Tratamiento oral y dental posterior a la terapia oncológica

La higiene oral sistemática rutinaria es importante para reducir la incidencia y la gravedad de las secuelas orales del tratamiento contra el cáncer. Se debe explicar al paciente la razón fundamental por la cual debe seguir el programa de higiene oral e informarle cuáles son los efectos secundarios posibles de la quimioterapia y la radioterapia contra el cáncer. La higiene oral eficaz es importante a través de todo el tratamiento del cáncer, pero se debe poner énfasis en comenzar la higiene oral antes de que se inicie el tratamiento.[1]

El manejo de los pacientes que están recibiendo quimioterapia de dosis elevada o radiación al manto superior comparten ciertos principios comunes basados en el cuidado oral básico (ver a continuación la lista de sugerencias para Higiene oral sistemática más abajo) y reducción del trauma físico a la mucosa oral (ver la lista sobre las Pautas para el manejo de dentaduras postizas y dispositivos ortodónticos en los pacientes que reciben dosis elevadas de terapia contra el cáncer).

Higiene oral sistemática

• Cepillado de dientes.  [Nota: Los cepillos de dientes eléctricos y ultrasónicos son aceptables si el paciente puede utilizarlos sin producir trauma.]

• Cepillo de cerdas blandas de nilón (2–3 hileras).
  • Cepillar dos a tres veces por día con el método Bass para limpieza del surco gingival.
  • Enjuagar frecuentemente.
  • Cepillos de dientes de espuma:
    • Emplear solo cuando un cepillo de dientes común no es viable.
    • Utilizar con enjuagues antimicrobianos cuando no es posible cepillarse y usar el hilo dental.
    • Cepillar los dientes dos a tres veces por día.
    • Enjuagar con frecuencia.

• Dentífrico:
  • El que el paciente prefiera, si lo tolera.
    • (Nota: cuando el paciente tiene mucositis o enfermedad oral de injerto contra huésped [EICH] los productos que no tienen sabor a menta se toleran mejor que los que tienen este sabor).
  • Se recomienda utilizar fluoruro.
  • Usar solución salina al 0,9% o agua si el dentífrico produce irritación.

• Limpieza con hilo dental:
  • Una vez por día.
  • Técnica no traumática con modificaciones según fuera necesario.

• Enjuagues suaves:
  • Variedades:
    • Solución salina al 0,9%.
    • Solución de bicarbonato de sodio.
    • Solución salina al 0,9% más bicarbonato de sodio.
  • Emplear de 8 a 12 oz de enjuague, mantener en la boca y escupir hasta que se termine; repetir cada 2 a 4 horas o según fuera necesario para aliviar la incomodidad.

• Fluoruro:
  • Gel con fluoruro de sodio neutral al 1,1%.
  • Gel de fluoruro de estaño al 0,4%.
  • Cepillar con gel durante 2 a 3 minutos.
  • Escupir y enjuagar la boca suavemente.
  • Aplicar una vez al día.

• Enjuagues antimicrobianos tópicos:
  • Enjuague oral de clorhexidina al 0,12% a 0,2% para el tratamiento de las lesiones agudas de la gíngiva.
  • Enjuague oral con povidona yodada.
  • Enjuagar, mantener en la boca 1 a 2 minutos, y escupir.
  • Repetir dos a cuatro veces por día según la gravedad de la periodontopatía.

Pautas para el manejo de prótesis dentales y aparatos ortodónticos en pacientes que reciben dosis altas de terapia oncológica [1]

• Reducir a un mínimo el uso de prótesis dentales durante las primeras 3 semanas posteriores al trasplante.
  • Usar prótesis dentales solo cuando se come.
  • Interrumpir su uso el resto del tiempo.

• Limpiar dos veces al día con un cepillo blando y enjuagar bien.

• Enjuagar en soluciones antimicrobianas cuando no están colocadas en la boca.

• Realizar procedimientos sistemáticos de limpieza de la mucosa oral tres a cuatro veces por día con las piezas orales fuera de la boca.

• No usar los aparatos mientras duerme y durante períodos de dolor bucal considerable.

• Las prótesis dentales pueden utilizarse para retener medicamentos necesarios para la higiene bucal (por ejemplo, fármacos antimicóticos).

• Interrumpir el uso de aparatos desmontables hasta que cicatrice la mucositis oral.

• Retirar las piezas ortodónticas (por ejemplo, frenillos, alambres, retenedores) antes del acondicionamiento.

Como se han publicado pocas pruebas al respecto, los enfoques no medicados específicos al cuidado oral básico varían enormemente de una institución a otra. La mayoría de los protocolos de higiene oral no medicados usa enjuagues frecuentes (cada 4–6 horas) con solución salina de 0,9%. Otras intervenciones comprenden cepillado dental con pasta de diente, limpieza con hilo dental, hielo picado y enjuagues de bicarbonato de sodio. La adherencia del paciente a la observación de estos elementos puede aumentarse al máximo con la supervisión integrada del profesional de atención a la salud.

Los pacientes que usan prótesis dentales removibles o dispositivos ortodónticos corren el riesgo de dañar la mucosa o provocar infección. Este riesgo puede eliminarse o reducirse sustancialmente antes del tratamiento del cáncer con dosis alta. (Consultar la lista de Pautas para el manejo de prótesis dentales y aparatos ortodónticos en pacientes que reciben dosis altas de terapia oncológica).

La limpieza de los dientes con cepillo e hilo dental representa dos métodos simples y rentables para controlar la placa bacteriana dental. Esta estrategia está diseñada para reducir el riesgo de infección oral de los tejidos blandos durante la mieloablación. Los equipos oncológicos en algunos centros promueven su uso, mientras que los equipos de otros centros hacen que sus pacientes discontinúen el cepillado dental y el uso del hilo dental cuando los componentes sanguíneos periféricos disminuyen por debajo de los umbrales definidos (o sea, <30.000 plaquetas/mm³). No hay datos probatorios amplios que sustenten un enfoque óptimo. Muchos centros adoptan la estrategia que indica que los beneficios obtenidos de cepillarse los dientes y usar el hilo dental para reducir la infección de la gíngiva sobrepasan los riesgos.

La infección periodontal (gingivitis y periodontitis) aumenta el riesgo de sangrado oral; los tejidos sanos no sangran. Discontinuar la limpieza dental con cepillo e hilo dental puede aumentar el riesgo de sangrado gingival, infección oral y bacteriemia. Por lo tanto, el riesgo de infección y sangrado gingival se reducen eliminando la infección gingival antes de la terapia y fomentando diariamente la higiene oral con la eliminación de la placa bacteriana por medio de una abrasión suave con un cepillo de dientes suave o ultrasuave durante la terapia. El control mecánico de la placa no solo fomenta la salud gingival, sino que también puede disminuir el riesgo de exacerbación de la mucositis oral secundaria a la colonización microbiana en las superficies mucosas lesionadas.

La limpieza dental con cepillo e hilo dental debe realizarse diariamente bajo la supervisión del personal profesional.

• Los pacientes deben utilizar un cepillo de dientes de cerdas de nilón suave dos o tres veces al día con técnicas que limpian específicamente la porción gingival del diente y el surco periodontal, manteniéndolos libres de placa bacteriana.

• Enjuagar el cepillo de dientes en agua caliente cada 15 a 30 segundos durante el cepillado suavizará el cepillo y reducirá el riesgo de trauma.

• El enjuague oral con agua o solución salina de tres a cuatro veces durante el cepillado ayudará aún más a la eliminación de placas dentales que se sueltan durante el cepillado.

• Se deben evitar los enjuagues que contienen alcohol.

• Se debe escoger una pasta con sabor relativamente neutral debido a que los flavorizantes de las pastas de dientes pueden irritar el tejido blando.

• Los cepillos deben secarse al aire entre cepillados.

• Aunque se ha indicado el uso de desinfectantes, su uso rutinario para la limpieza del cepillo dental no ha logrado probar su utilidad.

• Los cepillos ultrasónicos pueden sustituirse por los manuales si los pacientes están debidamente instruidos sobre su uso.

Los pacientes que sepan usar bien el hilo dental sin traumatizar los tejidos gingivales pueden continuar su uso durante la administración de quimioterapia. La limpieza con hilo dental permite quitar la placa bacteriana interproximal y así fomenta la salud de las encías. Al igual que con el cepillado dental, esta intervención debe realizarse bajo la supervisión del personal profesional para asegurar su inocuidad.

La cavidad oral debe limpiarse después de las comidas:

• Si hay presencia de xerostomía, se podría acumular placa y residuos como efecto de la reducción en la función salival y podría ser necesario una higiene más frecuente.

• Las dentaduras postizas deben limpiarse con un limpiador para dentaduras todos los días y cepillarse y enjuagarse después de cada comida.

• El enjuague bucal podría no ser suficiente para una limpieza completa de los tejidos orales, habitualmente es necesario la eliminación de la placa con métodos mecánicos.

• Hay que tener mucho cuidado con el uso de los diversos utensilios para la higiene bucal que hay disponibles; el hilo dental, los cepillos interproximales y los palillos en cuña, pueden lastimar el tejido que ya se encuentra debilitado por la quimioterapia.

• Los "toothettes" o hisopos esponjosos, presentan una capacidad limitada para limpiar las dentaduras; sin embargo, pueden resultar útiles para limpiar las prominencias alveolares maxilares y mandibulares de áreas edéntulas, del paladar y la lengua.

Es importante evitar la resequedad de los labios para reducir el riesgo de lesión al tejido. Esta afección puede provocarla el respirar por la boca y la xerostomía secundaria a las medicaciones anticolinérgicas utilizadas para el manejo de las náuseas. La EICH de los labios pueden contribuir también a la resequedad de los labios en los trasplantes alogénicos de los pacientes. Los productos para el cuidado de los labios contienen aceites y ceras a base de petróleo que pueden resultar útiles. Las cremas y ungüentos a base de lanolina, sin embargo, pueden ser más eficaces en humectar y lubricar los labios y por tanto proteger contra este tipo de trauma.

1. Schubert MM, Peterson DE: Oral complications of hematopoietic cell transplantation. In: Appelbaum FR, Forman SJ, Negrin RS, et al., eds.: Thomas' Hematopoietic Cell Transplantation: Stem Cell Transplantation. 4th ed. Oxford, UK: Wiley-Blackwell, 2009, pp 1589-1607.