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¿Prequntas sobre el cáncer?

Complicaciones orales de la quimioterapia y la radioterapia a la cabeza y el cuello (PDQ®)

Versión Profesional De Salud
Actualizado: 19 de diciembre de 2013

Descripción

El tratamiento intensivo de una enfermedad maligna puede producir efectos tóxicos inevitables en las células normales. La mucosa del tubo gastrointestinal, incluida la mucosa oral, es un objetivo primario de la toxicidad relacionada con el tratamiento a causa de su tasa rápida de renovación celular. La cavidad oral es muy susceptible a los efectos tóxicos directos e indirectos de la quimioterapia del cáncer y de la radiación ionizante.[1] Este riesgo es el resultado de varios factores, como las tasas altas de renovación celular de la mucosa, la microflora compleja y diversa, y el trauma en los tejidos orales durante la función oral normal.[2] Aunque presuntamente los cambios en las estructuras del tejido blando de la cavidad oral reflejen los cambios que ocurren en todo el aparato gastrointestinal, este sumario se concentra en las complicaciones orales provocadas por la terapia con fármacos antineoplásicos y por la radioterapia.

Es fundamental tener un enfoque multidisciplinario para el tratamiento oral del paciente de cáncer antes, durante y después del tratamiento. El enfoque multidisciplinario se hace necesario ya que la complejidad médica de estos pacientes afecta la planificación del tratamiento dental, su priorización y el momento oportuno para el cuidado dental. Además, algunos pacientes de cáncer (por ejemplo, por su estado postratamiento con dosis altas de radiación a la cabeza y el cuello), con frecuencia, tienen un riesgo de por vida de presentar complicaciones graves, como la osteorradionecrosis mandibular. Por lo tanto, la conformación de un equipo oncológico multidisciplinario que incluya oncólogos, enfermeros oncológicos, odontólogos generales y especializados, al igual que higienistas dentales, trabajadores sociales, nutricionistas y otros profesionales de la salud relacionados, puede, por lo general, lograr resultados terapéuticos y preventivos sumamente eficaces en el manejo de las complicaciones orales de estos pacientes.

Si bien las complicaciones orales pueden imitar ciertos trastornos sistémicos, se presentan ciertas toxicidades orales únicas en el contexto de estructuras anatómicas orales específicas y sus funciones.

La frecuencia con que se presentan las complicaciones orales varía según el tratamiento del cáncer. En el Cuadro 1 se incluyen los porcentajes calculados.

Cuadro 1. Prevalencia de las complicaciones orales por las terapias del cáncer: Oral Care Study Group Systematic Reviews, MASCC/ISOO
Complicaciones Citas bibliográficas Prevalencia ponderada 
Osteonecrosis asociada a bisfosfonatos[3]6,1% de todos los estudios (mediana)
Estudios con seguimiento documentado = 13,3%
Estudios con seguimiento no documentado = 0,7%
Estudios epidemiológicos = 1,2%
Disgeusia[4]QT sola = 56,3% (mediana)
RT sola = 66,5% (mediana)
QT y RT combinadas = 76% (mediana)
Infección oral micótica[5]De infección clínica oral micótica (Todas las candidiasis orales):
Pretratamiento = 7,5%
Durante el tratamiento = 39,1%
Postratamiento = 32,6%
De infección clínica por candidiasis oral por tratamiento del cáncer:
Durante CCC RT = 37,4%
Durante CT 38%
Infección viral oral[6]En pacientes tratados con QT por neoplasias malignas hematológicas:
Pacientes con ulceraciones orales o muestreo de ulceraciones orales = 49,8%
Muestreo de ulceraciones orales en el paciente = 33,8%
Muestreo del paciente independientemente de la presencia de ulceraciones orales = 0%
En pacientes tratados con RT:
Pacientes tratados con RT sola o muestreo de ulceraciones orales = 0%
Pacientes con RT y QT complementarias o muestreo de ulceraciones orales = 43,2%
Enfermedad dental[7]Para las caries dentales en pacientes tratados con terapia del cáncer:
Todos los estudios = 28,1%
QT sola = 37,3%
Pos RT = 24%
Pos CT y pos RT = 21,4%
De gingivitis grave en pacientes en QT = 20,3%
De infecciones o abscesos dentales en pacientes en QT = 5,8%
Osteorradionecrosis[8]En RT convencional = 7,4%
En RTIM = 5,2%
En RT y QT = 6,8%
En braquiterapia = 5,3%
Trismo[9]Para RT convencional = 25,4%
Para RTIM = 5%
Para RT combinada y QT = 30,7%
Dolor orala[10]Grado de dolor EAV (0–100) en pacientes con CCC:
Pretratamiento = 12/100
Inmediatamente postratamiento = 33/100
1 mes postratamiento = 20/100
Grado de dolor EORTC QLQ-C30 (0–100) en pacientes con CCC:
Pretratamiento = 27/100
3 meses postratamiento = 30/100
6 meses postratamiento = 23/100
12 meses postratamiento = 24/100
Hipofunción de la glándula salival y xerostomía[11]De xerostomía en pacientes con CCC por tipo de RT:
Todos los estudios
Pre-RT = 6%
Durante RT = 93%
1–3 meses pos RT = 74%
3–6 meses pos RT = 79%
6–12 meses pos RT = 83%
1–2 años pos RT = 78%
>2 años pos RT = 85%
RT convencional
Pre RT = 10%
Durante RT = 81%
1–3 meses pos RT = 71%
3–6 meses pos RT = 83%
6–12 meses pos RT = 72%
1–2 años pos RT = 84%
>2 años pos RT = 91%
RTIM
Pre RT = 12%
Durante RT = 100%
1–3 meses pos RT = 89%
3–6 meses pos RT = 73%
6–12 meses pos RT = 90%
1–2 años pos RT = 66%
>2 años pos RT = 68%

CCC = cáncer de cabeza y cuello; EAV = escala analógica visual; EORTC QLQ-C30 = European Organisation for Research and Treatment of Cancer Quality of Life Questionnaire C30; MASCC/ISOO = Multinational Association of Supportive Care in Cancer/International Society of Oral Oncology; QT = quimioterapia; RT = radioterapia; RTIM = radioterapia de intensidad modulada.
aEl dolor es común en pacientes con CCC del cual dan cuenta aproximadamente la mitad de los pacientes antes del tratamiento, 81% durante el tratamiento, 70% al final del tratamiento y 36% a los 6 meses después del tratamiento.

Las complicaciones orales más comunes relacionadas con los tratamientos del cáncer son mucositis, infecciones, disfunción de las glándulas salivales, disfunción del sentido del gusto y dolor. Estas complicaciones pueden, a su vez, producir otras secundarias como deshidratación, disgeusia y desnutrición. En los pacientes de cáncer mielodeprimidos, la cavidad oral también puede ser una fuente de infección sistémica. La irradiación a la cabeza y el cuello puede causar perjuicios irreversibles a la mucosa oral, la vasculatura, los músculos y los huesos, lo que da lugar a xerostomía, numerosas caries dentales, trismo, necrosis de los tejidos blandos y osteonecrosis.

Las toxicidades orales graves pueden afectar la administración de protocolos oncoterapéuticos óptimos. Por ejemplo, puede ser necesario reducir la dosis del tratamiento o modificar su horario para permitir que se resuelvan las lesiones orales. En casos de morbilidad oral grave, es posible que el paciente no pueda continuar el tratamiento del cáncer y, entonces, este suele interrumpirse. Estos trastornos de la dosis a causa de las complicaciones orales pueden afectar directamente la supervivencia del paciente.

El tratamiento de las complicaciones orales a causa de la terapia del cáncer comprende la identificación de poblaciones de alto riesgo, la capacitación de los pacientes, la iniciación de intervenciones antes del tratamiento y el manejo oportuno de las lesiones. La evaluación del estado oral y la estabilización de la enfermedad oral antes del tratamiento del cáncer son medidas críticas para el cuidado completo del paciente. El cuidado debe ser tanto preventivo como terapéutico para reducir al mínimo el riesgo de complicaciones orales y de otras complicaciones sistémicas relacionadas.

Es necesario realizar futuras investigaciones sobre el desarrollo de tecnologías para:

  • Reducir la incidencia y gravedad de la mucositis oral.
  • Mejorar el tratamiento de las infecciones.
  • Proteger el funcionamiento de las glándulas salivales.
  • Reducir el riesgo de secuelas crónicas.

El desarrollo de nuevas tecnologías para prevenir las complicaciones inducidas por el tratamiento del cáncer, sobre todo, la mucositis oral puede reducir de manera sustancial el riesgo de dolor oral, la presentación de infecciones sistémicas, y el tiempo de estadía en el hospital; además podría mejorar la calidad de vida y reducir los costos de salud. Las nuevas tecnologías podrían facilitar un entorno en que nuevos tipos de fármacos quimioterapéuticos utilizados en dosis mayores aumentarían notablemente las tasas de curación y duración de las remisiones de la enfermedad.

Como se ha hecho notar, es fundamental un enfoque multidisciplinario para el tratamiento oral del paciente con cáncer antes, durante y después de este. Esta colaboración es de importancia primordial para el avance de las investigaciones básicas, clínicas y traslacionales relacionadas con las complicaciones orales y los tratamientos del cáncer actuales y emergentes. La complejidad patobiológica de las complicaciones orales y el fundamento científico del tratamiento clínico en constante expansión requieren de este enfoque multidisciplinario integral.

En este sumario, a menos que se indique lo contrario, se tratan temas relacionados con datos probatorios y prácticas referidas a los adultos. Los datos probatorios y la aplicación a la práctica referida a los niños pueden diferir significativamente de la información pertinente a los adultos. Cuando la información específica sobre la atención de los niños esté disponible, se resumirá bajo su propio encabezado.

Bibliografía
  1. Lalla RV, Brennan MT, Schubert MM: Oral complications of cancer therapy. In: Yagiela JA, Dowd FJ, Johnson BS, et al., eds.: Pharmacology and Therapeutics for Dentistry. 6th ed. St. Louis, Mo: Mosby Elsevier, 2011, pp 782-98. 

  2. Keefe DM, Schubert MM, Elting LS, et al.: Updated clinical practice guidelines for the prevention and treatment of mucositis. Cancer 109 (5): 820-31, 2007.  [PUBMED Abstract]

  3. Migliorati CA, Woo SB, Hewson I, et al.: A systematic review of bisphosphonate osteonecrosis (BON) in cancer. Support Care Cancer 18 (8): 1099-106, 2010.  [PUBMED Abstract]

  4. Hovan AJ, Williams PM, Stevenson-Moore P, et al.: A systematic review of dysgeusia induced by cancer therapies. Support Care Cancer 18 (8): 1081-7, 2010.  [PUBMED Abstract]

  5. Lalla RV, Latortue MC, Hong CH, et al.: A systematic review of oral fungal infections in patients receiving cancer therapy. Support Care Cancer 18 (8): 985-92, 2010.  [PUBMED Abstract]

  6. Elad S, Zadik Y, Hewson I, et al.: A systematic review of viral infections associated with oral involvement in cancer patients: a spotlight on Herpesviridea. Support Care Cancer 18 (8): 993-1006, 2010.  [PUBMED Abstract]

  7. Hong CH, Napeñas JJ, Hodgson BD, et al.: A systematic review of dental disease in patients undergoing cancer therapy. Support Care Cancer 18 (8): 1007-21, 2010.  [PUBMED Abstract]

  8. Peterson DE, Doerr W, Hovan A, et al.: Osteoradionecrosis in cancer patients: the evidence base for treatment-dependent frequency, current management strategies, and future studies. Support Care Cancer 18 (8): 1089-98, 2010.  [PUBMED Abstract]

  9. Bensadoun RJ, Riesenbeck D, Lockhart PB, et al.: A systematic review of trismus induced by cancer therapies in head and neck cancer patients. Support Care Cancer 18 (8): 1033-8, 2010.  [PUBMED Abstract]

  10. Epstein JB, Hong C, Logan RM, et al.: A systematic review of orofacial pain in patients receiving cancer therapy. Support Care Cancer 18 (8): 1023-31, 2010.  [PUBMED Abstract]

  11. Jensen SB, Pedersen AM, Vissink A, et al.: A systematic review of salivary gland hypofunction and xerostomia induced by cancer therapies: prevalence, severity and impact on quality of life. Support Care Cancer 18 (8): 1039-60, 2010.  [PUBMED Abstract]