Tratamiento oral y dental previo al oncológico

Pacientes de quimioterapia
Evaluación de los pacientes con trasplante de células madre hematopoyéticas

La higiene bucal precaria suele estar relacionada con un aumento de la incidencia y gravedad de las complicaciones orales en los pacientes de cáncer, por tanto se hace necesaria la adopción de un enfoque dinámico con fines de lograr la estabilización oral antes del tratamiento.[1,2] Las medidas preventivas principales, tales como consumo nutritivo apropiado, higiene oral eficaz y detección temprana de lesiones orales, constituyen intervenciones importantes previas al tratamiento.

No existe un protocolo universalmente aceptado para una preterapia dental debido a la carencia de estudios o ensayos clínicos que evalúen la eficacia de un protocolo en específico. Un análisis sistemático de la literatura médica reveló dos artículos sobre protocolos del cuidado oral antes del tratamiento contra el cáncer.[3] Un estudio examinó los beneficios de una intervención mínima con un protocolo dental antes del tratamiento contra el cáncer (generalmente quimioterapia), y el otro examinó la incidencia de un protocolo preventivo, intensivo sobre los pacientes sometidos a quimioterapia. Ambos estudios adolecen de varias fallas, como lo es una muestra pequeña o la carencia de grupos de comparación.[3]

La participación de un equipo dental experimentado en oncología oral puede reducir el riesgo de complicaciones orales mediante el examen directo del paciente o mediante consulta con un dentista local. La evaluación debe realizarse lo más pronto posible antes del tratamiento.[4,5] Este examen permite que el dentista determine la condición de la cavidad oral antes que se inicie el tratamiento y comenzar las intervenciones necesarias que podrían reducir las complicaciones orales durante la terapia y después de ésta. Lo ideal es que este examen se realice por lo menos un mes antes del inicio del tratamiento contra el cáncer para permitir la curación adecuada de cualquier procedimiento dental que fuese necesario. Se debe iniciar un programa de higiene oral continuo y asegurarse que el paciente lo siga al pie de la letra.

Pacientes de quimioterapia

La evaluación oral y el manejo de los pacientes que han de someterse a quimioterapia mieloablativa deben realizarse tan pronto como sea posible antes de la iniciación del tratamiento (consultar la lista sobre la estabilización de la enfermedad oral antes de la quimioterapia o trasplante de células madre hematopoyéticas a continuación). Para obtener resultados máximos, el equipo oncológico debe advertir bien al dentista del estado médico del paciente y del plan para el tratamiento oncológico. Por su parte, el equipo dental debe delinear y comunicar un plan de atención para manejar la enfermedad oral antes del tratamiento oncológico, y durante y después del mismo.[5]

Estabilización de la enfermedad oral antes de la quimioterapia o del trasplante de células madre hematopoyéticas

• Datos suministrados por el equipo de oncología a los proveedores de odontología:
  • Enfermedad subyacente:
    • Cáncer: tipo, estadio, prognosis.
    • Estado de anemia aplásica, recuento completo (RSC).
    • Otra.
  • Tipo de trasplante:
    • Autógeno.
    • Tipos de donantes alogénicos:
      • Histocompatible emparentado y no emparentado.
      • No histocompatible, emparentado.
    • No histocompatible, no emparentado.
    • Singénico.
  • Fuente de células madre hematopoyéticas:
    • Médula ósea.
    • Células madre periféricas.
    • Células madre del cordón umbilical.
  • Régimen de condicionamiento:
    • Mielosupresor.
    • Condicionamiento reductor de la intensidad (como los regímenes no mieloablativos).
  • Fecha programada para el trasplante.
  • Régimen de condicionamiento:
    • Quimioterapia.
    • Irradiación a todo el cuerpo.
    • Anticuerpos radioactivos.
  • Estado hematológico actual e inmunológico actual.
  • Medicamentos actuales.
  • Otras consideraciones médicas:
    • Enfermedad cardiaca (incluso soplos).
    • Enfermedad pulmonar.
    • Implantación de línea de acceso venosa.
    • Estado de coagulación.
    • Esplenectomía.

• Datos suministrados por los proveedores dentales al equipo de oncología:
  • Caries dentales (cantidad de dientes y gravedad, incluso la designación del número de dientes que se deben tratar antes de comenzar el tratamiento del cáncer).
  • Enfermedad endodóntica:
    • Dientes con infección en la pulpa.
    • Dientes con infección periapical.
  • Estado de enfermedad periodontal.
  • Número de dientes que requieren extracción.
  • Necesidad de alguna otra atención urgente.
  • Tiempo necesario para completar la estabilización de la enfermedad oral.

El objetivo general es determinar un plan de atención oral integrado que elimine o estabilice la enfermedad oral que de otra manera puede producir complicaciones durante la quimioterapia o después de ella. Lo más probable es que el logro de esta meta reduzca el riesgo de efectos secundarios orales y la resultante disminución del riesgo de secuelas sistémicas, reducción del costo de atención al paciente y mejora de la calidad de vida. Si el paciente no puede recibir en su comunidad la atención oral que necesita desde el punto de vista médico, el equipo oncológico debe asumir la responsabilidad por el manejo de la afección oral.

Es importante darse cuenta que los planes de tratamiento dental necesitan ser realistas con relación al tipo y extensión de la enfermedad dental y cuánto tiempo se tomará antes de reasumir el tratamiento dental rutinario. Por ejemplo, los dientes con caries menores podrían no necesitar una restauración antes de que comience el tratamiento contra el cáncer, sobretodo, si se pueden llevar a cabo estrategias para la estabilización de la enfermedad (por ejemplo, protocolos intensivos de fluoruro tópico, restauraciones temporales o sellados dentales).

Las intervenciones específicas se dirigen a:

• Lesiones de las mucosas.
• Caries dental y enfermedad endodóntica.
• Enfermedad periodontal.
• Dentaduras postizas mal ajustadas.
• Dispositivos ortodónticos.
• Disfunción temporomandibular.
• Anomalías salivales.

Se pueden emplear estas pautas para extracciones dentales, manejo endodóntico e intervenciones relacionadas (ver Cuadro 3) según sea apropiado.[6,7] La profilaxis antibiótica antes de los procedimientos orales invasores puede justificarse en el contexto de catéteres venosos centrales; el protocolo de la Asociación Cardiaca Estadounidense (AHA) para endocarditis infecciosa y procedimientos orales se utiliza frecuentemente para tratar a estos pacientes.

Cuadro 3. Pautas para el manejo de procedimientos dentales invasores

Estado médico	Pauta	Comentarios
Pacientes con líneas de acceso venosas implantadas (por ejemplo, Hickman).	Recomendaciones antibióticas profilácticas (riesgo bajo).	No hay una prueba científica positiva que detalle el riesgo de infección de estas líneas después de procedimientos dentales. Esta es una recomendación empírica.
Neutrófilos		Hacer una RSC con diferencial.
>2.000/mm3	No se requieren antibióticos profilácticos.
1.000–2.000/mm3	Recomendaciones antibióticas profilácticas (riesgo bajo).	El juicio clínico es crítico. Si hay infección presente o no se sabe si hay infección, se indica una terapia antibiótica más intensiva.
<1.000/mm3	150 mg/m2 de amicacina una hora antes de la cirugía, 75 mg/kg de ticarcilina IV, ½ hora antes de la operación. Repítanse ambas, seis horas después de la operación.	Si se sabe o se sospecha que hay organismos, los ajustes se deben fundamentar en las sensibilidades.
Plaquetasa		Hacer un recuento de plaquetas y examen de coagulación.
>60.000/mm3	No se necesita apoyo adicional.
30.000–60.000/mm3	Transfusión de plaquetas es optativa en casos de tratamiento no invasivo; considere su administración preoperatoria y 24 horas después para el tratamiento quirúrgico (por ejemplo, extracción dental). Transfusión adicional basándose en el curso clínico.	Técnicas para fomentar el establecimiento y mantenimiento del control del sangrado (o sea, suturas, pesos para ejercer presión, reducir trauma al mínimo).
<30.000/mm3	Transfusión de plaquetas una hora antes del procedimiento; obtener recuento inmediato de plaquetas, posinfusión; transfusión con regularidad para mantener recuentos de 30.000–40.000/ mm3 hasta que comience a sanar. En algunas instancias, se requerirán recuentos de plaquetas >60,000/mm3.	Además de lo anterior, considere utilizar fármacos hemostáticos (por ejemplo, colágeno microfibrilar, trombina tópica). Ácido aminocapróico podría ayudar a estabilizar los coágulos no duraderos. Observar sitios con cuidado.

RSC = recuento sanguíneo completo; IV = intravenoso.

aSupone que todos los demás parámetros de coagulación están dentro de los límites normales y que el recuento de plaquetas se mantendrá en el índice especificado o por encima de él hasta que ocurra la estabilización o curación inicial.

Evaluación de los pacientes con trasplante de células madre hematopoyéticas

Se ha descrito distintas etapas de evaluación respecto al paciente con trasplante de células madre hematopoyéticas (ver el Cuadro 4).[5] Este modelo ofrece una clasificación útil para los pacientes de cáncer neutropénico en general. El tipo, la oportunidad y la gravedad de las complicaciones orales representan la interacción de factores locales y sistémicos que culminan en la expresión clínica de la enfermedad. La correlación del estado oral con el estado sistémico del paciente es, por lo tanto, de importancia crítica.

Se han usado en pacientes regímenes de acondicionamiento específicos caracterizados por intensidad reducida para la mielodepresión. Estos regímenes han sido notorios en su generalidad por su capacidad de reducir de manera significativa la gravedad de las complicaciones orales muy pronto después del tratamiento, en especial en cuanto a la mucositis y los riesgos de infección. Las pautas que se enumeran en el Cuadro 4 pueden adaptarse a fin de reflejar estos grados variables de riesgo, sobre la base del régimen de acondicionamiento específico que se utilizará.

Cuadro 4. Complicaciones orales del trasplante de células madre hematopoyéticas

Fase del trasplante	Complicación oral
EICH = enfermedad de injerto contra huésped.
Fase I. Precondicionamiento	Infecciones orales: caries dentales; infecciones endodónticas; enfermedad periodontal (gingivitis, periodontitis); infecciones de las mucosas (por ejemplo, viral, micótica, bacteriana).
	Infiltrados leucémicos gingivales.
	Cáncer metastásico.
	Sangrado oral.
	Ulceración oral: úlceras aftosas; eritema multiforme.
	Disfunción temporomandibular.
Fase II. Condicionamiento; fase neutropénica	Mucositis orofaríngea.
	Infecciones orales: infecciones de las mucosas (por ejemplo, viral, micótica, bacteriana); infecciones periodontales.
	Hemorragia.
	Xerostomía.
	Disfunción del sentido del gusto.
	Neurotoxicidad: dolor dental; temblor muscular (por ejemplo, mandíbula, lengua, etc.).
	Disfunción temporomandibular (dolor mandibular, de cabeza, dolor de las articulaciones).
Fase III. Injerto y recuperación hematopoyética	Infecciones de la mucosa oral (por ejemplo, virales, micóticas, bacterianas).
	EICH grave.
	Xerostomía.
	Hemorragia.
	Neurotoxicidad: dolor dental, temblor muscular (por ejemplo, mandíbula, lengua, etc)..
	Disfunción temporomandibular (dolor mandibular, dolor de cabeza, dolor de las articulaciones).
	Granulomas/papilomas.
Fase IV. Reconstitución inmunitaria; postrasplante tardío	Infecciones de la mucosa oral (por ejemplo, virales, micóticas, bacterianas).
	EICH crónica.
	Alteraciones del desarrollo y el crecimiento esquelético y dental (pacientes pediátricos).
	Xerostomía.
	Lesiones orales relacionadas con la recaída.
	Tumores secundarios.
Fase V. Supervivencia a largo plazo	Recaída o tumores secundarios.
	Alteraciones del desarrollo y el crecimiento esquelético y dental.

Fase I: antes de la quimioterapia

Las complicaciones orales están relacionadas con la salud oral y sistémica actual, las manifestaciones orales de enfermedad subyacente y las complicaciones orales del tratamiento reciente contra el cáncer u otra terapia médica. Durante este período, debe eliminarse el trauma oral y las infecciones de significación clínica, incluso caries dentales, enfermedad periodontal e infección de la pulpa. Además, debe educarse al paciente respecto a la variedad de complicaciones orales que pueden aparecer durante las fases posteriores y de su manejo. Debe ofrecerse instrucciones de higiene oral básica. Resulta de primordial importancia notar si los pacientes han sido tratados con bisfosfonatos (por ejemplo, pacientes con mieloma múltiple) y planificar su tratamiento de acuerdo con esto.

Fase II: fase neutropénica

Las complicaciones orales surgen principalmente de estomatotoxicidades directas e indirectas relacionadas con la quimioterapia de dosis elevada o la quimiorradioterapia y sus secuelas. Predominan la mucositis, la xerostomía y las lesiones relacionadas con la mielodepresión, la trombocitopenia y la anemia. Esta fase se caracteriza por ser un período de alta incidencia y gravedad de complicaciones orales.

La mucositis oral suele comenzar entre 7 y 10 días después de iniciarse la terapia citotóxica y permanece activa por alrededor de dos semanas después de cesar esa terapia. Pueden surgir infecciones virales, micóticas y bacterianas, cuya incidencia depende del uso de regímenes profilácticos, del estado oral previo a la quimioterapia y de la duración y gravedad de la neutropenia. La frecuencia de infección disminuye al resolverse la mucositis y la regeneración de los neutrófilos. Este fenómeno parece tener una relación más temporal que causal, que se fundamente en lo predominante de las pruebas. A pesar de la recuperación medular inicial, el paciente puede permanecer en riesgo de infección según el estado de su reconstitución inmunitaria global.

La hipoactividad de las glándulas salivales o xerostomía secundaria a las drogas anticolinérgicas y la disfunción del sentido del gusto se detectan inicialmente en esta fase; la toxicidad se resuelve característicamente en 2 o 3 meses.

En los pacientes de trasplante alogénico, podrían presentarse la enfermedad de injerto contra huésped (EICH) hiperaguda aunque esto no suele ser común y puede resultar en un deterioro e inflamación significativa de la mucosa oral que puede complicar el curso oral del paciente. La presentación clínica por lo general no será suficientemente diferente al diagnóstico de la lesión. La evaluación clínica por lo general se fundamenta en que el paciente presenta una mucositis más grave de lo que esperaba que por lo general no se sana dentro del tiempo normal de recuperación para la mucositis oral ocasionada por la quimioterapia.

Fase III: recuperación hematopoyética

La frecuencia y gravedad de las complicaciones orales agudas comienzan característicamente a disminuir aproximadamente 3 o 4 semanas después del cese de la quimioterapia. La curación de la mucositis oral ulcerativa en el marco de regeneración de la médula contribuye a esta dinámica. Aunque la reconstitución inmunitaria se está desarrollando, las defensas inmunitarias de las mucosas orales pueden no encontrarse en su estado óptimo. Se ha establecido de manera general que la reconstitución inmunitaria tomará entre 6 y 9 meses en los pacientes de trasplante autógeno y entre 9 y12 meses entre los pacientes de trasplante alógeno que no desarrollan EICH crónica. Así, el paciente permanece en riesgo de ciertas infecciones, incluso infección de Candida y del virus herpes hominis.

La infección mucosítica bacteriana se presenta con menor frecuencia durante esta fase, a menos que se demore el injerto o el paciente presente EICH aguda, o esté bajo tratamiento por EICH. La mayoría de los centros usarán profilaxis contra la infección sistémica durante este período (y muchas instancias, por mucho más tiempo) para reducir el riesgo de infección en general, una práctica que influye de manera positiva la tasa de gravedad tanto de la infección oral local como sistémica.

El paciente de trasplante de células madre hematopoyéticas representa una cohorte singular en este momento. Por ejemplo, el riesgo de EICH oral aguda surge característicamente durante esta fase en los pacientes que han recibido un injerto alogénico.

Fase IV: reconstitución y recuperación inmunitaria de la toxicidad sistémica

Las lesiones orales están relacionadas principalmente con un régimen de condicionamiento crónico (de quimioterapia con radioterapia o sin esta) a la toxicidad y en el paciente alogénico, EICH. Predominan las infecciones virales tardías y la xerostomía. Las infecciones bacterianas de la mucosa no son frecuentes a no ser que el paciente permanezca neutropénico o presente una EICH gravemente crónica.

Hay riesgo de que fracase el injerto, recurra el cáncer y aparezcan cánceres secundarios. El paciente de trasplante de células madre hematopoyéticas puede presentar manifestaciones orales de la EICH crónica durante este período.

Fase V: supervivencia a largo plazo

Los pacientes que han sobrevivido el cáncer a largo plazo y han sido tratados con dosis elevadas de quimioterapia sola o con quimiorradioterapia tienen, por lo general, pocas complicaciones orales importantes permanentes.

El riesgo de complicaciones crónicas inducidas por la radiación está relacionado con la dosis total y el programa de radioterapia. Los regímenes que incorporan la irradiación total al cuerpo podrían ocasionar un hipofuncionamiento o xerostomía de las glándulas salivales,[8] lo que constituye la complicación oral sobre la que se ha obtenido mayores informes. En los pacientes de trasplante autógeno además de los no autógenos, se puede presentar disfunción permanente de la glándula salival. Otras complicaciones significativas comprenden anomalías craneofaciales del crecimiento y del desarrollo en los pacientes pediátricos y la emergencia de tumores secundarios en la región de la cabeza y el cuello.

Bibliografía

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7. Overholser CD, Peterson DE, Bergman SA, et al.: Dental extractions in patients with acute nonlymphocytic leukemia. J Oral Maxillofac Surg 40 (5): 296-8, 1982.  [PUBMED Abstract]
   
   
8. Jensen SB, Pedersen AM, Vissink A, et al.: A systematic review of salivary gland hypofunction and xerostomia induced by cancer therapies: prevalence, severity and impact on quality of life. Support Care Cancer 18 (8): 1039-60, 2010.  [PUBMED Abstract]