Enfermedad de injerto contra huésped

Los pacientes que han recibido trasplantes alógenos o histocompatibles, no emparentados no corren riesgo de presentar la enfermedad de injerto contra huésped (EICH).[1,2] Una afección relacionada conocida como pseudo-EICH se notifica ocasionalmente en receptores de trasplante de células madre hematopoyéticas autógeno. La EICH puede afectar los tejidos orales y suele imitar las enfermedades autoinmunitarias que ocurren naturalmente como liquen plano erosivo, Pénfigo, esclerodermia y Síndrome de Sjögren. La EICH oral se ha vinculado también a lesiones orales precancerosas y malignas.[3]

La EICH aguda puede presentarse pronto incluso dos o tres semanas después del trasplante; sus manifestaciones típicas son eritema, erosión o ulceración de la mucosa. Los cambios de la EICH oral crónica pueden reconocerse en el día 70 posterior al trasplante.[4] El patrón y los tipos de lesiones observados en la EICH aguda se ven también en la EICH crónica, pero las manifestaciones pueden incluir del mismo modo placas blancas hiperqueratóticas elevadas y estrías y una reducción persistente de la función salivar. Los síntomas orales de la EICH oral incluyen xerostomía, sensibilidad y dolor que aumenta ante el consumo de especias, alcoholes y sabores artificiales (especialmente sabor a menta en dentífricos y productos de higiene oral). Los pacientes también podrían sufrir de odinofagia y disfagia debido a compromiso gastrointestinal.[5] Todos estos síntomas de EICH podrían conllevar pérdida de peso y desnutrición.[6]

La biopsia de la mucosa oral o de las glándulas salivales labiales, puede ser conveniente en el establecimiento de un diagnóstico final.[7,8] La presencia de infiltrado linfocítico (grado I) con necrosis de células epiteliales (grado II) constituye la base para el diagnóstico de la EICH. Dado que los criterios clínicos para el reconocimiento de signos y síntomas orales de la EICH se han tornado más establecidos, la dependencia en la biopsia bucal para diagnosticar el compromiso oral ha disminuido. En casos de resultados de exámenes ambiguos, la biopsia puede mejorar el reconocimiento del compromiso oral.

El manejo tópico de las lesiones de las mucosas puede incluir esteroides, azatioprina y psoraleno oral y el tratamiento ultravioleta A (PUVA) (ver la lista sobre el Management of Oral Chronic GVHD).[4,9] Si bien la ciclosporina tópica se ha indicado como terapéuticamente beneficiosa, su eficacia es menos predecible que la de otros tratamientos además de aumentar el costo de la atención con lo cual generalmente disminuye su utilidad. El uso de FK506 y micofenolato mofetil para tratar tópicamente la EICH oral continúa siendo incidental y de eficacia incierta. La terapia sistémica (por ejemplo, prednisona, budesonida, ciclosporina y otros fármacos inmunodepresores) suele ser necesaria principalmente para tratar la afección. El tratamiento tópico se puede usar para el manejo específico de la sensibilidad oral y ayudar a la curación de las úlceras. Los pacientes con xerostomía de significado clínico pueden beneficiarse de la pilocarpina (5 mg 3 o 4 veces al día) o cevimelina (10 mg cuatro veces al día) si la función nativa de las glándulas salivales permanece parcialmente intacta.

La fibrosis submocosítica o dérmica se puede presentar en casos persistentes de EICH crónica. Esta complicación tipo esclerodermia puede ser sutil y aparecer como un ligero endurecimiento de la piel o la mucosa o puede evolucionar hacia un endurecimiento de la piel y fibrosis. Se ha notado que las bandas fibróticas intraorales de la submucosa restringen de manera significativa la abertura bucal. Un tratamiento eficaz de la EICH con terapia sistémica por lo general rinde una resolución simple o significativa de este problema. Sin embargo, en ciertas instancias, técnicas quirúrgicas o químicas que interrumpen las bandas fibróticas podrían ser necesarias para mejorar la abertura oral.

Manejo de la EICH oral

• Esteroides tópicos:
  • Enjuagues: elixir de dexametasona (Decadron 0,1 mg/mL).
  • Gel, cremas:
    • fluocinonida (Fluonex)
    • clobetasol (Temovate)
    • halobetasol (Ultravate)
    • betametasona (Celestone)
  • Polvos: beclometasona (Beclovent) (inhaladores aplicados a la mucosa).

• Otros fármacos inmunodepresores tópicos:
  • Enjuague de azatioprina (Imuran; 5–10 mg/ml)
  • Ciclosporina (Neoral)

• Antimicóticos (cuando se puede documentar una infección micótica concomitante):
  • Preparaciones tópicas:
    • nistatina (Mycostatin)
    • clotrimazol (Mycelex)
    • solución de anfotericina (Amfocin; en los Estadios Unidos, este está compuesto)
  • Fármacos sistémicos:
    • fluconazol (Diflucan)
    • itraconazol (Sporanox)

• PUVA.

• Sialógogos:
  • cevimelina (Evoxac)
  • pilocarpina (Salagen)
  • betanecol

• Anestésicos tópicos:
  • lidocaína (Xylocaine)
  • diclonina (Dyclone)
  • difenhidramina (Benadryl)
  • doxepin (Zonalon)

• Prevención de caries dental:
  • Higiene oral (remoción de placa dental)
  • Fluoruros:
    • Pacientes adultos: productos para el cepillado, enjuagues, bandejas para usar en casa
    • Pacientes pediátricos: cepillado con gel (si el paciente puede, de forma independiente escupir el gel de fluoruro luego de la aplicación)
     [Nota: Si el agua potable no contiene suficiente fluoruro para evitar la caries dental, se debe dar fluoruro oral (por ejemplo, gotas o vitaminas) a los niños menores de 12 años de edad.]
  • Solución remineralizante (calcio fosfato ± preparaciones de fluoruro)

Bibliografía

1. Schubert MM, Sullivan KM: Recognition, incidence, and management of oral graft-versus-host disease. NCI Monogr (9): 135-43, 1990.  [PUBMED Abstract]
   
   
2. Demarosi F, Bez C, Sardella A, et al.: Oral involvement in chronic graft-vs-host disease following allogenic bone marrow transplantation. Arch Dermatol 138 (6): 842-3, 2002.  [PUBMED Abstract]
   
   
3. Abdelsayed RA, Sumner T, Allen CM, et al.: Oral precancerous and malignant lesions associated with graft-versus-host disease: report of 2 cases. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 93 (1): 75-80, 2002.  [PUBMED Abstract]
   
   
4. Schubert MM, Peterson DE: Oral complications of hematopoietic cell transplantation. In: Appelbaum FR, Forman SJ, Negrin RS, et al., eds.: Thomas' Hematopoietic Cell Transplantation: Stem Cell Transplantation. 4th ed. Oxford, UK: Wiley-Blackwell, 2009, pp 1589-1607. 
   
   
5. Schima W, Pokieser P, Forstinger C, et al.: Videofluoroscopy of the pharynx and esophagus in chronic graft-versus-host disease. Abdom Imaging 19 (3): 191-4, 1994 May-Jun.  [PUBMED Abstract]
   
   
6. Jacobsohn DA, Margolis J, Doherty J, et al.: Weight loss and malnutrition in patients with chronic graft-versus-host disease. Bone Marrow Transplant 29 (3): 231-6, 2002.  [PUBMED Abstract]
   
   
7. Loughran TP Jr, Sullivan K, Morton T, et al.: Value of day 100 screening studies for predicting the development of chronic graft-versus-host disease after allogeneic bone marrow transplantation. Blood 76 (1): 228-34, 1990.  [PUBMED Abstract]
   
   
8. Yamada H, Chihara J, Hamada K, et al.: Immunohistology of skin and oral biopsies in graft-versus-host disease after bone marrow transplantation and cytokine therapy. J Allergy Clin Immunol 100 (6 Pt 2): S73-6, 1997.  [PUBMED Abstract]
   
   
9. Epstein JB, Nantel S, Sheoltch SM: Topical azathioprine in the combined treatment of chronic oral graft-versus-host disease. Bone Marrow Transplant 25 (6): 683-7, 2000.  [PUBMED Abstract]