del tratamiento. La enfermedad de injerto contra huésped (EICH) es una complicación habitual del trasplante de células hematopoyéticas (TCH), que se presenta en 25 a 70% de los pacientes; por lo general, las lesiones orales son dolorosas.

Además de los CCC, las manifestaciones orales de la leucemia y el linfoma pueden causar dolor y pérdida de la funcionalidad. Los linfomas y las leucemias pueden inducir dolor mediante la infiltración de estructuras sensibles a este y mediante infecciones orales secundarias. El mieloma múltiple, con frecuencia, se presenta con dolor y cuando está relacionado con los dientes, representa un reto para el diagnóstico. Las neoplasias malignas intracraneales pueden dar origen al dolor orofacial y a las cefaleas. Aun en pacientes con diagnóstico de cáncer, es difícil el pronóstico de metástasis intracraneal de cefalea nueva o modificada.

El dolor se puede presentar de forma similar a la neuralgia trigeminal clásica. El dolor en la mandíbula puede ser a causa del cáncer metastásico y de los tumores que surgen de la mama, la próstata, la tiroides, el pulmón y el riñón, son propensos a diseminarse a los huesos de la cabeza y el cuello; esto se observa, con mayor frecuencia, en la mandíbula posterior. En más del 60% de los pacientes, la primera indicación de una neoplasia maligna distante sin descubrir, puede ser una metástasis en la región oral. Los pacientes con cáncer de la nasofaringe dan cuenta de un dolor que puede reflejarse en la región de la articulación temporomandibular y pasar como un trastorno temporomandibular. Hay informes de que el dolor orofacial se ha presentado en pacientes con cáncer distante no metastásico, por lo general, en los pulmones.

Se piensa que el mecanismo del dolor es consecuencia del compromiso del nervio vago o frénico. Los procesos paraneoplásicos se pueden presentar con neuropatía periférica, en particular, en pacientes de cáncer de pulmón y linfoma. Habitualmente, se informa de neuropatías en pacientes con neoplasias malignas (1,7–5,5%) debido a los efectos directos del tumor, los síndromes paraneoplásicos y los efectos tóxicos relacionados con el tratamiento.

Dolor orofacial debido al tratamiento del cáncer

El efecto secundario oral agudo más común de la radioterapia o la quimioterapia del cáncer es la mucositis oral. La mucositis oral y los dolores relacionados son los síntomas que causan mayor aflicción en los pacientes que reciben radioterapia a la cabeza y el cuello y regímenes quimioterapéuticos intensivos que inducen neutropenia. La combinación de radioterapia y quimioterapia produce un aumento de la frecuencia, gravedad y duración de la mucositis. (Para mayor información, consultar la sección de este sumario sobre Mucositis oral).

El dolor provocado por la mucositis puede interferir con las actividades cotidianas en por lo menos un tercio de los pacientes, y con las actividades sociales y el humor en más de la mitad de estos. El dolor de la mucosa puede persistir mucho tiempo después de que desaparezca la mucositis. Son comunes los informes que dan cuenta de sensibilidad en la mucosa al año de seguimiento, lo que indica que los síntomas crónicos pueden tener relación con el cambio en los tejidos, como la atrofia epitelial o la neuropatía.

El dolor orofacial después del tratamiento del CCC puede obedecer a síndromes musculoesqueléticos, como los trastornos temporomandibulares relacionados con fibrosis muscular, cicatrización y desalineamiento de la mandíbula. La cirugía ablativa puede conllevar a defectos tisulares que pueden causar pérdida significativa de la función orofacial. El resecado del maxilar superior y el inferior conlleva una disfunción sensorial y más de la mitad de los pacientes presentan hiperalgesia regional o alodinia. Los puntajes del dolor luego de una cirugía de CCC son más altos para los cánceres de la cavidad oral, seguidos de los cánceres de laringe u orofaringe.

A más de seis meses de la cirugía, se puede observar una disfunción que obedece a dolor moderado o intenso en aproximadamente un tercio de los pacientes. Por lo habitual, se usan analgésicos y fisioterapia para el tratamiento del dolor de estos pacientes. Los supervivientes a largo plazo de CCC (>3 años) continúan presentando más dolor y problemas funcionales. El dolor relacionado con la cirugía implica mecanismos del dolor inflamatorio y neuropático.

La osteonecrosis posradiación y la osteonecrosis relacionada con bisfosfonatos son complicaciones orales reconocidas por su capacidad de provocar dolor; sus presentaciones clínicas incluyen dolor, edema y exposición ósea. La EICH oral representa una manifestación local de enfermedad sistémica después del TCH que puede causar dolor artrítico y mucosítico. La reactivación viral de los virus del herpes puede causar dolor. La neuralgia posherpética puede producir dolor crónico que ocasiona parestesia dolorosa en el área afectada, la cual puede persistir por años.

Tratamiento del dolor en los pacientes de cáncer

El tratamiento del dolor se debe dirigir al diagnóstico de los factores etiológicos, los mecanismos del dolor implicados y la intensidad del dolor. (Para mayor información, consultar el sumario del PDQ sobre Dolor). Los siguientes son los mecanismos del dolor del cáncer:

  • Inflamación.
    • Enfermedad maligna.
    • Complicaciones del tratamiento.
    • Infección.
  • Invasión tumoral, presión en las estructuras o ulceración en la superficie de la mucosa.
  • Dolor nociceptivo.
  • Dolor neuropático.

Tratamiento del dolor por mucositis oral

El dolor de la mucositis oral se relaciona con una liberación de citocinas proinflamatorias y neurotransmisores que activan los nocirreceptores en el sitio de la lesión y puede aumentar por una infección secundaria de la mucosa. El dolor se ve influido por el grado de ansiedad, depresión, variaciones socioculturales, y calidad y cantidad del sueño.

Enfoques tópicos para el alivio del dolor de la mucosa

Los anestésicos tópicos presentan un efecto de duración limitada en el dolor de la mucositis (15–30 minutos), puede escocer sobre la mucosa dañada, y afectar el gusto y el reflejo de arcada. Algunos pacientes aplican anestesia local directamente al sitio específico de ulceración, pero no se tienen informes de estudios controlados.

Con frecuencia, los anestésicos tópicos se mezclan con sustancias de recubrimiento microbianas, como la leche de magnesia, la difenhidramina o la nistatina, pero no han sido objeto de estudios controlados. Sin embargo, estas mezclas causan la dilución de cada componente, que podría limitar el efecto terapéutico. Además, varias sustancias en la mezcla pueden interactuar, al reducir los efectos de los componentes.

La benzidamina tópica (que no está disponible en los Estados Unidos), es un fármaco antinflamatorio analgésico y anestésico que ha mostrado reducir el dolor de la mucositis oral y la necesidad de analgésicos sistémicos en estudios controlados aleatorizados.[2] Los siguientes son otros enfoques tópicos:

  • Una aplicación única de doxepina tópica, un antidepresivo tricíclico, en los pacientes de cáncer produce analgesia por 4 horas o más.[1] Además de producir el alivio prolongado del dolor, la aplicación de doxepina tópica a la mucosa dañada no causa ardor.
  • La morfina tópica se ha mostrado eficaz en el alivio del dolor,[1] pero hay preocupación sobre dispensar volúmenes grandes de este medicamento.
  • El fentanilo tópico, preparado en forma de pastilla para chupar, mostró aliviar el dolor de la mucositis oral en un estudio aleatorizado controlado con placebo.
  • La capsaicina tópica se ha estudiado para el control del dolor de la mucositis oral,[3] pero su tolerancia por parte de los pacientes es precaria. La iniciación del pretratamiento con capsaicina puede representar un enfoque para desensibilizar a los pacientes antes de que se establezca la mucositis.

Hay ciertas sustancias tópicas para reducir el dolor de la mucositis. Las sustancias recubiertas, como el sucralfato, pueden desempeñar una función en el tratamiento del dolor mucosítico, pero no reducen el daño tisular.

Medicamentos sistémicos

Las siguientes son las estrategias para el tratamiento del dolor dirigidas al mecanismo del diagnóstico y el dolor:

  • Anestésicos o analgésicos tópicos.
    • Tratamiento tópico antes que sistémico; si los tópicos son eficaces, continuar al tiempo que se añaden analgésicos sistémicos.
  • Analgésicos sistémicos.
  • Medicamentos adyuvantes (relajantes musculares, antiinflamatorios, ansiolíticos, antidepresivos y anticonvulsivos).
  • Terapia adyuvante (fisioterapia, relajación, terapia conductual cognoscitiva, consejería).
  • Radioterapia paliativa.

Las siguientes son las técnicas adicionales que no involucran fármacos para el manejo del dolor en oncología:

  • Estimulación nerviosa eléctrica transcutánea.
  • Compresas húmedas frías y calientes.
  • Hipnosis.
  • Acupuntura.
  • Enfoques psicológicos:
    • Distracción.
    • Relajación o imaginería.
    • Tratamiento cognoscitivo o conductual.
    • Terapia musical, dramaterapia.
    • Consejería.

Las siguientes son las sugerencias para el uso de opioides para el dolor del cáncer:

  • Usar la dosis eficaz más baja.
  • Fundamentar las recetas contingentes de corta duración en las características del fármaco.
  • Administrar analgésicos, en caso de dolor intercurrente.
  • Combinar con analgésicos no opioides.
  • Proveer tratamiento o profilaxis para el estreñimiento.
  • Evaluar el dolor con regularidad y modificar su tratamiento según el control del dolor.
  • Seguir las pautas de la Organización Mundial de la Salud (OMS) sobre la escalera analgésica

La Escalera analgésica de la OMS es una estrategia de tres pasos para el manejo del dolor en los pacientes de cáncer.[4] El tratamiento del dolor se debe enfocar en su intensidad; para un mejor control del dolor, se puede usar la dosis más baja de opioides fuertes, en lugar de opioides suaves (paso 3 de la escalera de la OMS).[5,6]

Los analgésicos se deben administrar de forma contingente de corta duración a fin de crear un estado continuo de analgesia; cuando se hace necesario, el medicamento debe estar disponible para manejar el dolor intercurrente. Se deben tomar en cuenta medicamentos adyuvantes, como los antidepresivos tricíclicos, la gabapentina y otros medicamentos analgésicos de acción central, particularmente, a la luz del entendimiento de los mecanismos neuropáticos comunes involucrados en el dolor de cáncer (ver la lista de mecanismos del dolor).[6-8] Son necesarias la evaluación regular del dolor y la modificación de los medicamentos para el dolor.

El fentanilo transcutáneo se usa ampliamente en el tratamiento de duración prolongada para el manejo del dolor en el entorno ambulatorio. La ciclooxigenasa-2 (COX-2) se regula en sentido ascendente en la mucositis; por lo tanto, los inhibidores del COX-2 constituyen posibles fármacos que pueden incidir en el dolor y en la evolución de la mucositis.

Se deben administrar medicamentos adyuvantes además de analgésicos. En un ensayo controlado aleatorizado, se estudiaron pacientes con dolor neuropático del cáncer y que recibían amitriptilina además de morfina.[9][Grado de comprobación: I] Se observó un efecto analgésico adicional limitado y un aumento de la somnolencia, confusión y boca seca; sin embargo, la acción central de la amitriptilina puede mejorar el sueño.

La gabapentina es un bloqueador del canal de calcio dependiente de voltaje que se usa en el manejo de una variedad de afecciones dolorosas y puede mejorar el control del dolor cuando se usa junto con la morfina en los pacientes de cáncer. Los medicamentos que afectan el receptor de N-metil-D-aspartato pueden afectar el dolor neuropático; la gabapentina es uno de estos y es bien tolerada. Los siguientes son otros fármacos que se pueden usar en el tratamiento del dolor:

  • Canabinoides.
  • Agonistas de los receptores adrenérgicos α-2.
  • Nicotina.
  • Lidocaína.
  • Ketamina.

En general, la adicción en el tratamiento con opioides no es una preocupación para los pacientes de cáncer; el enfoque debe ser la intensificación a opioides más fuertes según se necesite (con base en la evaluación) y en enfoques adyuvantes para proveer un alivio adecuado del dolor. Sin embargo, los médicos siempre deben estar alerta de posibles conductas en las que el paciente busque el medicamento.

La tolerancia y los efectos secundarios físicos, como el estreñimiento, las náuseas, los vómitos, la obnubilación mental, se presentan con opioides y se debe tratar, de ser posible, de forma profiláctica. Se deben iniciar los ablandadores de heces y otros enfoques para el tratamiento de los intestinos junto con la receta inicial de opioides. Se debe evaluar con regularidad qué tan adecuado es este enfoque.

Estrategias para el tratamiento no farmacológico del dolor

En ensayos aleatorizados, la hipnosis ha mostrado ser una estrategia útil para el tratamiento del dolor en los pacientes de cáncer. Se han descrito técnicas psicológicas adicionales, como la orientación, la distracción, las técnicas de relajación y otros programas de entrenamiento conductual y cognoscitivo (ver la lista de enfoques psicológicos para las técnicas de tratamiento del dolor).

El tratamiento físico del dolor orofacial comprende el uso de hielo picado para refrescar la boca, compresas frías y fisioterapia. La acupuntura (para mayor información en inglés, consultar el sumario del PDQ en inglés sobre Acupuntura), estimulación nerviosa transcutánea, terapia de grupo, autohipnosis, relajación, imaginería, entrenamiento conductual cognoscitivo y terapia de masaje, se han tenido en cuenta en el alivio del dolor de los pacientes con cáncer. La relajación y la imaginería pueden aliviar el dolor ocasionado por la mucositis oral.[1,3];[10][Grado de comprobación: I][11]

Resumen sobre el dolor orofacial

El dolor orofacial es común en los pacientes con cáncer y puede obedecer al cáncer mismo y a su tratamiento. El dolor orofacial se relaciona, a menudo, con el cáncer locorregional, pero también puede ser un signo de cáncer sistémico o distante.

El tratamiento del dolor requiere de un diagnóstico de las diversas causas y mecanismos del dolor en los pacientes con cáncer. Los médicos deben obtener, con regularidad, una evaluación del dolor durante el tratamiento de pacientes con dolor relacionado con el cáncer. Debido a que el dolor es, con frecuencia, multifactorial el abordaje de cada una de las dimensiones del dolor del paciente puede mejorar el control del dolor. Se debe prestar atención al estado general de salud del paciente, así como a su salud oral.

Es importante reconocer y manejar los efectos secundarios del tratamiento analgésico, en especial, aquellos inducidos por los opioides y los medicamentos adyuvantes. El uso de un tratamiento tópico eficaz para el dolor con la lesión mucosítica oral inicial permitiría una reducción de la duración o de la dosis de los medicamentos sistémicos. Es esencial estar consciente de los enfoques adyuvantes para el tratamiento; se deben tener en cuenta tanto los fármacos como los tratamientos complementarios con pruebas de su efecto.

Bibliografía

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  • Actualización: 1 de mayo de 2014