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¿Prequntas sobre el cáncer?

Complicaciones orales de la quimioterapia y la radioterapia a la cabeza y el cuello (PDQ®)

Versión Profesional De Salud
Actualizado: 1 de mayo de 2014

Tratamiento oral y dental antes del tratamiento del cáncer

Pacientes de quimioterapia
Evaluación de los pacientes con trasplante de células madre hematopoyéticas

La higiene bucal precaria suele estar relacionada con un aumento de la incidencia y gravedad de las complicaciones orales en los pacientes con cáncer, por tanto se hace necesaria la adopción de un enfoque dinámico para estabilizar el cuidado oral antes del tratamiento.[1,2] Las medidas preventivas principales, como consumo alimenticio apropiado, higiene oral eficaz y detección temprana de lesiones orales, constituyen intervenciones importantes previas al tratamiento.

No hay un protocolo dental previo al tratamiento del cáncer que sea universalmente aceptado debido a la carencia de estudios o ensayos clínicos que evalúen la eficacia de un protocolo específico. En un análisis sistemático de la literatura médica, se revelaron dos artículos sobre protocolos del cuidado oral antes del tratamiento del cáncer.[3] En un estudio se examinaron los beneficios de una intervención mínima con un protocolo dental previo al tratamiento del cáncer (generalmente, quimioterapia) y en otro se examinó el efecto de un protocolo preventivo, intensivo en los pacientes sometidos a quimioterapia. Ambos estudios presentan varias fallas, como tamaños pequeños de muestra o ausencia de grupos de comparación.[3]

La participación de un equipo dental experimentado en oncología oral puede reducir el riesgo de complicaciones orales mediante el examen directo del paciente o la consulta con un odontólogo de la comunidad. La evaluación debe realizarse lo más pronto posible antes del tratamiento.[4,5] El examen permite que el odontólogo determine el estado de la cavidad oral antes que se inicie el tratamiento del cáncer y comience las intervenciones necesarias que pueden reducir las complicaciones orales durante el tratamiento y después de este. En condiciones ideales, este examen se debe realizar, por lo menos, un mes antes del inicio del tratamiento del cáncer para permitir la curación adecuada de cualquier procedimiento oral invasivo que fuera necesario. Se debe iniciar un programa de higiene oral con énfasis en su cumplimiento y continuación.

Pacientes de quimioterapia

La evaluación oral y el tratamiento de los pacientes que han de someterse a quimioterapia mieloablativa se deben realizar tan pronto como sea posible antes de iniciar la terapia (consultar la lista sobre la estabilización de la enfermedad oral antes de la quimioterapia o el trasplante de células madre hematopoyéticas a continuación). Para obtener resultados máximos, el equipo oncológico debe advertir bien al odontólogo del estado médico del paciente y del plan para el tratamiento oncológico. Por su parte, el equipo dental debe delinear y comunicar un plan de atención para manejar la enfermedad oral antes, durante y después del tratamiento oncológico.[5]

Estabilización de la enfermedad oral antes de la quimioterapia o del trasplante de células madre hematopoyéticas

  • Datos suministrados por el equipo de oncología a los proveedores de odontología:
    • Enfermedad subyacente:
      • Cáncer: tipo, estadio, pronóstico.
      • Estado de anemia aplásica, recuento sanguíneo completo (RSC).
      • Otra.
    • Tipo de trasplante:
      • Autógeno.
      • Tipos de donantes alogénicos:
        • Compatible emparentado y no emparentado.
        • Incompatible emparentado.
      • Incompatible no emparentado.
      • Singénico.
    • Fuente de células madre hematopoyéticas:
      • Médula ósea.
      • Células madre periféricas.
      • Células madre del cordón umbilical.
    • Régimen de acondicionamiento:
      • Mielosupresor.
      • Acondicionamiento reductor de la intensidad (como los regímenes no mielodepresores).
    • Fecha programada para el trasplante.
    • Régimen de acondicionamiento:
      • Quimioterapia.
      • Irradiación total del cuerpo.
      • Anticuerpos radiactivos.
    • Estados hematológico e inmunológico actuales.
    • Fármacos actuales.
    • Otras consideraciones médicas:
      • Enfermedad cardiaca (incluso soplos).
      • Enfermedad pulmonar.
      • Implantación de línea de acceso venosa.
      • Estado de coagulación.
      • Esplenectomía.

  • Datos suministrados por los proveedores dentales al equipo de oncología:
    • Caries dentales (número de dientes y gravedad, incluso la designación del número de dientes que se deben tratar antes de comenzar el tratamiento del cáncer).
    • Enfermedad endodóntica:
      • Dientes con infección pulpar.
      • Dientes con infección periapical.
    • Estado de enfermedad periodontal.
    • Número de dientes que requieren extracción.
    • Necesidad de otro cuidado urgente.
    • Tiempo necesario para completar la estabilización de la enfermedad oral.

El objetivo general es determinar un plan integral de atención oral que elimine o estabilice la enfermedad oral que, de otra manera, podría producir complicaciones durante la quimioterapia o después de esta. Lo más probable es que el logro de esta meta reduzca el riesgo de toxicidades orales y genere la disminución del riesgo de secuelas sistémicas, la reducción de los costos del cuidado del paciente y la mejora de la calidad de vida. Si el paciente no puede recibir los cuidados orales médicamente necesarios en su comunidad, el equipo oncológico debe asumir la responsabilidad del tratamiento oral.

Es importante tener en cuenta que los planes de tratamiento dental deben ser realistas en relación con el tipo y extensión de la enfermedad dental, y a su posible duración antes de reasumir el cuidado dental rutinario. Por ejemplo, es posible que los dientes con caries menores no necesiten una restauración antes de que comience el tratamiento del cáncer, sobre todo, si se pueden poner en práctica estrategias para la estabilización de la enfermedad (por ejemplo, protocolos intensivos de fluoruro tópico, restauraciones temporales o sellantes dentales).

Las intervenciones específicas se dirigen a los siguientes problemas:

  • Lesiones de la mucosa.
  • Caries dental y enfermedad endodóntica.
  • Enfermedad periodontal.
  • Dentaduras postizas mal ajustadas.
  • Dispositivos ortodónticos.
  • Disfunción temporomandibular.
  • Anomalías salivales.

Se pueden emplear estas pautas para extracciones dentales, manejo endodóntico e intervenciones relacionadas (ver Cuadro 3) según sea apropiado.[6,7] La profilaxis antibiótica antes de los procedimientos orales invasivos se puede justificar en el contexto de catéteres venosos centrales; el protocolo actual de la American Heart Association (AHA) para endocarditis infecciosa y procedimientos orales se utiliza frecuentemente para tratar a estos pacientes.

Cuadro 3. Pautas para el tratamiento relacionado con los procedimientos dentales invasivos
Estado médico  Pauta Comentarios 
Pacientes con líneas de acceso venosas implantadas (por ejemplo, Hickman).Recomendaciones antibióticas profilácticas de la AHA (riesgo bajo).No hay una prueba científica clara que detalle el riesgo de infección para estas líneas después de procedimientos dentales. Esta es una recomendación empírica.
Neutrófilos Hacer un RSC con diferencial.
>2.000/mm3No se requieren antibióticos profilácticos.
1.000–2.000/mm3Recomendaciones antibióticas profilácticas de la AHA (riesgo bajo).La opinión clínica es fundamental. Si hay infección o no se sabe si la hay, se indica una terapia antibiótica más intensiva.
<1.000/mm3150 mg/m2 de amicacina 1 hora antes de la cirugía, 75 mg/kg de ticarcilina IV, ½ hora antes de la cirugía. Ambas se repiten 6 horas después de la cirugía.Si se sabe o se presume que hay organismos, los ajustes adecuados se deben fundamentar en las sensibilidades.
Plaquetasa Hacer un recuento de plaquetas y exámenes de coagulación.
>60.000/mm3No se necesita apoyo adicional.
30.000–60.000/mm3 La transfusión de plaquetas es optativa en casos de tratamiento no invasivo; considerar su administración preoperatoria y 24 horas después para el tratamiento quirúrgico (por ejemplo, extracción dental). Las transfusiones adicionales se basan en el curso clínico.Usar técnicas para fomentar el establecimiento y mantenimiento del control de la hemorragia (es decir, suturas, pesos para ejercer presión, reducir trauma al mínimo).
<30.000/mm3Se debe hacer una transfusión de plaquetas 1 hora antes del procedimiento; obtener recuento inmediato de plaquetas después de la infusión; transfusión con regularidad para mantener recuentos de 30.000–40.000/ mm3 hasta que comience a sanar. En algunas instancias, se requerirán recuentos de plaquetas >60,000/mm3.Además de lo anterior, considerar el uso de fármacos hemostáticos (por ejemplo, colágeno microfibrilar, trombina tópica). El ácido aminocaproico podría ayudar a estabilizar los coágulos no duraderos. Observar sitios con cuidado.

IV = intravenoso; RSC = recuento sanguíneo completo.
aSupone que todos los demás parámetros de coagulación están dentro de los límites normales y que el recuento de plaquetas se mantendrá en el índice especificado o por encima de este hasta que ocurra la estabilización o curación inicial.

Evaluación de los pacientes con trasplante de células madre hematopoyéticas

Se han descrito etapas de evaluación respecto al paciente con trasplante de células madre hematopoyéticas (ver Cuadro 4).[5] Este modelo ofrece una clasificación útil para los pacientes de cáncer neutropénico en general. El tipo, el estado y la gravedad de las complicaciones orales representan la interacción de factores locales y sistémicos que culminan en la expresión clínica de la enfermedad. La correlación del estado oral con el estado sistémico del paciente es, por lo tanto, de suma importancia.

En estos pacientes se han usado regímenes de acondicionamiento determinados que se caracterizan por la intensidad reducida de la mielodepresión. Por lo general, estos regímenes se han distinguido por su capacidad de reducir de manera significativa la gravedad de las complicaciones orales muy pronto después del trasplante, en especial, de la mucositis y los riesgos de infección. Las pautas que se enumeran en el Cuadro 4 pueden adaptarse a fin de reflejar estos grados variables de riesgo, con base en el régimen de acondicionamiento específico que se utilizará.

Cuadro 4. Complicaciones orales del trasplante de células madre hematopoyéticas
Fase del trasplante  Complicación oral 
EICH = enfermedad de injerto contra huésped.
Fase I. PreacondicionamientoInfecciones orales: caries dentales; infecciones endodónticas; enfermedad periodontal (gingivitis, periodontitis); infecciones de las mucosas (es decir, virales, micóticas, bacterianas).
Infiltrados leucémicos gingivales.
Cáncer metastásico.
Hemorragia oral.
Ulceración oral: úlceras aftosas; eritema multiforme.
Disfunción temporomandibular.
Fase II. Acondicionamiento; fase neutropénicaMucositis orofaríngea.
Infecciones orales: infecciones de las mucosas (es decir, virales, micóticas, bacterianas); infecciones periodontales.
Hemorragia.
Xerostomía.
Disfunción del sentido del gusto.
Neurotoxicidad: dolor de muela; temblor muscular (por ejemplo, mandíbula, lengua).
Disfunción temporomandibular (dolor mandibular, de cabeza, dolor de las articulaciones).
Fase III. Injerto y recuperación hematopoyéticaInfecciones orales: infecciones de la mucosa (es decir, virales, micóticas, bacterianas).
EICH grave.
Xerostomía.
Hemorragia.
Neurotoxicidad: dolor de muela, temblor muscular (por ejemplo, mandíbula, lengua).
Disfunción temporomandibular (dolor mandibular, dolor de cabeza, dolor de las articulaciones).
Granulomas o papilomas.
Fase IV. Reconstitución inmunitaria; postrasplante tardíoInfecciones orales: infecciones de la mucosa (es decir, virales, micóticas, bacterianas).
EICH crónica.
Alteraciones del desarrollo y el crecimiento esquelético o dental (niños).
Xerostomía.
Lesiones orales relacionadas con la recaída.
Neoplasias malignas secundarias.
Fase V. Supervivencia a largo plazoRecaída o tumores secundarios.
Alteraciones del desarrollo y el crecimiento esquelético o dental.

Fase I: antes de la quimioterapia

Las complicaciones orales están relacionadas con la salud oral y sistémica actual, las manifestaciones orales de enfermedad subyacente y las complicaciones orales del tratamiento del cáncer u otra terapia médica recientes. Durante este período, se deben eliminar el trauma oral y las infecciones de importancia clínica, incluso caries dentales, enfermedad periodontal e infección de la pulpa. Además, se debe capacitar al paciente respecto a la variedad y el tratamiento de las complicaciones orales que pueden aparecer durante las fases posteriores. Se deben dar instrucciones de higiene oral básica. Es muy importante determinar si los pacientes han sido tratados con bisfosfonatos (por ejemplo, pacientes con mieloma múltiple) y planificar su tratamiento de acuerdo con esto.

Fase II: fase neutropénica

Las complicaciones orales surgen principalmente de estomatotoxicidades directas e indirectas relacionadas con la quimioterapia de dosis alta o la quimiorradioterapia y sus secuelas. Predominan la mucositis, la xerostomía y las lesiones relacionadas con la mielodepresión, la trombocitopenia y la anemia. Esta fase se caracteriza por ser un período de alta prevalencia y gravedad de complicaciones orales.

La mucositis oral suele comenzar entre 7 y 10 días después del inicio de la terapia citotóxica y permanece activa por alrededor de dos semanas después de la terminación de esta terapia. Pueden surgir infecciones virales, micóticas y bacterianas, cuya incidencia depende del uso de regímenes profilácticos, del estado oral previo a la quimioterapia y de la duración o gravedad de la neutropenia. La frecuencia de infección disminuye al resolverse la mucositis y al regenerarse los neutrófilos. Este fenómeno parece ser más una relación temporal que causal, con base en las pruebas predominantes. A pesar de la recuperación medular inicial, el paciente puede permanecer en riesgo de infección según el estado de su reconstitución inmunitaria general.

La hipoactividad de las glándulas salivales o xerostomía, secundarias a los fármacos anticolinérgicos y la disfunción del sentido del gusto se detectan inicialmente en esta fase; la toxicidad se suele resolver en 2 o 3 meses.

En los pacientes de trasplante alogénico, aunque con poca frecuencia, se pueden presentar enfermedad de injerto contra huésped (EICH) hiperaguda y ruptura, que pueden complicar el curso oral de los pacientes. La presentación clínica, por lo general, no será suficientemente diferente del diagnóstico de la lesión. La evaluación clínica se suele fundamentar en la presentación de una mucositis más grave de lo que esperaba que, a menudo, no se sana en el tiempo de recuperación normal de la mucosa, relacionada con la mucositis oral a causa de la quimioterapia.

Fase III: recuperación hematopoyética

La frecuencia y la gravedad de las complicaciones orales agudas suelen comenzar a disminuir en aproximadamente 3 o 4 semanas después del cese de la quimioterapia. La curación de la mucositis oral ulcerativa en el marco de la regeneración medular contribuye a esta dinámica. Aunque la reconstitución inmunitaria está en proceso, es posible que las defensas inmunitarias de la mucosa oral no sean óptimas. Se ha establecido de manera general que la reconstitución inmunitaria toma entre 6 y 9 meses para los pacientes con trasplante autógeno y entre 9 y 12 meses para los pacientes con trasplante alogénico que no presentan EICH crónica. De esta forma, el paciente permanece en riesgo de ciertas infecciones, como infección por cándida y por el virus del herpes simple.

Durante esta fase, las infecciones mucosíticas bacterianas se presentan con menor frecuencia, a menos que se difiera el injerto, el paciente presente EICH aguda o esté en tratamiento para la EICH. La mayoría de los centros usarán profilaxis de la infección sistémica durante este período (y, en muchos casos, por más tiempo) para reducir el riesgo de infección en general, una práctica que influye de manera positiva la tasa de gravedad tanto de las infecciones orales locales como sistémicas.

El paciente con trasplante de células madre hematopoyéticas representa una cohorte singular en este momento. Por ejemplo, el riesgo de EICH oral aguda suele surgir durante esta fase en los pacientes que han recibido un injerto alogénico.

Fase IV: reconstitución o recuperación inmunitaria de la toxicidad sistémica

Las lesiones orales están relacionadas principalmente con toxicidades vinculadas con regímenes de acondicionamiento crónico (de quimioterapia con radioterapia o sin esta) y con la EICH en el paciente alogénico. Predominan las infecciones virales tardías y la xerostomía. Las infecciones bacterianas de la mucosa no son frecuentes a menos que el paciente permanezca neutropénico o presente una EICH crónica grave.

Hay riesgo de fracaso del injerto, recidiva del cáncer y aparición de neoplasias malignas secundarias. El paciente de trasplante de células madre hematopoyéticas puede presentar manifestaciones orales de la EICH crónica durante este período.

Fase V: supervivencia a largo plazo

Los sobrevivientes de cáncer a largo plazo que se trataron con dosis altas de quimioterapia sola o con quimiorradioterapia tienen, por lo general, pocas complicaciones orales permanentes importantes.

El riesgo de complicaciones crónicas inducidas por la radiación está relacionado con la dosis total y el programa de radioterapia. Los regímenes que incorporan la irradiación total al cuerpo pueden ocasionar hipoactividad o xerostomía de las glándulas salivales,[8] lo que constituye la complicación oral que más se ha notificado. Se puede presentar disfunción de las glándulas salivares en los pacientes con trasplante autógeno y no autógeno. Otras complicaciones importantes comprenden neoplasias craneofaciales y anomalías en el desarrollo de los niños, y aparición de tumores secundarios en la región de la cabeza y el cuello.

Bibliografía
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  2. Epstein JB: Infection prevention in bone marrow transplantation and radiation patients. NCI Monogr (9): 73-85, 1990.  [PUBMED Abstract]

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  4. Lalla RV, Brennan MT, Schubert MM: Oral complications of cancer therapy. In: Yagiela JA, Dowd FJ, Johnson BS, et al., eds.: Pharmacology and Therapeutics for Dentistry. 6th ed. St. Louis, Mo: Mosby Elsevier, 2011, pp 782-98. 

  5. Schubert MM, Peterson DE: Oral complications of hematopoietic cell transplantation. In: Appelbaum FR, Forman SJ, Negrin RS, et al., eds.: Thomas' Hematopoietic Cell Transplantation: Stem Cell Transplantation. 4th ed. Oxford, UK: Wiley-Blackwell, 2009, pp 1589-1607. 

  6. Williford SK, Salisbury PL 3rd, Peacock JE Jr, et al.: The safety of dental extractions in patients with hematologic malignancies. J Clin Oncol 7 (6): 798-802, 1989.  [PUBMED Abstract]

  7. Overholser CD, Peterson DE, Bergman SA, et al.: Dental extractions in patients with acute nonlymphocytic leukemia. J Oral Maxillofac Surg 40 (5): 296-8, 1982.  [PUBMED Abstract]

  8. Jensen SB, Pedersen AM, Vissink A, et al.: A systematic review of salivary gland hypofunction and xerostomia induced by cancer therapies: prevalence, severity and impact on quality of life. Support Care Cancer 18 (8): 1039-60, 2010.  [PUBMED Abstract]