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¿Prequntas sobre el cáncer?

Complicaciones orales de la quimioterapia y la radioterapia a la cabeza y el cuello (PDQ®)

Versión Profesional De Salud
Actualizado: 1 de mayo de 2014
Índice

Descripción

Etiopatogenia

Tratamiento oral y dental antes del tratamiento del cáncer

Tratamiento oral y dental después del cáncer

Mucositis oral

Dolor orofacial en los pacientes con cáncer

Infecciones

Hemorragia

Neurotoxicidad

Enfermedad de injerto contra huésped

Tratamiento odontológico posterior al trasplante

Recaída y neoplasias malignas secundarias

Disgeusia

Toxicidades orales no relacionadas con la quimioterapia o la radioterapia

Pacientes de radioterapia dirigida a la cabeza y el cuello

Complicaciones tardías de la radiación a la cabeza y el cuello

Condiciones afectadas por la quimioterapia y la radiación dirigida a la cabeza y el cuello

Problemas psicosociales

Consideraciones especiales en las poblaciones infantiles

Modificaciones a este sumario (05/01/2014)

Preguntas u opiniones sobre este sumario

Información sobre este sumario del PDQ

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Descripción

El tratamiento intensivo de una enfermedad maligna puede producir efectos tóxicos inevitables en las células normales. La mucosa del tubo gastrointestinal, incluida la mucosa oral, es un objetivo primario de la toxicidad relacionada con el tratamiento a causa de su tasa rápida de renovación celular. La cavidad oral es muy susceptible a los efectos tóxicos directos e indirectos de la quimioterapia del cáncer y de la radiación ionizante.[1] Este riesgo es el resultado de varios factores, como las tasas altas de renovación celular de la mucosa, la microflora compleja y diversa, y el trauma en los tejidos orales durante la función oral normal.[2] Aunque presuntamente los cambios en las estructuras del tejido blando de la cavidad oral reflejen los cambios que ocurren en todo el aparato gastrointestinal, este sumario se concentra en las complicaciones orales provocadas por la terapia con fármacos antineoplásicos y por la radioterapia.

Es fundamental tener un enfoque multidisciplinario para el tratamiento oral del paciente de cáncer antes, durante y después del tratamiento. El enfoque multidisciplinario se hace necesario ya que la complejidad médica de estos pacientes afecta la planificación del tratamiento dental, su priorización y el momento oportuno para el cuidado dental. Además, algunos pacientes de cáncer (por ejemplo, por su estado postratamiento con dosis altas de radiación a la cabeza y el cuello), con frecuencia, tienen un riesgo de por vida de presentar complicaciones graves, como la osteorradionecrosis mandibular. Por lo tanto, la conformación de un equipo oncológico multidisciplinario que incluya oncólogos, enfermeros oncológicos, odontólogos generales y especializados, al igual que higienistas dentales, trabajadores sociales, nutricionistas y otros profesionales de la salud relacionados, puede, por lo general, lograr resultados terapéuticos y preventivos sumamente eficaces en el manejo de las complicaciones orales de estos pacientes.

Si bien las complicaciones orales pueden imitar ciertos trastornos sistémicos, se presentan ciertas toxicidades orales únicas en el contexto de estructuras anatómicas orales específicas y sus funciones.

La frecuencia con que se presentan las complicaciones orales varía según el tratamiento del cáncer. En el Cuadro 1 se incluyen los porcentajes calculados.

Cuadro 1. Prevalencia de las complicaciones orales por las terapias del cáncer: Oral Care Study Group Systematic Reviews, MASCC/ISOO
Complicaciones Citas bibliográficas Prevalencia ponderada 
Osteonecrosis relacionada con los bisfosfonatos[3]6,1% de todos los estudios (mediana)
Estudios con seguimiento documentado = 13,3%
Estudios con seguimiento no documentado = 0,7%
Estudios epidemiológicos = 1,2%
Disgeusia[4]QT sola = 56,3% (media)
RT sola = 66,5% (media)
QT y RT combinadas = 76% (media)
Infección oral micótica[5]De infección clínica oral micótica (Todas las candidiasis orales):
Pretratamiento = 7,5%
Durante el tratamiento = 39,1%
Postratamiento = 32,6%
De infección clínica por candidiasis oral por tratamiento del cáncer:
Durante CCC RT = 37,4%
Durante QT 38%
Infección vírica oral[6]En pacientes tratados con QT por neoplasias malignas hematológicas:
Pacientes con ulceraciones orales o muestreo de ulceraciones orales = 49,8%
Muestreo de ulceraciones orales en el paciente = 33,8%
Muestreo del paciente independientemente de la presencia de ulceraciones orales = 0%
En pacientes tratados con RT:
Pacientes tratados con RT sola o muestreo de ulceraciones orales = 0%
Pacientes con RT y QT complementarias, o muestreo de ulceraciones orales = 43,2%
Enfermedad dental[7]Para las caries dentales en pacientes tratados con terapia del cáncer:
Todos los estudios = 28,1%
QT sola = 37,3%
Después de RT = 24%
Después de CT y pos RT = 21,4%
De gingivitis grave en pacientes sometidos a QT = 20,3%
De infecciones o abscesos dentales en pacientes sometidos a QT = 5,8%
Osteorradionecrosis[8]En RT convencional = 7,4%
En RTIM = 5,2%
En RT y QT = 6,8%
En braquiterapia = 5,3%
Trismo[9]Para RT convencional = 25,4%
Para RTIM = 5%
Para RT y combinadas QT = 30,7%
Dolor orala[10]Grado de dolor EAV (0–100) en pacientes de CCC:
Pretratamiento = 12/100
Inmediatamente después del postratamiento = 33/100
1 mes después del tratamiento = 20/100
Grado de dolor EORTC QLQ-C30 (0–100) en pacientes de CCC:
Pretratamiento = 27/100
3 meses después del tratamiento = 30/100
6 meses después del tratamiento = 23/100
12 meses después del tratamiento = 24/100
Hipofunción de la glándula salival y xerostomía[11]De xerostomía en pacientes de CCC por tipo de RT:
Todos los estudios
Pre-RT = 6%
Durante RT = 93%
1–3 meses después de RT = 74%
3–6 meses pos RT = 79%
6–12 meses después de RT = 83%
1–2 años después de RT = 78%
>2 años después deRT = 85%
RT convencional
Pre RT = 10%
Durante RT = 81%
1–3 meses después de RT = 71%
3–6 meses después de RT = 83%
6–12 meses después de RT = 72%
1–2 años después de RT = 84%
>2 años después de RT = 91%
RTIM
Pre RT = 12%
Durante RT = 100%
1–3 meses después de RT = 89%
3–6 meses después de RT = 73%
6–12 meses después de RT = 90%
1–2 años después de RT = 66%
>2 años después de RT = 68%

CCC = cáncer de cabeza y cuello; EAV = escala analógica visual; EORTC QLQ-C30 = European Organisation for Research and Treatment of Cancer Quality of Life Questionnaire C30; MASCC/ISOO = Multinational Association of Supportive Care in Cancer/International Society of Oral Oncology; QT = quimioterapia; RT = radioterapia; RTIM = radioterapia de intensidad modulada.
aEl dolor es común en pacientes de CCC del cual dan cuenta aproximadamente la mitad de los pacientes antes del tratamiento, 81% durante el tratamiento, 70% al final del tratamiento y 36% 6 meses después del tratamiento.

Las complicaciones orales más comunes relacionadas con los tratamientos del cáncer son mucositis, infecciones, disfunción de las glándulas salivales, disfunción del sentido del gusto y dolor. Estas complicaciones pueden, a su vez, producir otras secundarias como deshidratación, disgeusia y desnutrición. En los pacientes de cáncer mielodeprimidos, la cavidad oral también puede ser una fuente de infección sistémica. La irradiación a la cabeza y el cuello puede causar perjuicios irreversibles a la mucosa oral, la vasculatura, los músculos y los huesos, lo que da lugar a xerostomía, numerosas caries dentales, trismo, necrosis de los tejidos blandos y osteonecrosis.

Las toxicidades orales graves pueden afectar la administración de protocolos oncoterapéuticos óptimos. Por ejemplo, puede ser necesario reducir la dosis del tratamiento o modificar su horario para permitir que se resuelvan las lesiones orales. En casos de morbilidad oral grave, es posible que el paciente no pueda continuar el tratamiento del cáncer y, entonces, este suele interrumpirse. Estos trastornos de la dosis a causa de las complicaciones orales pueden afectar directamente la supervivencia del paciente.

El tratamiento de las complicaciones orales a causa de la terapia del cáncer comprende la identificación de poblaciones de alto riesgo, la capacitación de los pacientes, la iniciación de intervenciones antes del tratamiento y el manejo oportuno de las lesiones. La evaluación del estado oral y la estabilización de la enfermedad oral antes del tratamiento del cáncer son medidas críticas para el cuidado completo del paciente. El cuidado debe ser tanto preventivo como terapéutico para reducir al mínimo el riesgo de complicaciones orales y de otras complicaciones sistémicas relacionadas.

Es necesario realizar futuras investigaciones sobre el desarrollo de tecnologías para:

  • Reducir la incidencia y gravedad de la mucositis oral.
  • Mejorar el tratamiento de las infecciones.
  • Proteger el funcionamiento de las glándulas salivales.
  • Reducir el riesgo de secuelas crónicas.

El desarrollo de nuevas tecnologías para prevenir las complicaciones inducidas por el tratamiento del cáncer, sobre todo, la mucositis oral puede reducir de manera sustancial el riesgo de dolor oral, la presentación de infecciones sistémicas, y el tiempo de estadía en el hospital; además podría mejorar la calidad de vida y reducir los costos de salud. Las nuevas tecnologías podrían facilitar un entorno en que nuevos tipos de fármacos quimioterapéuticos utilizados en dosis mayores aumentarían notablemente las tasas de curación y duración de las remisiones de la enfermedad.

Como se ha hecho notar, es fundamental un enfoque multidisciplinario para el tratamiento oral del paciente con cáncer antes, durante y después de este. Esta colaboración es de importancia primordial para el avance de las investigaciones básicas, clínicas y traslacionales relacionadas con las complicaciones orales y los tratamientos del cáncer actuales y emergentes. La complejidad patobiológica de las complicaciones orales y el fundamento científico del tratamiento clínico en constante expansión requieren de este enfoque multidisciplinario integral.

En este sumario, a menos que se indique lo contrario, se tratan temas relacionados con datos probatorios y prácticas referidas a los adultos. Los datos probatorios y la aplicación a la práctica referida a los niños pueden diferir significativamente de la información pertinente a los adultos. Cuando la información específica sobre la atención de los niños esté disponible, se resumirá bajo su propio encabezado.

Bibliografía
  1. Lalla RV, Brennan MT, Schubert MM: Oral complications of cancer therapy. In: Yagiela JA, Dowd FJ, Johnson BS, et al., eds.: Pharmacology and Therapeutics for Dentistry. 6th ed. St. Louis, Mo: Mosby Elsevier, 2011, pp 782-98. 

  2. Keefe DM, Schubert MM, Elting LS, et al.: Updated clinical practice guidelines for the prevention and treatment of mucositis. Cancer 109 (5): 820-31, 2007.  [PUBMED Abstract]

  3. Migliorati CA, Woo SB, Hewson I, et al.: A systematic review of bisphosphonate osteonecrosis (BON) in cancer. Support Care Cancer 18 (8): 1099-106, 2010.  [PUBMED Abstract]

  4. Hovan AJ, Williams PM, Stevenson-Moore P, et al.: A systematic review of dysgeusia induced by cancer therapies. Support Care Cancer 18 (8): 1081-7, 2010.  [PUBMED Abstract]

  5. Lalla RV, Latortue MC, Hong CH, et al.: A systematic review of oral fungal infections in patients receiving cancer therapy. Support Care Cancer 18 (8): 985-92, 2010.  [PUBMED Abstract]

  6. Elad S, Zadik Y, Hewson I, et al.: A systematic review of viral infections associated with oral involvement in cancer patients: a spotlight on Herpesviridea. Support Care Cancer 18 (8): 993-1006, 2010.  [PUBMED Abstract]

  7. Hong CH, Napeñas JJ, Hodgson BD, et al.: A systematic review of dental disease in patients undergoing cancer therapy. Support Care Cancer 18 (8): 1007-21, 2010.  [PUBMED Abstract]

  8. Peterson DE, Doerr W, Hovan A, et al.: Osteoradionecrosis in cancer patients: the evidence base for treatment-dependent frequency, current management strategies, and future studies. Support Care Cancer 18 (8): 1089-98, 2010.  [PUBMED Abstract]

  9. Bensadoun RJ, Riesenbeck D, Lockhart PB, et al.: A systematic review of trismus induced by cancer therapies in head and neck cancer patients. Support Care Cancer 18 (8): 1033-8, 2010.  [PUBMED Abstract]

  10. Epstein JB, Hong C, Logan RM, et al.: A systematic review of orofacial pain in patients receiving cancer therapy. Support Care Cancer 18 (8): 1023-31, 2010.  [PUBMED Abstract]

  11. Jensen SB, Pedersen AM, Vissink A, et al.: A systematic review of salivary gland hypofunction and xerostomia induced by cancer therapies: prevalence, severity and impact on quality of life. Support Care Cancer 18 (8): 1039-60, 2010.  [PUBMED Abstract]

Etiopatogenia

Las complicaciones orales relacionadas con la quimioterapia y la radioterapia para el cáncer son el resultado de interacciones complejas entre factores múltiples. Los principales factores que contribuyen son la lesión letal y subletal de los tejidos orales, atenuación de los sistemas inmunitarios y de otros sistemas de protección, y la interferencia con el proceso normal de curación. Las causas principales se pueden, entonces, atribuir tanto a la estomatotoxicidad directa como a la indirecta. Las toxicidades directas comienzan por la lesión primaria de los tejidos orales. Las siguientes son las toxicidades indirectas causadas por efectos secundarios no orales que afectan la cavidad oral de forma secundaria:

  • Mielodepresión.
  • Pérdida de células inmunitarias ubicadas en los tejidos.
  • Pérdida de componentes salivares protectores.

Cada vez se entienden mejor los mecanismos relacionados con las complicaciones orales. Desafortunadamente, no hay fármacos ni protocolos de eficacia universal que eviten la toxicidad. Sin embargo, la eliminación de infecciones dentales o periapicales, periodontales y de las mucosas preexistentes, la institución de protocolos integrados de higiene oral durante el tratamiento y la reducción de otros factores que puedan afectar la integridad de la mucosa oral (por ejemplo, trauma físico de los tejidos orales) pueden reducir la frecuencia y gravedad de las complicaciones orales de los pacientes de cáncer (para mayor información, consultar las secciones de este sumario sobre Tratamiento oral y dental antes del tratamiento del cáncer y Tratamiento oral y dental después del tratamiento del cáncer).[1]

Las complicaciones pueden ser agudas (aparecen durante el tratamiento) o crónicas (aparecen meses o años después del tratamiento). Por lo general, la quimioterapia del cáncer causa toxicidades agudas que se resuelven después de su descontinuación y recuperación de los tejidos lesionados. Por el contrario, los protocolos de radiación no solo suelen causar toxicidades orales agudas, sino inducir lesiones tisulares permanentes que producen riesgos de por vida para el paciente.

Complicaciones inducidas por la quimioterapia

Los factores de riesgo de complicaciones orales (ver Cuadro 2) se derivan tanto de las lesiones directas a los tejidos orales, secundarias a la quimioterapia como de las lesiones indirectas causadas por toxicidad regional o sistémica. Por ejemplo, la toxicidad de la mucosa oral relacionada con el tratamiento se puede exacerbar por la microflora oral colonizante cuando la función inmunitaria local y sistémica está afectada simultáneamente. La frecuencia y la gravedad de las complicaciones orales están directamente relacionadas con el grado y el tipo de alteración sistémica.

Cuadro 2. Complicaciones orales de la quimioterapia para el cáncer
Complicación Factores de riesgo directo Factores de riesgo indirecto 
CID = coagulación intravascular diseminada; VHS = virus del herpes simple.
Mucositis oralCitotoxicidad de la mucosaInmunidad local o sistémica reducida: infecciones locales, reactivación del VHS
Trauma físico o químico
Infecciones orales:
VíricasInmunidad sistémica reducida
MicóticasInmunidad de la mucosa oral o sistémica reducida
Disfunción de las glándulas salivales
Alteración de la flora oral (reducción de la flora bacteriana)
BacterianasHigiene oral inadecuadaInmunidad reducida de la mucosa oral o sistémica
Ruptura de la mucosaDisfunción de las glándulas salivales
Patógenos adquiridos
Disfunción del sentido del gustoToxicidad de los receptores del gusto
XerostomíaToxicidad de las glándulas salivalesFármacos anticolinérgicos
NeuropatíasUso de fármacos como vinca alcaloide, talidomida, bortezomib; el riesgo de toxicidad farmacológica específica es variableAnemia, hipersensibilidad dental, disfunción temporomandibular/dolor miofacial
Crecimiento y desarrollo dental y esquelético (niños)Toxicidad farmacológica específicaEtapa de maduración dental y esquelética
Mucositis gastrointestinal que produce cambios secundarios en el estado oral, como en el gusto, la higiene y la ingestión de alimentosCitotoxicidad de la mucosa: radiación, quimioterapiaNáuseas y vómitos
HemorragiaMucositis oralTrombocitopenia
Trauma físicoReducción de factores coagulantes (por ejemplo, CID)
Infecciones (por ejemplo, VHS)

La mucositis oral ulcerativa se presenta en cerca de 40% de los pacientes que reciben quimioterapia y en cerca de 50% de estos pacientes, las lesiones son graves y requieren intervención médica, como la modificación del tratamiento citotóxico del cáncer. Se estima que el epitelio normal de la mucosa oral se remplaza completamente cada 9 o 16 días. La quimioterapia intensiva puede causar mucositis ulcerativa que surge inicialmente alrededor de dos semanas después de la iniciación de la quimioterapia de dosis alta.[2-4]

La quimioterapia perjudica directamente la multiplicación de las células epiteliales basales; también pueden influir otros factores, como las citocinas proinflamatorias y los productos metabólicos bacterianos. La mucosa labial, la mucosa bucal, la lengua, el piso de la boca y el paladar blando se ven afectados más gravemente por la quimioterapia que los tejidos fijos altamente queratinizados, como el paladar duro y las encías; esto puede obedecer a la tasa relativa de renovación de células epiteliales entre el tejido de la mucosa oral de riesgo alto versus de riesgo bajo. La crioterapia tópica puede mejorar la mucositis causada por fármacos, como el 5-fluorouracilo (5-FU) al reducir la administración vascular de estos fármacos tóxicos al epitelio oral que se está renovando.[5]

Es difícil predecir si un paciente presentará mucositis con base estrictamente en los tipos de fármacos que se le administran. Varios fármacos, como los siguientes, se relacionan con una propensión a lesionar la mucosa oral:

  • Metotrexato.
  • Doxorrubicina.
  • 5-FU.
  • Busulfano.
  • Bleomicina.
  • Los complejos de coordinación de platino, como cisplatino y carboplatino.
  • Diana en mamíferos con inhibidores de la rapamicina (mTOR) (una nueva clase de fármacos terapéuticos dirigidos contra el cáncer).[6,7]

Hay pruebas anecdóticas que indican que los pacientes con mucositis en un régimen quimioterapéutico específico durante el primer ciclo continuarán presentando mucositis durante los ciclos posteriores de ese régimen.

Otras complicaciones orales suelen ser infecciones de la mucosa, la dentadura, los periápices y el periodoncio. La prevalencia de estas infecciones se ha comprobado en múltiples estudios.[8-11] No se han establecido todavía criterios específicos para determinar el riesgo de exacerbaciones infecciosas durante la mielodepresión. Las pautas para la evaluación abordan principalmente tanto el grado de gravedad de la lesión crónica como si los síntomas agudos se han presentado recientemente (es decir, <90 días). Sin embargo, la periodontitis asintomática crónica puede representar también un foco de complicaciones infecciosas sistémicas ya que las bacterias, las sustancias en la pared de las células bacterianas y las citocinas inflamatorias se pueden traslocar en la circulación por medio de los focos ulcerados del epitelio.[10] Además, una higiene bucal precaria y la periodontitis parecen aumentar la prevalencia de infecciones pulmonares en los pacientes de riesgo alto.[12]

La resolución de la toxicidad oral, como la mucositis y la infección, coincide, por lo general, con la recuperación de los granulocitos. Esta relación puede ser temporal, pero no causal. Por ejemplo, la curación de la mucosa oral en los pacientes con trasplante de células madre hematopoyéticas depende solo parcialmente de la tasa de injerto, especialmente, de neutrófilos.

Complicaciones inducidas por la radiación a la cabeza y el cuello

La radiación a la cabeza y el cuello puede producir una amplia gama de complicaciones orales (consultar la lista a continuación de las complicaciones orales del tratamiento). La mucositis oral ulcerativa es una toxicidad virtualmente generalizada a raíz de este tratamiento; hay semejanzas clínicas considerables, así como diferencias en comparación con la mucositis oral producida por la quimioterapia.[2] Además, la toxicidad de la mucositis oral puede aumentar mediante el uso de radiación a la cabeza y el cuello junto a la quimioterapia simultánea.

La radiación a la cabeza y el cuello puede también provocar lesiones que causan la disfunción permanente de la vasculatura, el tejido conjuntivo, las glándulas salivales, los músculos y los huesos. La pérdida de la vitalidad ósea se presenta:

  • Secundaria a una lesión de osteocitos, osteoblastos y osteoclastos.
  • A partir de una hipoxia relativa debido a una reducción en el suministro vascular.

Estos cambios pueden producir necrosis de los tejidos blandos y osteonecrosis que conlleva a exposición ósea, infección secundaria y dolor intenso.[11]

Complicaciones orales de la radioterapia

  • Complicaciones agudas:
    • Mucositis oral.
    • Infección:
      • Micótica.
      • Bacteriana.
    • Disfunción de las glándulas salivales:
      • Sialadenitis.
      • Xerostomía.
    • Disfunción del gusto.

  • Complicaciones crónicas:
    • Fibrosis y atrofia de la mucosa.
    • Xerostomía.
    • Caries dentales.
    • Necrosis de los tejidos blandos.
    • Osteonecrosis.
    • Disfunción del gusto:
      • Disgeusia.
      • Ageusia.
    • Fibrosis muscular o cutánea.
    • Infecciones:
      • Micóticas.
      • Bacterianas.

Sin embargo, a diferencia de la quimioterapia, las lesiones por radiación son específicas al sitio anatómico; la toxicidad está ubicada en los volúmenes de tejidos irradiados. El grado de lesión depende de los factores relacionados con el régimen terapéutico, como el tipo de radiación utilizada, la dosis total administrada y el tamaño o fraccionamiento del campo. Las lesiones inducidas por la radiación también difieren de las modificaciones inducidas por la quimioterapia en que el tejido irradiado tiende a manifestar lesiones permanentes, las cuales ponen al paciente en riesgo continuo de secuelas orales. De esta forma, los tejidos orales se lesionan más fácilmente con los fármacos tóxicos posteriores a la exposición a la radiación; los mecanismos de reparación fisiológica normales se ven afectados como resultado de las lesiones celulares permanentes.

Bibliografía
  1. Larson PJ, Miaskowski C, MacPhail L, et al.: The PRO-SELF Mouth Aware program: an effective approach for reducing chemotherapy-induced mucositis. Cancer Nurs 21 (4): 263-8, 1998.  [PUBMED Abstract]

  2. Sonis ST: Mucositis as a biological process: a new hypothesis for the development of chemotherapy-induced stomatotoxicity. Oral Oncol 34 (1): 39-43, 1998.  [PUBMED Abstract]

  3. Lalla RV, Brennan MT, Schubert MM: Oral complications of cancer therapy. In: Yagiela JA, Dowd FJ, Johnson BS, et al., eds.: Pharmacology and Therapeutics for Dentistry. 6th ed. St. Louis, Mo: Mosby Elsevier, 2011, pp 782-98. 

  4. Schubert MM, Peterson DE: Oral complications of hematopoietic cell transplantation. In: Appelbaum FR, Forman SJ, Negrin RS, et al., eds.: Thomas' Hematopoietic Cell Transplantation: Stem Cell Transplantation. 4th ed. Oxford, UK: Wiley-Blackwell, 2009, pp 1589-1607. 

  5. Rocke LK, Loprinzi CL, Lee JK, et al.: A randomized clinical trial of two different durations of oral cryotherapy for prevention of 5-fluorouracil-related stomatitis. Cancer 72 (7): 2234-8, 1993.  [PUBMED Abstract]

  6. Pilotte AP, Hohos MB, Polson KM, et al.: Managing stomatitis in patients treated with Mammalian target of rapamycin inhibitors. Clin J Oncol Nurs 15 (5): E83-9, 2011.  [PUBMED Abstract]

  7. de Oliveira MA, Martins E Martins F, Wang Q, et al.: Clinical presentation and management of mTOR inhibitor-associated stomatitis. Oral Oncol 47 (10): 998-1003, 2011.  [PUBMED Abstract]

  8. Sonis ST, Peterson DE, McGuire DB, eds.: Mucosal injury in cancer patients: new strategies for research and treatment. J Natl Cancer Inst Monogr (29): 1-54, 2001. 

  9. Akintoye SO, Brennan MT, Graber CJ, et al.: A retrospective investigation of advanced periodontal disease as a risk factor for septicemia in hematopoietic stem cell and bone marrow transplant recipients. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 94 (5): 581-8, 2002.  [PUBMED Abstract]

  10. Raber-Durlacher JE, Epstein JB, Raber J, et al.: Periodontal infection in cancer patients treated with high-dose chemotherapy. Support Care Cancer 10 (6): 466-73, 2002.  [PUBMED Abstract]

  11. Myers RA, Marx RE: Use of hyperbaric oxygen in postradiation head and neck surgery. NCI Monogr (9): 151-7, 1990.  [PUBMED Abstract]

  12. Paju S, Scannapieco FA: Oral biofilms, periodontitis, and pulmonary infections. Oral Dis 13 (6): 508-12, 2007.  [PUBMED Abstract]

Tratamiento oral y dental antes del tratamiento del cáncer

La higiene bucal precaria suele estar relacionada con un aumento de la incidencia y gravedad de las complicaciones orales en los pacientes con cáncer, por tanto se hace necesaria la adopción de un enfoque dinámico para estabilizar el cuidado oral antes del tratamiento.[1,2] Las medidas preventivas principales, como consumo alimenticio apropiado, higiene oral eficaz y detección temprana de lesiones orales, constituyen intervenciones importantes previas al tratamiento.

No hay un protocolo dental previo al tratamiento del cáncer que sea universalmente aceptado debido a la carencia de estudios o ensayos clínicos que evalúen la eficacia de un protocolo específico. En un análisis sistemático de la literatura médica, se revelaron dos artículos sobre protocolos del cuidado oral antes del tratamiento del cáncer.[3] En un estudio se examinaron los beneficios de una intervención mínima con un protocolo dental previo al tratamiento del cáncer (generalmente, quimioterapia) y en otro se examinó el efecto de un protocolo preventivo, intensivo en los pacientes sometidos a quimioterapia. Ambos estudios presentan varias fallas, como tamaños pequeños de muestra o ausencia de grupos de comparación.[3]

La participación de un equipo dental experimentado en oncología oral puede reducir el riesgo de complicaciones orales mediante el examen directo del paciente o la consulta con un odontólogo de la comunidad. La evaluación debe realizarse lo más pronto posible antes del tratamiento.[4,5] El examen permite que el odontólogo determine el estado de la cavidad oral antes que se inicie el tratamiento del cáncer y comience las intervenciones necesarias que pueden reducir las complicaciones orales durante el tratamiento y después de este. En condiciones ideales, este examen se debe realizar, por lo menos, un mes antes del inicio del tratamiento del cáncer para permitir la curación adecuada de cualquier procedimiento oral invasivo que fuera necesario. Se debe iniciar un programa de higiene oral con énfasis en su cumplimiento y continuación.

Pacientes de quimioterapia

La evaluación oral y el tratamiento de los pacientes que han de someterse a quimioterapia mieloablativa se deben realizar tan pronto como sea posible antes de iniciar la terapia (consultar la lista sobre la estabilización de la enfermedad oral antes de la quimioterapia o el trasplante de células madre hematopoyéticas a continuación). Para obtener resultados máximos, el equipo oncológico debe advertir bien al odontólogo del estado médico del paciente y del plan para el tratamiento oncológico. Por su parte, el equipo dental debe delinear y comunicar un plan de atención para manejar la enfermedad oral antes, durante y después del tratamiento oncológico.[5]

Estabilización de la enfermedad oral antes de la quimioterapia o del trasplante de células madre hematopoyéticas

  • Datos suministrados por el equipo de oncología a los proveedores de odontología:
    • Enfermedad subyacente:
      • Cáncer: tipo, estadio, pronóstico.
      • Estado de anemia aplásica, recuento sanguíneo completo (RSC).
      • Otra.
    • Tipo de trasplante:
      • Autógeno.
      • Tipos de donantes alogénicos:
        • Compatible emparentado y no emparentado.
        • Incompatible emparentado.
      • Incompatible no emparentado.
      • Singénico.
    • Fuente de células madre hematopoyéticas:
      • Médula ósea.
      • Células madre periféricas.
      • Células madre del cordón umbilical.
    • Régimen de acondicionamiento:
      • Mielosupresor.
      • Acondicionamiento reductor de la intensidad (como los regímenes no mielodepresores).
    • Fecha programada para el trasplante.
    • Régimen de acondicionamiento:
      • Quimioterapia.
      • Irradiación total del cuerpo.
      • Anticuerpos radiactivos.
    • Estados hematológico e inmunológico actuales.
    • Fármacos actuales.
    • Otras consideraciones médicas:
      • Enfermedad cardiaca (incluso soplos).
      • Enfermedad pulmonar.
      • Implantación de línea de acceso venosa.
      • Estado de coagulación.
      • Esplenectomía.

  • Datos suministrados por los proveedores dentales al equipo de oncología:
    • Caries dentales (número de dientes y gravedad, incluso la designación del número de dientes que se deben tratar antes de comenzar el tratamiento del cáncer).
    • Enfermedad endodóntica:
      • Dientes con infección pulpar.
      • Dientes con infección periapical.
    • Estado de enfermedad periodontal.
    • Número de dientes que requieren extracción.
    • Necesidad de otro cuidado urgente.
    • Tiempo necesario para completar la estabilización de la enfermedad oral.

El objetivo general es determinar un plan integral de atención oral que elimine o estabilice la enfermedad oral que, de otra manera, podría producir complicaciones durante la quimioterapia o después de esta. Lo más probable es que el logro de esta meta reduzca el riesgo de toxicidades orales y genere la disminución del riesgo de secuelas sistémicas, la reducción de los costos del cuidado del paciente y la mejora de la calidad de vida. Si el paciente no puede recibir los cuidados orales médicamente necesarios en su comunidad, el equipo oncológico debe asumir la responsabilidad del tratamiento oral.

Es importante tener en cuenta que los planes de tratamiento dental deben ser realistas en relación con el tipo y extensión de la enfermedad dental, y a su posible duración antes de reasumir el cuidado dental rutinario. Por ejemplo, es posible que los dientes con caries menores no necesiten una restauración antes de que comience el tratamiento del cáncer, sobre todo, si se pueden poner en práctica estrategias para la estabilización de la enfermedad (por ejemplo, protocolos intensivos de fluoruro tópico, restauraciones temporales o sellantes dentales).

Las intervenciones específicas se dirigen a los siguientes problemas:

  • Lesiones de la mucosa.
  • Caries dental y enfermedad endodóntica.
  • Enfermedad periodontal.
  • Dentaduras postizas mal ajustadas.
  • Dispositivos ortodónticos.
  • Disfunción temporomandibular.
  • Anomalías salivales.

Se pueden emplear estas pautas para extracciones dentales, manejo endodóntico e intervenciones relacionadas (ver Cuadro 3) según sea apropiado.[6,7] La profilaxis antibiótica antes de los procedimientos orales invasivos se puede justificar en el contexto de catéteres venosos centrales; el protocolo actual de la American Heart Association (AHA) para endocarditis infecciosa y procedimientos orales se utiliza frecuentemente para tratar a estos pacientes.

Cuadro 3. Pautas para el tratamiento relacionado con los procedimientos dentales invasivos
Estado médico  Pauta Comentarios 
Pacientes con líneas de acceso venosas implantadas (por ejemplo, Hickman).Recomendaciones antibióticas profilácticas de la AHA (riesgo bajo).No hay una prueba científica clara que detalle el riesgo de infección para estas líneas después de procedimientos dentales. Esta es una recomendación empírica.
Neutrófilos Hacer un RSC con diferencial.
>2.000/mm3No se requieren antibióticos profilácticos.
1.000–2.000/mm3Recomendaciones antibióticas profilácticas de la AHA (riesgo bajo).La opinión clínica es fundamental. Si hay infección o no se sabe si la hay, se indica una terapia antibiótica más intensiva.
<1.000/mm3150 mg/m2 de amicacina 1 hora antes de la cirugía, 75 mg/kg de ticarcilina IV, ½ hora antes de la cirugía. Ambas se repiten 6 horas después de la cirugía.Si se sabe o se presume que hay organismos, los ajustes adecuados se deben fundamentar en las sensibilidades.
Plaquetasa Hacer un recuento de plaquetas y exámenes de coagulación.
>60.000/mm3No se necesita apoyo adicional.
30.000–60.000/mm3 La transfusión de plaquetas es optativa en casos de tratamiento no invasivo; considerar su administración preoperatoria y 24 horas después para el tratamiento quirúrgico (por ejemplo, extracción dental). Las transfusiones adicionales se basan en el curso clínico.Usar técnicas para fomentar el establecimiento y mantenimiento del control de la hemorragia (es decir, suturas, pesos para ejercer presión, reducir trauma al mínimo).
<30.000/mm3Se debe hacer una transfusión de plaquetas 1 hora antes del procedimiento; obtener recuento inmediato de plaquetas después de la infusión; transfusión con regularidad para mantener recuentos de 30.000–40.000/ mm3 hasta que comience a sanar. En algunas instancias, se requerirán recuentos de plaquetas >60,000/mm3.Además de lo anterior, considerar el uso de fármacos hemostáticos (por ejemplo, colágeno microfibrilar, trombina tópica). El ácido aminocaproico podría ayudar a estabilizar los coágulos no duraderos. Observar sitios con cuidado.

IV = intravenoso; RSC = recuento sanguíneo completo.
aSupone que todos los demás parámetros de coagulación están dentro de los límites normales y que el recuento de plaquetas se mantendrá en el índice especificado o por encima de este hasta que ocurra la estabilización o curación inicial.

Evaluación de los pacientes con trasplante de células madre hematopoyéticas

Se han descrito etapas de evaluación respecto al paciente con trasplante de células madre hematopoyéticas (ver Cuadro 4).[5] Este modelo ofrece una clasificación útil para los pacientes de cáncer neutropénico en general. El tipo, el estado y la gravedad de las complicaciones orales representan la interacción de factores locales y sistémicos que culminan en la expresión clínica de la enfermedad. La correlación del estado oral con el estado sistémico del paciente es, por lo tanto, de suma importancia.

En estos pacientes se han usado regímenes de acondicionamiento determinados que se caracterizan por la intensidad reducida de la mielodepresión. Por lo general, estos regímenes se han distinguido por su capacidad de reducir de manera significativa la gravedad de las complicaciones orales muy pronto después del trasplante, en especial, de la mucositis y los riesgos de infección. Las pautas que se enumeran en el Cuadro 4 pueden adaptarse a fin de reflejar estos grados variables de riesgo, con base en el régimen de acondicionamiento específico que se utilizará.

Cuadro 4. Complicaciones orales del trasplante de células madre hematopoyéticas
Fase del trasplante  Complicación oral 
EICH = enfermedad de injerto contra huésped.
Fase I. PreacondicionamientoInfecciones orales: caries dentales; infecciones endodónticas; enfermedad periodontal (gingivitis, periodontitis); infecciones de las mucosas (es decir, virales, micóticas, bacterianas).
Infiltrados leucémicos gingivales.
Cáncer metastásico.
Hemorragia oral.
Ulceración oral: úlceras aftosas; eritema multiforme.
Disfunción temporomandibular.
Fase II. Acondicionamiento; fase neutropénicaMucositis orofaríngea.
Infecciones orales: infecciones de las mucosas (es decir, virales, micóticas, bacterianas); infecciones periodontales.
Hemorragia.
Xerostomía.
Disfunción del sentido del gusto.
Neurotoxicidad: dolor de muela; temblor muscular (por ejemplo, mandíbula, lengua).
Disfunción temporomandibular (dolor mandibular, de cabeza, dolor de las articulaciones).
Fase III. Injerto y recuperación hematopoyéticaInfecciones orales: infecciones de la mucosa (es decir, virales, micóticas, bacterianas).
EICH grave.
Xerostomía.
Hemorragia.
Neurotoxicidad: dolor de muela, temblor muscular (por ejemplo, mandíbula, lengua).
Disfunción temporomandibular (dolor mandibular, dolor de cabeza, dolor de las articulaciones).
Granulomas o papilomas.
Fase IV. Reconstitución inmunitaria; postrasplante tardíoInfecciones orales: infecciones de la mucosa (es decir, virales, micóticas, bacterianas).
EICH crónica.
Alteraciones del desarrollo y el crecimiento esquelético o dental (niños).
Xerostomía.
Lesiones orales relacionadas con la recaída.
Neoplasias malignas secundarias.
Fase V. Supervivencia a largo plazoRecaída o tumores secundarios.
Alteraciones del desarrollo y el crecimiento esquelético o dental.

Fase I: antes de la quimioterapia

Las complicaciones orales están relacionadas con la salud oral y sistémica actual, las manifestaciones orales de enfermedad subyacente y las complicaciones orales del tratamiento del cáncer u otra terapia médica recientes. Durante este período, se deben eliminar el trauma oral y las infecciones de importancia clínica, incluso caries dentales, enfermedad periodontal e infección de la pulpa. Además, se debe capacitar al paciente respecto a la variedad y el tratamiento de las complicaciones orales que pueden aparecer durante las fases posteriores. Se deben dar instrucciones de higiene oral básica. Es muy importante determinar si los pacientes han sido tratados con bisfosfonatos (por ejemplo, pacientes con mieloma múltiple) y planificar su tratamiento de acuerdo con esto.

Fase II: fase neutropénica

Las complicaciones orales surgen principalmente de estomatotoxicidades directas e indirectas relacionadas con la quimioterapia de dosis alta o la quimiorradioterapia y sus secuelas. Predominan la mucositis, la xerostomía y las lesiones relacionadas con la mielodepresión, la trombocitopenia y la anemia. Esta fase se caracteriza por ser un período de alta prevalencia y gravedad de complicaciones orales.

La mucositis oral suele comenzar entre 7 y 10 días después del inicio de la terapia citotóxica y permanece activa por alrededor de dos semanas después de la terminación de esta terapia. Pueden surgir infecciones virales, micóticas y bacterianas, cuya incidencia depende del uso de regímenes profilácticos, del estado oral previo a la quimioterapia y de la duración o gravedad de la neutropenia. La frecuencia de infección disminuye al resolverse la mucositis y al regenerarse los neutrófilos. Este fenómeno parece ser más una relación temporal que causal, con base en las pruebas predominantes. A pesar de la recuperación medular inicial, el paciente puede permanecer en riesgo de infección según el estado de su reconstitución inmunitaria general.

La hipoactividad de las glándulas salivales o xerostomía, secundarias a los fármacos anticolinérgicos y la disfunción del sentido del gusto se detectan inicialmente en esta fase; la toxicidad se suele resolver en 2 o 3 meses.

En los pacientes de trasplante alogénico, aunque con poca frecuencia, se pueden presentar enfermedad de injerto contra huésped (EICH) hiperaguda y ruptura, que pueden complicar el curso oral de los pacientes. La presentación clínica, por lo general, no será suficientemente diferente del diagnóstico de la lesión. La evaluación clínica se suele fundamentar en la presentación de una mucositis más grave de lo que esperaba que, a menudo, no se sana en el tiempo de recuperación normal de la mucosa, relacionada con la mucositis oral a causa de la quimioterapia.

Fase III: recuperación hematopoyética

La frecuencia y la gravedad de las complicaciones orales agudas suelen comenzar a disminuir en aproximadamente 3 o 4 semanas después del cese de la quimioterapia. La curación de la mucositis oral ulcerativa en el marco de la regeneración medular contribuye a esta dinámica. Aunque la reconstitución inmunitaria está en proceso, es posible que las defensas inmunitarias de la mucosa oral no sean óptimas. Se ha establecido de manera general que la reconstitución inmunitaria toma entre 6 y 9 meses para los pacientes con trasplante autógeno y entre 9 y 12 meses para los pacientes con trasplante alogénico que no presentan EICH crónica. De esta forma, el paciente permanece en riesgo de ciertas infecciones, como infección por cándida y por el virus del herpes simple.

Durante esta fase, las infecciones mucosíticas bacterianas se presentan con menor frecuencia, a menos que se difiera el injerto, el paciente presente EICH aguda o esté en tratamiento para la EICH. La mayoría de los centros usarán profilaxis de la infección sistémica durante este período (y, en muchos casos, por más tiempo) para reducir el riesgo de infección en general, una práctica que influye de manera positiva la tasa de gravedad tanto de las infecciones orales locales como sistémicas.

El paciente con trasplante de células madre hematopoyéticas representa una cohorte singular en este momento. Por ejemplo, el riesgo de EICH oral aguda suele surgir durante esta fase en los pacientes que han recibido un injerto alogénico.

Fase IV: reconstitución o recuperación inmunitaria de la toxicidad sistémica

Las lesiones orales están relacionadas principalmente con toxicidades vinculadas con regímenes de acondicionamiento crónico (de quimioterapia con radioterapia o sin esta) y con la EICH en el paciente alogénico. Predominan las infecciones virales tardías y la xerostomía. Las infecciones bacterianas de la mucosa no son frecuentes a menos que el paciente permanezca neutropénico o presente una EICH crónica grave.

Hay riesgo de fracaso del injerto, recidiva del cáncer y aparición de neoplasias malignas secundarias. El paciente de trasplante de células madre hematopoyéticas puede presentar manifestaciones orales de la EICH crónica durante este período.

Fase V: supervivencia a largo plazo

Los sobrevivientes de cáncer a largo plazo que se trataron con dosis altas de quimioterapia sola o con quimiorradioterapia tienen, por lo general, pocas complicaciones orales permanentes importantes.

El riesgo de complicaciones crónicas inducidas por la radiación está relacionado con la dosis total y el programa de radioterapia. Los regímenes que incorporan la irradiación total al cuerpo pueden ocasionar hipoactividad o xerostomía de las glándulas salivales,[8] lo que constituye la complicación oral que más se ha notificado. Se puede presentar disfunción de las glándulas salivares en los pacientes con trasplante autógeno y no autógeno. Otras complicaciones importantes comprenden neoplasias craneofaciales y anomalías en el desarrollo de los niños, y aparición de tumores secundarios en la región de la cabeza y el cuello.

Bibliografía
  1. Sonis ST, Woods PD, White BA: Oral complications of cancer therapies. Pretreatment oral assessment. NCI Monogr (9): 29-32, 1990.  [PUBMED Abstract]

  2. Epstein JB: Infection prevention in bone marrow transplantation and radiation patients. NCI Monogr (9): 73-85, 1990.  [PUBMED Abstract]

  3. Hong CH, Napeñas JJ, Hodgson BD, et al.: A systematic review of dental disease in patients undergoing cancer therapy. Support Care Cancer 18 (8): 1007-21, 2010.  [PUBMED Abstract]

  4. Lalla RV, Brennan MT, Schubert MM: Oral complications of cancer therapy. In: Yagiela JA, Dowd FJ, Johnson BS, et al., eds.: Pharmacology and Therapeutics for Dentistry. 6th ed. St. Louis, Mo: Mosby Elsevier, 2011, pp 782-98. 

  5. Schubert MM, Peterson DE: Oral complications of hematopoietic cell transplantation. In: Appelbaum FR, Forman SJ, Negrin RS, et al., eds.: Thomas' Hematopoietic Cell Transplantation: Stem Cell Transplantation. 4th ed. Oxford, UK: Wiley-Blackwell, 2009, pp 1589-1607. 

  6. Williford SK, Salisbury PL 3rd, Peacock JE Jr, et al.: The safety of dental extractions in patients with hematologic malignancies. J Clin Oncol 7 (6): 798-802, 1989.  [PUBMED Abstract]

  7. Overholser CD, Peterson DE, Bergman SA, et al.: Dental extractions in patients with acute nonlymphocytic leukemia. J Oral Maxillofac Surg 40 (5): 296-8, 1982.  [PUBMED Abstract]

  8. Jensen SB, Pedersen AM, Vissink A, et al.: A systematic review of salivary gland hypofunction and xerostomia induced by cancer therapies: prevalence, severity and impact on quality of life. Support Care Cancer 18 (8): 1039-60, 2010.  [PUBMED Abstract]

Tratamiento oral y dental después del cáncer

La higiene oral sistemática rutinaria es importante para reducir la incidencia y la gravedad de las secuelas orales del tratamiento del cáncer. Se debe explicar al paciente el motivo por el cual debe seguir el programa de higiene oral e informarle sobre los posibles efectos secundarios de la quimioterapia y la radioterapia del cáncer. La higiene oral eficaz es importante durante todo el tratamiento del cáncer, con énfasis en comenzar la higiene oral antes del inicio del tratamiento.[1]

El tratamiento de los pacientes que reciben quimioterapia de dosis altas o radiación al manto superior comparten ciertos principios comunes basados en el cuidado oral básico (ver la lista de sugerencias para la Higiene oral sistemática más abajo) y la reducción del trauma físico a la mucosa oral (ver la lista de Pautas para el tratamiento de dentaduras postizas y dispositivos ortodónticos en los pacientes que reciben dosis elevadas de terapia del cáncer más abajo).

Higiene oral sistemática

  • Cepillado de dientes.  [Nota: Los cepillos de dientes eléctricos y ultrasónicos son aceptables si el paciente los puede utilizar sin que le produzcan trauma.]

  • Cepillo de cerdas blandas de nailon (2 a 3 hileras).
    • Cepillarse 2 a 3 veces por día con el método Bass para limpieza del surco gingival.
    • Enjuagar con frecuencia.
    • Cepillos de espuma:
      • Emplear solo cuando un cepillo de dientes común no es viable.
      • Utilizar con enjuagues antimicrobianos cuando no es posible cepillarse ni usar el hilo dental.
      • Cepillarse los dientes 2 a 3 veces por día.
      • Enjuagar con frecuencia.

  • Dentífrico:
    • El que el paciente prefiera, si lo tolera.
      • (Nota: cuando el paciente presenta mucositis oral o enfermedad de injerto contra huésped [EICH], tolera mejor los productos sin sabor a menta que los que tienen este sabor).
    • Se recomienda utilizar fluoruro.
    • Usar solución salina al 0,9% o agua si el dentífrico produce irritación.

  • Limpieza con hilo dental:
    • Una vez al día.
    • Técnica no traumática con modificaciones según fuera necesario.

  • Enjuagues suaves:
    • Variedades:
      • Solución salina al 0,9%.
      • Solución de bicarbonato de sodio.
      • Solución salina al 0,9% más bicarbonato de sodio.
    • Usar 8 a 12 oz de enjuague, mantener en la boca y escupir hasta que se termine; repetir cada 2 a 4 horas o según sea necesario para aliviar la incomodidad.

  • Fluoruro:
    • Gel con fluoruro de sodio neutro al 1,1%.
    • Gel de fluoruro de estaño al 0,4%.
    • Cepillarse con gel de 2 a 3 minutos.
    • Escupir y enjuagar la boca suavemente.
    • Aplicar una vez al día.

  • Enjuagues antimicrobianos tópicos:
    • Enjuague oral de clorhexidina al 0,12 a 0,2% para el tratamiento de las lesiones agudas de las encías.
    • Enjuague oral con povidona yodada.
    • Enjuagar, mantener en la boca 1 a 2 minutos y escupir.
    • Repetir 2 a 4 veces por día según la gravedad de la periodontopatía.

Pautas para el manejo de prótesis dentales y aparatos ortodónticos en pacientes que reciben dosis altas de tratamiento del cáncer [1]

  • Reducir a un mínimo el uso de prótesis dentales durante las primeras 3 semanas posteriores al trasplante.
    • Usar prótesis dentales solo para comer.
    • Interrumpir su uso el resto del tiempo.

  • Limpiar dos veces al día con un cepillo blando y enjuagar bien.

  • Enjuagar en soluciones antimicrobianas cuando no se están usando.

  • Realizar procedimientos sistemáticos de limpieza de la mucosa oral 3 a 4 veces al día con los aparatos orales fuera de la boca.

  • No usar los aparatos mientras se duerme y durante períodos de dolor bucal considerable.

  • Las prótesis dentales se pueden utilizar a fin de retener medicamentos necesarios para la higiene oral (por ejemplo, fármacos antimicóticos).

  • Interrumpir el uso de aparatos desmontables hasta que cicatrice la mucositis oral.

  • Retirar las piezas ortodónticas (por ejemplo, frenillos, alambres, retenedores) antes del acondicionamiento.

Dadas las escasas pruebas que se han publicado, hay variaciones considerables de una institución a otra relacionadas con abordajes del cuidado oral básico sin fármacos específicos. En la mayoría de los protocolos de higiene oral sin fármacos, se usan enjuagues tópicos frecuentes (cada 4–6 horas) con solución salina al 0,9%. Otras intervenciones comprenden cepillado dental con dentífrico, limpieza con hilo dental, hielo picado y enjuagues con bicarbonato de sodio. El cumplimiento del paciente de estos aspectos se puede aumentar al máximo con la supervisión integrada del profesional de atención de la salud.

Los pacientes que usan prótesis dentales removibles o dispositivos ortodónticos tienen riesgo de dañar la mucosa o de provocar infecciones. Este riesgo se puede eliminar o reducir sustancialmente antes del tratamiento del cáncer con dosis altas. (Consultar la lista de las Pautas para el tratamiento de prótesis dentales y aparatos ortodónticos en pacientes que reciben dosis altas de terapia del cáncer).

El cepillado de los dientes y el hilo dental representan dos métodos simples y eficaces en función del costo para controlar la placa bacteriana dental. Esta estrategia está diseñada para reducir el riesgo de infección de los tejidos blandos orales durante la mieloablación. Los equipos oncológicos en algunos centros promueven su uso, mientras que los equipos de otros centros hacen que sus pacientes descontinúen el cepillado dental y el uso del hilo dental cuando los componentes de la sangre periférica disminuyen por debajo de los umbrales definidos (por ejemplo, plaquetas <30.000/mm3). No hay pruebas amplias que respalden un enfoque óptimo. Muchos centros adoptan la estrategia que indica que los beneficios obtenidos por cepillarse los dientes y usar hilo dental para reducir el riesgo de infecciones de las encías superan los riesgos.

Las infecciones periodontales (gingivitis y periodontitis) aumentan el riesgo de hemorragia oral; los tejidos sanos no deberían sangran. La descontinuación del cepillado dental y de la limpieza con hilo dental puede aumentar el riesgo de hemorragia gingival, infecciones orales y bacteriemia. Por lo tanto, el riesgo de infecciones y hemorragia gingival se reduce al eliminar las infecciones gingivales antes del tratamiento y al fomentar la higiene oral diaria con la eliminación de la placa bacteriana por medio de una abrasión leve con un cepillo de dientes suave o ultrasuave durante el tratamiento. El control mecánico de la placa no solo contribuye a la salud gingival, sino que también puede disminuir el riesgo de exacerbación de la mucositis oral secundaria a la colonización microbiana de las superficies mucosas lesionadas.

El cepillado y la limpieza con hilo dental se deben realizar diariamente bajo la supervisión del personal profesional.

  • Se debe utilizar un cepillo de dientes de cerdas de nailon suaves 2 o 3 veces al día con técnicas que limpian específicamente la porción gingival del diente y el surco periodontal, lo que los mantiene sin placa bacteriana.

  • Enjuagar el cepillo de dientes en agua caliente cada 15 a 30 segundos durante el cepillado lo suavizará y reducirá el riesgo de trauma.

  • Enjuagar la boca con agua o solución salina de tres a cuatro veces durante el cepillado ayudará aún más a la eliminación de la placa dental que se suelta durante el cepillado.

  • Se deben evitar los enjuagues que contienen alcohol.

  • Se debe escoger un dentífrico con sabor relativamente neutro porque los saborizantes pueden irritar el tejido blando.

  • Se debe secar los cepillos de dientes al aire entre cepillados.

  • Aunque se ha indicado el uso de desinfectantes, no se ha logrado probar la utilidad de su uso rutinario para la limpieza del cepillo de dientes.

  • Se pueden sustituir los cepillos ultrasónicos por los manuales si los pacientes están debidamente instruidos sobre su uso.

Los pacientes que sepan usar bien el hilo dental sin lesionar los tejidos gingivales pueden continuar su uso durante la administración de la quimioterapia. La limpieza con hilo dental permite retirar la placa bacteriana interproximal y así, contribuir a la salud de las encías. Al igual que con el cepillado dental, esta intervención se debe realizar bajo la supervisión del personal profesional para asegurar su inocuidad.

Se debe limpiar la cavidad oral después de las comidas:

  • Si hay xerostomía, se puede acumular placa y residuos de los alimentos como efecto de la reducción de la función salival y podría ser necesario una higiene más frecuente.

  • Se deben limpiar las dentaduras postizas con un producto para este fin todos los días, y cepillar y enjuagar después de cada comida.

  • Es posible que el enjuague bucal no sea suficiente para una limpieza completa de los tejidos orales; a menudo, es necesario la eliminación de la placa con métodos mecánicos.

  • Hay que tener mucho cuidado con el uso de los diversos utensilios para la higiene bucal disponibles; el hilo dental, los cepillos interproximales y los palillos en cuña, pueden lastimar el tejido oral que ya se encuentra debilitado por la quimioterapia.

  • Los toothettes o hisopos esponjosos, tienen una capacidad limitada para limpiar la dentadura; sin embargo, pueden ser útiles para limpiar las prominencias alveolares maxilares o mandibulares de áreas edéntulas, del paladar y de la lengua.

Es importante evitar la resequedad labial para reducir el riesgo de lesión tisular. la respiración por la boca o la xerostomía secundaria a los fármacos anticolinérgicos que se usan para tratar las náuseas pueden inducir esta afección. La EICH de los labios puede contribuir también a su resequedad en los trasplantes alogénicos de los pacientes. Los productos para el cuidado labial contienen aceites y ceras a base de petróleo que pueden ser útiles. Sin embargo, las cremas y ungüentos a base de lanolina pueden ser más eficaces al humectar o lubricar los labios y, por lo tanto, proteger contra este tipo de traumas.

Bibliografía
  1. Schubert MM, Peterson DE: Oral complications of hematopoietic cell transplantation. In: Appelbaum FR, Forman SJ, Negrin RS, et al., eds.: Thomas' Hematopoietic Cell Transplantation: Stem Cell Transplantation. 4th ed. Oxford, UK: Wiley-Blackwell, 2009, pp 1589-1607. 

Mucositis oral

A menudo, los términos mucositis oral y estomatitis se usan indistintamente en el entorno clínico, pero no se refieren a procesos idénticos.

Mucositis oral:

  • Describe la inflamación de la mucosa oral producida por los fármacos quimioterapéuticos o la radiación ionizante.[1-3]
  • Por lo general, se manifiesta como eritema o ulceraciones.
  • Podría exacerbarse mediante factores locales.

Estomatitis:

  • La estomatitis se refiere a cualquier trastorno inflamatorio de los tejidos orales, como la mucosa, la dentadura o los periápices y el periodoncio.
  • Comprende tanto infecciones de los tejidos orales como mucositis.

El riesgo de mucositis oral se ha caracterizado tradicionalmente por variables con base en el paciente o en el tratamiento.[4] El modelo actual de la mucositis oral implica una trayectoria compleja de cambios moleculares, celulares y tisulares. Cada vez hay más pruebas de que estas lesiones están regidas por factores genéticos,[5-8] caracterizados, en parte, por la regulación ascendente del factor nuclear Κ β y las citocinas inflamatorias (por ejemplo, factor de necrosis tumoral α) e interleucina 1 además de la lesión de células basales del epitelio. Un conocimiento amplio de la causa con base molecular de la lesión ha contribuido a la creación de fármacos dirigidos para uso clínico.[9] La fase de investigación de nuevos fármacos (por ejemplo, el factor trébol intestinal humano recombinante) [10] puede llevar a nuevos avances estratégicos en la capacidad de los médicos de personalizar la prevención y tratamiento de la mucositis oral en el futuro.[11]

La mucositis eritematosa suele aparecer 7 o 10 días después de comenzar el tratamiento del cáncer de dosis altas. Los médicos deben permanecer alerta a la posibilidad de un aumento de toxicidad con dosis intensificadas o duración extendida del tratamiento en ensayos clínicos que muestran toxicidad de la mucosa gastrointestinal. La quimioterapia de dosis alta, como la que se utiliza en el tratamiento de la leucemia y en los regímenes del trasplante de células madre hematopoyéticas, puede producir mucositis grave. Esta enfermedad es de resolución espontánea si no se complica por una infección y suele sanar en 2 a 4 semanas después del cese de la quimioterapia citotóxica.

La evaluación sistemática de la cavidad oral después del tratamiento permite identificar las lesiones temprano.[12-16] La higiene oral y otros cuidados de apoyo son importantes para reducir al mínimo la gravedad de la lesión.

En un esfuerzo por normalizar la medición de la integridad de las mucosas, se han creado escalas de evaluación oral para determinar el grado de estomatitis al caracterizar las alteraciones de los labios, la lengua, las membranas mucosas, las encías, los dientes, la faringe, la calidad de la saliva y la voz.[12-14] Se han creado instrumentos específicos de evaluación para valorar las dimensiones funcionales y observables de la mucositis. Estos instrumentos de evaluación varían en complejidad.

Pacientes que reciben quimiorradioterapia y trasplante de células madre hematopoyéticas

Tratamiento de la mucositis

Los profesionales de la salud deben emplear medidas profilácticas y opciones de tratamiento con los pacientes en un entorno clínico adecuado. Las siguientes son las recomendaciones específicas para disminuir la mucositis oral:

  • Tener una buena higiene oral.
  • Evitar las comidas y bebidas picantes, ácidas, duras o calientes.
  • Usar un dentífrico con sabor suave.
  • Usar un enjuague bucal salino con peróxido 3 o 4 veces al día.

En 2007, se publicaron las pautas actualizadas de la American Society of Clinical Oncology para la prevención y tratamiento de la mucositis [17] que incluyen las siguientes terapias:

  • Palifermina para la mucositis oral relacionada con el trasplante de células madre.
  • Amifostina para la proctitis por radiación.
  • Crioterapia para la mucositis oral inducida por dosis altas de melfalán.

Las siguientes son las recomendaciones específicas contra prácticas particulares:

  • No usar glutamina sistémica para la prevención de la mucositis gastrointestinal.
  • No usar sucralfato o pastillas antibióticas para la mucositis inducida por la radiación.
  • No usar enjuagues bucales con factores estimulantes de colonias de granulocitos macrófagos.

La mucositis oral en pacientes con trasplante de células madre hematopoyéticas, produce toxicidades de importancia clínica que requieren la intervención de profesionales especialistas en múltiples campos.[18-25] La lesión puede aumentar el riesgo de infección sistémica,[1] producir dolor de importancia clínica [26][Grado de comprobación: II] y causar hemorragia oral. También puede afectar las vías respiratorias superiores hasta el punto en que se requiera la intubación endotraqueal. A veces es necesario acudir a la nutrición parenteral total porque el paciente no es capaz de recibir alimentación enteral.

Una vez se presenta mucositis, su gravedad y el estado hematológico del paciente determinan el tratamiento oral. Es fundamental tener una higiene oral meticulosa y aliviar los síntomas. Entre las pautas establecidas para el cuidado oral, se incluyen la evaluación oral dos veces al día de los pacientes hospitalizados y el cuidado oral continuo (mínimo cada cuatro horas y a la hora de acostarse), cuya frecuencia debe aumentar según aumenta la gravedad de la mucositis.

Los protocolos de higiene oral comprenden, por lo general, la limpieza no traumática de la mucosa oral, el mantenimiento de la lubricación de los labios y los tejidos orales y el alivio del dolor y la inflamación. Varias organizaciones de profesionales de la salud han producido pautas con base en pruebas sobre la mucositis oral. Estas organizaciones incluyen las siguientes, pero no se limitan a estas:

  • Multinational Association of Supportive Care in Cancer/International Society of Oral Oncology [17]

  • National Comprehensive Cancer Network [27]

  • European Society of Medical Oncology [11]

  • European Oncology Nursing Society

  • The Cochrane Collaboration [28,29]

En muchos casos, las recomendaciones de todas estas organizaciones son similares. Sin embargo, la Cochrane Collaboration usa un enfoque de metanálisis y, por lo tanto, proporciona un contexto único para los propósitos de creación de pautas.

La palifermina (Kepivance), también conocida como factor de crecimiento del queratinocito 1, se aprobó para disminuir la incidencia y la duración de la mucositis oral grave en pacientes con cánceres hematológicos que se someten a acondicionamiento con quimioterapia de dosis alta, con radioterapia o sin ésta, seguida de tratamiento con células madre hematopoyéticas de último recurso.[9][Grado de comprobación: I] El régimen de dosificación estándar consiste en tres dosis diarias antes del acondicionamiento y tres dosis diarias adicionales comenzando el día 0 (día del trasplante). En un ensayo aleatorizado controlado con placebo, la palifermina también mostró reducir la incidencia de mucositis oral en los pacientes con cáncer colorrectal metastásico tratados con quimioterapia a base de fluorouracilo.[30][Grado de comprobación: I] Además, una sola dosis de palifermina previno la mucositis oral grave en pacientes con sarcoma y que recibían quimioterapia con base en la doxorrubicina.[31][Grado de comprobación: I]

En dos ensayos aleatorizados controlados con placebo de pacientes con cáncer de cabeza o cuello sometidos a quimioterapia posoperatoria y de pacientes sometidos a quimiorradioterapia definitiva para el cáncer de cabeza o cuello localmente avanzado, la palifermina intravenosa administrada semanalmente durante 8 semanas redujo la mucositis oral grave,[32,33][Grado de comprobación: I] según la gradación realizada por los proveedores mediante evaluaciones estándar de la toxicidad y durante la quimioterapia multicíclica.[31] En ninguno de los ensayos los resultados notificados por los pacientes en relación con el dolor en la boca y la garganta y con la interrupción o el cumplimiento del tratamiento no fueron significativamente diferentes entre los grupos. En un estudio, el uso de analgésicos opioides tampoco fue significativamente diferente entre los grupos.[33]

Las pruebas obtenidas de varios estudios han respaldado la posible eficacia del tratamiento con láser de grado bajo, además del cuidado oral para disminuir la duración de la mucositis oral inducida por la quimioterapia en los niños.[34][Grado de comprobación: I][35][Grado de comprobación: I]

Tratamiento de la mucositis

  • Enjuagues suaves:
    • Solución salina al 0,9%.

    • Solución de bicarbonato de sodio.

    • Solución salina o solución de bicarbonato de sodio al 0,9%.

  • Anestésicos tópicos:
    • Lidocaína: viscosa, ungüentos, aerosoles.

    • Benzocaína: aerosoles, geles.

    • Clorhidrato de hidiclonina (HCl) al 0,5 o 1,0%.

    • Solución de difenhidramina.

  • Fármacos que revisten la mucosa:
    • Amphojel.

    • Kaopectate.

    • Fármacos formadores de película de hidroxipropilo metilcelulosa (por ejemplo, Zilactin).

    • El Gelclair (aprobado por la Administración de Alimentos y Medicamentos de los EE.UU. [FDA] como un dispositivo).

  • Analgésicos:
    • Enjuague tópico: HCl de benzidamina (no está aprobado en los Estados Unidos).

    • Medicamentos opioides: orales, intravenosos (por ejemplo, bolo, infusión continua, analgesia controlada por el paciente [ACP]), parches, trasmucosos.

  • Factor de crecimiento (factor de crecimiento de queratinocito-1):
    • Palifermina (aprobada por la FDA en diciembre de 2004 para disminuir la incidencia y duración de la mucositis oral grave en pacientes que reciban quimioterapia de dosis alta con radioterapia o sin esta, seguida de trasplante de médula ósea en los cánceres hematológicos).

El tratamiento de la mucositis oral por vía tópica se debe enfocar en la eficacia, la aceptación del paciente y la dosificación apropiada. Se suele usar un enfoque escalonado con evolución de una etapa a otra de la manera siguiente:

  • Enjuagues suaves (por ejemplo, solución salina normal al 0,9% o de bicarbonato de sodio).

  • Fármacos para recubrir de la mucosa (por ejemplo, soluciones antiácidas, soluciones de caolín).

  • Fármacos lubricantes hidrosolubles, como saliva artificial para la xerostomía.

  • Anestésicos tópicos (por ejemplo, lidocaína viscosa, benzocaína en gel o aerosol, diclonina en enjuague, soluciones de difenhidramina).

  • Fármacos que forman una película de celulosa para cubrir las lesiones ulcerativas localizadas (por ejemplo, hidroxilpropilcelulosa).

La solución salina normal se prepara agregando aproximadamente una cucharadita de sal de mesa a 32 oz de agua. La solución se puede administrar a temperatura ambiente o refrigerada, de acuerdo con la preferencia del paciente. El paciente se debe enjuagar y hacer gárgaras con aproximadamente una cucharada de solución en la boca, y después escupirla; esto se puede repetir tantas veces como sea necesario para mantener el bienestar oral. Se puede agregar bicarbonato de sodio (1 a 2 cucharadas/cuarto), si la saliva está viscosa. La solución salina puede mejorar directamente la lubricación oral, así como estimular las glándulas salivales para aumentar el flujo de saliva.

Para mantener la higiene oral, se debe utilizar un cepillo suave que se debe remplazar con frecuencia.[17] Los cepillos de hisopo con esponja no limpian eficazmente los dientes y no se deben considerar un sustituto rutinario del cepillo de cerdas de nailon suaves; además, la superficie rústica de las esponjas podrían irritar y dañar la superficie de las mucosas opuestas a la superficie dental que se cepilla.

Con base en los estudios sobre la capacidad de curación de las lesiones en la mucosa no oral, no se recomienda el uso preventivo repetido de enjuagues de peróxido de hidrógeno para la higiene bucal diaria, sobre todo, si hay mucositis debido a las posibles lesiones a los fibroblastos y queranocitos, que pueden ocasionar retraso en la cicatrización de la lesión.[36-39] Puede ser útil usar peróxido de hidrógeno al 3% diluido 1:1 con agua o con solución salina normal para extraer residuos hemorrágicos; sin embargo, este enfoque solo se debe usar por 1 o 2 días debido a que el uso más prolongado puede interferir en la cicatrización temprana de las lesiones de la mucosa relacionadas con la hemorragia.[40]

Se prefiere la aplicación tópica focal de fármacos anestésicos a la administración tópica oral amplia, a menos que el paciente requiera mayor alivio del dolor. Los siguientes productos pueden dar alivio:

  • Lidocaína viscosa al 2%
  • Solución de difenhidramina
  • Una de las muchas mezclas preparadas de forma extemporánea que combine las siguientes sustancias protectoras con anestésicos tópicos:
    • Leche de magnesia.
    • Caolín con suspensión de pectina.
    • Mezclas de aluminio.
    • Suspensiones de hidróxido de magnesio (muchos de los antiácidos).

El uso de enjuagues tópicos anestésicos preparados debe ponderarse cuidadosamente con relación al costo de su preparación y su eficacia real.

La irrigación se debe hacer antes de administrar el medicamento tópico, ya que quitar los residuos y la saliva permite recubrir mejor los tejidos orales y evita que el material se acumule. Los enjuagues frecuentes limpian y lubrican los tejidos, evitan la formación de costras y alivian el dolor de las mucosas y las encías.

Cuando las estrategias anestésicas tópicas ya no son suficientes para producir un alivio clínico, se deben administrar analgésicos sistémicos. Se suelen usar opioides;[26][Grado de comprobación: II] la combinación de catéteres intravenosos crónicos y las bombas computarizadas de administración de fármacos para la ACP han aumentado significativamente la eficacia del control del dolor intenso de la mucositis, mientras que permite la reducción de la dosis y de los efectos secundarios de los analgésicos narcóticos. Los fármacos antinflamatorios no esteroides que afectan la adhesión de plaquetas y dañan la mucosa gástrica están contraindicados, en especial, en presencia de trombocitopenia.

Aunque la mucositis sigue siendo una de las toxicidades limitantes de la dosis de fluorouracilo (5-FU), la crioterapia puede ser una opción para prevenir la mucositis oral. Dado que la semivida del FU-5 es corta (5–20 minutos), se indica a los pacientes a tener hielo picado en la boca durante 30 minutos, comenzando 5 minutos antes de la administración del 5-FU.[41][Grado de comprobación: I] La crioterapia oral se ha estudiado en pacientes que reciben regímenes de acondicionamiento con melfalán de dosis altas, el cual se administra junto con el trasplante;[42,43] es necesaria más investigación.

Se han promovido muchos fármacos y protocolos para tratar o evitar la mucositis.[44-46] El enjuague de alopurinol y la vitamina E se ha mencionado como fármacos que disminuyen la gravedad de la mucositis, aunque este efecto no se haya comprobado adecuadamente en ensayos clínicos controlados. La prostaglandina E2 no fue eficaz como profilaxis para la mucositis oral después del trasplante de médula ósea, aunque hay estudios que indican que la prostaglandina E2 puede ser eficaz si se administra mediante un protocolo diferente de dosificación.

Ensayos clínicos en curso

Consultar la lista del NCI de estudios o ensayos clínicos sobre cuidados médicos de apoyo y paliativos que se realizan en los Estados Unidos y que actualmente aceptan participantes. Para realizar la búsqueda, usar el término en inglés mucositis. La lista de ensayos se puede reducir aun más por lugar, medicamento, intervención y otros criterios. Nota: los resultados obtenidos solo estarán disponibles en inglés.

Asimismo, se dispone de información general sobre ensayos clínicos en el portal de Internet del NCI.

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Dolor orofacial en los pacientes con cáncer

El dolor en los pacientes con cáncer puede surgir a partir de la aparición de la enfermedad y durante la supervivencia y obedecer a los siguientes factores:[1]

  • Enfermedad maligna.
  • Complicaciones agudas o crónicas del tratamiento del cáncer.
  • Causas coincidentes y no relacionadas con el cáncer.

El dolor del cáncer ocasiona un aumento de la morbilidad, una disminución del estado funcional, un aumento de la ansiedad y la depresión y una disminución de la calidad de vida (CV). Las siguientes son las dimensiones del dolor agudo o crónico:

  • Sensorial
  • Fisiológica
  • Afectiva
  • Cognitiva
  • Conductual
  • Sociocultural

El tratamiento del dolor de la cabeza y el cuello, y del dolor oral puede ser especialmente complicado debido a que comer, hablar, deglutir y otras funciones motoras de la cabeza, el cuello y la orofaringe desencadenan dolor de manera constante.

Dolor orofacial debido al cáncer

El dolor agudo y crónico del cáncer puede obedecer a varios factores, como los siguientes:

  • Dolor por la enfermedad maligna:
    • Cáncer local o regional.
    • Compromiso oral en el cáncer sistémico o hematopoyético.
    • Enfermedad metastásica.
  • Dolor por el tratamiento:
    • Cirugía.
    • Radiación.
    • Quimioterapia.
  • Dolor sin relación con la enfermedad.

Con frecuencia, el dolor en el momento del diagnóstico es de baja intensidad, pero se suele tornar más frecuente y grave conforme avanza la enfermedad. Los efectos de tumores locales o distantes pueden causar el dolor del cáncer. La invasión directa del cáncer puede ocasionar dolor como resultado de mecanismos neuropáticos e inflamatorios. Para lograr la prevención y el tratamiento eficaces del dolor del cáncer, es necesario conocer los factores y mecanismos implicados.

Se calcula que entre 45 y 80% de todos los pacientes de cáncer tienen un manejo inadecuado del dolor. De 75 a 90% de los pacientes de cáncer terminal o avanzado pueden sentir dolor, el cual puede estar presente en hasta 85% de los pacientes con cánceres de cabeza y cuello (CCC) en el momento del diagnóstico.

El dolor orofacial relacionado con el tratamiento del cáncer es un efecto adverso bien conocido del tratamiento. El dolor que produce la mucositis oral es la queja más frecuente de los pacientes durante el tratamiento del cáncer. La mucositis grave y dolorosa está relacionada con un ingreso hospitalario adicional y durante tiempo más prolongado, lo que conlleva a una dilación, interrupción o alteración de los protocolos terapéuticos de cáncer que pueden afectar el pronóstico, la CV y costo del tratamiento. La enfermedad de injerto contra huésped (EICH) es una complicación habitual del trasplante de células hematopoyéticas (TCH), que se presenta en 25 a 70% de los pacientes; por lo general, las lesiones orales son dolorosas.

Además de los CCC, las manifestaciones orales de la leucemia y el linfoma pueden causar dolor y pérdida de la funcionalidad. Los linfomas y las leucemias pueden inducir dolor mediante la infiltración de estructuras sensibles a este y mediante infecciones orales secundarias. El mieloma múltiple, con frecuencia, se presenta con dolor y cuando está relacionado con los dientes, representa un reto para el diagnóstico. Las neoplasias malignas intracraneales pueden dar origen al dolor orofacial y a las cefaleas. Aun en pacientes con diagnóstico de cáncer, es difícil el pronóstico de metástasis intracraneal de cefalea nueva o modificada.

El dolor se puede presentar de forma similar a la neuralgia trigeminal clásica. El dolor en la mandíbula puede ser a causa del cáncer metastásico y de los tumores que surgen de la mama, la próstata, la tiroides, el pulmón y el riñón, son propensos a diseminarse a los huesos de la cabeza y el cuello; esto se observa, con mayor frecuencia, en la mandíbula posterior. En más del 60% de los pacientes, la primera indicación de una neoplasia maligna distante sin descubrir, puede ser una metástasis en la región oral. Los pacientes con cáncer de la nasofaringe dan cuenta de un dolor que puede reflejarse en la región de la articulación temporomandibular y pasar como un trastorno temporomandibular. Hay informes de que el dolor orofacial se ha presentado en pacientes con cáncer distante no metastásico, por lo general, en los pulmones.

Se piensa que el mecanismo del dolor es consecuencia del compromiso del nervio vago o frénico. Los procesos paraneoplásicos se pueden presentar con neuropatía periférica, en particular, en pacientes de cáncer de pulmón y linfoma. Habitualmente, se informa de neuropatías en pacientes con neoplasias malignas (1,7–5,5%) debido a los efectos directos del tumor, los síndromes paraneoplásicos y los efectos tóxicos relacionados con el tratamiento.

Dolor orofacial debido al tratamiento del cáncer

El efecto secundario oral agudo más común de la radioterapia o la quimioterapia del cáncer es la mucositis oral. La mucositis oral y los dolores relacionados son los síntomas que causan mayor aflicción en los pacientes que reciben radioterapia a la cabeza y el cuello y regímenes quimioterapéuticos intensivos que inducen neutropenia. La combinación de radioterapia y quimioterapia produce un aumento de la frecuencia, gravedad y duración de la mucositis. (Para mayor información, consultar la sección de este sumario sobre Mucositis oral).

El dolor provocado por la mucositis puede interferir con las actividades cotidianas en por lo menos un tercio de los pacientes, y con las actividades sociales y el humor en más de la mitad de estos. El dolor de la mucosa puede persistir mucho tiempo después de que desaparezca la mucositis. Son comunes los informes que dan cuenta de sensibilidad en la mucosa al año de seguimiento, lo que indica que los síntomas crónicos pueden tener relación con el cambio en los tejidos, como la atrofia epitelial o la neuropatía.

El dolor orofacial después del tratamiento del CCC puede obedecer a síndromes musculoesqueléticos, como los trastornos temporomandibulares relacionados con fibrosis muscular, cicatrización y desalineamiento de la mandíbula. La cirugía ablativa puede conllevar a defectos tisulares que pueden causar pérdida significativa de la función orofacial. El resecado del maxilar superior y el inferior conlleva una disfunción sensorial y más de la mitad de los pacientes presentan hiperalgesia regional o alodinia. Los puntajes del dolor luego de una cirugía de CCC son más altos para los cánceres de la cavidad oral, seguidos de los cánceres de laringe u orofaringe.

A más de seis meses de la cirugía, se puede observar una disfunción que obedece a dolor moderado o intenso en aproximadamente un tercio de los pacientes. Por lo habitual, se usan analgésicos y fisioterapia para el tratamiento del dolor de estos pacientes. Los supervivientes a largo plazo de CCC (>3 años) continúan presentando más dolor y problemas funcionales. El dolor relacionado con la cirugía implica mecanismos del dolor inflamatorio y neuropático.

La osteonecrosis posradiación y la osteonecrosis relacionada con bisfosfonatos son complicaciones orales reconocidas por su capacidad de provocar dolor; sus presentaciones clínicas incluyen dolor, edema y exposición ósea. La EICH oral representa una manifestación local de enfermedad sistémica después del TCH que puede causar dolor artrítico y mucosítico. La reactivación viral de los virus del herpes puede causar dolor. La neuralgia posherpética puede producir dolor crónico que ocasiona parestesia dolorosa en el área afectada, la cual puede persistir por años.

Tratamiento del dolor en los pacientes de cáncer

El tratamiento del dolor se debe dirigir al diagnóstico de los factores etiológicos, los mecanismos del dolor implicados y la intensidad del dolor. (Para mayor información, consultar el sumario del PDQ sobre Dolor). Los siguientes son los mecanismos del dolor del cáncer:

  • Inflamación.
    • Enfermedad maligna.
    • Complicaciones del tratamiento.
    • Infección.
  • Invasión tumoral, presión en las estructuras o ulceración en la superficie de la mucosa.
  • Dolor nociceptivo.
  • Dolor neuropático.
Tratamiento del dolor por mucositis oral

El dolor de la mucositis oral se relaciona con una liberación de citocinas proinflamatorias y neurotransmisores que activan los nocirreceptores en el sitio de la lesión y puede aumentar por una infección secundaria de la mucosa. El dolor se ve influido por el grado de ansiedad, depresión, variaciones socioculturales, y calidad y cantidad del sueño.

Enfoques tópicos para el alivio del dolor de la mucosa

Los anestésicos tópicos presentan un efecto de duración limitada en el dolor de la mucositis (15–30 minutos), puede escocer sobre la mucosa dañada, y afectar el gusto y el reflejo de arcada. Algunos pacientes aplican anestesia local directamente al sitio específico de ulceración, pero no se tienen informes de estudios controlados.

Con frecuencia, los anestésicos tópicos se mezclan con sustancias de recubrimiento microbianas, como la leche de magnesia, la difenhidramina o la nistatina, pero no han sido objeto de estudios controlados. Sin embargo, estas mezclas causan la dilución de cada componente, que podría limitar el efecto terapéutico. Además, varias sustancias en la mezcla pueden interactuar, al reducir los efectos de los componentes.

La benzidamina tópica (que no está disponible en los Estados Unidos), es un fármaco antinflamatorio analgésico y anestésico que ha mostrado reducir el dolor de la mucositis oral y la necesidad de analgésicos sistémicos en estudios controlados aleatorizados.[2] Los siguientes son otros enfoques tópicos:

  • Una aplicación única de doxepina tópica, un antidepresivo tricíclico, en los pacientes de cáncer produce analgesia por 4 horas o más.[1] Además de producir el alivio prolongado del dolor, la aplicación de doxepina tópica a la mucosa dañada no causa ardor.

  • La morfina tópica se ha mostrado eficaz en el alivio del dolor,[1] pero hay preocupación sobre dispensar volúmenes grandes de este medicamento.

  • El fentanilo tópico, preparado en forma de pastilla para chupar, mostró aliviar el dolor de la mucositis oral en un estudio aleatorizado controlado con placebo.

  • La capsaicina tópica se ha estudiado para el control del dolor de la mucositis oral,[3] pero su tolerancia por parte de los pacientes es precaria. La iniciación del pretratamiento con capsaicina puede representar un enfoque para desensibilizar a los pacientes antes de que se establezca la mucositis.

Hay ciertas sustancias tópicas para reducir el dolor de la mucositis. Las sustancias recubiertas, como el sucralfato, pueden desempeñar una función en el tratamiento del dolor mucosítico, pero no reducen el daño tisular.

Medicamentos sistémicos

Las siguientes son las estrategias para el tratamiento del dolor dirigidas al mecanismo del diagnóstico y el dolor:

  • Anestésicos o analgésicos tópicos.
    • Tratamiento tópico antes que sistémico; si los tópicos son eficaces, continuar al tiempo que se añaden analgésicos sistémicos.

  • Analgésicos sistémicos.

  • Medicamentos adyuvantes (relajantes musculares, antiinflamatorios, ansiolíticos, antidepresivos y anticonvulsivos).

  • Terapia adyuvante (fisioterapia, relajación, terapia conductual cognoscitiva, consejería).

  • Radioterapia paliativa.

Las siguientes son las técnicas adicionales que no involucran fármacos para el manejo del dolor en oncología:

  • Estimulación nerviosa eléctrica transcutánea.
  • Compresas húmedas frías y calientes.
  • Hipnosis.
  • Acupuntura.
  • Enfoques psicológicos:
    • Distracción.
    • Relajación o imaginería.
    • Tratamiento cognoscitivo o conductual.
    • Terapia musical, dramaterapia.
    • Consejería.

Las siguientes son las sugerencias para el uso de opioides para el dolor del cáncer:

  • Usar la dosis eficaz más baja.

  • Fundamentar las recetas contingentes de corta duración en las características del fármaco.

  • Administrar analgésicos, en caso de dolor intercurrente.

  • Combinar con analgésicos no opioides.

  • Proveer tratamiento o profilaxis para el estreñimiento.

  • Evaluar el dolor con regularidad y modificar su tratamiento según el control del dolor.

  • Seguir las pautas de la Organización Mundial de la Salud (OMS) sobre la escalera analgésica

La Escalera analgésica de la OMS es una estrategia de tres pasos para el manejo del dolor en los pacientes de cáncer.[4] El tratamiento del dolor se debe enfocar en su intensidad; para un mejor control del dolor, se puede usar la dosis más baja de opioides fuertes, en lugar de opioides suaves (paso 3 de la escalera de la OMS).[5,6]

Los analgésicos se deben administrar de forma contingente de corta duración a fin de crear un estado continuo de analgesia; cuando se hace necesario, el medicamento debe estar disponible para manejar el dolor intercurrente. Se deben tomar en cuenta medicamentos adyuvantes, como los antidepresivos tricíclicos, la gabapentina y otros medicamentos analgésicos de acción central, particularmente, a la luz del entendimiento de los mecanismos neuropáticos comunes involucrados en el dolor de cáncer (ver la lista de mecanismos del dolor).[6-8] Son necesarias la evaluación regular del dolor y la modificación de los medicamentos para el dolor.

El fentanilo transcutáneo se usa ampliamente en el tratamiento de duración prolongada para el manejo del dolor en el entorno ambulatorio. La ciclooxigenasa-2 (COX-2) se regula en sentido ascendente en la mucositis; por lo tanto, los inhibidores del COX-2 constituyen posibles fármacos que pueden incidir en el dolor y en la evolución de la mucositis.

Se deben administrar medicamentos adyuvantes además de analgésicos. En un ensayo controlado aleatorizado, se estudiaron pacientes con dolor neuropático del cáncer y que recibían amitriptilina además de morfina.[9][Grado de comprobación: I] Se observó un efecto analgésico adicional limitado y un aumento de la somnolencia, confusión y boca seca; sin embargo, la acción central de la amitriptilina puede mejorar el sueño.

La gabapentina es un bloqueador del canal de calcio dependiente de voltaje que se usa en el manejo de una variedad de afecciones dolorosas y puede mejorar el control del dolor cuando se usa junto con la morfina en los pacientes de cáncer. Los medicamentos que afectan el receptor de N-metil-D-aspartato pueden afectar el dolor neuropático; la gabapentina es uno de estos y es bien tolerada. Los siguientes son otros fármacos que se pueden usar en el tratamiento del dolor:

  • Canabinoides.
  • Agonistas de los receptores adrenérgicos α-2.
  • Nicotina.
  • Lidocaína.
  • Ketamina.

En general, la adicción en el tratamiento con opioides no es una preocupación para los pacientes de cáncer; el enfoque debe ser la intensificación a opioides más fuertes según se necesite (con base en la evaluación) y en enfoques adyuvantes para proveer un alivio adecuado del dolor. Sin embargo, los médicos siempre deben estar alerta de posibles conductas en las que el paciente busque el medicamento.

La tolerancia y los efectos secundarios físicos, como el estreñimiento, las náuseas, los vómitos, la obnubilación mental, se presentan con opioides y se debe tratar, de ser posible, de forma profiláctica. Se deben iniciar los ablandadores de heces y otros enfoques para el tratamiento de los intestinos junto con la receta inicial de opioides. Se debe evaluar con regularidad qué tan adecuado es este enfoque.

Estrategias para el tratamiento no farmacológico del dolor

En ensayos aleatorizados, la hipnosis ha mostrado ser una estrategia útil para el tratamiento del dolor en los pacientes de cáncer. Se han descrito técnicas psicológicas adicionales, como la orientación, la distracción, las técnicas de relajación y otros programas de entrenamiento conductual y cognoscitivo (ver la lista de enfoques psicológicos para las técnicas de tratamiento del dolor).

El tratamiento físico del dolor orofacial comprende el uso de hielo picado para refrescar la boca, compresas frías y fisioterapia. La acupuntura (para mayor información en inglés, consultar el sumario del PDQ en inglés sobre Acupuntura), estimulación nerviosa transcutánea, terapia de grupo, autohipnosis, relajación, imaginería, entrenamiento conductual cognoscitivo y terapia de masaje, se han tenido en cuenta en el alivio del dolor de los pacientes con cáncer. La relajación y la imaginería pueden aliviar el dolor ocasionado por la mucositis oral.[1,3];[10][Grado de comprobación: I][11]

Resumen sobre el dolor orofacial

El dolor orofacial es común en los pacientes con cáncer y puede obedecer al cáncer mismo y a su tratamiento. El dolor orofacial se relaciona, a menudo, con el cáncer locorregional, pero también puede ser un signo de cáncer sistémico o distante.

El tratamiento del dolor requiere de un diagnóstico de las diversas causas y mecanismos del dolor en los pacientes con cáncer. Los médicos deben obtener, con regularidad, una evaluación del dolor durante el tratamiento de pacientes con dolor relacionado con el cáncer. Debido a que el dolor es, con frecuencia, multifactorial el abordaje de cada una de las dimensiones del dolor del paciente puede mejorar el control del dolor. Se debe prestar atención al estado general de salud del paciente, así como a su salud oral.

Es importante reconocer y manejar los efectos secundarios del tratamiento analgésico, en especial, aquellos inducidos por los opioides y los medicamentos adyuvantes. El uso de un tratamiento tópico eficaz para el dolor con la lesión mucosítica oral inicial permitiría una reducción de la duración o de la dosis de los medicamentos sistémicos. Es esencial estar consciente de los enfoques adyuvantes para el tratamiento; se deben tener en cuenta tanto los fármacos como los tratamientos complementarios con pruebas de su efecto.

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Infecciones

Las funciones múltiples de la barrera protectora relacionadas con la mucosa oral normal afectan directamente el riesgo de infección aguda. La mucosa oral normal reduce los índices de microorganismos orales que colonizan la mucosa al mudar la capa de superficie y también limita la penetración de muchos compuestos en el epitelio al mantener una barrera química.[1] La función normal de las glándulas salivales favorece la salud de la mucosa.

En el paciente inmunodeprimido, la mucositis oral se puede complicar con infecciones. Algunos organismos específicos pueden tener una función en la regulación hacia arriba de las citocinas proinflamatorias por medio de los productos metabólicos bacterianos, como los liposacáridos. Además, los organismos orales se pueden diseminar sistémicamente en el ámbito de la mucositis oral ulcerativa y de la neutropenia profunda y prolongada.[2-5]

Tanto la microflora endógena como los patógenos adquiridos en el hospital, se han relacionado con bacteriemia e infecciones sistémicas. Al reducirse la cantidad absoluta de neutrófilos por debajo de 1.000/mm3 , aumenta la incidencia y gravedad de las infecciones.[6] Los pacientes con neutropenia prolongada tienen un riesgo mayor de presentar complicaciones infecciosas graves.[7,8] La función salival afectada puede elevar el riesgo de infección de origen oral.

Otros sitios orales, incluso la dentadura, los periápices y el periodoncio, pueden también infectarse gravemente durante la mielodepresión como resultado de las dosis altas de quimioterapia.[9-12] En una revisión sistemática de las bases de datos MEDLINE/PubMed y EMBASE en busca de artículos publicados entre el 1 de enero de 1990 y el 31 de diciembre de 2008, se informó (a partir de tres estudios) que la prevalencia ponderada de infección y absceso dental durante la quimioterapia fue de 5,8% (error estándar, 0,009; intervalo de confianza [IC] 95%, 1,8–9,7).[13] El tratamiento odontológico antes del inicio de la terapia citorreductora disminuye, en gran medida, el riesgo de estas complicaciones infecciosas.[14-16]

Infección bacteriana

Se han presentado cambios en las características infecciosas de los pacientes mielodeprimidos en las tres últimas décadas. Esta característica epidemiológica en evolución ha sido provocada por varios factores, como el uso de regímenes antimicrobianos profilácticos y terapéuticos, así como una reducción del grado y la duración de la mielodepresión con la terapia del factor de crecimiento.[17] Los organismos grampositivos, incluidas las especies viridans streptococcus y Enterococci, se relacionan con infecciones sistémicas de origen oral. Además, todavía preocupan los patógenos gramnegativos, entre los que figuran la Seudomonas aeruginosa, especies de Neisseria y Escherichia coli.

Los pacientes con enfermedad periodontal crónica sometidos a la mieloablación pueden presentar infecciones periodontales agudas y sus correspondientes secuelas sistémicas.[3,9-12] No se observa directamente la ulceración extensa del epitelio del surco relacionado con la enfermedad periodontal, pero puede representar una fuente de infección diseminada por una gran variedad de organismos. Es posible que los signos inflamatorios estén ocultos debido a la mielodepresión subyacente. Por lo tanto, los protocolos neutropénicos de higiene bucal que reducen la colonización microbiana de la dentadura y el periodoncio son importantes durante la mielodepresión. Las siguientes pueden ser las terapias tópicas:

  • Enjuagues orales con digluconato de clorhexidina al 0,12%.

  • Irrigación con fármacos efervescentes (agua oxigenada) que pueden afectar bacterias anaerobias que colonizan el alvéolo periodontal.

  • Remoción mecánica suave de la placa, como cepillado y limpieza con hilo dental.

Las infecciones pulpares y periapicales de origen dental pueden producir complicaciones en el paciente que recibe quimioterapia.[14] Dichas lesiones se deben eliminar antes del comienzo de la quimioterapia. La terapia endodóntica prequimioterapéutica debe concluir por lo menos 10 días antes de la iniciación de la quimioterapia. Los dientes con pronóstico desfavorable se deben extraer en un intervalo de 10 días como guía. Las pautas específicas de tratamiento están detalladas en la Declaración de Consenso de los Institutos Nacionales de Salud (NIH).[14,15]

Los dispositivos prostéticos removibles que no ajusten bien pueden dañar la mucosa oral y aumentar el riesgo de invasión microbiana a los tejidos más profundos. Las tazas para remojar las dentaduras se pueden colonizar fácilmente con una variedad de patógenos, como P. aeruginosa, E. coli, especies de Enterobacter, Staphylococcus aureus, especies de Klebsiella y Candida albicans. Se debe evaluar la dentadura antes del inicio de la quimioterapia y ajustarla según sea necesario para reducir el riesgo de trauma. Las soluciones de limpieza dental se deben cambiar diariamente. Por lo general, las dentaduras postizas no se deben emplear cuando el paciente tiene mucositis ulcerativa y está neutropénico (es decir, un conteo absoluto de neutrófilos <500 células/mm3).

Infecciones micóticas

Candidiasis

La candidiasis suele obedecer al sobrecrecimiento oportunista de C. albicans, un habitante normal de la cavidad oral en una gran proporción de individuos. Hay muchas variables que contribuyen a su expresión clínica, como la inmunodepresión inducida por fármacos o enfermedad, las lesiones mucosíticas y el compromiso salival. Además, el uso de antibióticos puede alterar la flora oral, por lo que crea un ambiente favorable para el crecimiento micótico.[18]

En una revisión sistemática se indicó que la media de prevalencia ponderada de infección micótica oral clínica durante la quimioterapia es de 38%.[19] Las formas más comunes de candidiasis oral de que se tiene informe en los pacientes con cáncer son las candidiasis pseudomembranosa y eritematosa.[20,21] La candidiasis pseudomembranosa, por lo general, se puede diagnosticar con base en su apariencia clínica característica y se puede acompañar de una sensación de ardor y cambios en el gusto. La presentación de la candidiasis eritematosa es relativamente inespecífica y pueden ser necesarios análisis de laboratorio para confirmar el diagnóstico. Puede estar acompañada de una sensación de ardor en los tejidos afectados.

Los fármacos antimicóticos orales tópicos, como el enjuague de nistatina y las tabletas de clotrimazol, se usan con frecuencia, pero parecen presentar una eficacia variable en la prevención o el tratamiento de las infecciones micóticas en los pacientes neutropénicos.[22,23] Los pacientes que usan prótesis dentales (es decir, dentaduras postizas completas o parciales) se las deben quitar antes de usar el antifúngico oral. Las dentaduras postizas también se pueden limpiar al remojarlas toda la noche en una solución antimicótica.

Aunque los fármacos tópicos pueden ser útiles en los casos de candidiasis oral superficial, los fármacos sistémicos se deben usar para los casos de infecciones micóticas persistentes y en pacientes con inmunodepresión significativa. El fluconazol sistémico es sumamente eficaz en la profilaxis y el tratamiento de la infección micótica en la población de pacientes con cáncer.[19]

Infecciones no candidiásicas

Hay un número creciente de organismos micóticos diferentes que se relacionan con infecciones orales en el paciente inmunodeprimido con cáncer; estos incluyen infección por especies de Aspergillus, Mucoraceae y Rhizopus.[3,23] La presentación clínica no es patognomónica; las lesiones pueden ser similares a las de otras toxicidades orales. La documentación microbiológica es imprescindible. La terapia sistémica tiene que instituirse rápidamente debido al riesgo alto de morbilidad y mortalidad.

Infecciones virales

Virus del herpes

Las infecciones vírales por el grupo de los herpes, incluso aquellas producidas por lesiones orales, pueden producir diferentes enfermedades que oscilan entre afecciones leves a graves en pacientes que reciben tratamiento del cáncer.[24] La gravedad y el efecto de estas lesiones y secuelas sistémicas se relacionan directamente con el grado de compromiso inmunitario del paciente. Las afecciones orales con comorbilidad, como mucositis o enfermedad de injerto contra huésped, pueden agravar de manera drástica las lesiones orales y complicar considerablemente el diagnóstico.

En la mayoría de los casos, las infecciones por el virus del herpes simple (VHS), el virus de la varicela zóster (VVZ) y el virus de Epstein-Barr (VEB) son el resultado de la reactivación de virus latente, mientras que las infecciones por citomegalovirus (CMV) pueden ser el producto de la reactivación de un virus latente o recientemente adquirido. Las infecciones virales pueden causar lesiones a la mucosa oral. Se encontró que la prevalencia de las infecciones por VHS fue más alta en presencia que en ausencia de úlceras.[25]

El Mucositis Study Group (MSG) realizó una revisión sistemática de la Multinational Association of Supportive Care in Cancer/International Society of Oral Oncology.[25] Una de las metas de esta revisión era evaluar los estudios que se condujeron desde 1989, los cuales tuvieron en cuenta la prevalencia de las infecciones virales orales. El informe sobre la prevalencia de infección oral por VHS fue de 49,8% (IC 95%, 31,3–68,2%) en pacientes neutropénicos con cáncer. La prevalencia fue mucho más baja en pacientes con cáncer de cabeza y cuello (CCC) tratados con radioterapia (0%); sin embargo, se elevó a 43,2% (IC 95%, 0–100%) en los pacientes de CCC irradiados que fueron tratados mediante radioterapia combinada con quimioterapia. Este hallazgo no sorprendente ya que los pacientes neutropénicos, principalmente los pacientes con neoplasias malignas hematológicas, presentan una mayor inmunodepresión durante el tratamiento del cáncer que otros grupos de pacientes. Sin embargo, la adición de quimioterapia a la radioterapia convencional aumentó el riesgo de los pacientes con CCC.

Al reconocerse el aumento en el riesgo de reactivación del VHS y VVZ en los pacientes seropositivos de los que se espera una inmunodepresión profunda durante el tratamiento del cáncer, la profilaxis con medicamentos antivirales ha reducido de forma drástica la incidencia de la enfermedad, principalmente, en pacientes que reciben quimioterapia de dosis alta y en tratamiento con trasplante de células madre hematopoyéticas (TCMH). En la revisión sistemática del MSG, se identificó una serie de ensayos controlados aleatorizados en los que se analizaron varios protocolos profilácticos antivirales.[25] En esta se concluyó que hubo un beneficio importante en el uso de aciclovir para prevenir la infección oral por VHS (en dosis de 800 mg/día).[26][Grado de comprobación: I]. Además, la revisión sistemática señaló que se notificó la reactivación del VHS con una prevalencia similar independientemente de la prescripción de aciclovir o valaciclovir [27] y que se logró la prevención de la reactivación del VHS en varios protocolos de dosificación de valaciclovir (500 o 1.000 mg/día).[27]

Los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC), la Sociedad de Enfermedades Infecciosas de América (IDSA), y la American Society for Blood and Marrow Transplantation (ASBMT) han publicado pautas para la prevención de infecciones oportunistas en los pacientes sometidos a THCM, que se han convertido en un punto de referencia en este campo.[28,29] Esta relevante publicación presenta una perspectiva general de la prevención de las infecciones virales. Los CDC, la IDSA, y la ASBMT concluyeron que se recomienda la profilaxis con aciclovir en todos los receptores seropositivos para el VHS que reciben un aloinjerto. El valaciclovir en lugar del aciclovir se ha clasificado de forma moderada como preventivo eficaz del VHS en el TCMH. Se mencionó el foscarnet como uno de los fármacos que se deben evitar para la profilaxis rutinaria del VHS debido al riesgo elevado de toxicidad renal.

Estas pautas se extienden más allá de la revisión sistemática del MSG, que no logró aportar suficientes pruebas (es decir, en lo relacionado con las infecciones por CMV, VVZ y VEB), ya que las pruebas disponibles no son específicas a las infecciones con compromiso oral. Las pautas de estas tres sociedades estadounidenses son congruentes con las recomendaciones de la Sociedad Alemana de Hematología [30] y el European Group for Blood and Marrow Transplantation.[31]

El diagnóstico y el tratamiento rápidos siguen siendo la clave del manejo terapéutico. Desafortunadamente, las publicaciones disponibles [25] y las pautas de los CDC y la ASBMT [28,29] no se refieren a las recomendaciones de tratamiento una vez se diagnostica una infección viral. Como en otras infecciones, el riesgo de diseminación sistémica, la morbilidad y la mortalidad aumentan conforme el grado y duración de la inmunodepresión. Las infecciones pueden ser mortales, según el grado de inmunodepresión.

Virus del herpes simple

Las lesiones herpéticas orales pueden variar entre el herpes labialis habitual y la estomatitis grave, que causa ulceraciones dolorosas grandes en toda la boca. La gravedad de las lesiones aumenta drásticamente con el aumento gradual de la supresión inmunitaria. La incidencia de las lesiones orales del VHS recidivantes en los pacientes de cáncer mielodeprimidos se ha reducido considerablemente con el uso profiláctico de regímenes de aciclovir y valaciclovir.[32-34] Asimismo, la gravedad y la duración de las lesiones reales por VHS se han reducido por terapias antivíricas.

Las infecciones intercurrentes no son comunes, pero pueden ocurrir. Si bien hay una resistencia real a los antivirales, la infección clínica ante la terapia antiviral es más probable a raíz de una dosificación insuficiente o de la absorción gastrointestinal comprometida de aciclovir oral. La introducción de valaciclovir parece haber reducido la incidencia de infecciones orales intercurrentes por VHS. La terapia tópica sola, por lo general, no es eficaz en el paciente inmunodeprimido.

En pacientes que no reciben profilaxis antiviral, las lesiones orales generalmente surgen de forma simultánea con la quimioterapia o la quimiorradioterapia durante el período de supresión inmunitaria más significativo (nadir de glóbulos blancos). En pacientes con THCM, esto suele representarse en el período de unos pocos días previos al trasplante hasta el día 35 posterior al trasplante. El riesgo de reactivación del VHS continúa siendo mayor que el normal hasta el momento de la reconstitución inmunitaria. Se observan patrones similares de riesgo en pacientes que reciben dosis altas de quimioterapia (inmunodepresora).

Las infecciones orales recidivantes por VHS que se manifiestan simultáneamente con mucositis oral inducida por la terapia del cáncer pueden producir ulceraciones de la mucosa confluentes amplias, similares clínicamente a la estomatitis herpética primaria. Como tal, la estomatitis por VHS se puede confundir con mucositis ulcerativa inducida por la terapia del cáncer. Los cultivos virales de las lesiones en pacientes seropositivos al VHS son esenciales para el diagnóstico preciso. También puede ser útil realizar pruebas que produzcan resultados más rápidos, como la inmunofluorescencia directa, el análisis con tubo de cultivo y la inmunovaloración específica para el antígeno del VHS o la biopsia.

A diferencia de los pacientes de cáncer mielodeprimidos, la incidencia de reactivación del VHS en pacientes sometidos a radiación de la cabeza y el cuello es muy baja.[25] Por tanto, no se recomienda la profilaxis del HSV en los pacientes programados para recibir radiación a la cabeza y el cuello.

Virus de la varicela-zóster

La infección por VVZ se suele propagar mediante dermatomas, si bien las manifestaciones clínicas se pueden alterar en pacientes inmunodeprimidos y se observan dermatomas múltiples o una distribución más generalizada de las lesiones. En el caso de los pacientes sometidos a dosis altas de quimioterapia, las lesiones orofaciales por VVZ se observan, en general, varias semanas después de la interrupción de la quimioterapia. Esto a diferencia del VHS, el cual suele ocurrir entre 2 y 3 semanas después de la descontinuación de la quimioterapia. Por razones que no están totalmente claras, el período de riesgo aumentado para la reactivación del VVZ se extiende principalmente desde aproximadamente 3 a 12 meses después del trasplante; los receptores de trasplantes alogénicos son los que tienen el mayor riesgo. Aciclovir, valaciclovir y famciclovir son los medicamentos primarios que se utilizan en el tratamiento.[35]

Citomegalovirus

Las lesiones orales relacionadas con el CMV se han documentado en pacientes inmunodeprimidos, incluso aquellos sometidos a un trasplante de médula ósea.[3]

La apariencia no es patognomónica y se caracteriza por ulceraciones múltiples leves o moderadas con márgenes irregulares. La lesión inicialmente se presenta durante los primeros periodos de regeneración medular (por ejemplo, tres semanas después de la descontinuación de la quimioterapia) y se caracteriza por ulceraciones inespecíficas pseudomembranosas cubiertas por exudado de fibrina con base granulomatosa. Los cultivos superficiales por hisopo pueden producir resultados negativos falsos, quizás debido a la propensión viral de infectar las células endoteliales y los fibroblastos con índices bajos como resultado del virus libre.

Los tubos de cultivo pueden mejorar la identificación del CMV, pero la tinción inmunohistoquímica específica al CMV de los especímenes de biopsia sigue siendo el método de referencia. En la actualidad, el ganciclovir es el tratamiento preferido para la infección aguda por CMV. Las medidas profilácticas mejoradas han reducido la incidencia de infecciones primarias y recurrentes por CMV.[36][Grado de comprobación: I][37]

Virus de Epstein-Barr

El VEB está relacionado con el crecimiento del tumor.[38] Por otra parte, la leucoplaquia vellosa oral se ha atribuido a la infección por el VEB en los pacientes inmunodeprimidos, como se observa en los pacientes con infección por VIH y en aquellos con trasplante de órganos sólidos. Sin embargo, la lesión no parece tener importancia clínica en los que reciben quimioterapia. Por el contrario, los pacientes con THCM inmunodeprimidos por un período prolongado pueden tener riesgo de presentar linfomas en la región de la cabeza y el cuello relacionados con el VEB, especialmente, cuando se usan aloinjertos con agotamiento de células T. Como tal, el riesgo de infección por VEB suele presentarse meses después del cese de la terapia mieloablativa utilizada para el acondicionamiento del trasplante.

El VEB se ha relacionado con carcinomas nasofaríngeos.[39] Después del tratamiento (con cirugía o radioterapia), se suele observar una disminución en el número del valor cuantitativo de anticuerpos contra el VEB; los aumentos posteriores del valor cuantitativo se puede relacionar con la recidiva.

Infecciones víricas no herpéticas

Las infecciones producidas por virus no herpéticos son más comunes en pacientes inmunodeprimidos, con un riesgo de infección, aparentemente, en aumento con la profundidad y la duración de la inmunodepresión. Se han descrito las lesiones orales producidas por el adenovirus y el virus del papiloma humano (VPH) orales.[3] Con frecuencia, los pacientes con lesiones cutáneas en aumento por VPH presentan lesiones orales. Estas lesiones se pueden presentar como lesiones verrugoides hiperqueratósicas o lesiones planas semejantes a acuminados.

La restauración de la función inmunitaria suele producir una digresión y, posiblemente, la desaparición de las lesiones de la mucosa oral. La cirugía láser o la crioterapia se suelen utilizar para eliminar lesiones orales por VPH cuando sea necesario por razones médicas o estéticas; las inyecciones intralesionales de interferón α pueden ser eficaces en las lesiones recidivantes. Se puede presentar infección por los virus Coxsackie pero, generalmente, se considera poco frecuente. Aunque las infecciones por adenovirus se ven, por lo general, implicadas como posible causa de lesiones orales, se desconoce su verdadera incidencia.[3]

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Hemorragia

La hemorragia puede ocurrir durante la trombocitopenia o la coagulopatía inducidas por el tratamiento y es un aspecto de preocupación para aquellos pacientes que reciben dosis altas de quimioterapia o que se someten a un trasplante de células madre hematopoyéticas.[1] Puede haber supuración espontánea de las encías cuando el número de plaquetas disminuye por debajo de 20.000/mm3, especialmente, cuando se observa gingivitis o periodontitis previas. Incluso la función normal o la higiene oral habitual (cepillado y limpieza con hilo dental) puede provocar supuración de las encías con gingivitis y periodontitis preexistentes.

La hemorragia oral, aunque en muy pocos casos es grave, puede preocupar al paciente y a su familia. La hemorragia oral puede ser leve (por ejemplo, petequias situadas en los labios, el paladar blando o el piso de la boca) o grave (por ejemplo, hemorragia gingival persistente o sangrado debido a úlceras provocadas por el virus del herpes simple (VHS) ante trombocitopenia grave).

No es inusual que se indique a los pacientes de cáncer que no utilicen cepillos de dientes e hilo dental cuando su recuento plaquetario desciende por debajo de 40.000/mm3. A menos que se trate de circunstancias atenuantes, no es un buen consejo. Los tejidos gingivales sanos no sangran a menos que presenten trauma. La interrupción de la higiene oral habitual puede no solo aumentar el riesgo de infección que facilite la hemorragia, sino también el riesgo de infección local y sistémica debido a la acumulación de placa bacteriana, con lo cual se producen infecciones periodontales y ruptura del tejido. Estos asuntos respaldan aún más la utilidad de los tratamientos dentales previos a la terapia oncológica con el propósito de reducir o eliminar las condiciones gingivales o periodontales.

El grado de supervisión que dan los profesionales de la salud a los pacientes trombocitopénicos es una consideración importante en relación con el riesgo de procedimientos mecánicos de higiene; con supervisión integrada los pacientes pueden a menudo cepillarse los dientes y utilizar hilo dental inocuamente durante un episodio trombocitopénico. Si bien suele recomendarse el uso de cepillos de esponja para reducir el riesgo de hemorragia, por lo general, no es un buen consejo. Los estudios han mostrado que los cepillos de esponja no pueden eliminar adecuadamente la placa dental a lo largo de márgenes gingivales, con lo cual se promueve la infección y la hemorragia gingival.

El tratamiento de hemorragias orales gira en torno al uso de vasoconstrictores, fármacos de coagulación y protectores tisulares:

  • La epinefrina o la cocaína se pueden usar de forma tópica para reducir las tasas de flujo sanguíneo a través de los vasos sanguíneos.

  • La trombina tópica o los fármacos de colágenos hemostáticos se pueden usar en la organización y estabilización de coágulos.

  • La aplicación de productos adherentes a la mucosa (como los productos cianoacrilatos) ayudan a cerrar los sitios de hemorragia y a proteger los coágulos organizados.

Los pacientes que tienden a formar coágulos friables y desplazados fácilmente se beneficiarán con la aplicación tópica de ácido aminocaproico; en algunos casos, es posible la administración intravenosa a fin de mejorar la coagulación y la formación de coágulos estables.

La aplicación de agua oxigenada al 3% y salina al 0,9% (de 1:2 a 1:3 por volumen) puede ayudar a limpiar heridas y a eliminar restos de sangre superficiales. Hay que tener cuidado de no perturbar los coágulos, cuya eliminación puede aumentar la hemorragia.[1]

Bibliografía
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Neurotoxicidad

Ciertas clases de quimioterapia, como las de los alcaloides vinca, vincristina y vinblastina, pueden causar neurotoxicidad directa. Además, los fármacos como la talidomida y la lenalidomida están relacionados con las neuropatías periféricas que pueden afectar la cara y la mandíbula. Puede haber dolor mandibular profundo con latidos. Debido a que este síntoma también ocurre con la enfermedad aguda de la pulpa dental, es importante que se tomen los antecedentes completos y se realice un examen físico oral cuando hay dolor; por lo general, se necesitan radiografías y exámenes de la vitalidad de la pulpa dental. Después de que se diagnostica correctamente la neurotoxicidad, esta se trata con orientación y apoyo para el dolor al paciente. Los síntomas generalmente se resuelven en una semana después de descontinuar la quimioterapia causal.

Ocasionalmente, se puede presentar hipersensibilidad dental semanas o meses después de la descontinuación de la quimioterapia. Además, se ha observado que pacientes tratados con ciclosporina para la enfermedad de injerto contra huésped informan un aumento en la sensibilidad térmica. Se desconocen los mecanismos de esta respuesta. Afortunadamente, los estímulos térmicos se resuelven por sí solos después de la interrupción o el retiro de la terapia, si bien pueden persistir por varios meses. La aplicación tópica de fluoruro o dentífrico desensibilizador puede reducir la incomodidad.

Los pacientes tal vez sufran de dolor por disfunción temporomandibular que incluye los músculos de la masticación, las articulaciones temporomandibulares o los dientes. Esta afección no es exclusiva de los pacientes de cáncer y se correlaciona con hábitos de estrés y disfuncionales, incluso bruxismo y el apretar la mandíbula. La tensión y la perturbación del sueño parecen ser los factores etiológicos más frecuentes. Los métodos estándar para tratar este trastorno son el uso prudente de relajantes musculares o de fármacos reductores de ansiedad acompañados de fisioterapia (aplicaciones de calor húmedo, masaje y extensión suave). Para los pacientes con propensión a apretar los dientes y bruxismo durante el sueño, puede ser útil usar tablillas oclusivas hechas a la medida.

Enfermedad de injerto contra huésped

Los pacientes que han recibido trasplantes alogénicos o compatibles no emparentados tienen riesgo de presentar la enfermedad de injerto contra huésped (EICH).[1,2] Una afección relacionada conocida como pseudo EICH se notifica ocasionalmente en receptores de trasplante de células madre hematopoyéticas autógeno. La EICH puede afectar los tejidos orales y suele imitar las enfermedades autoinmunitarias que ocurren naturalmente como liquen plano erosivo, pénfigo, esclerodermia y síndrome de Sjögren. La EICH oral se ha relacionado también con lesiones orales precancerosas y malignas.[3]

La EICH aguda se puede presentar incluso 2 o 3 semanas después del trasplante; sus manifestaciones típicas son eritema, erosión o ulceración de la mucosa. Los cambios de la EICH oral crónica se pueden reconocer incluso en el día 70 posterior al trasplante.[4] El patrón y los tipos de lesiones observados en la EICH aguda se observan también en la EICH crónica, pero las manifestaciones pueden incluir del mismo modo placas blancas hiperqueratósicas elevadas y estrías, y una reducción persistente de la función salivar. Los síntomas orales de la EICH oral incluyen xerostomía, sensibilidad y dolor que aumenta con el consumo de especias, alcohol y saborizantes (especialmente sabor a menta en dentífricos y productos de higiene oral). Los pacientes también pueden presentar odinofagia y disfagia debido a compromiso gastrointestinal.[5] Todos estos síntomas de EICH podrían conllevar pérdida de peso y desnutrición.[6]

La biopsia de la mucosa oral o de las glándulas salivales labiales puede ser útil para establecer un diagnóstico final.[7,8] La presencia de infiltrado linfocítico (grado I) con necrosis de células epiteliales (grado II) constituye la base para el diagnóstico de la EICH. Dado que se han establecido los criterios clínicos para el reconocimiento de signos y síntomas orales de la EICH, la dependencia en la biopsia bucal para diagnosticar el compromiso oral ha disminuido. En casos de resultados de exámenes ambiguos, la biopsia puede mejorar el reconocimiento del compromiso oral.

El tratamiento tópico de las lesiones de las mucosas puede incluir esteroides, azatioprina y psoraleno oral y el tratamiento ultravioleta A (PUVA) (ver la lista sobre el tratamiento de la EICH oral ).[4,9] Si bien la ciclosporina tópica ha mostrado beneficios terapéuticos, su eficacia es menos predecible que la de otros tratamientos además de aumentar el costo de la atención, con lo cual generalmente disminuye su utilidad. El uso de FK506 y micofenolato mofetilo para tratar tópicamente la EICH oral continúa siendo anecdótico y de eficacia incierta. La terapia sistémica (por ejemplo, prednisona, budesonida, ciclosporina micofenolato mofetilo y otros fármacos inmunodepresores) suele ser necesaria, principalmente, para tratar la afección. El tratamiento tópico se puede usar para el manejo específico de la sensibilidad oral y ayudar a la curación de las úlceras. Los pacientes con xerostomía de importancia clínica se pueden beneficiar de la pilocarpina (5 mg, 3 o 4 veces al día) o la cevimelina (10 mg 4 veces al día) si la función natural de las glándulas salivales permanece parcialmente intacta.

La fibrosis submucosítica o dérmica se puede presentar en casos persistentes de EICH crónica. Esta complicación tipo esclerodermia puede ser sutil y aparecer como un ligero endurecimiento de la piel o la mucosa o puede convertirse en un engrosamiento de la piel y fibrosis. Se ha notado que las bandas fibróticas intraorales de la submucosa restringen de manera significativa la abertura bucal. Un tratamiento eficaz de la EICH con terapia sistémica, por lo general, produce una resolución simple o significativa de este problema. Sin embargo, en raros casos, pueden ser necesarias técnicas quirúrgicas o químicas para deteriorar las bandas fibróticas y mejorar la abertura oral.

Tratamiento de la EICH oral

  • Esteroides tópicos:
    • Enjuagues: elixir de dexametasona (Decadron 0,1 mg/ml).
    • Gel, cremas:
      • Fluocinonida (Fluonex)
      • Clobetasol (Temovate)
      • Halobetasol (Ultravate)
      • Betametasona (Celestone)
    • Polvos: beclometasona (Beclovent) (inhaladores aplicados a la mucosa).

  • Otros fármacos inmunodepresores tópicos:
    • Enjuague de azatioprina (Imuran; 5–10 mg/ml)
    • Ciclosporina (Neoral)

  • Antimicóticos (cuando se puede documentar una infección micótica simultánea):
    • Preparaciones tópicas:
      • Nistatina (Mycostatin)
      • Clotrimazol (Mycelex)
      • Solución de anfotericina (Amfocin; en los Estadios Unidos, este está disponible en compuesto)
    • Fármacos sistémicos:
      • Fluconazol (Diflucan)
      • Itraconazol (Sporanox)

  • PUVA.

  • Sialógogos:
    • Cevimelina (Evoxac)
    • Pilocarpina (Salagen)
    • Betanecol

  • Anestésicos tópicos:
    • Lidocaína (Xylocaine)
    • Diclonina (Dyclone)
    • Difenhidramina (Benadryl)
    • Doxepina (Zonalon)

  • Prevención de caries dental:
    • Higiene oral (extracción de la placa dental)
    • Fluoruros:
      • Pacientes adultos: productos para el cepillado, enjuagues, bandejas para usar en casa
      • Pacientes infantiles: cepillado con gel (si el paciente puede, de forma independiente, escupir el gel de fluoruro luego de la aplicación)
       [Nota: Si el agua potable no contiene suficiente fluoruro para evitar la caries dental, se debe administrar fluoruro oral (por ejemplo, gotas o vitaminas) a los niños menores de 12 años.]
    • Solución remineralizante (calcio fosfato ± preparaciones de fluoruro)

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Tratamiento odontológico posterior al trasplante

Se debe tener cautela respecto al tratamiento dental para los pacientes de trasplante hasta que se reponga el sistema inmunitario; el tiempo de esta reconstitución puede variar de 6 a 12 meses. Aunque los parámetros hematológicos, incluso el recuento sanguíneo completo y diferencial, pueden estar dentro de los límites normales, todavía puede haber anomalías inmunitarias funcionales. Los pacientes no deben retomar el tratamiento dental de rutina, incluso escamado y pulido dentales, hasta que la reconstitución inmunológica adecuada haya tenido lugar, lo que incluye recuperación de la enfermedad de injerto contra huésped. La aerosolización de residuos y bacterias durante el uso de instrumentos cortantes ultrasónicos o rotatorios de alta velocidad puede implicar un riesgo de neumonía por aspiración para el paciente; además, las bacteriemias se presentan, a menudo, como resultado de tratamiento odontológico y su efecto puede ser notorio.

Para los pacientes que necesitan tratamiento dental urgente o de emergencia, se deben usar antibióticos profilácticos y estrategias para reducir la posible influencia de los aerosoles dentales aspirantes. La administración adicional de antibióticos se debe determinar según el riesgo de infección ocasionado por la presentación de un trastorno o como secuela del tratamiento.

Antes de que se lleven a cabo procedimientos orales de tipo invasivo, hay que considerar ampliamente la atención apropiada de apoyo (como antibióticos, administración de inmunoglobulina G, ajuste de dosis de esteroides o transfusión de plaquetas).

Recaída y neoplasias malignas secundarias

Los infiltrados gingivales, las infecciones orales o la hemorragia desproporcionada a la etiología local pueden indicar una posible recaída de la enfermedad, especialmente, en los pacientes que han sido tratados por leucemia o linfomas. Además, se han observado plasmacitomas orales localizados en pacientes en recaída temprana después de un trasplante autógeno por mieloma múltiple. También la linfadenopatía unilateral indolora puede representar recidiva en los pacientes de linfoma tratado previamente. Las enfermedades linfoproliferativas que se presentan como segundas neoplasias malignas primarias después del trasplante se deben tomar en consideración por las masas de tejido blando y la linfadenopatía que se observan en los pacientes sometidos a trasplantes.

La incidencia de neoplasias malignas secundarias aumenta de forma sostenida en la medida en que los pacientes de cáncer sobreviven por más tiempo después del trasplante. La exposición previa a la quimioterapia y a la radioterapia y las alteraciones de la función inmunitaria, la enfermedad de injerto contra huésped (EICH) y la terapia de EICH contribuyen colectivamente al riesgo de una neoplasia maligna secundaria. El carcinoma oral de células escamosas es la neoplasia maligna secundaria que se presenta con mayor frecuencia en los pacientes de trasplante; los labios y la lengua son los sitios que se notifican con mayor frecuencia.

Disgeusia

En los pacientes con trasplante de células madre, la disgeusia se puede presentar de forma secundaria al acondicionamiento de quimioterapia o quimiorradiación, o de enfermedad de injerto contra huésped. Para recomendaciones de tratamiento, consultar la sección sobre Disgeusia en la sección de este sumario sobre Condiciones afectadas por la quimioterapia y la radiación dirigida a la cabeza y el cuello.

Toxicidades orales no relacionadas con la quimioterapia o la radioterapia



Osteonecrosis de la mandíbula relacionada con los medicamentos (ONM)

Los informes de los primeros casos de osteonecrosis de la mandíbula relacionados con los medicamentos (ONM) se observaron en los pacientes que toma bisfosfonatos.[1-3] Los bisfosfonatos son inhibidores potentes de los osteoclastos. Se usan en los pacientes de cáncer con metástasis esqueléticas, como del seno, de la próstata o del pulmón y en pacientes con mieloma múltiple. Los bisfosfonatos también se usan en el tratamiento de la hipercalcemia maligna, reducen el riesgo de fractura y dolor óseo y mejoran la calidad de vida de los pacientes con enfermedad ósea maligna.[4] (Para mayor información, consultar el sumario del PDQ sobre Dolor).

Las pruebas en la bibliografía médica y odontológica revelan varios casos de ONM con el uso de medicamentos diferentes de los bisfosfonatos como los siguientes:[5,6]

  • Denosumab, un anticuerpo monoclonal humano que inhibe el receptor activante ligando del factor nuclear Kβ (RANKL).
  • Los medicamentos antiangiogénicos que están en prueba para el tratamiento de casos avanzados de cáncer son bevaxizumab, sunitinib y, posiblemente, sorafenib.
Cuadro 5. Medicamentos y sustancias biológicas que se usan en oncología de las que se notifica que se relacionan con la ONM
Nombre farmacológico (marca comercial) Fabricante (Indicación) Clase de fármaco Modo de acción ¿Se notifica que causa ONM? 
TEGI = tumores del estroma gastrointestinal ONM = osteonecrosis de la mandíbula relacionada con medicamentos; RANKL = receptor activador del ligando del factor nuclear K β; FCEV = factor de crecimiento vascular endotelial.
Ácido zoledrónico (Zometa, Reclast)Novartis (metástasis ósea; pérdida ósea por el tratamiento de cáncer )Bisfosfonato (Inhibidor de la resorción)Inhibidor de los osteoclastosSi
Pamidronato (Aredia)NovartisBisfosfonato (Inhibidor de la resorción)Inhibidor de los osteoclastosSi
Alendronato (Fosamax)Merck (pérdida ósea por el tratamiento del cáncer)Bisfosfonato (Inhibidor de la resorción)Inhibidor de los osteoclastosSi
Denosumab (Prolia, XGeva)Amgen, Inc. (metástasis ósea; osteoporosis; pérdida ósea por el tratamiento del cáncer)Anticuerpo monoclonal humanizado (Inhibidor de la resorción)Supresión de la remodelación ósea por inhibición de RANKLSi
Bevacizumab (Avastin)Genentech BioOncology (cáncer avanzado: cáncer colorrectal metastásico; cáncer de pulmón de células no escamosas no pequeñas; glioblastoma; carcinoma metastásico de células renales)AntiangiogénicoInhibidor de la angiogénesis al impedir la acción de FCEVSi
Sunitinib (Sutent)Pfizer Oncology (carcinoma renal avanzado; TEGI)AntiangiogénicoInhibidor de los osteoclastosSi
Sorafenib (Nexavar)Bayer Health Care Pharmaceuticals (carcinoma de célula renal; carcinoma hepatocelular)AntiangiogénicoInhibidor de la angiogénesis al impedir la acción de la tirosina cinasa FCEVSi, cuando se combina con inhibidores de la resorción

Con la aprobación de un nuevo medicamento inhibidor de la resorción, denosumab, un anticuerpo monoclonal totalmente humanizado que tiene como objetivo el RANKL y que cuenta con indicaciones similares a la de los bisfosfonatos, informes adicionales confirmaron que este fármaco nuevo puede causar también ONM. Posteriormente, la introducción de medicamentos antiangiogénicos en los ensayos clínicos oncológicos reveló que estas sustancias se pueden relacionar con la presentación de ONM, ya sea solos o utilizados en combinación con otros inhibidores de la resorción. Cuando los antiangiogénicos se usan en combinación con bisfosfonatos, el riesgo de ONM aumento de modo significativo.

Por tanto, la osteonecrosis de la mandíbula ya no es un problema exclusivamente relacionado con el uso de bisfosfonatos; también se relaciona con el uso de otros medicamentos como el anticuerpo monoclonal denosumab y de antiangiogénicos como el bevacizumab y el sorafenib. Por esta razón, se propone que la nomenclatura que se refiere a esta patología se cambié a ONM, que significa osteonecrosis de la mandíbula relacionada con los medicamentos.

La ONM es una complicación oral de la terapia con inhibidores de la resorción administrada a pacientes de cáncer.[7] Notificada por primera vez en 2003,[1-3] la ONM se define como la aparición inesperada de hueso necrótico expuesto en cualquier parte de la cavidad oral de un individuo que recibe fármacos que se han relacionado con ONM (bisfosfonatos, denosumab y antiangiogénicos), y que no ha recibido radioterapia dirigida a la cabeza y el cuello. El hueso expuesto persiste por lo menos de 6 a 8 semanas a pesar de que se proporcione atención dental estándar. También es posible que se presenten síntomas de enfermedad dental , periodontal o ambas sin exposición ósea visible.[8] La presencia de ONM se basa en los casos notificados en la bibliografía y oscila entre 1 y 10% de los pacientes que reciben la formulación intravenosa (pamidronato y ácido zoledrónico) y a menos de 1% de los pacientes que toman bisfosfonatos por vía oral.[9,10]

En estudio en el que se evaluó la literatura médica hasta diciembre de 2008, se encontró que la prevalencia de la ONM varía de acuerdo con el diseño del estudio y el tipo de bisfosfonato que se use. Por ejemplo, los estudios en los que la evaluación de los pacientes y el seguimiento se llevan a cabo por odontólogos profesionales muestran una prevalencia general de 7,3%, mientras que los estudios de encuestas de grandes poblaciones de pacientes muestran una prevalencia de menos de 1%. Si la prevalencia se calcula sobre la base del tipo de bisfosfonato utilizado, entonces la prevalencia de los casos de ONM en los que se usa una combinación de ácido zoledrónico y pamidronato en el transcurso del tratamiento puede llegar a 24,5%.[11] La mandíbula se ve afectada en aproximadamente 68% de los casos, el maxilar en alrededor de 28% de los casos y ambos maxilares en cerca de 4% de los casos.[12] Sin embargo, hay informes con pruebas de ONM en otras partes de la cabeza, el cuello y el esqueleto.[13-15]

En un análisis de tres ensayos de fase III, se evaluaron la incidencia, los factores de riesgo, los desenlaces de la ONM en pacientes que presentaban enfermedad metastásica ósea secundaria a tumores sólidos o mieloma y quienes recibían tratamientos inhibidores de la resorción.[16] Los pacientes se asignaron a recibir inyecciones subcutáneas de denosumab (120 mg) o ácido zoledrónico intravenoso (4 mg) cada 4 semanas. Se realizaron exámenes orales al inicio y cada 6 meses. Un panel de expertos dentales determinó los episodios orales adversos. De 5.723 pacientes que participaron, 89 (1,6%) recibieron un diagnóstico de ONM; 37 recibieron ácido zoledrónico y 52, denosumab. Se informó de la extracción dental en dos tercios de los pacientes con ONM. Para octubre de 2010, la ONM se resolvió en 36% de los pacientes (29,7% para el ácido zoledrónico y 40,4% para el denosumab). En un análisis combinado de estos ensayos, se encontró que la ONM fue una complicación poco frecuente, su manejo fue generalmente conservador y más de un tercio de los pacientes se curó. La terapia dirigida a los huesos puede ayudar a reducir la tasa de ONM y mejorar los resultados.[16]

Cuando se comparó el denosumab se comparó con el placebo en un estudio de hombres con enfermedad sin metástasis, el cáncer de próstata de riesgo alto resistente a la castración en que los pacientes recibieron tratamiento por lo menos durante 24 meses, la incidencia de ONM fue de 4,6% en los pacientes tratados con denosumab; no hubo casos de ONM en el grupo de placebo.[17] Por ende, el tiempo durante el que se administra la medicación puede ser un factor en la presentación de ONM.

Los siguientes son los factores de riesgo de la ONM:

La incidencia de ONM se puede reducir mediante la adopción de medidas dentales preventivas antes del inicio del tratamiento con bisfosfonatos en pacientes con tumores sólidos y metástasis óseas.[21,22]

Diagnóstico de la osteonecrosis relacionada con los bisfosfonatos

El diagnóstico de la osteonecrosis relacionada con bisfosfonatos (ONM puede presentar un desafío clínico. Las siguientes son los cuadros clínicos más comunes:

  • Clásico: un paciente de cáncer con metástasis esquelética que recibe tratamiento intravenoso con bisfosfonato o denosumab y que se presenta con hueso necrótico visible en la cavidad bucal; el sitio puede presentar infección y dolor. Estas condiciones son las razones características para derivarlo a un odontólogo. El dolor es resultado tanto de la inflamación de los tejidos blandos contiguos al hueso necrótico como de una infección. En los casos más avanzados normalmente se presentan otros síntomas (por ejemplo, parestesia secundaria al compromiso neurológico local). La secreción purulenta en el área expuesta indica una infección activa. El examen radiográfico puede indicar la presencia de áreas radiotransparentes y radiopacas características relacionadas con un secuestro óseo. Se puede presentar trabeculación ósea con apariencia apolillada, que indica la destrucción ósea en curso. Las lesiones pueden surgir como secundarias a los tratamientos dentales quirúrgicos (por ejemplo, extracción dental o cirugía periodontal), infección dental importante o trauma. De forma alterna, la ONM puede surgir de forma espontánea sin que se encuentre trauma o predisposición al tratamiento.

  • Menos frecuente: un paciente de cáncer que recibe tratamiento intravenoso con bisfosfonatos o denosumab y se queja de un dolor que imita una patología periodóntica o pulpar. No hay un hueso necrótico expuesto clínicamente visible, pero puede haber una fístula de drenaje o una secreción purulenta del surco periodóntico. Por lo común, los dientes afectados son sintomáticos a la palpación y a la percusión.

  • Ocasional: un paciente de cáncer que se queja de dolor e incomodidad orales, pero que no presenta un diagnóstico definitivo de ONM ya que no resulta obvia la exposición clínica del hueso. En estos pacientes se debe atender primero el diagnóstico clínico más probable. Es importante reconocer que administrar inhibidores de la resorción puede ocasionar dolor óseo, como en áreas de la cabeza, el cuello y la mandíbula; esta posible etiología de síntomas mandibulares se debe tomar en cuenta al realizar diagnósticos dentales adicionales. Se deben llevar a cabo pruebas clínicas rutinarias de la pulpa para identificar signos y síntomas de enfermedad periodontal (por ejemplo, huecos profundos, pérdida ósea y sangrado con facilidad). También se debe llevar a cabo un examen radiográfico. Aunque no se ha confirmado de forma definitiva en la bibliografía, el hallazgo radiográfico de esclerosis o ausencia de la lámina dura del diente en cuestión puede indicar la presencia temprana de ONM.[12][Grado de comprobación: III]

    Lo primero que se debe realizar es un tratamiento endodóntico y periodontal. Se le debe advertir al paciente sobre la posibilidad de ONM y se le debe capacitar sobre los procedimientos de higiene bucal. Si se recomienda una extracción dental, se le debe explicar al paciente la posibilidad de ONM subclínica. Por tanto, se debe tener en cuenta una dilación o ausencia de curación después de la extracción como un riesgo de presentar finalmente ONM. Antes de llevar a cabo un procedimiento invasivo, se debe conversar con el médico del paciente sobre el riesgo de sangrado excesivo o de infección a causa de la inmunosupresión medular y formular las medidas preventivas apropiadas.

Tratamiento de la osteonecrosis relacionada con los bisfosfonatos

La osteonecrosis relacionada con los bisfosfonatos ONM confirmada con hueso expuesto en la cavidad oral se debe tratar inicialmente en forma conservadora, con desbridamiento y extracción local de los márgenes filosos del hueso. Esto reduce el riesgo de traumatismo en el tejido blando, como en la lengua. Los antibióticos sistémicos se deben administrar cuando se presenta una infección activa con secreción purulenta, tumefacción e inflamación de los tejidos blandos circundantes, y dolor. El tratamiento inicial se debe llevar a cabo con un solo antibiótico, pero no hay acuerdo con respecto al medicamento preferido. Las opciones incluyen los siguientes medicamentos:

  • Amoxicilina: 500 mg, 4 veces al día durante por lo menos 14 días.
  • Metronidazol: 250 mg, 3 veces al día durante por lo menos 14 días.
  • Clindamicina: 300 mg, 4 veces al día durante por lo menos 14 días.
  • Amoxicilina y ácido clavulánico, 500 mg, 4 veces al día durante por lo menos 14 días.

Además, se puede administrar terapia oral tópica mediante enjuagues bucales de clorhexidina al 0,12%, o enjuagues de tetraciclina (62,5 mg/oz) dos veces al día. Se debe recalcar la necesidad de una higiene bucodental meticulosa con cepillado y uso de hilo dental después de las comidas.[4,9,10,12,23,24]

El paciente se debe reevaluar a las dos semanas. Se pueden interrumpir los antibióticos sistémicos cuando mejoran los signos y síntomas clínicos. Sin embargo, se deben mantener las medidas locales como parte de los procedimientos corrientes de higiene oral, que incluyen cepillado y uso de hilo dental.

En los casos de ONM resistentes al tratamiento, se debe mantener a los pacientes con tratamiento de largo plazo con antibióticos. Con estos pacientes, se puede considerar una combinación de diferentes antibióticos, como la penicilina y el metronidazol. Otra posibilidad es usar clindamicina o una combinación de amoxicilina y ácido clavulánico en lugar de la amoxicilina. Cuando el proceso infeccioso se extiende hasta áreas más críticas de la cabeza y el cuello, es posible que el paciente necesite hospitalización y tratamiento con antibióticos por vía intravenosa; también es posible que se necesite una resección quirúrgica extensa de las áreas afectadas.[24]

Los informes indican que la ONM se puede tratar de manera satisfactoria mediante el resecado quirúrgico y el cierre de la herida primaria, especialmente en casos de tratamiento resistente a la terapia conservadora.[25-27]El uso de cirugía radical va en aumento y parece que el paradigma inicial de que no debe usarse cirugía en los casos de ONM ya no es cierto. Sin embargo, se debe advertir a los pacientes que la cirugía puede ocasionar un fracaso del tratamiento y que no todos los casos se tratan con éxito. Con la cirugía como opción de tratamiento, los médicos ahora realizan biopsias óseas para confirmar el diagnóstico de ONM. Siempre existe la posibilidad de enfermedad metastásica en las mandíbulas de los pacientes de cáncer, que imita una ONM; el diagnóstico final se debe confirmar mediante examen histopatológico.[28]Se ha indicado el uso de rayos láser quirúrgicos como alternativa para los pacientes de ONM que no responden al tratamiento conservador.[29]

El uso de la terapia con oxígeno hiperbárico (OHB) para tratar casos establecidos de ONM no parece ser eficaz.[4,12,23,24] Sin embargo, los datos indican que la terapia de OHB, además de la interrupción del tratamiento con bisfosfonatos, puede beneficiar a los pacientes de ONM.[30] Todavía están pendientes datos definitivos mientras continúa la investigación en esta área.[31]

Otro enfoque posible implica la manipulación quirúrgica y el uso del marcado óseo con tetraciclina. En esta modalidad, el paciente se trata con una dosis estándar de tetraciclina unos días antes de la cirugía. Durante la cirugía, cuando se expone el hueso, este se ilumina con la lámpara de Wood. El hueso necrótico no se muestra fluorescente y se extrae. El procedimiento continúa hasta que se observe fluorescencia, lo que indica la presencia de huesos vitales.[32]

La American Association of Oral and Maxillofacial Surgeons propuso un sistema de estadificación para la ONM e indicó estrategias de tratamiento (consultar el Cuadro 6, adaptado del documentos con las pautas [33]

Cuadro 6. Sistema de estadificación de las ONM
Estadificación BRONJ (ONM)  Estrategias de tratamiento 
BRONJ = osteonecrosis de la mandíbula relacionada con bisfosfonatos; IV = intravenoso; ONM = osteonecrosis de la mandíbula relacionada con medicamentos
Categoría de riesgo: o hay apariencia de hueso necrosado en pacientes que han sido tratados con bisfosfonatos administrados por vía oral o IV.No se indica tratamiento; educación del paciente.
Estadio 0: no hay prueba clínica de hueso necrosado, pero hay manifestaciones clínicas no específicas y síntomas.Tratamiento sistémico, como el uso de medicamentos para el dolor y antibióticos.
Estadio 1: hueso expuesto o necrótico en pacientes asintomáticos y que no presentan pruebas de infección.Enjuague bucal antibacteriano; seguimiento médico trimestral; educación del paciente y revisión de las indicaciones para la terapia continuada con bisfosfonatos.
Estadio 2: hueso expuesto y necrótico relacionado con una infección, como lo muestra el dolor y el eritema en la región del hueso expuesto, con drenado purulento o sin este.Tratamiento sintomático con antibióticos orales; Enjuague bucal antibacteriano; control del dolor; limpieza superficial para aliviar la irritación del tejido blando.
Estadio 3: hueso expuesto y necrótico en pacientes con dolor, infección y uno o más de lo siguiente: hueso expuesto y necrótico que se extiende más allá de la región alveolar del hueso (es decir, borde inferior y la rama mandibular, el seno maxilar y la apófisis cigomática de la mandíbula superior), lo que produce fractura patológica, fístula extraoral, comunicación sinusal oral/nasal oral u osteolisis que se extiende al borde inferior de la mandíbula del piso del seno nasal.Enjuague bucal antibacteriano; tratamiento con antibióticos y control del dolor; desbridamiento quirúrgico/resección para la paliación a largo plazo del dolor y la infección.

Interrupción definitiva del tratamiento con bisfosfonatos

La bibliografía no respalda la interrupción del tratamiento con bisfosfonatos para mejorar el proceso curativo. Los bisfosfonatos se acumulan en el esqueleto del paciente y pueden permanecer activos durante varios años, especialmente en pacientes que han sido tratados con un bisfosfonato intravenoso por más de un año. Hay pruebas anecdóticas de que, incluso con la interrupción del tratamiento con ácido zoledrónico en los pacientes de ONM, el proceso osteonecrótico avanza clínicamente y se puede extender a sitios contiguos. Sin embargo, algunos autores preconizan la interrupción del tratamiento con bisfosfonato, especialmente cuando se planifica un procedimiento para tratar la ONM.[9,12]

Algunos médicos creen que se puede ser beneficioso interrumpir el medicamento en los pacientes que se someterán a cirugía para tratar el área necrótica, aunque esta opinión no tiene el respaldo de estudios científicos. Se recomienda que se mantenga la interrupción temporal del fármaco hasta que se observen pruebas clínicas de cicatrización.[9] Sin embargo, este es un tema polémico [10][Grado de comprobación: IV] que necesita más investigación.

En resumen, se debe considerar la posible interrupción temporal del fármaco en los pacientes a los que se les administra bisfosfonatos en el contexto de la presencia o ausencia de osteonecrosis. En vista de la carencia de pruebas científicas provenientes de estudios controlados aleatorizados, los riesgos o los beneficios de la interrupción de un fármaco lo debe determinar el médico que lo recetó. Para los pacientes en tratamiento con bisfosfonatos y que requieren procedimientos invasivos, no hay información científica que sustente una interrupción temporal del fármaco y que este prevenga la formación de ONM. La interrupción temporaria del fármaco puede ser beneficiosa para los pacientes con osteonecrosis que necesiten procedimientos invasivos.[34] Por otro lado, hay pruebas emergentes de que los pacientes con mieloma múltiple y osteonecrosis pueden mantenerse mediante tratamiento con bisfosfonatos sin riesgo de evolución del proceso osteonecrótico.[35]

Es aconsejable determinar con el médico del paciente si el descontinuar el tratamiento con bisfosfonato no pone en riesgo la salud general del paciente. Es importante obtener el consentimiento informado del paciente antes de la ejecución de la propuesta para descontinuar el tratamiento.

Osteonecrosis espontánea y asintomática

Los pacientes pueden presentar un hueso necrótico expuesto asintomático en cualquier lugar de la cavidad oral, aunque la placa milohioidea de la mandíbula posterior y la protuberancia mandibular sean los sitios afectados con mayor frecuencia. En este caso, es importante tomar medidas locales y adoptar una higiene oral eficaz, así como la reevaluar sistemáticamente al paciente para asegurar su resolución.

Efectos sobre la calidad de vida

El número de pacientes que presentan ONM es pequeño en comparación con el gran número de personas que toman bisfosfonatos. Sin embargo, algunas lesiones pueden avanzar hasta volverse mayores y causar cambios graves en la calidad de vida del paciente.[4,7] Por ejemplo, las lesiones mandibulares avanzadas pueden causar necrosis del hueso cortical y aumentar el riesgo de fracturas.[4] Las infecciones avanzadas y que no responden pueden necesitar hospitalización y tratamiento con antibióticos intravenosos.[4] Los casos avanzados de ONM pueden necesitar una resección amplia de la mandíbula.[36] En consecuencia, este efecto adverso del tratamiento con bisfosfonatos puede afectar negativamente la calidad de vida.

Consumo de tabaco y ONM

Se ha recomendado la suspensión del consumo de tabaco para favorecer el proceso curativo.[37] (Para mayor información, consultar el sumario del PDQ sobre el Fumar durante el tratamiento de cáncer). No obstante, la función del tabaco y otras comorbilidades en el proceso de formación de las ONM está aún en investigación.[12]

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Pacientes de radioterapia dirigida a la cabeza y el cuello

Los pacientes tratados con radiación a la cabeza y el cuello son un reto importante en relación con la intraterapia y las complicaciones orales posteriores a la terapia que resultan de la radioterapia. A diferencia de las complicaciones orales de la quimioterapia, las cuales tienen duración menos prolongada y son significativas solo por un período breve (de unas pocas semanas a dos meses) después de la interrupción de la terapia, las complicaciones orales de la radiación a la cabeza y el cuello son más predecibles, a menudo más graves, y pueden producir cambios permanentes en los tejidos, con lo cual se pone al paciente en riesgo de complicaciones crónicas graves.

Evaluación dental previa a la radiación y estabilización de la enfermedad oral

La eliminación de la enfermedad oral y la adopción de esta, el tratamiento oral se determinará de la siguiente forma:

  • Necesidades específicas del paciente.
  • Especificaciones de la radioterapia.
  • Complicaciones crónicas ocasionadas por la radioterapia.

La evaluación oral continua y el tratamiento de las complicaciones son fundamentales porque la radiación a los tejidos orales, por lo general, conlleva un riesgo de por vida de complicaciones orales. Además, los procedimientos orales invasivos causan secuelas adicionales. El tratamiento dental, por lo general, necesita alterarse debido al daño tisular inducido por la radiación crónica subyacente.

A los pacientes se les debe realizar una evaluación oral completa varias semanas antes del inicio de la radiación de dosis altas al manto superior. Este lapso de tiempo proporciona un intervalo apropiado para la curación del tejido en caso de que sea necesario realizar procedimientos orales invasivos, como extracciones dentales, escamado y pulido dental, y terapia endodóntica. La meta de esta evaluación es identificar dientes con riesgo significativo de infección o ruptura que finalmente necesitarían tratamiento dental intensivo o invasivo durante la radiación o después de esta, que aumenta el riesgo de necrosis de los tejidos blandos y de osteonecrosis. La probabilidad de estas lesiones después de la radiación aumenta durante la vida del paciente, al tiempo que se incrementa el riesgo de enfermedad dental significativa (reconstituyente, periodontal y endodóntica). Con frecuencia, se presentan hipofunción de la glándula salival y xerostomía después de la radiación. Por tanto, es de gran importancia que se pongan en práctica las estrategias de cuidado dental prerradiación para reducir el efecto de las complicaciones por la disminución marcada de la secreción salival y el riesgo alto relacionado con las caries dentales.

Además, surgen tres asuntos específicos a la radiación:

  1. La lesión provocada por la radiación es específica para el tejido oral, y depende de la dosificación y los portales de la terapia.

  2. La mucositis oral inducida por la radiación suele durar de 6 a 8 semanas versus una duración aproximada de 5 a 14 días observada en los pacientes de quimioterapia. Esta diferencia se debe principalmente a los protocolos ampliados de radioterapia.

  3. La causa principal del cáncer oral es el uso del tabaco; el abuso del alcohol aumenta más aún el riesgo. Por lo tanto, es fundamental que el paciente de cáncer de cabeza y cuello suspenda el uso de tabaco de forma permanente. (Para mayor información, consultar el sumario del PDQ sobre el Fumar durante el tratamiento de cáncer).
    • La mayoría de los pacientes con cáncer relacionado con el tabaquismo parece estar motivada para dejar de fumar en el momento del diagnóstico de cáncer.

    • Seguir fumando aumenta sustancialmente la probabilidad de recidiva o de presentación de un segundo cáncer en los sobrevivientes, particularmente en aquellos que recibieron radioterapia anteriormente.

    • Se recomienda un método de atención escalonada para dejar de fumar, como que el médico asesore directamente y brinde información básica a todos los pacientes en cada contacto durante el primer mes después del diagnóstico, seguido de tratamiento farmacológico más intensivo o de orientación para aquellos que tengan dificultad para dejar de fumar o permanecer abstemios.

Complicaciones orales de la radiación a la cabeza y el cuello

Las complicaciones orales de la radiación a la cabeza y el cuello se pueden dividir en dos grupos según el momento usual de su presentación:

  • Complicaciones agudas durante la terapia.
  • Complicaciones tardías que se presentan después de finalizar la radioterapia.

Las siguientes son las complicaciones agudas:

  • Mucositis orofaríngea.[1]
  • Sialoadenitis y xerostomía.
  • Infecciones (principalmente candidiasis).
  • Disfunción del gusto.

Ocasionalmente se puede observar necrosis tisular hacia el final de la terapia, pero esto es relativamente poco frecuente.

Las complicaciones agudas incluyen lo siguiente:

  • Fibrosis mucosítica y atrofia.
  • Disminución de la secreción salival y xerostomía.[1]
  • Aceleración de caries dental relacionada con el compromiso de la secreción salival.
  • Infecciones (principalmente candidiasis).
  • Necrosis tisular (necrosis de tejido blando y osteonecrosis).
  • Disfunción del gusto (disgeusia/ageusia).
  • Fibrosis muscular y cutánea.[1]
  • Disfagia.[2]
Tratamiento de la mucositis oral

La etiopatogenia de la mucositis ocasionada por radiación a la cabeza y el cuello parece similar pero no idéntica a la de la mucositis por la quimioterapia de dosis altas.[3-5] Las estrategias para el tratamiento descritas para la quimioterapia o el trasplante de células madre hematopoyéticas son generalmente aplicables al paciente de radiación a la cabeza y el cuello.[6,7] (Para mayor información, consultar la sección de este sumario sobre Tratamiento de la mucositis). En un estudio, la gabapentina pareció prometedora en la reducción de la necesidad de medicamentos narcóticos para el dolor en pacientes con neoplasias malignas de cabeza y cuello tratados con radioterapia.[8][Grado de comprobación: III]

La duración extensa y la gravedad de la mucositis por radiación combinadas con el tratamiento ambulatorio de la mayoría de los pacientes sometidos a radiación complican el tratamiento del dolor. En la medida en que aumenta la gravedad de la mucositis y las estrategias de tratamiento del dolor son menos eficaces, se torna cada vez más necesario depender de analgésicos sistémicos para el manejo del dolor de la mucositis oral por radiación:[9]

  • Dado que generalmente no hay riesgo de hemorragia para los pacientes que reciben radiación a la cabeza y el cuello, el tratamiento con analgésicos comienza con medicamentos antiinflamatorios no esteroides (AINE).

  • Con el aumento del dolor, los AINE se combinan con opioides y los pacientes se sienten relativamente cómodos.

Las dosis de AINE se ajustan hasta el límite de dosificación recomendado; por otra parte, los opioides se ajustan para la mitigación eficaz del dolor. Los analgésicos sistémicos se administran a horas determinadas a fin de lograr índices estables en sangre que mitiguen adecuadamente el dolor.

Además, se administran medicamentos complementarios a fin de ofrecer analgesia auxiliar y manejar los efectos secundarios de los AINE y los opioides. Los complementos de zinc, cuando se usan durante la radioterapia, pueden ayudar a tratar la mucositis y la dermatitis.[10][Grado de comprobación: I] El uso del enjuague bucal de povidona-yodo sin alcohol puede reducir la gravedad y retrasar la aparición de la mucositis oral a causa de la radioterapia antineoplásica.[11][Grado de comprobación: I]

Infecciones tempranas

En una revisión sistemática se indicó que la mediana de prevalencia ponderada de la candidiasis oral clínica durante la radioterapia a la cabeza y el cuello es de 37,4% y podría ser significativamente más alta en los pacientes que reciben quimioterapia simultánea.[12] Los siguientes son los factores que estimulan la infección micótica clínica en esta población:

  • Hiposalivación, como resultado del daño ocasionado por la radiación a las glándulas salivales.
  • Daño tisular, como resultado de la mucositis oral inducida por la radiación.
  • Disfunción nutricional como consecuencia.
  • Incapacidad de mantener la higiene oral.

Debido a que estos pacientes no son, por lo general, neutropénicos, los fármacos antimicóticos tópicos como los enjuagues o las pastillas de nistatina y las pastillas para la garganta de clotrimazole pueden ser muy eficaces. El uso de una pastilla para la garganta podría verse limitado por xerostomía significativa. A los pacientes que reciben antimicóticos tópicos se les debe pedir que no beban, coman o se enjuaguen la boca al menos por 30 minutos después de su uso. Los pacientes con dentaduras postizas deben sacarse la dentadura antes de usar un antimicótico tópico y también aplicarle un tratamiento a la dentadura para evitar repetir la colonización del tejido oral por organismos micóticos de las dentaduras.

Para las lesiones persistentes, los fármacos sistémicos como el fluconazol son muy eficaces.

Disfunción del gusto

En la medida en que la mucosa oral y faríngea se exponen a la radiación, los receptores del gusto se dañan y se compromete cada vez más la discriminación del gusto.[13,14] Después de varias semanas de radioterapia, es común que los pacientes se quejen de no tener sentido del gusto. En términos generales, llevará de 6 a 8 semanas después de la conclusión de la radioterapia para que los receptores del gusto se recuperen y funcionen. Se ha informado que los complementos con sulfato de zinc (220 mg 2 o 3 veces al día) ayudan en la recuperación del sentido del gusto.[15,16][Grado de comprobación: I]

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  12. Lalla RV, Latortue MC, Hong CH, et al.: A systematic review of oral fungal infections in patients receiving cancer therapy. Support Care Cancer 18 (8): 985-92, 2010.  [PUBMED Abstract]

  13. Nelson GM: Biology of taste buds and the clinical problem of taste loss. Anat Rec 253 (3): 70-8, 1998.  [PUBMED Abstract]

  14. Zheng WK, Inokuchi A, Yamamoto T, et al.: Taste dysfunction in irradiated patients with head and neck cancer. Fukuoka Igaku Zasshi 93 (4): 64-76, 2002.  [PUBMED Abstract]

  15. Silverman S Jr: Complications of treatment. In: Silverman S Jr, ed.: Oral Cancer. 5th ed. Hamilton, Canada: BC Decker Inc, 2003, pp 113-28. 

  16. Ripamonti C, Zecca E, Brunelli C, et al.: A randomized, controlled clinical trial to evaluate the effects of zinc sulfate on cancer patients with taste alterations caused by head and neck irradiation. Cancer 82 (10): 1938-45, 1998.  [PUBMED Abstract]

Complicaciones tardías de la radiación a la cabeza y el cuello

Las complicaciones tardías de la radioterapia surgen principalmente a causa de una lesión crónica a la vasculatura, las glándulas salivales, la mucosa, el tejido conjuntivo y los huesos.[1-4] Los tipos y la gravedad de estos cambios están relacionados directamente con la dosimetría radioterapéutica, incluso la dosis total, el tamaño del fraccionamiento y la duración del tratamiento.

Lesiones mucosíticas

Las lesiones mucosíticas incluyen atrofia epitelial, vascularización reducida y fibrosis submucosa. Estos trastornos producen una barrera friable atrófica. La fibrosis que involucra el músculo, la dermis y la articulación temporomandibular da lugar al compromiso de la función oral. Los cambios en el tejido salival comprenden pérdida de células acinares, alteración del epitelio ductal, fibrosis y degeneración liposa. La vascularización comprometida y la capacidad remodeladora de los huesos pueden poner al paciente en riesgo de osteonecrosis.

Hipofunción y xerostomía de la glándula salival

La radiación ionizante en las glándulas salivales produce efectos inflamatorios y degenerativos en el parénquima de las glándulas salivales, especialmente es las células acinares serosas. La respuesta temprana del tejido de la glándula salival a la radiación produce una disminución de las tasas de flujo salival en la primera semana de tratamiento y la xerostomía (la sensación subjetiva de sequedad oral) se torna obvia cuando las dosis exceden 10 Gy.

El grado de disfunción está relacionado con la dosis de radiación y el volumen de tejido glandular en el campo de radiación. En general, se considera que dosis mayores de 54 Gy inducen una disfunción irreversible. Las glándulas parótidas serosas pueden ser más susceptibles a los efectos de la radiación que las glándulas mandibulares no serosas, sublinguales y los tejidos menores de las glándulas salivales. Las estrategias de tratamiento que se describen para las complicaciones tardías de las glándulas salivales son válidas, por lo general, para las complicaciones agudas en el paciente de radiación a la cabeza y el cuello. (Para mayor información, consultar la sección de este sumario sobre Tratamiento oral y dental en el paciente xerostómico).

La hipofunción de la glándula salival (disminución en la secreción de la glándula salival) y la xerostomía están entre los efectos secundarios más graves a largo plazo de la radioterapia a la región de la cabeza y el cuello. Los efectos adversos tendrán un efecto significativo en la calidad de vida del paciente por el resto de su vida luego de la radioterapia.[5]

La xerostomía es el resultado de la hipofunción de la glándula salival. La saliva es necesaria para la ejecución normal de funciones orales tales como el gusto, la deglución y el habla. Una tasa de flujo salival total sin estímulo menor de 0,1 ml por minuto se considera patológicamente baja (la tasa de flujo salival normal es = 0,3–0,5 ml/min).[6]

Los cambios tardíos en el tejido salival inducidos por la radioterapia son pérdida de células acinares, alteración del conducto epitelial, fibrosis y esteatosis. La respuesta temprana a la radiación, que produce una marcada disminución de la tasa de flujo salival durante la primera semana del tratamiento, es seguida por una mayor disminución de la secreción de saliva y un empeoramiento de la xerostomía luego de la radioterapia (entre 1 y 3 meses postratamiento) mientras que la secreción salival y la xerostomía se recobran gradualmente con el tiempo (recuperación máxima de 1 a 2 años postratamiento), según la dosis total de radiación al tejido glandular.[6] La recuperación de la función de la glándula salival es, por lo general, incompleta, y el grado general de sequedad puede oscilar entre leve y grave.

Es de resaltar que la hipofunción de la glándula salival y la xerostomía pueden ser secuelas de otros regímenes radioterapéuticos, por ejemplo, tratamiento con yodo radiactivo para el cáncer de tiroides e irradiación total del cuerpo preacondicionante para los casos de trasplante de células madre hematopoyéticas durante el tratamiento de las neoplasias malignas hematológicas, aunque en un grado mucho menos grave.[7,8]

Los siguientes son los síntomas y signos de la hipofunción de la glándula salival:

  • Xerostomía.
  • Resequedad y costras en los labios.
  • Fisuras en la comisura de los labios.
  • Atrofia de la superficie dorsal de la lengua.
  • Atrofia y fragilidad de la mucosa oral.
  • Dificultad para hablar, masticar y deglutir.
  • Dificultad para usar dentaduras postizas (pacientes edéntulos).
  • Sensación de ardor en la boca.
  • Trastornos del gusto.
  • Aumento de la sed.
  • Sensibilidad o dolor en respuesta a la comida muy condimentada o con sabor fuerte.

Los tejidos de las glándulas salivales que se excluyen del portal de radiación se pueden tornar hiperplásicos, lo que compensa parcialmente las glándulas no funcionales en otros sitios de la boca.

La hipofunción de la glándula salival también altera la capacidad de limpieza mecánica y de amortiguación de la boca, de allí su contribución a aumentar el riesgo de aceleración de las caries dentales y de la enfermedad periodontal. Asimismo, la evolución de las caries dentales se acelera por la reducción de proteínas antimicrobiales que normalmente contiene la saliva.

En resumen, la hipofunción de las glándulas salivales produce los siguientes cambios en la boca que, juntos, generan la incomodidad del paciente y aumentan el riesgo de lesiones orales:

  • Aumento de la viscosidad salival, lo que produce una lubricación insuficiente de los tejidos orales.

  • Disminución en desagüe y eliminación de la producción de ácido luego de la exposición al azúcar, lo que causa una desmineralización de los dientes y caries dentales.

  • Compromiso de la capacidad de amortiguación y del pH salival, con un aumento de riesgo de caries dentales y erosión.

  • Aumento en la patogenia de la flora oral.

  • Acumulación de los índices de placa bacteriana ocasionada por la dificultad del paciente para mantener una higiene oral (ocasionada por dolor en la mucosa oral, fibrosis muscular o trismo).

Tratamiento oral y dental del paciente xerostómico

Los pacientes con hipofunción de la glándula salival y xerostomía deben mantener una higiene oral excelente para reducir al mínimo el riesgo de lesiones orales. La enfermedad periodontal se puede acelerar y la caries desenfrenarse si no se toman medidas preventivas. Se deben considerar múltiples estrategias preventivas.

Protocolo de higiene dental

Practicar la higiene dental sistemática por lo menos cuatro veces al día (luego de las comidas y a la hora de acostarse):

  • Cepillarse los dientes (si hay dolor de la mucosa oral o trismo, usar un cepillo dental pequeño y muy suave).

  • Utilizar una pasta fluorizada para cepillarse los dientes.

  • Usar el hilo dental una vez al día.

  • Aplicar un gel fluorizado de concentración terapéutica para evitar las caries antes de acostarse.

  • Enjuagar la boca con una solución de sal y bicarbonato de sodio de 4 a 6 veces al día (½ cucharadita de sal y ½ cucharadita de bicarbonato de sodio en una taza de agua tibia) para limpiar y lubricar los tejidos orales y estabilizar el medio oral.

  • Tomar sorbos de agua para enjuagar la boca y aliviar la resequedad.

  • Evitar los alimentos y líquidos con alto contenido de azúcar. (Para mayor información, consultar el sumario del PDQ sobre Nutrición en el tratamiento del cáncer).

Fluoruros

 [Nota: se deben utilizar los fluoruros de concentración terapéutica, ya que las preparaciones no terapéuticas de fluoruros no son adecuadas en vista de un riesgo moderado a alto de caries dentales. Si el agua potable no tiene suficiente fluoruro para evitar el deterioro dental, entonces se debe proporcionar fluoruro oral (es decir, gotas o vitaminas).]

El uso tópico del fluoruro ofrece ventajas comprobadas en la reducción al mínimo de la formación de caries. Se ha recomendado que, durante el tratamiento de radiación, se aplique diariamente un gel tópico de fluoruro de sodio al 1% en los protectores bucales que se colocan sobre los dientes superiores e inferiores. Estos dispositivos deben permanecer en la boca durante cinco minutos, después de lo cual el paciente debe esperar 30 minutos antes de comer o beber.

Soluciones remineralizantes:

  • Fluoruro y calcio o fosfatos.
  • Concentraciones altas de fluoruro tópico.
  • Niños: tópica y sistémica.
  • Adultos: tópica.
Tratamiento de la xerostomía

Prevención de la hipofunción de la glándula salival y la xerostomía

Para prevenir o reducir la extensión de la hipofunción de la glándula salival y la xerostomía, se recomienda la radioterapia de intensidad modulada (IMRT) que proteja la parótida, como enfoque estándar en el cáncer de cabeza y cuello (CCC), si es oncológicamente viable. Además, los tratamientos se deben enfocar en abordajes para reducir aún más las dosis de radiación submandibular y a las glándulas salivales menores, ya que estas glándulas son las mayores contribuyentes a la humectación de los tejidos orales.[9]

Otra estrategia preventiva para reducir la hipofunción de las glándulas salivales y la xerostomía inducidas por la radiación es la transferencia quirúrgica de una glándula submandibular al espacio submentoniano no incluido en el portal de la radiación en determinados pacientes de cáncer de orofaringe e hipofaringe o laringe.[10];[11][Grado de comprobación: I]

La amifostina es un tiofosfato orgánico aprobado para la protección de tejidos normales contra los efectos dañinos de la radiación o la quimioterapia, que incluye la reducción de la xerostomía aguda o tardía en pacientes con CCC. En algunos estudios se ha informado sobre varios grados de eficacia.[12,13][Grado de comprobación: I] En un estudio aleatorizado se informó que la administración de amifostina intravenosa durante la radioterapia a la cabeza y el cuello reduce la gravedad y duración de la xerostomía 2 años después del tratamiento con amifostina, sin compromiso aparente de las tasas de control tumoral locorregional, la supervivencia sin avance o la supervivencia general.[14][Grado de comprobación: I] La administración intravenosa de la amifostina puede causar efectos adversos graves como hipotensión, vómitos, náuseas y reacciones alérgicas. Estos efectos adversos se pueden reducir con la administración subcutánea de amifostina. El posible riesgo de protección tumoral de la amifostina continúa siendo una preocupación clínica.[15]

Alivio de la xerostomía

El tratamiento de la hipofunción de la glándula salival y la xerostomía inducida por la radioterapia es principalmente sintomático. El alivio de la xerostomía incluye tomar con frecuencia sorbos de agua o rociar con agua la cavidad oral, el uso de sustitutos de la saliva, o el estímulo de la producción de saliva a partir del tejido intacto de la glándula salival por gusto o masticación, sialagogos farmacológicos o acupuntura.[9]

El uso de sustitutos o preparaciones artificiales de saliva (por ejemplo, enjuagues orales que contienen hidroxietilcelulosa, hidroxipropilcelulosa o carmelosa, poliglicerilmetacrilato, mucina o goma xantana) son sustancias paliativas que alivian la incomodidad de la xerostomía al humedecer temporalmente la mucosa oral.[9]

Las pastillas sin azúcar, los caramelos ácidos o la goma de mascar pueden producir alivio temporal de la xerostomía al estimular la capacidad residual del tejido de la glándula salival (los productos ácidos pueden producir desmineralización de los dientes y no son recomendables en los pacientes con dientes).[9]

La pilocarpina es el único fármaco aprobado por la Administración de Medicamentos y Alimentos de los Estados Unidos para uso como sialagogo (tabletas de 5 mg de clorhidrato de pilocarpina) para xerostomía por radiación. El tratamiento se inicia con 5 mg por vía oral tres veces al día; la dosis se ajusta entonces hasta alcanzar una respuesta clínica óptima y reducir al mínimo los efectos adversos. Algunos pacientes pueden obtener mayores beneficios con dosis diarias más elevadas; sin embargo, la incidencia de efectos adversos aumenta proporcionalmente con la dosis. La dosis nocturna del paciente se puede aumentar a 10 mg en una semana después de comenzar la pilocarpina. Después, las dosis de la mañana y la tarde también se pueden aumentar hasta un máximo de 10 mg/dosis (30 mg al día). La tolerancia del paciente se confirma esperando siete días entre incrementos.

El efecto adverso más común con dosis de utilidad clínica de pilocarpina es la hiperhidrosis (transpiración excesiva); su incidencia y gravedad son proporcionales a la dosis. También se ha observado lo siguiente con dosis mayores de 5 mg tres veces al día:

  • Náuseas.
  • Escalofríos.
  • Rinorrea.
  • Vasodilatación.
  • Aumento de lacrimación.
  • Presión en la vejiga (frecuencia y urgencia urinarias).
  • Mareos.
  • Astenia.
  • Dolores de cabeza.
  • Diarrea.
  • Dispepsia.

La pilocarpina suele aumentar el flujo salival por unos 30 minutos después de la ingestión. La respuesta máxima se puede presentar solo después de su uso continuo (>8 semanas).[16][Grado de comprobación: I]

Se ha indicado que la pilocarpina luego de la radioterapia puede reducir la disfunción de la glándula salival y la xerostomía durante el tratamiento o después de este. Sin embargo, en un estudio aleatorizado de 249 pacientes con CCC, el uso simultáneo de pilocarpina durante la radiación no tuvo un efecto positivo en la calidad de vida o en la evaluación del paciente de su función salival, a pesar del mantenimiento del flujo salival.[17][Grado de comprobación: I] Se ha indicado que la eficacia de la pilocarpina depende de la dosis de radiación distribuida a las glándulas parótidas durante el tratamiento, es decir, en pacientes en la mediana de dosis a la parótida excede los 40 Gy, la pilocarpina puede obviar la función de las glándulas parótidas y reducir la xerostomía, particularmente significativa después de 12 meses.[18][Grado de comprobación: I]

En informes anecdóticos, la cevimelina (30 mg tres veces al día) también parece ser eficaz en el tratamiento de la xerostomía inducida por la radiación.[19];[20][Grado de comprobación: I] Aunque la cevimelina solo está aprobada para el síndrome de Sjögren, hay ensayos clínicos adecuados en curso y su eficacia se determinará pronto. Mientras que la cevimelina tiene una mayor afinidad con los receptores muscarínicos M3 que la pilocarpina, no es claro si este tendrá alguna ventaja sobre la xerostomía por radiación.

La acupuntura parece intervenir en el tratamiento de la xerostomía inducida por la radiación en pacientes con una capacidad de funcionamiento residual de las glándulas salivales y es una modalidad de tratamiento sin efectos adversos graves.[21-23] Son necesarios más ensayos clínicos controlados aleatorizados que incluyan la acupuntura simulada.

La estimulación eléctrica intraoral que administra una corriente eléctrica de baja intensidad y, por tanto, que estimula la secreción de la glándula salival al enervar las neuronas aferentes del reflejo salival y las neuronas eferentes (es decir, el nervio lingual), está en elaboración y se ha probado, con resultados iniciales promisorios en la paliación de la xerostomía.[24];[25] Se indican consideraciones especiales cuando se usan equipos de electroestimulación en los pacientes de radiación a la cabeza y el cuello.[26][Grado de comprobación: I] Son necesarios más estudios.

Caries

El riesgo de caries dental aumenta como consecuencia de un número de factores, como el cambio a una flora cariogénica, la reducción en las concentraciones de proteínas salivales antimicrobianas, y la pérdida de los componentes mineralizantes.[3] (Para mayor información, consultar la sección de este sumario sobre Condiciones afectadas por la quimioterapia y la radioterapia dirigida a la cabeza y el cuello) Como se informó en una revisión sistemática, la totalidad del número de dientes cariados, perdidos u obturados DCPO) en los pacientes que se habían sometido a un tratamiento antineoplásico fue de 9,19 (desviación estándar [DE], 7,98; n = 457). El DMFT para los pacientes posradioterapéuticos fue de 17,01 (DE, 9,14; n = 157), más alta que el de pacientes posquimoterapéuticos (DMFT, 4,5).[27]

Las estrategias de tratamiento se deben dirigir a cada componente del proceso de caries. Se debe mantener una higiene oral óptima. Se debe tratar la xerostomía siempre que sea posible por medio de sustitutos o remplazos salivales. La resistencia a la caries se puede reforzar con el uso de fluoruros tópicos o sustancias remineralizantes. La eficacia de los productos tópicos se puede optimizar al aumentar el tiempo de contacto en los dientes mediante transportadores de vinilo. A los pacientes que no logren hacer un uso eficaz de las bandejillas de fluoruro, se les debe enseñar a usar cepillos con gel y los enjuagues.

Esta mayor colonización de Streptococcus mutans y especies de Lactobacillus aumenta el riesgo de caries. La información obtenida en el cultivo puede ser útil para definir el grado de riesgo relacionado con las características de la colonización. Los fluoruros tópicos y los enjuagues de clorhexidina pueden reducir el índice de Streptococcus mutans, pero no de Lactobacillus. Debido a la interacción adversa de los fármacos, se debe separar la administración de las dosis de fluoruro y clorhexidina por varias horas.

Las sustancias remineralizantes con alta concentración de fosfato de calcio y fluoruro han producido efectos saludables clínicos e in vitro. La intervención puede mejorarse al administrar el fármaco por medio de portadores vinílicos personalizados. Este método extiende el tiempo de contacto del fármaco activo con la estructura dental, lo que produce mayor absorción en el esmalte.

En una revisión sistemática del tratamiento de la caries dental en los pacientes posradioterapéuticos se obtuvieron las siguientes conclusiones:[27,28]

  • Fluoruro: el uso de los productos de fluoruro reduce la actividad de las caries en los pacientes posradioterapéuticos. El tipo de gel fluorizado o el tipo de administración de fluoruro que se use no influye de manera significativa en la actividad de las caries.

  • Clorhexidina: el uso de enjuagues de clorhexidina reduce la placa y los mutantes de estreptococos. Estas reducciones no se vieron en los recuentos de lactobacilos.

  • Materiales de restauración dental: hay pruebas que indican que las restauraciones con ionómeros de vidrio convencionales funcionan de forma más precaria que los ionómeros de vidrio modificados mediante resina, resina compuesta y restauraciones de amalgama en pacientes que han recibido radioterapia.

Osteorradionecrosis

El riesgo de osteorradionecrosis (ORN) está directamente relacionado con la dosis de radiación y el volumen de tejido irradiado. La administración vascular unilateral a cada mitad de la mandíbula causa ORN posradiación, con mayor frecuencia, con compromiso de la mandíbula en comparación con el maxilar. Las siguientes son las características clínicas de presentación:

  • Dolor.
  • Diminución o pérdida completa de sensación.
  • Fístula.
  • Infección.

Se puede presentar fractura patológica debido a que el hueso comprometido no se puede someter a una reparación adecuada en los sitios comprometidos. El riesgo de necrosis tisular se relaciona, en parte, con el trauma de infección oral; sin embargo, también se pueden presentar casos idiopáticos. Los pacientes que han recibido dosis altas de radiación a la cabeza y el cuello tienen un riesgo de por vida de ORN, con un riesgo general de aproximadamente 15%.

De manera ideal, el tratamiento de la ORN se basa en la prevención que comienza con la atención oral y odontológica integrales antes de la radiación. Se deben examinar completamente la dentadura, el periodoncio, las periápices y la mucosa para identificar la enfermedad oral, que puede producir infecciones graves de carácter odontogénico, periodontal o de la mucosa que necesitarían cirugía al cabo de la radiación. Se debe eliminar la enfermedad oral antes del tratamiento. La dentadura con pronóstico precario y que se encuentra dentro de campos de dosis alta, se debe extraer antes de la radioterapia. Lo ideal es que transcurran por lo menos 7 a 14 días antes de iniciar la radiación para que sane la extracción, se ha indicado incluso dejar pasar hasta 21 días. La técnica quirúrgica debe ser lo menos traumática posible y utilizar el cierre de la herida principal.

Los pacientes con ORN se deben tratar de forma amplia a fin de:

  • Eliminar el trauma.
  • Evitar las prótesis dentales postizas si dicha área está dentro del campo osteonecrótico.
  • Asegurar una ingesta nutricional adecuada.
  • Descontinuar el uso de tabaco y alcohol.

Los antibióticos (por ejemplo, tetraciclina) o antisépticos (por ejemplo, clorhexidina) tópicos pueden contribuir a la resolución de la herida. Cuando sea posible, se debe cubrir el hueso expuesto con mucosa. A menudo, es eficaz controlar el dolor con analgésicos. Puede ser posible la resección local de secuestros óseos.

Se recomienda la terapia de oxígeno hiperbárico (OHB) para el tratamiento de la ORN, si bien no se ha aceptado universalmente. Se ha informado que la terapia de ORN aumenta la oxigenación del tejido irradiado, estimula la angiogénesis y aumenta la repoblación de osteoblastos y la función de los fibroblastos. La terapia de OHB se suele prescribir en forma de 20 a 30 inmersiones en oxígeno al 100% y de 2 a 2,5 atmósferas de presión. De ser necesaria la cirugía, se recomienda 10 inmersiones posquirúrgicas de la terapia de OHB. Desafortunadamente, la tecnología de la terapia de OHB no siempre está disponible para los pacientes que, de otra forma, podrían beneficiarse de ella debido a la falta de unidades disponibles y el alto costo del procedimiento.

Se publicó un análisis sistemático sobre la frecuencia relacionada con el tratamiento, las estrategias de tratamiento actuales y los estudios futuros.[29] Se analizó un total de 43 artículos publicados entre 1990 y 2008. La prevalencia ponderada de ORN incluyó los siguientes procedimientos:

  • Radioterapia convencional, 7,4%.
  • IMRT, 5,1%.
  • Quimiorradioterapia, 6,8%.
  • Braquiterapia, 5,3%.

El OHB puede tener una función en el tratamiento de la ORN. Sin embargo, no se han podido establecer recomendaciones claras para la prevención o el tratamiento de la ORN sobre la base de la bibliografía consultada. En esta revisión se concluyó que las nuevas modalidades del tratamiento del cáncer, como la RTIM y la quimiorradioterapia simultánea han tenido un efecto mínimo en la prevalencia de ORN. En ningún estudio se ha abordado de forma sistemática la incidencia de la ORN sobre la calidad de vida o sobre el costo del tratamiento. Es necesaria investigación que aborde estos asuntos.

La mandibulectomía parcial puede ser necesaria en casos graves de ORN. La mandíbula se puede reconstruir para ofrecer continuidad estética y funcionalidad. Es necesario un equipo oncológico multidisciplinario que incluya oncólogos, enfermeros oncológicos, prostodoncistas oncólogos, odontólogos generales, higienistas y fisioterapeutas para el manejo apropiado de estos pacientes.

Necrosis tisular

La necrosis y la infección secundaria de tejidos previamente irradiados son una complicación grave de los pacientes que han recibido radioterapia para tumores de la cabeza y el cuello.[3] Los efectos agudos suelen afectar la mucosa oral. Hay cambios crónicos que comprometen los huesos y la mucosa y son el resultado de un proceso de inflamación y cicatrización vasculares que, a su vez, producen trastornos hipovasculares, hipocelulares e hipóxicos. La infección secundaria a la lesión de los tejidos y a la osteonecrosis confunde el proceso.

La necrosis de los tejidos blandos puede afectar cualquier superficie de mucosa oral, si bien las superficies no queratinizadas parecen tener un riesgo moderadamente más alto. El trauma y las lesiones se suelen relacionar con lesiones necróticas de tejido blando que no cicatrizan, si bien se informa también sobre lesiones espontáneas. La necrosis de tejido blando comienza como una ruptura ulcerativa en la superficie de la mucosa y se puede propagar en diámetro y profundidad. El dolor se suele tornar más intenso con el deterioro de la necrosis de tejido blando. La infección secundaria es un riesgo.

Disfunción mandibular

Se pueden presentar síndromes musculoesqueléticos secundarios a la radiación y a la cirugía. Las lesiones incluyen fibrosis de los tejidos blandos, discontinuidad mandibular inducida por la cirugía y hábitos parafuncionales relacionados con tensión emocional a causa del cáncer y su tratamiento. Los pacientes pueden recibir instrucciones durante las intervenciones fisioterapéuticas que incluyan ejercicios para estirar la mandíbula y el uso de aparatos prostéticos ideados para reducir la gravedad de la fibrosis. Es importante poner en práctica estos enfoques antes de la presentación de trismo. De presentarse alteraciones clínicas importantes, se pueden considerar varios enfoques, como los siguientes:

  • Estabilización de la oclusión.
  • Uso de la inyección del punto desencadenante y otras estrategias para el manejo del dolor.
  • Uso de relajantes musculares.
  • Uso de medicamentos tricíclicos.
Trismo

El trismo se ha relacionado con una morbilidad significativa después de la radioterapia, con implicaciones sanitarias significativas, como nutrición reducida debido a la disfunción al masticar, dificultad para hablar y compromiso de la higiene oral.[30] Se ha informado de limitaciones para abrir la mandíbula en 6 a 86% de los pacientes que recibieron radiación en las articulaciones temporomandibulares o los músculos maseteros o pteriogoideos, con frecuencia y gravedad algo impredecibles.[31]

La pérdida de funcionalidad y amplitud de motilidad mandibular por radioterapia parece estar relacionada con la fibrosis y el daño a los músculos de la masticación. En algunos estudios se ha demostrado que una proliferación anormal de fibroblastos es una función inicial importante en estas reacciones. Además, podría haber tejidos cicatrizados a causa de la radioterapia o la cirugía, daño a los nervios, o una combinación de estos factores. Independiente de la causa inmediata, la hipomobilidad mandibular producirá finalmente degeneración de ambos músculos y de las uniones temporomandibulares.

La radioterapia que abarca la articulación temporomandibular, los músculos pterigoides, o el músculo masetero tiene muchas probabilidades de convertirse en trismo.[30] Los tumores relacionados con este tipo de radiación pueden aparecer en los siguientes sitios:

  • Nasofaringe.
  • Cavidad oral.
  • Orofaringe.
  • Base de la lengua.
  • Glándula salival.
  • Maxilar o mandíbula.

La prevalencia del trismo aumenta conforme se incrementa la dosis de radiación; los grados que exceden 60 Gy tienen mayores probabilidades de causar trismo.[5] Los pacientes que han recibido radioterapia previa y que están en tratamiento por recidiva parecen tener un mayor riesgo de trismo que aquellos que reciben su primer tratamiento.[32,33] Esto indica que los efectos de la radiación son acumulativos, aún por muchos años. El trismo inducido por la radiación puede surgir hacia el final de la radioterapia o durante cualquier momento en los 24 meses posteriores. Las limitaciones para abrir la boca, por lo general, aumentan lentamente durante varias semanas o meses. La afección puede empeorar con el tiempo o permanecer igual, o los síntomas se pueden reducir con el tiempo aún en ausencia de tratamiento.

La capacidad limitada para abrir la boca, por lo general, reduce el estado nutricional. Estos pacientes pueden presentar una pérdida importante de peso y déficit nutricional.[34] Por lo general, se acepta que una pérdida de más de 10% del peso corporal inicial se considera significativa. Esto es de particular importancia en el momento en que el paciente se está recuperando de la cirugía, la quimioterapia o la radioterapia. Además reduce la capacidad de comer en compañía de otros y, por lo tanto, aumenta el riesgo de aislamiento social y disminuye la calidad de vida en pacientes con CCC.

Finalmente la limitación para abrir la mandíbula puede ocasionar compromiso de la higiene oral. Los pacientes sometidos a radioterapia que compromete las glándulas salivales deben mantener una excelente higiene oral para prevenir las caries dentales. La carencia de higiene oral puede agravar las mucosas y los problemas dentales, con el riesgo posterior de ORN mandibular. Además, el trabajo dental y otras medidas de cuidado dental profesional, como la cirugía, se pueden dificultar, lo que puede comprometer el seguimiento oncológico.

La prevalencia ponderada del trismo con radiación convencional se calcula en 25%, pero 5% con IMRT sola. La prevalencia del trismo en los estudios de quimiorradiación es de aproximadamente 30%.[35]

Estrategias de prevención

El tratamiento temprano del trismo tiene el potencial de prevenir o reducir al mínimo la mayoría de las consecuencias de esta afección. Si el examen clínico revela la presencia de una capacidad limitada para abrir la boca y el diagnóstico determina que el trastorno es trismo, se debe comenzar el tratamiento tan pronto como sea práctico. En la medida en que la restricción se torne más grave y, probablemente irreversible, la necesidad de tratamiento se torna más urgente.

Por años, los médicos han intentado prevenir o tratar el trismo con una amplia gama de instrumentos, que incluyen los siguientes:

  • Cajas que se fijan en la cabeza.
  • Resortes que se colocan entre los dientes.
  • Tornillos que se colocan entre los incisivos centrales.
  • Perillas hidráulicas que se colocan entre los dientes.

Estos equipos varían ampliamente en costo. Algunos aparatos, como los de movimiento pasivo continuo, deben ser hechos a la medida de cada paciente; otros se alquilan por días o por semanas, por un costo de varios cientos de dólares semanales. La opción menos costosa es el uso de un depresor de la lengua que se ha usado por muchos años para movilizar la mandíbula. Sin embargo, en una búsqueda de la bibliografía, no se encontró ningún estudio que demuestre una mejora significativa en el tratamiento del trismo con un depresor de la lengua.

Enfoque curativo

Algunas intervenciones terapéuticas parecen mostrar cierta eficacia en la disminución de la intensidad del tratamiento de cáncer relacionado con el trismo (por ejemplo, pentoxifilina,[36,37] toxina botulínica,[38] ejercicio usando el aparato Therabite,[39] y el Dynasplint Trismus System [40]). Sin embargo, la eficacia propuesta se debe confirmar mediante estudios controlados aleatorizados, de los cuales se carece en esta área.

Recomendaciones para futuras investigaciones

Los libros de texto sobre radiación oncológica, por lo regular, no mencionan el trismo como secuela de la radioterapia en los pacientes de CCC, lo cual contribuye a la falta de reconocimiento de la prevalencia e importancia de este trastorno. Hay un esfuerzo en curso del Radiation Therapy Oncology Group y la European Organization for Research and Treatment of Cancer para la creación de la escala de morbilidad de efectos tardíos en el tejido normal (LENT). Las conferencias de consenso del Instituto Nacional del Cáncer introdujeron la clasificación de toxicidad tardía subjetividad, objetividad, tratamiento, análisis (SOMA). Sin embargo, ambas escalas se enfocan en órganos mayores y lesiones dermatológicas y no se aborda el trismo. Esto se debe corregir en las revisiones futuras de estas escalas.

Dada la alta prevalencia del trismo en estudios publicados y el déficit en la calidad de vida relacionada con el trismo, es de esperarse un aumento en los esfuerzos de educación, prevención y opciones de tratamiento temprano para los pacientes. Son necesarios ensayos prospectivos numerosos que incluyan la prevención y el tratamiento del trismo para mejorar su manejo y para confirmar el beneficio de la IMRT en la reducción del trismo inducido por la radiación, la mejora de la calidad de vida y el efecto económico de esta secuela oral de la radiación que suele ser muy común.

Ensayos clínicos en curso

Consultar la lista del NCI de estudios o ensayos clínicos sobre cuidados médicos de apoyo y paliativos que se realizan en los Estados Unidos y que actualmente aceptan participantes. Para realizar la búsqueda, usar el término en inglés xerostomia. La lista de ensayos se puede reducir aun más por lugar, medicamento, intervención y otros criterios. Nota: los resultados obtenidos solo estarán disponibles en inglés.

Asimismo, se dispone de información general sobre ensayos clínicos en el portal de Internet del NCI.

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Condiciones afectadas por la quimioterapia y la radiación dirigida a la cabeza y el cuello



Hipofunción de las glándulas salivales y xerostomía

La radioterapia puede dañar las glándulas salivales, y causar hipofunción salival y xerostomía. (Para mayor información, consultar la sección de este sumario sobre Complicaciones orales de la radioterapia a la cabeza y el cuello). Además, los fármacos quimioterapéuticos seleccionados (únicos o en combinación) han ocasionado disfunción salivar y xerostomía. [1] Sin embargo, no ha sido posible llegar a conclusiones congruentes sobre los efectos de la quimioterapia del cáncer en la función de las glándulas salivales.[2]

Disfagia

La disfagia y la odinofagia son comunes en los pacientes de cáncer y pueden estar presentes antes, durante y después del tratamiento:

  • La disfagia predispone a la aspiración y, tal vez, a complicaciones pulmonares potencialmente mortales.[3]

  • Los trastornos de deglución pueden conllevar cambios alimentarios desfavorables y una disminución de la ingesta oral, lo que puede causar deshidratación, desnutrición, dilación en la cicatrización y resistencia a las infecciones.

  • Puede ser necesaria la alimentación por tubo, lo que también puede comprometer la deglución.

  • Los opioides que se administran para el tratamiento de la odinofagia pueden ocasionar xerostomía y estreñimiento.

  • Las dificultades para hablar, comer y beber o salivar pueden afectar la salud mental y aislar socialmente al paciente y sus familiares.

Todos estos problemas más la percepción del paciente de las dificultades para deglutir disminuyen significativamente la calidad de vida relacionada con la salud.[3,4]

La disfagia es más prominente en los pacientes con cánceres de cabeza y cuello, pero también se puede presentar en pacientes con otras neoplasias malignas como síntoma de la mucositis o la infección de la orofaringe o del esófago. Además, la disfagia puede estar relacionada con la enfermedad de injerto contra huésped.

La prevalencia y la gravedad de la disfagia antes del tratamiento relacionada con los tumores de la cabeza y el cuello depende del estadio del tumor y de su ubicación.[5] La disfagia antes del tratamiento es más prevalente en pacientes con cánceres de faringe o laringe.[6] Las intervenciones quirúrgicas para los tumores de la cabeza y el cuello generan lesiones anatómicas y neurológicas con patrones de disfagia específicos al sitio.[7] En general, mientras más grande sea el resecado, mayor será el deterioro de la deglución.

La gravedad de la disfagia inducida por la radiación depende de los siguientes factores:[8]

  • Dosis total de radiación.
  • Tamaño de la fracción y programa.
  • Volúmenes objetivo.
  • Técnicas de administración del tratamiento.
  • Quimioterapia simultánea.
  • Factores genéticos.
  • Estado de alimentación (mediante el tubo de gastrostomía endoscópica percutánea [GEP] o nil per os [NPO, dieta absoluta]).
  • Estado de fumador.
  • Factores psicológicos para afrontar situaciones.

Los programas intensificados y el uso de radioquimioterapia han mostrado mejorar el control locorregional y la supervivencia, pero implican efectos secundarios agudos y crónicos más graves. La radioterapia de intensidad modulada (IMRT) ha surgido como una técnica eficaz para suministrar las dosis de radiación total al tumor y a las regiones en riesgo mientras se reduce la exposición a los tejidos saludables circundantes. Sin embargo, la preservación anatómica no se traduce necesariamente en la preservación de la función de deglución.[9]

Es posible que la mucositis inducida por la radioquimioterapia o la quimioterapia sola, el edema, el dolor, el espesor de la mucosa y la hiposalivación, la dermatitis por radiación y las infecciones contribuya a la disfagia aguda. El uso de inhibidores del factor de crecimiento epidérmico no parece estar relacionado con el aumento de la mucositis y la disfagia agudas.[10]

Tres meses después del tratamiento se han resuelto, en gran medida, los efectos clínicos agudos y, en la mayoría de pacientes, se comienza a restablecer la función de una deglución normal. Desafortunadamente, en los pacientes de cáncer de cabeza y cuello tratados con quimiorradiación, una cascada continua de citocinas inflamatorias desencadenadas por tensión oxidativa e hipoxia pueden dañar el tejido expuesto, y puede surgir disfagia aun años después de completar el tratamiento. Las siguientes son las secuelas tardías que pueden producir disfagia crónica:

  • Reducción del flujo capilar.
  • Atrofia y necrosis.
  • Linfedema.
  • Fibrosis neuromuscular que produce trismo y la formación de estenosis.
  • Hiposalivación.
  • Infección.

Para un tratamiento eficaz de la disfagia se requiere lo siguiente:

  • Colaboración interdisciplinaria.
  • Pruebas de diagnóstico tempranas y precisas.
  • Estrategias eficaces, preventivas y terapéuticas.
  • Enfoque individual encaminado a las características únicas del paciente.

Se ha identificado la disfagia y las estructuras relacionadas con la aspiración; la reducción de la radiación a estos tejidos circundantes mejora la deglución.[11] Debido a que la hiposalivación afecta la función de deglución, las estrategias que apuntan a conservar las glándulas salivales, como la IMRT y el uso de amifostina pueden mejorarla.[12,13]

Se ha adoptado un modelo de pronóstico para la disfunción persistente de la deglución luego de la radioquimioterapia para el cáncer de cabeza y cuello.[14] La inclusión temprana de un terapeuta de lenguaje es de suma importancia para evaluar la función de deglución y el riesgo de aspiración y para crear un plan de tratamiento que incluya la capacitación del paciente y la terapia para deglutir.[15] Es importante cooperar con un nutricionista para garantizar una nutrición segura y adecuada. La intervención prostodóntica puede mejorar la función de deglución y los pacientes se pueden beneficiar de apoyo psicológico.

Disgeusia

La disgeusia puede ser un síntoma importante en los pacientes que reciben quimioterapia o radiación a la cabeza o el cuello.[16,17] La etiología probablemente se relacione con varios factores, incluso neurotoxicidad directa de las papilas gustativas, xerostomía, infecciones y acondicionamiento psicológicos. Además, la disfunción del gusto se puede relacionar con el daño causado por la enfermedad de injerto contra huésped a las unidades de percepción del gusto. (Para mayor información, consultar la sección sobre Enfermedad de injerto contra huésped en este sumario).

Los pacientes que reciben quimioterapia pueden sentir un sabor desagradable secundario a la difusión del fármaco en la cavidad oral. Además, los pacientes de quimioterapia suelen notificar disgeusia en las primeras semanas después del cese de la terapia citotóxica. En general, este síntoma es reversible y la sensación de sabor se normaliza en pocos meses.

No obstante, una dosis total de radiación fraccionada mayor de 3.000 Gy reduce la agudeza de la sensación de los sabores dulces, agrios, amargos y salados. Se ha propuesto que el daño a la microvellosidad y a la superficie externa de las células gustativas como el mecanismo principal de la pérdida del sentido del gusto. En muchos casos, la agudeza del sabor se recupera dos o tres meses después del cese de la radiación. Sin embargo, muchos otros pacientes presentan hipogeusia permanente. Se ha observado que la complementación con zinc (220 mg de sulfato de zinc 2 veces al día) es útil para algunos pacientes, pero todavía no se sabe exactamente cuáles serán los beneficios generales de este tratamiento.[18];[19][Grado de comprobación: I]

Consideraciones nutricionales

Los pacientes con cáncer de cabeza y cuello tienen riesgo alto de problemas nutricionales. Los siguientes son los riesgos que contribuyen a la desnutrición:[20]

  • La neoplasia maligna misma.
  • La mala nutrición antes del diagnóstico.
  • Las complicaciones de la cirugía, la radioterapia o la quimioterapia.

En los pacientes de cáncer, la pérdida de apetito se puede presentar como algo secundario a la mucositis, xerostomía, pérdida del gusto, disfagia, náuseas y vómitos. La calidad de vida se ve comprometida en la medida en que comer se torna más problemático. El dolor oral que se presenta al comer puede llevar a seleccionar comidas que no agravan los tejidos orales, muchas veces a expensas de una nutrición adecuada. Las deficiencias nutricionales se pueden disminuir al modificar la textura y consistencia de la dieta y al añadir comidas más frecuentes y meriendas para aumentar las calorías y la proteína. Una constante evaluación y consejería sobre la nutrición con un nutricionista profesional debe ser parte del plan de tratamiento del paciente.[21]

Muchos pacientes que reciben radioterapia sola pueden tolerar comidas suaves; sin embargo, en la medida en que el tratamiento avanza, la mayoría de los pacientes deben pasar a dietas líquidas usando complementos líquidos ricos en proteínas y calorías, y algunos pueden necesitar tubos de alimentación enteral para satisfacer las necesidades nutricionales. Casi todos los pacientes que reciben quimioterapia y radioterapia de manera simultánea dependerán completamente de la nutrición enteral en 3 a 4 semanas de tratamiento. En varios estudios se han demostrado los beneficios de la nutrición enteral que empieza al inicio del tratamiento, antes de que se presente una pérdida de peso significativa.[22,23]

La nutrición oral se restablece una vez concluya el tratamiento y el sitio de radiación se haya sanado de forma adecuada. A menudo, la nutrición oral requiere de un enfoque de equipo. La ayuda de un terapeuta de lenguaje y un terapeuta de deglución que evalúen cualquier disfunción en la deglución producto de la cirugía o el tratamiento es, por lo general, necesaria y beneficiosa para facilitar las necesidades de transición a la comida sólida. La alimentación por sonda se puede disminuir a medida que el paciente aumenta la ingesta oral; la alimentación por sonda se puede interrumpir cuando el paciente satisface oralmente 75% de sus necesidades alimentarias. Aunque la mayoría de los pacientes retoman una ingesta oral adecuada, muchos continuarán presentando complicaciones crónicas, como cambios en el gusto, xerostomía y varios grados de disfagia que pueden afectar su estado nutricional y calidad de vida.[20,21]

Fatiga

Los pacientes de cáncer sometidos a quimioterapia de dosis altas o radioterapia pueden sentir fatiga relacionada ya sea con la enfermedad o con su tratamiento.[24] Estos procesos pueden producir privación del sueño o trastornos metabólicos que, juntos, contribuyen al compromiso del estado oral. Por ejemplo, el paciente fatigado probablemente seguirá precariamente los protocolos de higiene bucal diseñados para reducir al mínimo el riesgo de ulceración, infección y dolor de la mucosa. Además, probablemente haya anomalías bioquímicas implicadas. El elemento psicosocial también puede desempeñar una función importante, ya que la depresión puede contribuir a la fatiga general. (Para mayor información, consultar el sumario del PDQ sobre Fatiga).

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Problemas psicosociales

Las complicaciones orales del cáncer, incluida la mucositis oral[1] y la hipofunción de las glándulas salivales o la xerostomía,[2] se encuentran entre los problemas más graves a corto y largo plazo en las personas con cáncer porque afectan la alimentación y la comunicación, las actividades humanas más básicas. Los pacientes con estos problemas se pueden aislar y evitar el contacto social e, incluso, presentar depresión clínica como resultado de las dificultades y frustraciones de las complicaciones orales.

Cuando se interviene con fármacos psicotrópicos en el tratamiento de estos pacientes, es importante que los fármacos que se elijan mejoren o al menos no empeoren las complicaciones orales. Por ejemplo, en el tratamiento de la depresión se deben evitar los fármacos altamente anticolinérgicos en los pacientes con xerostomía y problemas salivales. (Para mayor información, consultar los sumarios del PDQ sobre Adaptación al cáncer: ansiedad y sufrimiento y Depresión).

Los cuidados de apoyo, como la capacitación y el manejo de los síntomas, son importantes para los pacientes con complicaciones orales relacionadas con la terapia del cáncer. Es importante observar de cerca el grado de sufrimiento de cada paciente, su capacidad de enfrentar las situaciones y su respuesta al tratamiento. Este enfoque proporciona un ambiente al profesional de la salud para demostrar preocupación por las complicaciones del paciente y capacitar tanto al paciente como a quien cuida de él. Los cuidados de apoyo integrados por parte del personal y de la familia pueden mejorar la capacidad del paciente de hacer frente al cáncer y sus complicaciones.

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Consideraciones especiales en las poblaciones infantiles

Una complicación que se presenta con frecuencia en los sobrevivientes de cáncer a largo plazo que recibieron quimioterapia o radioterapia de dosis altas al cuello y la cabeza para neoplasias malignas infantiles es el crecimiento y desarrollo dental alterados.[1-8] Dosis de radiación de hasta 4 Gy han demostrado ser la causa de defectos dentales localizados en los humanos.[9,10]

Los trastornos del desarrollo en los niños tratados antes de los 12 años, por lo general, afectan el tamaño, la forma y la dentición al igual que el desarrollo craneofacial:

  • Anomalía en la formación dental que se manifiesta en una disminución del tamaño de la corona, raíces más cortas en forma cónica y microdoncia; en ocasiones, se puede presentar agenesia completa.

  • Dilación en la dentición, con aumento de la frecuencia de los caninos maxilares afectados.

  • El acortamiento del tamaño de la raíz se relaciona con una disminución de los procesos alveolares, lo que genera una disminución de la dimensión oclusal vertical.

  • Lesión inducida por el acondicionamiento a los centros de crecimiento mandibular y maxilar que puede comprometer la maduración total del complejo craneofacial.

Debido a que los cambios pueden ser simétricos, el efecto no siempre es clínicamente manifiesto. El análisis cefalométrico suele ser necesario para delinear el alcance de la afección.

La extensión y la ubicación de anomalías dentales y craneofaciales dependen en gran medida de la edad a la que se inició el tratamiento del cáncer y el régimen utilizado. Los niños menores de 5 o 6 años en el momento del tratamiento (particularmente aquellos que se someten a quimioterapia y radioterapia a la cabeza y el cuello simultáneas) muestran una mayor incidencia de anomalías dentales y craneofaciales que los pacientes mayores y aquellos que se someten solo a quimioterapia.[11,12]

La función y el plan del tratamiento ortodóntico en los pacientes que han tenido maloclusiones relacionadas con trasplantes u otras alteraciones del crecimiento y desarrollo dentales no se ha establecido completamente. El número de intervenciones ortodónticas manejadas con éxito parece estar en aumento; sin embargo, las pautas específicas para el manejo, incluso la fuerza óptima y el ritmo con que los dientes se deben mover, permanece sin definirse. La influencia de la hormona del crecimiento relativa al mejoramiento del desarrollo de estructuras maxilares y mandibulares todavía no se ha estudiado a fondo. Estos estudios pueden influir en las recomendaciones para el tratamiento ortodóntico. (Para mayor información, consultar el sumario del PDQ sobre Efectos tardíos del tratamiento anticanceroso en la niñez).

El tratamiento de las complicaciones orales en los niños es aún más problemático debido a las relativamente pocas investigaciones sobre los efectos tóxicos orales. Por lo tanto, se necesitan nuevos estudios comprensivos de investigación.

Bibliografía
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Modificaciones a este sumario (05/01/2014)

Los sumarios del PDQ con información sobre el cáncer se revisan con regularidad y se actualizan en la medida en que se obtiene nueva información. Esta sección describe los cambios más recientes introducidos a este sumario a partir de la fecha arriba indicada.

Toxicidades orales no relacionadas con la quimioterapia o la radioterapia

Esta sección se revisó de manera extensa.

Este sumario está redactado y mantenido por el Consejo Editorial sobre Cuidados Médicos de Apoyo del PDQ, que es editorialmente independiente del NCI. El sumario refleja una revisión independiente de la bibliografía y no representa una declaración de políticas del NCI o de los NIH. Para mayor información sobre las políticas de los sumarios y la función de los consejos editoriales del PDQ que mantienen los sumarios del PDQ, consultar en Información sobre este sumario del PDQ y la página sobre Banco de datos de información de cáncer (PDQ®).

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Propósito de este sumario

Este sumario del PDQ con información sobre el cáncer para profesionales de la salud provee información integral, revisada por expertos, con base en los datos probatorios sobre la fisiopatología y el tratamiento de las complicaciones orales de la quimioterapia y la radioterapia a la cabeza y el cuello. Su propósito es servir como fuente de información y ayuda para los médicos que atienden a pacientes de cáncer. No provee pautas o recomendaciones formales para la toma de decisiones relacionadas con la atención de la salud.

Revisores y actualizaciones

El Consejo Editorial sobre Cuidados Médicos de Apoyo del PDQ revisa y actualiza regularmente este sumario a medida que es necesario, el cual es editorialmente independiente del Instituto Nacional del Cáncer. El sumario refleja un revisión independiente de la literatura médica y no representa la política del Instituto Nacional del Cáncer o los Institutos Nacionales de la Salud.

Los miembros de este Consejo revisan mensualmente los artículos recién publicados para determinar si un artículo debería:

  • discutirse en una reunión,
  • citarse incluyendo el texto, o
  • sustituir o actualizar un artículo ya citado.

Los cambios en los sumarios se deciden por medio de un proceso de consenso durante el que los miembros del Consejo evalúan la solidez de los datos probatorios en los artículos publicados y determinan la forma en que se debe incluir el artículo en el sumario.

Cualquier comentario o pregunta sobre el contenido de este sumario se debe enviar a la página del Internet Cancer.gov/espanol del NCI utilizando el Formulario de comunicación (Contact Form). Se solicita no comunicarse con los miembros del Consejo para presentar preguntas o comentarios sobre los sumarios. Los miembros del Consejo no responderán preguntas individuales.

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Algunas referencias bibliográficas en este sumario vienen seguidas de un grado de comprobación científica. Estas designaciones tienen el propósito de ayudar al lector a evaluar la solidez de los hechos científico-estadísticos que sustentan el uso de intervenciones o abordajes específicos. El Consejo Editorial sobre Cuidados Médicos de Apoyo del PDQ utiliza un sistema formal de jerarquización de la medicina factual para establecer las designaciones del grado de comprobación científica.

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PDQ es una marca registrada. Aunque el contenido de los documentos del PDQ se puede usar libremente como texto, este no se puede identificar como un sumario de información sobre cáncer del PDQ del NCI a menos que se reproduzca en su totalidad y se actualice regularmente. Sin embargo, se permitirá que un autor escriba una oración como, por ejemplo, “El sumario con información sobre el cáncer del PDQ del NCI sobre prevención del cáncer de mama indica los siguientes riesgos de manera suscinta: [incluir fragmento del sumario]”.

El formato preferido para una referencia bibliográfica de este sumario del PDQ es el siguiente:

National Cancer Institute: PDQ® Complicaciones orales de la quimioterapia y la radioterapia a la cabeza y el cuello. Bethesda, MD: National Cancer Institute. Última actualización: <MM/DD/YYYY>. Disponible en: http://cancer.gov/espanol/pdq/cuidados-medicos-apoyo/complicacionesorales/HealthProfessional. Fecha de acceso: <MM/DD/YYYY>.

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