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¿Prequntas sobre el cáncer?

Complicaciones orales de la quimioterapia y la radioterapia a la cabeza y el cuello (PDQ®)

Versión Profesional De Salud
Actualizado: 19 de diciembre de 2013

Toxicidades orales no relacionadas con la quimioterapia o la radioterapia

Osteonecrosis asociada a bisfosfonatos
        Diagnóstico de la osteonecrosis asociada a bifosfonatos
        Tratamiento de la osteonecrosis asociada a bifosfonatos
        Interrupción del tratamiento con bisfosfonatos
        Osteonecrosis asociada a bifosfonatos espontánea y asintomática
        Efectos sobre la calidad de vida
        Nuevas tendencias



Osteonecrosis asociada a bisfosfonatos

Los bisfosfonatos son inhibidores potentes de los osteoclastos. Se usan en los pacientes de cáncer con metástasis esqueléticas, como del seno, de la próstata o del pulmón y en pacientes con mieloma múltiple. Los bisfosfonatos también se usan en el tratamiento de la hipercalcemia maligna, reducen el riesgo de fractura y dolor óseo y mejoran la calidad de vida de los pacientes con enfermedad ósea maligna.[1] (Para mayor información, consultar el sumario del PDQ sobre Dolor).

La osteonecrosis asociada a bisfosfonatos (ONB) es una complicación oral del tratamiento con bisfosfonatos en los pacientes de cáncer.[2] Notificada por primera vez en 2003,[3,4] la ONB se define como la aparición inesperada de hueso necrótico expuesto en cualquier parte de la cavidad oral de un individuo que recibe bisfosfonatos y que no ha recibido radioterapia dirigida a la cabeza y el cuello. El hueso expuesto persiste de 6 a 8 semanas a pesar de que se proporciona la atención dental estándar. También es posible que se presenten síntomas de enfermedad dental o periodontontal sin hueso expuesto visible.[5] La presencia de ONB se basa en los casos notificados en la bibliografía y oscila entre 1 y 10% de los pacientes que reciben la formulación (pamidronato y ácido zoledrónico) por vía intravenosa y menos de 1% de los pacientes que toman un bisfosfonato por vía oral.[6,7]

En estudio en el que se evaluó la literatura médica hasta diciembre de 2008, se encontró que la prevalencia de la ONB varía de acuerdo con el diseño del estudio y el tipo de bisfosfonato que se use. Por ejemplo, los estudios en que la evaluación de los pacientes y el seguimiento se llevan a cabo por profesionales dentales parece tener una prevalencia general de 7,3%, mientras que los estudios de encuestas en grandes de población de pacientes tienen una prevalencia menor de 1%. Si la prevalencia se calcula sobre la base del tipo de bisfosfonato utilizado, la prevalencia de los casos de ONB cuando se usa una combinación de ácido zoledrónico y pamidronato en el transcurso del tratamiento puede llegar a 24,5%.[8] La mandíbula se ve afectada en aproximadamente 68% de los casos, el maxilar en alrededor de 28% de los casos y ambos maxilares en cerca de 4% de los casos.[9] Sin embargo, hay informes con pruebas de ONB en otras partes de la cabeza, el cuello y el esqueleto.[10-12]

En un análisis de tres ensayos de fase III, se evaluaron la incidencia, los factores de riesgo y los resultados de la osteonecrosis maxilar (ONM) en pacientes que presentaban enfermedad metastásica ósea secundaria a tumores sólidos o mieloma y quienes recibían tratamientos antirresortivos.[13] Los pacientes se asignaron a recibir inyecciones subcutáneas de denosumab (120 mg) o ácido zoledrónico intravenoso (4 mg) cada 4 semanas. Se realizaron exámenes orales al inicio y cada 6 meses. Un panel de expertos dentales determinó los episodios orales adversos. De 5.723 pacientes que participaron, 89 (1,6%) recibieron un diagnóstico de ONM; 37 recibieron ácido zoledrónico y 52, denosumab. Se informó de la extracción dental en dos tercios de los pacientes con ONM. Para octubre de 2010, la ONM se resolvió en 36% de los pacientes (29,7% para el ácido zoledrónico y 40,4% para el denosumab). En un análisis combinado de estos ensayos, se encontró que la ONM fue una complicación poco frecuente, su manejo fue generalmente conservador y más de un tercio de los pacientes se curó. La terapia dirigida a los huesos puede ayudar a reducir la tasa de ONM y mejorar los resultados.[13]

Los siguientes son los factores de riesgo de la ONB:

La incidencia de ONB se puede reducir mediante la adopción de medidas dentales preventivas antes del inicio del tratamiento con bisfosfonatos en pacientes con tumores sólidos y metástasis óseas.[17]

Diagnóstico de la osteonecrosis asociada a bifosfonatos

El diagnóstico de la osteonecrosis asociada a bifosfonatos (ONB) puede presentar un desafío clínico. Las siguientes son los dos cuadros clínicos más comunes:

  • Clásico: un paciente de cáncer con metástasis esquelética que recibe tratamiento intravenoso con bisfosfonato se presenta con hueso necrótico visible en la cavidad bucal; el sitio puede presentar infección y dolor. Estas condiciones son las razones características para derivarlo a un odontólogo. El dolor es resultado tanto de la inflamación de los tejidos blandos contiguos al hueso necrótico como de una infección. En los casos más avanzados normalmente se presentan otros síntomas (por ejemplo, parestesia secundaria al compromiso neurológico local). La secreción purulenta en el área expuesta indica una infección activa. El examen radiográfico puede indicar la presencia de áreas radiotransparentes y radiopacas características relacionadas con un secuestro óseo. Se puede presentar trabeculación ósea con apariencia apolillada, que indica la destrucción ósea en curso. Las lesiones pueden surgir como secundarias a los tratamientos dentales quirúrgicos (por ejemplo, extracción dental o cirugía periodontal), infección dental importante o trauma. De forma alterna, la ONB puede surgir de forma espontánea sin que se encuentre trauma o predisposición al tratamiento.

  • Menos frecuente: un paciente de cáncer que recibe tratamiento intravenoso con bisfosfonatos y se queja de un dolor que imita una patología periodóntica o pulpar. No hay un hueso necrótico expuesto clínicamente visible, pero puede haber una fístula de drenaje o una secreción purulenta del surco periodóntico. Por lo común, los dientes afectados son sintomáticos a la palpación y a la percusión.

  • Ocasional: un paciente de cáncer que se queja de dolor e incomodidad orales, pero que no presenta un diagnóstico definitivo de ONB ya que no resulta obvia la exposición clínica del hueso. En estos pacientes se debe atender primero el diagnóstico clínico más probable. Es importante reconocer que administrar ácido zoledrónico puede ocasionar dolor óseo, como en áreas de la cabeza, el cuello y la mandíbula; esta posible etiología de síntomas mandibulares se debe tomar en cuenta al realizar diagnósticos dentales adicionales. Se deben llevar a cabo pruebas clínicas rutinarias de la pulpa para identificar signos y síntomas de enfermedad periodontal (por ejemplo, huecos profundos, pérdida ósea y sangrado con facilidad). También se debe llevar a cabo un examen radiográfico. Aunque no se ha confirmado de forma definitiva en la bibliografía, el hallazgo radiográfico de esclerosis o ausencia de la lámina dura del diente en cuestión puede indicar la presencia temprana de ONB.[9][Grado de comprobación: III]

    Lo primero que se debe realizar es un tratamiento endodóntico y periodontal. Se le debe advertir al paciente sobre la posibilidad de OBN y se le debe capacitar sobre los procedimientos de higiene bucal. Si se recomienda una extracción dental, se le debe explicar al paciente la posibilidad de ONB subclínica. Por tanto, se debe tener en cuenta una dilación o ausencia de curación después de la extracción como un riesgo de presentar finalmente OBN. Antes de llevar a cabo un procedimiento invasivo, se debe conversar con el médico del paciente sobre el riesgo de sangrado excesivo o de infección a causa de la inmunosupresión medular y formular las medidas preventivas apropiadas.

Tratamiento de la osteonecrosis asociada a bifosfonatos

La osteonecrosis asociada a bifosfonatos (ONB) confirmada con hueso expuesto en la cavidad oral se debe tratar inicialmente en forma conservadora, con desbridamiento y extracción local de los márgenes filosos del hueso. Esto reduce el riesgo de traumatismo en el tejido blando, como en la lengua. Los antibióticos sistémicos se deben administrar cuando se presenta una infección activa con secreción purulenta, tumefacción e inflamación de los tejidos blandos circundantes, y dolor. El tratamiento inicial se debe llevar a cabo con un solo antibiótico, pero no hay acuerdo con respecto al medicamento preferido. Las opciones incluyen los siguientes medicamentos:

  • Amoxicilina: 500 mg, 4 veces al día durante por lo menos 14 días.
  • Metronidazol: 250 mg, 3 veces al día durante por lo menos 14 días.
  • Clindamicina: 300 mg, 4 veces al día durante por lo menos 14 días.
  • Amoxicilina y ácido clavulánico, 500 mg, 4 veces al día durante por lo menos 14 días.

Además, se puede administrar terapia oral tópica mediante enjuagues bucales de clorhexidina al 0,12%, o enjuagues de tetraciclina (62,5 mg/oz) dos veces al día. Se debe recalcar la necesidad de una higiene bucodental meticulosa con cepillado y uso de hilo dental después de las comidas.[1,6,7,9,18,19]

El paciente se debe reevaluar a las dos semanas. Se pueden interrumpir los antibióticos sistémicos cuando mejoran los signos y síntomas clínicos. Sin embargo, se deben mantener las medidas locales como parte de los procedimientos corrientes de higiene oral, que incluyen cepillado y uso de hilo dental.

En los casos de ONB resistentes al tratamiento, se debe mantener a los pacientes con tratamiento de largo plazo con antibióticos. Con estos pacientes, se puede considerar una combinación de diferentes antibióticos, como la penicilina y el metronidazol. Otra posibilidad es usar clindamicina o una combinación de amoxicilina y ácido clavulánico en lugar de la amoxicilina. Cuando el proceso infeccioso se extiende hasta áreas más críticas de la cabeza y el cuello, es posible que el paciente necesite hospitalización y tratamiento con antibióticos por vía intravenosa; también es posible que se necesite una resección quirúrgica extensa de las áreas afectadas.[19]

Los informes dan cuenta de que la ONB se puede tratar de manera satisfactoria mediante el resecado quirúrgico y el cierre de la herida primaria, especialmente en casos de tratamiento resistente a la terapia conservadora.[20-22] Asimismo, se ha indicado el uso de rayos láser quirúrgicos como alternativa en los pacientes de ONB que no responden al tratamiento conservador.[23]

El uso de la terapia de oxigeno hiperbárico (OHB) para tratar casos establecidos de ONB no parece ser eficaz.[1,9,18,19] Sin embargo, los datos indican que la terapia de OHB, además de la interrupción del tratamiento con bisfosfonatos, puede beneficiar a los pacientes de ONB.[24] Todavía están pendientes datos definitivos mientras continúa la investigación en esta área.[25]

Otro enfoque posible implica la manipulación quirúrgica y el uso del marcado óseo con tetraciclina. En esta modalidad, el paciente se trata con una dosis estándar de tetraciclina unos días antes de la cirugía. Durante la cirugía, cuando se expone el hueso, este se ilumina con la lámpara de Wood. El hueso necrótico no se muestra fluorescente y se extrae. El procedimiento continúa hasta que se observe fluorescencia, lo que indica la presencia de huesos vitales.[26]

Interrupción del tratamiento con bisfosfonatos

La bibliografía no respalda la interrupción del tratamiento con bisfosfonatos para mejorar el proceso curativo. Los bisfosfonatos se acumulan en el esqueleto del paciente y pueden permanecer activos durante varios años, especialmente en pacientes que han sido tratados con un bisfosfonato intravenoso por más de un año. Hay pruebas anecdóticas de que, incluso con la interrupción del tratamiento con ácido zoledrónico en los pacientes de ONB, el proceso osteonecrótico avanza clínicamente y se puede extender a sitios contiguos. Sin embargo, algunos autores preconizan la interrupción del tratamiento con bisfosfonato, especialmente cuando se planifica un procedimiento para tratar la ONB.[6,9]

Algunos médicos creen que se puede ser beneficioso interrumpir el medicamento en los pacientes que se someterán a cirugía para tratar el área necrótica, aunque esta opinión no tiene el respaldo de estudios científicos. Se recomienda que se mantenga la interrupción temporal del fármaco hasta que se observen pruebas clínicas de cicatrización.[6] Sin embargo, este es un tema polémico [7][Grado de comprobación: IV] que necesita más investigación.

En resumen, se debe considerar la posible interrupción temporal del fármaco en los pacientes a los que se les administra bisfosfonatos en el contexto de la presencia o ausencia de osteonecrosis. En vista de la carencia de pruebas científicas provenientes de estudios controlados aleatorizados, los riesgos o los beneficios de la interrupción de un fármaco lo debe determinar el médico que lo recetó. Para los pacientes en tratamiento con bisfosfonatos y que requieren procedimientos invasivos, no hay información científica que sustente una interrupción temporal del fármaco y que este prevenga la formación de ONB. La interrupción temporal del fármaco puede ser beneficiosa para los pacientes con osteonecrosis que necesiten procedimientos invasivos.[27] Por otro lado, hay pruebas emergentes de que los pacientes con mieloma múltiple y osteonecrosis pueden mantenerse mediante tratamiento con bisfosfonatos sin riesgo de evolución del proceso osteonecrótico.[28]

Es aconsejable determinar con el médico del paciente si el descontinuar el tratamiento con bisfosfonato no pone en riesgo la salud general del paciente. Es importante obtener el consentimiento informado del paciente antes de la ejecución de la propuesta para descontinuar el tratamiento.

Osteonecrosis asociada a bifosfonatos espontánea y asintomática

Los pacientes pueden presentar un hueso necrótico expuesto asintomático en cualquier lugar de la cavidad oral, aunque la placa milohioidea de la mandíbula posterior y la mandíbula tori sean los sitios afectados con mayor frecuencia. En este caso, es importante tomar medidas locales y adoptar una higiene oral eficaz, así como la reevaluar sistemáticamente al paciente para asegurar su resolución.

Efectos sobre la calidad de vida

El número de pacientes que presentan ONB es pequeño en comparación con el gran número de personas que toman bisfosfonatos. Sin embargo, algunas lesiones pueden avanzar hasta volverse mayores y causar cambios graves en la calidad de vida del paciente.[1,2] Por ejemplo, las lesiones mandibulares avanzadas pueden causar necrosis del hueso cortical y aumentar el riesgo de fracturas.[1] Las infecciones avanzadas y que no responden pueden necesitar hospitalización y tratamiento con antibióticos intravenosos.[1] Los casos avanzados de ONB pueden necesitar una resección amplia de la mandíbula.[29] En consecuencia, este efecto adverso del tratamiento con bisfosfonatos puede afectar negativamente la calidad de vida.

Nuevas tendencias

Se ha recomendado la suspensión del consumo de tabaco para favorecer el proceso curativo.[30] (Para mayor información, consultar el sumario del PDQ sobre el Fumar durante el tratamiento de cáncer). No obstante, la función del tabaco y otras comorbilidades en el proceso de formación de ONB se necesitan investigar más a fondo.[9] Se ha informado de varios casos de osteonecrosis oral con fármacos diferentes de los bisfosfonatos, como los siguientes:[31,32]

  • Un anticuerpo monoclonal humano que inhibe el receptor activante del ligando factor nuclear K β y está en investigación.

  • Los fármacos antiangiogénicos en estudio en los casos de cáncer avanzado, como bevacizumab, sunitinib y sorafenib.

Bibliografía
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