Mucositis oral

Pacientes de quimiorradioterapia y de trasplante de células madre hematopoyéticas
        Manejo de la mucositis
Ensayos clínicos en curso

Los términos mucositis oral y estomatitis se usan a menudo de manera intercambiable en el entorno clínico, pero no se refieren a procesos idénticos.

Mucositis oral:

• Describe la inflamación de la mucosa oral que resulta de los fármacos quimioterapéuticos o de la radiación ionizante.[1-3]
• Por lo general se manifiesta como eritema o ulceración.
• Podría exacerbarse mediante factores locales.

Estomatitis:

• La estomatitis se refiere a cualquier trastorno inflamatorio de los tejidos orales, como de la mucosa, dentición, periápices y periodoncio.
• Comprende infecciones de los tejidos orales así como la mucositis.

El riesgo de mucositis oral se ha caracterizado tradicionalmente mediante variables con base en el paciente o con base en el tratamiento.[4] El modelo actual de la mucositis oral implica una trayectoria compleja de cambios moleculares, celulares y tisulares. Hay pruebas crecientes de que estas lesiones están regidas genéticamente,[5-8] caracterizadas en parte por regulación ascendente del factor nuclear Κ β y citocinas inflamatorias (por ejemplo, factor de necrosis tumoral α) e interlucina 1 además de la lesión de células basales del epitelio. Un conocimiento amplio de la causa con base molecular de la lesión ha contribuido al fomento de fármacos dirigidos al uso clínico.[9] El surgimiento en la producción de nuevos fármacos (por ejemplo, el factor trébol intestinal humano recombinante) [10] podría llevar a nuevos avances estratégicos en la capacidad de los médicos de personalizar la prevención y tratamiento de la mucositis oral en el futuro.[11]

La mucositis eritematosa aparece característicamente 7 o 10 días después de la iniciación de la terapia oncológica de dosis elevada. Los médicos deben permanecer alerta a la posibilidad de que la toxicidad aumente según se escala la dosis o la duración del tratamiento en ensayos clínicos que muestran toxicidad de la mucosa gastrointestinal. La quimioterapia de dosis elevada, como la que se utiliza en el tratamiento de la leucemia y en los regímenes del trasplante de células madre hematopoyéticas, puede producir mucositis grave. Esta enfermedad es autolimitante si no está complicada por infección y sana típicamente de 2 a 4 semanas después del cese de la quimioterapia citotóxica.

La evaluación sistemática de la cavidad oral después del tratamiento permite identificar temprano las lesiones.[12-16] La higiene oral y otras medidas de atención secundaria son importantes para reducir al mínimo la gravedad de la lesión.

En un esfuerzo por normalizar la medición de la integridad de las mucosas, se han desarrollado escalas de evaluación oral para clasificar el grado de estomatitis caracterizando las alteraciones de los labios, la lengua, las membranas mucosas, las encías, los dientes, la faringe, la calidad de la saliva y la voz.[12-14] Se ha desarrollado instrumentos específicos de evaluación para valorar las dimensiones funcionales y observables de la mucositis. Estos instrumentos de evaluación varían en complejidad.

Pacientes de quimiorradioterapia y de trasplante de células madre hematopoyéticas

Manejo de la mucositis

La mucositis oral en pacientes con trasplante de células madre hematopoyéticas, produce efectos secundarios clínicos significativos que requieren la intervención de profesionales especialistas en múltiples campos.[17-24] La lesión puede aumentar el riesgo de infección sistémica,[1] producir dolor de importancia clínica [25][Grado de comprobación: II y fomentar la hemorragia oral. También puede afectar las vías respiratorias superiores hasta el punto en que se requiera la intubación endotraqueal. A veces es necesario acudir a la nutrición parenteral total porque el paciente no es capaz de recibir alimentación enteral.

Una vez que se ha presentado la mucositis, su gravedad y el estado hematológico del paciente determinan el manejo oral. La atención se enfocará en la higiene oral meticulosa y la paliación de los síntomas. Entre las pautas que se han establecido para el cuidado oral se encuentran la evaluación oral dos veces al día de los pacientes hospitalizados y el cuidado oral continuo (como mínimo, cada cuatro horas y a la hora de acostarse) cuya frecuencia debe aumentar según aumenta la gravedad de la mucositis.

Los protocolos de higiene oral por lo general comprenden la limpieza no traumática de la mucosa oral, el mantenimiento de la lubricación de los labios y los tejidos orales y el alivio del dolor y la inflamación. Varias organizaciones de profesionales de la salud han producido pautas sobre la mucositis oral. Estas organizaciones incluyen pero no se limitan a las siguientes:

• Multinational Association of Supportive Care in Cancer/International Society of Oral Oncology [26]

• National Comprehensive Cancer Network [27]

• European Society of Medical Oncology [11]

• European Oncology Nursing Society ¹

• The Cochrane Collaboration [28,29]

En muchos casos, hay similaridad en cuanto a las recomendaciones en todas estas organizaciones. La Cochrane Collaboration, sin embargo, usa un enfoque de metaanálisis y por lo tanto provee un contexto único para los propósitos de edificación de pautas.

La palifermina (Kepivance), también conocida como factor de crecimiento del queratinocito1 , ha sido aprobada para disminuir la prevalencia y la duración de la mucositis grave oral en pacientes con cánceres hematológicos bajo condicionamiento con quimioterapia de alta dosis, con radioterapia o sin ésta, seguida de tratamiento hematopoyético de última hora con células madre.[9][Grado de comprobación: I] El régimen de dosificación estándar consiste en tres dosis diarias antes del condicionamiento y tres dosis diarias adicionales comenzando en el día 0 (el día del trasplante). La palifermina también ha mostrado reducir la incidencia de mucositis oral en los pacientes con cáncer colorrectal metastásico tratados con quimioterapia basada en el fluorouracilo.[30][Grado de comprobación: I]

En dos ensayos aleatorizados, controlados mediante placebo llevados a cabo en pacientes de cáncer de la cabeza o el cuello sometidos a quimioterapia posoperatoria y en pacientes sometidos a quimiorradioterapia definitiva para el cáncer de la cabeza o el cuello localmente avanzados, el palifermina intravenosa administrada semanalmente durante 8 semanas redujo la mucositis oral grave,[31,32][Grado de comprobación: I] según la gradación otorgada por los proveedores mediante el uso de evaluaciones estándares de la toxicidad. Los informes de los pacientes sobre los resultados relacionados con el dolor en la boca y la garganta y con la interrupción del tratamiento o con su cumplimiento, no fueron significativamente diferentes entre los grupos en ninguno de ambos ensayos. En un estudio, el uso de analgésicos opioides no fue tampoco significativamente diferente entre los grupos.[32]

Las pruebas obtenidas de varios estudios han sustentado la eficacia potencial de bajo grado del tratamiento con láser además del tratamiento oral para disminuir la duración de la mucositis oral en niños inducida por la quimioterapia.[33][Grado de comprobación: I][34][Grado de comprobación: I] Además, una sola dosis de palifermina evitó la mucositis oral grave en pacientes con sarcoma que recibieron quimioterapia con base en la doxorrubicina.[35][Grado de comprobación: I]

Tratamiento de la mucositis

• Enjuagues suaves:
  • Solución salina al 0,9%.

  • Solución de bicarbonato de sodio.

  • Solución salina/solución de bicarbonato de sodio al 0,9%.

• Anestésicos tópicos:
  • Lidocaína: viscosa, ungüento, aerosoles.

  • Benzocaína: aerosoles, gel.

  • Clorhidrato de hidiclonina al 0,5% o 1,0% (HCl).

  • Solución de difenhidramina.

• Fármacos que revisten la mucosa:
  • Amphojel.

  • Kaopectate.

  • Fármacos formadores de película de hidroxipropilo metilcelulosa (por ejemplo, Zilactin).

  • El Gelclair (aprobado por la Administración de Fármacos y Alimentos de los EE:UU [FDA] como un dispositivo).

• Analgésicos:
  • Enjuague tópico: HCl de benzidamina (no aprobado en los Estados Unidos).

  • Medicamentos opiáceos: orales, intravenosos (por ejemplo, bolo, infusión continua, analgesia controlada por el paciente [ACP]), parches, transmucosa.

• Factor de crecimiento (factor de crecimiento de queratinocito-1):
  • Palifermina (aprobada por la FDA en diciembre de 2004 para disminuir la incidencia y duración de la mucositis grave en pacientes bajo quimioterapia de dosis alta con radioterapia o sin esta, seguida de trasplante de médula ósea en los cánceres hematológicos).

El manejo de la mucositis oral por medio de métodos tópicos debe enfocarse en la eficacia, la aceptación del paciente y la dosificación apropiada. Un enfoque escalonado es el que se utiliza característicamente, evolucionando de una etapa a otra de la manera siguiente:

• Enjuagues suaves (por ejemplo, solución salina normal al 0,9% o de bicarbonato de sodio).

• Fármacos de recubrimiento de la mucosa (por ejemplo, soluciones antiácidas, soluciones de caolín).

• Fármacos lubricantes hidrosolubles, como saliva artificial para la xerostomía.

• Anestésicos tópicos (por ejemplo, lidocaína viscosa, gel y aerosol de benzocaína, enjuagues de diclonina, soluciones de difenhidramina).

• Fármacos formantes de película de celulosa para cubrir las lesiones ulcerativas localizadas (por ejemplo, hidroxilpropilcelulosa).

La solución salina normal se prepara agregando aproximadamente una cucharadita de sal de mesa a 32 oz de agua (un litro). La solución puede administrarse a temperatura ambiente o refrigerada, dependiendo de la preferencia del paciente. El paciente debe enjuagar y revolver aproximadamente una cucharadita de solución en la boca, y después escupirla; esto puede repetirse tan frecuentemente como sea necesario para mantener el bienestar oral. Se puede agregar bicarbonato de sodio (1–2 cucharaditas/litro), si la saliva está viscosa. La solución salina puede mejorar directamente la lubricación oral, así como estimular las glándulas salivales para que aumenten el flujo de saliva.

Para mantener la higiene oral, debe utilizarse un cepillo suave que debe reemplazarse con frecuencia.[26] Los cepillos de hisopo con esponja no limpian eficazmente los dientes y no deben considerarse un sustituto rutinario para el cepillo de cerdas de nilón suaves; además, la superficie rústica de las esponjas podrían irritar y dañar la superficie de las mucosas opuestas a la superficie dental que se cepilla.

Con base en los estudios sobre la capacidad de curación de las lesiones en la mucosa no oral, no se recomieda el uso preventivo de enjuagues de peróxido de hidrógeno para la higiene bucal, sobre todo si hay mucositis presente, debido al daño potencial a los fibroblastos y keranocitos, que pueden ocasionar retraso en la cicatrización de la lesión.[36-39] Puede resultar útil el uso de peróxido de hidrógeno al 3% diluído 1:1 con agua normal o salina para extraer residuos hermorrágicos. Sin embargo, este enfoque solo debe usarse por 1 o 2 días debido a que un uso más prolongado podría descontrolar la cicatrización a tiempo de las lesiones de la mucosa relacionada con el sangrado.[40]

La aplicación tópica focal de fármacos anestésicos se prefiere sobre la administración tópica oral amplia, a menos que el paciente requiera mayor alivio para el dolor. Los siguientes productos pueden proveer alivio:

• 2% de lidocaína viscosa
• Solución de difenhidramina
• Una de las muchas mezclas preparadas de forma extemporánea que combina las siguientes sustancias protectoras con anestésicos tópicos:
  • Leche de magnesia.
  • Kaolina con suspensión de pectina.
  • Mezclas de aluminio.
  • Suspensiones de hidróxido de magnesio (muchos de los antiácidos).

El uso de enjuagues tópicos anestésicos compuestos debe ponderarse cuidadosamente con relación al costo de estos productos compuestos contra su eficacia real.

La irrigación debe hacerse antes de administrar el medicamento tópico, ya que quitar el detrito y la saliva permite recubrir mejor los tejidos orales y evita que se acumule el material. Los enjuagues frecuentes limpian y lubrican los tejidos, evitan la formación de costra y alivian las mucosas y encías dolorosas.

Cuando las estrategias anestésicas tópicas ya no son suficientes para producir un alivio clínico, debe administrarse analgésicos sistémicos. Típicamente se usan los opiáceos;[25][Grado de comprobación: II] la combinación de catéteres intravenosos crónicos y las bombas computarizadas de administración de fármacos para ACP ha aumentado significativamente la eficacia del control del dolor agudo de la mucositis mientras que permite la reducción de la dosis y de los efectos secundarios de los analgésicos narcóticos. Los fármacos antiinflamatorios no esteroides que afectan la adhesión de plaquetas y dañan la mucosa gástrica están contraindicados, especialmente si hay trombocitopenia.

Aunque la mucositis sigue siendo uno de los efectos secundarios limitantes de la dosis de fluorouracilo (FU-5), la crioterapia puede ser una opción para prevenir la mucositis oral. Como la semidesintegración del FU-5 es corta (5–20 minutos), se le instruye a los pacientes a mover hielo picado en la boca durante 30 minutos, comenzando 5 minutos antes de la administración del FU-5.[41][Grado de comprobación: I] La crioterapia oral se ha estudiado en pacientes que reciben regímenes con melfalán de dosis alta que se usan junto con el trasplante;[42,43] se necesita de más investigación.

Se han diseñado muchos fármacos y protocolos para manejar la mucositis o evitarla.[44-46] El enjuague de alopurinol y la vitamina E se han mencionado como fármacos que disminuyen la la gravedad de la mucositis, aunque este efecto no se ha comprobado adecuadamente con los resultados de ensayos clínicos controlados. La prostaglandina E2 no resultó eficaz como profiláctica para la mucositis oral después del trasplante de médula ósea, aunque hay estudios que indican que la prostaglandina E2 podría ser eficaz si se administrara usando un protocolo diferente de dosificación.

Ensayos clínicos en curso

Consultar la lista del NCI de ensayos clínicos sobre cuidados médicos de apoyo y paliativos que se realizan en los Estados Unidos para mucositis ² y que actualmente aceptan participantes. La lista de ensayos se puede reducir aun más por la ubicación donde se realizan, el medicamento que se utiliza, el tipo de intervención y otros criterios. Nota: los resultados obtenidos solo estarán disponibles en inglés.

Asimismo, se dispone de información general sobre ensayos clínicos en el portal de Internet del NCI ³.

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